P R E S E N T AS I K AS U S
GANGGUAN SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
Pembimbing : Dr. Lahargo Kembaren S!.K"
Di#$#$n o%eh : Anni#a &'('.').'(*+
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi Periode 12 September 211 ! 1" #ktober 211 $akultas Kedokteran %ni&ersitas 'risakti Jakarta
1
211
2
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS (ama
) (*. 'S
Jenis Kelamin
) Perempuan
%mur
) +1 th
'empat,'an--al ahir
) /o-or0 1 #ktober 131
4-ama
) Islam
Suku ban-sa ,war-a (e-ara
) Sunda , Indonesia
Status Pernikahan
) Janda
Pendidikan 'erakhir
) 'amat S'P
Peker5aan
) Ibu Rumah 'an--a
4lamat
) 'e-alle-a R',R6 ",10 Kelurahan 'e-alle-a0 Ke7amatan /o-or 'en-ah
'an--al Masuk RS.MM
) 2 September 211 di Ruan- Kresna
II. RI,A-AT PSIKIATRI
4utoanamnesis dan 4lloanamnesis pada tan--al 2 September 211 di I8D RS. Marzoeki Mahdi . 4utoanamnesis pada tan--al + #ktober 211 di R.Kresna RS. Marzoeki Mahdi pukul 3. 6I/.
A. Ke%$han Uama
Pasien serin- kelu*uran tidak 5elas kuran- lebih sudah 1 min--u.
Ke%$han Tambahan
Pasien 5u-a serin- terlihat -elisah0 tidak bias tidur0 berbi7ara sendiri0 tertawa sendiri0 menari9nari dan telan5an- keluar rumah.
+
B. Ri/a0a Gangg$an Se1arang
Pasien datan- ke I8D RS Marzoeki Mahdi diantar oleh tetan--an*a den-an keluhan serin- kelu*uran tidak 5elas se5ak 1 min--u SMRS. Pasien 5u-a serin- terlihat -elisah0 tidak pernah tidur0 bi7ara dan tertawa sendiri0 menari9nari dan telan5ankeluar rumah. Menurut tetan--a pasien0 selama ini pasien berobat 5alan di poli RSMM tetapi tidak teratur0 kemudian sudah beberapa min--u pasien tidak mau minum obat. 8e5ala seperti ini sudah ada se5ak 2 tahun *an- lalu tetapi tidak sebe-itu parah seperti saat ini. 8e5ala9-e5ala tersebut mun7ul setelah pasien ditin--al per-i oleh suamin*a *an- kemudian suamin*a menikah la-i den-an wanita lain. 4waln*a0 pasien han*a serin- terlihat tertawa sendiri dan berbi7ara sendiri. Dalam + bulan terakhir pasien serin- kelu*uran dan per-i ke Parun- tempat mantan suamin*a dan suka diberikan uan- oleh suamin*a *an- kemudian di-unakan untuk berbelan5a di toko ba5u. 'etan--an*a 5u-a berkata 1 min--u ini pasien serin- men--oda supir9supir an-kot *an- lewat di 5alan ra*a depan rumah pasien0 sambil menari9nari dan telan5an-. 4pabila malam hari serin- kelu*uran dan men5adi lebih suka merokok. 'idak pernah ada riwa*at untuk bunuh diri0 dalam merawat diri sehari9hari sudah tidak bisa0 dan pasien 5u-a tidak beker5a. Pada saat ditan*a0 pasien men-atakan tidak tau men-apa dirin*a dibawa ke RS0 han*a men-eluhkan pusin- pada kepalan*a0 pasien berkata sebelumn*a pasien han*a per-i ke P8/ dan membeli ba5u. Menurut pasien tidak pernah menden-ar suara bisikan9bisikan *an- men*uruh suatu hal atau men-omentari tentan- dirin*a. Pasien han*a serin- menden-ar suara ribut di depan rumah karena ban*ak kendaraan. Pasien serin- melihat makhluk9makhluk aneh *an- men-a5ak bi7ara0 ba*an-ann*a tampak seram0 hal ini dirasakan saat pasien pindah ke rumah *an- baru0 karena menurut pasien sebelumn*a itu rumah koson-0 pasien tidak pernah men7ium bau9bau aneh0 merasa ada *an- meme-an- tubuhn*a0 atau merasa ada suatu rasa *an- aneh di lidah tanpa ada bendan*a. Peker5aan pasien han*a di rumah dan kadan- pasien serin- per-i 5alan95alan ke Parun-. Menurut pasien0 di Parun- ban*ak teman9temann*a dan pasien pernah beker5a di Parun-0 serin- bern*an*i. Pasien men-aku 5u-a suka merokok dan minum kopi. Saat ditan*akan adan*a -oresan9-oresan silet di tan-an pasien men*an-kal adan*a pemakaian obat9obatan terlaran-0 itu pasien lakukan han*a untuk isen-. Pasien melakukann*a saat ditin--al per-i pa7arn*a. Menurut tetan--a pasien0
:
pasien men--unakan obat9obatan saat masih beker5a di Parun- kuran- lebih sudah 2 tahun lalu0 lalu -oresan9-oresan silet itu di5ilat oleh pasien. Saat pertemuan kedua0 pasien men-eluhkan kepalan*a pusin- dan meminta rokok. Pasien ber7erita tentan- produk ke7antikan Mirabella0 karena pasien suka berdandan0 men-a5arkan 7ara berdandan0 lalu pasien berkata suka men*an*i.
2. Ri/a0a Gangg$an Sebe%$mn0a
1. Riwa*at Psikiatri Sebelumn*a Pasien sudah men-alami -an--uan se5ak 2 tahun *an- lalu dan berobat 5alan ke poli RSMM0 tetapi tidak rutin. Saat itu -e5ala9-e5ala masih rin-an han*a tertawa sendiri0 dan berbi7ara sendiri. Menurut tetan--an*a -e5ala mun7ul saat pasien ditin--alkan oleh suamin*a. /elum pernah di rawat di RSMM atau RSJ lainn*a.
2. Riwa*at Pen*akit Medis Pasien tidak
pernah men-alami
ke7elakaan0
ter5atuh atau terbentur
*an-
men-akibatkan luka , 7edera pada daerah kepala. Pasien 5u-a men-atakan tidak pernah men-alami pen*akit berat lainn*a.
+. Riwa*at Pen--unaan ;at Psikoakti< dan 4lkohol Pasien men-atakan tidak pernah men--unakan obat obatan seperti suntik0 pil e7sta7* ataupun 5enis obat9obatan terlaran- *an- lain. Pasien men-atakan suka meminum minuman alkohol dan serin- minum kopi. Pasien 5u-a seoran- perokok0 satu hari bisa habis 1 bun-kus.
D. Ri/a0a Kehi3$!an Priba3i
1.Riwa*at Prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak 2 dari : bersaudara.
2. Masa Kanak 4wal = ! + tahun> Pasien diasuh oleh ibu kandun-n*a sendiri. 'idak pernah sakit.
+. Masa Kanak Perten-ahan =+ ! 11 tahun> Pasien sekolah sampai kelas ? SD.
"
+. Masa Kanak 4khir =pubertas dan rema5a> a. Hubun-an Sosial #S men-aku mempun*ai 7ukup ban*ak teman. b. Riwa*at Pendidikan 'amat sampai SMP kelas +. 7. Perkemban-an ko-niti< dan motorik Pasien dapat memba7a dan men-hitun-. d. Problem emosi atau
:. Masa dewasa a. Riwa*at Peker5aan Pasien sebelumn*a beker5a di Aa
E. Ri/a0a Ke%$arga
Pasien anak ke 2 dari : bersuadara. Pasien tin--al bersama ibun*a se5ak ditin--al oleh suamin*a. #ran-tua pasien ber7erai. 'idak ada an--ota keluar-a =baik pihak a*ah0 maupun pihak ibu> *an- memiliki riwa*at pen*akit *an- sama den-an pasien.
F. Ri/a0a So#ia% E1onomi
Pasien adalah seoran- ibu rumah tan--a0 tidak beker5a. Sebelumn*a beker5a di 7a
?
G. Per#e!#i OS Terha3a! Dirin0a Dan Kehi3$!an
1. Impian) Pasien in-in men5adi pen*an*i.
2. $antasi) Pasien men-atakan melihat ba*an-an seram *an- men-a5akn*a bi7ara.
+. Sistem nilai) /elum dapat dinilai
:. Doron-an kehendak) Pasien in-in se-era keluar dari rumah sakit.
". Hal *an- men5adi sumber kemarahan atau
Pohon Ke%$arga
Keteran-an ) ) 6anita
) Pria
) Pasien
II. STATUS 4ENTAL Di%a1$1an !a3a angga% 56 Se!ember 3an ( O1ober 5'77 ,IB 3i IGD 3an R$angan Kre#na A. De#1ri!#i Um$m
1.
Kesadaran Aomposmentis
1.Penampilan %mum Pasien seoran- wanita berumur +1 tahun0 tampak sesuai den-an usian*a0 saat datandi I8D tampak kuran- rapi0 tidak memakai pakaian dalam0 memakai alas kaki0 memakai kaos dan 7elana 5eans0 membawa bun-kusan belan5aan dari P8/ dan berisi pakaian *an- batu dibeli0 rambut bewarna hitam0 pada len-an bawah kiri terdapat beberapa luka bekas -oresan9-oresan silet0 kuku 5ari hitam0 bibir bewarna hitam tampak seperti perokok. Saat pertemuan kedua pasien penampilan rapi0 dan sudah mandi. +. Perilaku dan 4kti&itas Motorik Saat datan- pertama kali dan dilakukan wawan7ara0 pasien tampak -elisah0 ban*ak men-hindar pertan*aan0 memainkan kuku0 tampak beberapa kali berbi7ara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien tampak datar0 kontak mata kuran- baik. Selama wawan7ara pasien -elisah0 kadan- per-i ber5alan95alan tidak mau men5awab pertan*aan. Pasien 5aran- berbi7ara saat tidak ditan*akan. Saat wawan7ara kedua pasien masih sama0 tetapi saat itu pasien seperti melihat dan men-obrol sendiri. Aara ber5alan pasien tampak seperti dibuat9buat dan pasien lebih senan- duduk di sampin- pria.
:.
Pembi7araan Pasien tidak men5awab semua pertan*aan *an- dia5ukan0 5awaban sin-kat0 kuranlan7ar0 suara pelan0 kadan- ada kontak mata dan kadan- tidak saat bi7ara den-an pemeriksa. Pembi7araan terkadan- diselin-i den-an pasien in-in rokok0 pasien in-in dandan0 dan in-in keluar.
".Sikap 'erhadap Pemeriksa
) Kuran- kooperati<
B. A%am Pera#aan
1. 4
) 'umpul =Pasien kuran- dapat menun5ukan ekspresi senan-
dan sedih> 2. Mood
) Cuth*m
+. Keserasian
) 'idak serasi antara emosi dan isi pembi7araan.
3
:. Cmpati
) 'idak dapat dirabarasakan
2. F$ng#i Ine%e1$a%
1. 'ara< pendidikan0 pen-etahuan dan ke7erdasan ) 'ara< Pendidikan
) 'amat SMP kelas +
Pen-etahuan %mum
) Aukup baik Pasien
dapat
men*ebutkan
siapa
nama
presiden
Indonesia sekaranKe7erdasan
) Aukup baik Pasien dapat melakukan matematika sederhana den-an benar0 dapat menulis naman*a dan dapat menulis nama presiden.
2. Da*a konsentrasi
) Kuran- baik
Pasien tidak dapat men-uran-i 1 den-an +. #rientasi ) Da*a #rientasi 6aktu
) Aukup baik Pasien dapat men*ebutkan sekaran- sian- atau malam0 men-identi
Da*a #rientasi 'empat
) Aukup baik Pasien men-etahui dirin*a berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi
Da*a #rientasi Personal
) Aukup /aik Pasien men-etahui siapa *an- memeriksan*a dan
men-enal beberapa teman9teman satu
perawatan
:.Da*a in-at) Da*a In-at Jan-ka Pan5an-
) /aik
Pasien masih bisa in-at sekolah sampai kelas + SMP Da*a In-at Jan-ka Pendek
) /aik Pasien in-at hari ini makan berapa kali dan lauk makan apa sa5a
Da*a In-at Sesaat
) /aik Pasien mampu men-in-at nama pemeriksa setelah beberapa menit
". Pikiran 4bstrak
) Kuran- baik Saat
wawan7ara
pasien
tidak
mampu
men-artikan sedia pa*un- sebelum hu5an. 1. Kemampuan Menolon- Diri
) Kuran- baik Pasien masih
dapat makan sendiri0 tetapi
harus disuruh untuk mandi.
D. Gangg$an Per#e!#i
1. Halusinasi isual
)
Saat diwawan7ara pasien men7eritakan bahwa ia serin- melihat ba*an-an ! ba*an-an seram *an- men-a5akn*a bi7ara. 2. Depersonalisasi
) 'idak ada
Derealisasi
) 'idak ada
E. Pro#e# Pi1ir
1. 4rus Pikir Produkti&itas
) 'erbatas Pasien bisa men5awab sin-kat0 tetapi terkadan- tidak sesuai den-an pertan*aan0 dan sedikit *an- dibi7arakan.
Kontinuitas Pikiran
) 4sosiasi lon--ar Kadan- 5awaban tidak sesuai den-an pertan*aan *andia5ukan.
Henda*a /erbahasa
) 'idak ada
1
Pasien
tidak
men--unakan
bahasa
*an-
tidak
dimen-erti,kata kata baru *an- han*a pasien men-erti =neolo-isme>0 pasien men-unakan bahasa se7ara lazim sesuai den-an tata bahasa. 2. Isi Pikir Preokupasi
) 4da Saat wawan7ara pasien terkadan- men*elin-i den-an men-atakan in-in se-era pulan- dan in-in merokok.
6aham
) 'idak ada
F. Pengen3a%ian Im!$%#
) Kuran- baik Selama wawan7ara pasien -elisah.
G. Da0a Ni%ai
1. Da*a nilai sosial /elum dapat dinilai. 2. %5i da*a nilai /elum dapat dinilai. +. Penilaian realita Penilaian realita pasien pada saat masuk rumah sakit ter-an--u0 karena terdapat halusinasi &isual berupa ba*an-an seram *an- men-a5ak dirin*a berbi7ara. Saat wawan7ara pasien 5u-a masih tampak berbi7ara sendiri.
H. Ti%i1an
: Dera5at I
Pasien men*an-kal bahwa dirin*a sakit
I. Tara8 Da!a Di!er9a0a
: Dapat diper7a*a
III. STATUS FISIK Pemeri1#aan 8i#i1 3i%a1$1an angga% 56 Se!ember 5'77 3i IGD RS. 4aroe1i 4ah3i
11
A. Sa$# Inern$#
Keadaan umum
) /aik
Kesadaran
) Aomposmentis
'ekanan darah
) 1+, mmH-
$rekuensi napas
) 2@,menit
$rekuensi nadi
) 33 @,menit
Suhu
) a
Status -izi
) Kesan -izi 7ukup // 1"7m // E :+ k-) IM'E 1.1
Kulit
) sawo matan-
Kepala
) 'idak ada de
Rambut
) Hitam0 tersebar merata0 tertata tidak rapih
Mata
) Kon5un-ti&a tidak pu7at0 sklera tidak ikterik
'H'
) Dalam batas normal
8i-i dan mulut
) Dalam batas normal
eher
) Pembesaran K8/ =9>
Jantun-
) /un*i 5antun- I9II normal0 murmur =9>0 -allop =9>
Paru
) Simetris0 &esikuler0 rh9,90 wh9,9
4bdomen
) Datar0 supel0 bisin- usus normal0 hepatome-ali =9>
Ckstremitas
) 4kral han-at0 edema =9>.
B. Sa$# Ne$ro%ogi#
8AS
) 1" =C:0"0M?>
Kaku kuduk
) =9>
Pupil
) /ulat0 isokor
Kesan parase ner&us kranialis
) =9>
Motorik
) Kekuatan =">0 tonus baik0 ri-iditas =9>0 spasme =9>0 hipotoni =9>0 eutro
Sensorik
) 'idak ada -an--uan sensibilitas
Re
) (ormal
Re
) =9>
8e5ala ekstrapiramidal
) =9>
12
8a*a ber5alan dan postur tubuh ) (ormal Stabilitas postur tubuh
) (ormal
'remor di kedua tan-an
) =9>
I;. IKHTISAR PENE4UAN BER4AKNA
Pasien adalah seoran- perempuan berusia +1 tahun0 dirawat di RS Marzuki Mahdi den-an keluhan serin- kelu*uran dari rumah se5ak 1 min--u SMRS. Pasien 5u-a dikeluhkan -elisah0 tidak pernah tidur0 serin- terlihat bi7ara dan tertawa sendiri0 menari9nari dan telan5an- di pin--ir 5alan. Pada pasien 5u-a ditemukan adan*a halusinasi &isual. Ke5adian bermula kuran- lebih 2 tahun lalu0 saat pasien ditin--al per-i oleh suamin*a kemudian mantan suamin*a menikah la-i den-an oran- lain. Pasien pernah dibawa berobat 5alan di RSMM tetapi tidak teratur. Pada status mental ditemukan ) •
Penampilan Pasien berumur +1 tahun. /erpenampilan
•
Pembi7araan Pasien kadan- tidak men5awab semua pertan*aan *an- dia5ukan den-an baik0 tanpa neolo-isme. Ide 7erita sedikit0 tidak ban*ak berbi7ara 5ika tidak ditan*a0 men5awab pertan*aan den-an 5awaban *an- sin-kat.
•
8an--uan alam perasaan berupa 9 4
) 'umpul
9 Mood
) Cuth*m
9 Keserasian
) 'idak serasi antara emosi dan isi pembi7araan.
Respon pasien tidak berubah sesuai den-an bentuk 7erita sedih maupun
senanF
8an--uan 4lam pikiran berupa) 9 8an--uan arus pikir) Produkti&itas) 'erbatas
1+
Pasien bisa men5awab0 tetapi terkadan- tidak sesuai den-an pertan*aan0 dan sedikit *an- dibi7arakan.
9 8an--uan isi pikir )
Preokupasi =G>
9 8an--uan persepsi ) Halusinasi &isual 9 Pen-endalian impuls) Kuran- baik.
Selama wawan7ara sikap pasien -elisah sambil ber5alan95alan dan kurankooperati<
9 Da*a (ilai Realita
) 'er-an--u
9 'ilikan
) Dera5at 1
9 'ara< dapat diper7a*a
) Dapat diper7a*a
Pemerikaan status -eneralis dan status neurolo-is tidak menun5ukkan kelainan berarti. Pasien tidak pernah men-alami -an--uan medik umum0 seperti ke5an-0 trauma kepala0 atau keadaan lain *an- dapat men*ebabkan adan*a -an--uan pada otak. Riwa*at pen--unaan zat psikoakti< disan-kal oleh pasien0 tetapi ada pen--unaan alkohol.
;. FOR4ULASI DIAGNOSTIK
Diagno#i# A1#i# I :
Pasien men*an-kal adan*a riwa*at -an--uan medis umum seperti ke5an-0 trauma kepala0 atau keadaan medis lain *an- dapat men*ebabkan adan*a dis
. Pasien tidak memiliki riwa*at pen--unaan alkohol dan zat piskoakti< lainn*a0 sehin--a -an--uan mental dan perilaku akibat pen--unaan zat psikoakti< =$1> dapat disin-kirkan. Pada pasien didapatkan -an--uan dalam menilai realita dimana hal ini sesuai den-an -an--uan 5iwa psikotik. Pada pasien ditemukan adan*a halusinasi &isual berupa ba*an-an seram *an- men-a5akn*a bi7ara0 adan*a perilaku *an- tanpa tu5uan0 adan*a -an--uan pada a.
1:
Diagno#i# a1#i# II
'idak didapatkan adan*a retardasi mental pada pasien. Pada pasien tidak didapatkan adan*a suatu 7iri kepribadian spesi
Pasien tidak pernah men-alami -an--uan medis umum *an- men*ebabkan ter5adin*a dis
Diagno#i# a1#i# I; •
Ditemukan
Masalah den-an keluar-a
Pasien memiliki 2 anak0 satu anak diberikan ke
oran- lain karena tidak ada keluar-a *an- mau men-urus0 pasien 5u-a ber7erai karena ditin--al menikah la-i oleh suamin*a •
Masalah peker5aan
Pasien tidak mempun*ai peker5aan0 tidak mempun*ai
akti&itas rutin •
Masalah ekonomi
Pasien tidak mempun*ai pen-hasilan
Diagno#i# a1#i# ;
Skala 84$ ) F
84$ HP
) " =-e5ala berat0 disabilitas berat>
$un-si Peker5aan
) Pasien tidak beker5a
$un-si sosial,keluar-a
)Menurunn*a kemampuan pasien bersosialisasi den-an lin-kun-an sekitar
$un-si perawatan diri F
84$ Aurrent
) Pasien kuran- mampu merawat diri ) : =beberapa disabilitas dalam hubun-an den-an
realita dan komunikasi0 disabilitas berat daam beberapa $un-si peker5aan
) Pasien tidak beker5a
$un-si sosial,keluar-a
) Pasien men-alami -an--uan dalam komunikasi den-an lin-kun-an sekitarn*a
$un-si perawatan diri
) Pasien tidak mampu merawat diri sendiri
;I. E;ALUASI 4ULTIAKSIAL
4ksis I
) 8an--uan skizo 1"
4ksis II
) 'idak ditemukan 7iri,-an--uan kepribadian dan retardasi mental
4ksis III
) 'idak ada dia-nosis
4ksis I
9 Pasien memiliki 2 anak0 satu anak diberikan ke oran- lain karena tidak ada keluar-a *an- mau men-urus0 pasien 5u-a ber7erai karena ditin--al menikah la-i oleh suamin*a F
Pasien tidak mempun*ai peker5aan0 tidak mempun*ai akti&itas rutin
9 4ksis
Pasien tidak mempun*ai pen-hasilan
) 84$ HP ) " =-e5ala berat0 disabilitas berat> 84$ Aurrent ) : =beberapa disabilitas dalam hubun-an den-an realita dan komunikasi0 disabilitas berat daam beberapa
;II. DAFTAR PROBLE4
#r-anobiolo-is Psikolo-is
) 'idak terdapat
) Halusinasi &isual0 tilikan dera5at I
Sosiobuda*a dan ekonomi
) Henda*a dalam
;III. DIAGNOSA BANDING •
Gangg$an #1ioa8e1i8 i!e mani1
I<.PROGNOSIS
4d &itam
) /onam
4d
) Dubia ad malam
4d sanationam
) Dubia ad malam
4. $aktor *an- memperin-an ) •
'idak terdapat
•
$un-si ko-niti< pasien *an- masih ter-olon- baik
/. $aktor *an- memperberat ) F
Riwa*at putus obat
F
#nset di usia muda
F
Pasien tidak mempun*ai peker5aan0 dan pen-hasilan sendiri 1?
F
Pasien ditin--al per-i oleh suamin*a
F
'idak ada dukun-an dari keluar-a
F
Keadaan sosial ekonomi *an- kuran- baik
F
Pasien tidak merasa sakit
'ilikan dera5at I
<. PENATALAKSANAAN
F
Psiko
)
Risperidone tablet 2 @ 2 m-,hari Ahlorpromazine 1 @ 1 m-,hari malam 'rihe@i
F
(on Psiko
)
Aek
Psikoterapi !
)
Psikoterapi
suporti<
den-an
memberikan
pasien
kesempatan
untuk
men7eritakan masalahn*a dan me*akinkan pasien bahwa ia san--up men-hadapi masalah *an- ada !
Memoti&asi pasien untuk ra5in minum obat se7ara teratur0 men5elaskan men-enai e
F
Sosioterapi 9
)
Men-in
9
Men-in-atkan keluar-a pasien untuk ra5in kontrol.
9
Men-in
9
Men-in
1
9
Men-a5arkan
keterampilan
*an-
sesuai
den-an
kemampuan
dan
pendidikann*a 9
Memberikan in
13
