1 PAE Bronquiolitis Original

“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERIA TEMA: ESTUDIO DE CASO INTEGRANTES: Cabrera Cárdenas, Carolina Ica - Perú. 2013

Facultad de Enfermería

Página 1

DEDICATORIA El presente trabajo se lo dedicamos principalmente a Dios, aquél que siempre nos guía en las decisiones que tomamos y a nuestros padres, por su continuo apoyo.


Página 2

Proceso de Atención de enfermería

INTRODUCCION CAPITULO I:  

RECOLECCION DE DATOS MARCO TEORICO

CAPITULO II: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION ELECCION DEL CASO DATOS DEL CASO ESQUEMA DE DIAGNOSTICO PLANIFICACION, EJECUCION EVALUACION

      

CONCLUSION


Página 3


La es

bronquiolitis una

enfermedad

frecuente

en los dos

primeros

años de vida,

causada

por

un

agente

viral

que

provoca

una infección

que

afecta a los bronquiolos.

Tiene un patrón epidémico estacional con predominio en invierno y primavera. La bronquiolitis es una de las principales causas de admisión hospitalaria y uno de los principales motivos de consulta en las unidades de urgencias pediátricas. El Labio leporino acompañado o no de paladar hendido es un problema de interés creciente en el contexto del crecimiento y desarrollo pediátrico, varios investigadores han demostrado una asociación entre este defecto y la prevalencia significativa de morbilidades como: otitis media a repetición, pérdida de la audición, neumonías infecciosas, fallo del medro, alteraciones del lenguaje, además problemas de aceptación personal como de grupo, por lo que requiere una prevención primaria como secundaria y en algunos casos terciaria por las secuelas físicas y psicológicas que puede dejar este defecto.


Página 4



Página 5


HISTORIA CLINICA PACIENTE

:

Siguas Pérez, Diego Armando

CAMA

:

UVI – A

EDAD

:

2 meses.

DOMICILIADO

:

San Juan Bautista S/N San pedro

SEXO

:

Masculino

MADRE

:

Andrea Emperatriz Pérez Hernández

PADRE

:

Diego Armando Siguas Huamaní

RELIGIÓN

:

Católica

FECHA DE INGRESO

:

06 – 04 – 2013

T. DE ENFERMEDAD

:

9 días

FORMA DE INICIO

:Insidioso

MOTIVO DE CONSULTA

:


H.C

:

92629

Vómitos, tos, dificultad respiratoria.

Página 6


RELATO

:

Abuela refiere que desde hace 6 días su nieto presento

secreción nasal, tos, sensación de ahogo, cianosis y cada vez que ingería leche,

arrojaba a causa de la tos, por lo cual decide acudir

al servicio de emergencia donde le indican nebulizacióny al persistir los síntomasdedificultad respiratoriadeciden acudir por consultorio, donde es atendido por el medico de turno quien decide su hospitalización.

FUNCIONES BIOLOGICAS: F.C:

TEMPERATURA:

F.R: HAMBRE

:

Disminuida

SED

:

Disminuida

A) EVALUACIÓN DEL EMBARAZO: 

1ER TRIMESTRE

:

Control Prenatal Completo



2DO TRIMESTRE

:

Infección del Tracto Urinario



3ER TRIMESTRE

:

Infección del Tracto Urinario

B) NATALES: TIPO DE PARTO: 

EUTOCICO

:

No



DISTOCICO

:

Si



CAUSA

:

Antecedente de cesárea y ausencia de dilatación.



ATENDIDO

:

Servicio Ginecología



LUGAR DE NAC.

:

ICA - Hospital Santa Maria del Socorro

C) POSNATALES 

Llanto al nacer.

ALIMENTACION:


Página 7




LACTANCIA MATERNA :

No



EXCLUSIVA

:

No



L. MIXTA

:

No



L. ARTIFICIAL

:

Enfamil



ABLACTANCIA : EDAD DE INICIO :

CLASE DE ALIMENTACIÓN

No por edad corta.

:

Formula

INMUNIZACIONES: BCG

: Si refiere (al nacer)

HEPATITIS B

: Si refiere (al nacer)

DESARROLO PSICOMOTOR: 3mm

Cefálico:

33 cm (al nacer)

6mm

Torácico:

32 cm (al nacer)

BRAQUIAL

:

10 cm (al nacer)

GATEO

:

Ausente

DESARROLLO DEL LENGUAJE :

Ausente

:

Ausente

8MM

12MM

MARCHA

PATOLOGICOS: 

ENFERMEDADES ANTERIORES :

No presenta



INTERVENCIONES QUIRURGICAS:

Ninguna



ALERGIAS

Ninguna



HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:

:

Ninguna

FAMILIARES 

PADRE

:24 años, aparentemente sano, no presenta alguna

enfermedad. Facultad de Enfermería

Página 8




MADRE

:22 años, aparentemente sano, no presenta alguna

enfermedad. 

HERMANA

:4años, aparentemente sana, no presenta alguna

enfermedad.

EPIDEMIOLOGICOS TBC

:No

SIDA:No

COLERA

:No

OTROS:No

SOCIO-ECONOMICOS :Adobe



VIVIENDA



Nº DE HABITACIONES:2 Habitaciones



SERVICIOS:



LUZ

: Si



AGUA

: Si



DESAGUE

:No (las deposiciones lo hace en pozo ciego)



SERVICIOS HIGIENCICOS:

Nº PERSONAS/HAB:5

Silo/pozo Séptico



ANIMALES DOMESTICOS

:

No



OCUPACION DEL PADRE

:

Albañil



OCUPACIÓN DE LA MADRE :



INGRESOS, CANTIDAD PARA LA ALIMENTACIÓN:S/. 500.00 MENSUALES

Ama de Casa

EXAMEN CLINICO GENERAL -

Peso actual

-

F.C=

:3.995 Kg

T°=36 C°

100 lat. x’(dentro de los intervalos normales)

P/E: 73.98%

F.R=

50 resp. x’

P/T: 90.75%

T/E : 99.9%

EXAMEN GENERAL: Ectoscopia:No Facultad de Enfermería

Página 9


Piel y faneras:Hidratación adecuada, temperatura normal, no presenta palidez.

EXAMEN REGIONAL: CABEZA: CRANEO :Normo cefálico FONTANELA

:Palpable anterior y posterior,

CARA

:Simétrica

OJOS

:Simétricos, movimientos oculares conservados, reflejo de parpadeo presente

OIDOS

:Conducto auditivo permeable, pabellones auriculares pequeños, simétricos e

implantación baja e incurvada, reflejo auditivo primitivo normal.

NARIZ

:Presencia de tabique nasal, fosas nasales en comunicación con paladar blando.

BOCA

: Labio con fisura bilateral y fisura palatina, labios sin signos de deshidratación,

presencia de dentadura central (incisivo superior).

CUELLO:

Simetrico,movilidad conservada, no fractura de clavículas.

TORAX: APARATO CARDIOVASCULAR :Ruidos cardiacos rítmicos de fuerte intensidad, no soplos. F.C.=100 X’ (presenta frecuencia cardiaca inferior a lo normal 140 -160)

APARATO RESPIRATORIO

:Auscultación de ruidos respiratorios. Respiración

toracoabdominal. F.R. = 50 resp.x’

Inspección: Patrones respiratorios normales, expansión torácica de los hemitorax. Palpación:los músculos se palpan lisos y simétricos. Percusión:La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el angulo esplénico del colon.


Página 10


Auscultación: Presencia decrepito ABDOMEN: INSPECCION:Se observa abdomen simétrico. PALPACION: No globuloso. PERCUSION: No se palpa anomalías. AUSCULTACION: Ruidos hidroareos presentes.

GENITOURINARIO: Testículos en bolsas escrotales, adherencia balano prepusial.

NEUROLOGICO MOVILIDAD ACTIVA:Ausente MOVILIDAD PASIVA:Ausente SENSIBILIDAD:Al ser manipulado responde mediante el llanto. PARES CRANEALES: Persistencia de reflejos primarios:Presencia de reflejo de moro, de succión y de busqueda Reflejos patológicos: Ausentes Tono: Tono muscular conservado, movimientos simétricos.

PRESUNCION DIAGNOSTICA DX PRINCIPALES : Bronquiolitis Cronica DX SECUNDARIOS: Labio leporino bilateral con paladar hendido DX NUTRICIONAL:Desnutrición Grado (2) Retardo de crecimiento Grado (1)


Página 11


EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO PESO ACTUAL :

3.995 Kg

PESO AL NACER

:2.960 Kg

TALLA ACTUAL:

53 cm

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Peso:Edad 3.995 x 100= 73.98% Peso actual x 100 5.4 Peso ideal Talla/Edad Talla actual x100 53 x 100 =90.75% Talla ideal 58.4 Peso/Talla Peso actual x100 Peso ideal/Talla actual


3.995 x 100 =99.9% 4.000

EDAD: 2 MESES

DIAGNÓSTICO DESNUTRICI N II GRADO RETRASO EN EL CRECIMIENTO I GRADO EUTROFICO

Página 12



Página 13


DEFINICIÓN Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año. Se caracteriza por un prodromo de una infección respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen físico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación. En la mayoría de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, presidido por una infección respiratoria alta, tal como una corizao una otitis media.La causa más frecuente es viral (coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros). En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en la paciente franca limitación funcional y muerte. El tratamiento para los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de oxígeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente oxigenación. El uso de corticosteroides sigue siendo controversial. EPIDEMIOLOGÍA

La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías—principalmente en invierno y primavera— y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas. Aunque los Facultad de Enfermería

Página 14


datos son incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los indicados en los Estados Unidos y otros países desarrollados. La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno. Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5 meses. Los niños que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la bronquiolitis por razón de su menor grado de maduración pulmonar. ETIOLOGÍA

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis. Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión. Últimamente se han encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%. La fuente de infección suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una semana antes le transmite la infección al entrar en contacto con el lactante. Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios. PATOGENIA


Página 15


Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad. Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vías aéreas más distantes, causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa. Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación: perfusión y suministro inadecuado de oxígeno. En los casos más graves de bronquiolitis se producenecrosis del epitelio bronquiolar. Las células epiteliales liberan citosinas y quimosinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis. En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida. CUADRO CLÍNICO

En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores,


Página 16


caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales. Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores. Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses, antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico,18 debiéndose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie: Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses. Primer episodio: criterio indispensable. Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de sibilancias espiratorias. Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere


Página 17


que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.18 El hemograma puede mostrar un conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial. Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a desarrollar bronquiolitis. El diagnóstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extraño incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides hipertrófico, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre otras patologías. TRATAMIENTO

En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad auto limitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico. El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes. La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental. En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. También puede


Página 18


ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréticos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis. No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sean beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis. La riba virina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida. Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas broncodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños, así como el anticolinérgico bromuro de ipratropio. La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo. Pueden proporcionar algún beneficio pero estudios demetaanálisis han producido resultados inconsistentes.

PREVENCIÓN

Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR, como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos. Por lo general se indica una vez al mes por inyección intramuscular en una dosis de 15 mg/kg, durante la época estacional de mayor riesgo. Facultad de Enfermería

Página 19


Otra opción para bebés con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda profilaxis con palivizumab o RSV-IG en lactantes y niños de alto riesgo. La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona ahorros verdaderos, mientras que otros informes estiman costos mucho más altos al prevenir los casos. El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisión nosocomial de infecciones del virus sincitial respiratorio.

Se denomina labio leporino, fisura labial al defecto congénito que consiste en una hendidura o separación en el labio superior. El labio leporino se origina por fusión Facultad de Enfermería

Página 20


incompleta de los procesos maxilar y nasomedial del embrión y es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes (aproximadamente, constituye el 15% de las malformaciones congénitas). Se presenta, frecuentemente, acompañado de paladar hendido. ETIMOLOGÍA

Labio leporino (del lat. leporem, 'liebre': «labio de liebre», pues ese animal tiene el labio superior cortado en el centro). Durante mucho tiempo este fue el término utilizado para denominar a la fisura labial, sin embargo en años recientes esta nomenclatura ha cambiado. LABIO FISURADO

El labio fisurado (queiloquisis) y el paladar hendido (palatosquisis) también pueden ocurrir juntos son variaciones de un tipo de deformidad congénita causada por el desarrollo facial incompleto anormal durante la gestación. Estas deformidades de las estructuras de la cara incluyen desde desarrollo incompleto del labio superior en el que se presenta una hendidura hasta la prolongación bilateral de esta hendidura que incluye el hueso del maxilar, el paladar y llegando incluso hasta la úvula o campanilla. La hendidura del paladar une la cavidad de la boca con la cavidad de la nariz. El labio leporino se origina por un crecimiento descompensado de los dos lados del labio (dentro de los tres primeros meses de embarazo) y es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes (aproximadamente, constituye el 15% de las malformaciones congénitas). Puede presentarse de manera unilateral incompleta, unilateral completa y bilateral completa.

PALADAR HENDIDO

El paladar hendido es una condición en la cual el velo del paladar presenta una fisura o grieta que comunica la boca con la cavidad nasal. Puede estar afectado solo el paladar suave que está hacia atrás junto a la garganta, o incluir el paladar duro formado de hueso y afectar también el maxilar. En la mayoría de los casos se Facultad de Enfermería

Página 21


presenta junto con el labio leporino. También es frecuente que la campanilla o úvula esté dividida (bífida). Uno de cada setecientos nacimientos a nivel mundial presenta paladar hendido. Esto ocurre cuando falla la unión de las prominencias palatinas laterales o maxilares con la prominencia palatina media o frontonasal durante el desarrollo del embrión. TRATAMIENTO

El tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido depende de la severidad de la malformación. La mayoría de los niños son atendidos por equipos de cirujanos craneofaciales durante su desarrollo, y su tratamiento puede durar toda la vida. Las técnicas quirúrgicas dependen del equipo de cirujanos. Por ejemplo, algunos piensan que el maxilar se debe tratar hasta los doce años, cuando ya salieron los dientes permanentes, para evitar múltiples cirugías durante el desarrollo. Otros piensan que después es más difícil corregir los problemas de lenguaje. En todo caso el tratamiento puede ser diferente dependiendo del tipo y de la severidad de la fisura. El cirujano pionero doctor Victor Collins ha ideado el primer procedimiento de injerto de no piel para el tratamiento de labios fisurados incompletos y completos unilaterales infantiles. Esta técnica implica la circuncisión parcial del prepucio para luego aplicarlo al área afectada. Esta técnica ha mostrado un nuevo camino en el tratamiento moderno de los dos tipos más comunes del labio leporino. Entre los 2 y 3 primeros meses después de nacido, se realiza la cirugía para cerrar la hendidura del labio. Mientras la cirugía puede ser realizada enseguida del nacimiento, la edad a menudo preferida es de aproximadamente 10 semanas de edad, después "de la regla de los 10" acuñada por los cirujanos Wilhelmmesen y Musgrave en 1969 (el niño tendrá al menos 10 semanas de edad; pesa al menos 10 libras, y tiene al menos 10g hemoglobina). Si la hendidura es bilateral y extensa, puede requerirse dos cirugías, un lado primero, y el segundo lado unas semanas más tarde. A menudo una hendidura labial incompleta requiere la misma cirugía que la hendidura completa. Este es hecho por dos motivos. En primer lugar, el grupo de músculos requeridos para apretar los labios atraviesa el labio Facultad de Enfermería

Página 22


superior. A fin de restaurar el grupo completo de músculos se debe hacer una incisión completa. En segundo lugar, para crear una cicatriz menos obvia el cirujano tratará de alinear la cicatriz con las líneas naturales en el labio superior (como los bordes del filtrum) y meter puntadas tan lejos de la nariz como sea posible. La hendidura incompleta da al cirujano más tejido para trabajar, creando un labio superior que parece más flexible y natural. CIRUGÍA DE PALADAR

A menudo una fisura palatina es temporalmente cerrada usando un obturador palatal. El obturador es una prótesis hecha para encajar en el paladar y cubrir el hueco. La fisura palatina también puede ser corregida por cirugía, por lo general realizada entre los 6 y 12 meses de edad. Aproximadamente el 20-25 % sólo requiere una cirugía palatal que consiga una válvula velofaríngea competente capaz de producir una voz normal, no hipernasal. Sin embargo, las combinaciones de métodos quirúrgicos y cirugías repetidas a menudo son necesarias cuando el niño crece. Una de las innovaciones en la reparación de labio leporino y de fisura palatina es el dispositivo Latham. El Latham es insertado quirúrgicamente con el uso de alfileres durante el 4º o 5º mes del niño. Después de que esto está en su lugar, el doctor, o los padres, dan vuelta a un tornillo diariamente para estirar el tejido y juntar poco a poco los bordes de la hendidura con el fin de reparar el labio y el paladar. Si la hendidura se extiende por el canto alveolar del maxilar, el hueco por lo general es corregido llenándolo con tejido de hueso que puede ser obtenido de los mismos pacientes, de su propia barbilla, costilla o cadera. En algunos paises como México, estos tipos de apartos se ponen entre los 3 o 4 años de edad, con un paladar al que cada semana los padres aprientan con un tornillo para poder cerrar lo que queda del paladar y que no puede cerrarse con cirugia. CONTROVERSIA


Página 23


En algunos países, el labio leporino o el paladar hendido son considerados motivos (generalmente tolerado u oficialmente sancionado) para realizar el aborto más allá del límite de edad fetal legal, aunque el feto no esté en peligro de muerte. Algunos activistas de derechos humanos sostienen que esta práctica "del asesinato cosmético" asciende a la eugenesia. Joanna Jepson, religiosa británica que sufrió una deformidad de mandíbula congénita ella misma (no de labio leporino o el paladar hendido como a veces se dice), ha comenzado la demanda judicial para detener la práctica en el Reino Unido (aunque en el Reino Unido, tal aborto no fuera permitido conforme a la Ley de Aborto de 1967, porque el labio leporino y el paladar hendido no son considerados una deficiencia seria).


Página 24


Lactante de 2 meses de edad ingresa por consultorio con un tiempo de enfermedad de 6 días, que presenta tos productiva, dificultad respiratoria, vómitos con secreción blanquecina.


Página 25


Se le encuentra en la Unidad de Vigilancia Intensiva, cama A del servicio de Pediatría del Hospital Santa María del socorro, en compañía de su abuela quien nos refiere que se turna con su hija para cuidar al lactante. Con diagnóstico médico Bronquiolitis Complicada; Labio Leporino bilateral fisura palatina bilateral. Actualmente paciente con dificultad respiratoria, presentando episodios de cianosis y llanto al toser.


Página 26


Paciente pediátrico de dos meses de edad al cual se le pudo evaluar lo siguiente: -

En regular estado general

-

Se encuentra en posición decúbito dorsal

-

En compañía de familiar

-

Vía periférica en miembro superior derecho permeable pasando : Dextrosa 5% 100 cc NaCl 20 % 1.5 cc

Bolutrol

Cl K 20% 0.8 cc -

Tos, agitación

-

Presencia de sonidos respiratorios

-

Uso de pañal desechable

-

Deposición semisólida

-

En regular estado de higiene

-

Piel tibia al tacto

-

Uñas largas, no signos de cianosis

-

T°=

36 C°

-

F.C=

100 lat. x’

-

F.R=

50 resp. x’


Página 27


-

Peso : 3800 Kg

-

Talla: 53 cm

EXÁMEN Hematocrito

Hemoglobina

VALOR OBTENIDO 33.9 %/2 meses 28-42%

11.3/ Lactantes (30 a 90 días): 12 a 14 gr %

11.700/1 m-3 años 5.00Leucocitos Neutrófilos Segmentados



15.000

46%/ 33 46%/54-62%

ANÁLISIS DE LABORATORIO


Página 28


Eosinófilos

06 %/1-3%

Monocitos Linfocitos

10%/ 3-7% 38%/25-33%

Velocidad sedimentaria

50 mn/hora

PCR

Positivo/ menor de 2 mg/dl


Página 29


ENTREVISTA Buenos días señora Andrea, somos estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional San Luís Gonzaga de ICA, en esta oportunidad y con su autorización queremos hacerle unas cuantas preguntas, según las respuestas que Ud. nos brinde nos va a ayudar a identificar los posible problemas que pueda estar aquejando a su niño, sólo le pedimos que por favor responda sinceramente a éstas preguntas, bueno empecemos: ALUMNAS:¿Cuál es su nombre completo y que edad tiene? SEÑORA:Andrea Emperatriz Pérez Hernández y tengo 22 años ALUMNAS:¿Dónde vive? SEÑORA:“San Juan-El Carmen, entrada a San Pedro” ALUMNAS:¿Cómo se llama su hijito y qué edad tiene? SEÑORA:“Se llama Diego Antonio Siguas Pérez y tiene 2 meses” ALUMNAS:¿Es su único hijo? SEÑORA:“No, tengo otra hijita que se llama Fanelí de 4 años” ALUMNAS:“¿Cuál es su estado civil?” SEÑORA:“Soy conviviente”


Página 30


ALUMNAS:¿Cómo se llama su pareja y que edad tiene? SEÑORA:“Diego Armando Siguas Huamaní y tiene 24 años” ALUMNAS:¿UD trabaja? SEÑORA:“No, soy ama de casa” ALUMNAS:¿Y su pareja en qué trabaja? SEÑORA:“Trabajos eventuales (construcción)” ALUMNAS:¿Cómo UD. Le brinda lo necesario a sus hijos, alguien le ayuda con los gastos? SEÑORA:“Mi madre me ayuda con mis hijos, ella me ayuda a cuidarlos y mi esposo ahora

trabaja manejando una moto y también aporta”. ALUMNAS: ¿UD. Tuvo algún problema durante su embarazo? SEÑORA:“Si, tuve infección urinaria” ALUMNAS:¿Por qué dolencia trajo a su niño al hospital? SEÑORA:“Por qué tenía mucha tos, respiraba muy rápido y se ponía morado” ALUMNAS:¿Qué tal amaneció hoy? SEÑORA:“Ahorita está más o menos tranquilo, pero le suena mucho el pecho y respira muy

rápido” ALUMNAS:¿Su niño duerme bien? SEÑORA:“Si, se ha despertado varias veces en la noche” ALUMNAS:“Los médicos le dicho algo con respecto al problema en los labios”. SEÑORA:“Sí, el 1 de Mayo le operan los labios, me han dicho además que tiene quiste en el

riñón”.


Página 31


ALUMNAS:¿Qué tipo de leche le da? SEÑORA:“Le doy leche emfamil , con agua tibia en un biberón especial” ALUMNAS: ¿Y está cumpliendo con las recomendaciones que le da el doctor para el cuidado

de su niño? SEÑORA:“Sí, pero ya quiero que le den de alta, me quiero ir, porque ya no quiero estar

durmiendo en la silla” ALUMNAS:Bueno Sra. Andrea eso es todo por ahora.

Muchas gracias por su colaboración, y por responder a nuestras preguntas, a medidas que pasen los días vendremos a ver cómo se encuentra su niño, por las razones que le hemos explicado, por ello necesitamos su completa participación.

DATOS: Paciente pediátrico de dos meses de edad, en compañía de su madre, quien refiere:

-

“Tuve infección durante min embarazo”.

-

“Lo traje porque tenía mucha tos, respiraba muy rápido y se ponía morado”

-

“ Le suena mucho el pecho y respira muy rápido”

-

“ Tiene sensación de ahogarse como si tuviera secreciones en el pecho”

-

“En la noche se despierta varias veces”

-

“ Ahorita no tiene fiebre, pero ayer si tuvo”

-

“El 1 de Mayo le operan los labios, me han dicho además que tiene quiste en el riñón”.

-

“Le doy leche, con agua tibia en un biberón especial”

-

“ Ya quiero que lo den de alta, me quiero ir, porque ya no quiero estar durmiendo en la silla”


Página 32



Página 33


Dominio n°4 Problema

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ


Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería

SECRECIONES BRONQUIALES

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SECRECIONES BRONQUIALES E/P SENSACION DE AHOGO Y SONIDOS RESPIRATORIOS.

Página 34


Dominio n°2 Problema

Desequilibrio nutricional por defecto


Factor relacionado


Disminución de la ingesta de leche materna

Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución de la ingesta de leche materna e/p Peso inferior a lo adecuado, fatiga, debilidad.

Página 35


Dominio nº11 Problema

Factor relacionado


Riesgo de aspiración

Deterioro de la deglución

Riesgo de aspiración R/C Presencia de secreciones a nivel respiratorio


Página 36


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FECHA

HORA

EVALUACION

Dominio 4 NOMBRE: D. S. H . DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SECRECIONES BRONQUIALES E/P SENSACION DE AHOGO Y SONIDOS RESPIRATORIOS. PRIORIDAD:ALTA OBJETIVO GENERAL:PACIENTE MANTENDRA PATRON RESPIRATORIO EFICAZ


Página 37


PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SECRECIONES BRONQUIALES E/P SENSACION DE AHOGO Y SONIDOS DIAGNOSTICO RESPIRATORIOS. DE

ENFERMERIA

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SECRECIONES BRONQUIALES E/P SENSACION DE AHOGO Y SONIDOS RESPIRATORIOS.

PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ PATRÓN RESPIRATORIO, DISMINUIRÁ TOS Y SENSACIÓN DE OBJETIVOS AHOGO CON ESPECIFICOS AYUDA DEL EQUIPO DE SALUD EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ PATRÓN RESPIRATORIO, DISMINUIRÁ TOS Y SENSACIÓN DE AHOGO CON AYUDA DEL EQUIPO DE SALUD EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA


-CONTROL DE SIGNOS VITALES, 10/04/2013 7 AM ESPECIALMENTE LA RESPIRACIÓN. -CONTROLAR Y REGISTRAR LA 10/04/2013 7.30 AM PACIENTE SATURACIÓN DE OXÍGENO. PEDIÁTRICO A 8 AM -ENSEÑAR A LA MADRE A MANTENER AL LOGRADO NIÑO EN UNA POSICION SEMIFOWLER 10/04/2013 DISMINUIR PARA FAVORECER PATRON SENSACIÓN DE RESPIRATORIO. AHOGO, TOS Y 10 AM -ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN PRESENTA INTERVENCIONES DE FECHA10/04/2013HORA EVALUACION INDICACIÓN MÉDICA MEJOR PATRON ENFERMERIA 11 AM -ADMINISTRAR NEBULIZACIÓN A RESPIRATORIO. INTERVALOS PROGRAMADOS SEGÚN INDICACION MÉDICA. 10/04/2013 -AUSCULTAR LOS SONIDOS -CONTROL DE SIGNOS VITALES, 10/04/2013 7 AM 12 AM RESPIRATORIOS EVALUAR LA ESPECIALMENTE LAPARA RESPIRACIÓN. DISMINUCION DE SECRECIONES -CONTROLAR Y REGISTRAR LA 10/04/2013 7.30 AM PACIENTE BRONQUIALES. SATURACIÓN DE OXÍGENO. PEDIÁTRICO A -REALIZAR 8 AM -EXPLICAR BALANCE A LA HÍDRICO MADRE LA 10/04/2013 LOGRADO IMPORTANCIA DE MANTENER EN DISMINUIR EL NIÑO UN BUEN PATRÓN SENSACIÓN DE RESPIRATORIO,ADEMAS AHOGO, TOS Y ESXPLICAR CUALES SON LOS PRESENTA MEJOR SIGNOS DE AHOGO EN EL NIÑO, PATRON 10 AM CON LA FINALIDAD DE QUE NOS RESPIRATORIO. COMUNIQUE A TIEMPO LA 11 AM APARICIÓN DE ESTE EPISODIO. -ADMINISTRAR TRATAMIENTO 10/04/2013 SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA -FAVORECER LA INGESTA DE 10/04/2013 12 AM BEBIDAS TIBIAS PARA FLUIDIFICAR SECRECIONES. -REALIZAR BALANCE HÍDRICO 10/04/2013

Página 38


Dominio 2 NOMBRE: D. S. H DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución de la ingesta de leche materna e/p Peso inferior a lo adecuado, fatiga, debilidad.


Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución de la ingesta de leche materna e/p Peso inferior a lo adecuado, fatiga, debilidad.


PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ SU ESTADO NUTRICIONAL CON APOYO DE ALIMENTOS COMPLEMENTARI OS A LA LECHE MATERNA

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA MONITORIZACION NUTRICIONAL: - Pesar al paciente a los intervalos establecidos (en las mañanas, y cada vez que el medico lo indique) para conocer el peso constantemente. - Vigilar las tendencias de pérdida o ganancia de peso. - Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación, para determinar la hidratación adecuada y en lo posterior su respectivo tratamiento en la administración de electrolitos. - Controlar la ingesta balanceada. Determinar el estado del bebe antes de iniciar la alimentación para llevar un control de los cambios posteriores que se manifiesten en el paciente a la alimentación. Instruir a la madre, padre o cuidador sobre las técnicas de esterilización del equipo de alimentación.

FECHA

HORA

10/04/2013

7 AM

10/04/2013 7.30 AM 10/04/2013

10/04/2013 10/04/2013

10/04/2013

PRIORIDAD:ALTA


Página 39

8 AM

10 AM 11 AM

12 AM

EVALUACION

PACIENTE PEDIÁTRICO A LOGRADO MANTENER EL PESO ACTUAL Y NO SEGUIR DISMINUYENDO.


OBJETIVO GENERAL:PACIENTE PEDIATRICO LOGRARÁ MANTENER UN PESO ADECUADO SEGUN SU EDAD

Dominio 11

NOMBRE: D. S. H . DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/CPRESENCIA DE SECRECIONES A NIVEL RESPIRATORIO PRIORIDAD:MEDIANA



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ RIESGO DE FUNCIONAMIASPIRACIÓN ENTO NORMAL R/C DEL PRESENCIA DE MECANISMO DE SECRECIONES LA DEGLUCIÓN A NIVEL RESPIRATORIO ASOCIADO CON DÉFICIT DE LA ESTRUCTURA O FUNCIÓN ORAL, FARÍNGEA O ESOFÁGICA

-

FECHA

AUSCULTAR LOS SONIDOS 10/04/2013 RESPIRATORIOS ANTES Y DESPUES DE LA RESPIRACION. REALIZAR NEBULIZACION. 10/04/2013 REALIZAR LA FISIOTERAPIA 10/04/2013 RESPIRATORIA MANTENER AL PACIENTE 10/04/2013 EN POSICION SE SEMI FOWLER ENSEÑAR A LA MADRE A 10/04/2013 SENTARLO EN UNA POSICION ERECTA (90ª) DURANTE SU ALIMENTACIONY QUE ESTA SEA EN PEQUEÑAS CANTIDADES.

HORA

EVALUACION

7 AM 7.30 AM 8 AM

9AM

PACIENTE PEDIÁTRICO A LOGRADO MANTENER ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL LIBRE DE SECRECIONES.

12 AM

OBJETIVO GENERAL:PACIENTE PEDIATRICO PRESENTARA ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL LIBRE DE SECRECIONES.


Página 40

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO


MADRE DEL PACIENTE REFIERE: MADRE DEL PACIENTE - “LO TRAJE PORQUEREFIERE: TENÍA MUCHA TOS, RESPIRABA MUY RÁPIDO Y

-

SE PONÍA MORADO” NO TIENE GANAS DE TOMAR SU LECHE, SIEMPRE ESTÁ TOSIENDO. “ LE SUENA MUCHO EL PECHO Y RESPIRA MUY RÁPIDO” CUANDO LOGRA TOMAR UN POCO LO RECHAZA GRAN PARTE DE

-

LA LECHE. UÑAS SIN SIGNOS DE CIANOSIS

-

SE LE OBSERVA AGITADO

-

TOS

-

S2O 92% T°=

-

F.C=

100 lat. x’

-

F.R=

50 resp. x’

36 C°

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SECRECIONES BRONQUIALES E/P SENSACION DE HOGO Y SONIDOS RESPIRATORIOS. PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ PATRÓN RESPIRATORIO, DISMINUIRÁ TOS Y SENSACIÓN DE AHOGO CON AYUDA DEL EQUIPO DE SALUD EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA -CONTROL DE SIGNOS VITALES, ESPECIALMENTE LA RESPIRACIÓN. -CONTROLAR Y REGISTRAR LA SATURACIÓN DE OXÍGENO. -ENSEÑAR A LA MADRE A MANTENER AL NIÑO EN UNA POSICION SEMIFOWLER PARA FAVORECER PATRON RESPIRATORIO. -ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA -ADMINISTRAR NEBULIZACIÓN A INTERVALOS PROGRAMADOS SEGÚN INDICACION MÉDICA. -AUSCULTAR LOS SONIDOS RESPIRATORIOS PARA EVALUAR LA DISMINUCION DE SECRECIONES BRONQUIALES. -REALIZAR BALANCE HÍDRICO PACIENTE PEDIÁTRICO A LOGRADO DISMINUIR SENSACIÓN DE AHOGO, TOS Y PRESENTA MEJOR PATRON RESPIRATORIO.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Facultad de Enfermería

Página 1


-

BAJO PESO.

-

PESO INFERIOR A LO NORMAL PARA SU EDAD.

-

INCAPACIDAD PARA SOSTENER ADECUADAMENTE EL BIBERÓN.

-

DEFICIT DE INGESTA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DEBIDO

MADRE DEL PACIENTE REFIERE:

AL REBOSAMIENTO DE LA LECHE.

-

“LO TRAJE PORQUE TENÍA MUCHA RESPIRABA MUY RÁPIDO DE Y DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL PORTOS, DEFECTO R/C DISMINUCIÓN SE PONÍA MORADO” LA INGESTA DE LECHE MATERNA E/P PESO INFERIOR A LO “ TIENE SENSACIÓN DE AHOGARSE COMO SI TUVIERA SECRECIONES ADECUADO, FATIGA, DEBILIDAD. EN EL PECHO”

PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ SU ESTADO NUTRICIONAL CON APOYO DE ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS A LA LECHE MATERNA. MONITORIZACION NUTRICIONAL: - Pesar al paciente a los intervalos establecidos (en las mañanas, y cada vez que el medico lo indique) para conocer el peso constantemente. - Vigilar las tendencias de pérdida o ganancia de peso. - Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación, para determinar la hidratación adecuada y en lo posterior su respectivo tratamiento en la administración de electrolitos. - Controlar la ingesta balanceada. Determinar el estado del bebe antes de iniciar la alimentación para llevar un control de los cambios posteriores que se manifiesten en el paciente a la alimentación. Instruir a la madre, padre o cuidador sobre las técnicas de esterilización del equipo de alimentación, ya que es importante la higiene para evitar posibles enfermedades en el paciente.

PACIENTE PEDIÁTRICO A LOGRADO MANTENER EL PESO ACTUAL Y NO SEGUIR DISMINUYENDO.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN


Página 2


-

TOS, AGITACIÓN

-

DIFICULTAD RESPIRATORIA

-

F.C=

-

S2O 92%

-

F.R=

LAT. X’ RESP. X’

RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C PRESENCIA DE SECRECIONES A NIVEL RESPIRATORIO PACIENTE PEDIÁTRICO MEJORARÁ FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN ASOCIADO CON DÉFICIT DE LA ESTRUCTURA O FUNCIÓN ORAL, FARÍNGEA O ESOFÁGICA -

AUSCULTAR LOS SONIDOS RESPIRATORIOS ANTES Y DESPUES DE LA RESPIRACION.

-

REALIZAR NEBULIZACION.

-

REALIZAR LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

-

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION

-

MANTENER AL PACIENTE EN POSICION SE SEMI FOWLER

-

ENSEÑAR A LA MADRE A SENTARLO EN UNA POSICION ERECTA (90ª) DURANTE SU ALIMENTACIONY QUE ESTA SEA EN PEQUEÑAS CANTIDADES.

PACIENTE PEDIÁTRICO A LOGRADO MANTENER ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL LIBRE DE SECRECIONES.

Laatención de enfermería durante la hospitalización del paciente busca determinar las necesidades alteradas, mediante la aplicación de los planes de Facultad de Enfermería

Página 3

1 PAE Bronquiolitis Original

Recommend Documents