Case Jiwa- Gangguan Psikotik Akut Lir Skizofrenia

LAPORAN STATUS STATUS PSIKIATRI

 No. Rekam Medik

: xx-xx-xx

 Nama Pasien

: An. Eko

 Nama Dokter yang Merawat

: dr. Suzy Yu Yusnadewi , S.!" #!$

 Nama Dokter Muda

: %itria &ndriyani, S.!ed

Masuk RS ada tangga'

: ( No)em*er +

Ru/uk Ru/ukan an 0 data datang ng sendi sendiri ri 0 ke'u ke'uar arga ga

: !e'uar !e'uarga ga

Diagnosis Sementara

: 1angguan Psikotik Akut 2ir Skizo3renia

4sia awitan #onset$

:( ta5un

Perna5 dirawat

: Pertama ka'i dirawat

I. IDENTITAS IDEN TITAS PASIEN PASIEN

 Nama #inisia'$

: An. Eko

6emat tangga' 'a5ir

: 6angerang, + mei 778

"enis ke'amin

: 2aki - 'aki

4mur

: ( 6a5un

Suku *angsa

: Me'ayu

Agama

: &s'am

Pendidikan

: SMA

Peker/aan

: Pe'a/ar ke'as  SMA

A'amat

: Rawa "am*e R6. R6. 09 !e'. 6e'uk 6e'uk Naga. !e. 6e'uk 6e'uk Naga ; 6angerang. 6angerang.

Riwayat Perawatan

Pasien *e'um erna5 dirawat.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK 

Autoanamnesis

: < No)em*er + di *angsa' anak uku' . =&>

A''oanamnesis

: 7 No)em*er meng5u*ungi ke'uarga asien uku' .  

=&>.

1

A. KELUHAN UTAMA

Pasien sering mengamuk dan ingin ergi dari ruma5 se/ak ? 5ari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien di*awa o'e5 ke'uarganya ke Po'i k'inik Ruma5 Sakit Soe5arto @eerd/an #RS"S@$ karena sering mengamuk dan ingin ergi dari ruma5 se/ak ? 5ari SMRS. Menurut keterangan dari ke'uarga asien, asien sering ter'i5at ge'isa5 dan mara5 ; mara5 tana se*a* yang /e'as se/ak ? 5ari SMRS, /ika orang tua asien me'arang asien untuk ergi, asien men/adi mengamuk dan mara5.. 2ima 5ari SMRS, asien mendengar suara-suara yang tidak /e'as dari mana asa'nya. Suara-suara terse*ut menyuru5 asien untuk ergi. Suara-suara terse*ut mem*uat asien *erteriak-teriak. Dua 5ari SMRS, asien men/adi tidak   *isa tidur dan *iaranya men/adi tidak nyam*ung. Satu 5ari SMRS, asien ti*a-ti*a mengamuk dan memuku' i*unya. !arena ke'uarga asien takut dan k5awatir ter5ada kondisi asien yang semakin mem*uruk, maka ke'uarga asien mengantar asien ke Ruma5 Sakit Soe5arto @eerd/an dan memintanya untuk dirawat ina.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gan!an "#i$iatri$

Pasien *e'um erna5 menga'ami gangguan sikiatri se*e'umnya. %. Gan!an &e'i$ 

Pasien tidak erna5 menga'ami kee'akaan atau menderita enyakit *erat yang meng5aruskan asien dirawat di ruma5 sakit. Pasien tidak memi'iki riwayat ke/ang. (. Pen!naan )at "#i$*a$ti+ 'an &in!&an ,era-$**-

Pasien tidak erna5 menggunakan NAR!>A, minum a'ko5o', namun  asien ada'a5 erokok.

2

Riwayat Gan!an Se,e-!&nya

!e'u5an ini *aru ertama ka'i dia'ami asien ada *u'an No)em*er ta5un +

1. Mengamuk, ingin pergi dari rumah, marahmarah, halusinasi

? 5ari SMRS

2. Keluhan no (1) di tambah dengan,  Tidak bisa tidur, bicara tidak

+ 5ari SMRS

3. Keluhan no (1) dan (2) di tambah dengan mengamuk dan memukul ibu pasien

 5ari SMRS

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1.

Riwayat "er$e&,anan +i#i$ 

 Perkem*angan 3isik asien norma' sesuai dengan usianya. %. Riwayat "er$e&,anan $e"ri,a'ian a. Ma#a Kana$ Awa- /0  ( ta!n2

Se'ama ke5ami'an i*u dan /anin da'am keadaan *aik. Pasien 'a5ir uku  *u'an, dan dito'ong o'e5 *idan. Pasien 'a5ir dengan *erat *adan  gram, se5at dan tidak ada trauma dan ke'ainan 3isik *awaan. Pasien meruakan anak ke  dari + *ersaudara. Perkem*angan 3isik dan motorik asien norma'. Pasien tidak memi'iki riwayat ke/ang, riwayat oerasi usus *untu erna5 dia'ami asien ketika *erumur  + ta5un, tidak ada riwayat kee'akaan yang *ermakna. ,. Ma#a Kana$ Pertenaan /(  11 ta!n2 3

Pertum*u5an sikomotor, sikososia', kogniti3, dan mora' ada masa kanak ; kanak *aik. Pasien memi'iki tingka5 'aku norma' sesuai dengan usianya, uku *erinteraksi dan *erkomunikasi dengan ke'uarga dan 'ingkungannya. 6idak  tamak gangguan keri*adian dan siko'ogis ada masa kanak. 3. Ma#a Kana$ Re&a4a /1%  #aat ini2

Pasien saat ini duduk di ke'as  dan *erseko'a5 di SMA  6angerang. @u*ungan asien dengan ke'uarga, tetangga dan teman ; temannya uku *aik. (. Riwayat "en'i'i$an Tingkat !"

5.

Lama (Tahun) #

!M$

3

!M%

!aat ini

Keterangan $restasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik kelas. $asien memiliki hubungan yang baik dengan teman maupun guru. $restasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik kelas. $asien memiliki hubungan yang baik dengan teman maupun guru. $restasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik kelas. $asien memiliki hubungan yang baik dengan teman maupun guru.

Riwayat "e$er4aan

Pasien *e'um erna5 *eker/a.

6. Kei'!"an ,eraa&a

Pasien *eragama &s'am, se/ak kei' diakui kurang taat *eri*ada5. @amir  tidak erna5 s5o'at dan *eruasa *o'ong ; *o'ong saat *u'an Ramad5an. 6ai sekarang asien mengaku taat *eri*ada5.



E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien meruakan anak ertama dari dua *ersaudara.

6n. E

Ny.R  

!eterangan : : 'aki-'aki se5at

: eremuan se5at

: 'aki-'aki sakit

: enderita

7. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL DAN EKONOMI

&

Se*e'um di*awa ke RS"S@ asien tingga' *ersama aya5 dan i*u asien serta satu saudara 'aki-'akinya. @u*ungan asien dengan ke'uarga serta 'ingkungannya uku *aik. !e'uarga asien termasuk go'ongan menenga5.

III. STATUS MENTAL A. De#$ri"#i U&!& 1. Pena&"i-an

Pasien seorang 'aki ; 'aki *erumur ( ta5un, *erenami'an sesuai dengan umurnya, *ererawakan tidak ter'a'u tinggi dan *er*adan sedang, *eram*ut  endek *erwarna 5itam. Pada saat wawanara, asien mengenakan *a/u seragam  asien RS"S@ *erwarna 5i/au. Eksresi wa/a5 tamak *iasa, kontak mata dengan  ewawanara kurang. Pasien kurang kooerati3 da'am men/awa* ertanyaan.

%. Ke#a'aran

a. !esadaran Neuro'ogik 0 Sensorium

: Bomos Mentis

 *. !esadaran Psikiatrik #kua'itas kesadaran$

: >aik 

(. Peri-a$! 'an A$ti+ita# P#i$*&*t*r Se*e'um wawanara : Pasien tamak tenang dan ter3iksasi di temat •

•

Se'ama wawanara

•

Sesuda5 wawanara

tidur. : Pasien tenang, kontak mata kurang *aik, kurang kooerati3 da'am men/awa* ertanyaan. : Pasien mara5 dan *erteriak.

5. Pe&,i3araan Bara *er*iara : >anyak kata- kata yang di ua, *er*iara sontan, dan •

•

6.

keras 1angguan *er*iara : 6idak ada gangguan

Si$a" Tera'a" Pe&eri$#a

!urang kooerati3, tidak *ersa5a*at, dan asien ter'i5at tegang. #

B. A-a& Pera#aan /E&*#i2

. Suasana Perasaan #mood$

: Dyst5ym

+. A3ek 0 Eksresi A3ekti3

: 6er*atas

a. Arus

: Beat

 *. Sta*i'itas

: 2a*i'

. !eda'aman

: Dangka'

d. Ska'a Di3erensiasi

: Menyemit

e. Pengenda'ian

: Buku

3. Eksresi

: Sesuai dengan erasaan

g. Dramatisasi

: Ada

5. Emati

:6idak daat dira*a-rasakan

C. Gan!an Per#e"#i / Per#e"#i Pan3a In'era 2

a. @a'usinasi

: Ada. Auditorik #mendengar suara-suara yang tidak ada sum*ernya$

 *. &'usi

: 6idak ada

. Deersona'isasi

: 6idak ada

d. Derea'isasi

: 6idak ada

D.Sen#*ri!& 'an K*ni#i /7!n#i Inte-e$t!a-2

. 6ara3 Pendidikan

: Sesuai dengan tara3 endidikan.

+. Pengeta5uan 4mum

: Buku #Pasien mengeta5ui nama Presiden R&$

. !eerdasan

: Buku

9. !onsentrasi

: !urang, muda5 dia'i5kan

?. Per5atian

: Pemusatan er5atian terganggu

8. rientasi •

rang

: 6erganggu. #Pasien tidak ingat nama dokter muda$

•

6emat

: >aik. #Pasien mengeta5ui sedang *erada di ruma5 sakit$

•

=aktu

: >aik. #Pasien mengeta5ui waktu wawanara$

(. Daya &ngat •

Segera : >aik. #Pasien daat menye*utkan /am *eraa sekarang$ '

•

"angka Pendek

:6erganggu. #Pasien tidak ingat nama dokter muda yang   mewawanara$

•

"angka Pan/ang

: >aik. #Pasien daat menye*utkan temat 'a5irnya$

<. Pikiran A*strak

: !urang *aik 

7. >akat kreati3

: 6idak ada

. Cisuosasia'

: 6idak daat dini'ai

. !emamuan Meno'ong Diri : >aik. #Pasien daat mandi, makan dan  *erakaian sendiri$

E. Pr*#e# Pi$ir

. Arus ikir  Produkti)itas

: 6er*atas

!ontinuitas ikiran

: Asosiasi 2onggar  

@endaya *er*a5asa

: 6idak ada

+. &si ikir  Preokuasi

: &ngin u'ang

=a5am

: 6idak ada

7. Penen'a-ian I&"!-# G.

: >aik  Daya Ni-ai

. Daya ni'ai sosia'

: 6idak terganggu

+. 4/i daya ni'ai

: 6idak terganggu

. Daya ni'ai rea'ita

: 6erganggu

H. Ti-i$an

 Dera/at  #menyangka' *a5wa dirinya sakit$

I. Re-ia,i-ita#

Daat dieraya.



I8. PEMERIKSAAN 7ISIK  A. Stat!# Intern!#

 

!eadaan umum

: >aik  

!esadaran

: Bomos mentis

6ensi

: 08 mm@g

Nadi

: <x0menit

Su5u

: 8,(B

%rekuensi Perna3asan

: +x0menit

!ea'a

: Normoe5a'i, distri*usi ram*ut merata.

Mata

: Mata tidak anemis dan tidak ikterik. 1erakan mata norma' ke sega'a ara5.

@idung

: >entuk norma', tidak tamak sekret0muous ke'uar   dari a)um nasi.

2e5er

: 6idak ada em*esaran tiroid, tidak terdaat  em*esaran ke'en/ar.

!u'it

: 6idak ada ke'ainan.

B.Stat!# Ne!r*-*i# •

6anda rangsang meningea' : tidak ada

•

Re3'ek 3isio'ogis

: norma'

•

Re3'ek ato'ogis

: tidak ada

8. PEMERIKSAAN PENUN9ANG

Saran emeriksaan 'a* dara5 'engka dan rontgen t5orax.



8I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien di*awa o'e5 ke'uarganya ke Po'i k'inik Ruma5 Sakit Soe5arto @eerd/an #RS"S@$ karena sering mengamuk dan ingin ergi dari ruma5 se/ak ? 5ari SMRS. Menurut keterangan dari ke'uarga asien, asien sering ter'i5at ge'isa5 dan mara5-mara5 tana se*a* yang /e'as se/ak ? 5ari SMRS, /ika orang tua asien me'arang asien untuk ergi dari ruma5, asien men/adi mengamuk dan mara5.. 2ima 5ari SMRS, asien mendengar suara-suara yang tidak /e'as dari mana asa'nya. Suara-suara terse*ut menyuru5 asien untuk ergi. Suara-suara terse*ut mem*uat asien *erteriak-teriak. Dua 5ari SMRS, asien men/adi tidak   *isa tidur dan *iaranya men/adi tidak nyam*ung. Satu 5ari SMRS, asien ti*a-ti*a mengamuk dan memuku' i*unya. @a' ini *aru ertama ka'i dia'ami o'e5 asien. !etika ditanya kenaa asien mengamuk, mara5 ; mara5 dan ingin ergi dari ruma5 asien 5anya mengaku kea'anya using dan *ingung sa/a. Pada saat wawanara asien *ersika tenang tetai kurang kooerati3 karena ada saat diwawanara keadaan asien sedang ter3iksasi di temat tidurnya se5ingga saat sedang di wawanara asien *erteriak meminta ikatan ta'i yang mengikat tangan dan kakinya di'eas. Men/awa* semua ertanyaan dokter muda dengan sontan. •

!esadaran Neuro'ogik

: Bomos Mentis

•

!esadaran Psikiatrik

: >aik  

•

Sika ter5ada emeriksa

: !urang kooerati3 

•

Bara *er*iara

: >er*iara sontan

•

1angguan *er*iara

: 6idak ada

•

Suasana erasaan #mood$

: Dyst5ym

•

A3ek

: Serasi

•

1angguan ersesi

: Ada 5a'usinasi auditorik, tidak ada i'usi,

deersona'isasi, dan derea'isasi 1*

•

•

Sensorium dan kognisi - !onsentrasi

: !urang *aik  

- Per5atian

: Buku

Proses ikir  - Arus ikir

: Beat

- &si ikir

: 6idak ada

•

Pengenda'ian imu's

: >aik  

•

Daya ni'ai sosia'

: >aik  

•

4/i daya ni'ai

: >aik  

•

Daya ni'ai rea'ita

: 6erganggu

8II. 7ORMULASI DIAGNOSTIK 

Susunan 3ormu'asi diagnostik *erdasarkan ik5tisar enemuan *ermakna dengan urutan untuk e)a'uasi mu'ti aksia' seerti *erikut :

AKSIS I

>erdasarkan ik5tisar enemuan *ermakna kasus ini daat dinyatakan menga'ami : . 6ermasuk 1angguan "iwa, karena terdaat a. Adanya gangguan /iwa *erua : $ @endaya *erua gangguan sosia'isasi, di*uktikan dengan adanya : •

@a'usinasi : auditorik 

+$ Peru*a5an eri'aku yaitu : •

Pasien

sering su'it

tidur,

mara5-mara5, dan

gadu5

ge'isa5

#mengamuk$.  *. 1angguan /iwa terse*ut termasuk da'am 1angguan Menta' Non rganik  #1MN$, karena : $ 6idak ada enyakit organik sesi3ik yang diduga *erkaitan dengan gangguan /iwanya +$ 6idak ada enurunan kesadaran #omos mentis$ sensorium mauun neuro'ogik  $ 6idak ada disorientasi 9$ 6idak ada gangguan memori dan gangguan daya ingat ?$ 6idak ada sindrom enya'a5gunaan zat mauun intoksikasi zat. 11

Menurut PPD1" &&& 1MN ini termasuk sikotik karena ada gangguan ni'ai daya rea'ita #5a'usinasi$ •

@a'usinasi auditorik k5as #suara *isikkan di te'inga$

•

!eadaan emosiona' yang 'a*i' dan ekstrim #irita*e'$

•

6idak ada tanda-tanda dise*a*kan enyakit organik dan tidak ada 5u*ungan onset dengan enggunaan zat sikoakti3.

1angguan Psikotik ini memenu5i kriteria Skizo3renia 6ak 6erini *erdasarkan PPD1" &&& karena : •

M

•

6erdaat ge/a'a yang memenu5i kriteria untuk skizo3renia Adanya @a'usinasi #Auditorik$, terdaat eri'aku katatonik seerti gadu5 ge'isa5 #exitement$, adanya ge/a'a-ge/a'a negati3 seerti resons emosiona' yang tidak wa/ar.

•

!riteria untuk sikosis o'imor3ik akut tidak terenu5i.

AKSIS II : Gan!an Ke"ri,a'ian 'an Retar'a#i Menta•

6idak terdaat gangguan keri*adian karena tidak terdaat kondisi ato'ogik dari keri*adian dan tidak terdaat gangguan ada daya ni'ai sosia'.

•

6idak ada gangguan keri*adian dan retardasi menta'.

AKSIS III : K*n'i#i Me'i# U&!&

6idak terdaat gangguan 3isik dan kondisi medis umum *aik.

AKSIS I8 : Pr*,-e& P#i$*#*#ia- 'an Lin$!nan

6idak ada masa'a5 dengan ke'uarga dan 'ingkungan sosia'.

AKSIS 8 : Peni-aian 7!n#i Se3ara G-*,a-

Ska'a 1A% #1'o*a' Assesment o3 %untioning$ ada saat die)a'uasi : (-8, *e*eraa ge/a'a ringan dan meneta, seerti insomnia ringan atau 5endaya ringan da'am 3ungsi.

12

8III. E8ALUASI MULTIAKSIAL

Aksis &

: % +.+ 1angguan Psikotik Akut 2ir Skizo3renia

Aksis && : 6idak ada gangguan keri*adian dan retardasi menta' Aksis &&& : 6idak ada gangguan 3isik  Aksis &C: 6idak ada masa'a5 dengan ke'uarga dan 'ingkungan soia'. Aksis C : Ska'a 1A% saat die)a'uasi : (-8

I;. DA7TAR PROBLEM

. rgano*io'ogis

: Adanya riwayat genetik  

+. Psiko'ogis

: Adanya @a'usinasi, gangguan tidur dan mengamuk  

. Sosio*udaya

: 6idak ada.

;. PROGNOSIS

A. %aktor yang mengara5 ada rognosis *aik : •

Ada dukungan ke'uarga

•

6idak ada gangguan organik 

>. %aktor yang mengara5 ada rogonis *uruk : •

Riwayat genetik ada ke'uarga

•

Mu'ai usia muda

•

%aktor enetus tidak /e'as

•

1ender ria

!esimu'an rognosis: Du*ia ad *onam

;I. PENATALAKSANAAN Ren3ana tera"i

. Psiko3armaka •

Riseridone ora' + x + mg0 5ari

13

Riseridone meruakan o*at antisikotik generasi kedua. Se*agai antagonis kuat dengan e3ek saming yang re'ati3 'e*i5 renda5 dariada o*at antisikotik  generasi ertama. Riseridone di*erikan se'ama masi5 ada ge/a'a ositi3 ada  asien. Dosis riseridone daat diturunkan samai ge/a'a ada asien 5i'ang. Dosis otima' se*agai dosis terai ada'a5 +-9 mg er 5ari. Dosis maksima' yang direkomendasikan ada'a5 8 mg karena me'i*i5i dosis terse*ut tidak di/umai e3ikasi yang *ermakna, tetai 'e*i5 *anyak e3ek saming yang tim*u', seerti, distonia, tardi)e dyskinesia.

•

6ri5exy'5enidi' ora' + x + mg0 5ari 6ri5exy'5enidi' ada'a5 antiko'inergik yang memunyai e3ek sentra' 'e*i5 kuat dariada eri3er, indikasi em*erian 6@P ada'a5 untuk mengontro' gangguan ekstrairamida' yang dise*a*kan o'e5 susunan sara3 usat. Senyawa ini *eker/a dengan meng5am*at e'easan aseti'ko'in endogen dan eksogen. E3ek sentra' ter5ada susunan sara3 usat akan merangsang ada dosis renda5 dan menderesi  ada dosis toksik.

•

Diazeam  x  mg05ari Diazeam digunakan untuk memerendek dan mengatasi ge/a'a yang tim*u' seerti ge'isa5 *er'e*i5an

dan insomnia. >eker/a ada sistem 1A>A yaitu

dengan memerkuat 3ungsi 5am*atan neuron 1A>A. Resetor *enzodiazeine da'am susunan sistem sara3 usat, terdaat dengan keraatan yang tinggi terutama da'am korteks otak 3ronta' dan oksiita', di 5iokamus dan da'am otak kei'. Pada resetor ini *enzodiazeine akan *eker/a seara agonis. 6erdaat kore'asi tinggi antara akti)itas 3armako'ogi *er*agai *enzodiazeine dengan a3initasnya  ada temat ikatan. Dengan adanya interaksi *enzodiazeine, a3initas 1A>A ter5ada resetornya akan meningkat, dan dengan ini ker/a 1A>A akan meningkat. Dengan akti3nya resetor 1A>A sa'uran ion k'orida akan ter*uka se5ingga ion k'orida akan 'e*i5 *anyak menga'ir masuk keda'am se'. Meningkatnya /um'a5 ion k'orida menye*a*kan 5iero'arisasi se' *ersangkutan dan se*agai aki*atnya, kemamuan se' untuk dirangsang *erkurang. E3ek terai: sedasi # enurunan ter5ada tingkat stimu'us$, 5ynosis #daat menye*a*kan tidur$.

1

•

&n/eksi A*'i3y  am0+9 /am A*'i3y mengandung aririazo'e yang termasuk ke da'am go'ongan antisikotik. *at ini digunakan untuk mengatasi kondisi sara3, menta' dan emosiona'. A*'i3y memi'iki e3ek sedasi sedang. >erengaru5 ada simtom ositi3  dan negati)e. Memengaru5i neurotransmitter doamine dan serotonin.

+. Psikoterai Suorti3  •

Mem*eri nase5at keada asien untuk minum o*at seara teratur.

•

Mem*eri ta5u untuk men/aga 5ygiene diri, dengan ui tangan se*e'um makan, mandi dan gosok gigi +x se5ari

•

Mem*eri ta5u untuk 'e*i5 giat *eri*ada5 dan menga/i

. Sosioterai •

Mem*erikan engertian keada ke'uarga agar teta mem*erikan dukungan  ada asien untuk sem*u5.

•

Me'i*atkan asien da'am kegiatan akti)itas ke'omok di RS"S@.

•

Me'i*atkan asien da'am kegiatan keagamaan di RS"S@.

1&