ALUMNO DE ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL ENORMEMENTE DEPRIMIDO QUE PRESENTA UN
Trastorno del Espectro autista CON CONDUCTA DISRUPTIVA, IMPULSIVIDAD Y AGRESIVIDAD.
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MOTIVO DE EVALUACIÓN El motivo es la revisión de la situación del alumno: alumno con necesidades educativas especiales, Informe del Equipo de Atención Temprana y expediente en el EOEP que previamente había estado escolarizado en nuestro centro, y vuelve tras una estancia de varios años en ……………………….
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Se utilizan bastantes fuentes, pero la evaluación tiene importantes limitaciones: la progenitora es una fuente confusa por su nivel cognitivo y cultural entre otros1; la entrevista no puede ser lo amplia y rigurosa que quisiéramos. Los profesores sólo conocen al alumno los últimos dos meses. La propia evaluación tiene que realizarse deprisa, pues termina el curso. A la vez, el diagnóstico se solapa con la deprivación propia del entorno. Sin embargo, y como punto a favor, el hecho de haber conocido previamente al alumno (en E. I.) y que vuelva al cabo de tres años sin haber avanzado nada, “como si en todo este tiempo no hubiera tenido ninguna experiencia, no sabe jugar con los demás”, como dice la P. T., es una valiosa información. Los procedimientos son: Observación: - En el aula. - En el contexto de la aplicación de las pruebas. Contacto telefónico con el centro de procedencia. Entrevistas:
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Alumno. Varias entrevistas a la madre. Tutora. Maestra de audición y lenguaje. Maestra de pedagogía terapéutica. Conserje del centro. Profesora de inglés.
Documentos:
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Evaluación Psicopedagógica de abril de 2005, del Equipo de Atención Temprana ………………….. Entrevista realizada por la PTSC de nuestro centro. Informes de otorrinolaringología infantil del Hospital Universitario “…………..”, de 13/06/06, 14/11/2006 y 11/05/2007 Informes trimestrales d´audició i llenguatge del C.E.I.P. “……………..” Informes d’ aprenentatge de Primaria, del mismo centro. Historial acadèmic d´educació Primaria Diversas Adaptaciò curricular significativa. Informe Psicopedagògic de 15 de diciembre de 2008
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“Es bastante común hallar entre los familiares directos del autista alguna de las características del autismo, pero de forma muy atenuada. A ello se le denomina fenotipo ampliado.” Joseph Artigas-Pallarés, Trastornos del neurodesarrollo, ed. Viguera, 2011 Pág. 357. 2
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DIAC del C.E.I.P. ++++++++, E. I. 5 años. Informe de audición y lenguaje del C.E.I.P. ++++++++++++, curso 2007-2008 Informe de evaluación final de 5 años en el C.E.I.P. +++++++++++.
Pruebas:
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K-ABC de Kaufman. Algunas subpruebas del ITPA ADI-R (sólo como guía para entrevistar a la madre) EDAH, a la tutora, a la madre, a la PT Dibujo de la figura humana
ACTITUD DURANTE LA EVALUACIÓN Actitud enormemente dispersa. No se puede entablar una conversación. Se utiliza mucho tiempo para pasar la prueba de inteligencia y los subtests del ITPA. En los intervalos, toca las cosas, sube a un banco sueco y vuelve caminando por encima de las mesas, con naturalidad. Vacía un típex. Busca la aproximación física. Sin embargo, los resultados son bastante fiables; en breves períodos es capaz de hacer las pruebas.
HISTORIA PERSONAL
Historia clínica AUDICIÓN: En Informe del Hospital General Universitario “…………..”, se dice: “paciente de cuatro años en seguimiento en esta consulta por presentar importante retraso del lenguaje, y al que se practicó hace un año adenoidectomía y drenajes trastimpánicos; juicio clínico, posible hipoacusia moderada de oído izquierdo secundaria a disfunción tubárica.” Umbrales +- 40 dB en oído izquierdo. Se le da rehabilitación logopédica. NERVIOSISMO: Medicado por inquietud con Tranxilium 5 (ansiolítico benzodiazepínico) por la médica de familia de………. Actualmente, la madre le da esta medicación, sin seguimiento. CRISIS CONVULSIVAS : un episodio, consecuente con elevada temperatura corporal, en el que necesitó ingreso en Hospital, por consumo accidental de amoniaco, según Informe del Equipo de Atención Temprana. TERRORES NOCTURNOS : La madre refiere también (sin documentar) terrores nocturnos. ENURESIS NOCTURNA: actualmente, sólo eventualmente.
Desarrollo evolutivo Según la madre, la entrevista de la PTSC y el Informe del EAT: Parto natural, sin complicaciones. Peso: 3.500 g. Depresión gestacional. Impresión al nacer: guapo, tranquilo.
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Comienzo de los problemas: a los dieciocho meses, que coincidieron con el comienzo de la Escuela Infantil “……………….”, en la que estuvo de los dieciocho meses a los tres años.2 Lenguaje: comenzó muy tarde (a los tres años tenía el nivel de un año y medio, y sólo decía cuatro palabras) y costaba entenderle. Se señala en el Informe del EAT que hay escasa intención comunicativa. Ha recibido logopedia desde la guardería ininterrumpidamente. Desarrollo motor: control cefálico precoz (cerca del primer mes), sedestación al cuarto mes, empezó a andar al año. Tiene los pies planos. Sueño: comparte habitación con su hermana. Convulsiones cuando era pequeño. Se acuesta cuando quiere, sobre las doce o más tarde. Duerme muy mal, no para quieto por la noche, da muchísimas patadas. La madre insiste en que se mueve muchísimo. Desde los tres o cuatro años, se despierta, se incorpora con los ojos abiertos, un rato, parado, de modo que aunque se le hable no oye, a veces decía: “miedo, miedo”. Le daban ataques, convulsiones con la fiebre. Duerme en litera, él abajo y su hermana arriba. Alimentación: pacho hasta los nueve meses. Luego cereales y comida normal en la guardería. Come deprisa desde los dos años. Actualmente, tiene mucha ansiedad para comer: quiere comer mucho y a todas horas. Cuando no come se pone muy nervioso. Tiene muchos problemas con las comidas, y no come cuando no quiere o cuando se enfada. Control de esfínteres: controló antes de los dos años en la guardería. Actualmente, enuresis nocturna no muy frecuente, cuando bebe mucho. Juegos: no juega a nada. Se va con los grandes, se sale a la calle, no le gusta la televisión. Conducta general: insulta, pelea (se mete con la gente sin motivo), muy nervioso, es cariñoso pero empalagoso, roñoso (no da nada), rabietas continuas, no sabe lavarse y vestirse solo.
Historia escolar CURSO 2003-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
2011
CENTRO
LOCALIDAD NIVEL ACTUACIONES Madrid 18 meses – 3 Seguimiento, refuerzo años educativo. Informe del EAT Madrid E. I. 3 años NEE, otorrino Madrid E. I. 4 años No hay doc. relevante Madrid E. I. 5 años ACIs. PA en todo. Promociona. 1º E. P. Informe psicopedag. 2º E. P. 3º E. P. Asistencia irregular. Todo mal. Familia: mal. Va mal por baja motivación. Baja en abril 2011 Madrid 3º E. P. Alta en abril 2011 Informe psicopedag.
Acude a una Escuela Infantil, en la que se demanda evaluación al EAT. 2
Señala Angel Riviere en Autismo, orientaciones para la intervención educativa, ed. Trotta, Madrid 2001: “lo más frecuente es que el cuadro se manifieste en el segundo año, y en torno a una edad crítica en el desarrollo humano, los 18 meses”. 4
Acude durante el tramo educativo de E. I. al CEIP “+++++++++++” como alumno con retraso madurativo. Los documentos indican conciencia del problema que presenta y preocupación: La adaptación curricular de cinco años del C.E.I.P. +++++++++++++ está bastante ajustada a su perfil, aunque se hace hincapié en el déficit de atención. Se pide: paciencia con las normas, respeto de las rutinas, ambiente tranquilo. Se señalan las dificultades de relación. En el Informe de Audición y Lenguaje se señala, ya, su intolerancia a la frustración y la necesidad de graduar bien las tareas. En el Informe de evaluación final se señala ya que no puede trabajar solo y su labilidad afectiva. La familia se muda a …………….. y, tras estar tres años en el CEIP “………….” 3, vuelve al ++++++ ++++++ sin haber adquirido ni siquiera los objetivos de E. I., en un estado que parece de lamentable abandono. Se baraja la hipótesis de que sea absentista, o no haya sido atendido en castellano, y ésta pueda ser la causa de su enorme desfase. Sin embargo, en contacto telefónico con el centro de procedencia, se nos comunica: -
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Que no es absentista. Que el centro tiene dos líneas, y en una de ellas se imparten las enseñanzas en castellano. Esto es debido, dicen, al gran número de alumnos inmigrantes o de minorías étnicas que sólo conocen el castellano.
Por tanto, desechamos la hipótesis del absentismo o de que haya sido atendido en otro idioma. La atención recibida en el “……………” no parece de mucho nivel. Tuvo ACIs en Conocimiento del Medio, castellano, matemáticas y en el idioma propio. La observación del último trimestre en que estuvo allí es: “en clase su comportamiento es muy negativo, molestando a los compañeros y estropeando el material del aula. En el aula de PI su conducta es igual, aún teniendo a una profesora dedicada a él. No muestra interés por aprender nada”. Suspende todo, con ACIs incluídas. Consta en los documentos que falta mucho, pese a lo que comunicó la directora. En el Informe Psicopedagògic de 15 de diciembre de 2008 se le valora el Nivel de Competencia Curricular y se le diagnostica trastorno de la lectura, trastorno del cálculo, trastorno de la expresión escrita, trastorno del lenguaje expresivo, y retraso mental de gravedad no especificada. Los documentos que vienen del colegio de ……………no aportan ninguna información. Los datos aportados en el contacto telefónico son contradictorios: se dice que no ha existido absentismo, cuando en la documentación consta que el alumno ha faltado bastante. El Informe Psicopedagógico se limita a evaluar el Nivel de Competencia Curricular. No cabe duda de que en ese periodo la atención que recibió el alumno no fue la óptima. Esto tiene que haber sido un elemento más que ha obstaculizado su desarrollo. El alumno fue evaluado por el EAT cuando tenía tres años; se diagnostica retraso madurativo pero el hecho de que el retraso abarque a todas las áreas y muchas de las observaciones indican un TEA. En la Escuela Infantil, pública, y en el CEIP de Madrid, fue atendido adecuadamente, como consta en los documentos, mientras que en el CEIP de ………..(donde era bastante absentista) se le considera un alumno desmotivado y no se ajusta bien la respuesta educativa.
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Los documentos que han venido de este centro son, en nuestra opinión, de una pobreza absoluta; se atribuye al “desinterés” del niño el origen del fracaso; apenas se recoge una frase en cada apartado de cada documento. Los únicos que se salvan son los Informes de AL. 5
CONTEXTO SOCIOFAMILIAR Según relata la madre: Familia extensa: Abuela: Buena persona, ayuda a sus hijos, tiene mucho a su cargo. Mala de los nervios, medicada con tranquilizantes; tiene diabetes, colesterol, artrosis. Ha sufrido mucho, vendía lotería y conoció a su marido actual, que la sacó de la miseria. Lucha, llora. Abuelo actual (padrastro de la madre): payo, rehabilitado del alcohol. Bueno, venta ambulante, jubilado. Trata bien a la madre. -
Tío segundo: trabaja en una pescadería. Muy bueno. Sano. o Primo segundo: 12 años, inválido por atropellamiento. Muy nervioso, lo echan constantemente del centro educativo.
Abuelo: fallecido. Adicción al alcohol. Muerto por atropellamiento. Maltrato a la madre. -
Tío: discapacitado por ser adicto, nervioso, tiene neumonía, inválido de una pierna, cobra invalidez. Separado de mujer paya, tiene un hijo. Tío 2: fallecido, adicto a las sustancias. Muy tranquilo de carácter. Disfemia. Tío 3: fallecido, adicto a las sustancias. Tío 4: rehabilitado de la adicción. Venta ambulante. Buena persona. Ocho hijos, dos gemelos ciegos. Tía: viuda, marido muere de un infarto. Buena persona. Venta ambulante, conduce. Tía 2: tranquilizantes, lloraba. Buena persona. Tía 3: viuda, marido muere de problemas respiratorios. Buena persona. Venta ambulante, conduce. Le ha alquilado a la madre un piso. Madre:
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Hermano, 20 años, trabaja en la venta ambulante. Hermano, 16 años: muy nervioso pero no tanto como el alumno, se propuso que fuera a un centro específico, la madre se opuso, no hay información en el EOEP. Según Informe del EAT, tiene una minusvalía del 33%. Hace tonterías: bailar, meterse con la gente, etc. Parece que tiene un perfil similar al del alumno pero más tranquilo. Hermano, 3 años: muy nervioso, “copia a su hermano”. Hermana, 21 años. Tranquila, buena. Un ojo perdido en un accidente y cinco dioptrías en el otro. Es la que ha criado al alumno. El alumno.
Situación de la madre: La madre vive con los cuatro hijos menores. La abuela vive con su pareja actual, el hijo de ellos y el hijo de este hijo. También vive uno de los hijos del primer matrimonio de la madre, el que cobra la pensión de invalidez. La madre no tiene ninguna fuente de ingresos, es la hermana la que le ha alquilado el piso (una casa con dos cuartos). No dispone de dinero ni de posibilidad de trabajar. Su ilusión era conseguir un portal para limpiarlo. Se lamenta de su situación. Dice muchas veces que se quiere matar. Necesita que se le conceda la renta mínima. Todo le es muy difícil 6
Valoración del conjunto: - Es una familia en la que los sujetos en situación de ser productivos son, predominantemente, las mujeres, enmarcada en el mundo patriarcal de los gitanos. Esto supone estar en una posición de inferioridad. - Familia que ha sido afectada por diversos accidentes: pérdida del ojo de la hija por una pedrada, atropellamiento del padre, invalidez del hermano… los accidentes tienen una frecuencia alta. - Frecuencia alta de defunciones, viudedad… esta situación bastante anómala hace que la capacidad productiva de la familia disminuya. - La altísima prevalencia de adicciones, drogas legales, ilegales y fármacos parece indicar que debe haber una psicopatología subyacente4. Hay que abordar esta psicopatología en el alumno, y de forma contundente, antes de que sea demasiado tarde y se repita la historia en la tercera generación. Y hay que dar el suficiente control y apoyo, por parte de Servicios Sociales, también económico, para normalizar a los nuevos miembros de esta familia. Y ESTO DE FORMA URGENTE. El contexto sociofamiliar del alumno es muy deprimido. Hay una alta prevalencia de adicciones, lo que puede indicar que hay una alta prevalencia de problemas psiquiátricos asociados. La cabeza de familia es la madre, lo que en la cultura patriarcal gitana es un hándicap. La madre no trabaja y no percibe absolutamente ningún subsidio. Dos de los hermanos parecen tener una patología similar a la del alumno.
VALORACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
Competencia cognitiva A los tres años y medio, tenía un nivel de desarrollo de un año y diez meses. Destacaba su dispersión, que parecía perdido y ensimismado en su mundo, le costaba seguir las rutinas y no presentaba juego simbólico. Actualmente, se le aplica el K-ABC de Kaufman. Esta prueba, además de permitir que no se discrimine negativamente a los alumnos con menos estimulación cultural, es amena para el alumno. Los subtests son variados, los materiales son atractivos. Por tanto, es adecuada para motivar al alumno. En Procesamiento secuencial obtiene una puntuación de 64, en procesamiento simultáneo 54, y en procesamiento mental compuesto 54.
Por tanto, el alumno se sitúa en un nivel de Retraso Mental Moderado.
Competencia comunicativa, lingüística, perceptivo-motora, social, estado emocional y comportamiento 4
Es admitido por la mayoría de los estudios sobre adicciones que éstas forman parte con gran frecuencia de una “patología dual”, es decir: un trastorno psiquiátrico se suma a la adicción. Dr. Gabriel Rubio, psiquiatra del Hospital 12 de octubre de Madrid. 7
Ya en el Informe del EAT, realizado cuando el alumno tenía tres años y tres meses, se señalaba que tenía un nivel de desarrollo de un año y siete meses en el área del lenguaje. Su repertorio estaba reducido prácticamente a las palabras: agua, aquí, sí y no. No fijaba la mirada ni tenía intención comunicativa. En lo que se refiere a los aspectos emocionales, no buscaba la interacción ni hacía juego compartido. Vamos a analizar las manifestaciones del alumno desde tres aproximaciones: -
Clasificación, según los criterios del DSM-IV. Sintomatología asociada. Situación según las dimensiones en el espectro autista de Rivière.
A) OBSERVACIONES SEGÚN LOS CRITERIOS DEL DSM-IV A continuación, reflejamos las observaciones e impresiones del personal del centro y la madre5 con respecto al alumno, recogidas antes de comunicar el diagnóstico y en una entrevista no estructurada, excepto en el caso de la madre, en el que el ADI-R sirve de guía. Pero, en ésta se cuida de no sugerir las respuestas. Los testimonios son fiables.
Impresión general de los observadores: se le ve especial, diferente, ningún niño igual a él. Lo que más me preocupa es lo nervioso que es, que cruce la carretera. Aunque no lo haga a propósito, molesta: por ejemplo, no respeta turnos, se intenta colar… Dependiendo de con quién esté, más o menos movido; con control, quieto; no tiene atención sostenida. Tiende a no mirar a la cara. I. TRASTORNO CUALITATIVO DE LA RELACIÓN
Contacto visual: para hablar, mira directo a la madre. Tiene la mirada perdida, no le llega la información, se ríe, parece que hay una pared. Tiende a no mirar a la cara. Tiende a no mirar a la cara. Mira con la cabeza agachada, mirando hacia abajo, no mira a los ojos. Para que mira hay que decírselo y levantarle la cabeza. Gira la cabeza como evitando. Un día jugaba a que hablaba por teléfono; a lo mejor no sabe jugar a los juegos del patio porque son de reglas. Turno: Le cuesta respetar el turno en el Mikado. Cuando le da por hablar, “no hay Dios” que lo calle, pero muchas cosas no se le entienden. Atención a la voz, muy escasa. La madre le habla, le llama y no hace caso. Expresiones faciales inapropiadas: hace gestos, abre mucho los ojos; sí, hace muecas, hace muchos gestos como tirarse de las orejas, estirarse la piel… Siempre una sonrisa, como que no sabes si le llega la información. Sonrisa social: sí tiene, cuando dice “dame un beso”, sonríe. Dice “hola” y se ríe. Expresión de emociones: cuando se avergüenza, se esconde. Cuando tiene rabia, llora, cuando su hermano le dice que “tiene una novia que se llama coja”. Su expresividad es menor que la de los demás. Cuando le gusta algo, se sale de clase. Luego viene y se va acercando poco a poco. Conversación recíproca: no se entera bien, va todo a lo loco. No le llega lo que le dices, está riendo, parece que hay una pared. El hermano tenía momentos en que parecía que se podía hablar con él, pero este no. No puede haber conversaciones con él. No tiene habilidades de diálogo, su reacción es el enfado: enfurruñarse y huir. No encaja expresiones como “te estás portando mal”. No tiene una conversación, sí insultos, sí pegar. Los compañeros le rechazan mucho. Reacción frente a las emociones de los demás : chillar no funciona, le da lo mismo que te enfades. Pero es capaz de ofrecer consuelo: acaricia. 5
Las respuestas están recogidas literalmente, se han intentado organizar según los criterios del DSM-IV y se han puesto claves de color para cada uno de los entrevistados. La madre, el conserje del centro educativo, la tutora del aula, la maestra de Pedagogía Terapéutica, la maestra de inglés, la maestra de Audición y Lenguaje. 8
II. TRASTORNO CUALITATIVO DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN
Neologismos, lenguaje idiosincrásico: en su lenguaje hay palabras inventadas cuyo significado sólo él conoce (“yeso”…), y usa en diferentes momentos. Expresiones estereotipadas y ecolalia: repite mucho las cosas, hace burla (interpreta la madre), a cada instante repite. Insulta con palabrotas que repite una y otra vez. Repite, dice palabras feas, contesta a todo. Señala, asiente y niega: sí. Es capaz de usar gestos convencionales, como mandar besos, aunque descontextualizados muchas veces. Uso del cuerpo de otra persona para comunicarse: coge la mano de la madre para señalar. Para que la madre le atienda, le coge la cara, el brazo, lo que pille. Juego imaginativo: No le gustan los juguetes, ni las pelotas ni los coches. No juega a nada. Nunca ha jugado con los cochecitos. Tiene una consola. Sí corre haciendo el ruido de una moto. Su entretenimiento es irse con los mayores, que le acarician, le dan euros para bollos… él se busca la vida. No juega con niños de su edad. No juega en el patio, no sabe jugar, suele estar solo, mirando, sin participar. No se acerca para jugar. Juega pegando, corriendo. No ve la televisión, está todo el día en la calle. Atención: perdida, dispersa, no se centra, igual que su hermano mayor. Pero el hermano no era tanto. Entonación, volumen, ritmo y velocidad del habla: habla fuerte y deprisa, a borbotones, además no pronuncia bien las palabras. No se le entiende. Habla constantemente. No vocaliza con claridad. II. PATRONES DE CONDUCTA, INTERÉS Y ACTIVIDAD RESTRICTIVOS, REPETIDOS Y ESTEREOTIPADOS, ANORMALES POR SU INTENSIDAD O CONTENIDO.
Baila. Hace gestos, abre los ojos. Se acuna. Acaricia a la madre mucho tiempo seguido (por ejemplo, acaricia el brazo una y otra vez, del mismo modo, en el mismo sitio). Es muy sobón. Acaricia constantemente a la madre, a la madre le ll ega a dar coraje. Da abrazos en los que se frota demasiado. Manías: tiene muchas manías, tiene que ser lo que él diga, si no da patadas. No quiere bañarse, le gusta “ir guarro”, amenaza, pega patadas. Desenrosca tornillos. Una vez se estaba tocando los genitales en la clase. Manierismos de manos y dedos : engancha los dedos uno con otro. Retuerce los dedos. Movimientos de manos en la línea media del cuerpo: hace cosas raras. Hace como que se lava las manos. Hiperventilación: sí, cuando está enrabietado. Desplazamiento peculiar: siempre está votando. Su cuerpo es un látigo de nervios que no para, dice la madre. Brinca mucho. Anda muy ligero. Hace la cabra siempre.
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B) SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA: CONDUCTA DISRUPTIVA, IMPULSIVIDAD Y AGRESIVIDAD. POSIBLE TDAH. Agresividad: desde siempre, desde los tres o cuatro años, pega, quita bollos, se mete con la gente, escupe, amenaza. No hace caso, es muy inquieto. Muy nervioso, no mira la carretera al cruzar. Se pone muy agresivo. Se mete con la gente, pellizca, corre por las carreteras. Es agresivo, impulsivo. Necesita que se le tranquilice, cuesta calmarle. Si está agitado, se pega con otro. Se relaciona con los demás pero no de manera adecuada. Pega, corre. Puede llegar a ser muy disruptivo. Cuando se enfada, da patadas a los coches, corre y se escapa. Da golpes a paredes, puertas… Le rompió el ordenador a la hermana, “metió la pata para tirar el cable”, seguramente fue un accidente. Pero la madre no lo interpreta así, ni la hermana: “se discutieron, se dejaron, se pegaron a medias”. Le repite las cosas, se pone “encorajinado, se enrabia. Tiene unos nervios que se come a la gente”. Está “gotado”. Al hermano pequeño le retuerce los dedos, las manos, le da pellizcotes. (El pequeño va por el mismo camino, corre calles, cruza carreteras, se envenenó con las pastillas de dormir de la abuela). Consideramos la hipótesis de que presente un TDAH. Le aplicamos el EDAH (Escalas Para la Evaluación del TDAH). Hay que tener en cuenta que el cuestionario es aplicado a sólo dos semanas de la incorporación del alumno al centro, ahora el resultado sería considerablemente más alto ya que en estos dos meses el alumno ha evolucionado, en el sentido de presentar más conductas disruptivas.
Según PD madre ¿SIGN? Según PD tutora ¿SIGN? Según la PD PT ¿SIGN?
A. B. Déficit C. Trastornos TDAH Hiperactividad/ de atención de Conducta impulsividad 15 10 27 25 SÍ SÍ SÍ SÍ 8 15 10 23 No sign. SÍ No signif. SÍ 12 12 9 24 SÍ SÍ No signif. SÍ
TOTAL de la escala 52 SÍ 33 SÍ 33 SÍ
El baremo tiene los siguientes puntos de corte: -10 para la subescala hiperactividad (percentil 95). -10 para la subescala déficit de atención (percentil 93). -18 para la subescala hiperactividad-déficit de atención (percentil 95). -11 para la subescala trastorno de conducta (percentil 91). -30 para la puntuación global del cuestionario (percentil 95). Observaciones: En el caso de las dos maestras, el cuestionario se aplico cuando el niño llevaba sólo dos semanas en el centro. El estilo de enseñanza de la tutora es controlador y pautado, por lo que se contiene la hiperactividad del alumno. La PT tiene un estilo de negociación con sus alumnos, y grupos pequeños, por lo que no hay conductas conflictivas cuando el alumno está con ella. Pero la maestra de audición y lenguaje señala que LA HIPERACTIVIDAD ESTÁ CONDICIONADA AL CONTEXTO, que puede estar tranquilo ratos muy prolongados, que su conducta depende de la del adulto y de cómo éste marque límites. Efectivamente, es así. De modo que podemos afirmar que no presenta TDAH, aunque sí algunos de sus síntomas. 10
C) SITUACIÓN DEL ALUMNO EN LAS DIMENSIONES DEL TEA, según Rivière. A) Trastornos cualitativos de la relación social. Se sitúa en el nivel más leve: alguna motivación a la relación con iguales, pero dificultad para establecerla por falta de empatía y de comprensión de sutilezas sociales.
B) Trastornos de las funciones comunicativas. Se sitúa en el nivel más leve: empleo de conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., que no sólo buscan cambiar el mundo físico. Suele haber escasez de declaraciones “internas” y comunicación poco recíproca y empática.
C) Trastornos del lenguaje. Se sitúa en el nivel más leve: lenguaje discursivo. Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del lenguaje.
D) Trastornos y limitaciones de la imaginación. Se sitúa en el nivel intermedio: juegos funcionales elementales, inducidos desde fuera, poco espontáneos, repetitivos.
E) Trastornos de la flexibilidad. Se sitúa en el nivel más grave: estereotipias motoras simples.
F) Trastornos del sentido de la actividad. Se sitúa en el nivel más grave. Predominio masivo de conductas sin propósito (correteos sin meta, ambulación sin sentido, etc.). Peligro importante de ser arrollado por un vehículo, ya que carece de supervisión en la calle y es muy rápido desplazándose. Este es el punto que más preocupa a la madre.
En conclusión, el alumno cumple los criterios para el diagnóstico de un Trastorno del Espectro Autista, según el DSM-IV. Rivière distingue en el continuo autista cuatro niveles de mayor a menor gravedad6. El alumno se situaría en un nivel leve en cuanto a trastorno de la relación social, funciones comunicativas y lenguaje; en un nivel intermedio en trastorno de la imaginación; en un nivel grave en trastorno de la flexibilidad y de sentido de la actividad. El trastorno de este alumno tiene, como sintomatología asociada, conducta disruptiva, impulsividad y agresividad, que se trata con Risperidona en tratamientos prolongados (según Artigas Pallarés7) de forma muy eficaz en dos terceras partes de los casos, con mejoría de la relación social, cooperación y conductas estereotipadas. NO le conviene la medicación que está tomando, y debe ir con urgencia al Centro de Salud Mental.
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Op. Cit., página 38. Trastornos del neurodesarrollo, página 351 11
Competencia curricular Desfase curricular de cuatro cursos (en proceso de adquirir los objetivos de E. I.). Hay que seguir con él sin falta las orientaciones de Rivière que hemos reproducido.
CONCLUSIONES Alumno con un Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD), en concreto un Trastorno del Espectro Autista que presenta un nivel leve en cuanto a trastorno de la relación social, funciones comunicativas y lenguaje; un nivel intermedio en trastorno de la imaginación; un nivel grave en trastorno de la flexibilidad y de sentido de la actividad (niveles según Rivierè). Tiene, como sintomatología asociada, conducta disruptiva, impulsividad y agresividad. Tratado con tranxilium 5 hasta el momento. Retraso mental moderado y ambiente familiar muy deprimido dentro del propio entorno socioeconómico y cultural gitano. Alta prevalencia de adicciones en la familia extensa; la madre carece de recursos o subsidios. Además, leve discapacidad auditiva con umbrales +- 40 dB en oído izquierdo, enuresis y desfase curricular de cuatro cursos (en proceso de adquirir los objetivos de E. I.).
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES 8 Especialistas y tiempo a dedicar: necesita PT una hora diaria, siempre a la misma hora, DENTRO del aula. Necesita AL una hora diaria en sesión INDIVIDUAL fuera del aula. Es muy importante que se priorice la atención a este alumno ya que, a fecha de realización de este informe, es el caso más grave del centro. Importancia del esfuerzo inicial: Del mismo modo que las especialistas han conseguido sacar adelante a alumnos en situación muy grave, HAY QUE HACER UN ESFUERZO INICIAL AL MENOS HASTA QUE ADQUIERA PRERREQUISITOS PARA EL APRENDIZAJE que, posteriormente le pueden proporcionar cierta autonomía. Coordinación: deben realizarse reuniones del equipo de apoyo CON EL ÚNICO PUNTO DE ORDEN DEL DÍA DE ESTE ALUMNO (aunque sean breves) con una periodicidad semanal, en las que todos los profesionales aporten algo nuevo, en positivo, para hacerse con él (tutora, especialistas, PT, AL, Jefatura de Estudios, Orientadora). Luego, mensuales. Luego, cuando ya se domine mejor la situación, se hablará de él junto con los otros niños. Las necesidades que se enumeran a continuación (en cuanto a necesidad de estructuración del ambiente, estilo educativo pausado y coherente, etc.) son válidas para el aula e igualmente para las especialistas. NECESIDADES EN CUANTO AL ENTORNO DEL AULA, ESTILO DE ENSEÑANZA, NORMAS, FORMAS DE INTERACTUAR… Necesita un entorno de aula estructurado y predictible, donde sea capaz de anticipar lo que va a suceder. Necesita señales claras, gestos evidentes, Y NO EXCESO DE LENGUAJE.
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Su tutora actual estructura mucho la actividad docente, lo que es muy positivo para él. Hacer cosas similares, en el mismo orden, todos los días. Sustituir las órdenes más frecuentes con gestos. Llamar su atención y hacérselos. Ej. en vez de decir “siéntate de una vez, que no paras de levantarte”, cogerle la cara, que te mire y hacerle un gesto de la mano hacia aba jo.
Estas necesidades están adaptadas del libro de Riviere antes mencionado. 12
Necesita que no se creen a su alrededor ambientes bulliciosos, complejos o hiperestimulantes (por ejemplo, el ambiente del comedor escolar o, a veces, el del patio). Necesita ser dirigido de manera clara, comprensible para él, contingente.
Ver el modo de resguardarle en estos ambientes. Por ejemplo, en el comedor hacer que su clase entre cuando ya todas estén sentadas, poner niños tranquilos a su alrededor… Ej., siempre que pegue a un niño, castigarle en el mismo sitio y de la misma manera, no cambiar. O no castigarle un día por una cosa que se ha tolerado el día anterior. Necesita que no se confíe en el aspecto de Tener en cuenta que, cuando no sigue las normas, es normalidad puesto que tiene un grave retraso que no las entiende; cuando hace mal un trabajo, es mental sin parecerlo. Necesita que su capacidad que no puede hacerlo mejor. Es un alumno con sea bien evaluada antes de interactuar con él. enormes problemas, y esto no se puede olvidar en ningún momento. Necesita que no se interprete que NO QUIERE No se sale de la fila porque no quiera obedecer. Es sino que NO PUEDE. que no puede seguir en la fila. ¿Qué se puede hacer? Muchas de las estrategias de E. I. son válidas. Necesita que no se considere su sonrisa como La sonrisa que manifiesta constantemente está burla, reto, etc… sino simplemente como mueca carente de otros significados, y así hay que e inadecuación social. interpretarla. Necesita que se le dote de algún código de Puede ser muy simple: por ejemplo, levantar la mano comunicación alternativo. cuando tenga cualquier necesidad que deba conocer la profesora antes de ser satisfecha. Pero esto debe llevarse a raja-tabla. Necesita que se comparta con él el placer, la Sencillamente, mostrarse muy contento cuando va alegría. bien; o cuando él mismo está contento. Necesita que se le muestre todo el sentido de lo Por ejemplo, si le das plastilina, utiliza lo que haga que se quiere que haga. para decorar la parte superior del armario; y, a la siguiente vez, dile que necesitas que esté muy bonito para que la decore también. Necesita que le enseñen a interactuar. Cuando tenga un conflicto (p.ej., le ha pedido a un niño que le dé un bocado de un bollo pero se lo arranca y se lo lleva) dramatizar ese conflicto frente a todos en el aula. Reproducirlo con otros niños. Qué siente uno, qué siente otro. Hablarlo con él, que lo vea. “Mis alteraciones de conducta no son contra ti: Característica de estos alumnos es la INOCENCIA. ya que tengo un problema de intenciones, no Por mucho que veamos mala fe, tenemos que interpretes que tengo malas intenciones.” convencernos de que NO LO ES. Su mundo es diferente del nuestro, nosotros sí estamos capacitados para comprenderlo. Necesita que hagamos el esfuerzo de conocer sus Por ejemplo, al alumno le gusta el típex (lo motivaciones y sus gustos. comprobamos en la evaluación). Tener un bote de típex y usarlo como premio, si ha ido bien. Tener un bote de pintura, ver si le gusta. Ver qué color le gusta. Que la sople con una pajita, un día durante un minuto (cronometrarlo con un pequeño reloj de arena), otro día dos… Necesita que se comprenda la lógica de sus Estudiarle, estudiarle, estudiarle todo lo que conductas (dice Riviere: “no hay desarrollos podamos, y ya que los otros niños “van bastante bien absurdos, sino profesionales poco competentes”). solos”. Por ejemplo, un día le dejamos demasiado tiempo con la misma actividad y termina la mañana levantándose veinte veces y peleando. Pues variarle la actividad. O tiene peleas a cuenta de coger cosas que no son suyas. Pues ver qué se puede hacer para cubrir esa 13
necesidad. El reto es: anticiparnos a él. NO ESTAMOS INSTRUYENDO A UN NIÑO: ESTAMOS POSIBILITANTO LA EXISTENCIA DE UN SER HUMANO. Necesita que se enfoque la educación en No hay que valorar negativamente que haya habido términos positivos. una agresión, sino aprender de ella: por qué se ha producido, qué se puede hacer para que no se repita. Necesita límites. Límites negociados, compartidos, que pueden ser representados con dibujos en la pared de la clase. Necesita paciencia, que se valoren sus avances, No se debe comparar. Un pequeñísimo avance en aunque sean muy lentos. comparación con otros niños puede ser un enorme avance en lo que se refiere a su propio psiquismo. NECESIDADES EN CUANTO A CURRÍCULUM. COHERENCIA El tratamiento educativo de las interacciones, Necesita que todo el tratamiento educativo sea normas, etc. debe ser consensuado entre todos los LO MÁS COHERENTE POSIBLE ENTRE profesionales. TODOS LOS PROFESIONALES. Todas las áreas deben ser adaptadas, cuidando que Necesita que se le haga una adaptación curricular los aspectos comunes (p. ej., colorear) sean igual para todas las áreas en cuanto a conducta y realizados con las mismas pautas (ej., colorear límites. primero alrededor, tolerar más o menos huequitos, Necesita una ACI para todas las áreas. etc.) VARIEDAD Como no sabe hacer casi nada, cuando aprende a Aunque su capacidad sea muy baja, necesita hacer algo nos aferramos a ello. Por ejemplo, repasar variedad de actividades. puntos. Pero debemos pensar y diversificar. Tratarle “No me plantees siempre las mismas tareas ni como a un niño de E. I. de 3 años, variarle la tarea. me obligues a hacer las mismas actividades. El Por ejemplo: pintar con ceras blandas, ceras duras, autista soy yo, no tú”. (A. Riviere.) picar, recortar, pegar, doblar papel, plastilina, construcciones, puzzles muy sencillos, juguetes, etc. etc. Parte de esto lo hará con la PT, que debe actuar dentro del aula. E. I. debe prestar recursos para la atención de este alumno. SIN ERROR Por ejemplo, colorear sólo los redondos. Hay que Necesita APRENDIZAJE SIN ERRORES, y no garantizar que lo va a hacer bien, no se le puede dejar por ensayo y error. un margen de error y luego corregir, eso le perjudica. Hay que practicar antes con figuras, por ejemplo, para que cuando lo haga lo haga bien con seguridad. AYUDA JUSTA En el ejemplo anterior, la ayuda justa es PREPARAR Necesita actividades graduadas, pero no ayuda para que lo haga bien, pero no decirle que señale, uno excesiva en actividades difíciles. tras otro, los círculos e indicárselos. SIGNOS Empezar sistemática y pacientemente con los Necesita que se le enseñen signos. Dice Riviere números. Reforzar, alabar, celebrar. Hacerlo de que dominar un signo, un solo signo, puede forma variada. cambiar su vida por completo. LLENAR SU VIDA DE IMÁGENES Darle un soporte gráfico a todas las actividades. Necesita que se utilice su capacidad visoespacial Contar cuentos que tengan ilustraciones, hablar de para sustentar los aprendizajes, presentar las cosas referidas a dibujos (por ejemplo, en la secuencias de actividades que se van a realizar, conversación: ¿te lavas los dientes?, y sacar una foto etc. de pasta de dientes). Esto es muy fácil hoy con los ordenadores. Son a la vez referencias que le ordenan, que Dar soporte gráfico a su vida. Que hable de la 14
pueden exponerse, guardarse, organizarle. SIMPLIFICAR EL LENGUAJE Necesita que se usen frases claras, dichas a un ritmo lento, cortas.
ACTIVIDADES CON SENTIDO Plantearle actividades que tengan sentido.
familia, sacar dibujos de la mamá, el hermano… Actividades que se van a hacer con la PT: sacar pictogramas. Utilizar frases simples, sencillamente ponerse en la situación de que se está hablando a un niño pequeño, con el que, instintivamente, usamos un tipo de habla clara, lenta, simple. Por ejemplo: no decir “me alegro mucho de que hayas llegado a tiempo a clase y seas puntual”, sino decir “muy bien, ya estás aquí”. Programar por mini-proyectos. Darle materiales atractivos. Dedicar un tiempo antes de cada actividad.
Recomendaciones especiales a la tutora: A) PARA EL TRABAJO INDIVIDUAL DEL ALUMNO. - Tiene que trabajar con libros de fichas. Esto puede costar hasta que se acostumbre. - Las fichas no pueden ser de letras o números, esto hay que trabajarlo con más cuidado. - Las fichas pueden ser de educación infantil o fichas tipo progresint. El centro las debe financiar. - Tienen que ser de su nivel, si se ve que son difíciles se retira el libro para más adelante. - Las habilidades necesarias para ejecutar una ficha (habilidad de coloreado, que se usa en muchas) debe ser trabajada previamente y separadamente, hasta que lo haga bien. - Hay que GRADUAR todas las habilidades. Esto es imprescindible. Por ejemplo, con el coloreado, primero colorear una figura amplia, de bordes gordos; segundo, una figura más pequeña, de bordes más sinuosos, etc. - Los conceptos explicados para cada ficha (ej., señalar con una cruz la ropa que usas en invierno) pueden ser comentados colectivamente, ya que a los otros niños también les viene bien repasar estas cosas. - Cada ficha debe llevar el Bien. Si está bien, hay que borrársela y volver a empezar hasta que la consiga. - El final de una ficha debe ser señalado con gran alegría, enseñando la ficha a los compañeros, etc. B) PARA EL TRABAJO CON EL ALUMNO EN EL AULA. -
Debe hacerse una rutina de clase muy clara. Y siempre igual. En todo momento, el alumno puede estar ayudado por otro alumno, que gustosamente le ayudará. Insistir en que ESTO NO SUPONE UNA PÉRDIDA PARA EL OTRO ALUMNO, EN ABSOLUTO, y sí una optimización de recursos y una gran ayuda para el alumno que tiene dificultades.
Asamblea: - Empezar el día con asamblea, en la que se seguirá un turno de palabra riguroso. Esto es útil para todos. Se les dirá a todos los niños que el objetivo es que el alumno aprenda a respetar el turno. - El tema de la asamblea será sencillo. Por ejemplo, preguntar, por turnos, cuál es el juguete favorito. Dónde han nacido. Cuál es, en su opinión, el animal más peligroso, Etc. Explicación: - Mientras se hace la explicación, el alumno debe ir al ordenador. - Hay que proporcionar al alumno acceso al ORDENADOR CON CASCOS y algún programa adecuado (para el alumno, valen los programas de E. I. de 3 años). Hay que invertir varias sesiones en enseñarle su manejo. El alumno lo usará en las explicaciones colectivas de cosas que no entiende. Trabajo individual: - El alumno avanza con sus fichas. 15
- Al corregir a los demás niños, hay que hacerlo en tono muy bajo, individualmente, para no invadir constantemente el espacio auditivo del alumno, sino sólo lo justo. Juego: - Cuando se ve que el alumno está cansado, es hora de proponerle algún juego. Preparación para ir al recreo: - Hay que enseñarse a lavarse, pues su aseo es deficiente. - Hay que ver si trae bocadillo. Recreo - Sería muy bueno para el alumno que hubiera una persona que fuera responsable de hacer juegos reglados en el patio (corro, pañuelo, tabas, rayuela, etc.). - Hay que tener especial cuidado, porque el alumno se queda aislado y pasivo. Una opción es acercarse, pedirle colaboración (por ejemplo, búscame a tal niño, dile a tal profesora tal cosa, etc.) Vuelta del recreo: hablar, relajación y apoyo de PT - Hablar sobre si ha habido algún incidente. - Relajación: es especialmente recomendable para el alumno, y conveniente para todos. Les ayuda a desarrollar mecanismos inhibitorios, que son fundamentales también para el alumno. - En el tiempo a continuación es conveniente que venga la PT, y apoye al alumno en aprendizajes más complejos. A esta hora, el alumno quizás ya no pueda trabajar por sí mismo. Fase final: salida con AL - En esta fase final el alumno está cansado, pero en sesión individual se puede manejar bien. Y quedándose en la clase haría muy poco de forma autónoma. - Un contacto individual al final de la jornada propicia la comunicación.
PROPUESTA DE MODALIDAD EDUCATIVA Centro ordinario con apoyos. NO se recomienda centro específico por ser ésta una modalidad educativa que la madre rechaza rotundamente y que implicaría la desescolarización. Tampoco se considera la escolarización en un aula específica puesto que la integración en este centro, con todos los niños de su cultura y las condiciones que existen, se valora positivamente; igualmente, la madre la rechazaría; por último, el dentro de los TEA no es muy acusado.
ORIENTACIONES - Se debe derivar, a comienzos del curso que viene, al Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica Específico de Alteraciones Graves del Desarrollo. Pero NO hay que esperar a que se produzca dicha derivación para empezar a adoptar medidas. - Se deriva al Centro de Salud Mental, y de forma prioritaria, pues por su perfil no parece que el tranxilium 5 que está tomando sea la medicación adecuada. - Se deriva a Servicios Sociales, a través de la PTSC del centro se indica a qué recursos debe acudir la madre. 16
- Se aconseja que lleve este Informe a Secretariado Gitano para que la asesoren sobre cómo puede conseguir alguna subvención o algún apoyo extraescolar, etc. Todos son esfuerzos importantes: el esfuerzo que deben realizar los profesionales del centro; el esfuerzo que tienen que hacer los profesionales de Servicios Sociales9, dadas las características de la familia; el esfuerzo de Salud Mental por encontrar tiempo para citarle con frecuencia; y, desde luego, el esfuerzo enorme que hace el niño por hallarle sentido a todos los acontecimientos que le rodean, y a todas las pulsiones que le dominan y no es capaz, todavía, de controlar. Pero, sin duda, en este centro educativo que ha conseguido, con muchos de sus alumnos, objetivos que parecían inalcanzables; en este centro educativo que realmente compensa a sus alumnos, que los mima, que está pendiente… aquí puede ser viable que el niño, con un diagnóstico adecuado, con un apoyo adecuado, con unas estrategias educativas adecuadas y con personas que se interesan de verdad por él, pueda mejorar, conseguir una aceptable adaptación y no seguir el trágico recorrido que han seguido, hasta ahora, muchos de los miembros de su familia. Madrid, …………………….
Fdo.: Orientadora
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Los responsables de Servicios Sociales tienen que saber que éste es un caso excepcional, que requiere medidas excepcionales, tanto por la deprivación de la familia, la prevalencia de psicopatologías en ella como por la gravedad que reviste el diagnóstico del niño y la posibilidad altísima de evolución en negativo sin que haya intención. 17
