Colección
Retardo Mental y Educación Especial
Dirigida por Jaime Tallis
Diseño: Gerardo Miño Composición: Eduardo Rosende Edición: Primera. Octubre de 2012 ISBN: 978-84-15295-31-0 Lugar de edición: Buenos Aires, Argentina Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. © 2012, Miño y Dávila srl / © 2012, Pedro Miño
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Jaime Tallis Doctor en medicina, Neurólogo Infantil
Jorge Casarella Licenciado en Psicología, Psicoanalista
Nora Dangiola Doctora en Fonoaudiología, DIR certificada-facilitadora
Liliana Kaufmann Doctora en Psicología
Daniel Lago Psicólogo Musicoterapeuta, Estimulador Temprano
Sandra Veneziale Licenciada en Psicopedagoga, Terapista Familiar
A mis nietos, Federico, Melisa y Martín. JT
ÍNDICE
Introducción ...................................................................................
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Capítulo I Neuronas espejo, empatía, interacción social ............................ por Jaime Tallis
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Capítulo II Cuando algo se detiene.................................................................. por Jorge Casarella
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Capítulo III Abordajes de intervención relacional. Modelo DIR/Floortime ................................................................. por Nora Irene D’Angiola Capítulo IV Niños con TEA en la escuela común. Ideas por donde comenzar a pensar los beneficios que proporciona una escuela inclusiva ........................................ por Liliana Kaufmann
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Capítulo V El Ilinx del autismo ........................................................................ 117 por Esteban Daniel Lago Capítulo VI Promoviendo el cambio y la adquisición de habilidades sociales en un joven diagnosticado como Asperger................... 149 por Sandra Veneziale Capítulo VII Hacia un diálogo entre las neurociencias y el psicoanálisis en relación a los TEA ..................................................................... 179 por Jaime Tallis
SIGLAS UTILIZADAS EN EL LIBRO
Electromiograma
(EMG)
Estimulación Magnética Transcraneal
(EMT)
Magnetoencefalografía
(MEG)
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM)
Neuronas Espejo
(NE)
Organización Mundial de la Salud
(OMS)
Resonancia Magnética Nuclear funcional (RMNf) Teoría de la Mente
(TóM)
Tomografía con Emisión de Positrones
(PET)
Trastornos del Espectro Autista
(TEA)
Trastorno Generalizado del Desarrollo
(TGD)
TGD no Especificado
(TGD-NE)
Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC)
INTRODUCCIÓN
E
s un axioma de la medicina que no existen enfermedades sino enfermos; no hay dos pacientes similares aun en las patologías más elementales. En el caso que nos ocupa, el del autismo, esta verdad es incluso más evidente; todavía no conocemos en profundidad qué pasa en el mundo interno del niño ni de qué manera se conectan las áreas alteradas con las indemnes, dando una expresión clínica variada y muchas veces creativa y desconcertante, donde lo aparentemente congelado repentinamente cambia y muestra una faceta del individuo hasta entonces no sospechada. Los progresos más recientes de las neurociencias y la genética, lejos de invalidar los enfoques psicodinámicos, destacan nuevamente la cuestión de la singularidad; más allá del compromiso orgánico, la forma de respuesta del sujeto es específica y la causalidad debe pensarse desde la complejidad. Hay consenso en aceptar que uno de los aspectos centrales de los síntomas de los niños con Trastornos del Espectro Autístico (TEA) son las dificultades de intercambio social. Es muy atractiva la presunción de una falla en la construcción de una Teoría de la Mente (TóM) para explicar esta dificultad, pero la realidad nos muestra que esta hipótesis fundamentalmente cognitiva es insuficiente, ya que en los niños el desarrollo de una concepción de lo mental, en especial dar cuenta de las creencias de un otro, se produce después de los cuatro años, mientras que los síntomas de los TEA se instalan mucho antes.
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Por ello, es necesario pensar en otras disfunciones. Al respecto coincidimos con el papel que Hobson –en su trabajo Autism and the Development of Mind (1993, Lawrence Erlbaum, UK)– adjudica a las dificultades socio-afectivas junto a las cognitivas, la falta de una resonancia empática y por ende de un encuentro emocional con el otro. El descubrimiento de un grupo de neuronas peculiares, las llamadas Neuronas Espejo (NE) permitieron un conocimiento de la causa de los trastornos de la empatía en los niños del espectro autista; éste es el contenido fundamental del capítulo I. Convencidos de que los distintos abordajes pueden complementarse en búsqueda de respuestas etiológicas y terapéuticas, a lo largo de esta obra se expresan ideas desde distintos campos teóricos que servirán para profundizar el conocimiento de esta patología que genera angustia en padres y profesionales, ya que no sabemos aún qué es lo que siente ni qué es lo que piensa ese niño en aparente soledad. Así, Jorge Casarella, en el capítulo II, desde un enfoque psicoanalítico nos escribe sobre la subjetividad del niño autista, su situación en el mundo y su relación con él. A su vez, Nora Irene D’Angiola, describe y ejemplifica con sus experiencias, en el capítulo III, el abordaje del niño con Trastorno Generalizado del Desarrollo, a través del modelo DIR-Floortime©. Cómo debe ser una escuela inclusiva que permita una adecuada inserción de los niños del espectro autista, es el tema que desarrolla Liliana Kaufman, con toda su experiencia, en el cuarto capítulo. También Daniel Lago, en el capítulo V, se refiere a la subjetividad del niño autista, proponiendo el término “ilinx”, para el tipo especial de trabajo que realiza. Su propuesta terapéutica es desde la musicoterapia. Una de las dificultades más notables de los individuos con síndrome de Asperger es su dificultad de interpretar las claves que subyacen en la interacción social; Sandra Veneziale, en el sexto capítulo, nos relata una experiencia peculiar de abordaje de claves sociales en un joven con el síndrome de Asperger, su capacidad especial para la música es tomada para este labor terapéutica. Por último, en el capítulo VII, siguiendo el espíritu de amplitud teórica del libro, se hace una propuesta de integrar las visiones clínicas y terapéuticas del psicoanálisis y de las neurociencias para un mejor abordaje de los niños y jóvenes del espectro autista.
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Como el lector podrá comprobar a lo largo de estas páginas, los síntomas que vamos a analizar presentan muy diversas maneras de expresarse en los niños del espectro autista. Los autores aquí reunidos sostienen la idea de que, frente a una deficiencia común, hay estrategias individuales para afrontarla, lo que lleva al desafío del equipo terapéutico por flexibilizar el abordaje de acuerdo a cada paciente y a los cambios que se producen en el mismo en el transcurso de su desarrollo.
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CAPÍTULO I NEURONAS ESPEJO, EMPATÍA, INTERACCIÓN SOCIAL por Jaime Tallis
„Las personas nos reconocemos en el rostro de los demás, y en aquel momento todos los espejos me devolvían el reflejo de una extraña.‰ Siri Hustvedt, El verano sin hombres Acerca de unas neuronas especiales
E
n 1995, en el laboratorio del neurofisiólogo Giacomo Rizzolatti, en la Universidad de Parma (Italia), se produjo uno de esos acontecimientos casuales que derivan en grandes descubrimientos. Los investigadores estudiaban la actividad de neuronas motoras en una especie de monos dóciles, los macacos (macaca nemestrina), y para ello habían implantado en el cerebro de los animales finísimos electrodos capaces de registrar la actividad individual de cada neurona. El área a explorar era la llamada F5, en la corteza premotora, donde se planifica y se elabora la ejecución de la motricidad voluntaria; la zona investigada era la especializada en los movimientos de la mano y la boca. Cuando el animal realizaba una acción motriz, las neuronas motoras emitían un impulso eléctrico que los investigadores detectaban en un ordenador. Así se estudiaron diversos procesos prensiles del mono. Cierto día, que después se convertirá en especial, un integrante del equipo, Vittorio Gallese, tomó algo con su mano (todavía se discute si fue un maní, un helado u otro objeto) mientras uno de los monos observaba con su electrodo implantado. El neurofisiólogo escuchó al instante la activación de la neurona conectada en la computadora, ¡pero sin que el animal hubiese realizado ningún movimiento! Con ligeras variantes, éste es el relato del hallazgo fortuito –a los que nos tiene acostumbrado la ciencia– que abrió el camino hacia uno de los descubrimientos más apasionante de los últimos años, el de las NE; neuronas que se activan frente a la percepción de una
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acción, de la misma manera que si dicha acción fuese realizada por el observador. Por supuesto que esta respuesta inimaginable ni siquiera pudo ser al principio adecuadamente interpretada por los investigadores, ya que por entonces era parte de las verdades irreductibles de la neurología que una cosa era la percepción, otra la respuesta motora y otra la cognición; supuestamente habría zonas distintas del cerebro para codificarlas y neuronas especializadas para cada una de las funciones. Como ya señalamos, el área cerebral objeto de estudio del grupo de Parma era el denominado F5, vinculado a la motricidad de la mano y de la boca; especialmente activada con la toma prensil; y es equivalente en el cerebro humano al área de Broca, lo cual genera la hipótesis, luego confirmada experimentalmente, del rol de las neuronas espejo en el aprendizaje del habla de los seres humanos. Solamente una parte de las neuronas del área F5 son espejo, y hay otras neuronas en áreas frontales cercanas con este tipo de capacidad. En el trabajo de Nelissen y cols. (2005), uno de los primeros en que se utilizó Resonancia Magnética Nuclear funcional (RMNf) en primates, se presentaron a los monos tres tipos de escenas distintas: una persona tomando un objeto, una mano aislada tomando una unidad, y como control, videos con objetos estáticos de diversos tamaños o acciones con secuencia alterada. Algunas NE se activaron frente a la observación del movimiento, otras, denominadas “canónicas”, frente a la visión del objeto siempre que sea pasible de ser asido, otras frente al sonido del acto motor (“neuronas audiovisuales”); un grupo respondía solamente frente a la imaginación o recuerdo de la acción. Esto implica que “las neuronas espejo codifican los actos que realizan otras personas de una manera bastante compleja, multimodal y abstracta” (Iacoboni, 2009). La experiencia lleva a la conclusión de que en el lóbulo frontal del mono hay múltiples formas de representar la acción del otro; en algunas importa la acción en sí, en otras la presencia del individuo y en otra los objetos y el contexto. Solo cuando la información acerca de la identidad del objeto es sumada a la información semántica del movimiento, la acción de un otro puede ser completamente entendida. Ciertas neuronas espejos, denominadas “lógicamente relacionadas”, responden a la intención de la acción de forma disímil, siempre que se trate de objetos reales y no de representaciones; esta cualidad de tangibilidad parece no ser necesaria en los seres humanos.
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Como se desprende, las NE median un proceso de coincidencia directa, en el cual la acción observada es mapeada en la representación motora de dicha acción en el sistema nervioso del observador. Es sumamente importante el hallazgo de que el sistema de NE puede develar la intencionalidad del acto motor. Uno de los trabajos más significativos en este sentido es el realizado por el grupo de Parma en la exploración de la corteza parietal inferior de los macacos (Fogassi y cols., 2005). La parte posterior del lóbulo parietal ha sido tradicionalmente vinculada a una integración sensorial multimodal, base de ciertas percepciones, como la espacial. También integra la representación motora con información sensorial específica, demostrando la importancia de la integración sensoriomotora en la emergencia de la percepción. El grupo de Fogassi demostró que las actividades de las NE de esta zona parietal son responsables de la interpretación de la intencionalidad del acto motor. Registrando la descarga neuronal durante tres actividades para las cuales habían sido entrenados los animales (tomar un objeto y llevarlo a la boca, tomar un objeto depositándolo en un recipiente y tomar un alimento colocándolo cerca de la boca del mono), determinaron que había neuronas que descargaban durante las tres actividades, pero otras lo hacían específicamente cuando la toma del alimento lo conducía a la boca, mientras que otras solo cuando el objeto asido era llevado al recipiente. Dos tercios de las neuronas descargaban solo frente a una acción específica. Es muy significativo que el principal factor que determinaba la intensidad de la descarga no era el movimiento sino el objetivo de la toma. Un grupo de NE de este área cerebral descargaba similarmente cuando realizaban un movimiento y cuando lo observaban, guardando especificidad de la activación en relación al objetivo. Se puede deducir a partir de este trabajo, que en dicha región parietal se codifican actos motores en forma disímil de acuerdo a la finalidad de los mismos; se genera una cadena de conexiones que permiten una melodía cinética por la cual cada movimiento facilita el posterior, para lograr una mayor precisión y velocidad hacia el objetivo –objetivo ya conocido por el mono al poner en marcha esta cadena asociativa–. El sistema de NE es una representación supramodal de la acción, es un puente entre procesos visuales elevados y la corteza motora. Al activarse este grupo de NE frente a la observación de la acción de un
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otro, se pone en marcha la red interna que conduce al objetivo, y de esta manera se conoce de antemano la intencionalidad de la acción que se observa. De esta manera se revela un elemento primario de cognición social, la intencionalidad de los actos que observamos en los seres humanos. Poder anticipar la intención de los demás está en la base de la intersubjetividad y es clave en la conducta social. En relación a la interacción social, Ferrari y cols. (2003) describe un grupo de neuronas, “neuronas espejo comunicativas” que se activan frente a gestos faciales comunicativos y transitivos efectuados por un experimentador frente al mono; estos movimientos, fundamentalmente de la boca y el resto de la cara, serían utilizados por los macacos para comunicarse entre sí, siendo la base de su interacción social. El sistema de neuronas espejo en los humanos es más complejo y multimodal, varias de sus funciones serán citadas en este capítulo. Figura 1
Por otro lado, ya mencionamos que la zona F5 de la corteza frontal de los macacos, corresponde anatómicamente al área de Broca de los
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humanos, por lo que cabe suponer la participación de las NE en la percepción y emisión del lenguaje. La Figura 1, extraída del trabajo de Aziz-Zadeh y cols. (2006) nos muestra la activación del área de Broca durante la lectura labial, diferente a la respuesta animal a estímulos relacionados. La posibilidad de la existencia de un mecanismo de simulación interna de los movimientos del habla, mediados por el sistema de NE, corroboraría la teoría motora de la percepción del habla (Liberman y Mattingly, 1985) para la cual el objetivo de la apreciación del lenguaje no son las señales acústicas sino los gestos fonéticos, y que la percepción y producción del habla están íntimamente ligados. Esta hipótesis, que sostiene que nuestro cerebro distingue el habla simulando que las palabras son producidas por nosotros mismos, ha sido corroborado por múltiples trabajos con electrofisiología y con imágenes, pero también, simplemente, con la observación de la orientación de la mirada del bebé hacia los labios del emisor durante la fase de aprendizaje del lenguaje. También apoya la idea de la participación del sistema de NE en la comunicación el hecho de que las mismas se activan frente a la observación de gestos icónicos, emitidos durante el discurso, y que ayudan a su comprensión por el interlocutor, y no lo hacen frente a gestos rítmicos, emitidos inconscientemente por el hablante pero que no contribuyen a una mejor comunicación. Saliendo de la motricidad y de la comunicación, y acercándonos a nuestro tema, las experiencias han mostrado la existencia de interconexiones entre el sistema de neuronas espejo y varias estructuras en el cerebro profundo implicadas en las emociones, el llamado sistema límbico. Las propiedades del sistema no son innatas, sino que son resultado del aprendizaje. Este hallazgo implica que una interacción social insuficiente y las consiguientes experiencias sensoriales alteradas podrían influir en el desarrollo del sistema de neuronas espejo, por ejemplo, en niños con autismo, por lo cual tenemos aquí un punto más de discusión y de contacto entre los enfoques de la neurociencia y la psicología sobre las causas del trastorno. Desde la biología se postula las fallas del sistema de NE como causa del cuadro y sus consecuentes alteraciones sociales; pero otra lectura es pensar que el aislamiento social determina la alteración del desarrollo del sistema de NE por falta de estímulos adecuados.
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Luego de muchos años de investigación en primates y humanos, hoy sabemos que el cerebro tiene respuestas más holísticas que aisladas; que percepción y acción pueden ser codificadas por los mismos grupos neuronales, y que las neuronas espejo no se limitan a las áreas motoras; están presentes en distintas zonas del sistema nervioso (ver Figura 2) constituyendo los llamados circuitos compartidos. Se denominan circuitos compartidos a aquellas áreas cerebrales que no solo se activan cuando el individuo realiza una acción, recibe estímulos sensoriales o está inmerso en un estado emotivo, sino también al observar la realización del mismo acto, la percepción sensorial o implicarse en la situación emotiva de un tercero. Se sabe hoy en día, que estos circuitos son responsables de la imitación, de la empatía, de la transferencia, la proyección, etc.; es decir que son fundamentales para la comprensión de uno mismo, de los sentimientos del otro, de compartir emociones; son el eje de la intersubjetividad, por lo cual no es sorprendente que se encuentren alterados en los TEA. Como hemos mencionado, también ciertas fallas del lenguaje podrían ser explicadas por esta participación de las NE, pero nos concentraremos especialmente en las dificultades en la cognición social. Figura 2 CIRCUITOS COMPARTIDOS ■ Simulación motora áreas prefrontales giro frontal inferior surco temporal superior (visual) lóbulo parietal inferior (somatosensorial) área corporal extraestriada núcleo dentado cerebelo ■ Empatía para emoción y dolor ínsula cingulado anterior
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CIRCUITOS COMPARTIDOS ■ Sensibilidad táctil Corteza somatosensorial. ■ Estados Mentales o Red por Defecto (Default System) o Sistema del sí mismo (Self System). Córtex prefrontal medial, córtex cingulado posterior y unión temporo parietal.
Podemos concluir este apartado afirmando que el sistema de neuronas espejo permite que nuestro cerebro esté especializado para la cultura, y su importancia se desprende de la afirmación de Ramachandran (2006) de que el valor de su hallazgo para la psicología es similar al descubrimiento del ADN para la biología. Nosotros vamos a ocuparnos de cuatro tópicos vinculadas con la sintomatología autista, las emociones, la empatía, la imitación y la intersubjetividad, correlacionándolos con un probable déficit de las neuronas espejo en los TEA. Expresión y reconocimiento de estados emocionales „Chris sabía que la ira y la frustración que veía en el rostro del agente DÊAmbrosio reflejaban su propia expresión‰ M.H.Clarck, Le Gusta la Música, le Gusta Bailar Es probable que William James (1890), quien genialmente anticipó algunas de las orientaciones actuales de la neurociencia, haya sido el primero en referir a los estados corporales el hasta entonces concepto abstracto de emoción; este brillante filósofo del siglo XIX, fundador de la psicología funcional, limitaba a una serie de manifestaciones físicas lo que consideraba como estado emocional, adjudicándole un origen innato. Este concepto, hoy en día, solo puede sostenerse para lo que Damasio (1996) denomina “emociones primarias”, aptas para la conservación de la especie y que son preorganizadas. Esta serie elemental de reacciones corporales son luego integradas en el sistema límbico (especialmente amígdala y corteza cingulada) para
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categorizarlas en otro nivel, para tener, según las palabras del autor, ”la sensación de la emoción en conexión con el objeto que la excitó”; es decir, llevar las emociones a un primer nivel de conciencia. Para las llamadas “emociones secundarias”, las adquiridas por la experiencia individual, se incorpora al circuito de análisis la corteza somatosensorial, que registra el estado corporal, y la corteza prefrontal que provee un mayor nivel cognitivo; pero es importante saber que en última instancia, la expresión corporal inicial es similar a la producida por las primarias. Dalmasio reserva el término de “sentimientos” a un acto esencialmente cognitivo de la emoción, es decir “…la percepción combinada de determinados estados corporales con cualesquier pensamiento a los que haya superpuesto, complementada por una modificación en el estilo y la eficacia del proceso del pensamiento” (1996). Es decir, en el sentimiento hay una lectura del estado corporal con una referencia al yo y a las imágenes mentales que iniciaron el ciclo de cambios. Coincidiendo con Scherer y Ekman (1984) podemos aceptar que la conducta emocional es una respuesta compleja que incluye distintos componentes fisiológicos, así como otros perceptivos, expresivos, cognitivos y subjetivos. Cuando analizamos la emoción en relación a los niños con TEA, lejos estamos de pensar que no sienten; sí podemos suponer una dificultad en el procesamiento cognitivo de sus propios estados emocionales. Pero lo que nos interesa especialmente profundizar no son los sentimientos individuales, sino la capacidad de percibir las emociones del otro, base de la empatía y la interacción social. Al respecto, es significativo saber que el control neural de los movimientos faciales para las expresiones emocionales no corresponde a las mismas áreas que para la actividad motora voluntaria; para la regulación primera se han involucrado la región cingulada, la corteza límbica y los ganglios basales. Esta diferencia de control cerebral permite afirmar que el rostro es una forma certera de expresar y leer el estado emocional de los individuos, cumpliendo un rol significativo en la comunicación y regulación de la interacción social. Hay características universales que dan cierta homogeneidad a las expresiones faciales emocionales, pero esta tendencia innata está sometida a influencias culturales, tanto en la manifestación como en la interpretación. Estas diferencias ya son evidenciables en edades tempranas.
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Los estados emocionales pueden regularse, todos somos conscientes del influjo educativo del ambiente familiar en el desarrollo personal y en la formación del carácter. Desde el punto de vista neurológico se discute si hay una lateralización absoluta hacia el hemisferio derecho en la percepción y expresión emocional, o si ésta es solo válida para las valencias negativas, como la ira, el miedo y la tristeza. De lo que no cabe duda es que hay un desdoblamiento en la localización cerebral de los aspectos cognitivos y afectivos, jugando la amígdala un rol significativo en estos últimos. Adolphs y cols. (1996) corroboran esta lateralización a derecha estudiando quince individuos con lesiones en hemisferio izquierdo y veinticuatro con lesiones en el derecho; mientras que en los lesionados izquierdos no había dificultades en el reconocimiento de las expresiones faciales; en los pacientes con lesiones derechas esta dificultad era manifiesta para las emociones negativas (especialmente tristeza y miedo), pero no para las positivas como la alegría. La localización anatómica de este reconocimiento tenía pequeñas variaciones según la emoción a develar. La interpretación de los autores no se limita a definir las zonas somatosensoriales implicadas, sino que abonan la hipótesis que este reconocimiento requiere de la puesta en red de representaciones corporales propias de estados emocionales pasados y asociadas a representaciones del conocimiento adquirido durante el desarrollo y el aprendizaje; se pondrían así en acción simultánea estructuras motoras y somatosensoriales (¿neuronas espejo?), como así también estructuras límbicas. Desde edades tempranas existe una separación entre el reconocimiento de la identidad facial y el de una expresión en el mismo; el lactante es capaz de determinar las emociones básicas expresadas en el rostro, así como también mostrar sus estados emocionales de alegría, ira, desagrado, miedo, tristeza y sorpresa. Para ello utiliza los mismos grupos musculares que el adulto y responde en condiciones de estímulo similar en distintas culturas. Uddin y cols. (2005) encuentran que el sistema de neuronas espejo se encuentra más activado en el autorreconocimiento de la cara en relación a otros rostros familiares; las áreas frontoparietales que se encienden están lateralizadas hacia el hemisferio derecho, y corresponden a las señaladas por diversos autores como responsables de la diferenciación del yo y el otro.
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Esta mayor activación se explica porque el mirar caras induce imágenes motoras; en el caso del propio rostro es fácil activar este grupo singular de neuronas, ya que tenemos un mapa de nosotros mismos en el sistema motor. La habilidad de detectar de inmediato el estado afectivo de otra persona es considerado un precursor de la empatía (Trevarthen, 1979). Poder revelar el estado emocional de un individuo no implica por fuerza que se alcance la total comprensión de lo que siente, pero es el primer paso necesario para hacerlo; el camino que lleva a esa emoción a convertirse en idea, en reflexión, en pensamiento. De la empatía al conocimiento, éste sería el trayecto acertado. Hay evidencia de que la percepción de la emoción activa mecanismos responsables de la generación de la misma, mirar expresiones faciales dispara movimientos musculares gestuales en nuestra propia cara, medidas por electromiograma (EMG). Aun en la ausencia consciente del estímulo, los músculos faciales del observador se contraen involuntariamente durante la observación, lo que supone una acción asociada a un plan motor que es activado en ambas situaciones, de activo y de pasivo (Carr y cols., 2003). Es el sistema de NE el que se activa durante la decodificación de los estados emocionales y en conjunto con la actividad de la ínsula anterior y la amígdala permiten una lectura de los sentimientos ajenos, lo que juegue un rol privilegiado en la vida social. En este modelo, la emoción asociada a la lectura de la expresión facial lleva al observador a sentir como el otro, hay un estado interno de simulación de estados emocionales, esencial para la empatía. El descubrimiento de que el sistema de NE se activa durante la observación de los rostros gestuales y que, con algunas variantes, el mismo grupo neuronal está implicado en la reproducción de las expresiones faciales propias, así como su rol en la imitación y en la comprensión de la intencionalidad de los actos, ha generado la hipótesis de una posible afectación de este sistema neuronal como base de algunos de los compromisos conductuales fundamentales de los niños del espectro autista. Esta hipótesis, confirmada como veremos por toda una serie de investigaciones, se sostiene en que para la vida adaptativa y la interacción social, es central el reconocimiento de los estados emocionales ajenos y la posibilidad de ser conscientes de los propios, pudiendo comunicarlos con los gestos y el lenguaje.
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Las emociones en los Trastornos del Espectro Autista Ya hemos escrito que no pensamos que en los individuos del espectro no haya emociones, pero obviamente éstas difieren en sus formas de manifestarse, en la autoconciencia de las mismas y, especialmente vinculado a la temática que abordamos, hay una dificultad en la lectura de las emociones ajenas. Las relaciones con los semejantes carecen de espontaneidad, de variación afectiva, de la calidad empática que caracterizan los vínculos aprendidos tempranamente. No tiene la misma calidad la idea de los sentimientos ajenos adquirida espontánea e inconscientemente, que aquella lograda por un esfuerzo cognitivo consciente. Veamos algunos ejemplos de nuestra casuística acerca de la forma en que puede darse la expresión emocional y la dificultad de decodificarla por parte de los seres cercanos. Jenniffer tiene 14 años, es una autista no verbal, suele tener crisis de agresión y autoagresión, lo que da cuenta de la dificultad de regulación de sus emociones, especialmente las de disgusto y displacer. Un fin de semana la madre la sorprende llorando en silencio (lo que no es habitual), fue imposible develar la causa de ese llanto; el lunes, al llevarla al colegio, la madre se entera de la muerte de un compañero de grupo. Insistimos, los individuos del espectro tienen emociones, no sabemos el nivel de complejidad de las mismas, ya que no suelen manifestarlas abiertamente. Pero lo que afecta realmente la inclusión social es la dificultad de decodificar las emociones de los pares. J.F., tiene catorce años, diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado (TGD-NE), cursa escuela secundaria con pocas dificultades, lo que nos da una idea que tendría capacidades cognitivas suficientes para poder registrar las respuestas emocionales que tienen sus compañeros; sin embargo la madre nos relata la crueldad no intencional con la que señala los defectos físicos de un compañero, hasta llevarlo al borde de las lágrimas, con rótulos que destacan su fealdad, y ante la reprobación de padres y docentes, enfatiza que él solo está diciendo la verdad. En los autistas de mejor nivel expresivo, y especialmente en los pacientes con síndrome de Asperger, esta dificultad emocional es manifestada más abiertamente. O. Sacks (1997), neurólogo cultor de la hoy llamada “ciencia romántica”, que combina los aspectos científicos con los humanos, lo cual permite un conocimiento de la repercusión de la patología en la subjetividad del paciente, realiza una entrevista
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a Temple Grandin, una autista de alto funcionamiento; a través de su relato podemos conocer algunos de sus pensamientos internos. Temple explica la imposibilidad de acceder a emociones trascendentales, a la extrañeza que le producía el amor de la compañera de cuarto por el profesor de ciencias, el no poder estremecerse por la música, la naturaleza o el arte; podía comprender las emociones simples, fuertes y universales, pero no las más complejas. Esto contrastaba con su cariño por los animales, de acuerdo al relato del llanto que le produjo la muerte de unos cerdos a quienes acompañó en el paseo final hacia el matadero. En las palabras de Sacks (1997): “…una persona autista puede tener emociones violentas, fijaciones y fascinaciones de enorme carga emocional o, como Temple, una ternura y preocupación casi arrolladoras respecto de ciertas cosas. En el autismo, no es el afecto en general lo defectuoso, sino el afecto en relación con experiencias humanas complejas, predominantemente las sociales, pero también las que tienen que ver con éstas: estéticas, poéticas, simbólicas”.1 Por supuesto que no es posible generalizar estas dificultades de expresión y-o lectura de lo emocional a todos los pacientes, lo que se vincula con la dificultad empática y de interacción social; al respecto hay que ser cautos con las conclusiones. A veces lo que no se da en un plano intuitivo o identificatorio se logra luego de una abstracción cognitiva. Nicolás tiene ocho años, tiene un lenguaje básico pero a través del cual logra expresarse; efectúa tratamiento cognitivo-conductual, y la terapeuta, que está trabajando el reconocimiento de las emociones faciales, me informa que pese a los esfuerzos, aún no lo ha logrado. Sin embargo el padre me comenta en la consulta periódica que cuando Nico presenta algún deslizamiento conductual y no obedece, él se pone serio y lo mira fijamente, a lo cual el nene comenta “Papá está enojado, ¿no?”. Es decir, no lo logra en lo gráfico o en lo abstracto de la sesión, pero sí en respuesta a la realidad cotidiana, aunque obviamente muy vinculado a la situación inmediata. El mismo Nico puede dar cuenta de su estado emocional, expresando “Nico está contento” cuando algo le produce placer. En una investigación de las relaciones del sistema de las NE con la sintomatología autista, Dapretto y cols. (2006) determinaron, a través de RMNf, la actividad neural de diez niños autistas de alto 1
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Hace unos años, abordamos con más detalles las emociones en el síndrome de Asperger (Tallis, 2008). A este texto remitimos a quienes quieran ampliar la lectura del tema.
funcionamiento y diez controles normales durante la observación e imitación de rostros en cinco diferentes estados emocionales: enojo, miedo, felicidad, tristeza y estado neutro. En dicho estudio no hubo diferencias en el tiempo y modalidad de fijación visual entre ambos grupos. Si bien hubo áreas de activación comunes, en los niños autistas fue significativa la falta de encendido de un área del sistema de NE: el del giro frontal inferior, especialmente en el hemisferio derecho. En la red de encuentros funcionales del sistema nervioso, el área frontal de las NE se conecta con una red neuronal, en la cual la ínsula actúa de interface con el sistema límbico, permitiendo que la observación e imitación de la expresión emocional se transforme interiormente en un sentimiento significativo. Esta respuesta emocional interna es base de la empatía y, por ende, de comportamientos adecuados en situaciones grupales, por lo cual no sorprende la relación de la activación del sistema de NE con el nivel de capacidad de interacción social. Para ello, los autores correlacionaron el nivel de descarga de las NE con el puntaje de las subescalas sociales del ADOS-G y del ADI-R. La mayor activación correlacionaba con un mejor desempeño de estas escalas de intercambio social. Empatía El concepto de empatía nace vinculado al arte, el término “Einfühlung” (“sentir en”), sugerido por Lipps (1903) para describir el sentimiento de cada uno de nosotros viendo a un acróbata caminar en una cuerda suspendida, refiere, más que al intercambio entre seres humanos, a la relación del individuo y un objeto o situación que produce en él un sentido de identificación. Para Lipps la empatía vendría a ser una condición estética porque dota al individuo de un acceso instantáneo a la belleza. Él sostenía que esta identificación se producía por un mecanismo de imitación interna involuntaria, lo que asombrosamente es similar a lo que hoy sabemos del funcionamiento de las NE. Hay diversas definiciones para empatía, y su significado depende del ángulo en que se la examine. Para ir desbridando el campo es necesario discernir empatía de comprensión. Esta última refiere a un proceso cognitivo que permite intuir lo que sucede con otro, pero
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no implica comprometerse con lo que siente, idea más cercana a la empatía. Otra diferenciación es la de empatía y compasión (sympathy en inglés). En este caso, un individuo es inducido a un sentimiento por otro, que puede ser positivo o negativo. La empatía es necesaria para despertar compasión, pero ambas pueden disociarse, a tal punto que la comprensión del otro puede resultar en un sentimiento positivo o, por el contrario, en un rechazo. Tanto en la literatura, como en el teatro, en la ópera, etc., hay una identificación empática entre el espectador-lector y los personajes. En el cine, el mecanismo por el cual el espectador se posesiona de lo que vive el personaje en la pantalla ha tomado el nombre de “sutura” –queda “cosido” a la trama y no puede desprenderse– y por ello participa y se implica emocionalmente. Una definición sencilla de empatía sería la habilidad de comprender lo que siente el otro, pero esto ya involucra una toma de posición acerca de los mecanismos de la empatía, ya que comprender es una actividad cognitiva, y esto implicaría un acto reflexivo y no emocional. Otra definición, en esta línea de destacar lo cognitivo, es la de Ickes (1997): “…empatía es una forma compleja de inferencia psicológica en la cual la observación, la memoria, el conocimiento y el razonamiento son combinados para poder dar cuenta y penetrar en los pensamientos y sentimientos de otros”. También puede definirse la empatía como la posibilidad de implicarse en las emociones de otro y compartirlas, a partir de percibir en nuestro mundo interno los mismos sentimientos que observamos. Así se logra una identificación emocional, prerreflexiva y preconsciente. De alguna manera hemos generado las nociones de las dos formas de empatía que se proponen, la llamada “caliente”, por determinantes emocionales, y la “fría”, por razonamiento intelectual. Podemos ir anticipando que la “empatía caliente” se vincula al sentir en simultáneo con el otro, y que está sostenida en el funcionamiento de los circuitos compartidos, mientras la “empatía fría” implica la capacidad de adentrarnos en el mundo psíquico del otro, poseer la llamada “Teoría de la Mente” (TóM). En esta última forma de empatía construimos un relato que nos involucra, una determinada narrativa para poder entender a los demás, “leer” su mente, compenetrarnos con lo que siente y así poder compartir o no esos sentimientos. Hay dos posturas sobre la adquisición de una teoría de la mente. La primera, más del orden cognitivo, supone una construcción teórica
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por aprendizajes sucesivos que van modificando y enriqueciendo el conocimiento de la vida mental de otro (“teoría de la teoría”). La otra postura sostiene un estado de simulación interna de la mente ajena, implica una base innata e intuitiva (“teoría de la simulación”). Ambas hipótesis vinculan el conocimiento de lo mental con la empatía; la existencia de un posible locus para la cognición social avalaría la elaboración de una TóM por construcciones intelectuales crecientes; mientras que el descubrimiento del sistema de NE apunta más a la hipótesis de la simulación. Planteadas ambas formas de implicarse con el otro, podemos producir una definición más abarcadora: “…la respuesta empática incluye la capacidad para comprender al otro y ponerse en su lugar a partir de lo que se observa, de la información verbal o de la información accesible desde la memoria (toma de perspectiva), y la reacción afectiva de compartir su estado emocional, que puede producir tristeza, malestar o ansiedad. Así la empatía debe favorecer la percepción tanto de las emociones (alegría, tristeza, sorpresa) como de las sensaciones (tacto, dolor) de otras personas” (Moya-Albiol y cols., 2010). Si seguimos las hipótesis de que los niños con TEA tienen una disfunción del sistema de NE y también una falla en el desarrollo de una TóM, es fácil pensar las dificultades empáticas que presentan estos pacientes. Pero una verdadero acto empático, que no implique un contagio emocional patológico, requiere inicialmente de la posibilidad de diferenciar el yo del otro. Yo comprendo y me identifico, pero el que padece es otro. Son los procesos de similitud-disimilitud que plantea Breithaupt (2011): si la similitud es entender a los otros simulando estar en lugar de ellos, ya sea en forma cognitiva o por implicación emocional inconsciente, el yo permite la no similitud con el otro. Se puede así reservar la identificación para ciertos momentos y situaciones y luego tomar distancia para recuperar la unidad yoica. Para poder efectuar este ida y vuelta del encuentro con otro, debemos poseer una adecuada autorrepresentación y para ello hay que reconocer como propio el sentimiento asociado a la observación de la emoción ajena. Este conocimiento de uno mismo y sus sentimientos está también dificultado en los pacientes con TEA. Es ampliamente aceptado que alrededor de los dos años, el infante es capaz de reconocerse frente al espejo, lo cual implica un sentido de identidad y un concepto del yo. Este conocimiento del yo se construye en la misma relación yo-otro; según los conceptos fenomenológicos no hay sentido del yo sin idea del no yo, por ello la construcción de
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un sentido de individualidad se hace en el contexto de lo social, en las primera épocas de vida en el contacto con las figuras de crianza. Si la construcción del yo requiere de una interacción con otro, es fácil deducir que hay intervención de sistemas neurales compartidos. Ya hemos mencionado el trabajo de Uddin y cols. (2005) en relación a la activación de un área del sistema de NE del hemisferio derecho durante el autorreconocimiento facial; similar activación se produce durante la escucha de la propia voz. Esta nueva función del circuito de NE confirman la mayor complejidad del sistema en los hombres en relación a los primates, cumpliendo un rol en la imitación, en la comprensión de las intenciones ajenas y en la representación interna del yo, capacidades esenciales para la interacción social. Es el momento de resaltar la existencia de un sistema del “sí mismo”, como se detalla en la Figura 2. Dicho sistema se estimula en los momentos de autorreflexión, cuando no estamos percibiendo estímulos externos y no estamos produciendo alguna actividad cognitiva. En esas instancias en que nos encontramos en aparente reposo cerebral, hay un acto de encuentro con nosotros mismos y esa aparente falta de actividad cerebral se muestra errónea, hay una descarga de ciertas áreas que han sido denominadas “sistema del sí mismo” (self system). Este sistema también se ha mostrado como circuito compartido, y no se enciende adecuadamente en los pacientes con trastorno autístico, lo cual implica un inadecuado encuentro con su mundo interno. Por el contrario, en los pacientes esquizofrénicos se produce una activación patológica concomitante del sistema de autorreflexión durante la percepción de estímulos externos, con lo cual los estímulos del medio erróneamente se autorreferencian a su persona. A partir de afirmar que para lograr una adecuada empatía es necesario activar los mecanismos de similitud-disimilitud podemos reproducir otra definición: “La empatía (entendida como el desglose de las emociones, los afectos y las acciones del otro en tanto otro), solo puede existir si se traza un primer límite de diferencia (disimilitud) entre el otro y yo” (Breithaupt, 2011). Nunca existe una disolución de la identidad durante la empatía, siempre hay conciencia de la propia subjetividad, por eso las proyecciones e identidades son parciales y transitorias; el individuo siempre puede dar cuenta de la relación dialéctica de soy y no soy, similitud y disimilitud. Si los procesos de identificaciones se hacen excesivos y errados, aparece el contagio emocional, por lo cual a pesar de no
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padecer las mismas situaciones que el otro sentimos como si fueran totalmente nuestras y actuales. En relación a una disfunción empática en los niños con TEA, no siempre la misma se da por la indiferencia; a veces la respuesta es exagerada, como si fallara la similitud-disimilitud. Al respecto vale el recuerdo de una niña que atendimos hace un tiempo en el hospital, aproximadamente entre los cinco y diez años de edad, la cual no podíamos dejar en espera en la sala común, ya que estallaba en llanto desconsolado cada vez que oía o vislumbraba un lactante llorando. Es decir, el extremo del contagio emocional, una identificación absoluta, una pérdida de noción de sus propios sentimiento que se disuelven en un otro. Obviamente esto no es una verdadera empatía, ya que la misma requiere diferenciar lo que le puede estar sucediendo al otro, de lo que verdaderamente me sucede a mí. Otro ejemplo reciente es el relato de un padre que nos escribe preocupados por la actitud de su hijo de siete años con diagnóstico de TGD-NE: “…lo que está ocurriendo es que F., cuando ve un dibujo animado y el personaje se lastima, él se golpea contra el piso o contra una pared o mesa, y luego llora por el dolor”. Nuevamente se trata de una identificación que excede la auténtica empatía, no hay simulación sino padecimiento real. Es por ello que acordamos con Lamm y cols. (2007), quienes plantean que esta capacidad de diferenciación entre el yo y el otro determina la calidad de la respuesta empática, a la que se suma la valoración cognitiva de la situación en juego. Hay varias teorías acerca del fenómeno de la empatía. Una podría suponer que todos los individuos respondemos de la misma manera a los acontecimientos, es decir que existiría una intersubjetividad uniforme para todos los seres humanos. Otra, ya respetando más la individualidad, es que respondemos empáticamente porque hemos experimentado en nuestra vida acontecimientos similares que nos permiten saber qué siente el otro a partir de recordar cómo nos hemos sentido nosotros frente a la misma situación. Según la teoría motora de la empatía, un individuo reconoce las emociones de otro, habitualmente expresadas por gestos corporales y/o faciales, mediante la representación interna de dichas emociones y mediante la imitación. De este modo, empatizamos con otros porque existe un mecanismo según el cual la representación de la acción modula la actividad emocional y proporciona una base funcional esencial para la empatía. La existencia de procesos neurológicos comunes que resuenan al unísono hoy día es explicada por la existencia de sistemas comparti-
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dos, pero anteriormente ya había sido presupuesta a partir de observaciones psicológicas y neurológicas, así como por discernimientos filosóficos. Este tema lo profundizaremos en el próximo apartado.
Bases neurológicas de la empatía Ya hemos mencionado que el filósofo Theodore Lipps utilizó el término empatía en relación a la estética, destacando como motor de la misma el desarrollo de una “imitación interior”, de lo que se observa en otro. Para Lipps existiría un “camino imitativo” que conduce a que nosotros reproduzcamos automáticamente la expresión facial de otro, reparando la emoción asociada y atribuyendo luego esa emoción a otro individuo. Sus ideas influyeron en S. Freud y en Husserl, por lo cual no es extraño el desarrollo de pensamientos similares en Merleau Ponty (1985), fenomenólogo como Husserl, por lo cual las explicaciones científicas que contamos actualmente de la conducta empática, ya han sido supuestas, asombrosamente, hace más de cien años por la filosofía. Esto revalida el diálogo actual de las neurociencias y la filosofía sobre las relaciones mente-cerebro. Hoy en día, el modelo más aceptado por la ciencia para la empatía es el que supone que hay una activación correspondiente y simultánea de procesos neurológicos motores y sensoriales en el individuo que observa un acto motor intencional, una percepción sensorial y/o un estado interno en un otro. Esta puesta en marcha de redes neuronales compartidas es completada por una acto cognitivo, que le permite entender lo que sucede al otro y a él mismo. Estos componentes de la empatía, la emocional o caliente y la fría o cognitiva, parecen tener diferentes circuitos neuronales de regulación, aunque en ambas hay una participación del lóbulo frontal. Al respecto, recordemos que en diversas experiencias, utilizando varias tareas de TóM vinculadas a la empatía fría, hubo una estimulación selectiva del lóbulo frontal (Vogeley y cols., 2001). El trabajo de Völlm y cols. (2006) es sumamente interesante para conocer los circuitos cerebrales implicados en la teoría de la mente y en la empatía. Trece sujetos adultos son explorados mediante RMNf mientras observan historias relacionadas con teoría de la mente, algunas buscando identificación empática, otras solo con efectos físicos directos, sin relación con individuos. Las imágenes mostraron que existen áreas cerebrales comunes para las tareas cognitivas y las empáticas; pero también hay zonas que 30
se activan exclusivamente durante la actividad de teoría de la mente, y áreas que se encienden especialmente durante la actividad empática, vinculadas a la emoción, como la amígdala y la corteza cingulada. Al respecto, recordemos que en el cíngulo anterior hay un sistema de NE relacionadas al dolor, las llamadas “neuronas empáticas” o más simpáticamente “neuronas Dalai Lama” (Ramachandran, 2006). Hemos señalado que la verdadera empatía requiere de una clara diferenciación del yo y el otro, poner distancia una vez que nos hemos identificado es clave para poder distinguir entre “siento lo mismo” de “me doy cuenta lo que siente el otro” y me compadezco o no de él. Breithaupt (2011), tomando los conocimientos actuales sobre las NE, formula diversas hipótesis para que esta diferenciación se produzca: 1) La existencia de NE solo para determinados actos motores que son relevantes para el medio cultural del individuo y que han sido conformadas durante las fases tempranas de la crianza. 2) El control de la actividad de NE está bajo otro grupo de neuronas denominadas “superneuronas espejo”, que tienen distinta activación frente a un acto o sentimiento propio, que frente a alguno observado. Este orden superior de neuronas fue descripto por el grupo de Iacoboni (2009) en el lóbulo frontal, sugiriendo que se encuentran por encima de las NE clásicas, modulando y controlando su actividad. 3) El alcance de la predictibilidad. Hemos mencionado que uno de los mecanismos activadores de las NE es la posibilidad de predecir el objetivo de una acción. Pero esta capacidad puede tener un límite que pondría cierto control a la actividad empática, privilegiando su puesta en juego cuando las acciones le sean significativas y puedan acoplarse a la actividad de otras neuronas. La predicción de acciones futuras sería entonces un filtro para la coejecución empática, y aquí se ponen en juego la cultura, el género y la subjetividad individual, definiendo qué conductas le son significativas a cada individuo. En este sentido, se ha demostrado que las mujeres emplean en mayor grado que los hombres áreas cerebrales de NE en las relaciones empáticas cara a cara y que los individuos con mayor predisposición a comprometerse emocionalmente presentan un grado mayor de activación de los circuitos compartidos.
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Schulte-Rüther y cols. (2007) proponen un mecanismo en parte similar a estas opciones y en parte disímil. En un protocolo de interacción con rostros tridimensionales creados digitalmente, con expresión de miedo, de cólera o neutrales (ver Figura 3), observan bajo RMNf la activación tanto de áreas del sistema de neuronas espejo, como de zonas implicadas en la TóM. Figura 3
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El interjuego en esta doble activación permitiría la diferenciación entre los sentimientos propios frente a las expresiones faciales, mediatizados por las NE y la conciencia de la adjudicación de determinada emoción a los rostros observados, función cumplida por las áreas funcionales de la TóM. Así, las NE producirían la resonancia individual del estado emocional del otro; las áreas de TóM, en un aspecto más cognitivo, diferencian la perspectiva individual de la del otro. Es de notar que en este protocolo también hubo coincidencia entre el nivel de activación de las áreas cerebrales y la capacidad empática medida por tests específicos. Uno de los elementos que más vinculan subjetivamente a los seres humanos es el del dolor. Observar el dolor en otro inmediatamente despierta respuestas en uno mismo, en principio sensoriales –me duele a mí también– y luego empáticas –me compadezco o me regocijo de aquel que sufre el dolor–. En etapas muy tempranas de la vida se despliega esta especial sensibilidad al dolor ajeno, con una alta capacidad para develarlo a través de la interpretación de las expresiones faciales. Se puede observar en la Figura 2 que hay circuitos compartidos específicos para el dolor en la corteza somatosensorial primaria y secundaria; pero estas áreas se pondrían en juego frente al aspecto discriminativo del dolor. El componente afectivo dependería de la activación de la corteza cingulada anterior y de la ínsula, donde existen estos circuitos compartidos. También participan del engrama neural para el dolor zonas del tálamo, del tronco, de la corteza parietal y del cerebelo, las que se activan tanto observando el dolor como imaginando padecer el mismo. Es difícil diferenciar los aspectos discriminativos de los afectivos en el dolor, ya que están altamente correlacionados; de ahí que se los englobe en la llamada “matriz del dolor”. La mera observación de la conducta o expresión facial del dolor dispara estas estructuras neuronales, pero solo las vinculadas al componente afectivo serían las activadas para la experiencia empática. Esta participación específica del componente afectivo ha sido sugerida por diversos trabajos que muestran que la observación de imágenes en las cuales se inflige dolor a otro activa las mismas áreas que cuando se padece un dolor propio, especialmente el cingulado anterior y la ínsula. Esto llevó a Wicker y cols. (2003) –experimentando con disgusto y no con dolor– a concluir que la observación de
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estados afectivos ajenos tiene la misma representación neural que el padecimiento propio. A conclusiones similares llegaron Botvinick y cols. (2005), no con imágenes infligiendo un daño, sino simplemente exponiendo a los participantes a la observación de rostros con dolor y aplicando luego estímulos térmicos alternantes entre nocivos y neutrales, para visualizar las respuestas dolorosas genuinas. Estos investigadores encontraron activación específica en el área dorsal de la corteza cingulada anterior y en las ínsulas derecha e izquierda, pero también, en menor dimensión, en otras zonas del sistema nervioso, entre ellas la amígdala. Hay que tener en cuenta que la corteza cingulada está también implicada en la motivación y en el aprendizaje aversivo, y que la amígdala lo está especialmente vinculada con el miedo, lo que ha generado la hipótesis de que la activación de estas áreas serviría para detectar peligro y evitarlo. El cingulado anterior se activa también ante rostros con distintas expresiones faciales, como disgusto, felicidad, tristeza, miedo y angustia, y la ínsula frente a disgusto, miedo y tristeza. El trabajo de Jackson y cols. (2005) también conduce a sostener la participación exclusiva del componente afectivo en la percepción del dolor ajeno. Quince voluntarios de entre diecinueve y veintinueve años, de ambos sexos, fueron sometidos a la presentación de sesenta y cuatro imágenes digitales de producción de dolor en manos o pies, contrastadas con igual número de imágenes neutras. Comprendían distintas situaciones de dolor, mecánico, térmico y de presión, a los que eran sometidos distintas personas de color y género, pero siempre en situaciones cotidianas, en las cuales podrían haberse implicado también los observadores en algún momento de sus vidas. Los sujetos debían efectuar un ranking de la intensidad del dolor que estaba implicado en las imágenes que veían. Las imágenes de RMNf mostraron el encendido específico de las mismas áreas implicadas en el componente afectivo del propio dolor y en el observado. Es muy interesante acotar que la intensidad de la activación en la corteza cingulada estaba correlacionada con el nivel de dolor que los observadores adjudicaban a las imágenes, lo que implicaría que podría procesarse en este área, no solo un aspecto afectivo del dolor, sino también una aproximación cognitiva. Esta posibilidad está también contenida en la demostración de una activación de esta región cuando los participantes escuchaban
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solamente palabras que evocaban dolor, en contraste con sílabas sin sentido (Osaka y cols., 2004). La experiencia de Singer y cols. (2004), un poco cruel a nuestro entender, nos da la dimensión de la identificación empática, que inclusive se manifiesta frente a la sola imaginación del dolor de un ser querido. Distintas parejas eran instruidas de que iban a recibir pequeñas descargas eléctricas en forma alternada; solamente una flecha de color indicaba quién recibía el estímulo doloroso. Cuando las mujeres eran notificadas de que su pareja recibiría la descarga, registraban una activación de las área afectivas vinculadas al dolor. También es muy significativo, en relación al vínculo empatíasocialización, la demostración de la descarga del mismo circuito implicado en los aspectos afectivos del dolor, especialmente la corteza cingulada, cuando los participantes eran excluidos de un juego de computadora on-line, correlacionando con el grado de distress personal. Esto implicaría que el “dolor social” tiene un funcionamiento neurocognitivo similar al dolor físico (Eisenberg y cols., 2003). En este trabajo los individuos eran instruidos de que participarían en un juego de pelotas on-line con otros dos jugadores; en realidad esta inclusión era en ficción y no cierta. En un primer momento el individuo no podía jugar por circunstancias técnicas (exclusión implícita); en una segunda situación era separado porque los otros dos jugadores dejaban de participarlo (exclusión explícita). En ambas circunstancias se activaba la corteza cingulada posterior en relación al grado de distress padecido, pero en la exclusión explícita había posibilidades de una autorregulación posterior. La existencia de un circuito neural común en los aspectos afectivos del dolor físico, y en el dolor por la exclusión social puede sustentarse en la necesidad de los mamíferos de generar un sistema de alerta para el contacto social primitivo de las crías y luego para toda la actividad social posterior. Esto puede explicar la activación de la corteza cingulada en las madres frente al llanto de sus hijos. Sin embargo, hay también trabajos que demuestran que no solo hay una participación empática en la activación de las áreas afectivas del dolor. Avenanti y cols. (2005), utilizando Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) y Potenciales Evocados Motores, demuestran una inhibición cortical motora en la representación de los músculos de la mano en correspondencia a la observación de imágenes infligiendo dolor con una aguja en las zonas homólogas. Esto implicaría un sistema que dispara en resonancia con el dolor de otro, demostrando
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la presencia de circuitos compartidos en estas áreas, colocando los aspectos sensoriomotores tan significativos como los afectivos para la empatía al dolor. Notablemente, los aspectos afectivos y sensoriales de la matriz del dolor no sólo están envueltos en el procesamiento del estímulo actual sino también en la anticipación del dolor en que pudiera implicarse el sujeto en un futuro. Puede también postularse que esta implicación, más sensorial que emocional para el dolor en un semejante, sirve como un aprendizaje social para que el sistema corticoespinal del observador implemente estrategias de escape o congelamiento de la acción propia frente a un estímulo doloroso realmente padecido en otra situación. Los autores plantean la existencia de dos formas de empatía, la simple, por resonancia somática y otra más elaborada, con componentes emocionales que implican lazos sociales y relaciones interpersonales. El sistema motor sería un nodo significativo en la red neural durante la experiencia del dolor personal y en la empatía hacia el dolor de otro. En relación a la identificación empática, es interesante comentar el trabajo de Nummenmaa y cols. (2008), ya que destaca el papel del sistema de NE de la corteza somatosensorial para la empatía emocional. El objetivo fue identificar con resonancia magnética funcional las redes neuronales que se activan frente a imágenes con situaciones que deben despertar una actitud empática cognitiva (fría), comparando con escenas de agresión a víctimas, lo que debería motivar el despertar de una empatía emocional (caliente). Como ya lo hemos comentado, las reacciones emocionales se producen rápida e involuntariamente, son preconscientes, mientras entender estados mentales requiere de un trabajo consciente, voluntario, con esfuerzo cognitivo. Las diez mujeres participantes fueron especialmente instruidas para que simulen mentalmente el sentimiento de la víctima y el de su atacante en forma alternada. Las imágenes fueron luego cambiadas a escenas neutras, en las cuales las observadoras deberían situarse como mirando un álbum de fotos o un programa de televisión, tratando de empatizar con alguno de los personajes (ver Figura 4).
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Figura 4
Las participantes debían llenar posteriormente un cuestionario relatando su experiencia subjetiva en relación al atacante, a la víctima y a los personajes neutros con las seis emociones básicas (miedo, cólera, disgusto, tristeza, sorpresa y placer), en una escala de 1 (no sintió nada) a 5 (sentimiento intenso). Como era esperable, los resultados mostraron que comparando las escenas neutrales con las de ataque interpersonal, estas últimas incrementaban las experiencias subjetivas de miedo, angustia y disgusto; con disminución de la de placer. Es significativo que las observadoras integraron la información emocional de cada escena en una representación afectiva global. Las imágenes de RMNf mostraron: 1) El área premotora, el giro supramarginal y la del lóbulo parietal inferior se activaron con mayor intensidad en las experiencias de empatía emocional en relación a las actividades cognitivas. Dado que estas zonas están esencialmente vinculadas al sistema de las NE, la hipótesis que se desprende es que en esta forma de empatía
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caliente hay una mayor simulación de estados mentales ajenos, resultando en una activación destacada del corazón del sistema empático. Esta activación electiva somatosensorial en la empatía emocional y no en la cognitiva conduce a una representación interna de la acción, que luego se vinculará con las redes neuronales de la emoción (ínsula, corteza cingulada, giro fusiforme, etc.). 2) La activación de las NE del área somatosensorial no se produce por una simple percepción de imágenes de personas en contextos emocionales o neutros; es decir, su encendido requiere de una implicación empática. 3) La observación de imágenes neutras, orientadas a estimular una empatía cognitiva, incrementaban la actividad en la corteza media frontal, región que también ya ha sido implicada en actividades que requieren una TóM. Podemos concluir esta revisión afirmando que la empatía requiere de la activación concomitante en el observador de áreas motoras, afectivas y cognitivas; en varias de estas zonas hay sistemas compartidos que permiten al individuo simular corporalmente el estado emocional observado. Estas estructuras señaladas también guardan correlación parcial con las que regulan la agresión y la violencia, lo cual implicaría paradójicamente, vínculos entre la empatía, la comprensión e identificación con el otro, con la ira y la violencia, generalmente destinadas a ese otro. La empatía juega un rol central en el desarrollo de la comprensión de los seres humanos y por ende en la intesubjetividad, ya que para funcionar adecuadamente en un medio social hay que poder suponer lo que sienten los otros; funciones no logradas en nuestros pacientes con TEA, y a la cual nos vamos a referir en el próximo apartado.
Dificultades de la empatía en los TEA Es sabido que uno de los síntomas significativos que dificultan el contacto social de los niños del espectro autista es la dificultad de establecer una adecuada empatía, es decir, interpretar e implicarse adecuadamente en los estados emocionales de los otros. Estas dificultades también son propias aun en autistas de alto funcionamiento y en los individuos con síndrome de Asperger.
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Al respecto es interesante volver a la entrevista citada que mantuviera O. Sacks (1997) con Temple Grandin, una famosa autista (puede discutirse hoy en día si en realidad no era un síndrome de Asperger) experta en conducta animal. Recordemos que en un momento de la conversación Temple manifiesta poder comprender las emociones simples, fuertes y universales, pero la confundían las emociones complejas: “…casi siempre me siento como un antropólogo en Marte”; bajo este título reprodujo Sacks este encuentro. Esta falla empática se traducía en sus contactos cotidianos, también en la dificultad de implicarse con la trama de ficciones escritas o actuadas, y de alguna manera se manifestaba en la escritura de sus propios textos “…en los cuales se observaban vacíos y discontinuidades narrativas, como si no pudiera dar cuenta de sus propios estados de ánimo y de sus lectores” (idem). Estas dificultades de involucrarse y comprender las emociones de sus semejantes, así como su poca capacidad de interpretar las expresiones de los rostros, la obligaban a utilizar estrategias cognitivas para conducirse socialmente. Marcaba un contraste espectacular su sintonía con los animales, con los cuales tenía una percepción delicada de sus estados de ánimo y se identificaba hasta el llanto con sus sufrimientos. Daniel Tammet, un joven con síndrome de Asperger, con habilidad increíble para los números y los idiomas, del cual nos ocupamos en extenso en otro texto (Tallis, 2008), describe en su libro autobiográfico (Tammet, 2007) sus conflictos en develar los sentimientos de sus interlocutores, si estaban interesados o aburridos de sus relatos, no pudiendo acceder a ellos a través de la expresión de los rostros o actitudes corporales. Obviamente, cuando mejor es el nivel mental, más posibilidades hay de separar los síntomas que dependen de la falta de resonancia empática de otras manifestaciones sintomáticas; así Sandra, una psicopedagoga, me escribe como parte de un informe evaluativo de una niña venida de Tucumán para una interconsulta con diagnóstico de TGD-NE (algunos rasgos son más compatibles con Asperger): “...a mí me pareció una manera muy rígida para relacionarse, inclusive con un lenguaje muy literal. Yo no sentí una interacción con ella… presenta conductas muy inteligentes, pero con fallas en la comprensión, información, secuencias de hechos para relatar una historia, inmadurez emocional para procesar la frustración, fallas en el reconocimiento emocional de un otro y para trasmitir su emocionalidad (ver la diferencia entre
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nombrar emociones o afectos, sentirlos, manifestárselos verbalmente a un otro) [sic] …el intercambio conmigo fue bastante pobre, casi no lo hace a través de la mirada, si bien si se lo pedís puede. Por ejemplo, hoy le digo que me mire a los ojos, no lo hace, pero cuando le pregunto de qué color son, ahí sí me mira y contesta marrones; es decir, interpreto que lo hace desde colocarme como objeto de conocimiento, pero no como para vincularse”. F.L. tiene trece años, un primo con diagnóstico de autismo y un cuadro conductual que la ubican en el espectro del Asperger; al comentarme una crisis de angustia con desorganización conductual de un compañero de grado, quien recientemente sufrió la muerte de un ser querido me dice “…no entiendo que le pasó a X, tanto escándalo porque se le murió la abuela…”. Valgan estos relatos directos e indirectos para dar cuenta de la falta de resonancia empática; es fácil deducir que estas dificultades son mucho más significativas en los autistas más severos, justificando su tendencia al aislamiento.
Imitación La imitación ha sido revalorizada en los últimos años, se la considera una actividad específica de los seres humanos que los distingue dentro de la escala biológica. En relación a la cognición social, sabemos que a través de la imitación se transmiten modalidades, prácticas, ideas e inclusive sistemas de creencias completos, fundamentales para el conocimiento de la mente de otros y el desarrollo consiguiente de habilidades sociales. El término “meme”, creado por Dawkins (1976) y citado en el fascinante texto de Iacoboni “Las Neuronas Espejo” (Iacoboni, 2009), refiere a “elementos de una cultura que pueden ser transmitidos por medios no genéticos, en especial la imitación”. El sentido de meme es de oponerse al de gen, a lo innato, y así como la genética es el estudio de los genes, la “memética” pasa a ser la de los memes, lo adquirido por el individuo a través de la transmisión cultural. Estos memes son considerados por diversos autores como contribuyentes centrales a la formación de la conciencia individual y social. La mímica y la imitación se relacionan directamente con la empatía y, por ende, con el desarrollo de la intersubjetividad; esta actividad
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imitativa está afectada en los niños con TEA en grado diverso, muy probablemente relacionado con la dificultad de mirar a los ojos del interlocutor, actividad que solo logra el 40% de los niños autistas, y aun en éstos no sabemos en profundidad la calidad intrínseca de esa mirada. Corroborando el vínculo de la imitación con la empatía, hay trabajos que demuestran que los individuos más empáticos tienen mayor grado de imitación no consciente de posturas, movimientos y expresiones faciales, comparados con aquellos menos proclives a identificarse con los demás (Chartrand y Bargh, 1999; Carr y cols., 2003). La posibilidad de la imitación se vincula directamente con la capacidad comunicativa y lingüística; la dificultad comentada de entablar contacto con la mirada despierta dudas acerca de la existencia de una auténtica comunicación protoimperativa en el autismo, ya que el uso instrumental del otro no implica un sentido real de intención de pedido, que siempre requiere, como en lo protocomunicativo, un cierto conocimiento mental del interlocutor (Gómez y cols., 1993). También en relación a la imitación y la adquisición del lenguaje, hay trabajos que señalan que a mayor capacidad imitativa de los pequeños en etapas prelingüísticas, mejor desarrollo comunicacional posterior. El bebé nace con una capacidad e inclinación innata para indagar el rostro humano e imitar los gestos del mismo. En este sentido, el reconocimiento del rostro tiene un desarrollo progresivo, desde quedar capturado, alrededor de los dos meses, solo por los ojos, hasta incorporar la gestalt total, alrededor de los seis meses. Ya sabemos el significado profundo para el desarrollo psíquico que implica la diferenciación del rostro conocido al de un extraño, cerca de los ocho meses de vida. La tendencia innata a la imitación se va modificando durante el desarrollo, aunque ya se ha descripto imitación básica a los pocos días del nacimiento. Ésta se limita a movimientos faciales, de los dedos y a expresiones emocionales. En las primeras actividades imitativas no hay una clara noción del yo-otro, y la diferenciación se logra recién a partir de los tres años. No nos olvidemos que lo que siente el niño es trasladado directa e inmediatamente en un gesto facial, lo que sirve de señalamiento para la figura de crianza. Estas capacidades básicas e innatas de imitación del bebé se sostienen en lo que se ha denominado “simulación corporizada”, a la cual nos vamos a referir con mayor detalle cuando abordemos la interacción social.
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Por supuesto que los mayores intercambios imitativos se dan en el espacio del encuentro cara a cara, generalmente con la madre. Como lo demostró Brazelton (1980), muchas veces la iniciativa está a cargo del bebé, pero en este dialogo privilegiado la imitación es bidireccional, la madre funciona como un espejo, de tal manera que el bebé asocia los gestos faciales de la madre con sus sentimientos internos, como lo describe Guerra (2009) poéticamente: “…en el escenario del rostro y de la mirada materna desfilan los afectos cual personajes desconocidos del teatro interno del bebé”. También Winnicott (1971) se refiere a este diálogo empático que permite al bebé acceder a la internalización de sus emociones: “Esencialmente el self se reconoce a sí mismo en los ojos y la expresión del rostro de la madre y en el espejo que pueda llegar a representar el rostro de la madre”. El grado de implicación emocional de la madre en este diálogo, como también la activación de las NE, puede evaluarse en un trabajo del equipo de Iacoboni (2009). A un grupo de mujeres se les mostraba fotos de bebés de entre seis y doce meses con expresiones faciales diversas, al mismo tiempo se obtenían imágenes cerebrales. Los resultados mostraron una fuerte activación de las áreas de NE de la ínsula y el circuito límbico; pero lo que fue altamente significativo, es que cuando las fotos pertenecían a sus propios bebés, no solo se encendían estas zonas vinculadas a los aspectos afectivos de la empatía, sino también un área motora suplementaria, en donde se planifican las acciones complejas; es como si la madre se dispusiese a actuar de alguna manera cuando el implicado era su hijo. Si hay una falla en este diálogo gestual, si la madre no interpreta adecuadamente las emociones del bebé, la expresión de su rostro le devuelve al hijo un sentimiento de extrañeza, no se identifica con su sentir interno y lo perturba, comprometiendo su capacidad de regular afectos y adjudicar sentido a las emociones. Para que este diálogo funcione y el intercambio de gestos genere una comunicación emocional, es necesario un cierto ritmo, una concordancia transmodal, lo que va a llevar a la generación de lo que Meltzoff y Moore (1997) llaman “intersubjetividad presimbólica”. En relación a los aportes de estos autores, no podemos dejar de pensar que son precursores de las hipótesis del lenguaje corporal en la percepción de las acciones y sentimientos del otro, ahora leído a través del conocimiento de las NE, ya que expresaban que el infante asocia lo que ve con lo que él siente propioceptivamente en el rostro, es decir,
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una coincidencia temporal entre percepción externa e interna, que hoy sabemos que corresponde a la activación coincidente de grupos neuronales similares. También podemos citar como anticipatorias, y por ello deducciones geniales, las observaciones ya señaladas de la fenomenología de Merleau Ponty (1985) en relación al lenguaje corporal en la imitación y gestualidad compartida: “…percibo sus intenciones en mi cuerpo, mi cuerpo con el suyo, y de ahí mis intenciones en su cuerpo. La correlaciones observadas entre mis mímicas y las del otro, mis intenciones y mis mímicas, pueden proporcionar, sí, un hilo conductor en el conocimiento metódico del otro”. Del gesto y la imitación al conocimiento del otro marca entonces un camino hacia la empatía y la intersubjetividad. Como lo diría el genial poeta Machado (1970): “…la incurable otredad que padece lo uno… la esencial heterogeneidad del ser”. Hay dos enfoques teóricos en la cognición de la imitación; las teorías que sostienen la misma como una acción “especializada”, y aquellas que colocan a la imitación en una línea de actividad motriz “generalizada”. Dentro de los enfoques especialistas el más prominente es el de la “correspondencia activa intermodal”, que sostiene que cuando un movimiento es observado, la representación visual inicial del mismo es convertida en una representación supramodal que hace correspondencia con un patrón de acción interna, cuya siguiente activación conduce a la reproducción del movimiento observado. De acuerdo a esta concepción hay mecanismos especiales para la imitación y ellos son innatos; la reproducción temprana de los movimientos observada en los bebés contribuye a sostener esta teoría. Las teorías generalistas, sostienen que el mecanismo de imitación es parte de un plan motor más global; tanto para la “teoría ideomotora”, como para el “modelo de aprendizaje asociativo secuencial”, para citar las hipótesis más conocidas y por otro lado complementarias, la observación de un movimiento conduce a la activación de una representación interna motora, debido a que la acción observada es similar al contenido de la representación motora equivalente. Este mecanismo de imitación no es especializado, sino que forma parte de un mecanismo general de aprendizaje motor. Lo que queda por dilucidar es cómo logramos inhibir esta tendencia imitativa. Es probable la necesidad de intervención de otras áreas corticales envueltas en la distinción yo-otro, a las cuales ya nos hemos referido. Al respecto se observa en algunos pacientes con lesiones
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prefrontales una conducta imitativa, una “ecopraxia” que los conduce a repetir los movimientos del otro en forma compulsiva. Si las concepciones de la especialización imitativa conducen a pensar en mecanismos innatos, las teorías generalistas están basadas en el aprendizaje, por lo cual la capacidad de imitación de cada individuo depende de su experiencia. Las personas tienden a imitar los gestos y posturas del interlocutor espontáneamente, así como las expresiones faciales, el tono de voz y los patrones de pronunciación. La aceptación de una teoría motora de la imitación también implica que la realización de una acción influencia la precepción concurrente de esa acción, ya que la acción-ejecución y la acción observada se modulan recíprocamente al tener mecanismos neurales que se superponen. Una hermosa experiencia, conducida por Calvo-Merino y cols. (2005) corrobora la importancia del aprendizaje en la imitación. A través de imágenes con Resonancia Magnética Nuclear funcional, comparan la activación cortical en danzarines expertos en capoeira, en relación con danzarines clásicos y un grupo neutral. Las imágenes a observar alternaban movimientos de capoeira y de danza clásica. Los expertos en capoeira mostraron una mayor activación en áreas premotoras, parietales y surco posterior temporal superior cuando observaban los movimientos de su danza en relación a los de danza clásica. Similares áreas activadas, pero justamente de manera inversa, tenían los danzarines clásicos. Ahora bien, las teorías generalistas se corresponden con los hallazgos de neuronas espejo, que se activan tanto durante la observación, como durante la ejecución de la acción, y llevaría a pensar que este sistema sirve para imitar pero que no está creado especialmente para ello, sino que adquieren esta propiedad en el curso de la ontogenia como un efecto colateral del aprendizaje asociativo general y del proceso de control motor. En los humanos, la capacidad imitativa juega un rol fundamental en la conducta adaptativa y al rescatar que la imitación se aprende, por lo cual el sistema de NE también lo hace, resalta nuevamente el rol fundamental de las relaciones tempranas madre-hijo. Vamos a extendernos en la relación del sistema de NE y la imitación. En los macacos se activa frente a acciones que conducen a un fin; estas acciones deben formar parte de un repertorio de movimientos que puede realizar el propio mono, siendo fundamental que tengan una intencionalidad. En cambio, las NE del hombre pueden
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activarse frente a movimientos gestuales sin objetivo determinado. Se ha demostrado esta actividad en numerosas observaciones que conducen a suponer que experimentamos el comportamiento observado en el otro como una acción propia, lo anticipado por Merleau Ponty y Meltzoff intuitivamente. Contra esta afirmación, Jackson y cols. (2006) demuestran que el sistema de neuronas espejo de la región F5 del hombre no se activa frente a la observación e imitación de movimientos no propositivos. Es interesante citar que en este trabajo también se evidenció la diferente calidad de la respuesta cuando las imágenes se situaban en primera persona, es decir desde la perspectiva del observador, o en tercera persona, ubicando la acción en forma enfrentada. Los participantes tenían que observar y luego imitar en simultáneo, movimientos rotativos, horizontales y verticales de manos y pies; la mitad de los clips eran en perspectiva de primera persona, y la otra mitad en perspectiva de tercera persona. Durante la observación y la acción se les efectuaba imágenes cerebrales funcionales. Los datos obtenidos evidenciaron que la imitación de los modelos en primera persona se iniciaron más rápidamente y con menor cantidad de errores que desde la perspectiva en tercera persona. También hubo diferencias leves entre las áreas que se activaron en el sistema nervioso. Se puede concluir que es más fácil imitar un modelo desde el punto de vista “como yo” que “como él”, inclusive en el primer caso se observó una actividad involuntaria de los músculos implicados en la acción durante la simple observación, con lo cual puede pensarse que la representación motora en la perspectiva de primera persona envuelve mayores componentes kinestésicos. Desde el punto de vista del aprendizaje, la repetición de movimientos conocidos es mejor si son tomados en primera persona, al reclutar programas motores relevantes, mientras que nuevos aprendizajes motores serán más eficientes ubicarlos en tercera persona, ya que habría una mejor comprensión espacial de la acción. Ya hemos considerado que la verdadera imitación, la que implica aprendizajes sostenidos, es facultad de los seres humanos, y hay con dudas si también lo logran los grandes simios. Es importante conocer que la imitación de los niños es en espejo y dirigida a la intención, al objetivo más que a la acción misma, en forma similar a la activación de las NE, que responden más intensamente a un patrón de
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movimientos propositivos que también formen parte del repertorio del observador. Esta activación selectiva a la intención se produce a través del disparo sucesivo de NE, algunas solamente ligadas al movimiento primario y otras, denominadas “lógicamente relacionadas”, a la sucesión de actos necesarios para llegar a la intención que el observador prevee. Dado que la imitación es un proceso que comprende distintas conductas, es posible que existan distintos mecanismos para su ejecución, pero la observación de que existe desde épocas tempranas de la vida nos permite pensar que algunas de sus formas están sostenidas en mecanismos neurales simples. Tanto la imitación, como la empatía con la cual está estrechamente ligada, dependen de procesos de representación internos de uno mismo en relación a otro; por ello juegan un rol central en la intersubjetividad a través de la percepción de las disposiciones e intenciones de los otros individuos. El conocimiento de las neuronas espejo ha sido la base de la hipótesis de la existencia de un mecanismo de imitación por “resonancia”. El equipo de M. Iacoboni, de la Universidad de California, Los Angeles, fue uno de los primeros en trasladar a los humanos las investigaciones realizadas en macacos por el grupo de Parma. En 1999, adhiriendo a la hipótesis de la imitación por resonancia interna de lo observado, ellos midieron la actividad cerebral con RMNf en individuos en tres situaciones disímiles: durante la sola observación de una actividad con las manos, imitando esa acción y realizando el mismo movimiento a partir de órdenes simbólicas o espaciales. Dos áreas fueron selectivamente activadas tanto durante la simple observación, como durante la imitación o producción independiente de movimientos de elevación de los dedos. Dichas zonas fueron el opérculo frontal izquierdo y la región parietal anterior derecha. Una tercer área, el opérculo parietal derecho, se disparó selectivamente durante la actividad motora no imitativa. La participación del lóbulo frontal no debe sorprender, pues corresponde al área de Broca (área 44), que se considera homóloga del F5 de los macacos y es donde están representados los movimientos distales de los dedos; por otro parte, como ya hemos comentado, su conocida función decisiva en la expresión del habla ha dado fundamentos a las hipótesis de la participación de la imitación en el desarrollo del lenguaje. Pero para entender la participación de las NE del área parietal derecha, es necesario citar un trabajo con Tomografía
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con Emisión de Positrones (PET) en humanos, durante la observación de pantomimas en complejas acciones que debían en un principio solo comprender, y luego también memorizar para repetirlas. En el primer caso se activaba la zona inferior del lóbulo frontal izquierdo; en el segundo caso la activación era parietal, especialmente a derecha. La interpretación de los autores (Decety y cols., 1997) es que en el lóbulo parietal derecho hay una codificación precisa kinésica del movimiento durante la observación previa a la imitación. Esta codificación complementa la mirada centrada más en función del objetivo, de la intención, que en los detalles precisos del movimiento, que es la modalidad de activación de las NE del área 44 del lóbulo frontal. Por otro lado, había una selectiva activación de las áreas sensoriales del lóbulo parietal izquierdo solamente durante la ejecución individual del movimiento de los dedos, activación que permitiría diferenciar la acción propia de la de la imitación interna durante la observación del movimiento de un otro. Estas experiencias permiten afirmar que el mecanismo de imitación requiere de una correspondencia directa de la acción observada en una representación interna motora. La activación es mayor cuando el individuo se posiciona en primera persona, cuando se implica directamente y no permanece como un simple observador. Como ya lo expresamos, es probable que en el diálogo rítmico de los gestos y mímicas entre la madre y el bebé se construya el sistema de NE del niño, lo que implicaría que este sistema presenta diferencias de acuerdo a cada individuo y a sus vínculos tempranos, así como también que las distintas costumbres culturales conducirían a diferencias en el desarrollo de este grupo peculiar de neuronas. Encontramos aquí elementos que aportan al diálogo entre las concepciones neurobiológicas del autismo y las hipótesis psicoanalíticas, ya que el desarrollo de las NE, construido en un diálogo privilegiado entre la madre y el bebé, implica la marca de lo subjetivo sobre la construcción de lo biológico. Tanto la imitación como la observación de rostros con expresiones disímiles de estados emocionales activan redes neurológicas muy similares, pero la activación en áreas premotoras, en la corteza temporal superior, en la ínsula y la amígdala es mayor durante la imitación que durante la observación. Recordando el rol de la ínsula y la amígdala en la emoción, podemos deducir en primer lugar el papel de la imitación en la empatía, y en segundo lugar su activación alterada en los TEA.
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Es interesante comentar los hallazgos del trabajo de Leslie y cols. (2004), en el que se analiza con RMNf la activación de las áreas cerebrales durante la observación, la imitación y la actividad voluntaria en expresiones faciales y movimientos de los dedos. Ocho varones y siete mujeres, de edad promedio de veintiséis años, fueron examinados al realizar tres tareas cercanas. En un primer momento fueron expuestos a una cinta corta en donde solo tenían que observar unas caras, ya sea con una sonrisa o con ceño fruncido; luego fueron instruidos para imitar los gestos y, por último, para reproducir voluntariamente los mismos. Para las tareas con las manos también debían mirar primero una película en la cual se producían movimientos alternativos de los dedos índices y mayor; luego de la simple observación debían imitarlos, y por último realizarlos voluntariamente (ver Figura 5). Figura 5
En las Figura 6 se observa una superposición significativa de las áreas activadas durante la simple observación y mientras imitaban, pero con una franca inclinación al encendido de las áreas premotoras del hemisferio derecho en la simple observación, mientras la imitación tenía una representación bilateral. El grado de activación de las áreas estimuladas era mayor durante los movimientos en relación a la visualización pasiva. También hubo un encendido del giro fusiforme y del giro temporal superior derecho en las tareas de observación e imitación de caras.
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Figura 6 IMITANDO CARAS
MIRANDO CARAS Estos hallazgo son similares a los descriptos por otros investigadores y corresponden a zonas con circuitos compartidos; para los autores, la mayor activación del hemisferio derecho durante la observación se debe a su correlación con la comprensión emocional. En función de demostrar la actividad del sistema de NE en la imitación y su relación con la empatía y la interacción social, Pfeifer y cols. (2008) efectúan un trabajo con resonancia magnética funcional que es importante citar, ya que se realiza con niños y no con adultos. Nueve varones y seis mujeres con edades entre 9,6 y 10,8 años fueron instruidos para observar e imitar expresiones faciales en cinco diferentes estados emocionales: cólera, miedo, felicidad, tristeza y neutralidad. Como era de esperar en una tarea de visualización y actividad motriz, se encontró activación en la corteza motora primaria y en áreas visuales. La imitación de las expresiones faciales desencadenó una activación sensible en el sistema de NE (óperculo frontal bilateral, el área adyacente premotora y la zona rostral del lóbulo parietal), ínsula y amígdala.
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Similar esquema de encendido, pero en menor intensidad, se observó durante la simple observación de las caras. Es muy interesante, en función de vincular el reconocimiento emocional, la imitación, la empatía y la interacción social con el sistema de las NE, que el grado de activación del giro frontal inferior bilateral y la corteza premotora adyacente guardaba una correlación positiva con la capacidad empática de los niños, evaluada por el Índice de Reactividad Interpersonal. Esta escala tiene cuatro subescalas, dos miden empatía cognitiva y las otras dos empatía emocional; así, el grado de activación se vinculaba especialmente al puntaje en las subescalas de empatía caliente. Similar vinculación tuvo el encendido de la ínsula derecha, la amígdala izquierda y el giro fusiforme izquierdo. Otro hallazgo significativo fue la correlación positiva entre el grado de activación y las habilidades sociales de los niños, evaluada por la comunicación de los padres y medida por la Escala de Competencia Interpersonal. En conclusión, la activación del sistema de NE guarda un vínculo estrecho con la imitación de las expresiones faciales de emoción, pero también con la empatía y la competencia social. Esto significa que no sólo hay una lectura del estado emocional sino una implicación con el sentir del otro, una reacción afectiva a la emoción observada. Hay una tendencia inconsciente de reproducir mímicamente las posturas, los manierismos y las expresiones faciales del interlocutor, esta tendencia, llamada “efecto camaleón”, participa de la empatía, facilita la interacción social y coordina conductas y emociones entre dos sujetos. Al respecto se ha demostrado que las personas que tienen mayores puntajes de empatía son más proclives a mostrar este efecto camaleón (Sonnby-Borgström, 2002).
La imitación en el autismo y las NE Hace ya algunos años que Rogers y Pennington (1991) sugirieron que la raíz del Trastorno Autista es el impedimento de la constitución de una representación específica de la relación “yo-otro”, que se manifiesta inicialmente por un déficit en la imitación, seguido de una cascada de impedimentos en los contactos emocionales, en la atención conjunta, en el juego simbólico, en los intercambios sociales y en el desarrollo de una teoría de la mente.
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También han transcurrido ya varios años desde la comunicación de Ritvo y Provence (1953) acerca de los comentarios de una madre describiendo la imposibilidad de su bebé de veintiún meses, con diagnóstico de autismo, de aplaudir con sus manos en forma de juego infantil (“tortitas de manteca” en la Argentina) solo observando el movimiento que producía ella; para poder lograrlo requería que la madre tomara las manos del hijo y las condujera adecuadamente. Es sabido que los niños autistas imitan menos que los niños comunes; en algunos casos esta dificultad es más marcada que en otros, dependiendo de la edad, de la tarea propuesta, de la capacidad individual, etc. Esta deficiencia complica la adquisición del lenguaje, la comunicación, la empatía y el funcionamiento social. Mc. Intosh y cols. (2006) han demostrado una deficiencia imitativa en adultos autistas mientras debían reproducir mímica facial de imágenes; los registros eléctricos de la actividad de los músculos faciales implicados eran estadísticamente inferiores al de los individuos utilizados para control. Otros estudios han mostrado que en los TEA está más afectada la imitación de gestos sin sentido que la acción sobre objetos; pero ésta a su vez se complica cuando no es convencional. También se muestran errores de inversión, es decir, los niños del espectro reproducen la perspectiva de la acción según el actor que observan y no la transforman según su propia perspectiva; siendo más dificultosa la imitación de acciones complejas que las simples. Si los pacientes tienen lenguaje, mejora su representación simbólica y por ende la imitación de gestos con sentido. Es evidente una deficiencia básica en la habilidad de reproducir internamente las acciones del otro, especialmente si son complejas. Siendo esta función producto de la actividad las NE, especialmente las de la zona parietal, es propio deducir una disfunción de este sistema neuronal en los pacientes con TEA lo que no solo dificulta la imitación, sino que conduce a una cascada de consecuencias en la interacción social. Pero la existencia de otros síntomas, que por el contrario muestran una adherencia exagerada al estímulo, con repeticiones más allá de un objetivo y de un contexto, como la ecolalia, la ecopraxia y las estereotipias, nos indican que esta disfunción de las NE es compleja, y que en ciertos casos puede existir una falla en la regulación e inhibición de las mismas.
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Una alteración en el funcionamiento del sistema de NE en TEA también fue descripto en el año 2000 por Altschuler y cols. (2000) y ya nos hemos referido al trabajo de Dapretto y cols. (2006) midiendo la actividad de las NE en niños autistas durante una tarea de observación e imitación de expresiones faciales, encontrando una excitación disminuida en relación a un grupo control de niños sin dificultades (recordemos que esta actividad alterada guardaba relación con el grado de compromiso sintomático del paciente evaluado por las escalas habituales). También en los niños con Síndrome de Asperger pueden encontrarse dificultades imitativas similares; por ello es interesante resumir la experiencia de Nishitani y cols. (2004). Ellos habían definido el curso de la activación sucesiva de las áreas neurales durante tareas de observación e imitación de movimientos labiales en individuos normales usando Magnetoencefalografía (MEG). Luego determinaron que la secuencia se dispara en el córtex occipital (donde se visualiza la acción), pasando sucesivamente por el surco temporal superior, el lóbulo parietal inferior y el área de Broca, para finalizar en la corteza motora primaria (donde se reproduce la acción). Cuando esta tarea fue presentada en ocho adultos con Síndrome de Asperger, se observó que la secuencia de activación era similar a los individuos normales de control, el tiempo de transmisión de la excitación también era igual, pero solo en las tres primeras estaciones; el pasaje del área parietal al área de Broca tenía una rémora significativa, siendo también la activación de esta zona y la del área motora primaria menos intensa en los pacientes con Asperger. Recordemos que es en este área de Broca donde se registra una importante actividad de las NE, y está anatómicamente vinculada a otras zonas del lóbulo frontal que se han mostrado implicadas en actividades de TóM; con lo cual permite construir hipótesis acerca de que el compromiso funcional de las NE no sólo dificultan la imitación y la empatía emocional, sino que comprometen la comprensión de las conductas sociales, deficiencia central de los individuos con Síndrome de Asperger. Williams y cols. (2006) comunican un inadecuado funcionamiento de las NE durante una tarea de imitación de adolescentes autistas; y Théoret y cols. (2005) una resonancia motora alterada en adultos con TEA. Sin embargo, las deficiencias imitativas no son homogéneas. Hobson (1993), quien siempre sostuvo una etiología emocional más que cognitiva para los síntomas de los pacientes con TEA, observa
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que el compromiso es selectivamente mayor para los aspectos sociales y afectivos de la imitación, en comparación con los cognitivos. El conocimiento de esta deficiencia imitativa y su correlación con disfunciones de los sistemas compartidos, abre una ventana para ser utilizada como parte de la terapia. “Las evidencias acerca del papel del sistema de neuronas espejo en el autismo, y los vínculos entre este mismo sistema y la imitación, sugiere que ésta podría ser usada como forma de tratamiento efectivo en niños con autismo”, escribe Iacoboni (2009). En este sentido, Escalona y cols. (2002) comunican los resultados positivos en la interacción social de un grupo de niños autistas que efectuaron sesiones con un adulto que imitaba sus conductas estereotipadas. Las terapias que utilizan la imitación para despertar la interacción lo hacen inicialmente reproduciendo los gestos, las vocalizaciones y las acciones de los niños, hasta que los mismos reparan en la presencia de los terapeutas y comienza un intercambio progresivo. En este sentido, hace ya muchos años que esta forma de trabajo se utiliza en nuestro servicio en pacientes muy desconectados, quienes aparentemente no registran al inicio la presencia del terapeuta para, luego de varias sesiones de trabajo en espejo, producir un cambio que inicia un camino terapéutico. Muchas veces la imitación es parte del abordaje terapéutico, aun sin una propuesta específica del profesional a cargo; así podemos leer en el capítulo III, “Abordajes de Intervención Relacional”, en la segunda viñeta clínica (ver pág. 93), que el padre imita el juego del hijo hasta que se produce un encuentro de las miradas que logra que el paciente salga de la atención exclusiva en el juguete aislado del contexto y de las personas incluidas en la sesión, lo que permite posteriormente un juego compartido. También podemos encontrar el contacto terapeuta-paciente a través de la imitación en el caso clínico del Licenciado Lago, en el capítulo V, “El Illinx del Autismo” (ver pág. 117). Esta forma de relación especular puede ser enseñada intencionalmente a los padres y familiares como recurso para movilizar a los niños en momentos de gran abstracción y retraimiento (Ingersoll y Gergans, 2007). Dentro de los abordajes terapéuticos no tradicionales, el método “Son-Rise” induce a los padres a una instancia de permanencia junto a sus hijos simplemente imitando sus acciones.
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Este estado de “joining” permite que en determinado momento se produzca un contacto que inicie un circuito de relación.
Interacción social Las relaciones humanas complejas, culturalmente específicas, son cruciales para la sobrevida de los individuos, ya que somos, por naturaleza, animales sociales. El ser humano se constituye en esta paradoja de ser uno y a la vez muchos. Para atravesar con éxito los desafíos culturales, se requiere de una comprensión elevada de las acciones de nuestros semejantes y de nuestra propia posición social, así como las opciones y los diversos cursos de pensamiento y acción que nos demandan. Todas las actividades humanas están atravesadas por estos contextos. Por otro lado, es sabido que uno de los síntomas fundamentales de los TEA es la dificultad de interpretar las claves sociales que permiten una adecuada interacción con pares. Antes de hacer referencia específica a la interacción social y el sistema de neuronas espejo, vamos a repasar algunas nociones vinculadas a la cognición social. Este concepto es más amplio que el de interacción, e incluye todos los procesos de percepción, interpretación y conductas de respuesta que se generan ante las intenciones, actitudes y situaciones que se desarrollan en el plano del juego social. Esta definición amplia implica: capacidad de interpretar el estado emocional del otro, conocer las reglas sociales, poder suponer los deseos y creencias y anticipar las intenciones de los individuos con quienes intercambiamos en distintos ámbitos. Hay dos componentes básicos de la cognición social: una respuesta emocional, que es primera, rápida, y otra respuesta posterior temporalmente, cognitiva, más elaborada y profunda. Estos distintos componentes tienen circuitos neurales diferenciados. La percepción emocional social es la habilidad de chequear la valencia emocional de una situación social y modificarse internamente en función de ella. Hay numerosas áreas cerebrales involucradas en la percepción social, dependiendo de la cualidad emocional que se dispara; así el miedo se vincula con la amígdala, las sensaciones de alegría a los ganglios basales, etc. En la ínsula se concentran los aspectos cognitivos y emocionales, participando la zona prefrontal medial en la atención y selección de
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estímulos. El giro fusiforme, considerado en muchos trabajos como el área de registro de los rostros, en realidad es mayormente activado frente a situaciones emocionales elaboradas; es más activo el derecho, pero el del hemisferio izquierdo juega un rol significativo en procesos semánticos complejos. La red de conexiones giro fusiforme-corteza prefrontal medial es importante en la empatía y la interacción social, por ello no extraña que se hallen comprometidas funcionalmente en los pacientes con TEA. Iacoboni y cols. (2004) formulan la hipótesis de dos redes neuronales al servicio de la interacción social; en la primera participan el cortex frontal inferior, la corteza temporal superior, el giro fusiforme y la porción anterior del surco temporal superior (con conexiones al lóbulo frontal). Esta red procesa las acciones con significación social. Los autores demuestran, mediante RMNf, la activación de otro sistema de conexiones que corresponde a la corteza dorsomedial frontal y a la parietal medial (precúneo), responsable de un análisis más cognitivo y complejo de estos vínculos sociales. Es significativo que este último circuito sea parte de la llamada “red de defecto” (default system) o “sistema del sí mismo”, el cual, como vimos, se activa en condiciones de reposo relativo del sistema nervioso, ante carencia de estímulos externos, y ha sido vinculado a una actividad reflexiva de nuestro cerebro. Para Iacoboni y su equipo, el hecho de que esta red de defecto también se active frente a estímulos que implican interacciones sociales, tanto reales como potenciales, abre la perspectiva para pensar que en reposo relativo, durante una especie de “sueño diurno”, haya una meditación sobre la dinámica de los encuentros sociales, e imaginar soluciones sobre algunos problemas que se pudieron presentar en el orden de los vínculos y planear eventuales respuestas para ellos. Al respecto, y sin intenciones de definirlo como un mecanismo totalmente similar al estado de reflexión interna, hay un grupo de autistas de buen nivel, que involuntariamente reflexionan en voz alta, pero sin interlocutores, sobre situaciones y diálogos vividos personalmente. Recordemos que hemos señalado al inicio del capítulo (ver Figura 2), que en estas áreas de la red de defecto han sido encontrados circuitos compartidos.
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Neuronas Espejo e interacción social Hay consenso en considerar que la actividad de los sistemas compartidos son fundamentales para la comprensión de la dinámica social. Ya hemos citado la función de las NE anticipando la acción de otro, permitiendo así predecir la intención. Esta función del reconocimiento de la intencionalidad está localizada en las NE del lóbulo parietal variando su complejidad, activación diferente según el objetivo de la toma, predicción de la meta según el contexto, respuesta frente a objetos posibles de asir, e incluso puesta en marcha frente a sonidos que pueden implicar la acción codificada. Por otro lado, las neuronas espejo del área premotora no solo se activan frente a la observación de la acción completa, sino incluso cuando no puede visualizarse el final del movimiento, sino tan solo inferirse. El conocimiento de la presencia de sistemas compartidos en otras áreas neurales, algunas fundamentales para la empatía emocional y cognitiva, permite pensar que los seres humanos comprenden a sus congéneres por un estado de simulación interna de las acciones, intenciones, emociones y sensaciones que determinan la interacción social. En relación al vínculo entre simulación interna y cognición social, Oberman y Ramachandran (2007) sostienen que cuando percibimos a otra persona en cierta situación, proyectamos esta percepción hacia nuestra propia representación motora, cognitiva y emocional, simulando interna y simultáneamente lo observado. Esto conduce a comprender las conductas, pensamientos y sentimientos ajenos. La simulación interna activa circuitos neurales que ponen en marcha esas mismas acciones, pensamientos y emociones en nuestro cuerpo. Es lo que Gallese (2006) denomina “armonización intencional” y también “colectora común de intersubjetividad”. La emoción de otro está constituida, experimentada y por ello directamente comprendida por medio de una “simulación corporizada”, produciendo un estado neural compartido. La concepción de una simulación corporizada (Gallese, 2006), implica que ésta es automática, inconsciente y no inferencial; hay una activación simultánea, vía sistema de NE, entre el individuo que observa y el que actúa, que lleva a compartir acciones, emociones, sensaciones e intenciones, siendo la base de la comprensión de otras mentes. Es un mecanismo neural obligado, no consciente, prerreflexivo, anterior a lo cognitivo,
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que genera un contenido representacional que sirve para cumplir un rol mayor en la aproximación epistémica al mundo. Posteriormente, la predicción de la acción conlleva a la adscripción de intenciones, siendo fenómenos relacionados, basados en el mismo mecanismo funcional; son actividades cognitivas sostenida en cadenas de NE lógicamente relacionadas. Es la activación de un mecanismo neural compartido entre el observador y el observado lo que permite una comprensión experimentada. Goldman y Sripado (2004) denominan este estado como “resonancia inmediata” y Gallese “sintonía intencional”, permitiendo una peculiar cualidad de familiaridad con otro individuo. Las deficiencias en los sistemas de simulación mediados por los circuitos compartidos determinan dificultades en la imitación, TóM, empatía y lenguaje. Estas deficiencias en los niños con TEA son la base para las dificultades comunicativas y sociales. Recientemente un grupo de investigadores de Milán (Proverbio y cols., 2011), con técnicas electrofisiológicas (Potenciales Relacionados a Eventos), demostraron que la interpretación de escenas cooperativas y afectivas es distinta, siendo el registro de estas últimas más rápido (150-170 mls.) (ver Figura 7). Si bien ambos tipos de imágenes activaban áreas de presencia de NE, las zonas corticales de registro diferían según el tipo de relación de los protagonistas de las escenas; las cooperativas, probablemente de un nivel cognitivo superior, tenían un registro más tardío (200500 mls.), activando especialmente las NE de las zonas parietales y frontales, las cuales ya hemos considerado en relación a la empatía cognitiva. Es interesante señalar que las mujeres tenían mayor intensidad de respuesta con representación en ambos hemisferios, lo que ratifica su mejor predisposición empática. Por otro lado, se puede abordar las dificultades de interacción desde la hipótesis de una deficiencia de una TóM; tres regiones han sido implicadas como fundamentales para la cognición social y la comprensión emocional, la amígdala, la corteza prefrontal medial y el surco temporal superior; estas tres zonas contienen circuitos compartidos y han sido evidenciadas como disfuncionadas en los individuos autistas.
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Figura 7
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Desarrollo del sistema de Neuronas Espejo en los niños Para que las NE puedan predecir la meta de una acción es necesario un seguimiento visual activo hacia el objetivo del movimiento observado. El niño necesita haber logrado coordinar un movimiento hacia un fin determinado, para luego poder predecir el mismo en la acción de otro. Requiere de una representación interna del movimiento que observa. Si aceptamos que el sistema de NE es importante para la cognición social, el mismo debería ser funcional antes o simultáneamente con el comienzo de esta competencia en el infante, la cual emerge entre los ocho y doce meses de vida. Falck-Ytter y cols. (2006) desarrollan una experiencia de observación motora; para poder acceder a ella, el niño debe tener entre siete y nueve meses de vida. La hipótesis planteada es que los seguimientos oculares hacia el objetivo de una acción observada están presentes en niños de doce meses, pero no en los de seis meses. Registran la duración de la mirada en adultos, bebés de doce meses y bebés de seis meses, durante la presentación de un video en el cual una mano mueve juguetes con una trayectoria definida. Comprobando su hipótesis, los adultos y los lactantes de doce meses orientaron su mirada hacia el objetivo antes de la culminación del movimiento, lo que implica la capacidad de predicción de la acción, posibilidad que no lograban los infantes de seis meses. Este estudio supone que en la segunda mitad del primer año de vida se desarrolla la capacidad de anticipar la acción del otro –habilidad mediada por el sistema de las NE–, lo que comprueba que el mismo no es totalmente innato, sino producto del aprendizaje y se va gestando durante el desarrollo para estar funcional en el momento de la interacción social. Shimada e Hiraki (2006), con espectroscopia de infrarrojo cercano, demuestran la activación de áreas motoras en bebés pequeños durante la observación de una mujer jugando con objetos; estas mismas zonas de NE respondían escasamente cuando las acciones se mostraban en un monitor y no había respuesta si los juguetes se movían espontáneamente. Ratificando lo escrito sobre el juego imitativo temprano, podemos enfatizar que las neuronas espejo del cerebro infantil, más allá de lo innato, se desarrollan y consolidan por la interacción con otro. Siendo la madre la figura de crianza y de estímulo central en los primeros
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años de la vida, su papel en el desarrollo de los sistemas compartidos es esencial. Cabe preguntarse qué consecuencias ocasiona la falta de una adecuada relación madre-hijo (este interrogante lo volveremos a tomar en otro capítulo) pues es un nuevo puente para conciliar hipótesis entre aspectos neurobiológicos y psicodinámicos.
Cognición social en los Trastornos del Espectro Autista „·Por la forma en que mi padre arqueaba las cejas me daba cuenta de que algo no iba bien, por la expresión de la boca de mi madre notaba cuando algo era inapropiado, por la forma en que Boris frunce el entrecejo sé que estoy dando la nota, que estoy siendo demasiado enérgica⁄‰. Este párrafo, extraído de la novela de Siri Hustvedt (2011), nos da idea de las dificultades que tienen los niños del espectro autista en conducirse socialmente, al no poder, como la protagonista, develar a través de los gestos de los otros las respuestas a sus conductas y actitudes. Uno de los síntomas más significativos de los niños con TEA son sus dificultades de cognición social; aunque la imagen estereotipada de un aislamiento extremo con rechazo de contacto humano, como el supuesto hasta hace pocos años, solo corresponde a autistas severos. Gran parte de los TGD-NE y especialmente los individuos con Síndrome de Asperger, desean de alguna manera interactuar socialmente. Al carecer de las claves que rigen esta interacción, lo intentan de manera errónea provocando el efecto contrario, el rechazo de sus pares. A veces intentan acercarse con contactos corporales exagerados, tocando, abrazando o inclusive golpeando; otras veces lo hacen con insistencia verbal con temas reiterativos de su exclusivo interés. En otras instancias sus modalidades de comportamiento son socialmente inaceptables, incluso sin percatarse de ello. “…J. un paciente adolescente, con Síndrome de Asperger, en pleno brote hormonal abraza a cualquier persona del sexo femenino, chica o grande, tocando sus glúteos, lo que no solo produce el brusco rechazo de las afectadas, sino también la queja a su madre apesadumbrada y la correspondiente suspensión escolar”. “F. tiene 9 años, presenció una descompensación clínica de una niña en la iglesia, lo suficientemente importante para tener que ser
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llevada a una institución hospitalaria para su atención. Visiblemente afectado por lo ocurrido, no cesó de interrumpir al cura durante la misa, tratando que el mismo, como autoridad presente, pueda explicarle lo sucedido. Por supuesto que se produjo una situación difícil para los padres frente a la irritación manifiesta del párroco y la incomodidad de los asistentes a la misa”. Siguiendo con la cita de ejemplos de personajes famosos, vale reproducir las dificultades de ubicación social de Kim Peek, autista de alto funcionamiento fallecido en el año 2009 a los cincuenta y ocho años, quien fuera inspirador de Raymond, el entrañable personaje de la película Rain Man. Quian Quiroga (2011), científico argentino que participara de la descripción de un grupo peculiar de neuronas del hipocampo cuya función es transformar percepción en recuerdos abstractos y conceptuales, ejemplificadas en las llamadas “neuronas Jennifer Alliston”, porque solamente registran y responden a datos visuales o auditivos vinculados con la actriz; describe en su libro “Borges y la Memoria” las increíbles facultades memorísticas de Kim, capaz de leer en forma simultánea dos textos distintos con el ojo derecho y el izquierdo (quizás porque tenía una agenesia del cuerpo calloso); podía leer ocho páginas en 93 segundos recordando el 98% de lo leído. Esta asombrosa memoria, sumada a un fabuloso talento musical, le ocasionaba más de un problema a su padre, cuando Kim, fuera de toda conciencia de pautas sociales, interrumpía una obra a viva voz aduciendo que el actor había omitido algún párrafo. También era totalmente fuera de lugar e incómodo cuando interpelaba con irritación al director de la orquesta cuando se percataba de errores en la ejecución de un concierto. Hacia este aspecto trascendental de la conducta humana se dirigen las terapias de aprendizaje de habilidades sociales, tratando de dar claves para comprender situaciones y conductas de otros, así como estrategias para responder a ellas. Por supuesto que es complejo trasladar lo aprendido en terapia a la vida cotidiana, sobre todo si el abordaje es demasiado conductista y no busca generar pensamientos creativos en el paciente para que pueda responder adecuadamente a situaciones sociales novedosas y no aprendidas (esta modalidad es comentada en el capítulo de habilidades sociales). Tratando de explicar las deficiencias de socialización en los TEA debemos recordar dos trabajos anteriormente citados, el de Dapretto
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y cols. (2006) señalando un déficit de funcionamiento de las NE en los niños autistas correlacionando directamente con la severidad del compromiso de interacción social; y el Pfeifer y cols. (2008) demostrando la robusta relación entre la actividad de las NE, el reconocimiento de las expresiones faciales de emoción, su imitación consciente e inconsciente, el grado de empatía caliente y la calidad de la interacción social. Esto implica un vínculo directo entre las acciones del otro, sus intenciones y emociones reflejándose en las nuestras. También hemos citado las deficiencias de imitación en individuos autistas (Mc. Intosh y cols., 2006) y en pacientes con síndrome de Asperger (Nishitani y cols., 2004). Podemos agregar la experiencia de Oberman y cols. (2005) mostrando la deficiencia de funcionamiento de las NE en los TEA; a través de electrofisiología (registro del ritmo mu, vinculado a la activación de las NE). En los pacientes hay inhibición del ritmo durante el propio movimiento, pero no mientras observan la acción de un tercero, o sea que no hay un encendido concomitante en espejo, que sí se registra en los controles. Es importante señalar un correlato neuroanatómico entre estructura cerebral, neuronas espejo y autismo. Hadjikhani y cols. (2005) muestran que en el cerebro de los pacientes con trastorno autista hay un adelgazamiento anormal de la substancia gris cortical en zonas que son parte de sistemas compartidos, incluyendo área premotora ventral, parietal posterior y surco temporal superior. Significativamente, la dimensión del adelgazamiento cortical estaba relacionado con la gravedad de los síntomas de los pacientes. Podemos afirmar que en la actualidad múltiples estudios permiten sostener la atractiva hipótesis de una falla compleja en la regulación del funcionamiento del sistema de neuronas espejo en los niños con Trastornos del Espectro Autista. Esta disfunción podría ser genética o de otra causa endógena, o podría deberse a factores exógenos, en los cuales no pueden descartarse dificultades vinculares tempranas. También puede sostenerse una interacción entre ambos factores que conduzca a una demora o a un desarrollo alterado. Esta deficiencia biológica provoca una afectación de la imitación, impide la formación-coordinación de una representación yootro, afecta las habilidades sociales recíprocas que incluyen atención conjunta, reconocimiento gestual, aspectos socio pragmáticos del lenguaje, empatía y TóM, comprometiendo significativamente la
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interacción social. Sin embargo, es posible trabajar terapéuticamente para mejorar estas funciones comprometidas.
Discusión Pese a ser un cuerpo teórico ampliamente investigado en los últimos años, la relación causal de la disfunción del sistema de las NE con los síntomas del espectro autista no está exenta de críticas y cuestionamientos. En la lectura del trabajo de Hamilton (2009) puede encontrarse un resumen de los argumentos contrarios a esta relación causal. La autora cita una serie de investigaciones en las cuales la alteración de la interpretación de las intenciones de los otros y las propias, así como el objetivo de las acciones observadas, no presentan dificultades en individuos autistas, no justificando entonces el déficit de desempeño social basado en la hipótesis de una dificultad en comprender las acciones de los otros y en la imitación. Otros trabajos citados por la autora muestran que, si bien la reproducción de una acción con objetivo es pobre en el trastorno autista, estas imitaciones están aun más afectadas cuando la acción carece de sentido, es decir, cuando no hay intencionalidad. Argumenta que en algunos casos las dificultades podrían haberse basado en una deficiencia de comprensión de las consignas, y en otros en la necesidad de procesar más lentamente las instrucciones o en una metodología requerida que debería haber sido más estructurada. Teniendo las intenciones niveles distintos de jerarquización, y por ende posibilidades de representación cortical variadas, también existiría la posibilidad de comprensión de cierto grado del objetivo de la acción, aun sin tener dificultad de comprender la meta de la acción en sí. Tampoco serían concluyentes los estudios de electrofisiología, magneto-encefalografía y resonancia magnética funcional. Habiendo dos modelos teóricos para interpretar las acciones –el de simulación, sostenido claramente en el sistema de neuronas espejo, y el de inferencia, más vinculado a una tarea de mentalización–, la autora sostiene que la disfunción de las NE en los pacientes autistas explicaría solamente las dificultades de reconocimiento emocional, la resonancia empática y la imitación de las acciones sin objetivos. La tarea de interpretar intenciones se vincularía a un continum de
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acciones de mentalización (deseos, creencias, etc.), aunque tampoco podrían explicarse totalmente por una TóM.
A manera de conclusión Los TEA son una patología compleja con respuestas inacabadas acerca de su origen, interpretación sintomática y respuestas terapéuticas. Ni el abordaje psicodinámico, ni el neurobiológico dan explicaciones concluyentes; en este sentido, en otro capítulo abordaremos los vínculos y oposiciones entre estos enfoques. Desde la neurobiología y la psicología cognitiva, el compromiso del sistema de NE y la falta de adquisición de una TóM son dos hipótesis distintas con puntos de contacto para entender las deficiencias en los TEA; ninguna explica totalmente los síntomas de esta patología fascinante, solo formula teorías sobre una de sus manifestaciones más importantes, las deficiencias de interacción social. Es interesante citar un trabajo de Gallese, del grupo de Parma, con dos psicoanalistas, uno de California, Morris Eagle y otro italiano, Paolo Migone. Este último rescata aspectos teóricos cognitivos y gestálticos (Gallese y cols., 2007). Los autores afirman que los mecanismos neurales compartidos, especialmente los que sostienen la simulación corporizada, son base de la comunicación inconsciente, la identificación proyectiva, la comprensión empática, la transferencia y contratransferencia, cumpliendo un rol significativo en el proceso terapéutico psicoanalítico. Este puente entre la neurociencia y el psicoanálisis se une a las equivalencias entre algunos conceptos de la TóM y el campo teórico psicoanalítico, aspectos que vamos a profundizar en el otro momento de este libro.
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CAPÍTULO II CUANDO ALGO SE DETIENE por Jorge Casarella „En la vida tienes unos cuantos sitios, o quizás uno solo, donde ocurrió algo, y después están todos los demás sitios‰. Alice Munro, Demasiada felicidad
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e puede concebir al autismo como el grado cero o reducido de la subjetividad, donde hay una imposibilidad de sujeto o resistencia a la entrada en el lenguaje. Se lo puede incluir dentro de las psicosis o de las neurosis. Sin embargo, y a pesar de los intentos clasificatorios actuales, el autismo plantea problemas referidos al proceso humano por excelencia: el proceso de subjetivación. Esto va a tener efectos sustanciales en el niño. Sus vínculos y la comunicación con el otro serán particulares y será también particular el modo de situarse en el mundo, en relación con el mundo. El proceso de subjetivación va más allá del orden puramente biológico, aunque no sin él. Se relaciona directamente con el momento de la entrada a la realidad de los hombres, constituida por palabras e imágenes. Pensar lo biológico, lo genético o alguna alteración orgánica, como lo único determinante en el proceso de subjetivación, sería innegable si el campo humano se redujera sólo a este plano. Pero al no ser así, no queda más que considerarla como una variable. Aunque hoy, algunas posturas promovidas muchas veces desde un fundamentalismo ciego e interesado caigan en el error de hacer de la causa biológica una totalidad de una parte. Es imprescindible entonces sostener el tratamiento de los autistas desde un pensar y un hacer interdisciplinario.
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2. Los padres de Juan consultan con neuropediatría. Su diagnóstico es autismo. Tiene nueve años y hasta los dos había sido un niño normal. Al ser indagados por los distintos profesionales que los reciben, respecto de algunos datos sobre Juan entre los dos y los cuatro años, los padres no pueden responder. No hay un registro en ellos de este periodo temprano. Y se sorprenden de eso. A partir del nacimiento de un hermano de Juan, con graves problemas de salud, todo cambia en la casa, en la familia, en la relación con los padres. Este otro hijo pasa a ocupar todo el tiempo e interés de ellos y dejan de mirar a Juan. Lo atienden, lo cuidan, sí. Pero sin tener una representación inconciente de él. Se borra su presencia para estos padres. Hasta los dos años Juan venía teniendo una maduración normal pero el nacimiento de este hermano, marca un alto. Al sentir que no hay lugar para él, Juan se retira del mundo haciendo un autismo que más tarde se diagnosticará como irreversible.
3. El autismo no es una enfermedad ni una deficiencia, sino la detención del proceso de subjetivación. De constitución del yo y del sujeto. A raíz de este detenimiento se verán afectados: t -BBERVJTJDJØOEFMZPZMBJNBHFOIVNBOB. Que se corresponde con lo que Lacan llamó “Estadio del espejo”. El autista tiene dificultad para hacer lazo con un semejante. No logra anticipar el dominio de su cuerpo mediante una identificación con otro, ni por la percepción de la propia imagen ante un espejo. De allí el característico hablar en tercera persona, su insensibilidad al clima o a los golpes, los problemas para construir un espacio estable donde, si se modifica algo, no provoque una desestabilización. t -BFOUSBEBBMMFOHVBKF. El niño autista no está fuera del lenguaje, ya que es hablado desde antes del nacimiento. En el mejor de los casos con un nombre, o en el peor como algo, fibroma, tumor. Lo que hay es una resistencia a la entrada en el campo del lenguaje, a dejarse tomar utilizándolo para hablar. Se resiste, como dice Lacan, “al pasaje al acto normativo arrojándose al lenguaje”.
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t -BSFHVMBDJØOQVMTJPOBM. La mirada y la voz funcionarán en el autismo, de manera particular. La voz del niño será metálica, su hablar ecolálico, raro y particular. La mirada puede estar más o menos perdida, los ojos mirando torcidos o sin enfocar. t &MQSPDFTPEFBQPQUPTJTZEFQMBTUJDJEBEOFVSPOBM. La apoptosis es la autodestrucción de las células de forma programada, codificada genéticamente. La apoptosis se produce cuando la célula activa su programa de suicidio codificado internamente como resultado de señales internas o externas. Mientras que la plasticidad neuronal es la capacidad de las células nerviosas para cambiar sus propiedades, por ejemplo, desarrollando nuevas sinapsis, alterando la forma o la función de las existentes. Al alterarse en el autismo estos dos procesos complementarios de muerte y renovación neuronal, se verá alterado el establecimiento de los circuitos neurológicos, fundamentales en el primer periodo de la vida para vincularse con el mundo externo. Es decir que esta detención temprana en el desarrollo normal de la constitución subjetiva, alterará tanto el psiquismo como el cuerpo biológico del niño, ambas variables en estrecha interrelación. Además se debe tener en cuenta, que la gravedad de cada caso de autismo estará dada por el momento madurativo en que esto ocurra, y de cuánto tiempo se prolongue este cese en la marcha normal de los acontecimientos.
4. Pensar al autismo como una detención del proceso de subjetivación, posibilita dos formas clínicas: una temporal y la otra permanente. Como síntoma o como entidad nosológica. De la primera, hay mayores posibilidades de salir del autismo que de la entidad nosológica, ya que esta última va a ser el resultado de la cristalización de la primera. Durante los primeros años de vida los circuitos neurológicos del niño están en formación, transitan el tiempo de la plasticidad neuronal, y permiten reencausar todo el proceso de interconexión. Cuando este trabajo del sistema nervioso finaliza, las conexiones entre las neuronas ya estarán resueltas y ya será más difícil la modificación. En el caso de Juan, queda desalojado de la dinámica psíquica de los padres, sin lugar, sin representación en lo inconsciente. A mer-
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ced del dolor provocado por la desaferentación de los padres y sin recursos simbólicos para poner en palabras lo que sucede. Ni para, a través de un referente, regular las pulsiones. La persistencia en esta situación de insatisfacción pulsional y de las condiciones ambientales, hace que este autismo, que seguramente se inició como síntoma –el cual no lograron detectar a tiempo los padres ni los profesionales– se cronifique como un cuadro logrado.
5. Ángel tiene dos años y medio. Aletea y hamaca su cuerpo hacia adelante y hacia atrás. Pasa la mayor parte del tiempo solo en un rincón del jardín de infantes. No tiene amigos y no le interesa jugar. La madre está preocupada porque su hijo no responde cuando le habla o lo llama. Se comporta raro, dice. En una de las primeras entrevistas cuenta sobre su hijo y, entre otros temas, menciona como al pasar, un hecho ocurrido hace algunos años: la muerte de un familiar lejano. Esto irrumpe en la entrevista como cuando algo sale a flote desde las profundidades. Ella dice no haber tenido conciencia de cómo la afectó esta pérdida hasta el momento de la entrevista. Esa muerte, inscripta en lo inconsciente impedía que el flujo libidinal, de vida, se dirigiera hacia Ángel. Lo que produjo el cierre temporal. Al posibilitar en la madre este descubrimiento y ponerse en palabras las causas del estado depresivo (no detectado como tal), aquella herida cicatrizó. La elaboración del duelo permitió el volver a reencontrar, en este objeto-niño, la posibilidad de desear-lo. Al poder funcionar de nuevo como un referente, esta madre restablece el flujo libidinal, vuelve la vida. Y Ángel retorna del país de las sombras en el cual estaba detenido. Con otra predisposición psíquica por parte de la madre logra salir de su autismo en pocos meses de tratamiento. A diferencia de Juan, Ángel puede reiniciar la marcha. Francis Tustin (1972) sitúa a la depresión materna como una de las causas del autismo. También en un artículo de octubre de 20111, de clara orientación farmacológica y cognitivo conductual, se concluye que “…la remisión de la depresión de las madres, independientemente de su momento, parece estar relacionada con la disminución 1
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“Niños de madres depresivas 1 año después de la remisión de la depresión materna: Hallazgos del estudio STAR*D-Niños”, The American journal of Psychiatry, Star*Anexo 3.
en los problemas de conducta y síntomas en sus hijos…”. Si la madre se ausenta, no a nivel de lo físico sino a nivel de lo simbólico, de lo psíquico, el hijo sufrirá las consecuencias: no encontrará quien regule lo pulsional por un lado, y la entrada en lo simbólico mediante el lenguaje por otro.
6. El niño recién nacido retiene vivencias, sensaciones que en un primer momento son algo inefable. Luego, en un segundo momento lógico, se irán nombrando. Aparecerán palabras que tratarán de envolver eso, sin lograrlo plenamente. Son sonidos, significantes, los que nombran. Tendrán peso a nivel psíquico por estar asociados a las sensaciones. Las cuales a su vez serán reguladas en el recién nacido por los dichos de otro. Un otro que se constituye como sitio en donde las palabras que nombran, habitan. Así, se arma un circuito de ida y vuelta. Las palabras no vienen solas, son portadoras de tonos, ritmos que transmiten el estado afectivo de quien las emite. La voz como pulsión, impacta en el cuerpo del niño, transformándolo. La madre que le habla al hijo con una voz colorida no sólo se comunica sino que también transmite vida en las variaciones de la voz, en el modo particular de hablarle a su hijo. En cambio, un tono monocorde transmite otra cosa: la condición psíquica de la madre en ese momento. Hay algo más y que trasciende lo observable a nivel fenomenológico: la madre debe hablarle con el convencimiento de que su hijo comprende. Eso debe tener el valor de certeza. Si el referente no está, como en algunos casos de autismo, porque está deprimido, no podrá cumplir con esta función. Sus palabras no tendrán valor significante y el hijo se irá replegando sobre sí. No podrá construir una realidad humana. A cambio se armará una realidad particular en donde encontrar la satisfacción pulsional que se le negó. El ser humano no puede acceder a la cosa en sí, al Das Ding, al decir de Kant. Se vincula por medio de lo que llamamos realidad psíquica. Esta realidad psíquica está conformada por la red significante que sostiene las imágenes que funcionarán como un velo que recubre lo intolerable. Lo que Freud denomina la realidad real y Lacan, lo Real. Es en ambos casos, el de Juan y el de Ángel, que el lugar de referente queda vacío. En el caso de Ángel, cuando aquél puede volver a ubicarse en estos niveles, pulsional y simbólico, la marcha se reanuda.
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7. Las causas que producen el autismo son desconocidas. No hay una única determinante. Algunas investigaciones científicas sostienen que la principal es la fisiológica y que existirían zonas cerebrales afectadas. Las posturas más organicistas dan como una certeza que el origen es genético, aunque lo único que es cierto es que hay genes candidatos. Hasta el momento, ningún gen ha sido corroborado como el que produce autismo. Otras hipótesis van desde considerar como responsable a los metales pesados en el interior del organismo debido a las contaminaciones, hasta alguna intolerancia alimentaria asintomática. También a las vacunas. Como aquél caso que llegó a la opinión pública en 1998 cuando se publicó en Internet el estudio de Dr. Andrew Wakefield del Royal Free Hospital de Londres en The Lancet. Andrew Wakefield planteaba como hipótesis la relación entre la vacuna contra la rubéola y el autismo. Todo fue desmentido cuando François Ansermet en el año 2009 expresó, también en la red, que un equipo de abogados le pagó al Dr. A. Wakefield para que publicara esa nota con el objetivo de iniciar un juicio contra los productores de la vacuna. La única verdad es que detrás de estos estudios, serios sólo en apariencia, se ocultan grandes intereses económicos. También el intento de reducir al máximo los tiempos de atención y medicalizar a los niños como única solución, basándose no en la clínica sino en la burocracia economicista. Es muy sospechosa la campaña para desprestigiar al psicoanálisis que se lleva a cabo mundialmente, en particular en Francia y Argentina. En Francia, intentando excluir al psicoanálisis de la atención a los niños y adolescentes autistas con la proposición de una ley que alega loables intenciones: “mejorar las condiciones de una parte de la población”. En verdad, los promotores de esta ley tratan de obtener de los poderes públicos subvenciones masivas “en beneficio de métodos de condicionamiento, de manera que ofrezcan soluciones ready-made a los familiares”. En la Argentina, con el Proyecto de ley de reforma a la ley 24.901 modificación art. 6° (2011), promovida por TGD-padres-TEA, Padres y Familiares de Niños con Autismo. Lo que esta agrupación pide que se modifique es el aval a los tratamientos reconocidos internacionalmente, los “científicamente comprobados”. Reclama que se subsidie el tratamiento cognitivo conductual, el Floortime, el Sonrise, entre otros. En la página web de esta asociación se
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preguntan: “¿Cómo se supone que un niño con autismo podrá ir a la escuela común o disfrutar de una colonia de vacaciones, si ni siquiera habrá podido acceder al derecho de romper su silencio o de no autolesionarse porque la (nueva) ley limita los tratamientos que necesita para cambiar su vida? (¿no podrá obtener cobertura para un tratamiento cognitivo conductual, por ejemplo?)”. En estos casos hay que buscar los fundamentos en la historia. Los primeros en hablar del autismo y acercarse a casos graves en la infancia fueron los psicoanalistas. Tanto en Francia, Gran Bretaña como en Argentina, Frances Tustin, Margaret Mahler, Maud Mannoni, Francoise Dolto, Arminda Aberastury, Rosine y Robert Lefort y tantos otros aportaron una salida humana para estos niños.
8. La causa del autismo hay que pensarla como la combinación de tres variables: t #JPMØHJDB como cierta predisposición que facilitará la instalación de conductas de aislamiento. t "NCJFOUBM como condición de la época. Como lo que determinará formas de vida que impactarán en la producción de la subjetividad que será característica de ese momento histórico. Esto se alcanza por medio de dispositivos institucionales como la familia, la escuela, los medios de comunicación, entre otros. t -BDPOTUJUVDJØOTVCKFUJWB como generadora de realidad. Luego: ¿qué es lo que activa un gen o lo desactiva? ¿Cómo resultará la interconexión neurológica en los primeros años de vida si la madre, o quien cumpla esa función psíquicamente, no puede libidinizar el cuerpo del niño para que se estimule el desarrollo neuronal? ¿Qué pasará si a un niño sólo se le dan los cuidados básicos pero hay ausencia de palabras que lo humanicen? ¿Cuáles serán las consecuencias si el azar no provee un referente que aloje la representación del niño? Estas tres variables son las que hay que estudiar, investigar, componer y atender cuando recibimos a un niño autista en tratamiento. En la clínica con autistas es muy importante el trabajo del neurólogo. Éste estudiará lo orgánico para detectar o descartar las patologías genéticas o de orden neurológico diferenciándolas de las psíquicas.
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Trabajo fundamental para no caer en errores de diagnósticos que hagan perder un tiempo valioso para intervenir. Es también condición indispensable que el neurólogo no tenga sólo la visión organicista, como es la tendencia actual, sino interdisciplinaria. Debe tener en cuenta el esclarecimiento aportado por los avances de las neurociencias que también reconocen y comprueban la eficacia de la palabra, del significante. Que demostraron que la palabra tiene el poder de impactar en el cuerpo, modificándolo. En boca del neurobiólogo Pierre Magistretti (2007): “Es una gran responsabilidad la que tienen los psicoanalistas porque no hay ninguna duda del efecto neurobiológico de las palabras. Las palabras importantes pueden modificar la red neuronal”. Trabajo junto a neurólogos que le otorgan un lugar de suma importancia al orden simbólico, que al igual de Magistretti fundamentándose en la neurobiología, otorgan a las palabras el poder de modificar lo neuronal. Es necesario agregar que también lo que modifican las palabras es la regulación pulsional, y a partir de allí el cuerpo erógeno y su funcionamiento. En el autista las palabras venidas de la madre no alcanzan ese valor significante necesario para ser efectivas porque ésta no cree en ellas.
9. Las personas cercanas a Daniel lo notan raro. Le dicen a la madre que consulte. La madre, psicóloga, no registra lo que sucede pero consulta. Ella habla de su ex pareja. Luego de Daniel. Describe bien la situación. Dice: “Yo creo que no entiende”. “A veces habla de noche. Yo nunca lo había escuchado. Dijo: Tomá mamá. Dormido, con un tono de voz que nunca había escuchado”. Cuando le indico que ella no le habla y le pregunto cuál es el motivo, se da cuenta de que nunca le habló; que no se comunica con el hijo. Y dice que ella no le habla porque él no entiende. A la sesión siguiente algo cambia en Daniel. La madre empezó a hablarle. Con el transcurrir de las sesiones las personas cercanas notan un cambio en Daniel muy significativo. Se vincula más, pronuncia mayor cantidad de palabras. Quiere hablar y lo empieza a hacer. La madre, sorprendida, se entusiasma y profundiza en el cambio. El referente actúa dando fe a su acto. La palabra llega a destino. Daniel retorna de donde estaba oculto.
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Si la madre no cree poder hablar con el hijo porque no confía en el valor de las palabras, éste se perderá en la incredulidad materna. Ya no hay palabra que marque, que modifique el cuerpo del hijo, que sea significante. Porque la madre no le da categoría de significante. Esto es responsabilidad de la madre o de quien ocupe este lugar. No significa culparla, sino indagar el por qué no se cumple esta función de humanización y ubicar lo que sucede. En el caso de Ángel, fue la depresión de la madre la que llevó a que esto no se cumpla. ¿Puede alguien en este estado de depresión, investir algún objeto? Seguramente le resultará difícil, pero si logra resolver el duelo, podrá. En el caso de Daniel, es la madre la que por algún mecanismo inconsciente, no da valor a lo simbólico. Es un ejemplo magistral de la diferencia entre el saber como información, y la verdad inconsciente que es eficaz determinando las conductas.
10. ¿Hay deseo en el autista? Si fuera que sí, ¿cuál es su responsabilidad por resistirse a que el significante se aloje en su cuerpo, a no querer dar el salto hacia el lenguaje? Es necesario descartar alguna razón biológica para esto: un trastorno genético por ejemplo. Ahora bien, el desear implica un sujeto del inconsciente. ¿El autista es sujeto del inconsciente si decimos que está detenido el proceso de subjetivación? Con los autistas hay que suscitar, al inicio del tratamiento psicoanalítico, la apuesta al sujeto. Al contrario de otro tipo de terapias que tienen como modelo a las máquinas y estimulan a la adaptación o a robotizar a los pacientes. Puede ser controversial suponer deseo en el autista, pero sin este motor, sin este deseo de que haya deseo, es imposible que la palabra provoque efectos. Los efectos se verán reflejados cuando se posibilite una nueva forma de vínculo con el medio ambiente, con el significante y con la regulación pulsional. Veamos: Mario, diagnosticado como síndrome de Asperger, llega quitándose la ropa mientras corre por el pasillo que lleva al consultorio. Entra, veloz. Luego se viste. Empieza a moverse de un lado a otro. Emite sonidos agudos, los ruidos y las palabras de un juego de la Play Station. Los imita a la perfección. El tiempo parece eternizarse en esa circular repetición.
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Lo que se empieza a hacer, es intentar acotar (nunca por medios represivos o violentos como las T.C.C. –método ABA–, y sin objetivos normalizadores) este ir de un lado al otro en el espacio del consultorio y la repetición de los sonidos del juego. Ver cuál es el significado de ese proceder, si es que tiene uno. Las conductas están determinadas por diversas razones que un análisis, en el mejor de los casos, develará. Este actuar de Mario era un obstáculo para encontrar una posibilidad de intervenir. Lo primero es entrar al espacio de Mario para suscitar un cambio. En principio fue habituarse a su modalidad de ingreso al consultorio. No es usual abrir la puerta y que de golpe irrumpa el paciente sacándose la ropa. Permanezco sentado mientras Mario va y viene gesticulando y gritando como la Play. En cuanto intento ponerme de pie, él se apresura e intenta sentarme tomándome por los hombros. Y no para hasta lograrlo. Es ese momento cuando se acalla un poco su soliloquio. Sentarse-pararse. Ya estábamos construyendo el mismo espacio. Las sesiones comienzan a tener ruidos y silencios. Hasta que en el trascurso de una de las sesiones, algo se quiebra. Algo diferente que detiene ese discurrir en el vacío. Es VOUPOPHSBWF. A diferencia del tono agudo de su perorata, este tono grave marca la diferencia: agudo-grave. Algo del Fort-Da reanuda la marcha ya no sólo en la conducta sino también en lo tonal. La madre, al entrar Mario, había comentado la preocupación por su propia madre que estaba enferma. Es de allí que tomo a este tono como muestra, como expresión de un sentimiento por la abuela y le doy palabra que pueda representar ese sentir. Traduzco. De inmediato Mario se sienta. A partir de ese momento algo, el haber sido escuchado, posibilita un corte, un cambio de registro. Lo motriz se transforma en otra cosa. Él habla. La palabra recobra la fuerza necesaria para impactar en Mario como significante. Mario ya no vuelve a desnudarse. Permanece sentado el tiempo que dura la sesión. No es tan frecuente escuchar la imitación de la Play. Ahora, si lo hace, es intencional. Espera respuesta. Trae unas fotocopias con dibujos de los personajes del juego. También fotos de cantantes. Muestra las carpetas en las cuales guarda esos papeles y dice quiénes son cuando le pregunto. A veces pide algo para beber. Empieza a contar cosas que le pasan. Quiere dejar las carpetas en el consultorio, las que se multiplican a medida que se van llenando. Van y vienen. Deja alguna. A veces se olvida algún objeto. Habla cada vez más en ese tono grave. El que ahora lo representa como sujeto.
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Los dichos de la madre de Mario ayudan a entender cómo los pensamientos y fantasías inconscientes de los padres, influyen en la posición que se le asigna al niño en la estructura familiar. Dice: “Durante el embarazo Mario me comió viva” (haciendo referencia a los kilos que bajó, a lo flaca que estaba). “Tengo nueve meses de ventaja con Mario respecto al padre porque a Mario lo tuve en la panza. Yo desde el principio sabía que algo andaba mal, yo le cantaba a la panza y sentía cómo Mario se retorcía adentro, era como que quería salir por el ombligo y gritarme que me calle. Es el día de hoy que me escucha cantar y me dice: cállate, cállate, cállate.” “Tenía dos meses, pesaba siete kilos, una vez, se le metió una pestaña en el ojo y no me dejaba que se la saque porque se ponía muy duro, tenso, se retorcía y tenía muchísima fuerza. Lo tuve que levar al Hospital para que se la saquen, lo pusimos en una camilla, yo lo tenía de las piernas, un enfermero de un brazo, otro del otro, uno de la cabeza mientras el médico le sacaba la pestaña.” “Los psicólogos me mandaban a mí a terapia, dicen que son los padres los responsables, eso era antes, cuando no se había investigado mucho el tema. Yo les decía que cuando me enteré que estaba embarazada, lloré tanto como con el primero” (resaltando la palabra lloré y haciendo referencia a la depresión posparto que tuvo luego del primer embarazo). “Le pedí a la enfermera que me muestre cuál de todos los aparatos marcaba las contracciones, me daba cuenta de que tenía contracciones cuando lo miraba, ellas no podían creer que no las sintiera, que no me dolieran.” “Fue al psicólogo desde chiquito, me costaba mucho llevarlo, no quería entrar, lo tenía que agarrar así y entrarlo a la fuerza” (toma una mochila y se la coloca bajo el brazo simulando que es su hijo, lo lleva acostado). Estas frases son inconscientes en la madre de Mario. Ella no acusa recibo de lo que dice. Sólo lo cuenta. Es lo que va a determinar una
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diferencia con la posición de las madres de los chicos que logran salir del autismo. Aquí estamos ante una estructura psicótica. El lugar asignado a Mario, la violencia que sufrió (mostrada en algunos hechos como el de la pestaña en el ojo), la relación de la madre con su cuerpo, la certeza de saber que algo andaba mal sin muestra de afecto, trasciende a las intuiciones maternas con respecto a los hijos. Otro dato, también significativo, eran los fenómenos psicosomáticos del padre que padecía problemas cardíacos, de obesidad y otras enfermedades. Mario tenía su destino determinado. Sin embargo pudo hacer algunos movimientos. La palabra permitió que cambie algunas de sus conductas y que algún tipo de comunicación y diálogo se establezca. En especial con el padre, con el que salían a veces a pasear en tren. Comenzó a demandarle alguna cosa y ser escuchado. Lo difícil en estos casos es mantener una transferencia positiva con los padres y regular el retiro del objeto de goce. El medio ambiente, en este caso la familia, al no modificarse funciona como la causa del autismo. Igualmente, los cambios en Mario permanecieron y no hubo recidivas.
11. “Mi familia es un conjunto de personas que no se conocen muy bien entre ellas. ¿Para qué sirve una familia? Para separarse. La familia es el lugar de la no-palabra”, dice Frédéric Beigbeder en Una novela francesa (2011). Tenemos incorporado de tal manera el concepto de la familia occidental que nos resulta difícil hacer una crítica de todo lo que significa esta construcción social. El concepto de familia es fundamental para un régimen como el capitalista. Es necesario para la producción de sujetos. Desde siempre y en todas las sociedades han existido estas matrices productoras de subjetividad. Podemos hallar ya en Platón o en Aristóteles, que con el término oikia u oikos, la define como comunidad. “Algunos seres humanos durante el período más activo de su vida, intentan además asociarse en microagrupaciones, denominadas familias, cuya finalidad es la reproducción de la especie”, sostiene Michel Houellebecq en su novela El mapa y el territorio (2011). La familia occidental, como la unidad de producción subjetiva del sistema capitalista, fue prediseñada en los finales del siglo XVI y comienzos del XVII. Hoy hemos olvidado la gran presión y violencia ejercida en la sociedad
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para imponer las normas que a partir de ese momento constituirían una concepción nueva del mundo. En Europa se instalaron sugestivas reglas de higiene y vigilancia que apuntaban al control de la sexualidad que dio como cumbre la “moral victoriana”. Durante la conquista de América por los españoles y los católicos se les impuso el evangelio a los habitantes de lo que es hoy el Continente Americano. Los nativos tenían otras costumbres y un modo de vida diferente. Se podría decir: tenían otro modo de subjetivación que fue borrado violentamente mediante la imposición de creencias ajenas a las suyas y con un lenguaje que arrasó con casi todas las lenguas autóctonas. Esto hizo claudicar una forma de subjetivación para instalar otra. Cuenta Bartolomé de las Casas (1552): “En estas ovejas mansas y de las calidades susodichas, por su hacedor y criador así dotadas, entraron los españoles, desde luego que las conocieron, como lobos y tigres y leones crudelísimos de muchos días hambrientos. Y otra cosa no han hecho de cuarenta años a esta parte hasta hoy, y hoy en este día lo hacen, sino despedazarlas, matarlas, angustiarlas, afligirlas, atormentarlas y destruirlas por las extrañas y nuevas y varias, y nunca otras tales vistas ni leídas y oídas, maneras de crueldad.” En la actualidad se está retomando, por lo menos desde la legislación en algunos países latinoamericanos como Bolivia o Ecuador, cierta forma de relación con el entorno que es novedosa en oposición a la ideología capitalista. Es el fundamento de la relación que tienen los pueblos originarios con lo que se llama Pachamama, o Madre Tierra, Geo en Europa, y que con seguridad, es una forma diferente de producción de subjetividad. O por lo menos influirá de alguna manera. La familia funciona como una matriz productora de subjetividad. En la actualidad la forma de esa matriz está dada por las ideologías actuales que son las de mercado y capitalistas. Como estructura, es la que va a dar una forma de regulación de los flujos que circulan entre los elementos que la conforman. Cuando el bebe nace no tiene idea del concepto madre ni del concepto padre. Los adquirirá en el transcurso de la incorporación a los valores de la sociedad. Para él la madre es sólo un elemento dentro de la dinámica libidinal. Es una teta que le proporciona un fluido, leche, que lo satisface. Pero hasta ahí no tiene capacidad de reconocerla y representarla como la madre. Sólo es un agente que le da lo que necesita y que podrá servir de estímulo para tranquilizar o angustiar. Lo mismo ocurre con el padre. Es algo más que aparecerá
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en su campo perceptivo y que al volver a aparecer una y otra vez, lo irá reconociendo. El niño no tiene los conceptos de familia, madre o padre. Éstos son elementos que aparecen y desaparecen de su campo perceptual y lo que le proporcionan es, además de la regulación de los flujos libidinales, la inclusión en una estirpe, asignándole un lugar y la incorporación a lo humano mediante el lenguaje.
12. El autismo está favorecido por el modo tecnológico de la sociedad en que vivimos. Nada más ver en las calles o medios de transporte cómo las personas llevan su celular, iphone y otros medios de comunicación electrónicos que los aíslan del mundo en un vertiginoso teclear enviando mensajes de textos a otro aparato. El contacto físico se va perdiendo de a poco y lo humano está encerrado en una pantalla mientras las redes sociales generan encuentros virtuales. Este proceso de deshumanización, la pérdida de la relación cuerpo a cuerpo, donde las miradas, los gestos, los olores, como intercambio valioso para comprender lo que me está transmitiendo el otro, va a provocar un cambio en el sujeto (en su proceso de subjetivación) cuyas consecuencias desconocemos. ¿Este aislamiento favorecerá la generación de mayor cantidad de autistas? En todo caso, la forma de hacer frente a esta problemática que tiene tantas aristas y recovecos será, sin dudas, re-humanizar (no reeducar ni adaptar). De esto se trata cuando tenemos como herramienta a la palabra.
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CAPÍTULO III ABORDAJES DE INTERVENCIÓN RELACIONAL. MODELO DIR/FLOORTIME© por Nora Irene D’Angiola
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s evidente la creciente incidencia mundial de niños con trastornos generalizados del desarrollo y TEA. Se sabe que la heterogeneidad de expresión de este trastorno hace que sea muy común la variabilidad de manifestación conductual en estos niños. Dicha heterogeneidad presenta un desafío al encarar planes de intervención terapéutica y/o educativa en esta población infantil, ya que las características y necesidades de niños con TEA pueden ser muy diferentes de un niño a otro, aun compartiendo el mismo diagnóstico médico. De allí la importancia de desarrollar planes de intervención que se ajusten a las necesidades y características que son únicas de cada niño, “como un traje a medida”. Asimismo, estos planes de intervención deben sustentarse sobre un marco teórico sólido. El modelo conceptual teórico desarrollado por Stanley Greenspan & Serena Wieder (Modelo Relacional y Evolutivo de Diferencias Individuales –conocido como Modelo DIR©–) es, ante todo, un marco para comprender al niño y su familia (Greenspan y Wieder, 2006a, 2006b). Es un modelo que permite identificar los niveles funcionales de desarrollo emocional del niño y su perfil individual de procesamiento, para propiciar interacciones de aprendizaje y afectivas basadas en la familia y las personas de cuidado que favorezcan el desarrollo de las capacidades del niño. Así, este modelo considera tres consideraciones que guían la sigla DIR: D- Comprender los estadios de relación a través de las capacidades funcionales emocionales del niño.
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I- Comprender el perfil de diferencias individuales. R- Facilitar la interacción mediante la implementación del llamado momento de Floortime (o “tiempo de piso” o “juego circular”). Si bien el Modelo DIR© se identifica con la Intervención Relacional Floortime, no son sinónimos, sino que Floortime es un componente de un modelo conceptual más abarcativo, que es el Modelo DIR©. El Modelo DIR/Floortime© se asocia frecuentemente a los tratamientos de niños con autismo, pero no está limitada su aplicación a este grupo sino que sus principios favorecen el desarrollo en todo tipo de población infantil. Sin embargo, su conceptualización teórica y la comprensión de las capacidades emocionales brindadas por el modelo permiten acceder a herramientas y estrategias que son muy útiles para abordar algunos de los desafíos más característicos en niños con autismo.
D- Desarrollo Según el Modelo DIR/Floortime© los aprendizajes ocurren durante momentos cargados de emoción, durante interacciones con “otros”, y en los que las emociones proveen “el pegamento” que une los pensamientos a las acciones. Así, aprendizajes se sustentan en las emociones y los intercambios de experiencias afectivas y por ello se trata de un modelo basado en el Desarrollo. Siguiendo el modelo DIR se formula un enfoque propio: “El Enfoque Evolutivo Funcional Emocional”, que describe las capacidades emocionales propias de la maduración. A su vez, este enfoque sirve como organizador para otros aspectos del desarrollo, como ser el funcionamiento motor, sensorial, cognitivo y del lenguaje. Resulta útil para poder tener una mirada acerca de cómo todos los componentes del desarrollo (cognición, lenguaje, habilidades motoras) trabajan conjuntamente como un equipo, organizados por los patrones emocionales. En este modelo las capacidades emocionales funcionan como VOEJSFDUPSEFPSRVFTUB que permite a los demás componentes del desarrollo, trabajar de manera conjunta de modo eficiente (Greenspan, Degangi y Wieder, 2001) Dentro de la conceptualización de “D-Desarrollo” del modelo propuesto por Greenspan & Wieder se describen a continuación las primeras seis capacidades funcionales emocionales:
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1. Atención, autorregulación e interés en el mundo: Se refiere a la primera capacidad que constituye uno de los pilares fundacionales del desarrollo. Desde su nacimiento, el infante debe aprender a modular o procesar las múltiples sensaciones estimulantes del entorno, demostrando interés sin sobreestimularse y, al mismo tiempo, mantener la calma y la autorregulación. Esta capacidad de procesar la información del entorno es fundamental como primer eslabón en la cadena de desarrollo lúdico. 2. Vinculación, apego y formación de relaciones y vínculos/Intimidad: Junto al interés por el mundo aparece un especial apego a las relaciones humanas. El infante quiere a sus primeras personas de cuidado. Mira, sonríe, comparte placer. Juntos descubren la intimidad del vínculo. Esta habilidad constituye la base para futuras relaciones y para el desarrollo de habilidades motoras, cognitivas y lingüísticas. Niños dentro del espectro autista muestran especial dificultad en esta capacidad, que implica la habilidad de registrar y atender a la otra persona y responder contingentemente. 3. Comunicación a doble vía/Círculos de comunicación: Luego del “enamoramiento” con sus padres, el infante aprende que puede tener un efecto sobre ellos. El niño expresa un sentimiento o intención y el padre responde. Puede tener un diálogo no verbal abriendo y cerrando círculos de comunicación, y esta fluidez de intercambios comunicativos es esencial para toda interacción humana y para el conocimiento del entorno. Iniciar y responder en un ida y vuelta de gestos tales como abrazar, girar para mirar, mover la cabeza asintiendo, etc. Este proceso de circularidad en la interacción es la primera instancia en la que el niño comienza a tener feedback de sus propias acciones sobre el otro. Y esta comunicación de doble vía no es una sucesión de estímulos-respuestas sino que se asientan sobre el principio de “circularidad”. 4. Comunicación compleja/Resolución de problemas compartidos: En esta capacidad se consideran dos aspectos. Por un lado, se incrementa el número de los círculos de comunicación al poder combinar gestos en secuencias de múltiples interacciones. La complejidad de esta capacidad radica, además, en la variedad de modalidades de recursos que puede usar el niño. Es decir, puede combinar los componentes vocales, gestuales, verbales (primeras palabras) de manera complementaria para expresar sus ideas e intenciones. Aparece un vocabulario de gestos cada vez más
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complejo para expresar ideas. Se hace más creativo, emerge su personalidad, amplía su rango de emociones y su vocabulario conductual para expresarlas. Entabla “conversaciones” gestuales extensas de veinte o treinta círculos de comunicación y construye las bases del habla. Forma patrones de carácter y desarrolla un sentido de “self ”. El otro aspecto radica en la capacidad de resolver problemas de manera compartida con la otra persona. Lleva de la mano para lograr un objeto deseado y en ese proceso intercambia miradas, gestos, expresiones con el otro (o sea se mantiene vinculado e interactivo) para llegar a un fin de manera cooperativa. 5. Ideas emocionales/Capacidad representacional: Esta capacidad se asienta sobre el desarrollo representacional en sus diversas manifestaciones: a través del lenguaje, del juego simbólico, ideación representacional, etc. O sea, el niño desarrolla ideas a partir del juego y aparece el uso del lenguaje. Aprende que los símbolos representan cosas y a manipular ideas para satisfacer sus necesidades. Con esta habilidad de operar el mundo de símbolos hace un salto a un nivel más alto de comunicación. 6. Pensamiento emocional/Puentes de ideas: En esta etapa el niño comienza a conectar las piezas de pensamiento emocional (que antes eran islas desconectadas). Expresa una amplia gama de sentimientos en el juego, predice emociones, comprende conceptos más complejos, conecta ideas en la resolución de problemas espaciales y verbales. Presenta un lenguaje complejo. Integra experiencias en sus ideas de modo más cohesivo en un sentido de sí mismo y de resolución de problemas. Éstas son las primeras seis capacidades descriptas por S. Greenspan y S. Wieder, que se desarrollan durante los primeros años, que se consideran las fundacionales en el desarrollo emocional infantil. Desde los cuatro a los doce años el niño desarrolla las capacidades: Pensamiento triangular y multicausal (7ma), Pensamiento emocional diferenciado (8va) y Sentido de uno mismo y estándar interno (9na). Así, el niño va aprendiendo a considerar la multiplicidad de causas que pueden explicar los hechos (capacidad 7ma), como también los matices, los diferentes grados y las influencias relativas de los sentimientos y acciones (capacidad 8va), para llegar a forjar un yo más maduro, capaz de juzgar sus experiencias (capacidad 9na). Y éstas no son las únicas capacidades evolutivas, sino que el individuo conti-
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núa su desarrollo en las siguientes etapas a lo largo de su vida. Para nuestra primera aproximación focalizaremos la descripción en las primeras seis capacidades mencionadas inicialmente (Greenspan y Wieder, 2006b). Esta mirada “evolutiva” de las capacidades emocionales funcionales se sustenta sobre dos conceptos fundamentales: 1. El orden o secuencia en que se van desarrollando. 2. El hecho de que estas capacidades no sólo son sucesivas sino que son acumulativas, lo que implica que se van “sumando” y construyendo una sobre la anterior. De modo que el niño debe estar atento al entorno y vinculado con las personas para poder interactuar. Y esta comunicación de doble vía o interacción, inicialmente no verbal, luego se hace más compleja al incorporarse la palabra para, sucesivamente, acceder a la representación y al mundo simbólico. Es esta mirada evolutiva la que permite comprender la importancia de las capacidades “fundacionales” iniciales, como pilares sobre los que se construye el mundo simbólico del niño. Son capacidades iniciales justamente las que pueden verse comprometidas en niños con trastornos generalizados del desarrollo y dentro del espectro autista. Y estas primeras capacidades son precisamente las que construyen a partir de los intercambios afectivos del niño y un adulto significativo. 3. Siguiendo la mirada evolutiva, se identifica si cada una de las capacidades se encuentra presente, ausente o restringida, y en qué manera y en qué circunstancias se ven favorecidas o afectadas.
I- Individualidad El siguiente pilar sobre el que se asienta el modelo es la “I”, refiriéndonos con ello al Perfil Individual del niño, a su Individualidad. Implica conocer al niño como sujeto único, de adentro hacia afuera. Incluye las siguientes áreas: Salud. Perfil sensorial. ■ Auditivo. ■ Visual. ■ Táctil.
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■ Olfatorio. ■ Gustatorio. ■ Vestibular. ■ Propioceptivo. ■ Afectivo. Planificación motriz. Modulación de comportamientos. Los niños reciben, procesan, modulan y responden a los estímulos de manera diferente. Hay quienes, ante los mínimos estímulos, responden de manera exagerada, indicando un perfil de hiperreactividad a dicho estímulo, mientras que otros individuos no responden fácilmente, requiriendo una intensidad de estímulo elevada para provocar alguna respuesta, indicando así un perfil de hiporreactividad. Esto, que parece ser tan sencillo y que niños con desarrollo típico van desarrollando de manera armónica, puede verse comprometido en niños con TEA, afectando de diferentes maneras su vida adaptativa al medio y al entorno social. Si bien el perfil sensorial es importante para conocer la modalidad individual del niño, o sea cómo recibe y procesa la información que llega por los diferentes canales sensoriales, y cómo organiza una respuesta adaptativa acorde, no es lo único que contribuye a construir su individualidad. Así, aspectos de salud, historia evolutiva, etc., que le son propios contribuyen a delinear el perfil “único” del niño.
R-Relaciones El siguiente pilar del modelo (“R”) se refiere al componente Relacional, que tiene que ver con los intercambios entre el niño y un otro. Se describen tres tipos de interacciones: t MBTJOUFSBDDJPOFTEFBDUJWJEBEFTTFNJFTUSVDUVSBEBT t MBTBDUJWJEBEFTTFOTPSJBMFT NPUPSBT WJTPFTQBDJBMFT Z t 'MPPSUJNF PKVFHPDJSDVMBS ¿Qué es FLOORTIME? Floortime es una forma de interacción, que tiene ciertas características y principios, en donde un adulto interactúa, respeta y sintoniza con un niño a través de gestos, palabras, juego simbólico. En Floortime el rol del adulto es seguir el liderazgo
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del niño y participar en lo que captura su interés, de una manera que estimula la interacción, favoreciendo que el niño ascienda la escalera de su desarrollo, movilizando sus capacidades emocionales evolutivas (Greenspan y Wieder, 2006a). Independientemente de la actividad, el objetivo de Floortime es construir una relación placentera y de confianza, donde la atención conjunta, la interacción y la comunicación ocurren en los términos del niño. En momento de Floortime se tienen en cuenta ciertas consideraciones o principios, como ser: t 4FHVJSFMMJEFSB[HPEFMOJ×PZVOJSTFBMPRVFFTUÈIBDJFOEP*EFOtificar qué capta el interés del niño y unirse a su foco de atención. Así, si el niño está focalizado en algún objeto o juguete, el adulto se transforma en “parte de ese objeto” para así de esta manera ser él también el destinatario del interés del niño. t 5PNBSMPRVFIBDFFMOJ×PDPNPJOUFODJPOBMZDPOQSPQØTJUP BVO aquellas acciones que parecen “sin propósito”. t %JGFSFODJBSOVFTUSBTBDDJPOFTEFMBTEFMOJ×P t "ZVEBSMFBIBDFSMPRVFRVJFSFIBDFS QBSBBTÓGBWPSFDFSFMDPODFQUP de resolver un problema conjuntamente, de manera interactiva. t 6OJSTFBMKVFHPPBDUJWJEBE BVOMBTQFSTFWFSBUJWBT BĕOEFTFHVJS al niño en lo que captura su interés.
Abordaje dirigido a las familias El Modelo DIR/Floortime© tiene la particularidad que el trabajo o la intervención no se limita al niño con necesidades especiales sino a toda su familia. A diferencia de otros modelos de intervención, el centro de trabajo no es la conducta o habilidad del niño, sino el intercambio de experiencias afectivas entre el niño y las personas de su cuidado, que a través de esta interacción promueven el desarrollo de las capacidades y habilidades comprometidas del niño. Dentro de este modelo, los padres (o cuidadores) son, junto con los niños, los principales protagonistas, en tanto que los terapeutas son facilitadores, mediadores entre el niño y su cuidador para maximizar las posibilidades de intercambio e interacción entre ambos que promueva las capacidades del niño, ascendiendo la “escalera del desarrollo”.
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Presentación de casos. Vignettes Se presentarán a continuación diferentes casos que ejemplifican momentos significativos de sesiones de Floortime, donde se ilustran algunos de los principios más importantes. Vignette 1: M. tiene tres años, presenta diagnóstico de TGD-NE; recibe tratamiento a cargo de un equipo interdisciplinario, asiste a jardín de infantes con maestra Integradora y concurre a la sesión de Floortime con su papá o su mamá. M. utiliza algunas palabras aisladas para comunicar sus pedidos, pero de manera inconsistente. El presente vignette muestra a M. en una sesión de Floortime acompañado por su padre. Al llegar, inmediatamente se interesa en explorar un carrito de compras de juguete, al que mira con interés y comienza a inspeccionar y manipular. Analizando sus capacidades evolutivas (D) en base al modelo, puede verse que su mirada está sobrefocalizada en ese carrito, sin registrar a las personas presentes en la sala. Si bien el entorno no le es ajeno, su atención está restringida en ese objeto, prevaleciendo el canal sensorial visual. Su vinculación con las personas también está restringida, no sólo por la falta de respuesta a las señales del otro (no responde a los comentarios o señales del padre) sino también por su afecto plano, sin expresividad. Al no haber clara vinculación tampoco muestra reciprocidad en la comunicación de doble vida. M. no responde ni inicia círculos de comunicación con los adultos presentes. M. muestra, asimismo, cierta capacidad para usar funcionalmente el juguete, al que manipulaba “como si revisara las ruedas y lo traccionara”. Ante este “escenario”, sería tentador promover el “jugar a ir de compras” con el carrito y entrar en las ideas de juego simbólico. Sin embargo, M. no estaba atento a todos los elementos del entorno y no estaba vinculado con las personas, y por ende no había interacción. De modo que mostraba claras restricciones en las primeras tres capacidades. Así, siguiendo los principios floortimeanos de seguir las capacidades en secuencia y acumulativamente y no saltar capacidades, antes de entrar en el tema de juego debíamos buscar que su rango atencional se ampliara (salir de la sobrefocalización), que registrara y respondiera a las señales del adulto (vinculación) para poder tener con el otro un intercambio de interacción (comunicación de doble vía). Para lograr esos objetivos se implementaron algunas estrategias. Así, se sugirió al papá de M. a seguir (literalmente y conceptualmente)
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el liderazgo de M. El papá tomó un carrito similar al de M. y comenzó a seguirlo, limitando el uso de lenguaje, y entrando así en el foco de interés de M. Ante esta situación, M. dejó de atender a su carrito para mirar y atender al carrito de su papá que lo seguía (saliendo así de su sobrefocalización y logrando el cambio de atención, o “attention shift”, tan importante). Inmediatamente esto desencadenó una especie de juego de persecución donde no sólo había mayor rango de expresividad afectiva (placer compartido en la actividad), sino clara vinculación con el otro que permitió breves intercambios de interacción (con intercambio de gestos, señales y trueque de objetos). Es importante destacar que en esta secuencia, a medida que M. ampliaba su rango atencional, su vinculación y la interacción con su papá, aparecían palabras y breves comentarios dirigidos a los presentes, de manera espontánea y funcional. Este caso ejemplifica los objetivos y estrategias de una sesión de Floortime: t Objetivos: Desarrollar, ampliar y fortalecer las capacidades de atención, vinculación, comunicación de doble vía y comunicación compleja. t Estrategias: Seguir el liderazgo, unirse al foco de atención, afianzar la acción compartida entre M. y su papá, promover intercambios interactivos, priorizar intercambios no-verbales sobre los verbales, usando pocas palabras y más gestos, etc. Vignette 2: N. tiene cinco años, recibe tratamientos interdisciplinarios a cargo de un equipo especializado, mostrando una favorable evolución. N. utiliza lenguaje simple para comunicar sus ideas y concurre a sesión de Floortime con su mamá. Está atento al entorno, al adulto, utiliza frases simples para comunicar sus ideas y muestra iniciativa para desarrollar un juego de contenido simbólico. Así, elige jugar al bombero y la mamá, siguiendo el liderazgo de N., asume el rol de llamar a los bomberos ante el incendio de su casa, a lo cual N. responde contingentemente. Así, N. dramatiza una escena atendiendo al llamado de un pedido de ayuda ante un incendio. Siguiendo los lineamientos de Floortime, y considerando que N. muestra habilidades de atención (al entorno), vinculación (con el adulto compañero de juego), interacción de doble vía (intercambiando círculos de comunicación con el otro), comunicación compleja (utilizando recursos verbales y no-verbales) y representación (idea de juego simbólico y dramatización), se buscará ayudar a N. a desarrollar y ampliar su
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pensamiento emocional a través de los puentes de ideas que surgen en su juego. Así, la mamá comienza a expandir el tema e introducir ideas emocionales en el juego, asociando las diferentes situaciones con ideas emocionales contingentes. Por ejemplo, le comunica a N. en el curso de interacciones lúdicas sus propias emociones asociadas al tema del juego. Así, la mamá expresa que se sentía “asustada” ante el incendio, “preocupada” al llevar a su beba al hospital, “agradecida” por las acciones de ayuda que daba N., “orgullosa” de la valentía que mostró N. en su rol de bombero. Este proceso fue muy importante para N. ya que, como primer paso, facilitó desarrollar la capacidad de establecer puentes lógicos en las ideas emocionales referidas al tema de juego en cuestión. Este proceso le permitió luego a N. mismo expresar sus propias ideas asociando situaciones del tema, demostrando habilidades de la 6ta capacidad (puentes entre ideas emocionales). A medida que el juego fluía, N. comunicaba que llamaría a la policía “para cuidar la casa que quedaba sola para evitar que la robaran”, “llevaría a reparar artefactos domésticos porque fueron dañados en el incendio”, etc., etc. Es importante destacar que este acceso a capacidades de pensamiento emocional propias de la 6ta capacidad, se iban dando mientras se sostenían las capacidades previas, bajo el principio de seguir un “orden” y ser “acumulativas” (N. continuaba manteniendo su atención al entorno, vinculación con el otro, interacción de doble vía, expresando sus ideas verbal y simbólicamente para poder finalmente realizar asociaciones entre esas ideas). Este vignette refleja los siguientes objetivos y estrategias de la sesión de Floortime descripta: t Objetivos: Ascender en la escalera simbólica, afianzando, expandiendo y sosteniendo la atención (a diferentes elementos del entorno), la vinculación (a la persona, respondiendo contingentemente a su señales), la comunicación de doble vía (a través de múltiples círculos de comunicación verbales y no verbales), la resolución de problemas compartidos, la representación (a través del desarrollo de la historia de juego dramatizado). Así, el objetivo siguiente fue desafiar a N. y facilitar el pensamiento emocional a través puentes entre ideas emocionales, relacionadas al tema de juego elegido por él. t Estrategias: Seguir el liderazgo en el tema de juego elegido (bomberos), ampliar ideas contingentemente sostener en todo momento el
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placer compartido en el juego, identificar situaciones y verbalizar ideas emocionales estableciendo puentes lógicos, promover situaciones que permitieran a N. establecer sus propias asociaciones de ideas y verbalizarlas acordemente.
Referencias bibliográficas
GREENSPAN, S. y THORNDIKE, N. (1997): Las Primeras Emociones. Ed. Paidós, Barcelona. GREENSPAN, S.; DEGANGI, G. y WIEDER, S. (2001): The Functional Emotional Assessment Scale (FEAS). The International Council on Developmental and Learning Disabilities (ICDL), Bethesda, USA. GREENSPAN, S. y WIEDER, S. (2006a): El niño con necesidades especiales. The International Council on Developmental and Learning Disabilities (ICDL), Bethesda, USA. GREENSPAN, S. y WIEDER, S. (2006b): Comprendiendo el Autismo. Da Capo Press, Barcelona.
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CAPÍTULO IV NIÑOS CON TEA EN LA ESCUELA COMÚN. IDEAS POR DONDE COMENZAR A PENSAR LOS BENEFICIOS QUE PROPORCIONA UNA ESCUELA INCLUSIVA por Liliana Kaufmann
Entrando en tema
T
engo la intención de escribir algunas ideas sobre los beneficios que proporciona el modelo educativo inclusivo, tanto para los niños con trastornos ligados al autismo como a la comunidad educativa en general. Pensar de esta manera requiere tomar en cuenta varias dimensiones de distintos problemas al mismo tiempo. Ocurre que las necesidades que priorizamos a la hora de evaluar la inclusión de un niño con autismo a la escuela común no están solamente del lado de las necesidades de un niño en particular, sino también de cómo la escuela organiza su intervención educativa y de los factores externos, tales como país, región, localidad, políticas implementadas, etc. De todas maneras, cualquier proyecto que se proponga esa meta genera numerosas polémicas y está lleno de interrogantes, ya que la educación no está al margen de las tendencias y los mecanismos de exclusión y marginación que afectan a la sociedad actual. Por otra parte, están los debates que se generan en torno a la modalidad educativa que resulta propicia para niños con TEA. Según el modelo teórico que explique su origen se generan distintos tipos de prácticas terapéuticas y educativas, muchas veces contradictorias entre sí. Habiendo hecho mención al autismo, quiero aclarar que, para considerar la mutua implicación entre las cuestiones institucionales y los beneficios de la inclusión de niños con autismo en las escuelas comunes, es sustancial tener en cuenta que la raíz del problema de las personas autistas es su dificultad o imposibilidad para compartir 97
sentimientos, pensamientos, deseos, acciones e intenciones de los otros. Es importante destacar que estos procesos promueven el ingreso al mundo intersubjetivo y que se forman a través de las interacciones naturales y espontáneas con las personas que lo rodean, entre los doce y dieciocho meses y cinco o seis años, justamente el momento de la vida en que el niño comienza a concurrir a contextos escolares. En mi libro Soledades. Las raíces intersubjetivas del autismo (2010), a partir de analizar cómo el niño con signos clínicos de autismo abandona el aislamiento y constituye su subjetividad en el interior de procesos intersubjetivos, entre otros temas, circunscribo la esencia de lo que, según mi entender, es una de las cuestiones más propias del modelo educativo inclusivo. Las ideas que expongo allí contienen un pensamiento pluralista, producto de un puente que construí entre algunos conceptos pertenecientes a las Neurociencias, el Psicoanálisis y la Psicología Cognitiva. Estos tres ejes se encuentran entrelazados de manera que no queden fijos a la disciplina de la que provienen, sino que puedan pasar por la relación teoría, práctica y clínica. Desde esta perspectiva, los conocimientos que proceden de cada uno de ellos se influyen recíprocamente maximizando el impacto en la comprensión de algunos signos clínicos del autismo y la educación inclusiva. Lo que se pone en juego es subvertir la oposición entre el sujeto, los procesos sociales y el organismo. En cambio, la novedad radica en que los proceso psíquicos se articulen a lo orgánico, creando o modificando los soportes cerebrales que organizan, en la vida ordinaria, el sostén simbólico de la experiencia social y de las relaciones que establecemos con las personas. Desde esta perspectiva sería posible plantear que un cambio a nivel de la subjetividad o de la manera de vivenciar los vínculos con los otros, produciría modificaciones en las redes neuronales, o viceversa, que ciertos componentes orgánicos tendrían consecuencias en nuestras conductas. El recorrido de este texto es amplio y diverso, también complejo, aunque tal vez necesario, para ver algunas cuestiones inmanentes a la participación de los niños con autismo en las escuelas comunes, que posiblemente sucedan sin siquiera darnos cuenta.
Inclusión o integración La Educación Inclusiva es prioritaria en las agendas de todos los países del mundo porque el pensamiento que la sustenta permite el
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desarrollo de programas para mejorar la calidad educativa. Repasemos entonces el uso y la significación del término “Inclusión”. Actualmente suele usarse indistintamente junto a otro concepto que también regula las prácticas educativas: “Integración”. Sin embargo, indican diferentes sentidos. El concepto “Integración Escolar” se vincula con el proceso personalizado mediante el cual un niño con necesidades educativas especiales, que resultan de algún tipo de discapacidad, participa en el aprendizaje y la vida social diaria de la escuela regular. Este proceso se lleva a cabo con la ayuda de las adaptaciones y apoyos necesarios: adecuaciones curriculares, maestra integradora, escolaridad combinada, etc. Por su parte, “Inclusión Educativa” es un concepto más amplio porque apunta a minimizar las barreras que limitan el aprendizaje y la participación de todo el alumnado. En consecuencia, podríamos decir que, desde el enfoque (más amplio) de la educación inclusiva, un niño no está verdaderamente integrado en una escuela si en ella no se implementan los cambios a nivel de todo el colectivo escolar. Esto requiere un cambio de actitud de los docentes y directivos, de los alumnos y de sus padres. Sin embargo, sabemos que todavía son pocas las escuelas que alcanzan el grado de profundidad que propone el enfoque de la inclusión educativa.
Contradicciones entre la política y la práctica educativa En el camino de la transformación de la educación global, asistimos a una serie de contradicciones entre las nuevas legislaciones que reorientan los sistemas educativos con soporte en la integración y la práctica educativa que se lleva a cabo en la mayoría de las escuelas. Porque lo que se ve es que, al mismo tiempo que el modelo de la educación inclusiva se legitima a través de leyes y decretos, las escuelas, por la forma en que organizan sus prácticas, provocan que lo diferente quede excluido. Por ejemplo, en muchos colegios se observa en la disposición del aula: el niño que concurre con una maestra integradora se sienta al fondo y, a veces, separado del resto. También se detectan conductas de docentes que oscilan entre un extremo rigor, llamadas constantes de atención al alumno integrado, hasta la indiferencia cuando se da cuenta de que el pequeño no cumple con lo que ella le indica.
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Otra forma de provocar que lo diferente quede excluido ocurre cuando los procesos de inclusión tienen un alcance parcial. Así, en el día a día de una escuela se suelen escuchar este tipo de comentarios (seguramente a algunos de ustedes les resulten familiares): ■ ■ ■ ■
“La integración de niños con dificultades en la escuela común podría llegar a ser negativa porque provocaría un retraso en el aprendizaje de los otros niños”. “El año pasado Gonzalo llegaba muy angustiado porque había en su grupo un niño con autismo. Eso no es justo, ese niño debiera asistir a una escuela especial”. “Integrar a una chica autista a esta altura, no, me atrasa todo, además explicarle a los padres y a los chicos, no, me va a traer un montón de problemas para que entiendan”. “A este alumno no sabemos dónde ponerlo, porque para pasar a segundo común no está preparado y para primero común tampoco, porque ya sabe leer y escribir. No sabemos qué hacer porque el año que viene se termina el tema de la recuperación en esta escuela”.
De acuerdo a mi experiencia, cuando la escuela tiende a distribuir a los alumnos en forma homogénea, los niños que no responden a lo que se espera de ellos de acuerdo al agrupamiento previsto se sienten discriminados. Por lo general ese tipo de situación sucede cuando se compara el rendimiento de esos niños con un patrón reconocido “normal”. Dentro de este paradigma, una persona que no habla, por ejemplo un niño autista, puede ser entendida como alguien que presenta trastornos en la comunicación, y aunque pueda aprender a leer y a escribir, por lo general es vista con certezas deficitarias propias de lo que se espera de él por presentar dicha patología. Sin embargo, en nuestro país y en países del exterior el trabajo con la diversidad en niveles y modalidades de educación es tema de las nuevas legislaciones.
Lineamientos de las nuevas políticas educativas Cada vez más las nuevas legislaciones reorientan los sistemas educativos con soporte en una política de integración. En Argentina, tanto la Ley Federal de Educación 24.195/95 como la Ley Provincial
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de Educación 11.612/95, promueven una educación integrada y su articulación con otros niveles y modalidades de educación. Reparemos en algunos de los lineamientos fundamentales de la política educativa derivada de esas leyes, que son: a) posibilitar el aprendizaje de conductas de convivencia social pluralista, respetar la libertad de expresión; b) formar ciudadanos protagonistas y críticos, creadores y transformadores de la sociedad; c) brindar igualdad de oportunidades de aprendizaje sin discriminación. Notemos que estos lineamientos sugieren valores como la libertad, la tolerancia, el respeto hacia el otro y hacia sí mismo, la solidaridad o la responsabilidad. Sin embargo, la realidad educativa y social cotidiana nos muestra que la violencia social gana terreno en las escuelas, conjuntamente con la intolerancia, la discriminación y el individualismo. Como verán, es evidente que no alcanza con proclamar valores a través de leyes y decretos. Y que a pesar de los diferentes intentos que hacen las escuelas para promover la formación de valores morales y cívicos, igualmente les resulta difícil influir en la realidad personal y grupal de los alumnos. En otras palabras, la subjetividad de las personas y la convivencia humana no se modifican sólo con la promulgación de leyes que indiquen, por ejemplo, cómo ser solidario. Por lo tanto, es importante que reparemos especialmente en modificar el enfoque tradicional de enseñanza. Si lo que queremos es operar cambios en la subjetividad, entonces no se trata sólo de informar o de inculcar una moral. Se trata de brindarles a los alumnos la posibilidad de vivenciar y experimentar nuevos modelos de vínculos en las prácticas cotidianas. De esta forma, los alumnos podrán procesar, interpretar y relacionar conocimientos que pongan en juego un tipo de experiencia social diferente. Considero importante señalar que sólo así tendremos la ocasión de poner en práctica los componentes del paradigma que plantea la Educación Inclusiva.
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Marco teórico que fundamenta los beneficios de la educación inclusiva para los niños con espectro autista y para toda la comunidad educativa El modelo teórico que sigue está tomado de un puente teórico que construí entre algunos conceptos que pertenecen al Psicoanálisis, las Neurociencias y la Psicología Cognitiva, a partir de mi experiencia clínica e institucional. Pude comprobar que los aportes de cada una de estas disciplinas permiten pensar que los niños con y sin autismo, al interactuar entre sí, influencian mutuamente sus procesos subjetivos, transforman sus respectivos procesos de aprendizaje y de convivencia social. La plasticidad neuronal Para empezar con uno de los elementos del puente teórico que recientemente mencioné, me voy a referir brevemente al concepto de mecanismo de plasticidad neuronal. Según Francois Ansermet (1999), este mecanismo estaría producido por la presencia del cortisol, una hormona que, como consecuencia de la experiencia y del aprendizaje, inscribe al mismo tiempo señales celulares endógenas con cambios exógenos. A causa de la plasticidad neuronal, los estímulos endógenos y exógenos dejan huellas que se inscriben en diferentes niveles neuronales. La huella no está vinculada en forma directa con el acontecimiento externo ya que ingresa a través de los elementos neuronales más finos en un sistema de transcripciones, produciendo una nueva huella. Todo esto supone la creación de nuevas redes neuronales, una nueva realidad interior y de respuestas diferentes a las habituales. Es importante destacar que, desde esta perspectiva, el cerebro es un órgano extremadamente dinámico en permanente relación por un lado con el medio ambiente y, por otro, con los hechos psíquicos del sujeto. Con este descubrimiento las neurociencias nos dicen que la experiencia modifica tanto lo heredado filogenéticamente como lo adquirido a través de las interacciones con el medio. Pero, indudablemente, para que estas trasformaciones se produzcan se requiere de contextos interactivos específicos. Para ilustrar las múltiples situaciones en las que el mecanismo de plasticidad neuronal posibilita la construcción y modificación de la
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subjetividad del sujeto, y por lo tanto de sus conductas, les propongo una lectura metafórica del cuento infantil El patito feo. Recuerden que se trata de una pata que vio nacer sin esfuerzo a sus hermosos patitos, mientras que uno de ellos tardó más tiempo en romper el cascarón. Por fin, cuando nació, la pata exclamó: ¡Dios mío, qué patito tan enorme y gris! No se parece a ninguno de los otros. Estoy segura de que será muy fuerte y se abrirá un camino en la vida. Cuando los otros patos lo vieron acercarse al estanque, comentaron: “¡Vaya! ¿Y tú qué cosa eres?... tan desgarbado y extraño”. Y una amiga de la madre, dijo: “Qué lindos niños tienes, todos son muy hermosos, excepto uno, al que le noto algo raro, deberías hacerlo de nuevo”. Y así fue que luego de otras experiencias similares, el patito se sintió muy abatido y decidió abandonar el corral. Después de mucho caminar el patito llegó a una granja donde sintió una gran nostalgia de nadar en el agua y se lo contó a la gallina. “¡Es tan lindo nadar en el agua!” –dijo el patito feo–. “¡Sí, muy agradable!” –dijo la gallina–. “Pero me parece que te has vuelto loco. Pregúntale al gato, ¡no hay nadie tan listo como él! Seguro que no pretenderás ser más sabio que el gato, para no mencionarme a mí misma. ¡No seas tonto muchacho, aprende a poner huevos o a ronronear!”. Y el patito le contestó: “Creo que no me entiendes. Me voy a recorrer el ancho mundo”. Imaginemos, por un momento, qué pudo haberle sucedido al patito a partir de las experiencias vividas. Las primeras inscripciones de huellas que adquiere están vinculadas a las vivencias de percibirse diferente, de ser discriminado, y aun así poder afrontar la vida de manera satisfactoria (según su madre). Estas primeras huellas, por la vía del mecanismo de plasticidad y luego de sucesivas inscripciones y transcripciones en el sistema neuronal y psíquico, se transformaron en una huella ligada a la vivencia de ser inadecuado, ser incapaz y, por lo tanto, de tener que salir a buscar otro lugar en el cual poder desarrollarse y hacer su vida. Desde su perspectiva el patito pudo haber pensado: “Si nadie puede enseñarme a volar con estas alas no hay un lugar en el mundo para mí. Tengo que buscar otro lugar donde me puedan valorar y ayudar a crecer”. Ahora volvamos al cuento: a partir de no sentirse comprendido, el patito tuvo la necesidad de abandonar la granja. Luego de un largo recorrido llegó hasta un río, se zambulló y nadó. Fue entonces que vio entre los arbustos una bandada de grandes y hermosas aves. Eran
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cisnes. “¡Volaré hasta esas maravillosas aves!” –se dijo–. “Pero temo que me darán de picotazos hasta matarme, por haberme atrevido, feo como soy, a aproximarme a ellas”. Este nuevo sentimiento del patito, el de la muerte, es probable que sea consecuencia de una cadena de asociaciones de huellas vinculadas a la vivencia de ser incapaz de afrontar la vida. Podríamos conjeturar que, a través de mecanismos de plasticidad, la experiencia del patito de nadar junto a otras aves se transformó en la presunción de que podría ser atacado por ellas. Sin embargo, en el cuento esto no sucede y los cisnes nadan a su alrededor y lo acarician con sus picos. Ése es el momento en que el patito agacha la cabeza y ve en el agua el reflejo de sí mismo, ya no como el de un pájaro torpe y gris, feo, sino el reflejo de un hermoso cisne. Entonces se siente realmente feliz. Pero… ¿cuáles imágenes, sensaciones y percepciones permitieron su transformación? Cuando el patito deja de sentirse diferente (al lado de los cisnes que lo acarician con sus picos) ve reflejados sus deseos y necesidades en los de sus semejantes, y se siente feliz. En el ámbito de las conjeturas que venía proponiendo, podríamos concluir que en el patito, las huellas de los elementos innatos y las huellas de la experiencia modificaron su forma de expresión. De ahí que la transformación del patito en cisne, sea una doble metáfora: simboliza una realidad posible para un niño con algún tipo de trastorno orgánico. Pero también simboliza una realidad posible para los otros niños, que también pueden adquirir nuevos aprendizajes. En síntesis, la pregunta que nos queda es: ¿qué es lo que pone en marcha el mecanismo de plasticidad, mecanismo que genera la posibilidad de los cambios de los que estamos hablando, tanto en niños con trastornos como en los que no los presentan? Pues bien, para comenzar a responder esta pregunta ahora voy a utilizar tres conceptos científicos de distintos enfoques teóricos: el estadio del espejo proveniente del Psicoanálisis, la teoría de la mente que pertenece a la Psicología Cognitiva, y las neuronas espejo, propio de las Neurociencias. El autismo en el espejo Siguiendo la perspectiva psicoanalítica, en forma muy sintética diré que el estadio del espejo (Lacan, 1954) es un momento en el desarrollo de la constitución psíquica del niño que le permite reconocerse a sí mismo en la imagen del espejo que otro, un semejante, le repre-
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senta. Esa representación que el otro tiene de él le corrobora quién es y cómo es. De este modo, el niño se ve a través de la mirada del otro, toma esa imagen como propia y actúa en consecuencia de ella. Veamos un ejemplo de cómo se da esto que plantea el estadio del espejo, a través de un caso clínico. Cuando los padres de un niño, al que llamaré Julián, de doce meses de edad, reciben el diagnóstico de autismo de su hijo, junto con la suposición de que se trata de un trastorno biológico que no tiene cura, y son informados de que el pequeño no comprende ni anticipa lo que ellos piensan, sienten o desean, respecto de él y que prefiere estar solo, reaccionan de la siguiente forma: comienzan a interpretar las distintas maneras que Julián tiene de manifestarse de acuerdo a lo que se espera de él por ser autista y dejan de interrogarse por la forma singular en la que el niño se expresa. Disminuyen los reclamos hacia él. Esto deja huellas en el niño: por ejemplo, Julián no se siente comprendido cuando intenta comunicarse con sus padres. Se siente solo. A su vez, los padres se sienten solos al saber que su hijo es incapaz de pensar en ellos. Por ese motivo en la primera etapa del tratamiento que llevé en consultorio, mis intervenciones clínicas fueron dirigidas a conformar un espejo que le devolviera a Julián una imagen de sí mismo en la que pudiera verse identificado como un niño y no como un síndrome; un espejo que también les devolviera a los padres una imagen del niño que ellos, luego de haber recibido el diagnóstico, no habían podido ver, y además una imagen de sí mismos, más valorada. Así fue que, en menos de un mes, comencé a notar cambios sustanciales en el proceso de subjetivación del niño, y en los padres una parentalidad más satisfactoria. La teoría de la mente (TóM) Luego del analizar lo que le sucedió a Julián, voy a mencionar otro de los elementos del puente teórico del que les hablé antes; puente que, repito, establecí entre distintos enfoques teóricos y que me permitió comprobar que la interacción influencia mutuamente los procesos subjetivos. El nuevo elemento, aporte de la psicología cognitiva, es la llamada TóM. Se trata de un mecanismo orgánico responsable en el niño de advertir las representaciones que los otros tienen de él, y corroborar así cómo es y quién es. Esta teoría guarda relación con la propuesta del psicoanálisis, el estadio del espejo.
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Ahora definiré con más detalle la TóM, de modo de contar con más elementos para comprender cómo la propuesta del psicoanálisis del estadio del espejo, se enriquece con los aportes de la psicología cognitiva. Veamos por qué. La psicología cognitiva describe un módulo cognitivo innato que contiene el mecanismo que nos permite tener creencias sobre las creencias de los otros, distinguirlas de las propias, y nos da la posibilidad de hacer algo en función de esas creencias que les suponemos a los otros. Es decir que se trata del mecanismo que le permite al niño reconocer qué tipo de representaciones tienen los otros de sí mismo. Por otra parte, esta teoría propone que el niño autista carece de ese mecanismo y que esa es la razón por la que tienen dificultades en representarse mentalmente el mundo interno de las personas. Una autora, llamada Uta Frith (1991) plantea que por ese motivo los niños autistas presentan “ceguera de mente”. A esas apreciaciones Rivière (1997) parece responder con otras, referidas a que el problema de no comprender lo que el otro piensa, siente o desea, no afecta solamente a quien padece un trastorno autista sino a las personas que lo rodean porque no comprenden lo que el enfermo hace, ni sus intenciones, etc. En sentido amplio se interroga sobre la subjetividad del que presenta el trastorno y sobre la de las personas que lo rodean. Volviendo a la investigación que llevé a cabo para mi tesis, una de las conclusiones a las que llegué es que cuando en el diagnóstico se apela a la dificultad representacional del hijo, los padres de niños autistas reproducen especularmente la “ceguera de mente” del niño: ¿qué les pasa? Se les hace difícil reconocer los deseos, las necesidades, los afectos en las formas más primitivas de expresión de sus hijos. Como resultado de esto, tanto padres como hijos incrementan sus dificultades para conformar representaciones mentales recíprocas. Retomo entonces el caso de Julián, ahora desde el punto de vista cognitivo. ¿Cómo logró hacer cambios positivos en su subjetividad? Bueno, esto se explica a partir de que –con mis intervenciones en consultorio– los padres empezaron a entender y a representarse las formas en las Julián se expresaba. Entonces empezó a disminuir en él y en sus padres el vacío que sentían cuando veían que sus respuestas no eran interpretadas. Se puede decir que los padres adquirieron una nueva TóM respecto del hijo, y que Julián dejó de pensarse a sí mismo como alguien incapaz de comprender (un autista) y desarrolló una TóM nueva respecto de lo que pasaba a su alrededor.
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Las neuronas espejo (NE) Y ahora sí llegamos al tercer y último elemento del puente teórico. Sumo entonces, al estadio del espejo y la TóM, un concepto que vuelve a enriquecer la mirada: los avances recientes en neurobiología aportan la noción de NE, que específicamente refiere a cómo una persona puede ponerse en el lugar del otro y desde allí comprender lo que le sucede, modificar sus intenciones, y ofrecerle aquello que necesita. En 2004, un científico llamado Giacomo Rizzolatti descubre en la corteza ventral de los monos la existencia de un sistema de neuronas visuales y motoras que tienen la particularidad de activarse tanto cuando el animal realiza una acción como cuando ve a otro haciéndola, incluyendo a humanos. Esas neuronas son las que recibieron el nombre de NE, y a partir de los estudios que se continuaron se concluyó que son las que nos permiten recrear para nosotros los sucesos mentales y emocionales de los demás, lo cual significa que experimentaríamos sus mismos sentimientos. ¿Qué pasa entonces cuando las neuronas espejo no se forman o funcionan con ciertas deficiencias? Bueno, entre otras cuestiones, se producen algunos de los síntomas del autismo, los referidos a las dificultades para comprender la subjetividad de los otros: sus estados emocionales, pensamientos e intensiones. Y es en este sentido como podríamos explicar el caso de Julián desde las neurociencias. Para cerrar el abordaje de este tercer aporte científico, quiero destacar algo que propone el Dr. Marco Iacoboni (2009). Él dice que los mecanismos de las NE que constituyen la base de la empatía tal vez sean los mismos que están en la base de la moralidad, porque nos ayudan a comprender las acciones de los otros. En especial, a reconocer y comprender las motivaciones más profundas que generan las intensiones de nuestros semejantes. Y fíjense que la “moralidad” forma parte de los valores con los que se intenta trabajar en educación. Resumiendo, en mi opinión, los avances científicos recientemente mencionados contribuyen a comprender una visión relacional y psicodinámica del contexto intersubjetivo en el cual, a través de un proceso gradual en el contexto de la escolaridad, los alumnos se forman en valores. Claro está, me falta decir por qué. Los invito a aclarar este interrogante a través del relato de una experiencia escolar. Se trata de una observación que realicé en una sala de un jardín de infantes de niños de dieciocho meses. Mati, un nene que no hablaba, que no dirigía intencionalmente la mirada a las
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personas ni podía hacerse entender señalando lo que deseaba, lloraba mientras la maestra no encontraba el modo de consolarlo. Entonces Nuria, su compañerita, buscó en la mochila el chupete del niño y se lo puso en la boca. Mati dejó de llorar. Además de lo conmovedora que resultó la situación, también podemos hacer inferencias a doble vía: a Mati participar de un contexto interactivo específico le dio la posibilidad de ser pensado en sus necesidades por otro. Nuria, en su intento de ayudar a Mati (que fue posible porque logró identificarse con sus necesidades) participó en un acto de comunicación guiada por sentimientos de solidaridad. Por lo tanto, ambos niños tuvieron la oportunidad de acceder a una experiencia cuya característica esencial tiene que ver con sensibilizarse respecto de las necesidades de los otros. En este sentido, Nuria nos demuestra con su acción que sabe de los dolores, de los miedos, y de los deseos de sus pares. Tal es así que le ofrece a Mati aquello que lo calma. Y Mati nos da la pauta de la posibilidad de respuesta que tiene al sentirse comprendido. Entonces, esta escena escolar es un ejemplo de cómo se potencia en todos la apertura del campo de la comunicación en contextos sociales, porque el otro, en su diversidad, es un espejo que posibilita el cambio y la transformación. Allí se hace evidente que la escuela inclusiva resulta ser el espejo que nos permite construir una imagen de nosotros mismos con la cual identificarnos como seres pensantes, éticos y morales. Porque cada gesto, actitud, vivencia, en la que se ponga en juego la posibilidad de percibir las necesidades de los otros y actuar acorde a ellas, forman parte del aprendizaje social fortalece los valores fundamentales que promueve la educación.
Análisis de un conflicto suscitado durante el proceso de inclusión de un niño con TEA en la escuela común. Relato de una experiencia La presentación de esta experiencia en la que participé como asesora externa, tiene el propósito de trasmitir, en forma muy sintética, el intenso trabajo institucional que se realizó a partir de un conflicto que se produjo entre los padres de alumnos de 5to grado y los directivos de una escuela, durante la inclusión de Raúl, un niño de doce años que presentaba conductas vinculadas a TEA.
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Por otra parte, invita a los lectores a avanzar más allá de lo que comúnmente se conoce como las necesidades especiales de un niño en particular, para llegar a construir una visión más amplia, que exige por parte de los agentes educativos la construcción de proyectos creativos y personalizados para cada situación en particular. También constituye un programa de prevención y un dispositivo de sensibilización para toda la comunidad educativa respecto de los niños con patologías ligadas al autismo.
Motivo de consulta Los padres de los alumnos de 5to grado presentaron sus quejas a la directora del colegio porque no estaba conformes con el desempeño de los docentes ante situaciones de enseñanza/aprendizaje y en la resolución de las situaciones conflictivas que sucedían en el grupo de clase. Algunos de sus comentarios fueron: ■ ■ ■ ■ ■
“El grupo es un desastre. Los varones se separan en bandas y se esperan a la salida del colegio para pegarse”. “Mi hija no quiere ir al colegio porque dice que las chicas la dejan de lado”. “Hay una líder que no los deja vivir en paz”. “No lo veo nada motivado para aprender”. “Ese chico nuevo que está integrado los distrae y la maestra no puede enseñar como corresponde”.
Análisis de la situación áulica realizada por los directivos de la escuela: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Bajo rendimiento de los alumnos en todas las áreas. Alto nivel de dispersión de los alumnos. Apatía de los alumnos ante las propuestas de trabajo. Dificultad de trabajar en pequeños grupos. Formación de sub grupos que llevan a la pelea y a la confrontación. Aparición de episodios de violencia física y verbal. Tenemos un nene nuevo que no sabemos qué le pasa ni qué hacer con él.
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Comentarios de los maestros: ■ ■ ■ ■
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“Los episodios complicados aparecen en los recreos, allí se insultan, se pegan”. “El nivel de rendimiento es bajo en general y se dispersan mucho. Ya nos anticiparon que era un grupo malo”. “Hay muchos chicos con problemas, entrar al grado se pone tenso, no te dan ganas de trabajar”. “Hay subgrupos, banditas que se cargan unas a otras. Hablan cuando damos clase, no se puede enseñar. Nada los entusiasma demasiado. Se ponen sobrenombres, se pegan. Se amenazan continuamente. Se quejan todo el tiempo”. “Les cuesta trabajar en grupo”. “Son un desastre, dicen que son los que menos queremos y tienen razón”. Lo que lo complica aun más es Raúl, el chico nuevo, que tiene “tantos problemas de conducta”.
Análisis de la situación 1. Situaciones de conflicto ■ ■ ■ ■ ■
Grado con líderes fuertes que manipulan a sus compañeros. Ingreso de un compañero nuevo que rompe con cierto equilibrio que tenía el grupo. Los maestros sobrecargados por la situación no tienen ganas de dar clases. Los alumnos asumen la misma actitud que los docentes y se muestran apáticos. Los maestros no tienen ninguna información acerca de lo que le sucede a Raúl y cómo trabajar sus dificultades.
2. Comunicación ■ ■ ■
Entre los alumnos no se entienden. Entre los alumnos y los docentes prácticamente no hay comunicación, los docentes no entienden la causa de las conductas de los niños. Entre los docentes y el personal directivo hay poca comunicación.
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3. Actitud docente ■ ■
Desvalorización de los docentes respecto del grupo de alumnos, ya que el mismo viene catalogado desde años anteriores como “un grupo malo”. Desorientación respecto de cómo manejarse con la inclusión en el aula de un niño que presenta conductas ligadas al autismo.
4. Propuesta de trabajo Se elaboró una modalidad de trabajo en la que participaron las autoridades del colegio, los docentes, los alumnos y los padres. Los objetivos fueron reflexionar sobre lo que sucedía en el grupo de clase para producir modificaciones en el aprendizaje y la socialización de todos los alumnos y, progresivamente, transformar esas especulaciones en un dispositivo de sensibilización para que toda la comunidad educativa se informara sobre lo que les sucede a los niños que presentan trastornos ligados al autismo. PRIMER ENCUENTRO Nos reunimos los asesores y los alumnos con la siguiente consigna: “Vamos a trabajar con ustedes durante algunos encuentros porque los maestros están preocupados ya que ustedes les prestan poca atención cuando dictan las clases, se pelean mucho y no se los ve disfrutar en las situaciones de aprendizaje y juego”. Los chicos manifestaron lo siguiente: ■ ■ ■ ■ ■
“Antes éramos amigos, en primer grado, pero ahora es diferente, somos más grandes y además entró Raúl y es un lío”. “Los recreos son problemáticos en los pasillos porque ahí no podemos jugar a nada”. “Estamos divididos en muchos subgrupos, si participás de un grupo no podés estar en el otro. Si no es mi amigo no tengo que hacer nada con él”. “Los maestros siempre tienen cara de enojados”. “Si no piensa como yo no tengo por qué ser su amigo, entonces es mi enemigo”.
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SEGUNDO ENCUENTRO Actividad Nº 1 Los alumnos tenían que exponer cuáles eran los problemas más importantes del grupo. En síntesis, manifestaron lo siguiente: 1. Falta de tolerancia y comprensión que trae como consecuencia violencia entre los bandos. 2. Frente al aburrimiento de las clases hacen lío y no escuchan. A veces las peleas se producen cuando los maestros se demoran en entrar a clase. 3. No se puede ser amigo si no se piensa igual. No podés contarle cosas “íntimas”. 4. Hay un compañero nuevo, Raúl, que empuja, pega y no habla. Actividad N° 2 Los alumnos, reunidos en pequeños grupos, tenían que escribir el final de un cuento cuyo tema central era la organización de un campamento. Las producciones realizadas por los alumnos, principalmente, hacen referencia a que para que haya una buen convivencia no tiene que haber diferencias entre las personas. Por ejemplo, utilizaron los siguientes criterios para distribuirse en las carpas: “ser iguales”, “pensar lo mismo”, “tener gustos parecidos”, “ser los mejores”, etc.
TERCER ENCUENTRO Actividad N° 3 Un grupo de niños tenía que dramatizar una escena en la que se mostraba cómo resolvían en conjunto la tarea de hacer el resumen de un texto. Mientras tanto, el resto de los alumnos prestaba atención a lo que sucedía y lo registraba por escrito. Se concluyó que a los chicos les resultaba difícil ponerse de acuerdo porque ninguno quería ceder su propio punto de vista y considerar las opiniones del otro.
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Actividad N° 4 Se recapituló sobre los temas trabajados durante los encuentros. En síntesis, se señaló la importancia de aceptar las diferencias como forma de convivencia. Sobresalieron puntos de encuentro entre las dificultades de comunicación entre los compañeros que venían juntos desde primer grado y las dificultades de comunicación que notaban en Raúl. Algunas coincidencias entre las conductas que asumían ante un compañero cuando no tomaba en cuenta lo que ellos necesitaban y el modo en que se comportaba Raúl. También relacionaron los trastornos oposicionistas de Raúl con sus propias oposiciones frente a decisiones de sus compañeros. Una vez hechas estas correspondencias, se trabajó con los alumnos que si bien había muchas relaciones entre lo que acontecía entre ellos y lo que le sucedía a Raúl, de todas maneras, a él le resultaban mucho más difícil estos aprendizajes ya que padecía de un trastorno que lo había acompañado durante toda su vida y requería más tiempo para poder lograrlos. Desde los alumnos surgió la siguiente propuesta y compromiso frente a sus compañeros y docentes: ■ ■ ■
Pautar momentos de trabajo grupal con la maestra para conversar sobre lo que les pasaba. Tener siempre presente que los actos que cada uno lleva a cabo produce efectos sobre el otro. Ayudar a Raúl a comprender los comportamientos de ellos, los suyos propios, y las normas de la escuela para que se pueda incluir mejor en el grupo.
Actividades Nº 5 y 6 Se les trasmitió a los directivos de la escuela y a los padres los problemas fundamentales que se habían detectado y el modo de resolución que tuvieron durante los encuentros llevados a cabo con los chicos, y se les propuso implementar un nuevo modelo de comunicación entre los miembros de toda la comunidad educativa. Al conocer las razones que motivaron los conflictos, aceptaron las decisiones tomadas y, con el tiempo, disminuyeron notablemente las situaciones agresivas entre los alumnos, los docentes pudieron dictar clases con más naturalidad y Raúl se incluyó mejor en las actividades de la escuela.
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¿Por qué resulta beneficioso considerar para los niños con TEA participar de la escolaridad común? A partir del análisis de las situaciones clínicas y áulicas recientemente planteadas se puede inferir que si los modelos de identificación ofrecidos a los niños con autismo son similares al suyo, es decir, se los reúne con niños que no hablan, o tienen dificultades para jugar e interactuar, el espejo donde habrán de mirarse les reforzará la inflexibilidad que los caracteriza. En cambio, si los modelos de identificación ofrecidos a los niños con autismo no son iguales al suyo, éstos podrán atribuir ideas y sentimientos diferentes al otro, podrán valorar e interpretar de otra manera las conductas de los demás y podrán predecir mejor las consecuencias de sus actos. En cuanto a los niños que no presentan trastornos ligados al autismo, al interactuar entre sí en la diversidad, en sus intentos de comprender lo que sucede con niños a los que les pasan cosas diferentes que a ellos, realizarán esfuerzos por descentrarse de su propio punto de vista, y así se influenciarán mutuamente sus procesos subjetivos enriqueciendo sus respectivos procesos de aprendizaje y de convivencia social. Porque, como todos sabemos, los valores no se pueden enseñar como cualquier otro contenido de aprendizaje, sino que la escuela los debe trasmitir, previo movimiento de identificación con los modelos de interacción humana que les ofrecen los adultos y los otros niños. Para concluir, quiero expresar que pienso que el gran desafío que tenemos por delante es que las prácticas de inclusión educativa dejen de regirse por las motivaciones personales de cada familia, o la buena voluntad de los docentes y se transformen en la oportunidad para que toda la comunidad educativa se forme en el derecho por el respeto por sus semejantes porque, en definitiva, en ella se articula el destino de todos los niños que participan de la escuela.
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CAPÍTULO V EL ILINX DEL AUTISMO por Esteban Daniel Lago
E
l autismo es una de las patologías más enigmáticas que se presentan en la infancia, tanto para el discurso médico científico como para el discurso psicoanalítico y otras disciplinas terapéuticas. Cada uno, desde su marco, intenta dar respuestas sobre el modo de conceptualizar el fenómeno del autismo, lo cual determina el diseño de distintas terapéuticas y metas propuestas. Cuando abordamos la temática del autismo la primera dificultad con la que nos topamos es que bajo dicha nomenclatura nos solemos encontrar con una gran diversidad clínica, un amplio espectro que va desde un niño que habla, lee y escribe, que puede manejarse de manera autónoma y realizar un sinnúmero de actividades, etc.1; a otro que permanece absorto en un repertorio restringido de estereotipias, que no habla, que no se orienta en el espacio, que no recorta la mirada, ni la escucha, etc.2 Hay, sin embargo, entre ambos extremos un punto en común: la dificultad que encuentran en valerse del lenguaje para construir una posición discursiva propia y en hacer de él una herramienta que le permita, a la vez que tramitar su acontecer subjetivo, la construcción de nuevas significaciones y de una realidad afectivizada. De allí que se halla presente siempre en todos los casos de autismo una problemática para el establecimiento de relaciones afectivas ordinarias con personas y situaciones. 1
Casos que suelen llamarse autistas de alto funcionamiento.
2
Casos que suelen pensarse como autismos graves o profundos.
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El hecho de que la posición de quienes solemos llamar autistas aparezca instalada tempranamente y que la diferencia entre ambos extremos, a los que la clínica nos convoca, no pareciera ser una mera cuestión de gradación, me lleva en primer lugar a tener que repasar, aunque sea sucintamente, aquellos procesos de subjetivación que permitan dar cuenta de estas diferencias. En segundo lugar, me dedicaré puntualmente a reflexionar sobre los casos graves de autismo, a pensar su clínica y más específicamente poder ubicar la importancia que en la misma puede llegar a tener el trabajo sobre el campo sonoro, como recurso ofertado en un espacio terapéutico. En principio, sabemos que todo niño nace en un contexto que implica siempre una determinada expectativa sobre su persona; éste siempre ocupa un lugar en la construcción simbólica y el entretejido de las fantasías familiares. Estas expectativas recaen, por ejemplo, sobre el nombre del niño, su sexo o su lugar en la genealogía como “hijo de” o “nieto de”, a lo que podemos sumar las suposiciones de quién o cómo será ese hijo en el futuro. Es decir que el niño preexiste en las palabras y pensamientos de los otros que lo esperan, ya ocupa un lugar simbólico dado por un deseo parental que está presente desde antes de nacer. Estas expectativas previas, para bien o para mal, van a resultar esenciales para el niño, ya que serán un capital imprescindible para su constitución y el germen de lo que será su singularidad. Por otra parte, cuando un bebé nace presenta un sistema nervioso todavía inmaduro organizado bajo el esquema reflejo, la pura descarga motriz de la tensión que provocan los estímulos que le llegan a través de los sentidos. Como no hay todavía una organización perceptual que logre recortar los estímulos, estos arriban de manera constante y la descarga motriz por la vía del reflejo es insuficiente para disminuir la tensión. Por sobre toda circunstancia particular, y en razón de esta prematuración y desvalimiento con que todo humano arriba al mundo, siempre será necesaria entonces la presencia de un Otro de los primeros cuidados. Debe haber alguien que logre entender, en lo que en un principio del lado del niño es puro reflejo y en el grito como mera descarga motriz, la demanda de un sujeto que convoca su presencia, ya sea para abrazarlo, alimentarlo, abrigarlo, limpiarlo, etc. Esto produce del lado del niño el alivio de la tensión por una vía distinta de la descarga motriz, por la presencia de un estímulo que en lugar de provocar tensión la alivia, de él quedará una marca y se
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inaugurará un funcionamiento distinto del reflejo en un intento por reencontrarlo. Más allá de aquello con lo que responda este Otro pondrá en juego un entramado simbólico en el que el niño será alojado. Irá introduciendo con sus ausencias y presencias, con sus cuidados, contactos y palabras, las alternancias, articulaciones y oposiciones que hacen a lo simbólico. Ya es bien sabido por todos las consecuencias que puede tener para un recién nacido que esto no le sea brindado, como suele ocurrir en los casos extremos de hospitalismo. Unos meses después de este primer encuentro con el Otro, con la dimensión simbólica que introduce en sus cuidados, ocurrirá que los únicos reflejos que persistirán a nivel subcortical serán aquellos que hacen posible que el organismo pueda vivir; justamente en esto no reconocemos a ningún sujeto. Los otros reflejos (arcaicos, como suelen llamarse) van a desaparecer a la vez que se inaugura un funcionamiento cortical que tendrá una organización distinta a la del reflejo. Ahora a nivel cortical un sistema nervioso en vías de maduración se va diferenciando y organizando de manera singular, conjuntamente vaya produciéndose la inscripción de las operaciones construidas con el entramado simbólico que el Otro aporta en sus cuidados; aquí se denota ya la presencia de un aparato psíquico o, mejor dicho, de un sujeto particular. Esto permitirá tramitar la tensión y organizar los estímulos por una vía distinta a la del reflejo. Lo que no debemos hacer es confundir un aparato psíquico con un sistema nervioso, porque no son lo mismo. Sigmund Freud (1900) con su trabajo en La interpretación de los sueños, nos legó tempranamente la idea de comparar el aparato psíquico con un telescopio, donde las imágenes que observamos en ellos no se dan sobre ninguna de las partes que forman el instrumento; las imágenes que ellos producen aparecen en un punto ideal, en un lugar virtual. Ocurre que sin las partes que hacen a un telescopio, organizadas de una determinada manera, no podría haber imágenes, pero éstas no son ninguna de las partes que hacen al telescopio y ni siquiera se producen sobre alguna de ellas. Las imágenes son algo distinto del telescopio y a ellas les corresponden también un espacio y una organización diferente. Éste es un modelo brillante que nos permite pensar, a una misma vez, la existencia tanto de una relación como de una separación, insalvables ambas, entre el sistema nervioso y el aparato psíquico o, mejor aun, entre el organismo y el sujeto3. 3
Y tratándose de Freud por qué no también entre la neurología y el psicoanálisis.
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Noten que lo determinante en todo esto es lo simbólico; lo que nos diferencia del resto de los animales, lo que nos preexiste y donde primero se debe tener un lugar para poder vivir, ya que sin la mediación de un Otro lo reflejo no va muy lejos. El humano sólo cuenta con lo simbólico para con ello producir un trabajo que le permita dar algún tratamiento más o menos efectivo, aunque siempre incompleto, a las tensiones que supone tener un organismo (lo que implica una dimensión de goce) y producir alguna organización de los distintos estímulos que arriban por los sentidos (lo que implica una determinada construcción de la realidad). Cuando alguien nace, entonces, se encontrará con esta configuración externa y su tarea consistirá inicialmente en lograr ubicarse en ella. De este modo, comienza un derrotero personal en el que transitará una serie de posicionamientos que afectarán tarde o temprano su forma de vida. De forma muy temprana se puede ver cómo esto se inscribe en el niño, cómo empieza a responder a estas ausencias y presencias del Otro, cómo el llanto empieza a tomar diferentes matices, cómo la mirada comienza a recortar el rostro, cómo la sonrisa se vuelve marca del encuentro. Hay en esto un trabajo del niño, quien valiéndose de ese entramado simbólico que el Otro le brinda irá tramitando un goce del cuerpo, recortando una percepción, construyendo un espaciotiempo, ordenando una realidad. Este trabajo del lado del niño no es otro que aquel que los adultos, y en especial los terapeutas, llamamos “juego”; pero conviene que reflexionemos acerca de ello ya que no todos los juegos son iguales y hay en el despliegue del mismo una temporalidad lógica. En este sentido podemos preguntarnos: ¿qué trabajo está haciendo el niño cuando juega? Ya que si bien se reconoce al juego como una actividad fundamental en la constitución del in-dividuo, conviene aquí considerar el trabajo subjetivo que el niño realiza desde sus primeros meses de vida. El juego es un campo privilegiado en la clínica con niños. Su despliegue en un encuadre terapéutico hará posible las observaciones que darán lugar a las hipótesis de localización subjetiva, las cuales le permitirán al profesional, independientemente de cuál sea su disciplina, orientarse en el caso y trazar una dirección de tratamiento. Más allá de la disciplina con la que cada uno se acerque a esta clínica, resulta imposible desconocer el lugar que el juego tiene para el niño.
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Decidí por ello circunscribir este trabajo únicamente al terreno del juego para, desde allí, poder pensar un ordenamiento del campo clínico y una posición de intervención para los casos graves de autismo, dejando un poco de lado las consideraciones estructurales y etiológicas, cuya necesidad de profundización excederían por mucho las posibilidades del presente trabajo. Vamos a pensar dos momentos consecutivos en el despliegue del juego que el niño realiza. Esto ha sido conceptualizado por todos los grandes autores que se han ocupado del tema, más allá de cómo lo hayan integrado a sus constructos teóricos o los hayan nominado. No importa qué autor elijan para pensarlo, siempre hallarán el pasaje de un tipo de juego a otro tipo de juego. Si bien vamos a decir que la estructura y la finalidad es la misma, las formas que adopta el juego en su despliegue temporal permiten una diferenciación. Comencemos con el primer tipo de juego que empieza a desplegar muy temprano un bebé y que suelen ser llamados juegos de presencia-ausencia como, por ejemplo, cuando se esconde detrás de una manta que oculta su rostro a los ojos de la madre. Si bien es la madre quien suele iniciar al niño en este juego pronto podremos ver cómo él empieza a desplegarlo de su lado, para luego pasar a realizarlo con un juguete que hace desaparecer y aparecer ante sus propios ojos, siempre acompañado de algunas vocalizaciones. Esa tarea, aparentemente simple, implica como mínimo una articulación que ordena todo el campo perceptivo. Ordena algo del espacio, con el corte que produce un delante y detrás de la manta, anudando con ello la dimensión temporal en el que se integran dos momentos consecutivos. Ordena algo de la mirada, en el recorte que se hace de ese objeto que puede ausentarse y aparecer. Ordena algo de la voz y la escucha, en el acompañamiento vocálico donde dos sonidos aparecen diferenciados y opuestos. Ordena algo del cuerpo en el despliegue motriz que hace posible actuar sobre ese objeto que lo sabe distinto de sí. Además, con ello el niño habrá producido un movimiento, un cambio de posición en el que ha logrado situarse como sujeto en relación a ese objeto que puede dejar y recuperar, posición que previamente ocupaba su madre para con él. Estos primeros juegos se caracterizan por la articulación, la puesta en acto de todas las oposiciones simbólicas, presencia-ausencia, lejoscerca, adentro-afuera, arriba-abajo, etc., que le permiten al niño ordenar simbólicamente su percepción de la realidad. La realidad no es algo que se perciba de entrada ya organizada, sino que se va
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diferenciando en la medida en que el niño va produciendo de su lado las articulaciones del orden simbólico que toma de sus otros significativos. Basta ver cómo un niño empieza a hablar sin que nadie le haya enseñado; ya que el lenguaje no es algo que se aprenda por la mera repetición, a no ser que se trate de un loro. Por ejemplo, cuando un niño pequeño dice “guau guau” lo dirá señalando no sólo a un perro sino a todo aquello que se mueva en cuatro patas; hay todavía en ello todo un campo que permanece indiferenciado. Pero sin dudas habrá opuesto a este “guau guau” otro fonema como podría ser “ete” que utilizará al señalar cualquier objeto inanimado. Hay en esta articulación un corte que opone y diferencia animales de cosas, luego vendrán otras articulaciones que le permitirán diferenciar un perro de un gato o una pelota de una muñeca y continuar así ordenando la realidad. Ya hemos visto que las primeras articulaciones, donde el niño opone una ausencia-presencia, van acompañadas de dos sonidos vocálicos diferentes que el niño hace jugar en la articulación; esto ya es lenguaje aunque todavía no sepa pronunciar las palabras correctas, ya que con ellos puede diferenciar y ordenar simbólicamente su percepción de la realidad. En el caso del loro puede que éste diga las palabras correctamente, por ejemplo adentro o afuera, cuando alguien se lo pida, pero no por ello habrá operado un ordenamiento simbólico. Dijimos que la articulación del niño opera de manera conjunta sobre el campo de la voz, la mirada, el espacio-tiempo y el cuerpo, campos que la articulación recorta y ordena a la vez que los intrinca. Por ello debemos considerar lenguaje no únicamente a las palabras, que tendrían que ver sólo con la voz y la escucha, sino a todo aquello que se preste a una articulación. Cuando alguien nos dice algo, el lenguaje no sólo son las palabras que nos dice sino también su entonación, su ritmo, su gesto, su mirada, su postura, la distancia, el lugar, etc., todo adviene lenguaje en tanto posible de ser articulado. Ya podemos adelantarnos a pensar qué involucraría decir que un niño autista no tenga lenguaje; el problema no sería sólo el hecho de que no hable, su mutismo, sino la falta de un recorte simbólico en su percepción de la realidad. Se ve claramente el valor que estas articulaciones simbólicas tienen para que el niño pueda organizar su percepción al recortar y diferenciar una realidad que, en un principio, se le presentaba como
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indiferenciada y esto nos resultará importante para poder contrastarlo con lo que ocurre en el autismo. Pero el verdadero valor del juego no reside únicamente en la articulación (que tiene que ver más con la forma) sino, además, en que su estructura y finalidad la hallaremos en la repetición. La primera ausencia, la que inaugura el juego, será la del niño mismo que se pierde como objeto a ser abandonado y recuperado por la madre, para ir a ubicarse como sujeto en la articulación. La repetición supone que el niño haya podido operar luego de una articulación, ausencia-presencia, una puntuación que operará retroactivamente asignando su lugar a cada uno de los términos de la alternancia, luego de la cual lo que ahora será repetición se encontrará en falta en relación a la primera. Esta dimensión de falta se vuelve para el niño el motor de todos sus juegos, ya que con cada repetición la falta volverá a hacerse presente. El juego de los niños pequeños se caracteriza por ser repetitivo; repiten una y otra vez un mismo juego. Habrán notado la insistencia con la que los niños a una cierta edad intentan volver a realizar de la misma manera algo que ya hicieron y su enojo cuando no logran conseguirlo. También ocurrirá cuando le cuenten un cuento a un niño que bastará con decir “colorín colorado este cuento a terminado” para seguidamente escuchar un “otra vez” y más nos vale no cambiar nada, quiere que lo repitamos tal cual o luego se enojará y nos pedirá todas las correcciones pertinentes. Y ya que por más que lo intentemos será imposible volver a repetirlo igual, de a poco el niño podrá ir ubicando la falta de nuestro lado. Vemos cómo ya en estas primeras actividades lúdicas el niño está implicado en la tarea de valerse de los recursos simbólicos para construir su mundo y desplegar su subjetividad. Ahora veamos el otro tipo de juego que se puede observar en los niños con posterioridad. Se trata del juego que suele llamarse simbólico, de escenificación, de como si, etc. Habiendo ya recortado y ordenado la realidad al poner en juego las distintas articulaciones simbólicas, motorizadas por la falta que la repetición produce como efecto de una puntuación, ahora el niño comienza a construir sus significaciones en el marco de una escena. Una nena puede jugar, por ejemplo, a la mamá con sus muñecas y un niño a que es un pirata en busca de un tesoro; todo este material del que están hechas sus escenas de juego es tomado de sus otros significativos y de todo aquello que de la cultura a la que pertenecen ellos pongan a su disposición.
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Para que este tipo de juego advenga, el niño tiene que haberse enfrentado al hecho de que este entramado simbólico que encontró primeramente en el Otro es incompleto e insuficiente para poder nombrarlo. Se abre aquí para el niño la posibilidad de localizar la falta, esta vez del lado de sus figuras parentales, lo cual supone el encuentro con el deseo del Otro y de allí la pregunta del sujeto por su ser al nivel de ese deseo. Éste es un momento en el que los niños encontrarán mil maneras de plantear la pregunta acerca de qué es él para ellos. Pero no hará más que encontrar que todas las palabras y atributos con los que sus padres intentan nombrarlo son insuficientes, ya que no pueden decirlo todo acerca de él, porque nunca alcanzan las palabras para nombrar plenamente a alguien. Es común ver cómo los niños en esta etapa se enojan sobre manera cuando sus padres no entienden lo que él les dice, ¿cómo puede ser que los padres no entiendan lo que les dice si fue justamente en ellos donde él se encontró primero con el lenguaje?; hay en este enojo la marca de una caída de la completud del saber de los padres. También es el momento de todos los “¿Por qué?” que siempre apuntan a ese lugar de ignorancia en el Otro. Aquí se abre para el niño la dimensión de un hacer distinto con el lenguaje; por ejemplo, puede que un niño llegue a decir riendo que “el gato hace guau guau”. Aquí no se trata tan sólo del recorte y el ordenamiento de la realidad en tanto que articulada, sino que con ello muestra que ha podido separar el signo de la cosa. Primeramente, como ya vimos, el niño debió operar un corte en la realidad al articular y oponer “guau guau” a “miau”, realidad que a partir de allí quedará diferenciada para él entre lo que será un perro y un gato. Pero ahora logra producir un corte de otro orden, entre el “guau guau” y el perro, que podemos pensar respectivamente como el signo y la cosa, al romper con esta relación el niño puede operar sólo con el signo e incluso llegar a asignárselo a otra cosa4. Con esta operación significante el niño puede entonces hacer de una tasa una nave espacial o trazar un garabato sobre una hoja y decir que es su madre. Esta operación le permitirá al niño montar sus escenas de ficción, por lo que se encontrará en el origen de toda posibilidad de metáfora, de chiste, de creatividad y de producción de nuevas significaciones. 4
Lo explico de esta manera para que resulte sencillo; incluso J. Lacan (1961) así lo trabaja en “La metáfora del sujeto” de sus Escritos 2, pero quien conozca los conceptos de la lingüística moderna y la teoría del significante verá en esto la barra que separa el signo y la pura operación del significante.
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Comienza con ello a desplegarse un pensamiento simbólico, que tendrá siempre una estructura ficcional, y el niño empezará a descubrir los atributos del discurso. Es el momento también donde los niños empiezan a mentirles a sus padres, para lo cual es necesario que las palabras no hagan referencia directa a las cosas y, además, porque entienden que ellos no lo saben todo y fundamentalmente que no lo saben todo acerca de él. Si en lugar de esto resulta que un niño no queda enfrentado a esta dimensión de falta y en su lugar sostiene la certeza de que las palabras en el Otro pueden decirlo todo, no podrá separar el signo de la cosa; a cada signo le corresponderá una cosa y solamente una, por lo que no habrá posibilidad de metaforizar ni de ficcionalizar su realidad. Por ejemplo, cuando alguien dice “me hicieron la cama” se abre allí otra dimensión de sentido a condición que una cama no sea sólo una cama. Este segundo tipo de juego de los niños, entonces, se caracteriza por el armado de una escena, una ficción, que el niño nunca confunde con la realidad que lo rodea. Es precisamente esta distancia y separación de la escena con la realidad lo que lo constituye el marco propicio para que el niño pueda comenzar a tomar una posición discursiva propia e ir construyendo sus significaciones, principalmente aquellas referidas a su lugar en la estructura familiar. Estas escenas de juego evidencian la capacidad de metaforización del niño que implican siempre un marco legal que lo posibilita, esto se puede observar más a simple vista cuando varios niños juegan juntos, en cómo van pactando las reglas del juego, asignando los roles, estableciendo los lugares dentro de la escena, etc., y bastará con que alguno de ellos no lo respete para que el juego se vea interrumpido. Por ello los niños pueden entrar y salir de sus escenas de juego; el “pido”, por ejemplo, es un recurso que el niño utiliza para bajarse de la escena y suele usarlo a menudo en el momento en que se siente atrapado en el juego. Esta actividad lúdica en la que el niño actúa, reelaborando una y otra vez la realidad, conlleva un trabajo de significación de los mensajes del Otro, una integración creativa en el armado de sus propias escenas y a la vez una apropiación de algo que previamente se ubicaba en forma externa. Esta posibilidad de apropiación, de significación, de sostener algo que decir en nombre propio es justamente la que le otorga placer al juego. Y como efecto de la falta veremos que así como ninguna respuesta o significación resultará ser plena, tampoco lo será
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el placer que obtenga de su armado. Entonces, lo inacabado será el motor de la búsqueda del sujeto por el sentido y la satisfacción. Este lugar anticipado en el que fue esperado por sus padres será insuficiente para nombrarlo, de allí el motor de la pregunta por el sujeto mismo que lo encaminará por siempre en la búsqueda de respuestas. La subsistencia de la interrogación permitirá la posición deseante del niño, la cual surge de la imposibilidad en el armado de una respuesta plena. Hasta aquí se vuelve evidente, entonces, que sin juego no habrá por parte del niño la posición discursiva que lo definirá como sujeto a lo largo de la vida. De hecho, un niño que no juegue se verá privado de la única alternativa con que cuenta de pequeño para construir, y poder más tarde transformar, la realidad objetiva del discurso social al que pertenece. Para concluir con esto, voy a intentar ubicar algunos cuadros clínicos en función del momento del despliegue del juego en que comienzan a hacerse evidentes ciertas dificultades y en contraste con el juego intentaré definir qué tipo de dificultades encontraremos en cada uno de ellos. En principio voy a sostener que en los casos de autismo grave, es el primer tipo de juego el que no vemos desplegarse. Para estos niños la operación de puntuación se haya imposibilitada pero, más aun, tampoco se puede observar aquello que es tan característico de los primeros juegos y que es la articulación; no se ve en ellos un trabajo en el que se desplieguen las distintas oposiciones simbólicas. Por ello suele ocurrir que ante el ojo de un buen observador estos casos pueden ser diagnosticados tempranamente. Esto no quiere decir que un autista grave no realice algún trabajo subjetivo con el entramado simbólico que el Otro le brinda sino que el mismo es de otra índole, distinta de la articulación y la repetición que pensamos para el primer tipo de juego. En adelante nos abocaremos a ello. Veamos ahora lo que ocurre en los casos de autismo de alto funcionamiento, cierto tipo de retraso mental y la psicosis infantil5. En tanto estos niños pudieron realizar un trabajo de articulación, que les permitió recortar y diferenciar una realidad y acceder por esta vía también al lenguaje, es posible que no se haya puesto en evidencia, en el primer tipo de juego, que para ellos también la operación de puntuación se encuentra imposibilitada. Pero sin dudas será en el segundo tipo de juego, en el que según vimos el niño despliega su 5
La que hoy suele diagnosticarse desde el DSM-IV como TGD-NE.
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capacidad de metaforización, donde se podrán observar claramente las dificultades. Por supuesto que, además, estas dificultades no se presentan de la misma forma en cada caso. Es posible encontrarnos con casos en los que parece que el sujeto produjo un abrochamiento a modo del signo (recuerden aquí lo que intenté explicar con el signo y la cosa), lo que dará lugar a un tipo de pensamiento que algunos terapeutas suelen llamar concreto, característicos de ciertos retrasos mentales6. Estos niños pueden llegar a manejarse perfectamente bien con las palabras, ya que en general saben el nombre de las cosas y pueden decir oraciones con ellas, como por ejemplo para pedir lo que quieren, pero hay en esas palabras y frases la posibilidad de un sólo sentido: aquel que les vino armado desde el campo del Otro. Todo el saber queda en el Otro como un saber completo y sin posibilidad de movilidad significante, por ello él se vuelve eco de la verdad que el Otro promulga. Su clínica suele estar guiada hacia el desprendimiento del significante para ver si el sujeto puede construir con él un saber de su lado. La psicosis infantil, en cambio, se trata de casos en los que se evidencia en el niño, que puede operar con el significante, la imposibilidad de contar con el marco legal que le permita ficcionalizar la realidad7. Hay en ello toda una producción del sujeto pero sin la escena. Muchos de estos casos se presentan con la forma de una esquizofrenia desencadenada de manera temprana. Estos niños a simple vista parecen desplegar un juego simbólico, porque es cierto que producen un montón de cosas, pero falta allí el ordenamiento legal que nos permita saber bien a qué están jugando y poder jugar con ellos; además, bastará alguna intervención de nuestra parte para darnos cuenta de que allí no hay ninguna escena.
La entidad clínica del autismo Comenzaremos, ahora, a situar todos los fenómenos observables en los casos graves de autismo, a ponerlos en relación y a intentar localizar allí el trabajo de un sujeto. En principio podemos agrupar
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En términos psicoanalíticos debemos pensar aquí la holofrase.
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Se pone aquí en evidencia de inmediato, en términos psicoanalíticos, la falta de inscripción, la forclusión, de ese significante privilegiado capaz de representar la ley en el Otro, llamado por Lacan Nombre-del-Padre.
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ciertas características en dos estados en que el niño se presenta y que parecieran ser opuestos. En un primer estado, se observa una desconexión en la que el niño pareciera bastarse a sí mismo, mostrándose más o menos inerte, con una imposibilidad de establecer conexiones afectivas ordinarias con personas y situaciones exteriores. Cuando decimos que el niño autista está desconectado del mundo que lo rodea no se trata aquí de que se encuentre en un estado de estupor sino que dicha desconexión es sostenida siempre por diversos comportamientos estereotipados en los que se halla inmerso y de los que el sujeto se ocupa prescindiendo de los otros y de su entorno. También el lenguaje de estos niños, cuando lo hubiera, se presenta de modo estereotipado y en muchos casos ecolálico. Vamos a ponernos de acuerdo respecto de lo que entendemos por estereotipias en los casos de autismo. En principio diremos que no es lo mismo un comportamiento estereotipado que un comportamiento repetitivo, aunque sin embargo muchas veces suelen utilizarse estos dos términos como sinónimos. La repetición supone un corte, un silencio y un punto final. Para que algo se repita, lo que allí se articula tiene que haber terminado para volver a empezar. Vimos que los juegos de ausencia-presencia se caracterizan por una alternancia que es repetida una y otra vez. Para que haya repetición tiene que haber articulación de al menos dos elementos diferenciados y una operación de puntuación, de cuyo efecto resulta que en lo que se repite hay una dimensión de falta. Otro ejemplo de conductas repetitivas lo podemos hallar en los síntomas, como pueden ser los rituales obsesivos, todos ellos son actos articulados que tienen una puntuación, un principio y un fin, e incluso por lo general el sujeto se ve compelido a tener que hacerlo una x cantidad de veces. La articulación, la puntuación y la numeración dan cuenta de cómo en ello opera un orden simbólico. La estereotipia tiene una estructura distinta. En ella no hallamos ninguna articulación, ni un principio ni un fin; más bien se caracteriza por ser un continuo. Cuando un niño autista realiza, por ejemplo, un lavado de manos no logramos encontrar allí un principio y un fin, no hay ninguna alternancia, ninguna articulación, no hay algo que termina para ser repetido otra vez. Su estructura es el “continuum”, carente de toda discontinuidad. Propongo, para que podamos representárnoslo, el modelo de lo que sería un “remolino de agua” como los que pueden llegar a observarse en un arroyo, no sólo porque
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la idea de remolino nos haga pensar en algo que no tiene ninguna articulación, sino también en el sentido de que el agua que forma el remolino nunca es la misma, no hay nada allí que se repita sino que siempre es una primera vez. Notemos que si en lugar de articulación y repetición hay continuum, no habrá ninguna diferenciación ni se hará presente ninguna falta. Vemos también que no son dos cosas distintas la desconexión del autista y el hecho de que presente estereotipias. La estereotipia parece estar al servicio de la desconexión; si el niño autista se encuentra aislado del mundo que lo rodea es porque se halla inmerso siempre en sus estereotipias. Se nos impone entonces la pregunta por la existencia o no del Otro para el sujeto autista. Frente a ella resulta significativo observar que todas estas estereotipias, tanto a nivel de los comportamientos como del lenguaje, suelen quedar armadas a partir de algún fragmento que el sujeto toma del campo del Otro para volverlo un continuo imperturbable, en ausencia de toda discontinuidad. Si bien a simple vista pareciera no existir el Otro para el autista, en verdad se encuentra siempre presente en sus estereotipias. Esto puede observarse por ejemplo, cuando permanece meciéndose a sí mismo en lo que se suele denominar rocking, cuando realiza continuamente un movimiento de lavado de manos, cuando de manera irrefrenable agita su mano como saludando hacia el infinito, cuando sostiene ecolálicamente una misma palabra o un breve fragmento de una melodía, etc. Estos y muchos más son los fragmentos del Otro que el autista tomó para construir sus estereotipias. El modelo de la ecolalia es el que nos permite pesquisar mejor algo de esto. Allí donde alguien le dice algo, donde el Otro le presenta una articulación, el autista toma la última palabra y con ella realiza un continuum de su lado. De esa manera logra anular al Otro y evita cualquier discontinuidad que pueda presentársele. Es el Otro, en tanto que encarna lo simbólico para él, lo que resulta anulado al volverlo un continuum; lo despoja justamente de aquello que hace a lo simbólico, la diferencia y la articulación. Las estereotipias de los niños autistas nos develan dos cosas a la vez: un tratamiento al goce, que siempre permanece sobre la superficie del cuerpo, y un modo de hacer con lo simbólico, que anula toda posibilidad de dirección y presencia. Mientras pueda en su estereotipia dominar al Otro, por la vía del continuum que solo él produce, y pueda esto alcanzarle como
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un hacer sobre el goce, puede haber un terremoto o lo que fuera que él permanecerá absorto en ese trabajo. También es posible que el sujeto incluya algún objeto o alguna parte del cuerpo del otro para completar sus estereotipias. Aquí, en estos fenómenos de adherencia que el niño autista presenta con objetos y semejantes, éstos no logran situarse para el niño como una alteridad a la cual dirigirse, sino que parecen quedar tomados como una prolongación de su cuerpo en ausencia de todo límite. Vemos aquí también un continuum entre el sujeto y su famoso objeto autista o bien el cuerpo del otro, en el que, al no haber un corte que arme un adentro y un afuera, al no haber un corte que arme un adentro y un afuera estos no logran constituirse como algo distinto de él. Al volver lo simbólico un continuum faltan para el autista la operación de corte y las articulaciones que le permitirían constituir una alteridad. Que no haya para él alteridad supone el hecho de que el autista no pudo integrar una imagen corporal ni, por ende, un objeto separado y distinto de su cuerpo. Los niños autistas se comportan como si no tuvieran un cuerpo. Para tener un cuerpo y hacer uso de él es necesario reconocerlo como una superficie que separa un adentro y un afuera. Frente a su imagen reflejada en un espejo se constata la presencia de dos fenómenos que siguen la misma lógica de su relación con el otro: un desinterés absoluto o un ir a pegarse a la propia imagen reflejada. La identificación que da lugar a la constitución de la imagen corporal necesita de las coordenadas simbólicas para poder operarse y el continuum al que reduce al Otro el sujeto autista no lo vuelve posible. De allí que su cuerpo pueda presentarse como desafectado de la sensibilidad al dolor y el registro propioceptivo. Ante la falta de armado de una imagen corporal el dolor no puede constituirse como límite, de lo cual es evidencia las autoagresiones que se pueden observar en estos niños. Tampoco ante un golpe aparece el llanto, ya que no existe la dimensión de la llamada. Parecieran además manifestar una falla en la organización perceptiva; pueden parecer sordos, presentar trastornos de la mirada, la sensibilidad, etc., se vuelve evidente el hecho de que lo simbólico no ha logrado organizar la percepción. La ausencia de todo límite se verifica también en el tratamiento del espacio que realiza el sujeto autista, donde faltan las coordenadas espacio-temporales. Se observa que no se han constituido las oposiciones cerca-lejos, adelante-atrás, arriba-abajo, izquierda-derecha. Esto da por resultado un sinnúmero de fenómenos; por ejemplo pue-
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den intentar agarrar un estampado de la alfombra como si éste tuviera volumen o un avión que pasa a lo lejos como si estuviera al alcance de su mano, o pueden continuar caminando como si nada frente a una escalera o, por el contrario, detenerse frente alguna discontinuidad como puede ser un cambio de baldosas, el borde de la alfombra o una puerta. Se detienen o se vuelven justo allí donde se abre para ellos una articulación que no puede ser resuelta de su lado. Se observa que suelen armar recorridos que transitan de manera incesante, convirtiendo al espacio en un continuum, carente de dirección y no orientable. Al no haberse establecido un corte del espacio que separe las distancias en un “aquí” y “allá”, y ordene el campo espacial, no es posible dirigirse de un punto a otro en el espacio. El movimiento se hace continuo, desorientado, como sin brújula. Al volver todo intervalo un continuum con su trabajo, el autista no puede contar con las oposiciones simbólicas necesarias para la construcción del espacio. Si el único trabajo que realiza el autista con lo simbólico es volverlo un continuum, no es posible que logre recortar y ordenar el campo de la voz, la mirada, el espacio-tiempo, y el cuerpo, ya que para eso son necesarias al menos las articulaciones que vimos en el primer tipo de juego que despliegan los niños. Hay un segundo estado que podemos observar en estos niños, el cual pareciera ubicarse en el otro extremo de esta aparente indiferencia respecto de personas y cosas. Es el hecho de que los niños autistas suelen manifestar un desencadenamiento repentino de crisis de agitación intensa, pánica y furiosa, donde pueden presentarse muchas veces distintas autoagresiones, en las que se hace notorio el padecimiento del sujeto y el carácter intrusivo que puede adquirir su entorno. También observamos que estos sujetos suelen mostrarse perseguidos por ciertos signos de la presencia del Otro, especialmente por la voz y la mirada. Puede incluso ocurrir que el hablarles, el mirarlos o el que se mueva alguna cosa del entorno los conduzca a una crisis. Muchas veces en plena crisis todo el accionar del Otro, incluso los intentos de cuidado o de rescatarlo de allí, se vuelve una invasión insoportable. Al no estar constituidos los bordes del cuerpo del autista el estatuto mismo de lo exterior puede tornársele invasivo. A veces ocurre que las mismas estereotipias del autista pueden de pronto tornarse más agitadas e intensas hasta llegar a una de estas crisis. Parece haber allí un puro exceso de goce que los deja
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enteramente desamarrados, desalojados, ante el cual todo intento de acotarlo resulta fallido. Un goce no reglado que irrumpe sobre el cuerpo como una pura superficie ilimitada. Una vez que quedan interceptados en ese goce, nada logra reducir o frenar esa explosión del cuerpo y termina en la crisis como su descarga. Los casos graves de autismo cobran entidad clínica por esta estructura del continuum que se pone de manifiesto y relaciona todos los fenómenos observables en la clínica, lo que implica un trabajo por el cual el Otro debe permanecer completamente anulado a riesgo de devenir intolerable y por el particular modo de tratamiento del goce, que permanece siempre a nivel del cuerpo sin la posibilidad de extracción. Con lo trabajado hasta acá, creo que ya hemos diferenciado y opuesto claramente la articulación y repetición del juego en la infancia, al continuo imperturbable presente en todos los fenómenos observables en el autismo. Ahora bien, si quedamos en llamar juego al trabajo que realiza el infante, el cual se caracteriza por la articulación y repetición, ¿cómo debemos llamar al trabajo que realiza el autista que se caracteriza por el continuum? Propongo llamar “ilinx” a este trabajo del autista, cuya estructura es el continuum, para distinguirlo del juego de la infancia, que implica siempre a la articulación y a la repetición. Ilinx es una palabra griega, cuyo significado es justamente “remolino de agua”. Este término fue utilizado por el ensayista francés Roger Caillois (1958) en su libro Los juegos y los hombres; allí propone una división y clasificación de todos los juegos en cuatro secciones que llama Agon, Alea, Mimicry e Ilinx. Digamos sucintamente que las tres primeras son, respectivamente, los juegos de competencia (las luchas, todos los deportes, el ajedrez, etc.), los juegos de azar (cara y cruz, dados, ruleta, lotería, etc.) y los juegos de escenificación (juegos de ilusión, de imitación, muñecas, disfraces, teatro, etc.). Para Caillois, ilinx reúne a un cierto tipo de juegos, o más bien diversas variedades de arrebatos, que se caracterizan simplemente por la búsqueda de un cierto estado orgánico de confusión y desconcierto, que él liga a la idea de vértigo (ilingos en lengua griega, que es precisamente un derivado de ilinx). Cita como ejemplo los ejercicios de los derviches bailadores que giran sobre sí mismos en una rotación acelerada y frenética hasta alcanzar una hipnosis de la conciencia. Esto es observable también en los niños que pueden jugar a dar vueltas rápidas hasta perder el equilibrio y la claridad en su
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percepción. Dice que estos arrebatos son un intento de destruir por un momento la estabilidad de la percepción consciente y de evadir el resto de la realidad, se trata de alcanzar con ellos una especie de trance o aturdimiento del que además se espera un goce y resultan rebeldes de toda organización, codificación y medida. Me resulta sugestivo pensar cómo estas conductas pueden observarse en niños e incluso adultos conjuntamente con los demás tipos de juego, ya que podemos pensar que de la misma índole son, además del girar sobre sí mismo, el hamacarse, las caídas libres y ciertos juegos de los parques de diversiones a los que las personas concurren en busca de estas experiencias. Pareciera haber allí cierta pasividad a la que estos sujetos se someten, un intento tal vez por reencontrarse con algunas sensaciones corporales de cuando todavía eran movidos por otros. Hay sin embargo en estos casos la posibilidad de socializar estas conductas, lo cual fue posibilitado sin dudas por el hecho de que los demás juegos estuvieron presentes. Lo interesante del término es justamente que supone ciertas conductas que, como un remolino de agua, implican un continuum, donde no participa ninguna articulación, legalidad u orden, que suponen una alteración en la percepción de la realidad y que involucra un goce sólo a nivel del cuerpo. Además, el hecho de que Caillois ya lo haya situado en el campo del juego, lo vuelve a mi parecer un término propicio para que con él denominemos este trabajo que realiza el autista. Ya no en función de una clasificación de las actividades lúdicas sino en razón de las concepciones terapéuticas del juego, el ilinx presenta una diferencia estructural en relación a las otras tres categorías, ya que es el único que no involucra en sí mismo algún orden legal. Los otros tres grupos, que juntos engloban la inmensa diversidad de juegos pensables para cualquier época y cultura, están todos sujetos a un ordenamiento simbólico, en tanto que en el ilinx ni siquiera es posible ubicar una articulación. Hay en ello una diferencia estructural que nos permite, a los fines terapéuticos y en función de lo visto, agrupar a las tres primeras categorías bajo un único nombre: el “juego”, y plantear ahora el “ilinx” como un trabajo de otra índole, por lo que pasamos a ubicarlo en el campo del autismo. No todos los estados de introversión que podemos encontrar en la clínica pueden ser pensados como autismos; por ejemplo, puede que un niño haya dejado de hablar, de jugar, de establecer relaciones sociales, que haya producido todo un retiro afectivo, pero esto puede
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deberse a un sinnúmero de causas que habrá que investigar en cada caso. No es por lo que presenta en menos un paciente por donde debemos trazar el diagnóstico sino en función de recortar cuál es el trabajo que el sujeto despliega. Por lo que sólo nos encontraremos en el campo del autismo cuando hallemos el ilinx como trabajo de un sujeto para establecer su relación al Otro y dar un tratamiento al goce. Además, cuando en la clínica nos encontremos con el ilinx como el único trabajo posible de un niño, estaremos sin dudas en presencia de un caso grave de autismo. Pero todavía podemos hacer algo más. Si luego de la inmensa diversidad de actividades que un niño puede realizar en nuestro consultorio, como aparecer y desaparecer detrás de una tela, apilar cubos, armar una escena donde hace de maestra o de superhéroe, etc., alguien nos preguntara qué estuvo haciendo, sin dudarlo nuestra respuesta sería “jugando”. Podemos decir esto porque más allá de todas las posibles formas que pueda adoptar, encontramos siempre la invariante del juego, o sea la articulación, la repetición y su ordenamiento legal en la escena. Notemos, además, que utilizamos un verbo: “jugar”. Si decimos que estuvo jugando es porque reconocemos en ello al sujeto mismo. No utilizamos “juego” como sustantivo, no decimos “estuvo haciendo un juego”, lo cual sería muy distinto ya que cabría la posibilidad del equívoco; podríamos pensar, por ejemplo, que estuvo tallando un juego de ajedrez. Así, hay un sujeto (el que talla) y una cosa ajena a él (el juego de ajedrez). En general sabemos que del juego del niño no resulta ninguna cosa como producto; el niño aún no opera en la realidad sino que la construye y la significa en el juego, para lo cual cuenta con el espacio preservado de la escena. Puede que juegue a que es un albañil pero no se trata de paredes lo que con ello construye. La verdadera cuestión que abre el equívoco es la de tomar al juego como el producto de lo que hace un niño. En esto se puede entrever una cierta posición ética en la clínica, si entendemos que el trabajo del juego es el sujeto mismo y no su producto, que en ese juego que se despliega lo que está en juego es el sujeto, vamos a dejar que despliegue su juego y a prestarnos a que nos ubique en algún lugar del mismo, de sus escenas, para desde allí poder realizar alguna intervención que le permita crear algo nuevo, con lo cual sin dudas habrá producido un cambio. Si en lugar de eso entendemos al juego como un producto, como las cosas que hace un niño, vamos a querer que las haga bien, vamos a querer enseñarle a
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jugar a tal o cual cosa y pretender luego que lo haga lo mejor posible. Puede que aprenda muchas cosas, pero éstas siempre le serán ajenas ya que de entrada se vio privado de la posibilidad de situarse como sujeto. Al no dejársele desplegar su juego y sus escenas no hay lugar para que produzca su acto, él mismo entonces queda en un lugar de objeto en el que puede ser muy bien tallado por el terapeuta pero no por eso habrá producido un cambio en su posición. Digo esto, también de paso, ya que en estos días hay muchos niños que parecieran tener una agenda tan atareada como las de sus padres y que bajo cierto ideal de una estimulación para un futuro mejor son llevados a un montón de lugares para que les enseñen un montón de cosas. Sumado a esto el mercado les ofrece una innumerable cantidad de juegos en los que ya está prefijado de antemano cómo hay que jugarlos. El problema de que les enseñen tantas cosas es que luego no queda espacio para el juego como el despliegue del sujeto. La paradoja que aparece en muchos de estos niños es que todo lo que se les ha dado y enseñado acaba produciendo un efecto inverso al esperado, es el efecto sujeto que siempre se hace notar, terminan por presentar un montón de problemas justamente en el lugar hacia donde apuntaba toda esa estimulación, su desempeño escolar, ya sea que se trate de problemas de aprendizaje o de conducta. En relación con el aprendizaje no hay que olvidar que para un sujeto las distintas formas de estructurar el conocimiento que realiza sobre el mundo estarán siempre atravesadas por el hecho de resolver cuestiones que se plantean en términos de pregunta. Y para que haya pregunta no debe anticiparse una respuesta, se debe dejar primero que el sujeto despliegue un trabajo en el que pueda plantearla. El niño interroga al mundo desde el juego y al mismo tiempo con el juego construye sus respuestas. Volviendo al tema. Si luego de una sesión con un niño autista alguien nos pregunta qué hizo, es posible que contestemos que hizo montón de estereotipias, rocking, lavado de manos, aleteo, que se la pasó dando vueltas en el consultorio con la mirada perdida, que hizo un montón de ecolalias, que se la pasó toda la sesión con un hilo en la mano haciéndolo dar vueltas frente a su cara, etc., etc., etc. Si entendemos que todas éstas son las cosas que hace un autista, cosas anormales, ya que es el juego lo que debería hacer, vamos a intentar enseñarle por ejemplo a que apile cubos y no le dejaremos que haga un lavado de manos.
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El problema es que los autistas se prestan muy bien a quedar en este lugar de objeto a ser tallado por el terapeuta, incluso hasta puede que aprenda a apilar cubos, con lo cual podría pensarse que todo marcha bien. La desilusión llegará si el terapeuta se percata de que se la pasa apilando cubos de la misma manera en que antes hacía el lavado de manos o si sólo apila los cubos al reproducirse la situación en que se le enseñó. No hay en ello ningún cambio de posición del sujeto, ningún trabajo nuevo. Para nosotros estas cosas que hace el autista ya no pueden ser más una lista de síntomas sin ninguna relación entre sí más que por el hecho de ser anormales, porque encontramos en el continuum la invariante que le es común a todas ellas y a partir de ello pudimos ponerle un nombre, el ilinx. Vamos a reconocer el ilinx aunque el niño lo esté realizando con unos cubos, de igual manera que siempre y más allá de su diversidad reconocemos el juego. Además, como hemos situado el ilinx como el trabajo del sujeto autista, debemos convertirlo ahora en un verbo “ilinxar” y así como decimos que un niño juega podemos decir que otro niño ilinxa. Sé que es difícil de pronunciar y el nombre en sí no es lo importante, es un artilugio que utilizo para recortar un campo clínico a partir de la especificidad de un trabajo en el que nos es posible localizar al sujeto autista. Vale aquí lo mismo que dijimos para el juego, si en el ilinxar situamos nosotros a un sujeto, no será por la vía del forzamiento el modo en que trabajemos, sino que vamos a tener que pensar un modo de intervención que, respetando el trabajo que el sujeto despliega, nos permita ofertarle algo nuevo. A partir de allí veremos si es posible que un sujeto autista decida pasar de un “ilinxar” a un cierto “jugar” y en qué devendrá para él este cambio. Lo que nos autoriza a intervenir en el autismo no es la presencia de una demanda en el paciente, ya que justamente hay una ausencia de esta dimensión, sino la suposición de un padecimiento del sujeto. En tanto suponemos un sujeto, no se trata de moldearlo sino de ofertarle un espacio en el cual elija desplegar, o no, un trabajo psíquico sobre su padecimiento. De aquí se desprende una clínica en la cual la dirección de tratamiento para el autismo consistirá en la oferta de un trabajo distinto al ilinx, para lograr restar algo del goce que implica para el sujeto la amenaza permanente de una intrusión. Para ello tendrá que operarse un corte que altere el continuum y abra para él la posibilidad de la articulación como trabajo. A partir de esta oferta se perfila como
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horizonte de la cura que el sujeto consienta a una nueva posición en relación al cuerpo y al lenguaje, desde la cual pueda establecer un vínculo y dirigirse a un Otro sin la necesidad de anularlo, a riesgo de sentirse invadido por él como se ve en el desencadenamiento de las crisis. El modo del terapeuta de acercarse inicialmente al niño autista debe ser siempre discreto, restándose en presencia, principalmente restando su voz y su mirada, ya que, como pudimos ver, el niño puede mostrarse perseguido por estos signos de la presencia del Otro. Se trata de dejar en principio toda la iniciativa del lado del niño, sin dejarnos tampoco tomar como una prolongación de su cuerpo. Debemos dejar que sea el niño quien despliegue su trabajo, al tiempo que el terapeuta intenta localizar en ello algún detalle del sujeto sobre el cual realizar una primera oferta que constituya el encuadre. Dicho encuadre queda constituido cuando el profesional pasa a ocupar para el niño autista el lugar del partenaire en su trabajo. El término partenaire suele ser entendido como el compañero en un trabajo, pero no es cualquier compañero. Pensemos en el partenaire de un mago, esa asistente que desaparece dentro de la caja. El que hace magia es el mago, quien sabe hacer su trabajo; sabe cómo realizar la ilusión de que alguien pueda desaparecer, pero no puede hacer su trabajo sin el partenaire, que está allí para hacer posible y sostener el trabajo del mago. Diremos al menos que para realizar ese truco el mago necesita del partenaire, ya que no podría realizarlo solo. Éste es el lugar que debemos tener para el niño en algún trabajo que realice y así, desde allí, poder intervenir sin que le resulte intrusivo. Algo de esto ocurre en el trabajo con animales que se suele realizar con estos niños; son efectivos en el punto en que esos perros se prestan más que bien a ser tomados como el partenaire del sujeto autista. Esto más allá de todas las características que puedan tener esos animales se debe sin dudas al hecho de que ellos no hablen, de que no puedan encarnar lo simbólico, que es justamente lo que el niño autista no quiere encontrarse. Que un niño autista logre hacerse de un partenaire distinto de su cuerpo es, sin lugar a dudas, un gran logro, pero esto se encontrará con la limitación de que un perro jamás podrá intervenir desde ese lugar para que el niño pueda encontrar un modo distinto de hacer con lo simbólico. Hace falta para ello una operación de corte que sólo puede ser realizada por alguien que habite lo simbólico. Lo que podemos aprender de este trabajo con animales es justamente que
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tendremos que restar, en principio al menos, toda presencia subjetiva, sobre todo voz y mirada, si queremos que el niño nos tome como su partenaire. En un espacio terapéutico estas operaciones de corte sólo pueden realizarse sobre algún recurso que el niño elija para relacionarse con el terapeuta ubicado en el lugar del partenaire. Este recurso bien puede tener que ver con la voz, la mirada, el espacio o el cuerpo, campos donde se pone de manifiesto el ilinx del autista y cuya elección tendrá que ver aquí con su singularidad. En la medida en que el niño autista toma a un terapeuta como su partenaire y elige un recurso para establecer su lazo al Otro, serán las intervenciones de corte del terapeuta las que permitirán al niño ubicar un borde, un límite, una alteridad, una articulación que le permita ordenar todo el campo imaginario. Estas intervenciones le permitirán además hacerse de un objeto que, en la medida en que es tomado del campo del Otro, ya no será más una parte de su propio cuerpo y sobre él podrá transferir algo del goce, despegarlo de la superficie del cuerpo, transferirlo sobre otro espacio, otros objetos, los cuales pueden sustituirse los unos a los otros y entrar así en una metonimia que permitirá dar un nuevo tratamiento al goce.
Un caso clínico Para mostrar ahora lo importante que puede resultar ofertar un trabajo sobre la voz y lo sonoro voy primero a presentar algunas de las viñetas clínicas más relevantes tomadas del tratamiento de un joven de trece años con diagnóstico de autismo, al que llamaré Pablo8. Este caso resulta también interesante por el hecho de que uno podría pensar rápidamente que en un caso grave de autismo a la edad de trece años la posición del sujeto podría ya estar decidida. Sin embargo, como veremos, la oferta de un nuevo espacio terapéutico siempre abre la posibilidad al sujeto de asentir a un cambio en su posición. Al llegar a tratamiento Pablo no dirige ni fija la mirada en ningún punto del espacio, ni en mí ni en los objetos. Se desplaza sin orientación, con sus manos delante de su rostro atravesadas por su mirada y sin que sus trayectos se liguen a ninguna significación. Al toparse 8
Este paciente llegó derivado por la Lic. Aracelli Marchesotti, con quien compartimos la dirección de tratamiento en el Centro Agalma.
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con alguna irregularidad, como un cambio de baldosas, tantea con el pie sobre el suelo como asegurándose de la continuidad del mismo, donde un abismo pareciera abrirse para él. Tampoco atraviesa las puertas a no ser que alguien se ubique en el borde del marco y él se pegue a su cuerpo para poder pasar. Recorre un espacio sin cortes ni orientación, sin adentro o afuera, un espacio no métrico. Presenta innumerables estereotipias verbales y gestuales de manera casi continua, que se manifiestan como un fenómeno homeostático a través del cual intenta defenderse del Otro. Pablo puede tomar objetos, pero sólo para incluirlos en sus estereotipias, sin seleccionar ninguno de manera privilegiada. También puede tomar a alguien para completar sus estereotipias. Tanto un objeto como el otro pueden ser tomados por él como una extensión de su propio cuerpo. Las estereotipias que presenta pueden tornarse cada vez más agitadas e intensas, hasta desencadenar una crisis de excitación, en las que Pablo queda interceptado y tomado por un goce atroz, donde la presencia del Otro también se vuelve intrusiva. Por lo general, estas crisis están asociadas a una acción de agarrarse de los genitales, que se va haciendo progresivamente más violenta. Un puro exceso de goce que lo deja enteramente desamarrado, desalojado, ante lo cual el tomarse los genitales es más bien un “sostenerse” a algo, un intento fallido de acotar el goce que irrumpe en el cuerpo como pura superficie. Se puede ver en este caso cómo el ilinx es el único trabajo posible del paciente. Al inicio del tratamiento, me incluyo en el trabajo con Pablo restándome en presencia, alejado, sin mirarlo y sin hablarle, más bien esperándolo, dejando la iniciativa de su lado. Intento en principio localizar un detalle del sujeto que oriente las intervenciones, sin desatar una crisis y sin convertirme en una prolongación de su cuerpo para completar sus estereotipias. La voz comienza a situarse en el centro de la escena y comienza a hacer signo, ya que Pablo permanece durante toda la sesión produciendo vocalizaciones continuas, carentes de silencio. Se localiza en Pablo cierta clase de producciones vocales que pueden evanescerse en un infinito, en un continuum donde se pierde la localización de cualquier huella subjetiva. Estas vocalizaciones estaban armadas con breves fragmentos de melodías infantiles vueltas un continuo imperturbable por Pablo.
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A partir de que lo invocante se recorta en mi escucha y luego de haberme aprendido sus continuos construidos de fragmentos de melodías, produzco una intervención, desde el mismo lugar en que siempre me ubiqué en el consultorio restando presencia y sin mirarlo. Esta vez sumo mi voz a la del paciente a lo largo de todas sus producciones vocales, produciendo un unísono con la suya. Su efecto fue que en las sucesivas sesiones me dedicó alguna mirada perdida o se quedaba girando más cerca de mí. En la medida en que esto no le resultó intrusivo lo sostuve desde el inicio al final de las sesiones, lo cual suponía ya una diferencia de cuando él las realizaba a solas. Ya acostumbrado a que al entrar en sesión yo sumara mi voz en unísono a la suya, en una sesión intervengo nuevamente siguiendo su producción con un intervalo armónico, una diferencia de altura, así como un coreuta realiza una segunda voz al cantante principal. Esto produce un redoblamiento sobre la voz del paciente, con un intervalo armónico que permite localizar dos voces ocupando el espacio temporal de una. Algo de esto lo sorprende y detiene su movimiento corporal mientras continuamos la producción vocal por un breve fragmento de tiempo, hasta que soluciona el intervalo llevando su voz al unísono con la mía. Al sostener esta intervención en el correr de las sesiones, se arma un trabajo donde él sigue mi voz por las distintas alturas por las que me voy corriendo. Pablo comienza a acercarse a mí, a mirarme y a introducir de a poco distintas variaciones de altura, que se van alejando cada vez más de lo repetitivo de sus estereotipias verbales. Durante estas sesiones, mi voz hace de continente para la voz del paciente, sosteniendo sus continuas variaciones. Hay aquí una producción vocal que sólo puede hacer conmigo y no a solas, lo cual me ubica como su partenaire en ese trabajo. Al tiempo de este trabajo las sesiones comienzan con Pablo sentándose frente a mí, mirándome a la espera de empezar. Durante una de las producciones vocales intervengo nuevamente de manera abrupta y sorpresiva haciendo silencio, frente a lo cual el paciente se detiene también por unos segundos y vuelve a retomar la producción. Continúo interviniendo así con sucesivos cortes, dando por culminadas las sesiones en el momento de mayor producción y frente a un silencio de Pablo, buscando de este modo que la operación de corte quede fundada. Progresivamente las estereotipias van cediendo en los espacios de trabajo de sala. En las sucesivas sesiones el paciente comienza a
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presentar cada vez más silencios en sus producciones vocales. De esta manera se logra recortar un intervalo de silencio, por el cual una producción puede terminar, para luego volver a empezar. Este intervalo de silencio logra producir una distancia que rompe con el continuum de las producciones vocales del paciente, permitiendo localizar un principio y un fin, conjuntamente con la posibilidad de diferenciarlas y articularlas. A partir de aquí lo rítmico comienza a situarse en el centro de la escena. La voz del sujeto ya no es el continuum de sus estereotipias, porque se detiene y se sanciona que hay un silencio que la frena, que la suspende. Pablo puede acoplarse al ritmo que le propongo y acercarse a mi cuerpo sin pegarse. En relación al espacio, esto hace posible que el paciente pueda, a partir de un primer punto localizable en el terapeuta, lograr una primera organización espacial. Pablo se acerca y aleja de mí y sus desplazamientos expresan ya una orientación y una intencionalidad. El Otro se recorta en su presencia, ya no masiva e invasora, aunque tampoco resulta anulado. Luego, por primera vez, sumo un objeto, un pandero con el que comienzo a acompañar a unísono la producción vocal y ya en sesiones posteriores sólo toco el pandero. En una sesión Pablo lo toma de mis manos y comienza a tocarlo, a la vez que silencia su voz. Yo tomo otro pandero y ambos realizamos una producción instrumental donde son trasladadas las distintas estructuras rítmicas de las producciones vocales. La voz se calla para hacer sonar un instrumento, se produce entonces un desplazamiento del goce, desde la voz hacia los instrumentos. En relación al cuerpo, cuando comienza a desatarse un episodio de crisis en el paciente, es posible ahora ofrecerle un instrumento musical al cual aplicarle un ritmo, a lo que Pablo comienza a acceder. Se trata de desplazar a otro espacio, distinto de su cuerpo, la irrupción de goce que lo desaloja como sujeto. De anticiparse a que ese goce excesivo se desencadene, capturando al sujeto en un empuje a gozar. Poco a poco espero sus silencios para ejecutar mi instrumento, intercalando mi producción con la de Pablo, inaugurando de este modo un juego de preguntas y respuestas, una alternancia entre ambos. El pandero pasa a ser sustituido por otros instrumentos sobre los que el paciente puede ir progresivamente ampliando y variando sus frases rítmico-melódicas y sus modalidades de ejecución. Logra
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articular los distintos instrumentos y sonoridades dentro de sus producciones, las cuales, a su vez, se alternan con las mías. Se produce un desplazamiento del goce, en un principio condensado en el cuerpo, sobre los distintos instrumentos musicales y objetos, en la medida en que pudo tomarlos del campo del Otro. Los instrumentos sonoros pueden sustituirse unos a otros, para entrar en una serie metonímica de desplazamiento del goce. La ausencia de toda estereotipia durante las producciones musicales de Pablo permite dar cuenta de la resta de goce al cuerpo y su transferencia sobre otro espacio. El paciente fuera de sesión explora las sonoridades de los objetos y deja de tener crisis. Todas estas operaciones de corte posibilitan también en el paciente la organización del espacio, al contar ahora con la posibilidad de articular; ya no coloca sus manos frente a su rostro para desplazarse, puede continuar caminando pese a las irregularidades del suelo y entrar y salir del consultorio sin la necesidad de armar una continuidad. En el devenir de las sesiones Pablo comienza a recortar un objeto como privilegiado por sobre los demás; de esta manera la guitarra comienza a ser un objeto de intercambio entre él y yo para realizar cada uno su producción, mientras el otro escucha. Cuando es mi momento de improvisar en la guitarra, el paciente permanece escuchando en silencio. Pablo puede solicitar la guitarra tomándola de entre mis manos o dármela para que improvise. Produzco una intervención sobre este requerimiento de que toque la guitarra, quedándome inmóvil, frente a lo cual Pablo coloca mis manos sobre las cuerdas y luego intenta movérmelas. Ante esto me coloco de espaldas en una posición en la que no puede alcanzarme, y en sus intentos de que toque, Pablo, termina por realizar un aplauso, ante el cual comienzo la ejecución, por lo que queda leído por mí como un pedido. Seguidamente vuelvo a detenerme y aparece nuevamente el aplauso y de esta manera se continúa desarrollando la sesión. En otra ocasión intervengo con la misma lógica para recortar una primera palabra escuchada como demanda al Otro. Ésta ya se encontraba presente en las estereotipias, pero ahora aparece recortada y articulada en la sesión como un pedido hacia mí. De esta misma manera comenzaron a aparecer otras palabras dentro de lo que sería un contexto comunicativo, de las que sin dudas el “no” fue una de las más importantes, conjuntamente con la posibilidad
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de denegar. Pudo valerse del lenguaje para comunicar sus intereses, pero siempre de manera holofrásica, sin sostener una posición de enunciación. Esto fue posible sin exigir ni trabajar directamente sobre el lenguaje, sino construyendo el marco en el que éste deba hacerse presente, sostenido por algo del orden de una demanda y como efecto de la escucha de un Otro. Hubo muchos otros cambios que a lo largo de los dos años del tratamiento de Pablo se presentaron; pero creo que hasta aquí estas viñetas clínicas nos permitieron ilustrar el valor que la oferta del recurso sonoro puede tener para que el sujeto autista encuentre como posible un trabajo nuevo, distinto del ilinx. La dirección del tratamiento y la lógica que dio sustento a las intervenciones fueron, primero, el ser tomado en un lugar de partenaire del sujeto, introduciendo así la dimensión de un objeto. Esto permitió luego las operaciones de corte, con la consecuente entrada en la articulación, cuyo efecto fue una desestabilización del estado homeostático que presentaba el paciente. También se habilita con esto un desplazamiento del goce condensado en el cuerpo, partiendo del trabajo con la voz, sobre los instrumentos musicales y objetos que se fueron sustituyendo uno al otro, constituyéndose así una metonimia que permitió un tratamiento distinto del goce. En relación al recurso, puede ocurrir que en su experiencia con la materia sonora el paciente logre establecer una diferencia como efecto de un silencio (operación de corte) que le permita oponer un sonido a otro y, con ello, la posibilidad de articularlos y de hacer una serie. Podrá entonces producir una primera organización que a su vez pueda ser llevada a lo escópico y lo espacial. Por medio de los instrumentos musicales resulta posible introducir la dimensión de un objeto, separado del cuerpo. Puede producirse un desplazamiento desde la voz hacia los instrumentos, a la vez que ellos cobran un valor de intercambio, ubicando a un Otro como partenaire en sus producciones sonoras. Éstos son sólo algunos de los motivos que nos permiten pensar a lo sonoro como un recurso de gran valor para ser ofertado en la clínica del autismo. Luego del período de tratamiento, Pablo pudo transitar una salida de su desconexión y agitación autística y ensanchar considerablemente su campo de existencia. Le resultó posible mantener una relación al Otro, sin tener que anularlo con sus comportamientos estereotipados y sin que éste se le torne intrusivo e intolerable en el desencadenamiento de sus crisis. Hubo un progreso en la pacificación
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del sujeto, lo que posibilitó la aparición de conductas direccionadas e intencionadas y la de palabras destinadas a un Otro en un contexto comunicativo, conjuntamente con la posibilidad de nuevos aprendizajes y progresos en su autonomía. El tratamiento habilitó una nueva relación del sujeto con su cuerpo y con el Otro.
La consideración estructural Para ir terminando, quiero aclarar que, si bien al principio planteé el despliegue de dos tipos de juego, lo hice a los fines de ir contrastando sobre ello lo que podemos observar en la clínica de la que nos hemos ocupado; pero no debemos pensar esto como un pasaje de un estadio de juego a otro. Si bien es cierto que hay una diferencia observable en este despliegue temporal del juego en dos momentos, su estructura es siempre la misma y tiene que ver con la operación de puntuación y la falta que ella produce, en tanto que la diferencia está dada en función de dónde la va localizando el sujeto y de qué manera opera con ella. Como ya vimos, más allá de qué índole sea el trabajo que un sujeto realice, siempre supondrá un hacer con lo simbólico que encontrará primero encarnado en un otro. El punto es también que lo simbólico es siempre y por definición incompleto. Si llamamos significantes a aquello que constituye a lo simbólico, entonces podemos decir que para todo sujeto siempre faltará en lo simbólico al menos un significante. Para explicarlo de una manera sencilla vamos a decir que la cuestión, desde una perspectiva estructural, es poder localizar en la clínica cuál es el significante que falta en cada caso y hay en esto sólo dos posibilidades. En el juego de los niños que vimos al principio el significante que falta es el que representa al sujeto y esto está presente de entrada; lo que vimos ordenado en dos tipos de juego es el despliegue temporal de la estructura. En el primer momento del despliegue del juego la falta para el niño queda localizada en la repetición. Hay en esto un trabajo metonímico, pero en tanto opera allí una puntuación que funciona al modo de un nudo, el niño encuentra la falta al intentar repetir lo anterior y hay aquí una sustitución donde lo que se repite está siempre en falta con relación a lo primero. En un segundo momento del despliegue del juego, la falta lo lleva a plantearse la pregunta por el deseo del Otro, de qué es él en ese deseo.
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Lo que permitió la puntuación en un primer tiempo y que permite ahora una nueva puntuación y una sustitución de otro orden, es un significante que sí está presente y es el que representa la ley para el sujeto en el Otro9. Con este significante el niño podrá operar una metáfora y producir con ella una significación como respuesta a esa pregunta; el hecho de que no exista una significación plena, lo fallido de esta operación, dejará para el niño un imposible que lo situará por siempre en los carriles del deseo. Cuando en la clínica estemos en presencia de este trabajo de juego y más allá de qué índole sea aquello que le haga obstáculo, lo cual sin dudas tendrá que ser pensado en relación a sus figuras parentales, debe ser considerado por nosotros en términos de síntoma, ya que nos encontramos en el campo de la neurosis. En todos los otros casos, de autismo grave, de autismo de alto funcionamiento y de psicosis infantil, el significante que falta es el que puede representar la ley para el sujeto10, en razón de lo cual va a existir para él un significante en el Otro que lo represente. El hecho de que exista un significante que pueda representarlo es lo que nos permite pensarlo en posición de ser un objeto nombrado por el Otro. Por otra parte, la falta del significante que representa la ley tendrá como efecto que no exista para el sujeto el ordenamiento legal que hace a la estructura simbólica una realidad compartida, y además vuelve imposible que pueda producir un anudamiento efectivo y una operación de metáfora, por lo que el sujeto puede quedar a merced de un goce sin medida. Estamos aquí en el campo de la psicosis y las diferencias que vimos en la clínica resultarán del trabajo que haya podido hacer cada sujeto para intentar estabilizarse en su relación al Otro y dar un tratamiento al goce. En la psicosis infantil es donde encontramos al sujeto más desamarrado, sin terminar de construir con su trabajo una suplencia a esa falta de inscripción del significante que representa la ley en el Otro. En la clínica con estos niños debemos acompañarlos en la construcción de una suplencia estable, para lo cual ésta debe poder permitirles en lo posible el armado de un lazo social. El autista en este punto es radical, se estabiliza anulando toda presencia del Otro, de lo simbólico. A través del ilinx busca borrar todo intento del Otro de atraparlo en el significante, a la vez que procurarse 9
El significante Nombre-del-Padre.
10 Es lo que Lacan denomina la forclusión del significante Nombre-del-Padre.
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un hacer con el goce. El costo que paga con ello, en el punto en que lo humano supone habitar de entrada lo simbólico, es que se ve llevado a un trabajo que no termina nunca ya que se lo encontrará en todas partes. Además, el hecho de que su rechazo no le haya permitido constituir una imagen corporal, un espacio-tiempo, un recorte de la voz y la mirada (todo para lo cual se necesita de lo simbólico) no le permite ya plantearse otro trabajo posible. Su efecto será, por una parte, que siempre esté abierto a la posibilidad de encontrarse con una articulación que no pueda resolver con el ilinx, lo cual, frente a la no distancia, sólo puede resultarle intrusivo. Por otra parte, al no contar con un otro espacio distinto de la pura superficie de su cuerpo para poder hacer con el goce, éste puede en todo momento volverse un exceso. De aquí la presencia en estos niños de ciertos estados de tensión que no logran resolver y el pasaje repentino a las crisis pánicas que ponen de manifiesto el padecer de más, que su posición en la estructura les impone. Ya pudimos ver lo que podemos ofertarles a estos sujetos en la clínica. En la medida en que asienta a abandonar el ilinx para plantear su trabajo en la articulación significante podrá construir una distancia al Otro distinta y producir un trabajo sobre el goce por una nueva vía. Hay en esto toda una movilidad posible que puede observarse entre un autista grave y un autista de alto funcionamiento. Sin embargo, la clínica pareciera mostrarnos que su estabilización consistirá siempre en evitar ser localizado allí en el significante, por más que hable o pueda hacer muchas cosas. Siempre permanece como sujeto un poco al margen de lo que dice o hace y, por lo general, ante alguna contingencia su respuesta suele ser más bien el abandonar este terreno por la vía del ilinx. Es en las respuestas que logran dar estos sujetos ante la forclusión del Nombre-del-Padre para construirse una posición en relación al Otro y dar un tratamiento al goce, en donde podemos trazar las diferencias entre el autismo y la psicosis infantil, dentro de la psicosis como estructura, al menos en lo que respecta a la clínica de niños. En tanto se trata de la psicosis como estructura nos es posible pensar que estas diferencias no sean tan tajantes en la clínica y se presenten con un sinnúmero de posibles matices y movilidades, además de las singularidades propias de cada caso. Considero que, más allá de toda movilidad posible dentro de la estructura, siempre persistirá algo de la posición que el sujeto tomó en un principio, lo cual nos permitirá seguir reconociendo siempre un autismo y una psicosis
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infantil. Lo que sí es tajante es que estos matices y movilidades serán siempre dentro de la psicosis como estructura. Por otro lado como se trata de niños, a veces incluso muy chicos, no nos es posible realizar un diagnóstico estructural de entrada, ya que la estructura recién se está desplegando y muchas veces ese diagnóstico se produce con cierta retroactividad. A partir de esto se entiende mejor la necesidad de respetar el trabajo que el sujeto realiza a sabiendas de que es el mejor que pudo encontrar, aunque esto suponga a veces un gran padecimiento. Sólo nos resta entonces ver si nos permite situar en algún lugar de su trabajo desde el que podamos realizar una oferta, a la espera de que el sujeto encuentre en ella un nuevo trabajo posible, que implique un cambio de posición en la estructura desde el que pueda padecerla menos. Sepan disculpar si esto último simplemente lo digo y no lo pongo a trabajar en profundidad pero podrán encontrar ustedes en los textos psicoanalíticos, empezando por Freud y Lacan, todas las consideraciones respecto de esta diferencia estructural entre neurosis y psicosis. Espero al menos haber movilizado en alguno de ustedes cierta pregunta que los motive a recorrerlos desde la perspectiva de esta clínica. Si bien expuse al principio que no iba a explayarme en relación a las consideraciones estructurales, quería al menos decir algo, ya que como ocurre siempre para cada uno de nosotros, resulta imposible decirlo todo.
Referencias bibliográficas CAILLOIS, R. (1986): Los juegos y los hombres: la máscara y el vértigo, Ed. Fondo de Cultura Económica, México. FREUD, S. (1900 [2007]): “Sobre la psicología de los procesos oníricos”, en La interpretación de los sueños (segunda parte), Obras completas, Volumen V, Ed. Amorrortu, Buenos Aires. LACAN, J. (1961 [2008]): “La metáfora del sujeto”, en Escritos 2, Ed. Siglo XXI, Buenos Aires.
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CAPÍTULO VI PROMOVIENDO EL CAMBIO Y LA ADQUISICIÓN DE HABILIDADES SOCIALES EN UN JOVEN DIAGNOSTICADO COMO ASPERGER por Sandra M. Veneziale
„Estos niños usualmente muestran sorprendente sensibilidad hacia la personalidad del maestro. Si bien con dificultad son ecuánimes bajo condiciones óptimas, pueden ser guiados y educados pero solamente por quienes les dan entendimiento real y afecto genuino, personas que muestran cariño y también humor hacia ellos‰ (Asperger, 1944: 136)
A modo de introducción
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omos testigos de un momento histórico en el cual la humanidad nunca tuvo a su alcance tantos recursos tecnológicos para la comunicación. Resulta paradójico, sin embargo, presenciar la creciente demanda terapéutica de niños y jóvenes que presentan disfuncionalidades para adquirir el lenguaje con intención comunicativa y habilidades para su socialización. Desde un análisis contextualizado vemos cómo en el pasado fue el televisor quien se instaló en las familias delegándosele una participación activa en la crianza de los hijos desde muy pequeños. Para ello, la actitud requerida por parte de los infantes era totalmente receptiva y pasiva. La misma programación estaba diseñada con programas educativos que mostraban al niño cómo entretenerse y desempeñarse socialmente. Inclusive las pautas transaccionales con respecto a las funciones y los roles familiares, además de las incumbencias de género, también eran transmitidas por televisión en programas ideados para tal fin.
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En los últimos veinte años, computadoras, celulares, tabletas en todas sus formas, con o sin acceso a internet, se han ido instalando en los hogares e instituciones educativas. Son uno más en esos contextos. Son vehículos de comunicación e incomunicación (paradoja social en la que estamos inmersos). Estos nuevos objetos promueven una actitud activa e interactiva de quien participa, pudiendo prescindir de interlocutores reales en la misma. Los diseños de los programas educativos y de los juegos ya no apuntan a la socialización necesariamente. El objetivo actual se fue centrando cada vez más en lograr que el sujeto desarrolle y ejercite diversas destrezas estratégicas e intelectuales. Los niños fueron quedando cada vez más a su merced: durante largos períodos de tiempo, la estadía de los pequeños y los jóvenes en sus ratos libres quedó bajo la tutela de esta nueva tecnología para la que fueron desarrollando notorias habilidades, pero en soledad. Mientras tanto, en nuestros lugares de trabajo fue creciendo a pasos agigantados la demanda de niños y adolescentes incapaces de desplegar un mínimo de habilidades que les permita incorporarse en los circuitos sociales de manera efectiva. La disfuncionalidad también tomó una dimensión diferente. Antes, la dificultad social del sujeto con trastornos en una o varias áreas del desarrollo, quedaba mayormente circunscripta a instituciones especializadas a tal fin. A la escuela poco le molestaba incluir solamente al niño inteligente y callado. De esto dependía la permanencia o expulsión dentro del sistema de los chicos con síndrome de Asperger y autistas de alto funcionamiento, entre otros. Los tiempos cambiaron. Con la integración de criaturas con algún tipo de dificultad, y especialmente con TEA al sistema educativo (con o sin maestra integradora) “lo diferente” se hizo visible. La concurrencia de estos pequeños y su familia, instaló la presencia de conductas indeseadas para la comunidad educativa. Esto comenzó a dejar inmovilizados a directivos y maestros, quienes empezaron a sentirse tironeados. Por un lado, la responsabilidad de su educación. Por el otro, la falta de formación teórica y técnica para hacer frente a esta situación. Así pues, en estos últimos años, la necesidad de trabajar sobre la adquisición de habilidades sociales con distintos trastornos de la infancia se puso mucho más en evidencia. Vemos adolescentes diagnosticados dentro del espectro autístico, tratando de incorporarse a la adultez en un mundo con valores
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individualistas, competitivos e inciertos, donde lejos de integrarlos, los discrimina sin ser empáticos con ellos. Una sociedad cuya temporalidad está marcada cada vez más por la inmediatez del ayer y donde escasea la gente que los mire a los ojos. Que solo parece tener en común, el desconcierto para acercarse a un código que desconoce, que no entiende y del que se asusta, haciendo mucho más arduo y doloroso el camino hacia su socialización. Entrar en contacto con esta realidad que compartimos con los chicos, sus familias, sus maestros, su grupo de pares… no puede menos que movilizar cada una de nuestras fibras, no solo en lo profesional sino también en lo humano, dando inicio a lo que he dado en denominar “el desarrollo de la resonancia empática terapéutica con nuestros pacientes y su contexto”. Mirada que seguramente está impregnada de la impronta epistemológica sistémico cibernética que me acompaña desde hace años en mi quehacer cotidiano. Dicho en otras palabras, para lograr desarrollar una resonancia empática dentro del sistema terapéutico es imprescindible que nos conectemos con nuestra propia capacidad empática y creativa. Poner en juego nuestra intuición y las propias habilidades sociales. Así como la apropiación de los aprendizajes personales que da la experiencia de vida y la puesta en escena de nuestra subjetividad toda. Siendo éste el simiente en el cual se apoyarán los saberes técnicos, conceptuales y procedimentales, la experiencia terapéutica adquirida y los marcos epistemológicos de referencia. A continuación una breve síntesis teórica de los conceptos involucrados en este capítulo, abrirá paso al análisis reflexivo de lo trabajado en habilidades sociales con un joven con síndrome de Asperger. Este escrito, lejos de intentar confrontar las técnicas ya utilizadas por muchos otros y, grandes profesionales, pretende promover un espacio de intercambio y apertura a nuevas experiencias.
Una breve revisión de conceptos teóricos Síndrome de Asperger, empatía y habilidades sociales De unos años a esta parte, son muchas las investigaciones científicas que se han desarrollado en torno a los TGD. A pesar de la diversidad contemplada en este grupo nosológico en el DSM IV, el
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autismo y el síndrome de Asperger, fueron quienes acapararon especial atención. El Dr. Leo Kanner (1894-1981) fue el primero en describir el autismo infantil, también conocido con síndrome de Kanner. Él lo describió como la incapacidad innata que tienen ciertos niños en relacionarse con otras personas. En 1943 publicó en el Journal Nervous Child un estudio producto de la observación de la conducta de once niños. Describiendo a Donald T., el Dr. Kanner dice “…parece autosatisfacerse, no muestra reacción alguna cuando es acariciado. Parece no notar cuando alguien entra o sale, no parece estar complacido de ver a su madre, padre o a sus compañeros de juego. Parece estar metido dentro de una valva viviendo para sí mismo”. Utilizó la palabra autismo como un derivado del griego “auto”, sí mismo. Al mismo tiempo que Kanner estaba estudiando once niños en Maryland (EE.UU.), el Dr. Hans Asperger (1906-1980), nacido en Viena, estudiaba doscientas familias con niños similares a los que Kanner estaba observando, pero que no presentaban retraso en el lenguaje. Aprendían a hablar pero su comunicación era limitada. Así, en 1944 publicó un artículo en alemán que fue traducido al inglés recién en 1989. A su vez, el término “síndrome de Asperger” fue utilizado por primera vez en 1981 por la psiquiatra inglesa Lorna Wing, cuya hija fue diagnosticada como autista. Si bien es mucho más acotada la posibilidad de encontrar niños autistas tal como los describiera el Dr. Kanner, no es inusual y hasta casi me animaría a decir que es casi del orden de lo cotidiano, identificar cada vez a más niños dentro de lo que se ha considerado en definir hoy día como TEA, que incluye tres cuadros centrales: el trastorno autista (también llamado autismo clásico), el síndrome de Asperger y el TGD-NE (o autismo atípico). Actualmente, no se ha encontrado una cura o un tratamiento único para todas las personas con TEA. Sin embargo, la intervención temprana sigue siendo la mejor opción para ayudar a maximizar los aprendizajes y minimizar los síntomas. Multitud de libros y teorías disímiles se han escrito en torno a los trastornos autísticos. A modo de ejemplo las posturas de los psicólogos Bruno Bettelheim (1903-1990) y Bernard Rimland (1928-2006) son diametralmente opuestas. El primero planteó que el autismo no tenía ninguna base orgánica. Fue él quien introdujo el concepto de “madre heladera” al explicar que los niños autistas eran la consecuencia de madres que no habían establecido contacto apropiado con sus hijos,
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escasas de cariño y apego y de padres débiles o ausentes. Bettelheim descartó al autismo como una condición neurológica. Este estigma no ha desaparecido y son muchos los que todavía siguen culpándose o culpando a la madre del niño autista por su condición. Por el contrario, Bernard Rimland fue un ferviente defensor e investigador sobre el tema, que descartó toda implicación emocional en esta categoría. Él insistió en que el autismo es una enfermedad puramente biológica, neurológica, no emocional. La TóM dio paso a nuevas investigaciones centradas en la capacidad o discapacidad de los sujetos con TEA para desarrollar una teoría de mentalización en otras personas. En 1991 Frith lo circunscribe a una alteración cognitiva de origen biológico y prenatal, mientras que Hobson, en 1995, sostiene que aparte de un compromiso cognitivo habrían componentes emocionales y sociales que contribuirían a las alteraciones intersubjetivas. Él plantea que no se trata de una TóM sino de un verdadero conocimiento que adquiere el niño de los estados mentales inobservables, a partir de la percepción y comprensión de actos que sí son observables. Para ello centra su análisis en lo que denomina triángulo de relación, en el que la decodificación de las conductas sociales solo se daría a nivel cognitivo si se parte de un impulso afectivo inicial con sus seres queridos (Tallis, 2008: 98-99). Hobson destaca una preparación emocional en los bebés como elemento esencial en el desarrollo de las relaciones interpersonales. Esta capacidad, que llamará “Asignación de referencia social”, será definida como “…la capacidad para percibir y responder a las orientaciones afectivas de las personas que les rodean con respecto a las cosas y los acontecimientos del medio” (Hobson, 1995). A comienzos de los años noventa, tal como se describe detalladamente al comenzar este libro, los neurocientíficos informaron el descubrimiento, a partir de técnicas electrofisiológicas realizadas con monos, de un tipo de células situadas en la corteza premotora del cerebro denominadas NE. Estas neuronas eran capaces de disparar cierta información, no sólo cuando se realizaba una acción, sino también cuando se observaba a otro llevar a cabo el mismo acto. En otras palabras, las neuronas del mono reflejaban, como en un espejo, la actividad que estaba observando, tal como lo desarrolla Gallese (en Gallese y cols., 1996: 593-609). Posteriormente, el uso de la RMNf que realiza una cartografía de las regiones del cerebro humano, permitió tener acceso a los circui-
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tos neuronales de los cuales las NE formaban parte, destacando la participación de la corteza pre frontal, temporal, el sistema límbico y la amígdala. El neurocientífico italiano Giacomo Rizzolatti, que descubrió las NE, señaló que “…este sistema cableado es lo que nos permite captar las mentes de los demás no a través de un razonamiento conceptual ni con el pensamiento, sino a través de una estimulación directa de los sentimientos” (en Goleman, 2006). De los estudios científicos realizados se desprende que los mismos circuitos neuronales activados en una persona que realiza acciones, expresa emociones y tiene sensaciones, se activan también automáticamente mediante un sistema de NE, en el observador de dichas acciones, emociones y sensaciones. Tal hallazgo de activación compartida, sugiere un mecanismo funcional denominado simulación encarnada (ver el capítulo I de este libro) que consiste en la simulación automática, inconsciente y prerreflexiva. Es un mecanismo obligatorio que no resulta de un esfuerzo cognitivo deliberado encaminado a “ponerse en los zapatos de otro”. “La simulación encarnada sería un mecanismo funcional previo del cerebro, que desempeñaría un rol importante en el enfoque epistémico del mundo dado que genera un contenido representacional. Aplica el resultado de las acciones, emociones o sensaciones simuladas para atribuir este resultado a otro organismo como un objetivo real que está intentando alcanzar, o como emoción o sensación real que esté sintiendo” (Gallese y cols., 1996: 593-609). Este sistema compartido de activación neuronal y la simulación encarnada que lo acompaña, constituirían una base biológica fundamental para comprender la mente del otro, estableciendo así la base de lo que se conoce con el nombre de empatía. La empatía cuenta con dos elementos, uno cognitivo y otro emocional. En la actualidad, aparentemente, solo habría especulaciones acerca de cómo un sujeto llega a atribuir intenciones a las acciones observadas. Se creería que la predicción de la acción y la atribución de intenciones (al menos de intenciones simple) son fenómenos relacionados, apuntalados por el mismo mecanismo funcional de la simulación encarnada mediante la activación de cadenas de NE lógicamente relacionadas. “En la teoría de la simulación, el observador adopta la perspectiva del otro, generando imaginativamente estados mentales pretendidos en él (deseos, creencias, preferencias) y luego infiere los estados mentales del otro” (Gallese y cols., 1996: 593-609).
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En relación a las investigaciones realizadas con niños del espectro autístico, el mismo Gallese dice que se generaron evidencias en torno a una disfunción selectiva o falla parcial en el circuito neuronal de las NE. La simulación encarnada no operaría de manera espontánea en pacientes con TEA. La evidencia reciente indica que cuando estos individuos observan las acciones de otro, no muestran una activación del mecanismo de NE, lo que sugiere que los fracasos intersubjetivos empáticos sean posiblemente debido a defectos en la estructura de estas neuronas. Ello daría una explicación neurofisiológica consistente a las dificultades para empatizar, anticipar intenciones de un otro y demás conductas que apelen a interpretar y asignar una TóM. Aun así no está dicha la última palabra. Innumerables trabajos científicos y agrupaciones sociales sitúan, por estos tiempos, al síndrome de Asperger en el centro de un debate social. Asociaciones Aspergeanas y científicas se encuentran en pleno debate para establecer su inclusión o no dentro de los grandes cuadros psicopatológicos. Lo cierto es que, sea como fuere, las conclusiones a las que se arribe, no va en desmérito (tal como se citara anteriormente) de nuestra intervención profesional temprana. La detección y el abordaje oportuno de determinadas características clínicas comportamentales y estructurales ameritan que así sea. Dichas particularidades conductuales fueron agrupadas constituyendo lo que hoy conocemos como criterios diagnósticos para el al síndrome de Asperger. Entre ellos podemos citar los criterios establecidos por la American Psychiatric Association, en 1994 a través del DSM IV, el de la OMS, en 1993 por medio del CIE-10, los de Szamari en 1992, los de Ángel Rivière en 1997 y los del sueco Chistopher Gillberg, en 1998. Por otro lado, contamos con la escala de evaluación del australiano Tony Attwood de 2002. Como común denominador a todos ellos, en la práctica cotidiana observamos un amplio abanico dentro del espectro autístico en lo que se refiere al síndrome de Asperger, presentando en mayor o menor medida varias de las siguientes conductas. A saber: t "MUFSBDJPOFTDVBMJUBUJWBTEFMBJOUFSBDDJØOTPDJBM - alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social; - dificultad o ausencia de deseo e interés en las relaciones sociales con iguales;
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- ausencia o capacidad disminuida para la apreciación de claves sociales; - patrones de comportamiento sociales y respuestas emocionales inapropiadas a la situación; - disfuncionalidad o incapacidad para desarrollar relaciones con sus compañeros, apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto; - ausencia o dificultad para mostrar reciprocidad social o emocional. t 1BUSPOFTEFDPNQPSUBNJFOUP JOUFSFTFTZBDUJWJEBEFTSFTUSJDUJWBT SFQFUJUJWBTZFTUFSFPUJQBEBT - preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo, con la consecuente exclusión de otras actividades; - adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales; - manierismos motores estereotipados y repetitivos; - preocupación persistente por partes de objetos; - preocupación absorbente por ciertos temas de interés (intereses obsesivos) suelen acumular grandes cantidades de información sobre el tema que les interesa. t
%JĕDVMUBEFTPBMUFSBDJPOFTEFMMFOHVBKF -
retraso inicial en el desarrollo del lenguaje; lenguaje expresivo superficialmente perfecto; lenguaje formal y pedante; características peculiares en el ritmo del habla, la entonación de la voz y la prosodia; - déficit de la comprensión o interpretación literal del significado de las expresiones ambiguas o idiomáticas. t -BFYJTUFODJB POP EFVOSFUSBTPDMÓOJDBNFOUFTJHOJĕDBUJWPQBSB TVFEBEDSPOPMØHJDB FOFMEFTBSSPMMPDPHOJUJWP: - disfunciones de la comunicación no-verbal: - uso limitado y restringido de gestos; - lenguaje corporal inapropiado, con posturas rígidas y sin expresión; - uso limitado de las expresiones faciales.
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Habilidades sociales Como se puede observar, las diferentes corrientes epistemológicas han ido aportando cada una lo suyo, sin poder llegar a una explicación única y certera sobre las causas de las dificultades de socialización de aquellos que presentan TEA. Desde otra perspectiva, como hemos visto, el contexto social también ha aportado lo suyo a esta problemática. Pasaremos ahora a analizar el concepto de las “habilidades sociales” desde marcos teóricos cognitivo conductuales y sociológicos. Haciendo un recorrido por la variada bibliografía escrita al respecto, tampoco se observa una idea única a la hora de conceptualizar las habilidades sociales. Lo mismo sucede al pretender calificar a una conducta como habilidosa, apropiada o inapropiada. Dicho concepto se encuentra intrínsecamente ligado a la situación a considerar y al contexto sociocultural donde se propone socializar a una persona. Lo que para una sociedad puede ser considerado una respuesta social adecuada, no lo es para otra. Aun comparando a una misma sociedad en dos momentos históricos diferentes nos encontraríamos frente al mismo dilema. Por ejemplo, si se desea calificar las conductas de un escolar con su docente allá por los años 1880, con niños que tutean y abrazan a sus maestros en la actualidad, seguramente estaríamos catalogando a más de la mitad de la población con respuestas sociales inadecuadas. Por ende, una respuesta social sólo se convertirá en una conducta habilidosa si se encuentra dentro de los patrones comunicacionales de una cultura, de una sociedad, y de un contexto determinado en que se la va a implementar, dependiendo de factores tales como la edad, el sexo, la clase social y la educación. El español V. Caballo, destacado investigador de las habilidades sociales, las define como el “Conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa sus sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás y que, generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situación mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas” (Caballo, 1993). Por el otro lado, investigadores brasileños, con Zilda Del Prette y Almir Del Prette a la cabeza, van a decir que las variables que competen a las personas (cognitivas, afectivas y comportamentales) y las variables del ambiente (la situación, los interlocutores y el contexto cultural) van a influir en las competencias sociales.
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Los modelos conceptuales contemporáneos utilizados para comprender los problemas en la adquisición de las habilidades sociales, desde este enfoque, se podrían agrupar en torno de cuatro factores: a) falta de un lenguaje digital y analógico necesarios para el comportamiento social competente; b) falla en la inhibición de la ansiedad condicionada a situaciones sociales; c) inhibición cognitiva mediada por distorsiones como ser: - expectativas y creencias irracionales, - auto verbalizaciones negativistas, - auto instrucciones inadecuadas, - patrones perfeccionistas y baja autoestima; d) deficiencia en la percepción social: disfuncionalidad para discriminar las situaciones sociales específicas en que el comportamiento es adecuado o no. Una diversidad de técnicas y procedimientos surgen así para ser utilizados tanto por terapeutas como pedagogos en el ámbito escolar para trabajar la adquisición de las habilidades sociales: - entrenamiento de comportamientos manifiestos: por ensayo comportamental, instrucción, modelado, retroalimentación y refuerzo; - técnicas de reducción de ansiedad, como la de sensibilización sistemática y la relajación; - técnicas cognitivas como la reestructuración cognitiva, la auto instrucción, el autocontrol, el entrenamiento en solución de problemas interpersonales; - la imaginación eidética (Del Prette y cols., 1999). En Estados Unidos, mientras tanto, Carol Gray (1994) propuso la confección de una serie de recursos pedagógicos ideados a modo de historias sociales, guiones sociales e historietas, para ser implementados por docentes, profesionales y padres de niños con síndrome de Asperger. Las mismas fueron teniendo cada vez más auge y se fueron utilizando con diferentes variaciones conforme al marco teórico que lo sustentaba. Pasaremos a describir algunas de ellas.
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Historias sociales Las historias sociales son cuentos cortos con un formato y directrices específicos, que ayudan al niño a responder las preguntas que pueden llegar a necesitar para la interacción adecuada con otros en las situaciones sociales: ¿quién está involucrado?; ¿cuándo y dónde ocurre esta situación?; ¿qué está ocurriendo y por qué? Las mismas son individuales, acordes a la edad y característica de cada niño. Poseen un formato y directrices específicos, con un contenido armado de acuerdo a la capacidad y comprensión lectora. También se considera el tiempo de atención que el sujeto puede sostener. Se utilizan para describir personas, destrezas, eventos, conceptos o situaciones sociales. Generalmente son motivantes y ofrecen pistas visuales que tienen como objetivo una conducta a mejorar. Las historias sociales le proveen al sujeto información precisa y específica acerca de qué sucede en determinadas situaciones y por qué. Están diseñadas para dar predictibilidad a una situación que desde la perspectiva de un individuo con síndrome de Asperger es confusa, aterradora o difícil de entender (Gray, 1998). Elementos para realizar efectivas historias sociales - en un principio determinar claramente el tema que se desarrollará en la historia; - reunir la mayor cantidad de datos e información individualizada del niño y su situación; - considerar las directrices aplicadas a la escritura para personas con síndrome de Asperger; - utilizar frases respetando la proporción de los diferentes tipos de oraciones para cada historia social; - incorporar los intereses particulares de cada persona en ellas; - por último, poner en práctica, evaluar y supervisar cada una de las historias sociales. Tipos de oraciones: t %FTDSJQUJWBT: definen objetivamente dónde ocurre la situación, quiénes están involucrados, qué están haciendo, y por qué. t De Perspectiva: Son afirmaciones que describen los estados internos de las personas.
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- un estado físico o de deseo; - la perspectiva de percepción de las personas; - los pensamientos de otras personas; - las creencias y motivaciones. t Directivas: son afirmaciones que definen directamente lo que se espera como respuesta a una determinada clave o situación orientando a la conducta. t Control: son afirmaciones escritas por el sujeto para identificar estrategias útiles, para recordar información incluida en una historia social, darle seguridad o definir su propia respuesta. Estas oraciones, parafraseando a Carol Gray, le dan al chico con síndrome de Asperger, la oportunidad de controlar sus respuestas identificando estrategias personales significativas para manejar situaciones difíciles.
Guiones sociales Si bien las personas con síndrome de Asperger son capaces de identificar las emociones de otras personas, frecuentemente tienen dificultades para responder apropiadamente a esas emociones. Para ayudarlos a conducirse en tales circunstancias se implementaron los guiones sociales (Gray, 1994). Los mismos consisten en darle al sujeto una serie de tarjetas, en donde cada una contiene un breve guión social con dos o tres afirmaciones. Las tarjetas deberán estar accesibles para ser utilizadas en el momento oportuno con otra persona en una situación específica, a modo de ayuda.
Conversaciones en forma de historieta Gray (1995) describe a la historieta como “una conversación entre dos o más personas que incorpora el uso de dibujos simples”. Estos dibujos se usan para ilustrar la comunicación llevada a cabo, brindando información adicional para ayudar a individuos que se esfuerzan por entender el rápido intercambio de información que ocurre en una conversación. Estas historietas están armadas de manera tal que favorezcan la reflexión y el entendimiento por parte del niño, al convertir a una conversación abstracta en una representación concreta.
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Tony Attwood (1996) afirmó que el habla y las burbujas de pensamiento usadas en estas conversaciones, así como la elección de los colores, pueden mostrar visualmente mensajes escondidos. El color ayuda a algunos chicos a identificar la el contenido de la emoción y la motivación detrás de una afirmación y cada conversación en forma de historieta retrata visualmente lo que la gente hace, dice y piensa.
Autopsias sociales Richard Lavoie (en Bieber, 1994) desarrolló autopsias sociales para niños con problemas de aprendizaje y dificultades sociales. Las mismas tienden a desarrollar un entendimiento de los errores sociales y aprender soluciones alternativas a los problemas. Esta intervención ayuda a los niños con síndrome de Asperger a ver la relación de causa efecto entre sus conductas y las reacciones de los demás. Cuando aparece un error social, el niño se encuentra con el adulto para discutirlo y disecarlo. Se analiza conjuntamente el error, de una manera no punitiva y se determina quién salió lastimado en el mismo creándose un plan de acción para evitar ese error en el futuro. Las autopsias sociales proporcionan práctica, además de un feedback inmediato y un reforzamiento positivo. Se pueden usar tanto para analizar interacciones exitosas como erradas.
Instrucción individual de habilidades sociales para una lectura mental Estas intervenciones se centran en enseñar a los niños la TóM o la “lectura mental”, que es, como se ha señalado anteriormente, la capacidad de inferir los pensamientos de otras personas, sus deseos, sus creencias e intenciones y luego utilizar esta información para interpretar lo que dicen, darle un sentido a las conductas de los otros y predecir lo que harán a continuación. El déficit en la lectura mental acarrea desafíos sociales: Dificultad o insensibilidad hacia los sentimientos de otras personas; incapacidad para entender las razones que mueven las conductas de los otros; incapacidad para comprender los “malos entendidos” y las reglas no escritas; incapacidad de tomar conciencia de lo que la otra persona
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sabe o conoce; incapacidad de “leer” o responder a las intenciones de otros; Incapacidad de engañar o de entender el engaño, entre otras cosas. Se trabaja con técnicas que proponen ponerse en la perspectiva física de otra persona enseñando y practicando a través del role playing perspectivas cognitivas de primer y segundo orden. Las perspectivas de primer orden se refieren a inferir los pensamientos de otra persona y las de segundo orden se refieren a predecir lo que una persona piensa que otra persona está pensando.
Abordaje clínico: una experiencia innovadora
Como pudimos ver anteriormente, generalmente cuando se deriva a un paciente para trabajar la adquisición de habilidades sociales, están pidiendo explícitamente que cambiemos en ellos su forma de interactuar socialmente. Ahora bien, cabe preguntarse entonces ¿qué es el cambio? ¿Qué debemos proponernos cambiar? ¿Es posible el cambio en pacientes diagnosticados como Asperger? Tal como fuera descripto por Watzlawick y su equipo de colaboradores en 1976, existen dos tipos diferentes de cambio: Cambio-1, en donde los parámetros individuales varían de manera continua pero la estructura del sistema no se altera quedando en sí inmodificado, produciendo más de lo mismo. Cambio-2, con cuya aparición cambia el sistema mismo. En otras palabras, el sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinua, es decir que se producen cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura u orden interno. Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cualitativa son mucho más capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que los sistemas que solo admiten cambios de primer orden (Cambio 1). De ello se desprende que la capacidad de aprendizaje estaría en directa relación con un cambio de segundo orden (Cambio 2). Mariano es un joven de veintiún años de edad que se encuentra cursando una materia del Ciclo Básico Común de la carrera de veterinaria en la Universidad de Buenos Aires. Hace unos meses, realiza
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una interconsulta con uno de los neurólogos del servicio de pediatría del Hospital Durand (del cual formo parte) presentando dificultades interaccionales en todos los ámbitos en que se maneja. El neuropediatra confirma su diagnóstico como síndrome de Asperger, solicitando puntualmente una intervención para trabajar con el muchacho sobre sus habilidades sociales. Debido a que Mariano está en tratamiento psicológico desde hace algún tiempo, sugiere trabajar en un plazo inicial de cinco sesiones para evaluar posteriormente su evolución. Razón por la cual, se trabaja directamente sobre el motivo de consulta manifiesto sin ahondar en los datos de un psicodiagnóstico habitual. Mariano presentaba una conducta dependiente de sus padres y de su tío, quienes lo insertaban en eventos u organizaciones sociales para estar en contacto con jóvenes de su edad. Tal es el caso del grupo scout al cual asistía en un momento, o su grupo actual de la iglesia. El joven delegaba en ellos no solo su inscripción y traslado a eventos sociales, sino también, a modo de ejemplo, la organización de su cumpleaños, tal como lo haría comúnmente una familia de un niño pequeño y no un adulto joven. Mariano equilibraba sus deseos, motivaciones e inhibiciones con un modelo de cambio de primer orden: otros eran quienes pensaban, compensaban y resolvían, cubriendo sus explícitas necesidades, mientras tanto él seguía igual. Sin sentir ni siquiera la necesidad de preocuparse por aprender los nombres de los compañeros con quienes compartía sus actividades semanalmente. El objetivo, por lo tanto, fue apuntar a promover un modelo de cambio de segundo orden. La propuesta terapéutica fue generar y desarrollar nuevas estructuras en base a la retroalimentación positiva. Promover en Mariano una nueva organización que facilitara su inserción social y flexibilizara sus limitadas habilidades sociales. Uno de los desafíos más importantes a la hora de trabajar las habilidades sociales con pacientes diagnosticados con TEA es la posibilidad de generar con ellos estructuras cognitivas más estables, que les permitan la apropiación y generalización de lo aprendido a diferentes contextos. Tarea que contempló la adquisición de nuevos recursos para construir diferentes habilidades sociales a partir de las fortalezas y no de las disfunciones del paciente, dando por sentado el primer axioma de la comunicación que sostiene que es imposible no comunicarse. Desde allí se dio significación y categoría comunicacional a la inexpresividad y silencios del muchacho, afianzando una mejor com-
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prensión de la comunicación analógica y la metafórica, así como una mayor fluidez en el lenguaje expresivo, buscando y encontrando nuevos caminos hacia la informalidad de la comunicación. Como fuimos viendo, las alteraciones a nivel conductual de los sujetos con síndrome de Asperger se han ido relacionando con teorías biológicas por un lado y con teorías explicativas a nivel cognitivo, como por ejemplo la TóM o las que apelan a fallas de la función ejecutiva, entre muchas otras. Tal como describen Monfort y Monfort Juárez en su libro En la mente (2001), autores como Riviére, Vygotsky y Trevarthen, entre otros, han realizado valiosos aportes sobre el desarrollo normal de las funciones superiores involucradas en la adquisición del lenguaje comunicativo y las interacciones sociales en los niños. Allí señalan también que, si bien para la adquisición del lenguaje no se requiere ningún programa predeterminado y se da naturalmente con la crianza del niño, no ocurre lo mismo en torno de la socialización. Es en la intersubjetividad primaria, como la describe Trevarthen (2000), que a partir de su participación en las interacciones desde dentro, compartiendo intención y sentido, el niño va ir desarrollando la capacidad de “sentir con”. Por otro lado, va a ir desarrollando el concepto de sentido de “sí mismo” muy relacionado a la comprensión y expresión de estados mentales y emociones. Una de las dificultades más importantes a la hora de intervenir terapéuticamente con este síndrome tiene que ver con esta naturaleza y desarrollo normal de las funciones mentales superiores que acompañan a dichas adquisiciones, las cuales se van desarrollando alrededor de los dieciocho meses, etapa en que empiezan a aparecer los primeros indicadores de un quiebre en los sujetos con TEA. En otras palabras, las personas con Asperger presentarían dificultades con esa predisposición humana de establecer relaciones con los otros para poder junto al otro encontrarse a sí mismo. Solo en y con el otro es que vamos construyendo nuestra subjetividad y no de una manera autosuficiente. Entonces ¿es posible enseñar algo que en el resto de los niños se desarrolla en forma natural y depende de la motivación innata de los seres humanos para compartir estados y emociones con los demás? Nos encontramos nuevamente dentro de una paradoja “debemos enseñar a utilizar conductas que de por sí son espontáneas”. No se conocía si la propuesta funcionaría o no en el plazo fijado. Por eso se optó por trabajar con objetivos mensurables que permitie-
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ran ir evaluando el proceso y los logros. La metodología de trabajo propuesta se fundamentaba en una integración a la epistemología sistémica de técnicas de las teorías Cognitivas Conductuales. La postura terapéutica fue la de flexibilizar el material técnico en base a lo que fuera surgiendo en la relación con Mariano. El focalizar en conductas problemáticas concretas, permitía desarrollar estrategias específicas para su resolución y la posterior evaluación de resultados. La problemática a trabajar era concreta y específica. El objetivo inicial propuesto fue analizar situaciones sociales en las que hubiera que pedir ayuda a otras personas e interactuar con ellas. Tony Attwood y Carol Gray plantean como relevante puntualizar cómo los afectados se acercan a “lo social”. Ellos explican que las conductas sociales a examinar son: 1. 2. 3. 4.
cómo el sujeto se junta o no con aquellos que desea interactuar; su capacidad para ofrecer o pedir ayuda; su capacidad para decodificar, aceptar, u ofrecer un elogio; su capacidad para aceptar la crítica o revelar lo negativo de manera apropiada; 5. su habilidad para la resolución de conflictos; 6. su capacidad para observar, lo que le permitirá acceder a la complejidad del lenguaje verbal y corporal; 7. empatía, la capacidad para demostrar sensibilidad y expresar sentimientos. Basándose en los parámetro recientemente descriptos, se le pidió al muchacho que definiera tres situaciones concretas que quisiera resolver, en donde le resultara difícil comunicarse, acercarse al otro para demostrar sus necesidades o le costara acercarse para interactuar. Mariano puntualizó: 1. cómo pedir ayuda en la facultad para aclarar una duda sobre un tema dado por el docente; 2. cómo iniciar una conversación con las personas; 3. cómo aprender a compartir algo con amigos. Durante las siguientes sesiones pudo focalizar el problema, confeccionar una lista con diferentes situaciones de su cotidianeidad en donde experimentaba los obstáculos, y expresar lo que sentía al
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enfrentar esas situaciones. El punto de partida fue: no comprender una consigna en la facultad y no animarse a preguntar. Mariano esbozó los sentimientos que él creía fundaban su reticencia a preguntar: -
le da vergüenza consultar con la profesora; teme la burla de un compañero; teme que el otro no sepa la respuesta; teme enojarse con el otro; teme no registrar en qué momento preguntar.
Lograda la expresión de ideas, pensamientos y sentimientos relacionados con la dificultad para interactuar con otros, el segundo paso fue pasar a la palabra escrita y luego a la palabra en acción. La historieta fue el recurso que mejor capturó las habilidades expresivas de Mariano, para poder representar la secuencia trabajada. Con ella encontró las diversas alternativas para resolver una duda, incluyendo a los personajes involucrados en cada una de las escenas temidas por escrito. Se focalizó en los personajes y sus posibles interacciones y pudo centrarse en los problemas que afectaban a sus personajes. Al correr el eje de su propia persona pudo esbozar un listado de posibles soluciones a los problemas vividos por sus personajes. Mariano expresaba que quería aprender a comunicarse y relacionarse con la gente, quería sentirse seguro, quería comprender y ser comprendido. Quería tener una comunicación eficaz, para lo cual terminado el plazo establecido, pidió seguir trabajando en el mismo espacio terapéutico, hecho que fue acordado con su psicóloga y el neurólogo derivador. Durante el inicio de cada interacción social ejercitada, hubo siempre una pregunta informativa concreta a averiguar, por ejemplo preguntar por el nombre de una calle o un lugar. Allí se hizo evidente que Mariano solía tener una interpretación estructurada y rígida (literal) del lenguaje digital. Una dificultad para nominar elementos, sitios, situaciones o sentimientos de más de una manera ¿facultad de derecho o de abogacía, barrio o localidad…? Lentamente pudo aprender que había más de una manera para expresar una idea o contestar una pregunta y por ende de establecer una comunicación social interactiva y eficaz. En otras oportunidades se recurrió a la composición de autopsias sociales y redacción de e-mails, para relatar situaciones compartidas con otros.
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El muchacho pudo comenzar a discriminar diferentes colores en el lenguaje, distinguir entre un lenguaje formal y literal, o uno más informal y cotidiano. Para sintetizar lo trabajado y a modo de evaluación de lo aprendido, elaboró en una representación gráfica con forma de historieta, las posibles interacciones frente a la duda y la solución elegida.
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Mariano pudo armar un dispositivo enriquecido con recursos que le permitieron pensar soluciones para resolver situaciones futuras, pudiendo acudir a esta “ayuda memoria socio-emocional” cuando fuera necesario. A partir del trabajo realizado en consultorio, el desafío fue propiciar el desarrollo interaccional y empático hacia su grupo de pares. Para este tercer momento se recurrió a la observación como punto de partida del reprocesamiento cognitivo. Observaciones y descripciones de escenas vividas por otros y no solo las imaginadas por él para aprender modalidades, hábitos y costumbres, enriquecían su mundo de ideas y acciones. Permitía un mejor contacto con la realidad, facilitando el enfrentamiento de los propios fantasmas de su mundo interno, desmitificando ideas incorrectas y autodescalificantes acerca de sus creencias frente a las personas. La tarea fue participar y prestar atención a la interacción entre su grupo de pares y la observación de novelas, series y películas en donde se presentaran temáticas juveniles o estuviera protagonizada por ellos, mezclando épocas y géneros: por ejemplo American Pie, Porky’s, La sociedad de los poetas muertos, propagandas con contenidos sobre cuestiones de género, etc. En este punto la terapia se fue enfocando cada vez más hacia la construcción de una lectura mental de los otros. Para ello se comenzó por focalizar, sobre el patrón de adquisiciones de los distintos términos relacionados con los estados mentales y la emocionalidad. Esta información sostiene diferentes grados de complejidad y exigencia según se trate de una u otra categoría. No posee la misma dificultad el reconocer estados mentales como pensar, dudar, temer, saber que ocultar, sospechar, enamorar. Lo mismo sucede con las emociones: es mucho más simple reconocer la tristeza, el enojo, la alegría, que la envidia o la nostalgia, las cuales dependen de las vivencias personales de cada persona y no solo de un proceso de mentalización. El trabajo con historietas y globitos se mantuvo, en tanto y en cuanto permitía estimular los procesos mentalistas y su expresión lingüística mediante un soporte gráfico. Esta herramienta comenzó a ser muy efectiva en los momentos en que Mariano no llegaba a comprender la explicación hablada sobre un tema. Allí donde faltaban las palabras o la rigidez en los conceptos no permitía la comprensión del hecho, el role playing y la historieta hacían de puente para la comunicación, flexibilizando en el joven distintos puntos de vista. Por ejemplo, cuando en una oportunidad Mariano (después de realizar varios intentos para que su psicóloga se comunicara conmigo)
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decidió enviarle un e-mail contándole sobre mi necesidad de hablar de manera urgente con ella. Este hecho desencadenó una situación de fastidio por parte de su terapeuta al constatar que no era cierto, lo cual provocó un alto nivel de angustia en el muchacho, quien no podía dejar de interpretar que lo que había hecho era mentirle deliberadamente a la profesional con carácter sumamente punitorio. El trabajar sobre un personaje ficticio que ocultaba sus verdaderas razones para contarle la verdad a otra persona (vergüenza, temor a ser rechazado, temor a que le respondan que no) le permitió salir de la literalidad de la mentira favoreciendo su conexión y aceptación del verdadero motivo de su intervención (querer que ambas mantuviéramos un contacto para ayudarlo). Profundizando en las estrategias para acercarlo a una comunicación con su grupo, se pensó en buscar intereses comunes con los chicos de su edad, optándose por la música en tanto éste suele ser un tema atractivo para los jóvenes, amén de nuclear muchas de las actividades que tienen en común. En otras palabras, la música tenía la virtud de ser un punto importante para la convergencia de las relaciones sociales e intersubjetivas. Al conversar sobre este tema con Mariano, aparece su gusto por la ópera y la música clásica, y su displacer por el baile excluyendo el que aparece después de la obertura del primer acto de la ópera Rigoletto. Tanto a nivel verbal como analógico se observa un importante desinterés e indiferencia por cualquier otro estilo musical contemporáneo más cercano al que podría escuchar su grupo etario. Tras evaluar subjetivamente que estos atractivos por la danza y por los temas musicales clásicos mantendrían al joven al margen de los intereses de sus pares por el contexto sociocultural en que se desempeña, se planifica trabajar sobre este aspecto en primer lugar. Se redefinen así los objetivos de trabajo (no los terapéuticos) proponiéndole darse la posibilidad de ampliar sus conocimientos y gustos musicales. Se utiliza como situación motivante una imagen aportada por Mariano de la película Amadeus. Se le sugiere una comparación entre el rechazo social por la música de Mozart, motivada por la incomprensión de la nobleza por su composición musical (“Uso de muchas más notas”) con el giro que debió hacer la humanidad para acostumbrarse auditivamente a disfrutar otros tipos de melodías y de instrumentos musicales. Los aspectos positivos que le permitieron a Mariano enfrentar su rigidez mental, la poca amplitud de sus intereses y sus dificulta-
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des semántico pragmáticas para interpretar las situaciones y hechos sociales, fueron la motivación interna por revertir esta situación. Sus ganas de probar nuevos aprendizajes y la disponibilidad que tuvo para desarrollar habilidades mentalistas de tipo sensitivo y cognitivo. En otras palabras el deseo de aprender no solo a interpretar la representación lingüística de una situación social, sino además el “para qué hacerlo” (motivación intrínseca de los contenidos sociales). Esto se observa claramente en su frase “Darme la posibilidad de aprender a escuchar nuevas músicas”. Detengámonos aquí en nuestro análisis para recordar algunos conceptos volcados con anterioridad en este libro y que pueden aportar a una mejor comprensión de lo realizado. Desde una visión integral, la empatía estaría constituida por tres componentes funcionales que interactúan dinámicamente: t 6OBGFDUPDPNQBSUJEPFOUSFZPZFMPUSP (casi siempre consistente en compartir una experiencia afectiva del estado emocional inferido o real de la otra persona). Claramente, en el trabajo con Mariano este ítem no solo haría referencia a un montón de situaciones compartidas durante las sesiones, sino además al trabajo relacionado con la observación de los videoclips e infiriendo la emocionalidad de los protagonistas a partir de la interpretación musical. t $JFSUB DBQBDJEBEDPHOJUJWBQBSBEJGFSFODJBSFOUSFMBDPODJFODJB EFMZPEFMBEFMPUSP. Esto estaría presente en el trabajo conjunto en el que trabajamos con autopsias sociales, en las cuales desglosamos sentimientos, sucesos y alternativas posibles de alguna situación. Por ejemplo, cuando trabajamos su emocionalidad en relación a un supuesto caso de intrusión a su espacio terapéutico sin su permiso. El objetivo fue conectarlo empáticamente con lo que pudieron llegar a sentir sus compañeros de la Iglesia, al concurrir él, sin su permiso, a un ensayo musical. Por citar una de las muchas situaciones trabajadas. t 'MFYJCJMJEBENFOUBMQBSBBEPQUBSMBQFSTQFDUJWBTVCKFUJWBEFMPUSP Este aspecto permite la regulación de las emociones pudiendo discriminar las propias del sentir del otro. Como es de suponer, éste es el punto clave en el trabajo de socialización de Mariano: enfrentar sus dificultades para establecer relaciones con los otros para poder, junto al otro, encontrarse a sí mismo. Solo en y con
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el otro es que va a ir estructurando su subjetividad y no de una manera autosuficiente. Retomando los objetivos de trabajo, comenzamos a centrarnos en la sensibilización auditiva a partir de la incorporación de diferentes instrumentos musicales y la inclusión de a poco de nuevas melodías. Para ello la labor fue encausándose a un ritmo acorde que permitiera la incorporación de su resistencia al cambio. Comenzamos con musicales con grandes orquestas, como la interpretación de Mahler de Drácula, Andrea Boccelli hasta llegar a Queen. De ese modo el pasaje musical de la ópera clásica a la ópera rock y a la melodía melódica estaba mucho más agiornada. Esto tuvo buena aceptación de su parte y nos permitió ir fluyendo juntos en los temas musicales, pudiendo entablar una resonancia empática dentro del sistema terapéutico. La capacidad de hablar sobre las emociones permitió a Mariano un nivel diferente de intersubjetividad. Tal como lo describieran Bretherton, Frith, Zahn-Walker y Ridgeway, en 1986, la habilidad para discutir sobre emociones cumple una función reguladora y clarificadora en las relaciones interpersonales. Surge así el desconocimiento para nominar y reconocer los propios sentimientos y emociones provocadas por los instrumentos musicales y la interpretación del artista. Se realizan conjuntamente nóminas a fin de ayudarlo a identificar fácilmente denominaciones de los sentimientos y emociones que iba sintiendo. En segunda instancia, a medida que fueron incluyéndose temas con varios intérpretes, esa misma tarea sirvió para pensar qué podrían estar sintiendo los protagonistas. Esta posibilidad de desestructurarse por parte del terapeuta, de dejar de lado lo establecido teóricamente y permitirse fluir en la incertidumbre de lo no escrito, es lo que favoreció la conexión empática con Mariano. Así como también el retrotraerse a experiencias y vivencias personales, como sucedió con la música. Esta experiencia comenzó a resultar cada vez más enriquecedora para ambos. Mariano iba descubriendo el sonido y la sensibilidad que provocaban en él los diferentes ritmos, timbres, volúmenes y colores musicales. Por mi parte, iba descubriendo todos los matices para trabajar las habilidades sociales que un video clip o un tema musical me permitía trabajar sobre el proceso de mente.
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Se pudo ver integralmente cómo, los instrumentos musicales con la intensidad de su fuerza o su sutileza, se unían a un determinado tono de voz, y esa voz a una gestualidad y a un desplazamiento del intérprete sobre el escenario. Todo ese conjunto de acciones, despertaba en cada uno de nosotros una sensibilidad. Sensibilidad que se volvía emoción y sentimiento al que podía identificarse con un nombre y que terminaba sintetizándose en una letra que lo explicaba o no, todo. El incluir dúos musicales favoreció investigar la emocionalidad transmitida por cada personaje y la posibilidad de desplegar interacciones sociales. Tal es el caso, por ejemplo, de la actividad realizada sobre el tema musical “Viviré” interpretado por Andrea Bocceli y Martha Sánchez, en el que la mujer no encuentra sentido a su vida y el hombre no comprende cómo puede pensar de esa manera teniéndolo todo. Allí se trabajó con todos los elementos anteriormente detallados, sumado a los pensamientos y sentimientos de cada uno de los personajes. Empezando no solo por la lectura de la letra, sino a partir de la inclusión de la intensidad de la música que utilizó el compositor de la melodía, y el significado que provoca en nuestra emocionalidad la introducción de los diferentes instrumentos musicales (piano, violines, instrumentos de viento, metal, etc.). Revisando a posteriori un trabajo realizado en la Facultad de Bellas Artes de la Universidad de la Plata en el año 2007 por Mauléon y Martínez sobre el canto, se obtuvieron datos muy interesantes relacionados al análisis de este caso. Los estudios en música y emoción acuerdan en que una ejecución musical expresiva contribuye a estimular las respuestas emocionales del oyente. Esta capacidad del intérprete se manifiesta mediante una gestualidad personal y en la decodificación de propiedades estructurales y cualidades expresivas de la obra que son re-enviadas al cuerpo y a su tonicidad. Es decir que la musicalidad es una actividad instintiva que nos llevaría a integrar en propósitos coordinados los patrones dinámicos de la mente del intérprete y la de los oyentes. Desde esta perspectiva, el arte de los grandes cantantes sería esta capacidad por la cual una amplia gama de estados emocionales subyacentes en la música adquieren corporeidad y son transmitidos al público. De acuerdo a ello, el sistema terapéutico en su conjunto, experimentaba una suerte de identificación kinestésica inmediata con los gestos y los movimientos vocales del cantante al compartir la observación de los videos cantados por sus intérpretes.
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Desde las ciencias neurobiológicas Trevarthen plantea en el año 2000 la importancia del tiempo y el movimiento como factores determinantes en la comunicación, la percepción y la comprensión cognitiva y emocional de la música. En cambio, desde la musicología y la psicología de la música, Imberty desarrolló, en sus estudios sobre el tiempo y la forma musical entre los años 1979 y 1981, un modelo dinámico de la cognición musical y de los afectos que la acompañan. Él remarca que su modelo intenta mostrar la organización de los eventos sonoros en el tiempo, del tiempo y el movimiento, y de cómo este movimiento y la energía física, sensorio-motriz, psicológica movilizada por el sujeto en la acción, se relacionan. Hecho que concuerda con lo explicitado anteriormente sobre el trabajo realizado con el tema “Viviré” y lo vivenciado mediante la observación del video de Queen, “¿Quién quiere vivir para siempre?” (Who Wants To Live Forever, 1986). Esta experiencia favoreció la activación empática de Mariano, a partir de la emoción que le provocó la expresividad de la interpretación de Freddy Mercury sumado a las imágenes del video, pudiendo poner en palabras que el cantante “pudo llegar a vivir para siempre, porque la gente lo sigue escuchando a pesar de su muerte”. Se destaca así el análisis de los elementos musicales mínimos portadores de sentido, a saber: las variaciones o cambios en la intensidad, en el volumen, en el timbre, la calidad del ataque, las acentuaciones, el ritmo, las aceleraciones y toda modificación en materia sonora. Por su lado, el psicólogo Daniel Stern (1985) elabora el concepto de afectos de vitalidad para referirse a un tipo de manifestación emocional que merece de una nominación diferente con respecto a la categorización del resto de las emociones. Estos afectos se caracterizarían por ser percibidos por sus cualidades dinámicas, en tanto y en cuanto se refiere al color personal con el cual se sienten las emociones mediante el modo de ser interiormente de cada uno. Siguiendo la investigación de Imberty, estos afectos de vitalidad concomitante se percibirán a través del tipo de contorno de activación que producen. Es decir por la manera en que se hace algo. En otras palabras, este concepto estaría en íntima relación con la forma de sentir, ligado a los procesos vitales de las primeras etapas del desarrollo, en la relación con los Otros. Esta capacidad sincrónica interpersonal de los estados emocionales en la cual otro provee de una retroalimentación al niño ayudándolo a comprender sus propios estados afectivos, estaría vinculado a esos
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afectos de vitalidad teniendo su base biológica en las neuronas de representación (o NE). Por lo visto este fenómeno es totalmente compatible con la intervención clínica descripta, desplegada en base a la resonancia empática con Mariano a partir de la música. Intervención que favoreció la sensibilización y emocionalidad del joven y la instrumentación de estrategias cognitivas y emocionales para la decodificación de los procesos mentalistas en interactivos con los otros.
A modo de conclusión Tal vez el aporte más enriquecedor de esta experiencia terapéutica, lo constituye precisamente la incorporación de este trabajo empático, minucioso y detallista de decodificación de los elementos musicales, realizado de manera intuitiva con Mariano. El trabajo permitió abrir las puertas a un inicio de Cambios de segundo orden con respecto a sus aprendizajes musicales, interaccionales y afectivos, tal como se puede ver, a modo de evaluación, en los siguientes ejemplos: t QVFEFBWFOUVSBSTFBOVFWBTFYQFSJFODJBTNVTJDBMFTNFEJBOUF el uso de internet, descubriendo su gusto por Creedence y Paul Williams; t MPHSBVOBQBSUJDJQBDJØONÈTBDUJWBDPOTVHSVQPEFMB*HMFTJBFO donde comienza a compartir otro tipo de conversaciones personales con su grupo de pares; t QVFEFDPOUBSBTVTDPNQB×FSPT RVFÏMiUJFOFTÓOESPNFEF"TQFSger y eso lo hace ser poco sociable, pero que está aprendiendo a serlo”; t DPNFO[ØBEJTGSVUBSEFMBCBOEBEFSPDLEFMBJHMFTJBZEFDJSiYa me acostumbré al sonido de la guitarra eléctrica y la batería, y me empezó a gustar”; t QVFEFDPNQBSUJSBOÏDEPUBTZHVTUPTDPOTVTDPNQB×FSPTDPOUBS dónde fue de vacaciones y qué películas disfrutó; t QVEPBOJNBSTFBFOGSFOUBSTJUVBDJPOFTOVFWBTBĕSNÈOEPTFFOTVT logros; t QVEPQSFHVOUBSTPCSFVOBEVEBBTVQSPGFTPSEFRVÓNJDB GSFOUF a toda la clase;
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t TFFTUÈQVEJFOEPQFSNJUJSVOBNBZPSĘFYJCJMJ[BDJØOIBDJBMBDPOTtrucción de nuevas estructuras cognitivas al afianzarse cada vez más en el registro de la rigidez o formalidad de su lenguaje al preguntar de modo continuo si está “siendo muy formal”. Teniendo en cuenta los componentes funcionales de la empatía, podemos casi aseverar que Mariano posee mayores recursos para lograr una flexibilidad mental, y por ende más posibilidades de generalizar lo aprendido, cuando se eligen en primera instancia actividades que apelen a la empatía emocional y luego a la cognitiva. Tal es el caso de la música y los role playing. Concluyendo este análisis de la empatía entre la interpretación musical y el oyente, podríamos decir que lo que fue transmitido por el intérprete de una canción, son los tonos afectivos complejos que se podrían asimilar a los afectos de vitalidad descriptos por Stern, produciéndose así una suerte de concordancia afectiva y sincronía empática dentro del sistema terapéutico. Este proceso es el que favoreció el comienzo de la estimulación de la empatía emocional y cognitiva en Mariano, accediendo por un lado a la representación gráfica de la misma mediante la realización de las historietas y trasladando elementos de sensibilización a nuevas situaciones sociales e interaccionales. Por otro lado, cabe destacar que este proceso de cambio ocurrido en Mariano, fue compartido por un cambio que debió realizarse desde el lugar terapéutico. El permitirse embarcar en una nueva propuesta. Dejar de lado los modelos aprendidos en base a esquemas predeterminados: trabajar en base a la mayor cantidad de datos recogidos con un psicodiagnóstico previo; incluir a todo el contexto familiar; emplear nuevas modalidades de abordaje dejándose fluir en el deseo de llegar a un encuentro empático con las necesidades del otro. Así, fue permitiendo la flexibilización de las propias rigideces y estructuras, habilitando seguramente los cambios en Mariano. El camino es largo, y esta experiencia constituye seguramente uno de los primeros pasos hacia la adquisición de conductas más adecuadas para su desempeño social, hecho que en este caso concuerda con el deseo del muchacho, librándonos así de la paradoja inicial de tener que enseñar lo que naturalmente surge en la interacción con el otro. No quisiera cerrar este capítulo sin antes agradecer a una excelente amiga y colaboradora, la Lic. Susana Frydman, terapista bilingüe que
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desempeña su labor profesional en Heartland Family Service, Omaha (Nebraska, EE.UU.), quien me ha prestado toda su calidez y conocimientos para hacer más rica esta experiencia pensando de a dos.
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CAPÍTULO VII HACIA UN DIÁLOGO ENTRE LAS NEUROCIENCIAS Y EL PSICOANÁLIS EN RELACIÓN A LOS TEA por Jaime Tallis „Lo opuesto de una verdad profunda puede ser muy bien otra verdad profunda‰ Niels Bohr (físico danés)
H
istóricamente enfrentados en la interpretación y tratamiento de los TEA, hay en los últimos años indicios crecientes de la posibilidad de una complementación entre las neurociencias y el psicoanálisis para el abordaje de estas patologías devastadoras y enigmáticas. Este diálogo se apoya tanto en los nuevos avances de las investigaciones acerca de las bases biológicas del trastorno autista, como en el descubrimiento del valor de las experiencias vivenciales tempranas en la modificación de las estructuras cerebrales por el fenómeno de la plasticidad neuronal; conocimientos que conducen a pensar en una influencia recíproca entre lo biológico y lo ambiental. Bleichman (1999) nos recuerda que los avances en las neurociencias, lejos de invalidar las concepciones freudianas, las han ratificado; pone como ejemplo el conocimiento del doble procesamiento emocional, uno consciente, cortical que incluye el hipocampo, y otro, con registro amigdalino, de orden inconsciente. Estos dos circuitos de procesamiento separados, pero relacionados, corroboran lo escrito por Freud en “Lo inconsciente” (1915) sobre la doble inscripción, consciente e inconsciente. Por otro lado, es posible una nueva mirada a la función terapéutica de la palabra, con el conocimiento de las modificaciones que produce el discurso en el armado sináptico cerebral. Hay estudios de imágenes cerebrales en pacientes depresivos o con trastorno obsesivocompulsivo (TOC) que las demuestran; algunos de estos cambios son similares a los producidos por psicofármacos, otros son específicos
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(Etkin y cols., 2005). Por supuesto que la efectividad mayor de la terapia se producirá sobre los procesos inscriptos inconscientemente. „El cerebro es un sistema semiótico, las palabras llegan a las diferentes estructuras nerviosas y orgánicas y poseen el poder de alterar el estado bioquímico de nuestro organismo, así como construir, deconstruir o reconstruir redes neuronales que permitan estilos saludables de procesamiento de la información‰ (Morales Córdova 2009). Para ser posible una colaboración entre el psicoanálisis y las neurociencias, debe haber una apertura desde ambas disciplinas que eliminen posiciones dogmáticas y enfrentamientos estériles, dejando de lado intereses personales o de grupos sectarios en función de buscar el bienestar del paciente. Es necesario superar una falsa dicotomía, el pensamiento científico no pide una elección entre la psiquis y el soma; hay que adoptar una postura crítica abierta en un campo en el que prevalece el paradigma de la complejidad. Recordemos algunos momentos históricos que marcaron los comienzos del conocimiento del trastorno autista y del síndrome de Asperger. Estos dos cuadros, que forman parte de los hasta hoy denominados TGD, fueron analizados casi simultáneamente en dos lugares distintos del mundo, sin que sus autores tuvieran conocimiento respectivo de los trabajos de su colega. En Baltimore, hacia 1943, Kanner comunica sus primeros once casos de lo que él denominó “autismo infantil precoz”; por otro lado, en Austria, Asperger, en el mismo año elabora su tesis, “Psicopatía Autística” que es publicada en 1944. Es asombroso que dos investigadores hayan trabajado una temática similar en dos puntos distintos del planeta con total desconocimiento de la existencia del otro. Esto sucedió durante la segunda guerra mundial, lo cual podría explicar esta extraña situación, pero hoy en día, en la era de las comunicaciones globales, este hecho sería impensable. Si bien Kanner nunca conoció los trabajos de Asperger, éste posteriormente sí los de su exilado compatriota, expresando acerca de los pacientes “…se diferencian claramente, aun cuando pueden encontrarse muchos aspectos comunes en numerosos rasgos esenciales”. Si uno lee las primeras hipótesis de estos precursores acerca de las causas de los cuadros descriptos, se puede apreciar la coincidencia en pensar un origen constitucional, es decir genético, para los
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trastornos. Así, Kanner (1943) escribía “…estos niños han venido al mundo con una incapacidad innata para constituir biológicamente el contacto habitual con la gente, así como otros niños vienen al mundo con discapacidades físicas o intelectuales innatas”. Por otro lado, Asperger (1944) lo expresaba de la siguiente manera “…en ningún otro tipo de psicopatías se ve con tanta claridad como en ésta que el estado morboso es algo constitucional y de tipo hereditario”. A partir de estas afirmaciones iniciales, el recorrido de dichos autores ha sido disímil; para Asperger siempre siguió existiendo una base genética y hereditaria del trastorno, incluso ubicaba características conductuales similares en muchos padres de sus pacientes. Kanner, influenciado por la teoría psicoanalítica predominante en aquel entonces en los ambientes psiquiátricos de los Estados Unidos, y también por la observación de ciertas características distantes de algunas madres de sus pacientes, abraza una génesis psicodinámica para explicar el cuadro. Posteriormente, cuando ya Kanner contaba con más de cien pacientes, escribe un artículo “En defensa de las madres” (1961) en el cual da marcha atrás con la adjudicación de un rol fundamental a las deficiencias de maternaje en el desencadenamiento del trastorno autista. Vemos entonces que de alguna manera, ya en sus orígenes, se van esbozando dos caminos para entender lo que ahora denominamos TEA una explicación desde la biología, otra distinta y opuesta, desde el psicoanálisis. Ahora bien, los ejes de discusión pasan, en primer lugar, por explicar las causas del cuadro, por su etiología. Desde el psicoanálisis esto se realiza sosteniendo una dificultad en el vínculo madre-hijo, mientras que desde la biología se lo hace pensando un origen genético absoluto. Otra diferencia es el valor que adjudican a los hallazgos anatomofisiológicos, ya sea pensando que de por sí dan las respuestas a la sintomatología, o quitando todo valor en la comprensión de la dinámica del cuadro. No son tampoco similares las hipótesis acerca de lo que sucede en el mundo interno de los pacientes, con teorías cognitivas o neurofisiológicas desde las neurociencias y lecturas psicodinámicas desde el psicoanálisis. Por supuesto son absolutamente discordantes los enfoques terapéuticos.
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Vamos a ver que en estos diversos temas, se pueden encontrar acuerdos si hay una mirada amplia e interdisciplinaria, fuera de esquemas demasiados dogmáticos.
Etiología Para el psicoanálisis ortodoxo, el cuadro autista es considerado como parte de las psicosis infantiles; habría una deficiencia en la subjetivación del bebé, de la cual no está ausente un rol deficiente de la función materna. El término “madre freezer” resumía el pensar de una gran parte de los profesionales de esta disciplina. Hoy en día algunos de ellos, defensores de un origen ocasionado exclusivamente en una dificultad externa al niño, utilizan el término “Otro” para describir este desencuentro fundante del trastorno. Para estos profesionales el autismo sería el grado cero de la subjetividad. Para la neurología, hay evidencias crecientes de un origen constitucional, es decir, genético. Sin embargo, dentro del mismo psicoanálisis, si hacemos un somero recorrido de lo sostenido por las principales figuras que se ocuparon del tema, el niño autista es mirado de manera tan distinta, que el abordaje terapéutico oscila entre intensificar el sostén materno hasta separar al niño de una madre nociva. Podemos ubicar en un extremo a Bettelheim (1967), afirmando que el niño se repliega en sí mismo en respuesta a la confrontación con una situación de extrema angustia de la cual no puede escapar. Hay una madre mortífera, de la cual hay que separar al niño, modificar su entorno, proponiendo muchas veces ubicarlo en una institución para su tratamiento. De hecho, él sostuvo en Chicago una para ese fin. En una posición distinta, Mahler (1958) describía al niño detenido en la etapa del narcisismo primario; un encierro en un mundo autosuficiente, en el cual la madre era la socia simbiótica denegada, no totalmente percibida por el bebé. El tratamiento pasaba por reconstituir la simbiosis madre-hijo. Para Meltzer (1975), el niño estaba “desmantelado”, no hay angustia, no hay defensa, no hay actividad mental. Funciona en la bidimensionalidad. No hay transferencia. Tustin, una de las principales autoras que se preocupó por el tema, tiene en su obra una evolución interesante sobre las causas del autismo, que la acercan a una postura con una mirada desde la com-
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plejidad. Si en un principio pensó en una falta de amor materno, en los textos posteriores (1972) se inclina por sostener que la madre no carece de amor por su cría, pero pasa por un momento de depresión que le impide cumplir la función de sostenimiento. Más acá en el tiempo (1990) escribía “…me parece que la mayoría de las teorías sobre el autismo no insisten lo suficiente en las proclividades innatas (…) en algunos casos correspondería dar más importancia a los factores genéticos que a los ambientales”. Esta última postura la acerca a las concepciones de una etiología constitucional, sostenida desde la biología, que sorprendentemente también apoyaba M. Klein luego de la publicación de Kanner, pensando que esta presumible base biológica inhabilitaba al individuo autista para integrar sus experiencias sensoriales en un concepto global, o construir una representación internalizada del mundo global (Mayes y Cohen, 1992). Salvando las distancias, esta falta de integración recuerda la imposibilidad de lograr una “cohesión central”, explicación cognitiva de Frith (1991) para el autismo. Más reciente y modernamente, desde una lectura lacaniana, los Lefort (Lefort y Lefort, 1980) plantean la existencia de una cuarta estructura, la autista, más allá de las otras tres, neurosis, psicosis y perversión. La característica principal de esta nueva estructura es una relación destructiva con el otro sin posibilidad de vínculo transferencial. Dejando de lado estas disímiles interpretaciones acerca de las causas del cuadro desde la teoría psicoanalítica, la neurología cree demostrar que hay suficientes datos para sostener un origen genético de los TEA. El primer argumento parte de los EBUPTFQJEFNJPMØHJDPT así la posibilidad de que haya un nuevo hermano con TEA en una familia que ya tiene un caso, aumenta entre un 50 y un 100% en relación a la población común. De hecho, la incidencia en estas familias es del 3 al 5%. En un estudio reciente, de 664 niños con hermanos con TGD, 132 (es decir el 18,7%) padecían también la enfermedad. Es obvio que esta incidencia está muy por encima de la ocurrencia en la población general, que es de entre el 1 y el 4% según últimas estadísticas. Por otro lado, estas familias también tienen un incremento de hermanos con un fenotipo incompleto de la enfermedad, pero con puntos de contacto sintomatológico. Suele haber entre sus parientes una mayor incidencia de enfermedades psiquiátricas.
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También acerca un argumento de peso para lo constitucional, la disímil incidencia del cuadro entre gemelos homo y heterocigotas; entre los primeros la concordancia se acerca al 80-95%, mientras que cuando son gemelos de distinta composición genética, la posibilidad de concordancia es mucho más baja, entre un 3 y un 10%. Otro elemento para pensar en lo innato es la mayor incidencia de cuadros autistas en una serie de enfermedades con compromiso HFOÏUJDP. En algunas, la posibilidad de que a los síntomas específicos de la enfermedad se agreguen los del espectro autista es significativa, como en la Fragilidad del Cromosoma X, donde alcanza al 10%; en otras patologías es menos frecuente. En las Figuras 1 y 2 se enumeran un grupo de enfermedades de base genética en las que se pueden desarrollar también síntomas del orden autístico (en varias se han señalado los genes comprometidos). Lo que todavía no puede dilucidarse es porqué en algunos casos de esas enfermedades se presentan las complicaciones autistas y en otros no, si la falla genética es similar en las dos situaciones, ¿qué es lo que determina el curso disímil? Este interrogante abre la puerta para poder pensar en algún factor del orden biológico o psicodinámico agregado.
Figura 1 SÍNDROMES GENÉTICOS (15%)
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■ Síndrome de Rett
MeCP2
■ Síndrome de Down
T21
■ Fragilidad de Cromosoma X
FMR1
■ Síndrome de Williams
GTF2-RD1
■ Síndrome de Angelman
15q11-13
■ Prader Willi
15q11-13
■ Esclerosis Tuberosa
TSC
8% 10% UBE3A
Figura 2 SÍNDROMES GENÉTICOS ■ Sotos ■ Cornelia de Lange ■ Smith Magenis ■ Joubert ■ Moebius ■ Septo-óptico ■ Pallister Killen
El último elemento a favor de la hipótesis genética es justamente la comunicación de una cantidad creciente de HFOFTJNQMJDBEPT en el cuadro. Son genes candidatos, es decir, que se han encontrado comprometidos en algunas familias de individuos afectados, pero no se han podido replicar en todos los casos. Su presencia indica que están relacionados con el desarrollo del cuadro autista en ese paciente, pero estamos lejos de poder encontrar alguno que tenga una presencia permanente o reiterada en distintos individuos. Por supuesto que dejamos de lado el gen MeCP2, claramente correlacionado con el Síndrome de Rett. En las Figuras 3, 4 y 5, se han reproducido algunos de los genes encontrados, su ubicación cromosómica, su función, y a partir de ella, una hipótesis sobre la causa de los síntomas de TEA. Figura 3 GENES CANDIDATOS ■ MET-HGF
(7q31)
desarrollo neuronal
■ RELN
(7q22)
migración neuronal
■ BDNF
(neurotrofina)
organización cortical
■ CADPS2
(7q31)
desarrollo neuronal
■ SLC25A12
(c2)
ATP mielinización
■ T.E.A:
¿Trastorno de la organización cortical?
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Figura 4 GENES CANDIDATOS ■ EN2
desarrollo cerebral
■ HOXA1 (c7)
desarrollo cerebral
■ PTEN
(c10)
desarrollo cerebral
■ CDH9
(5p14.1)(caderinas) desarrollo cerebral
■ CDH10 (5p14.1)
lóbulo frontal
■ 20% TEA macrocefalia
Figura 5 GENES CANDIDATOS ■ NLG3
(xp22.3)(neuroliginas) sinapsis
■ NLG4
(neuroliginas)
dendritas; sinapsis
■ SHANK3
(22q13.3)
dendritas, sinapsis
■ CNTNAP2 (7q35)
desarrollo sinapsis
■ LHX1
contactos interneuronales
■ TEA:
(17q12)
¿Patología de la conexión interneuronal?
GENES CANDIDATOS ■ TPH2
síntesis serotonina
■ SLC6A4
transporte serotonina
■ ITGB3
regulador niveles serotonina
■ AGC1
glutamato
(desarrollo cortical)
■ GABRA4, GABRB3, GABRB1
G.A.B.A.
■ CACNA1G (17q11-q21)
transporte calcio
■ TEA:
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(desarrollo cortical)
¿Patología de neurotransmisores?
Pese al valor de estos datos, por los cuales parecería que la posibilidad de una etiología biológica es avasalladora, con un incremento constante de las comunicaciones de genes relacionados con el espectro autista, la mayoría de los individuos afectados por autismo –el 85%– no tienen asociados una enfermedad genética y las causas de su dolencia no están identificadas. Ahora bien, otro punto de la discusión es que todavía no está definida la forma de manifestación de la alteración genética; no sabemos si hay uno o varios genes responsables de los síntomas, si lo que se transmite es una enfermedad definida o solo una predisposición que requiere de factores intergénicos y/o psicoambientales para expresarse. En esta discusión es importante aportar los recientes avances vinculados al conocimiento de la regulación de la expresión de los genes. Sabemos que todas las células del organismo tienen la misma cantidad de cromosomas y por ende similar potencial genético, por lo que la diferenciación entre ellas tiene que ver con que existen mecanismos de regulación que permiten que solo ciertos genes se expresen en las distintas regiones del organismo. Hace tiempo que conocemos que existen mecanismos desde lo biológico para esta regulación, dado por el interjuego entre los mismos genes; lo novedoso es saber que éstos también pueden ser regulados desde el exterior, por circunstancias ambientales, entre las cuales no podemos omitir las primeras experiencias vivenciales. Los genes pueden activarse y desactivarse desde afuera; globalmente somos un sistema diseñado para ser modificado por la experiencia. Los genes no ofrecen sino potencialidades que son modificadas por otros factores intergénicos y ambientales, por ello en cada individuo importa su historia afectiva, social y cultural. Es entonces necesario contemplar los factores epigenéticos, coincidiendo con Ansermet (2001) cuando expresa dialécticamente “…estaríamos genéticamente determinados para no estar genéticamente determinados; es decir genéticamente determinados para ser independientes de nuestra determinación genética”. Un artículo significativo para la comprensión de la relación genética-ambiente (GxE en sus siglas inglesas, Gene and Environment Interaction) es el de Avshalom y cols. (2010) revisando la literatura sobre el efecto de las variaciones en la región promotora del gen transportador de serotonina, SLC6A4, también conocido como 5-HTT, y la susceptibilidad a padecer varias patologías psiquiátricas.
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Los portadores de esta alteración en la expresión del gen presentan un aumento de la susceptibilidad a condiciones estresantes, a partir de las cuales desarrollan diversas condiciones psiquiátricas, especialmente depresión; pero también se han descripto reacciones agresivas, estrés postraumático, trastornos de ansiedad, insomnio, etc. Las condiciones desfavorables que determinan el establecimiento de las patologías también son variables: maltrato infantil, enfermedades agudas o crónicas, exposición a desastres naturales, etc. Desde los estudios de imágenes se encontraron en estos portadores una alteración en la dinámica funcional del circuito amígdala-corteza media prefrontal; también se describe un adelgazamiento en la sustancia gris de estas regiones. Estos hallazgos validan las hipótesis de una diferencia genéticamente determinada a la sensibilidad al estrés, y al mismo tiempo contribuyen a la discusión de cómo el cruce de lo genético y lo ambiental contribuye a definir lo que somos. Los autores hacen una discusión teórica de cómo conducir estudios futuros entre distintos genes candidatos y su expresión sintomática determinada por circunstancias ambientales, concluyendo que tanto las hipótesis sobre un determinismo genético, como uno ambiental son peligrosas para la ciencia y la sociedad. Los científicos, así como todos los individuos, deben comprender que las causas de nuestras conductas dependen de cierto efecto de los genes, pero también de una elección de estilo de vida que a menudo está bajo el control humano. Otro ejemplo de regulación de la expresión genética por factores ambientales es el hallazgo de que las víctimas de malos tratos durante la infancia presentan a largo plazo cambios en la expresión del gen NR3C1, relacionado con la regulación de los receptores de glucocorticoides en el hipocampo (Mesa-Gresa y Moya-Albiol, 2011). Esta posibilidad de regulación de la expresión genética por factores psicoambientales contribuye al encuentro entre las hipótesis biológicas y psicoanalíticas para el origen del trastorno autista. El diálogo complementario sobre la etiología de los TEA necesita deponer posiciones dogmáticas. La biología debe aceptar que: t MPT5&"TPOEFTØSEFOFTHFOÏUJDPTDPNQMFKPT t FTOFDFTBSJPMBBDDJØODPOKVOUBEFWBSJPTHFOFTQBSBQSFTFOUBSFM desorden; t QSPCBCMFNFOUFTVFGFDUPFTQSPEVDJSVOBTVTDFQUJCJMJEBEQBSB padecer el trastorno;
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t MBBDDJØOEFMPTHFOFTFTVOBDPOEJDJØOOFDFTBSJBQFSPOPTVĕciente; t IBZQPTJCJMJEBEEFNPEJĕDBSMBFYQSFTJØOHFOÏUJDBQPSDJSDVOTtancias ambientales. Desde el psicoanálisis hay que aceptar que no todos los niños con cuadros autistas lo son por dificultades vinculares con la madre. Sabemos de madres excelentes con chicos afectados, como así madres incapaces de sostener a un hijo y que el mismo no presenta síntomas ninguno del trastorno. Reproducimos en este sentido lo expresado por Laznik-Penot (1995), psicoanalista francesa de renombre y con vasta experiencia en el tema, “…hace largo tiempo que mis lecturas de videos de bebés me han enseñado que el hecho de que estos bebés no den cuenta del Otro, es de entrada, desde el nacimiento. Esto no permite que la función del gran Otro se constituya”. De alguna Mahler (1958) ya lo había anticipado con estas palabras: “…hay un bebé constitucionalmente vulnerable o hipersensible y un primer maternaje sobreestimulador, sobreprotector, muy ansioso o distante y no protector”. Podemos ir concluyendo en esta discusión sobre las causas de los TEA que no hay contradicción entre lo que se sostiene desde la biología y desde el psicoanálisis, sino una complementación. Existiría una predisposición desde lo genético y factores ambientales desencadenantes; el peso relativo de estas circunstancias varía en cada paciente, como lo sabemos desde las series complementarias freudianas. Lo que sí podemos afirmar es que no padece autismo cualquier chico, sino solo aquellos que tienen la predisposición constitucional para hacerlo. Como ejemplo de la influencia de los factores ambientales y la distinta lectura que puede hacerse sobre la misma situación, podemos citar un trabajo reciente en donde se describe que los hijos de madres que tomaron antidepresivos durante el embarazo tienen el doble de riesgo de padecer autismo. Ahora bien, podemos sostener que es por efecto de los fármacos, pero también pensar que lo que incide es el estado depresivo materno que se prolonga más allá del parto y altera las relaciones tempranas con el bebé. Hasta que no hayamos avanzado más en el conocimiento de este interjuego de lo genético y lo ambiental, es necesario mantener una mirada abierta sobre las causas de los TEA, como lo expresa LaznikPenot, a quien ya hemos citado: “…si nosotros decimos que los bebés
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son autistas porque los padres no hicieron la hipótesis de un sujeto; o que el bebé es autista porque tiene un problema genético, o porque…; son hipótesis muy apresuradas. Por el momento solo se puede remarcar que las condiciones para una protoconversación entre el infante y sus padres no es posible y no sabemos por qué”. Palabras similares escribe el psicoanalista argentino Yankelevich (2007): “…en la intersección entre lo real biológico del hombre y su advenir humano gracias a la palabra del Otro, tocamos algo que produce antinomias teóricas, ya que ni el análisis, ni la genética o la neurología pueden por ahora dar una solución satisfactoria”. Como muestra de que un cambio se está produciendo, reproducimos los principales conceptos de una nota que hiciera llegar la Asociación Psicoanalítica Internacional a un grupo de trabajo de nuestro equipo, en contestación a una consulta que se le realizara hace unos años con un pedido de auspicio para un trabajo de investigación. t -BQBUPMPHÓBEFMOJ×PBVUJTUBQBSFDFFTUBSBGVFSBEFEFĕDJFODJBT emocionales de sus padres. t -BTJOWFTUJHBDJPOFTCJPMØHJDBTQBSFDFOUFOFSBMHÞOQSPHSFTPFOMB determinación de las áreas cerebrales afectadas. t &TUBTPCTFSWBDJPOFTCJPMØHJDBTOPQVFEFOFYQMJDBSFMBVUJTNP por sí mismas, pero pueden ofrecer claves para la investigación psicoanalítica, aun solo delineando qué es lo que debe explicar el psicoanálisis.
Hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos Como estas observaciones de la asociación psicoanalítica lo indican, otro de los desencuentros entre la neurobiología y el psicoanálisis es el valor de algunos hallazgos recientes en la neuroanatomía y neurofisiología de los pacientes autistas. No es nuestro objetivo ocuparnos de ellos en extenso, por lo cual remitimos al texto de Valdés y Ruggieri (2011) a quienes quieran tener un panorama mayor de los últimos aportes en estos campos. Lo que nos interesa comentar especialmente son las imágenes del cerebro en funcionamiento, obtenidas por medio de instrumentos de alta complejidad (tomografía por emisión de positrones, RMNf, etc.) que han permitido demostrar que existen zonas cerebrales que se estimulan en forma distinta frente a la voz humana que frente a otros sonidos; como así también áreas del sistema nervioso
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que se activan selectivamente frente a rostros familiares en relación a extraños. Estas zonas forman parte de lo que hoy se denomina “cerebro social” y se encuentran afectadas en pacientes autistas, no activándose en forma adecuada. Es necesario no adoptar posiciones cerradas frente a estas investigaciones, ya sea negar su existencia o significado desde el psicoanálisis, o pretender que la alteración del funcionamiento neurológico explica totalmente la sintomatología del niño autista. En realidad hay dos explicaciones posibles para estos hallazgos, por un lado pensar que una constitución anatómica alterada durante el desarrollo del sistema nervioso determina una falla en la función de reconocimiento selectivo de la voz humana y los rostros. Pero también podría ser que el bebé aislado, al no responder temprana y selectivamente a estos estímulos fundamentales para su desarrollo psíquico y social, no produzca esa especialización zonal del cerebro, ya que no imprime una huella significativa en la plasticidad neuronal. No debemos olvidar que el cerebro se estructura sobre una plantilla genética, pero termina por diferenciarse en función de los estímulos provenientes del medio ambiente. En este sentido podemos reproducir lo señalado por Jorge Casarella en el capítulo II: “…esta detención temprana en el desarrollo normal de la constitución subjetiva alterará tanto el psiquismo como el cuerpo biológico del niño, ambas variables en estrecha relación”. Nos parece interesante ahora transcribir opiniones desde los dos campos teóricos tendientes a buscar coincidencias. Es importante para entender la causa de la respuesta alterada a la voz humana el estudio de Ceponiené y cols. (2003), quienes a través de electrofisiología estudian la respuesta a sonidos complejos y vocales en nueve niños autistas de alto funcionamiento y diez controles. La experiencia determinó que la falta de orientación a los sonidos del lenguaje no es una deficiencia de discriminación sensorial, sino motivada por una falta de atención a los estímulos sociales complejos. Con respecto al reconocimiento de rostros, desde un abordaje neurobiológico no dogmático, Powell (2004) escribe: “…es necesario conexiones sinápticas apropiadas, pero también se necesita de la experiencia para que funcionen normalmente. Hay dos hipótesis para que el procesamiento de rostros en los autistas no sea adecuado, que las áreas cerebrales no se hayan desarrollado adecuadamente o que la forma de incorporación de experiencias del ambiente sea diferente y conduzca a un desarrollo distinto de estas áreas”.
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De una manera similar, pero desde el psicoanálisis, nuestra conocida Laznik-Penot expresa: “…el ser humano nace con una inclinación particular por el estímulo humano, de entrada se especializa, deviene un experto para la voz humana y el rostro. Es probable que los autistas por alguna situación desde el nacimiento no tengan esta tendencia, no devienen expertos y el desarrollo de la región cortical no se realiza de la misma manera”. Hay un conocimiento creciente sobre los mecanismos de la plasticidad neuronal, y hoy se sabe que operan a lo largo de la vida del individuo y determinan de manera significativa las estructuras anatómicas y funcionales del sistema nervioso, así como de la vida anímica. Y no hemos escrito de la vida anímica por error, sino que acompañamos los conceptos de Ansermet y Magistretti (2007), un psicoanalista y un neurobiólogo, cuando expresan: “…hay una convergencia entre la huella psíquica y la huella sináptica en la interfaz entre el sujeto y el organismo”. No nos vamos a extender en este tema, remitiendo al lector ampliar los conceptos en el apasionante texto de estos autores. Ahora bien, ¿es posible una modificación de las estructuras anatómicas producida únicamente por alteraciones psíquicas? Lo que aceptamos fácilmente para las enfermedades psicosomáticas nos cuesta trasladarlo a otras posibles modificaciones de la anatomía del sistema nervioso por problemas emocionales. Tomemos como ejemplo un trabajo de Lupien (2001); diecisiete niños de diez años con antecedentes de haber tenido madres con depresiones postparto, contrastados con veintiún pares que no sufrieron esa contingencia, evidenciaron un incremento en el volumen de las amígdalas cerebrales que guardaba relación con el grado de profundidad de la depresión materna. Obviamente todavía no podemos explicar el mecanismo por el cual una estructura cerebral se modifica por las probables alteraciones vinculares tempranas debidas al estado psíquico materno. En el trabajo citado de Mesa-Gresa y Moya-Albiol (2011) se hace una recopilación bibliográfica de los efectos del maltrato infantil y sus consecuencias psicológicas y neurológicas a largo plazo; éstas dependían si el maltrato era físico o psíquico, si había abuso sexual, negligencia o abandono. Entre los factores individuales, variaba según sexo, edad, intensidad y duración del maltrato, así como por la capacidad de resiliencia. Es sabido que estos niños pueden desarrollar, inclusive de adultos, diversas patologías psicológicas-psiquiátricas, especialmente depre-
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sión; pero también conductas antisociales, estrés postraumático, problemas conductuales, etc. También se ha asociado el maltrato con diversos trastornos cognitivos y lingüísticos. Lo que es significativo, y por ello es traído a este espacio, son las alteraciones anatómicas encontradas: disminución del volumen del hipocampo correlacionado con el nivel del maltrato; disminución del tamaño de las amígdalas con incremento de la reactividad; el volumen cerebeloso también disminuye con relación positiva a la edad de inicio del maltrato y su duración; menor desarrollo del cuerpo calloso que en los varones correlaciona mayormente con el abuso físico y en las nenas con el sexual; por último hay un adelgazamiento cortical en la zona prefrontal también en correspondencia con la edad de inicio del maltrato. Schwartz y cols. (2003) escriben en relación a la influencia bidireccional entre la biología y el ambiente: “…ciertos rasgos conductuales que se pueden identificar en la infancia y que conllevan riesgo de psicopatología, se caracterizan por diferencias persistentes en circuitos cerebrales específicos ante lo nuevo e incierto”. Es necesario aceptar la influencia recíproca entre la estructura y la vida anímica; aceptar que la causalidad psíquica puede modelar el organismo, “…pensar por un lado que el organismo participa en la determinación del sujeto, por otro lado que el sujeto puede tener una incidencia en el organismo” (Ansermet, 2001). Hemos mencionado las deficiencias en el reconocimiento del rostro en los TEA, y en el capítulo I describimos extensamente los trabajos en relación al funcionamiento de los circuitos compartidos y sus alteraciones en los pacientes del espectro; ahora veremos cómo se pueden unir estos hallazgos a las concepciones psicodinámicas. Podemos tener dos lecturas para analizar el hallazgo de un funcionamiento inadecuado de las NE en el trastorno autista; interpretarlo como una alteración biológica que determina una deficiencia de desarrollo o de funcionamiento de estas neuronas singulares siendo la causa de la modalidad conductual autista. Pero, como sabemos, el desarrollo del sistema de NE es producto de la experiencia, especialmente por fenómenos de imitación temprana, por lo cual podría también interpretarse que ciertas fallas en la relación diádica, ya sea desde el bebé o desde la madre, comprometan el desarrollo anatómico o funcional de este sistema compartido. Iacoboni (2009) parece inclinarse por esta última hipótesis al sostener que “…los niños que desarrollan autismo tienden a no mirar a
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la madre, al padre o al cuidador y no pueden establecer asociaciones entre sus propios movimientos y los de las personas que lo imitan; por lo tanto sus NE no se forman o refuerzan”. Otra posibilidad es que se produzcan deficiencias por alteraciones en la regulación emocional-afectiva, ya que los esquemas mentales, las defensas y los conflictos pueden influir en el funcionamiento de las NE y la simulación corporizada (Gallese y cols., 2007). En relación a la próxima temática a abordar, podemos considerar, que tanto la teoría psicoanalítica clásica como la TóM son intentos de comprender cognitivamente otras mentes; se basan en teorías explícitas e implícitas del funcionamiento psíquico expresado en lenguaje y conductas, a partir de los cuales se infieren deseos, creencias e intenciones. En cambio, a partir de la sintonía corporal que se produce a partir del disparo de las NE, la comprensión es intuitiva y empática.
Teoría de la mente y psicoanálisis La ausencia de una TóM es una de las hipótesis más difundida acerca de la dinámica de los síntomas del trastorno autista; incapacitados para entender que existe un mundo de pensamientos, sentimientos y creencias que determinan los actos de los individuos, los niños con un desarrollo autista, aun los de mejor nivel, estarían en desventaja para entender a sus congéneres y establecer actos de empatía e interacción adecuados. Obviamente hay defensores y críticos de esta hipótesis; es abrazada fervientemente por los cognitivistas, que establecen pautas de abordaje terapéutico tendientes a saldar esta deficiencia. También es validada desde otras disciplinas de las neurociencias, inclusive correlacionando hallazgos en los test y en las neuroimágenes con la deficiencia de una interpretación adecuada de los estados mentales en los TEA. Pero hay otras lecturas que no aceptan considerar como principal explicación de los síntomas del trastorno autístico a las deficiencias en este acto cognitivo, rechazando la existencia de un módulo específico para acceder a los estados mentales. Ya hemos citado que las investigaciones clínicas en relación a las NE muestran que los actos empáticos son directos, por activación de áreas cerebrales similares en el individuo que está inmerso en determinado estado emocional
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y en el observador que se implica con ese estado, no requiriendo de una acto intelectual previo. Por supuesto, desde el psicoanálisis estas teorías cognitivistas no son consideradas válidas, ya que se sigue pensando en un origen psicodinámico de los síntomas. Sin embargo, es posible encontrar puntos de contacto en las distintas lecturas si entendemos que en el acto de interacción del niño y la madre el primero despliega una serie de estrategias que van desarrollando su capacidad de vislumbrar las formas con que aquella se vincula con los objetos y con los individuos. Estos mecanismos primarios de identificación, proyección e introyección, son los que van a determinar la capacidad de lectura de los estados mentales de la madre y la razón de sus actos, así como los sentimientos propios y el conocimiento de su mundo interno. Esto determina una capacidad nueva para vincularse a terceros. Hay una “intersubjetividad primaria”, como la denomina Trevarthen (1982), una disponibilidad innata de los bebés en la búsqueda de sociabilidad que les provea afecto y atención. Es con la madre y a través de ella que construye su subjetividad; pero es también a través de ella que puede llegar a una “intersubjetividad secundaria”, la que incluye a un tercero, objeto o persona, con un intercambio cooperativo de gestos referenciales. Esto implica un acto cognitivo creciente, pero para que se produzca, previamente el bebé debe involucrarse en lo que Hobson (1995) denomina “triángulo de relación”, que incluye a la madre, al bebé y a un referente (persona, objeto o situación). El niño llama la atención de la madre hacia cierta situación, y ella le da un sentido contextual a la misma y a la acción del bebé; a través de estos esfuerzos conjuntos el infante aprende a usar sus sentimientos y acciones para vincularse con otros, ahora más allá de buscar confort o cuidados, sino para compartir comunicaciones y juegos. El bebé, en el deseo de relacionarse con la madre, se vincula a la relación mental y corporal que la misma establece con objetos, personas o situaciones. De esta manera la construcción de una TóM requiere de aspectos cognitivos y afectivos. “Comprendiendo como el niño normal y el autista desarrollan o fallan en desarrollar, la capacidad de atribuir sentido a las acciones, creencias y sentimientos de otros, conduce a las nociones psicoanalíticas de internalización, identificación e introyección, y provee un marco cognitivo de cómo las representaciones del yo y el otro son creadas en el mundo interno por otro lado, desde
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el punto de vista psicoanalítico, se pone de relieve que el deseo por la madre es absolutamente necesario para la emergencia de una TóM” (Mayes y Klin, 1993). Reproduciendo lo expresado en otro texto (Tallis, 1988) “…desear, atribuir estados mentales, definición del yo y creación del mundo interno, son procesos paralelos y mutuamente dependientes. Sentirse amado y amar a los otros es el marco donde se desarrolla la subjetividad individual y la comprensión de la de los otros”. Es decir que la construcción del mundo psíquico interno y la comprensión del ajeno dependen del diálogo privilegiado del hijo con su madre o figura de crianza, y aquí se cruzan las ideas de los cognitivistas y psicoanalistas: “…el proceso de diferenciación del yo y el otro, y la emergencia del deseo que ocurren en los primeros dieciocho meses de vida, forman el sustrato de la capacidad de tomar la perspectiva del otro y atribuirle conocimientos, creencias y afectos…” (Tallis, 1988). El aporte fundamental del psicoanálisis a la TóM es agregar a su concepción cognitiva los aspectos afectivos; el deseo hacia otros se desarrolla antes que un conocimiento de lo mental. Este deseo y la capacidad de amar, fundados en las relaciones tempranas, brindan la capacidad de entender el mundo interno ajeno y el propio.
Hacia una integración teórica y clínica Una visión interesante en el orden de integrar miradas es la expresada por Maleval (2003) quien, luego de realizar un recorrido histórico sobre la visión del autismo desde el psicoanálisis y las teorías cognitivas, propone modificar la idea de un niño siempre aislado para pensar un espectro autista de sintomatología variable. Escribe: “…el autismo no es más la psicosis precocísima, ni la más grave de las psicosis, sino una forma original, siempre asociada a dificultades cognitivas y de expresión de los afectos, cuya especificidad y modos más apropiados de tratamiento hay todavía que precisar”. Como vemos, si bien históricamente han existido lecturas distintas y enfrentadas sobre el trastorno autista desde las neurociencias y el psicoanálisis, hoy en día es posible sumar ambas hipótesis en la búsqueda de un conocimiento más profundo de la etiología, la dinámica de los síntomas y, lo más importante, en el abordaje terapéutico.
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En el trabajo recientemente citado de Gallese y cols. (2007), un neurobiólogo, un psicoanalista y un psiquiatra recuperan las ideas freudianas de que en la situación analítica podría haber una comunicación inconsciente entre terapeuta y paciente. Plantean así que esta especial relación puede lograrse por la percepción mutua de claves sutiles que activarían patrones neurales compartidos por ambos. A partir de aquí, discuten las ventajas y desventajas del uso del diván, ya que paciente y analista comparten corporalmente en la intercomunicación aspectos de la conducta y de la expresión emocional del otro. De lo que se trata es de recuperar los aspectos empáticos de la relación; los fenómenos de identificación proyectiva, así como los de transferencia y contratransferencia, pueden estar mediados por la simulación corporizada puesta en juego por el sistema de NE. Según los autores, es válido terapéuticamente combinar las inferencias teóricas con una sensibilidad a la intuición y reacciones contratransferenciales, utilizando los mecanismos de simulación corporizada en el esfuerzo de comprender al paciente. Ferenczi, citado por Hartmann (2012), lo expresaba claramente: “…finalmente a uno se le ocurre preguntarse si no es natural y también oportuno ser francamente un ser humano dotado de emociones, tan pronto capaz de empatía, tan pronto abiertamente irritado”. En la misma revista, coincidentemente con la temática de transferencia y empatía, distintos psicoanalistas tratan de diferenciar empatía de transferencia. Vegh (2012) marca los límites: “…nuestra propuesta no desdeña la sugestión ni desmerece la empatía como intervenciones que en buena lógica pongan en acto el fin buscado. Subordinadas a su fin, el acto analítico comanda sus tiempos y destiempos. Si la tarea es del analizante y el acto del analista, a este le concierne crear las condiciones para que el análisis se despliegue del mejor modo”. Comentando un ensayo de Siri Hustvedt, escritora de quien transcribimos un párrafo que encabeza el capítulo I, Gallese (2012) vuelve a insistir en el valor que para distintas disciplinas, entre ella el psicoanálisis, tiene lo que denomina “simulación corporizada”, a la cual nos referimos en extenso en el primer capítulo. En su ensayo, Hustvedt sostiene que la memoria y la imaginación son parte de un mismo proceso mental y se vinculan a la emoción, asumiendo la forma de la narrativa y estando ambas corporizadas. Para la concepción de la “simulación corporizada”, hay un “sentimiento del cuerpo”, y Gallese, para afirmar esta participación corporal
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en la emoción, cita a Freud (1923) cuando en “El yo y el Ello” escribe: “…el yo es, ante todo, un ser corpóreo, y no solo un ser superficial, sino incluso la proyección de una superficie. Si queremos encontrarle una analogía anatómica, habremos de identificarlo con el homúnculo cerebral de los anatómicos, que se halla cabeza abajo sobre la corteza cerebral, tiene los pies hacia arriba, mira hacia atrás y ostenta, a la izquierda, la zona de la palabra (…) …el propio cuerpo, y sobre todo, la superficie del mismo, es un lugar del cual pueden partir simultáneamente percepciones externas e internas”. En una nota en la traducción inglesa de 1927 agrega “…por lo que puede considerarse al yo como una proyección mental de dicha superficie y que por lo demás, como ya lo hemos visto, corresponde a la superficie del aparato mental”. La demostración de que mientras leemos o escuchamos un texto, de hecho un relato, hay una activación de nuestro sistema sensorio-motor (Glenberg y Gallese, 2011), lleva el tema de la escucha psicoanalítica al campo de las neurociencias. El psicoanalista y neurocientista M. Mancini (2006) enfatiza la importancia en la relación analítica de la comunicación corporal afectiva, remarcando la necesidad de no omitir los componentes paraverbales del lenguaje del paciente. En otras palabras, además de un lenguaje manifiesto, hay comunicaciones que se dan en el plano analógico y/o corporal, así como aspectos empáticos recíprocos, que no deberían ser omitidos por el terapeuta. Por supuesto que esto no es más que un intento de aportar ideas para un debate del cual no vamos a participar, ya que no tenemos formación teórica ni práctica para hacerlo, pero sí señalar otra puerta para un diálogo pendiente entre neurociencia y psicoanálisis. Esta colaboración entre las neurociencias y el psicoanálisis ya había sido anticipada como posible por el mismo Freud en varias citas, que no por ser conocidas dejan de ser importantes de reproducir. El respeto nuestro por el maestro se acrecienta al leer recientemente la relación que tuvo con la neuropediatría, ya que a partir de 1886 y por diez años fue responsable del ambulatorio de enfermedades mentales del Primer Instituto Público para Niños Enfermos de Viena, redactando en esos años una serie de trabajos importante sobre las enfermedades nerviosas infantiles, no presentes en las Obras Completas ni traducidos a nuestro idioma (Vallejo, 2012). Desde ya que se evidencia en el Proyecto, en 1895, cuyo objetivo manifiesto era estructurar una psicología como ciencia natural; ahí leemos: “…representar los procesos psíquicos como estados
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cuantitativamente determinados de materiales especificables de un carácter concreto e inequívoco” (Freud, 1895). Más adelante, en 1914, escribe en Introducción al Narcisismo “…Hay que recordar que todos nuestros conocimientos provisionales deban asentarse un día en el terreno de los sustratos orgánicos. Parece pues probable que existan sustancias y procesos químicos particulares que produzcan los efectos de la sexualidad y permitan la perpetuación de la vida individual en la de la especie”. En 1920, en Más allá del Principio del Placer, anticipa “Es probable que los defectos de nuestra descripción desaparecieran si en lugar de los términos psicológicos pudiéramos usar ya los fisiológicos o químicos. La ciencia biológica es realmente un dominio de infinitas posibilidades. Debemos esperar de ella lo más sorprendentes esclarecimientos y no podemos adivinar qué respuesta dará, dentro de algunos decenios, a los problemas por nosotros planteados. Quizás sean dichas respuestas tales, que echen por tierra nuestro artificial edificio de hipótesis”. En realidad los avances de las neurociencias parecen confirmar, en vez de “echar por tierra”, las hipótesis geniales del creador del psicoanálisis. Si bien no podemos encontrar otras referencias al tema más allá de 1920, es probablemente porque la ciencia de aquel entonces todavía no daba respuestas, llevando el tema solamente al terreno de la filosofía, en el cual Freud, a pesar de ser un ardiente lector, no quería que se confundieran sus hipótesis. Pero una carta, en respuesta a la profesora Favez Boutonier, quien lo interrogara acerca de la relación del mundo psíquico con el físico, nos muestra que aún en 1930 Freud pensaba que los procesos psíquicos se sostenían en un mundo material; los conceptos centrales de la carta son (Asson, 1982): 1. No veo ninguna dificultad en admitir un universo físico junto al universo psíquico. 2. La cuestión de saber en que la relación están el uno con respecto al otro solo entra en relación para el último, el psíquico. 3. El universo físico tiene un carácter psíquico únicamente porque solo lo conocemos a través de una toma de conciencia psíquica. 4. Por lo demás, muestra toma de conciencia psíquica nos impone también la necesidad de admitir una realidad física detrás de la vida del alma. Decíamos que la ciencia actual permite sostener muchas de las hipótesis psicoanalíticas, entre ellas el valor terapéutico de la pala-
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bra, que va inscribiendo huellas en el sistema nervioso a partir de la plasticidad neuronal; en este sentido, Freud (1905) advertía a los médicos “…los médicos practicaron tratamiento anímico desde siempre y en tiempos antiguos en medida mucho más vasta que hoy. Si por tratamiento anímico entendemos el empeño por provocar en el enfermo los estados y condiciones anímicas más favorables a su curación. Esta clase de tratamiento médico es, históricamente, la más antigua”. Para terminar con las citas freudianas, una para los psicoanalistas que anateman el tratamiento farmacológico poco menos como diabólico e iatrogénico: “Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa, por medio de sustancias químicas sobre los volúmenes de energía y sus distribuciones en el aparato anímico, que abra para la terapia otras insospechables posibilidades” (Freud, 1940). Eric Kandel obtuvo su premio Nobel de Medicina por sus trabajos sobre la memoria, pero antes de dedicarse a la investigación hizo su postgrado en psicoanálisis; esta doble formación le permitió ser uno de los que propusiera con énfasis la colaboración entre las neurociencias y el psicoanálisis. Su discurso en el centésimo aniversario del Instituto de psiquiatría de la Universidad de Columbia fundó las bases de lo que hoy es llamado “neuropsicoanálisis”. Reproducimos los conceptos centrales de las líneas de trabajo que sugería Kandel (1998) en su discurso, las que hemos modificado ligeramente: 1. Todos los procesos mentales, aun aquellos de mayor complejidad psicológica derivan de operaciones del cerebro. 2. Los genes regulan las interconexiones neuronales y su funcionamiento, por consiguiente ejercen un control sobre las conductas del individuo y sus alteraciones. 3. El cerebro es un órgano plástico modificable por circunstancias ambientales, puede decirse que la estructura definitiva del cerebro de un individuo está estrechamente ligada a su historia personal. 4. Las alteraciones genéticas no pueden explicar por sí mismas todas las patologías psicológicas-psiquiátricas; las situaciones psicoambientales vividas por cada sujeto ejercen una influencia decisiva en la determinación de las mismas. 5. La influencia de los factores externos en la génesis de la conducta normal y de las enfermedades mentales se realiza por inscripciones en el sistema nervioso modificando la expresión genética y las conexiones neuronales en forma funcional o estructural.
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6. Las psicoterapias producen cambios en los procesos mentales y a través de ellos modificación en la expresión de los genes y en la estructuración de las conexiones sinápticas en forma transitoria o estructural. Los TEA son patologías que señalan inevitablemente la perspectiva de la complejidad; hasta estos momentos, ni el psicoanálisis ni la biología nos han dado respuestas absolutas a los interrogantes que nos plantean estos niños en soledad; una visión no dogmática debe utilizar ambas fuentes en busca de explicaciones causales y propuestas terapéuticas. En ese objetivo no nos sirven ni una psicología descarnada, ni una neurología sin alma.
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