TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Trastorno del espectro autista y prematuridad: hacia un programa de cribado prospectivo Aránzazu Hernández-Fabián, Ricardo Canal-Bedia, María Magán-Maganto, Gonzalo de la Fuente, Irene Ruiz-Ayúcar de la Vega, Álvaro Bejarano-Martín, Clara Janicel-Fernández, Cristina Jenaro-Río
Introducción. La prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) comunicada en estudios actuales en grupos de riesgo
como son los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, es más alta que en la población normal. Este hecho ha supuesto el incremento en los últimos años de estudios de cribado que investigan posibles factores de riesgo de TEA en los recién nacidos pretérmino y su trayectoria evolutiva. Objetivo. Exponer los resultados de los principales estudios de cribado de recién nacidos pretérmino a fin de presentar
recomendaciones de cribado en esta población de riesgo. Desarrollo. Los resultados de los estudios presentados sugieren la posibilidad de que la trayectoria del desarrollo sociocomunicativo y conductual de los recién nacidos pretérmino difiera de lo esperado si su nacimiento se hubiera producido a término, lo que apoya el hecho de que se realicen programas de cribado basados en una monitorización evolutiva del desarrollo y se utilicen herramientas de cribado adaptadas a esta población de riesgo. Conclusión. Los menores prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales para el cribado de TEA. Palabras clave. Bajo peso al nacer. Cribado. Longitudinal. Prematuridad. Signos precoces. precoces. Trastornos del espectro autista.
Introducción Los trastornos del espectro autista (EA) constitu yen una condición relativamente frecuente, llegando a una prevalencia del 1% o superior, según estudios recientes [1]. Aunque existe suficiente evidencia de la contribución genética en la patogénesis del autismo [2], la exposición prenatal/perinatal a situaciones adversas podría ser crucial para esta condición [3,4]. Estudios recientes sugieren una prevalencia más alta de síntomas de EA en recién nacidos pretérmino (RNP) o con bajo peso al nacer (BPN). Aún resulta difícil determinar la prevalencia de EA en esta población por resultados variables (4-41%). Los estudios que utilizan herramientas específicas para EA estiman prevalencias del 1,8-8% en niños con muy baja edad gestacional o muy BPN (26-28 semanas o < 1.000 g al nacer) [5-7], y de 1-5% en niños con BPN [8]. No obstante, los niños RNP o BPN constituyen un grupo de riesgo diferente al de hermanos de niños con EA. Esto se debe a la alta frecuencia de problemas de salud as ociados, las múltiples visitas al hospital y el estrés familiar, entre otros, que dificultan identificar signos de alarma en los RNP. La relación prematuridad-EA se ha analizado con estudios transversales
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de prevalencia de EA en niños que fueron prematuros, o que buscan factores de riesgo (prematuridad, bajo peso) en personas con EA, y con estudios prospectivos que pretenden identificar alteraciones tempranas para intervenir cuando la plasticidad neuronal es alta y la diferencia con el desarrollo típico resulta pequeña [9]. Cada vez más estudios identifican trayectorias diferentes de desarrollo en los RNP frente a los nacidos a término, incluso no habiendo lesiones neurológicas ni diagnóstico de EA [10]. La mejora en la detección y el conocimiento de estos síntomas, ayudará a determinar el fenotipo conductual en RNP/BPN, a establecer la prevalencia de EA en este colectivo y a diseñar inter venciones individualizadas, antes de un diagnóstico de EA. La relevancia de estas acciones justifica estudios longitudinales para definir herramientas de detección. En especial, herramientas de cribado longitudinal, que permitan identificar desviaciones evolutivas en el marco de las acciones de seguimiento de RNP/BPN. Esas herramientas complementarían la detección basada en usar, en momentos puntuales, el M-CHA ( Modified Checklist for Autism in Toddlers) [11,12], el M-CHA-R ( Modi fied Checklist for Autism in Toddlers-Revised with
Instituto Universitario de Integración en la Comunidad, INICO; Facultad de Educación; Universidad de Salamanca (R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto, A. Bejarano-Martín, C. JanicelFernández, C. Jenaro-Río). Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (A. Hernández-Fabián, R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto, G. de la Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega, A. Bejarano-Martín, C. JanicelFernández, C. Jenaro-Río). Complejo Asistencial AsistencialUniversitario deSalamanca (A. Hernández-Fabián, G. de la Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega). Salamanca, España. Correspondencia:
Dr. Ricardo Canal Bedia. Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO). Universidad de Salamanca. Avda. de la Merced, 109-131. E-37005 Salamanca. E-mail:
[email protected] Financiación:
Artículo realizado en el marco de la investigación financiada por el Ministerio de Economía y Competitividad (ref. PSI201680575-R) y por la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (ref. GES/SA04/13, ref. 1659/A/17). Declaración de intereses:
Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. Aceptado tras revisión externa:
22.01.18. Cómo citar este artículo:
Hernández-Fabián Hernández-Fabián A, Canal-Bedia R, Magán-Maganto Magán-Maganto M, De la Fuente G, Ruiz-Ayúcar de la Vega I, BejaranoMartín A, et al. Trastorno del espectro autista y prematuridad: hacia un programa de cribado prospectivo. Rev Neurol 2018; 66 (Supl 1): S25-9. © 2018 Revista de Neurología
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Follow-Up) [13] o el Q-CHA ( Quantitative-Chec- yó al 6,5% seleccionando sólo a niños sin discapaciklist for Autism in Toddlers ) [14], que serían incapa- dad. Dudova et al [23] también encuentran una alta ces de discriminar precozmente los EA de otras prevalencia (9,7%). Sin embargo, Guy et al [24], obalteraciones en prematuros. tuvieron un 2,4%, que aún es mayor que en la población general. Las diferencias en prevalencia podrían explicarse por las diferentes edades gestacionales, Estudios transversales frente a longitudinales por problemas sensoriales, motores o trastornos distintos a EA, y por incapacidad de las herraLa diversidad metodológica y la confusión en los mientas para discriminar [23,24]. Además, no siemtérminos conducen a que sea difícil comprender la pre se hace una confirmación de casos inici almente relación EA-prematuridad. La mayoría de los es- positivos. En el M-CHA, no hacer una verificación tudios identifican la gran prematuridad como fac- tras un resultado positivo reduce las propiedades tor de riesgo de EA [5-7,15], algo no tan claro en de la herramienta, conduciendo a más falsos positiprematuros moderados o tardíos [16]. vos [29,30]. Estos datos sugieren recomendar el MWilkerson et al [17] evaluaron niños con EA y CHA en menores de 1.500 g de peso o 32 semacon desarrollo típico con una escala de riesgo peri- nas, [31], pero aplicándolo correctamente. natal, y concluyeron que la edad gestacional es un La versión revisada (M-CHA- R) [13], con difefactor predictor de EA. Moster et al [18] recaba- rente número de ítems y puntos de corte, precisará ron diagnósticos de adultos que habían sido prema- estudios propios para determinar su validez en preturos y determinaron un riesgo 7,3 veces mayor maturos. para EA en los de 28-30 semanas y hasta 10 veces más riesgo entre los de 23-27 semanas. Esto sugería que la incidencia de EA esta inversamente relacio- Estrategias de cribado alternativas nada con la edad gestacional. Limperopoulos et al [7], en un estudio transversal en prematuros de me- Las herramientas de cribado utilizadas sólo a una nos de 1.500 g de 21,9 meses observaron que el 26% edad implicaría perder oportunidades de identificar de prematuros resultaban positivos en M-CHA, y niños en riesgo [32] o niños con presentaciones atílo correlacionaron con conductas internalizantes picas [33]. Así, se han diseñado herramientas para y déficits sociocomunicativos, con mayor déficit a la vigilancia continuada del desarrollo de la comunicación social, lo que permite identificar con más menor peso y edad gestacional. La discapacidad intelectual podría constituir un precisión signos de EA entre 12-24 meses. El Sofactor de confusión en prematuros, pero la mayoría cial Attention and Communication Study [34] es un de los estudios señalan más riesgo de EA, con in- programa para observar conductas sociocomunicativas a los 12-24 meses. Su sensibilidad es del 69dependencia de la discapacidad [19,20]. Los estudios longitudinales prospectivos resul- 83,8%; su especificidad, del 99,9%, y su estabilidad tan complejos y costosos. Al ser escasos, se desco- de diagnóstico de EA a 48 meses, del 85,5% [35]. nocen los signos precoces de EA en prematuros. Otra herramienta, también observacional, diseñada para monitorizar síntomas en población de riesgo es el Autism Observation Scale for Infants [36]. Se Problemas en el cribado de TEA en prematuros aplica entre 6-18 meses y evalúa atención visual, comunicación social, juego y desarrollo sensorimoEl diagnóstico y la intervención tempranos mejoran tor. Yaari et al [37] la aplicaron en prematuros. el pronóstico [21,22]; por tanto, el cribado es im- Identificaron una tasa de riesgo del 8-9% y, según portante en grupos de riesgo. Sin embargo, diversos los autores, refleja signos tempranos del fenotipo estudios muestran más falsos posi tivos en prematu- evolutivo pretérmino. Es probable que el fenotipo ros [7,15]. Los realizados con M-CHA constatan conductual del prematuro [38] tenga signos de EA gran prevalencia de prematuros positivos de EA distintos o que presente síntomas solapados con los [7,15,23,24], pero hay gran disparidad entre investi- de EA [10,37]. La observación clínica continua es gaciones [25-30] (abla). una alternativa en un entorno como el nuestro [39]. Kuban et al [25] aplicaron el M-CHA en pre- Los resultados con el cribado observacional, para la maturos, con una tasa de positivos del 21%, que se vigilancia del desarrollo, aportan nuevas vías hacia redujo al 16% tras excluir aquellos con discapacidad. un cambio de modelo en el cribado de EA, tanto Un estudio similar [15] también en prematuros ob- en poblaciones de riesgo (prematuros) como en criservó una prevalencia inicial del 41%, que disminu- bado poblacional.
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Trastornos del espectro autista
Tabla. Estudios de cribado de trastornos del espectro autista (TEA) en prematuros o con bajo peso al nacimiento.
Edad gestacional (semanas)
Edad de cribado (meses)
Herramientas
n
Valores psicométricos de cribado
Prevalencia de TEA
23-30 (≤ 1.500 g)
21,9 ± 4,7
M-CHAT
91
No reporta
26% a
Kuban et al [25]
> 28
23,5-27,9
M-CHAT
988
No reporta
16% a
Moore et al [15]
22-26
24
M-CHAT
523
No reporta
41% a
Wong et al [26]
30
20-28 (media: 24)
Q-CHAT
141
No reporta
16,3% a Q-CHAT > 2 DE
Dudova et al [23]
> 1.500 g
24
M-CHAT FU, CSBSDP-ITC, ITSP
247
No reporta
9,7%
Guy et al [24]
32-36
24
M-CHAT FU
1.255
No reporta
5,4%
Gray et al [30]
< 30
24
M-CHAT FU
97
No reporta
1%
Kim et al [29]
< 28
24
M-CHAT FU
872
M-CHAT FU, S: 52%, E: 84%, VPN: 96%, VPP: 20%
3,4-4% aprox.
Pritchard et al [27]
< 29
24
M-CHAT FU
169
No reporta
1,8%
Boone et al [28]
< 30
18-36
BITSEA, PDDST-II-DCS
555
BITSEA, S: 70%, E: 73%
4%
Limperopoulos et al [7]
BITSEA: Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment ; CSBSDP-ITC: Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler Checklist ; DE: desviaciones estándares; E: especificidad; ITSP: Infant/Toddler Sensory Profile; M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers ; M-CHAT FU: Modified Checklist for Autism in Toddlers with Follow up interview ; PDDST-II-DCS: Pervasive Developmental Disorders Screening Test-II ; Q-CHAT: QuantitativeChecklist for Autism in Toddlers; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. a Sólo positivos, no criterio de referencia para TEA.
Cribado en prematuros La Sociedad Española de Neonatología ha publicado el protocolo de seguimiento del recién nacido con peso menor de 1.500 g o menos de 32 semanas de gestación [31]. Constituye un marco para integrar el cribado longitudinal, en el seguimiento del RN P, igual que el programa de salud infantil en atención primaria supuso el contexto de aplicación del cribado con M-CHA en Castilla y León [12]. Este protocolo y sus visitas programadas serían el marco para la herramienta observacional, a partir de 6 meses de edad corregida. El estudio de la validez predictiva del modelo requeriría confirmar los casos positivos con una evaluación diagnóstica de EA.
Conclusiones La relación EA-prematuridad es compleja. Los problemas de salud en los primeros años, frecuentes en prematuros, y la asociación con otros proble-
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mas causan gran interferencia en la interpretación de signos de EA. Esta revisión indica que, a pesar de la variabilidad en prevalencia de EA, los prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales y en el que las herramientas de cribado actuales pueden no resultar fieles. Se sospecha que la trayectoria del desarrollo sociocomunicativo y conductual difiere de lo esperado si el nacimiento hubiera sido a término. Probablemente es erróneo suponer que los RNP van a tener los mismos hitos evolutivos que los nacidos a término, pero más tardíamente. Si es así, no sería suficiente aplicar las herramientas disponibles de cribado considerando sólo la edad corregida. Además, es necesario conocer mejor la trayectoria evolutiva específica en los RNP y riesgo de E A, como sucede en niños con EA no prematuros [40]. En conclusión, se precisan estudios longitudinales en los RNP para comprender mejor sus procesos neuroevolutivos y desarrollar procedimientos adecuados de identificación para la vigilancia del desarrollo.
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Autism spectrum disorder and prematurity: towards a prospective screening program Introduction. The prevalence of autism spectrum disorders (ASD) reported in current studies in risk groups such as preterm
or low birth weight infants is higher than in the normal population. This fact has led to the increase in recent years of screening studies that investigate possible risk factors for ASD in preterm newborns and their developmental trajectory. Aim. To present the results of the main screening studies of preterm newborns in order to propose screening recommendations
for this population at risk. Development. The results of the studies presented suggest the possibility that the trajectory of socio-communicative and
behavioral development of preterm infants differed from what was expected if their birth had occurred at term. This supports the fact that screening programs are carried out based on developmental surveillance and that it is advisable to use screening tools adapted to this population at risk. Conclusion. Premature children are a risk group that shows differential characteristics for the screening of ASD. Key words. Autism spectrum disorder. Early signs. Longitudinal. Low birth weight. Prematurity. Screening.
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