|“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD”
UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO – PIURA PIURA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA ACADÉMICO PROFESIOANAL DE ENFERMERÍA
CURSO
: Enfermería en Salud del Adolescente
DOCENTES
:
Irma Cachay Sánchez Mercedes Juarez Ipanaqué
CICLO
: VIII
ESTUDIANTES
:
Walter Enrique Abad Vasquez Eliana Raquel Carrasco Siancas Adriana Alexandra Estela Adrianzén Gabriela Marisol Martens Garrido Gabriela Mariced Montero Adanaqué
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INDICE
INTRODUCCIÓN I.
VALORACIÓN A.
DATOS DEL CASO 1. NOMBRE 2. ETAPA DE VIDA 3. LUGAR DE NACIMIENTO
B.
DATOS OBJETIVOS 1. OBSERVACIÓN
C.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS POR DOMINIOS 1. PROMOCION DE LA SALUD 2. NUTRICIÓN 3. ELIMINACIÓN 4. ACTIVIDAD/ REPOSO 5. PERCEPCIÓN COGNICIÓN 6. ROL RELACIONES 7. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS 8. PRINCIPIOS VITALES 9. SEGURIDAD PROTECCIÓN 10. CONFORT 11. CRECIMIENTO/DESARROLLO
D. II. III. IV. V.
SITUACIÓN PROBLEMA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA A. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS B. LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS EJECUCIÓN EVALUACIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS.
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INTRODUCCIÓN
El proceso de Enfermería ayuda a adquirir conocimientos que permitan perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación, predicción y control de los fenómenos. Las enfermeras han mejorado su capacitación a través del conocimiento teórico, ya que los métodos aplicados de forma sistemática tienen mayores posibilidades de éxito. La teoría facilita a los profesionales autonomía de acción, ya que sirve como guía de aspectos prácticos, educativos y de investigación, asociados a sus funciones profesionales. Además, el estudio de la teoría ayuda a desarrollar habilidades analíticas, estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que aplican, y determinan los objetivos de la práctica, la educación y la investigación en Enfermería. Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentación de un caso clínico, y poner en práctica del Proceso de Atención de Enfermería. Se pretende evaluar de una paciente pediátrico post operado de apendicectomía de tal modo que permitan al profesional de enfermería planificar y ejecutar actividades.
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I.
VALORACIÓN A.
DATOS DEL CASO
1.
NOMBRE
: H.L.G
2.
ETAPA DE VIDA
: escolar 9 años
3.
LUGAR DE NACIMIENTO
: Piura
4. MOTIVO DE INGRESO : Familiar refiere que hace 2 días presentaba dolor en fosa iliaca derecha por lo que acude a la institución de salud. 5.
DIAGNÓSTICO MEDICO Apendicitis Aguda
B.
DATOS OBJETIVOS
1. OBSERVACIÓN 1. Cabeza: forma y tamaño normo cefálica, simétrica, cabello negro, corto en poca cantidad, suave, bien implantado, cuero cabelludo con lesiones descamativas
Cara: redondeada, simétrica con lesiones descamativas. Orejas: medianas y firmes. Sin presencia de cerumen. Ojos: la distancia entre ambos ojos y la distribución de las cejas ambas son simétricas, poco pobladas, negras. Pupilas Isocóricas reactivas a la luz Nariz: no hay presencia de deformaciones ni secreciones, tabique alineado sin vellosidades en las fosas nasales. Boca: mucosas semihidratas, con lesiones y en área peribucal en fase de cicatrización. Dientes: con presencia de piezas dentales en parte superior e inferior en escasa cantidad Lengua: semi hidratada de tamaño normal de color rosada pálido.
2. Cuello: simétrico, sin presencia de ganglios linfáticos, ausencia de nódulos, clavículas bien integras sin adenopatías. 3. Tórax: plano, Simétrico, a la auscultación pulmonar no ruidos ni soplos agregados. FC: 100 x min. F/R: 24 x min 4. Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda y superficial, con presenta herida operatoria de 3cm en fosa iliaca derecha cubierta por apósito húmedo con secreciones sero hemáticas. 3
5. Miembros superiores: simétricos, vía perfiférica permeable en MSD cara dorsal de la mano. 6. Genitales: simétricos 7. Miembros inferiores: simétricos, uñas cortas sin presencia de edemas
C.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS POR DOMINIOS 1. PROMOCION DE LA SALUD
Madre refiere que es primera vez que operan a su hijo. Paciente al momento de la entrevistas se encuentra espontáneamente y despierto. Se ve con una fascia ansiosa
ventilando
2. NUTRICIÓN
La dieta indicada es : NPO Peso 20 Kg. Talla 102 cm. IMC: 19.22
Madre refiere: “en casa siempre se toma su sopa, le gusta bastante la sopita”
3. ELIMINACIÓN
Familiar refiere que ha hecho deposiciones líquidas 4 veces en el día Orina de color amarillo de 20cc aproximadamente por cada micción 4. ACTIVIDAD/ REPOSO
Se le encontró con F.R: 24 X Familiar refiere que la paciente por las noches demora para conciliar el sueño, no se adapta al hospital. 5. PERCEPCIÓN COGNICIÓN
Familiar refiere que por la edad, su hijo es muy independiente para su edad, pero que está muy tímido desde la operación Paciente verbaliza palabras, poco colaborador, poco comunicativo. 4
6. ROL RELACIONES Paciente es cuidado por su madre. 7. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente refiere que no se adapta al hospital por que tiene miedo de las inyecciones y les teme a las enfermeras y doctores, que ya quiere irse a casa, cuando le van administrara tratamiento se pone irritable. La paciente se muestra irritable al ver al personal de salud, gruñe. 11.
SEGURIDAD PROTECCIÓN
Presenta vía periférica en miembro superior derechopasando NaCl al 9% a 15gtas x’,. En abdomen se evidencia herida operatoria en fosa iliaca derecha de 3 cm cubierta con apósito húmedo sero hemático.
12. CONFORT Paciente muestra facia ansiosa, al movilizarse refiere dolor y grita. 13.
CRECIMIENTO/DESARROLLO
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D. SITUACIÓN PROBLEMA Se encuentra paciente escolar 9 años post operado de apendisectomía, se encuentra despierto LOTEP, ventilando espontáneamente, fascia ansiosa en compañía de su madre. Al examen: piel y mucosas hidratadas, se evidencia vía periférica permeable en MSD pasando NaCl al 9% a 15gtas x’, abdomen blando doloroso a la palpación superficial y profunda,se evidencia herida operatoria en fosa iliaca derecha de 3cm, cubierta por apósito húmedo con secreciones sero hemáticas, miembros inferiores simétricos sin edema. Paciente no colabora al momento de aplicar el tratamiento Agregar mas!!
II.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00132 Dolor agudo R/C estimulación de terminales nervioso s/a perdida de la continuidad ósea M/P fascia de dolor, abdomen doloroso a la palpación superficial Deterioro de la integridad cutánea r/c destrucción de la epidermis s/a intervención quirúrgica E/P herida operatoria de 3 cm en fosa iliaca derecha cubierta por apósito húmedo con secreciones sero hemáticas
00069 Afrontamiento inefectivo R/C crisis situacional s/a hospitalización E/P paciente no colabora al momento de aplicar el tratamiento
00004 Riesgo de Infección R/C procedimientos invasivos: vía periférica, intervención quirúrgica.
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IV. PLANEACIÓN
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE ENFERMERÍA
1.-Investigar los
1.-Es eficaz para
informes sobre
valorar las
dolor. Comprobar
necesidades de una
los cambios en el
intervención; puede
grado (usar una
indicar la aparición de
escala del 0 al 10) y
complicaciones.
la localización.
00132 Dolor agudo R/C estimulación de terminales nervioso s/a perdida de la
Después de aplicar las labores de enfermería el dolor del paciente disminuirá.
2.-Controlar los
2.-Puede ser útil para
signos vitales,
evaluar los
observar las
comentarios verbales
señales no
y la eficacia de las
verbales.
intervenciones.
3.-Administrar el
3.-Facilita la
medicamento
disminución del dolor.
continuidad ósea M/P fascia de dolor , abdomen doloroso a la palpación superficial
indicado según prescripción médica. 4.-Proporcionar un
4.-Favorece el reposo
ambiente tranquilo y y aumenta las .
reducir los
habilidades de
estímulos
afrontamiento
estresantes como el ruido, luz e 7
RESPUESTA ESPERADA
El paciente refiere que el dolor disminuyó y se siente mucho más tranquilo
interrupciones constantes. 5.-Proporcionar
5.-Minimiza la
medidas de confort
necesidad, mejora los
como masajes y
efectos de la
apoyo psicológico,
medicación.
dar ánimo y compañía.
6.-Fomentar en el
6.-Un tratamiento
paciente medidas
satisfactorio del dolor
para lograr su
precisa la
propia comodidad:
participación del
postura.
paciente. El uso de técnicas eficaces proporciona un refuerzo positivo y favorece la sensación de control.
7.-Evaluar y respaldar los mecanismos de
7.-El empleo de las
afrontamiento del
propias percepciones
paciente.
para tratar el dolor puede ayudar al paciente a afrontar la situación más eficazmente.
8
8.-Estimular el uso
8.-Facilita la
de técnicas de
relajación, aumenta
control del estrés
los efectos del
con la relajación,
tratamiento
ejercicios de
farmacológico y las
respiración
habilidades de
profunda.
afrontamiento.
9.-Ayudar a
9.-Ayuda a aliviar el
practicar y
dolor, al volver a
proporcionar
dirigir la atención
actividades
hacia actividades
recreativas y
recreativas.
técnicas de relajación. 10.-Es un medio de 10.-Registro de
comunicación entre el
cuidados en la
personal de salud,
historia clínica.
además de un documento legal.
9
Diagnóstico
Objetivo
Intervenciones de
Esperado
Enfermería
Fundamentación
Respuesta Esperada
1. Valorar
y
1. Proporciona
documentar
información de
Deterioro de la
tamaño, color
referencia para
integridad
y profundidad
el injerto de
r/c
de la herida,
piel
destrucción de
comprobando
posibles
la
el estado de
señales sobre
tejido
la
cutánea
La paciente mostrará mejoría en s/a la integridad intervención tisular luego de las quirúrgica E/P labores de herida enfermería operatoria de 3
cm
epidermis
en
necrótico
y
y
las
para respaldar
circundante.
la elección del lugar
como
injerto.
iliaca derecha cubierta
por
apósito húmedo
con
2. Evaluar
2. La piel debe
temperatura
estar de color
de
rosado.
la
secreciones
llenado
cero hemáticas
capilar
piel, en
zonas circundantes a la herida. 3. Proporcionar un
cuidado
3. Prepara a los tejidos
para
adecuado de
realizar
un
la quemadura
injerto
y
y
reduce
el
medidas 10
paciente
desarrolló
un
proceso
de
cicatrización
circulación favorable de la zona
piel
fosa
El
para
riesgo
controlar
la
infección.
de
infección rechazo
o del
mismo.
4. Mantener
la
4. Para lograr la óptima
postura deseada y la inmovilidad
cicatrización del tejido.
de la zona, cuando este indicado.
5. Evitar presión sobre la piel.
5. Favorece
la
circulación
y
evita
la
isquemia
o
necrosis. 6.
Mantener
limpieza
de
heridas una
las
realizando técnica
aséptica.
6. Es imprescindible evitar
la
contaminación ya que esta desprotegida y susceptible de ser
invadida
por
agentes
patógenos.
11
7.
Registrar
7. El registro es un documento
Cuidados
médico legal y de comunicación entre
el
personal
de
salud.
12
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN
1.- Identificar los
1.-Define los
RESPUESTA ESPERADA
componentes de la recursos e identifica unidad familiar, su
las áreas de
disponibilidad e
necesidad.
implicación de los .
sistemas de apoyo.
00069
2.-Estimular la
Afrontamiento
expresión de la
2.-La expresión
inefectivo R/C
inquietudes sobre
verbal de los
crisis situacional
Después
la gravedad de su
temores libera las
s/a
de aplicar
situación.
inquietudes y puede
hospitalización
las labores
E/P paciente no
de
ansiedad y mejorar
y externos para
colabora al
enfermería
el afrontamiento con
afrontar la
momento de
el paciente 3.-Escuchar al
la realidad.
aplicar el
comenzará paciente para
tratamiento
a colaborar con su tratamient
disminuir la
El paciente identificará los recursos internos
situación, actúa de manera
detectar
3.-Permite colaborar
decidida para
expresiones de
y mejorar el estado
planificar la
impotencia o
emocional del
desesperanza.
paciente.
o. 4.- Demostrar voluntad para
4.- Ayuda al
escuchar al
paciente y allegados
paciente y
a saber que dispone
hablarle.
de ayuda y que al profesional de enfermería le interesa la persona.
13
resolución de la crisis.
5.- Proporcionarle un trato amable,
5.- Es necesario
cálido.
brindar un trato de calidad, de esta forma se propicia la confianza del paciente.
6. Estimular el uso
6.- Facilita la
de técnicas de
relajación, aumenta
control del estrés
los efectos del
con la relajación,
tratamiento
ejercicios de
farmacológico y las
respiración
habilidades de
profunda.
afrontamiento. 7.-Es un medio de
7.-Registro de
comunicación entre
cuidados en la
el personal de
historia clínica.
salud, además de un documento legal.
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DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1. Control los
de
signos
vitales.
estado del
paciente.
de 2. Vigilar
R/C
procedimientos periférica,
conocimiento actual
Riesgo
invasivos:
1. Brinda del
.
Infección
FUNDAMENTACIÓN
signos
La
2. Los de
infección.
vía paciente evitara
signos
de infección son
la
flogosis,
intervención
presentar
ruboración,
quirúrgica.
un cuadro
elevación de
infeccioso
la
luego
temperatura
de
las labores
en la zona y
de
dolor.
enfermería .
3. Realizar un 3. Evita
adecuado lavado
de
manos
en
todo
el lo
4. Examinar
15
n cruzada y infección
4. A menudo se
sistemática herida
contaminació
adquirida.
atienda.
mente
de
el riesgo de
personal que
riesgo
el
la
producen infecciones oportunistas
RESPUESTA ESPERADA
operatoria.
debido a la disminución del
sistema
inmunitario o la proliferación de
la
flora
normal
del
organismo. 5. Examinar a diario
las
heridas, comprobar cambios en su aspecto,
5. Identifica presencia de cicatrización y proporciona detección precoz
de
una infección
olor, cantidad de
de la herida
supuración. 6. Brindar cuidados de
6. Evita que el catéter
sea
colonizado
la flebotomía, mantenerla
por microorganis mos
fija, permeable, limpia.
y
convierta en un foco de infección.
16
se
V. EVALUACIÓN
El presente trabajo de Enfermería comprende las siguientes fases:
o
VALORACIÓN: la situación problema se realizó con el paciente y su entorno, observando sus necesidades básicas afectadas. La información de los datos se realizó teniendo en cuenta la Historia clínica del paciente y la observación de los signos clínicos del paciente las mismas que se complementaron con la exploración física.
o
DIAGNOSTICO: el análisis e interpretación de los datos se realizó teniendo en cuenta la información literaria o marco teórico, con los cuales fue posible confrontar y determinar
las causas de las
necesidades alteradas. Los diagnósticos de Enfermería fueron elaborados como referencia de la situación problema.
o
PLANIFICACIÓN: el plan de atención se realizó de acuerdo a los diagnósticos
planteados,
elaborando
objetivos,
criterios
de
resultados y acciones programadas.
o
EJECUCIÓN: las acciones de Enfermería que se plantearon para el paciente y su familiar.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GLORIA CORTEZ CUREZMA, FRANCISCA CASTILLO LUJAN, Guía para aplicar Proceso de Enfermería.
MARYLYNN E DOENGES, MARY FRANCES MOORHOUSE, ALICE C. MURR, Planes de Cuidados de Enfermería 7ma Edición.
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