Guía de Atención Hospitalaria Hospitalaria de Bronquiolitis en Pediatría
DRA. MARGARITA ARDILA MÉDICA PEDIATRA DR. LUIS GABRIEL BUITRAGO MÉDICO PEDIATRA
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS
GENERAL ESPECÍFICOS METODOLOGÍA DEFINICIÓN
POBLACIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EPIDEMIOLOGÍA TRANSMISIÓN FACTORES DE RIESGO ESTACIONALIDAD ETIOLOGÍA CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN COMPLICACIONES PREVENCIÓN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES
RELACIÓN ENTRE BRONQUITIS POR VSR Y MORBILIDAD DE LA VÍA AÉREA FISIOPATOLOGÍA DE LA MORBILIDAD DE LA VÍA AÉREA DESPUÉS DE LA INFECCIÓN PULMONAR POR VSR FLUJOGRAMA BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN La Bronquiolitis es una infección respiratoria aguda que ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 2 años con una alta incidencia (hacia el final de primer año de vida). 25 a 50 por ciento de los lactantes han sido infectados por VSR, para los 5 años el 95 por ciento y en la edad adulta el ciento por ciento, requiriendo en su mayoría manejo hospitalario y siendo causa de alta morbilidad a corto y largo términos (síndrome broncoobstructivo recurrente). Por tanto, es una patología que se debe manejar adecuadamente para disminuir los costos hospitalarios y las consecuencias a largo plazo.
OBJETIVOS GENERAL Realizar un adecuado manejo de la patología, identificando los pacientes de mayor riesgo para presentar complicaciones a corto término, como coinfección bacteriana y falla ventilatoria y a largo término como progreso a hiperactividad bronquial o disminución de función pulmonar, disminuyendo morbimortalidad y costos intra y extrahospitalarios. ESPECÍFICOS Manejar la Bronquiolitis de manera global, identificando a los individuos de riesgo que deben ser tratados intrahospitalariamente, sospechando las complicaciones más frecuentes y brindando un método integral que incluya la orientación a los padres sobre el pronóstico, manejo de crisis de broncoobstrucción subsecuentes y uso del medio ambiente para disminuir los alergenos que aumenten la posibilidad de recurrencia posterior.
METODOLOGÍA Se hizo la revisión de la literatura haciendo una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE con los términos MesH: “Bronquiolitis”, “Bronchiolitis” en lengua inglesa. Una vez hecha la búsqueda, se distribuyeron por pares los abstraes, para seleccionar los artículos de mayor evidencia, los cuales se obtuvieron completos para revisarlos por pares, clasificando su nivel de evidencia y grado de recomendación. Cuando no hubo evidencia sobre un tema específico, se obtuvieron las recomendaciones por consenso.
DEFINICIÓN Enfermedad aguda y transmisible que afecta sobre todo a lactantes y menores de 2 años. Se caracteriza por tos, congestión nasal, fiebre, sibilancias
respiratorias, roncus, dificultad respiratoria y atrapamiento aéreo. Se presenta generalmente entre los 2 y los 6 meses de edad, es causada principalmente por el virus Syncytial respiratorio, y es frecuente la reinfección.
POBLACIÓN Atención y manejo de pacientes con bronquiolitis que consulten al Hospital de San José por el servicio de urgencias y pacientes remitidos de otras instituciones que requieran de manejo hospitalario o ambulatorio.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Se debe sospechar Bronquiolitis con: 1. Paciente menor de 24 meses 2. Proceso respiratorio superior que precede a tos productiva, con presencia de sibilancias, roncus, movilización de secreciones, con o sin dificultad respiratoria 3. Hallazgo imagenológico de atrapamiento de aire
EPIDEMIOLOGÍA Los lactantes menores de 6 meses se hallan en máximo riesgo de enfermedad clínica significativa. La bronquiolitis es una patología estacional que coincide con brotes de infecciones secundarias a microorganismos víricos respiratorios. El virus sincitial respiratorio es responsable de la bronquiolitis en un 50 - 90 por ciento, y de Neumonía en un 40 por ciento. Para el final del primer año, en 25 - 50 por ciento de los pacientes habrá sido infectado por el virus; y para los 5 años, el 95 por ciento habrá sido infectado por el virus.
TRANSMISIÓN Particularmente de salivas, o superficies contaminadas. Contagio intrafamiliar, guarderías, jardines. La tasa de contagio intrafamiliar es del 47 por ciento, y la de salacunas del 98 por ciento.
FACTORES DE RIESGO Asistencia a guarderías, hacinamiento, hermanos mayores que comparten habitación, la no lactancia materna, tabaquismo en los padres, y bajo peso al nacer.
ESTACIONALIDAD La Bronquiolitis se presenta con mayor frecuencia en zonas templadas; también aparece en estaciones frías, y regiones tropicales. En la ciudad de Bogotá hace más presencia en los meses de abril, mayo y junio.
ETIOLOGÍA La principal causa es el virus sincitial respiratorio (VSR) especialmente las formas epidémicas (80 por ciento de los casos). Se trata de un virus RNA envuelto (paramixovirus) del cual se han descrito dos grupos: A y B, el grupo A parece ser el más agresivo. Los Pneumovirus presentan cinco proteínas asociadas a la membrana: F, G, SH, M1, M2; las proteínas F y G tienen elementos que llevan a una respuesta de anticuerpos neutralizantes protectores. Este virus se une a la célula e igualmente su envoltura a la membrana celular iniciando la replicación a nivel intracelular. El VSR tiene la capacidad de suprimir la producción de interferón. La infección se transmite por contacto directo con las secreciones, pero la ruta más importante parece ser la autoinoculación por medio de los dedos contaminados con secreciones infectadas. El período de incubación es de 2 a 8 días y una vez infectado se excreta virus en secreciones nasales por 8 a 10 días. Otros virus implicados en la bronquiolitis son el influenza, parainfluenza 3, adenovirus 3, 7, 21, rinovirus, entero virus, herpes virus y gérmenes atípicos como la chlamydia. Últimamente ha salido a relucir el metapneumovirus humano (hMPV). Por ultimo, varios investigadores han descrito el aislamiento de Micoplasma Pneumoniae en niños con bronquiolitis, aunque este agente no se reconoce comúnmente como causa de esta enfermedad.
CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico presenta un amplio espectro, siendo el factor determinante de la severidad la edad de presentación, manifestándose más rigurosamente en el recién nacido y lactante y como catarro común en preescolares y escolares. Generalmente, no cursa con coinfección bacteriana. Otros hallazgos pueden ser conjuntivitis, rinitis y otitis media Dominan el cuadro clínico la congestión nasal con secreciones adherentes y tos progresiva con estridor respiratorio, asociado posteriormente a disnea. La
fiebre se presenta en el 50 a 80 por ciento de los casos y la cianosis en el 25 por ciento. En la exploración física, los lactantes presentan típicamente sibilancias audibles, estertores o roncus con fase espiratoria que es prolongada. Muchos pacientes presentan distensión abdominal causada por hiperinsuflación pulmonar. El curso clínico de la bronquiolitis es variable y dinámico siendo importante valorar grados de dificultad respiratoria, cianosis, apnea, tolerancia en la vía oral y estado de hidratación. Para la valoración del cuadro clínico se cuenta con la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14 SatO2: >94% 91-94% <91% Sibilantes 0 No 1
Final espiración 2 Toda espiración 3 Inspiración Espiración
Tiraje No
FR <30
FC <120
Subcostal Intercostal + supraclavicular + aleteo nasal + supraesternal
31-45
>120
46-60
Ventilación Buena Simétrica Regular simétrica Muy disminuida Tórax silente
Cianosis No
Sí
Los lactantes con bronquiolitis tienen con frecuencia unos recuentos de leucocitos totales ligeramente elevados. Los hallazgos radiológicos de la bronquiolitis incluyen hiperinflación, infiltrados en placas que son migratorios, e infiltrados reticulares peribronquiales. Los cuadros leves se podrán manejar ambulatoriamente con medidas generales (ver más adelante). Valorar prueba terapéutica si hay AP / AF de asma / atopia. • En los cuadros moderados está indicado realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores. Posteriormente se debe objetivar mediante el score si ha habido respuesta positiva. Si ha sido así, se indicará continuar tratamiento a demanda (cada 4-6 horas orientativamente). Si no ha habido respuesta no se mantendrá el tratamiento y se valorará individualmente la actitud a tomar (alta / ingreso en observación). • Los cuadros de intensidad severa siempre quedarán ingresados. •
Frecuentemente, los lactantes con bronquiolitis tienen unos recuentos de leucocitos totales ligeramente elevados. Los hallazgos radiológicos de la bronquiolitis incluyen hiperinflación, infiltrados en placas que son migratorios, e infiltrados reticulares peribronquiales.
DIAGNÓSTICO Se debe sospechar por las características clínicas y epidemiológicas. Es importante un adecuado interrogatorio y examen físico. La oximetría se debe realizar en todos los pacientes con Bronquiolitis. El diagnóstico de la entidad es eminentemente clínico pero se pueden utilizar paraclínicos como, un cuadro hemático con VSG y PCR para descartar coinfección bacteriana, así mismo, la radiografía de tórax, que también desechará consolidaciones, signos de barotrauma o atelectasias. En algunos casos es de gran ayuda la realización de gases arteriales, pero realmente se reserva en los pacientes en quienes se considera la ventilación mecánica. El diagnóstico definitivo se hace con aislamiento viral en secreciones nasales, pero por costos la prueba más usada en los hospitales es la detección de antígenos del virus por inmunofluorescencia indirecta obtenido de células epiteliales de la nasofaringe. Es muy importante tomar muestra para IFI de virus Sincitial en los pacientes con cuadro clínico compatible con Bronquiolitis, pues dará una visión pronóstica en cuanto a severidad y progreso a hiperreactividad bronquial futura; así mismo, el resultado es valioso para aislar al paciente, evitar administrar antibióticos y explicar la mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial posterior. En los lactantes menores también se recomienda solicitar IFI para Chlamydia por requerir de manejo con antibioticoterapia.
EVALUACION CLINICA Y PARACLINICA
CLINICA Y PARACLINICO
INTERPRETACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION
HEMOGRAMA
Descarta coinfección bacteriana
II, B
HEMOCULTIVOS PCR Y VSG ESTUDIOS VIRALES PULSOOXIMETRIA
Si se sospecha coinfección bacteriana Descarta coinfección bacteriana
IFI para VSR de células epiteliales de nasofaringe Evalúa gravedad del cuadro
II, B II, B I, A II, B
RX DE TORAX CLINICO
CONTACTO VIRAL EPOCA INVERNAL EXAMEN FISICO
clínico Descarta: Consolidaciones Atelectasias Barotrauma Dan el Diagnóstico
II, B I, A
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Paciente con frecuencia respiratoria mayor de 50 x’ en menores de 1 año y mayor de 40 x’ en mayor de 1 año o presencia de signos de dificultad respiratoria a cualquier edad; menor de 6 meses con rechazo parcial o total al alimento; saturación de oxígeno menor de 90 por ciento; historia de apnea o cianosis; niño deshidratado; menor de 2 meses; lactante con enfermedad que aumente el riesgo de morbimortalidad (cardiopatías, displasia broncopulmonar, prematurez, enfermedad genética, inmunodeficiencias, entre otras) y alteración del estado de conciencia.
COMPLICACIONES Puede ocurrir sobreinfección bacteriana aunque no es común; en algunos estudios se ha encontrado mayor frecuencia de muerte súbita en los primeros meses de vida. Muchos pacientes presentan hiperreactividad bronquial posterior a la infección que puede durar inclusive hasta 10 años. La tasa de mortalidad en la bronquiolitis es mayor en los lactantes pequeños entre 1 y 3 meses de edad. En menores de 1500 gr, l a tasa de mortalidad es de 20 por 100 mil nacidos vivos. Las complicaciones graves como insuficiencia respiratoria, apnea y neumotórax, se dan en pacientes hospitalizados con factores de riesgo asociados. Hasta el 50 por ciento de los niños con historia de bronquiolitis llega a padecer sibilancias.
PREVENCIÓN INMUNOPROFILAXIS ACTIVA
Cada día se recomienda más el uso de Palivizumab (Synagis), especialmente en los individuos de mayor riesgo. En una dosis de 15 mgrs/kgr de peso intramuscular (cada ampolla viene de 100 mg por ml), esta medicación es un
anticuerpo monoclonal IgG dirigido a un antigénico determinante de la estructura del virus que se une al virus y lo neutraliza. Ha demostrado reducción en la multiplicación viral hasta en un 99 por ciento; se administra una vez al mes durante los períodos de mayor riesgo para infección (de noviembre a abril); no tiene efectos secundarios de importancia, y su mayor debilidad es el alto costo en el mercado. INMUNOPROFILAXIS PASIVA
No se ha encontrado beneficio en la aplicación de inmunoglobulina (IGIV) periódica en los pacientes de alto riesgo.
TRATAMIENTO MEDIDAS DE APOYO Incluyen hidratación, oxigenoterapia y apoyo ventilatorio en los casos graves. En algunos episodios se requiere de nutrición enteral por sonda o nutrición parenteral.
La administración de LEV está indicada si la ingesta oral es inadecuada, o la FR es mayor a 70. NIVEL DE EVIDENCIA III. GRADO DE RECOMENDACIÓN D
TERAPIA RESPIRATORIA La terapia respiratoria no es recomendada en la fase aguda de la bronquiolitis excepto la limpieza de fosas nasales, posteriormente, sí es útil como complemento del manejo. NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN B
Aunque es controvertida su utilidad, se recomienda el uso de broncodilatadores micronebulizados o inhalados y en casos de broncoespasmo moderado y severo el uso de corticoides (metilprednisolona o hidrocortisona). En ciclos cortos de 3 a 5 días está recomendado aunque no se ha visto mayor utilidad con el uso de los mismos en los diferentes estudios, parece ser que disminuyen la duración de los síntomas y del tiempo de hospitalización. NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN B
SOPORTE NUTRICIONAL En paciente con dificultad leve o moderada, se permite la vía oral, se debe descontinuar en paciente con dificultad respiratoria severa, FR >80. En estos casos se debe administrar nutrición por sonda Orogástrica, y en casos excepcionales, alimentación parenteral, hasta estabilizar el cuadro. NIVEL DE EVIDENCIA III. GRADO DE RECOMENDACIÓN D
OXIGENOTERAPIA El oxígeno está recomendado siempre que la saturación sea menor de 90 por ciento al aire ambiente de Bogotá y menor de 92 por ciento al nivel del mar. También se debe utilizar en el paciente con apnea y se hará destete gradualmente. NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN C
BRONCODILATADORES El tratamiento con broncodilatadores es controvertido. En metaanálisis, se concluye que la utilización de beta agonistas producen mejoría moderada a corto plazo. Por tanto, lo más recomendado es administrarlos en un periodo de 60 minutos y continuarlos en forma individual según la respuesta clínica. NIVEL DE EVIDENCIA I. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
ADRENALINA Su uso en bronquiolitits se fundamenta en la posibilidad de acción sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstricción, disminuyendo la resistencia de la vía aérea. El uso de epinefrina en pacientes está hoy en investigación, por tanto, con la evidencia actual no se recomienda su uso indiscriminado (Recomendación B). NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN B
XANTINAS Únicamente un estudio ha demostrado utilidad clínica del medicamento en pacientes con ventilación mecánica. Estudios sugieren que la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis . NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN C
ANTIBIÓTICOS La tasa de infección bacteriana en niños es de aproximadamente el 1,5 por ciento. No hay indicación para el uso rutinario de antibióticos en pequeños con Bronquiolitis, a menos de que se encuentren signos de sobreinfección. NIVEL DE EVIDENCIA I. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
RIBAVIRINA No es una terapia disponible en nuestro medio. Los estudios actuales carecen de poder suficiente para dar estimación confiable de sus efectos. Este medicamento reduce el tiempo de ventilación mecánica en estos pacientes y esto llevaría a disminución en la estancia hospitalaria total. Pero no mejora mortalidad o deterioro respiratorio. NIVEL DE EVIDENCIA I. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
La ribavirina debe ser considerada en: - Lactantes con cardiopatía congénita compleja, incluyendo hipertensión pulmonar. - Lactante con enfermedad pulmonar crónica: DBP, y Fibrosis quística.
-
Paciente inmunocomprometido. Niño menor de 6 meses con enfermedad metabólica o neurológica de base.
AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Se recomienda el aislamiento respiratorio de niños lactantes infectados, sin embargo, el lavado cuidadoso de manos es el factor más importante para controlar la diseminación hospitalaria. NIVEL DE EVIDENCIA II. GRADO DE RECOMENDACIÓN B
Se recomienda el uso de tapabocas en el personal adulto infectado y en el que maneje al paciente hospitalario. NIVEL DE EVIDENCIA I. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
TRATAMIENTO
INDICACIONES
MEDIDAS DE APOYO
1. Líquidos IV, si la ingesta oral es inadecuada o FR > 70x’ 2. Oxigenoterapia 3. Apoyo ventilatorio en los casos graves
TERAPIA RESPIRATORIA
No se recomienda en la fase aguda, solo la limpieza nasal En broncoespasmo moderado En Broncoespasmo severo por 3-5 días. Disminuyen síntomas y tiempo de hospitalización Via oral en:SDR leve o moderada Sonda orogástrica: en FR > de 80x’ osar severo Con saturaciones < de 90%. Apneas. Se realiza destete gradual Por el edema en submucosa, disminuye la resistencia de la vía
BRONCODILATADORES INHALADOS O MNB CORTICOIDES INHALADOS
SOPORTE NUTRICIONAL OXIGENOTERAPIA
ADRENALINA
NIVEL DE EVIDENCIA GRADODE RECOMENDACION
1. ÍII, D
II, B II, B
II, B
III, D
II, C
II, B
XANTINAS ANTIBIOTICOS RIBAVIRINA AISLAMIENTO LAVADO DE MANOS TAPABOCAS
aérea Útil en ventilación mecánica, no en la resolución No está indicado su uso rutinario Reduce tiempo de ventilación asistida y estancia hospitalaria Es el factor más importante en el aislamiento En los adultos que manejan el paciente
III, C I, D I, A II, B II, B I, A
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben tener en cuenta enfermedades alérgicas, problemas anatómicos (anillos vasculares, quiste pulmonar, cuerpo extraño, neumotórax), cardiopatías congénitas, neumonías aspirativas y problemas metabólicos como intoxicación con salicilatos.
COMPLICACIONES Generalmente, los niños infectados por este virus en sus vías respiratorias inferiores terminan con episodios sibilantes recurrentes durante su niñez, asociándose a hiperreactividad bronquial y función pulmonar anormal. Los mecanismos para esta evolución no se conocen muy bien. Se dice que el virus puede causar cambios en la vía aérea inferior o en el sistema inmune que lleva a prolongada morbilidad de la vía aérea. RELACIÓN ENTRE BRONQUIOLITIS POR VSR Y MORBILIDAD DE LA VÍA AÉREA
Se encuentran entre el 42 - 71 por ciento de los pacientes episodios sibilantes después de una infección por VSR que se han asociado a la infección viral y no a alergia. Estos episodios sibilantes se han visto entre el primero y segundo años siguientes a la infección por sincitial. Muchos estudios han identificado factores de riesgo que determinan la morbilidad que sigue a la bronquiolitis pero no se entienden todavía completamente.
La severidad de la infección, la edad al infectarse, el sexo masculino y los defectos persistentes en la función pulmonar se asocian con mayor morbilidad posterior a la infección, así mismo, la exposición al humo del cigarrillo antes o después de la infección se conoce como factor de riesgo para peor evolución. Las madres fumadoras durante el embarazo pueden determinar mala función pulmonar en la infancia temprana del bebé; la historia familiar de asma, en particular el asma materna, se ha mencionado como factor de riesgo para asma infantil. Otros factores de riesgo para la infección y la recurrencia son la prematurez, el hacinamiento (guarderías, hospitales, entre otros), el bajo nivel socioeconómico, cardiopatías congénitas, e inmunodeficiencias. FISIOPATOLOGÍA DE LA MORBILIDAD DE LA VÍA AÉREA DESPUÉS DE LA INFECCIÓN PULMONAR POR VSR
Se ha propuesto que los niños que presentan hiperreactividad luego de bronquiolitis por VSR tienen anormalidades preexistentes de su función pulmonar que se manifiestan con la infección, otra explicación alternativa es el desarrollo de sibilancias recurrentes causadas por los mismos cambios que produce el virus en la vía aérea inferior o por la respuesta inmune del huésped ante la infección. El daño de la vía aérea durante la infección bien puede explicar la morbilidad a largo término del paciente y depende de la magnitud de la destrucción del epitelio de la vía aérea. También se ha estudiado la relación entre la respuesta inmune alérgica y las sibilancias recurrentes posterior a la infección por VSR. La atopia se ha encontrado en la mayoría de pacientes infectados por VSR; pero no tiene un papel importante en el desarrollo de la morbilidad a largo término de la vía aérea. El papel de los eosinófilos y su actividad durante la infección por VSR también ha sido estudiada, se ha visto eosinofilia en infecciones por bronquiolitis, que cuando es elevada se asocia con sibilancias persistentes después de 6 años de edad pero no relacionados con sibilancias transitorias en la edad temprana. El papel de las citoquinas ha sido poco relacionado con la morbilidad futura de los pacientes. Los niveles séricos de IgE se correlacionan con la severidad de la infección. La mayoría de los estudios muestran que aproximadamente la mitad de los niños con bronquiolitis por VSR tienen episodios recurrentes de sibilancias durante la infancia. Los datos indican que la morbilidad de la vía aérea que sigue a la infección pulmonar por VSR es transitoria y mejora durante la edad escolar. Otras complicaciones fuera de la hiperreactividad bronquial son: la coinfección bacteriana, atelectasias, derrames pleurales, entre otros.
FLUJOGRAMA
MANEJO DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS SOLICITUD DE VSR INDICACION: Todos los pacientes con Bronquiolitis
JUSTIFICACION: •Pronóstico de severidad •aislamiento del paciente •evitar uso de antibióticos •Predecir SBO posterior •Evitar estudio de otras Patologías como: Enf. Alérgicas RGE, cardiopatías IFI CHLAMYDIA: en pacientes < de 3 meses. IFI ADENOVIRUS: En todos los pacientes
CRITERIO DE HOSPITALIZACION
• FR:> 50x´en < de 1 año •FR:>40x´ en > de 1 año •SDR en cualquier edad •< de 6 meses con rechazo a VO •SatO2 < del 90% •Antecedente de apnea •Antecedente de cianosis •Deshidratación •Menor de 2 meses •Enf concomitante que aumenta el riesgo de morbimortalidad •Alteración del estado de conciencia
TRATAMIENTO MEDIDAS DE APOYO: •Hidratación •Oxigenoterapia Apoyo ventilatorio •Nutrición adecuada •Limpieza de fosas nasales •MNB o inhalaciones con Beta 2 •Ribavirina: no disponible en Colombia •Coinfección: antibióticos
AISLAMIENTO: •Respiratorio •Lavado de manos •Tapabocas en el adulto infectado O personal que maneje El paciente hospitalario
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