PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA I.
VALORACIÓN A. Datos de identificación. identificación. •
Nombre:
M. M. I.
•
Sexo:
Femenino
•
Edad:
2 meses, 5 días
•
Fecha de Nacimiento: Nacimiento:
31/05/07
•
Procedenc Proc edencia ia:
Chepén Chepé n
•
Dirección:
Triunfo 558- Pacanguillo
•
Institución:
Hospital Regional Docente de
Trujillo •
Servicio Serv icio :
Pediatrí Pedia tría a
•
Fecha Fech a de ingreso ingr eso :
12 / 06 / 12
•
Fecha de valoración :
13 / 06 / 12
B. Valoraci Valoración ón de Dominios Dominios. 1. Prom Promoc oció ión n de de llaa salu salud d Antecedentes: Prematuridad, Prematuridad, lactante nació a los 8 meses de EG. No tiene vacunas de RN. Paciente ingresó como transferencia del Hospital de Chepén el día 12 de Julio al servicio de Emergencia del HRDT a las 23:30 pm. donde recibió oxígeno por 4 horas, siendo transferida al servicio de Pediatría el día 13 de Julio. Al exámen realizado al ingreso presentó disminución disminución del murmullo vesicular ACP en bases pulmonares; pulmonares; Bierman Pierson de 7pts (uso de 3 paquetes muscular musculares). es). Se ausculta auscultaron ron roncante roncantess y subcrepi subcrepitante tantess en ACP, escasos escasos sibilantes difusas. Madre Madre refiere refiere que bebé bebé presentó presentó fiebre, fiebre, tos y dificulta dificultad d para respirar respirar y tiraje tiraje subcostal, por lo que la llevó al Hospital de Chepén donde estuvo por una semana hasta ser transferida al HRDT. Lactante menor en reposo, posición semifowler, en regular estado general ventilando con apoyo de sistema Venturi , con FiO2 50% a 15 litros x’. SatO2 90 – 93% 93% al examen examen físico físico piel piel y mucosa mucosass pálid pálidas, as, tórax tórax simétr simétrico ico,, con respir respiraci acion ones es irreg irregula ulares res,, con ruidos ruidos crepi crepitan tantes tes en ACP, ACP, con signos signos de dificu dificulta ltad d respir respirato atoria ria (Bierm (Bierman an Piers Pierson on de 4 punto puntos). s).Co Con n vía perif periféri érica ca
1
permeable en MSD, recibiendo dextrosa al 10% y electrolitos 17 microgotas X’. . Abdomen blando depresible, depresible, con genitales íntegros, con micción y deposición deposición espontanea en pañal, reflejos reflejos conservados. conservados. Funciones Vitales Tº: 37.2ºC
F.R.: 45 x’
F.C.: 140 x’
SatO2: 90%
Diagnostico medico: 1. Bron Bronqu quio iolílítitis. s. 2. D/ Sd.Coque Sd.Coqueluch luchoide oide x Bordete Bordetella lla o Chlamyd Chlamydia ia o Neumonía. Neumonía. Exámenes auxiliares: Rx: Consolidación lóbulos superiores, inferior derecho.
•
(06/08)Atrapamiento aéreo, opacidad no definida en LSD, sin broncograma. Silueta cardiaca desplazada a la izquierda. •
Glucosa: 64.4 mg/dL
•
PC Reactivo: 16%
•
Linfocitos: 65
Indicaciones: •
•
Dextrosa 10 % + electrolitos
17 gts X’
Azitromicina 20 20 mg VO c/ 24 h.
•
Prednisona 4mg VO c/12h.
•
Vancomicina 50 mg EV c/8h.
•
CPAP 4/1
•
CFV c/12 h.
•
Lactancia Materna a demanda.
2. Nutrición •
T°: 36.5°C
•
Peso Actual: 3500 gr.
•
P/T: 3.500*100/3.3 = 106.06 %
•
T/E: 49*1000/49.9 = 98.19 %
•
Diagnóstico Diagnóstico Nutricional según Waterloo: NORMAL
Talla: 49 cm
2
permeable en MSD, recibiendo dextrosa al 10% y electrolitos 17 microgotas X’. . Abdomen blando depresible, depresible, con genitales íntegros, con micción y deposición deposición espontanea en pañal, reflejos reflejos conservados. conservados. Funciones Vitales Tº: 37.2ºC
F.R.: 45 x’
F.C.: 140 x’
SatO2: 90%
Diagnostico medico: 1. Bron Bronqu quio iolílítitis. s. 2. D/ Sd.Coque Sd.Coqueluch luchoide oide x Bordete Bordetella lla o Chlamyd Chlamydia ia o Neumonía. Neumonía. Exámenes auxiliares: Rx: Consolidación lóbulos superiores, inferior derecho.
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(06/08)Atrapamiento aéreo, opacidad no definida en LSD, sin broncograma. Silueta cardiaca desplazada a la izquierda. •
Glucosa: 64.4 mg/dL
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PC Reactivo: 16%
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Linfocitos: 65
Indicaciones: •
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Dextrosa 10 % + electrolitos
17 gts X’
Azitromicina 20 20 mg VO c/ 24 h.
•
Prednisona 4mg VO c/12h.
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Vancomicina 50 mg EV c/8h.
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CPAP 4/1
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CFV c/12 h.
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Lactancia Materna a demanda.
2. Nutrición •
T°: 36.5°C
•
Peso Actual: 3500 gr.
•
P/T: 3.500*100/3.3 = 106.06 %
•
T/E: 49*1000/49.9 = 98.19 %
•
Diagnóstico Diagnóstico Nutricional según Waterloo: NORMAL
Talla: 49 cm
2
•
Recibiendo hidratación parenteral por EV dextrosa al 10% y electrolitos en forma continua a 17 ugts x’ y tratamiento completo.
•
•
•
Piel hidratada, turgente, ligeramente ligeramente pálida, mucosas hidratadas. Recibiendo Recibiendo Lactancia Materna con buen reflejo de succión. Abdomen blando, blando, depresible. depresible.
c. Eliminación e Intercambio •
Lactante realiza 2 micciones de 30 cc aproximadamente y una deposición semilíquida amarillenta de aproximadamente 15 cc.
•
BH: +28 durante el turno de la mañana del día 06/08.
•
SPO2: 90%
•
Recibiendo apoyo oxigenatorio CPAP presión positiva continua en vías aéreas por cánula binasal a oxígeno 4 lpm y PEEP 1cm. de agua.
•
d.
Presenta cianosis facial durante los episodios de tos exigente. Actividad Re Reposo
F.R.: 45 x’
F.C.: 140 x’
•
Lactante con tono muscular conservado. Ventilando espontáneamente.
•
Bierman Pierson de 4 pts: frecuencia respiratoria 1 pt; 2 pts; cianosis peri perior oral al al llan llanto to y tose toserr 1 pt; pt; retr retrac acci cion ones es con con uso uso de 2 paqu paquet etes es musculares 2 pt.
•
Presen Presenta ta perio periodo doss de tos exige exigente nte con elimi eliminac nació ión n de secrec secrecion iones es transparentes en escasa cantidad.
e.
Percepción Cognición •
f.
Rol relaciones •
g.
Buena respuesta a estímulos. Principios vitales
•
h.
Reflejos presentes.
Madre perteneciente a la religión evangélica. Seguridad y protección
3
Recibe presión positiva continua en vías aéreas por cánula binasal a 4
•
cc de agua y oxígeno 4 l/min. •
Presenta vía periférica en MSD
•
Presenta secreciones transparentes en escasa cantidad.
i.
II.
Crecimiento y desarrollo •
Lactante fue prematura, nació a los 7 meses de edad gestacional
•
Reflejos presentes. Buena succión.
•
P/T: 3.500*100/3.3 = 106.06 %
•
T/E: 49*1000/49.9 = 98.19 %
•
Diagnóstico Nutricional según Waterloo: NORMAL
DIAGNOSTICO 2.1. Análisis e interpretación de datos. A. DOMINIO NUTRICIÓN Datos significativos: •
•
Proceso infeccioso. Aumento de esfuerzo respiratorio.
Análisis e Interpretación de Datos: El
agua total del organismo constituye de 50-75%
dependiendo del sexo, edad y contenido
de la masa corporal,
graso. Este líquido se encuentra
distribuido entre el EEC y el EIC. En el espacio intracelular el componente de H 2O del lactante es de 30% y 40% alrededor de 1 año de vida. El espacio extracelular esta constituído por sangre, linfa, liquido intersticial, peritoneal, pericárdico, pleural, líquido cefalorraquídeo. La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. Este delicado equilibrio se mantiene en estados de salud por los procesos fisiológicos del organismo. Sin embargo, casi todas las enfermedades amenazan este equilibrio El agua que ingresa al organismo procede de dos fuentes principales: La que ingresa como líquidos tal cual, o que forma parte de los alimentos sólidos y la que es sintetizada en el organismo como resultado de la oxidación de los carbohidratos y los egresos o pérdidas diarias de líquidos corporales se dan a
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través de orina, heces, sudoración y también a través de la pérdida hídrica insensible, la cual corresponde a aproximadamente 700 mL/día y consta de las perdidas de líquidos a través de la piel por difusión (siendo muy diferente a los egresos hídricos debidos a la sudoración) y perdidas por la evaporación en el aparato respiratorio. La pérdida insensible de líquido vía el aparato respiratorio corresponde a aproximadamente unos 300 a 400 mL/día. Cuando el aire entra en las vías respiratorias, se satura de humedad alcanzando una presión de vapor de agua de unos 47 mm Hg, antes de ser expulsado. Como la presión de vapor de agua en el aire inspirado suele ser menor de esta cifra constantemente estamos perdiendo agua con la respiración. La pérdida de agua a través de la piel y el aparto respiratorio, se relaciona directamente con el metabolismo y el gasto calórico. Un aumento en la frecuencia respiratoria o la fiebre también aumenta la necesidad de reponer las pérdida de agua se incremente hasta más del 20%. Las pérdidas insensibles de agua son fundamentalmente a expensas de electrolitos libres. En el caso de la lactante, ella presenta una patología respiratoria que exige un aumento de la capacidad respiratoria, proceso por el cual estaría perdiendo más líquidos de lo normal, pudiendo presentar un déficit hídrico. El déficit de volumen de líquidos (DVL) se produce cuando el organismo pierde tanto agua como electrolitos del L.E.C en proporciones similares (déficit isotónico) por ejemplo, un 25% de pérdida de agua y un 25% de pérdida de electrolitos. Además de ellos la niña tiene un proceso infeccioso en el cual hay un aumento del metabolismo celular ante el trabajo de las células de la respuesta inmunitaria, en esta situación hay mayor pérdida de líquidos y electrolitos. Con los datos obtenidos y la comparación con la bibliografía se llegó al siguiente diagnóstico de Enfermería: RIESGO DE DÉFICIT DE VOLÚMEN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS R/C ESTADO
HIPERMETABÓLICO,
PÉRDIDA
(PULMONAR).
B. DOMINIO ELIMINACION INTERCAMBIO Datos significativos: •
•
Administración de oxigenoterapia. SPO2: 90%,
5
POR
VÍA
ANORMALES
•
Cianosis facial periódica.
•
Ligera palidez en piel.
•
Respiraciones irregulares.
Análisis e Interpretación de Datos: El oxigeno es esencial para la vida, todas las células del cuerpo la necesitan, algunas son mas sensibles a su creencia que otra, debido a que todas estas requieren de energía para poder seguir funcionando; esta energía se obtiene de la degradación oxidativa de los sustratos (derivados de los alimentos) mediante una serie de relaciones donde el oxígenos es el aceptor final y principal para que se realice todo este proceso. La función esencial del aparato respiratorio es intercambiar gases (O2 y CO2) entre la atmósfera y el medio interno. Con este fin de arterializar la sangre venosa que llega al pulmón para mantener presiones parciales de oxigeno y de anhídrido carbónico en la sangre arteriales niveles normales. Para que este proceso se realice de manera optima es necesario que las vías respiratorias encuentren permeables que exista una buena circulación sanguínea adecuada puesto que cualquier problema en ello o una cantidad insuficiente de oxigeno pueden impedir la satisfacción de oxigeno, pueden impedirla satisfacción de la necesidad muy básica de O 2. Uno de los situaciones que pueden dificultar esta adecuado intercambio de gases son las inflamaciones, alergenopatías y a una gran variedad de infecciones a las que el aparato respiratorio está sometido como es la bronquiolitis, que es una obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias bajas que afecta a niños menores de 2 años. El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial (virus RNA, familia paramyxoviridae), en sus tipos A y B, responsable de epidemias anuales con posibilidad de reinfección posterior. En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstrucción bronquiolar que conlleva a un trastorno ventilación-perfusión: con aparición de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. La manera en que interrupción el intercambio de gases está en función del efecto citopático viral directo y de la respuesta inmune del huésped. Tras la infección existe una respuesta celular inmune hiperactiva, liberándose sustancias mediadoras (histamina), y una generación de anticuerpos. Inicialmente se necrosa el epitelio respiratorio, luego sigue una llamativa infiltración peribronquial de linfocitos, con edema de la submucosa y
6
obstrucción de la luz bronquial, motivo por el cual la lactante manifiesta niveles bajo de saturación, cianosis, ligera palidez como signos un inadecuado intercambio gaseoso, por lo que tuvo que dar apoyo oxigenatorio. Además la lactante se afecta de forma especial por sus peculiaridades anatómicas como menor conductancia de la vía aérea. Se debe considerar la administración suplementaria de oxígeno cuando la saturación es persistentemente menor de 91% y se considerará suspenderlo cuando la saturación sea mayor de 94% en forma sostenida. Debe administrarse humidificado y en los lactantes pequeños debe administrarse caliente. En el caso de la lactante ella se encuentras recibiendo oxigenoterapia CPAP (“presión positiva continua en las vías respiratorias”) que es un dispositivo que aporta una mezcla de aire y oxígeno a presión a los pulmones, proporcionando descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias. Por lo analizado mencionado se llega a la siguiente conclusión diagnóstica de Enfermería: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA
ALVEOLO
CAPILAR,
DESEQUILIBRIO
VENTILACIÓN
PERFUSIÓN E/P ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA, SPO2: 90%, CIANOSIS FACIAL PERIÓDICA, LIGERA PALIDEZ EN PIEL.
C. DOMINIO ACTIVIDAD/REPOSO Datos significativos: •
Tiraje subcostal y xifoideo leve.
•
Bierman pierson: 4pts.
•
Respiración irregular.
Análisis e Interpretación de Datos: La bronquiolitis es una infección vírica que se caracteriza por sibilancias espiratorias, obstrucción bronquial y distrés respiratorio. El aumento de la resistencia al flujo respiratorio implica un aumento del trabajo respiratorio. Ante este esfuerzo respiratorio la lactante requiere una fuerza y trabajo mayor de sus músculos respiratorios para poder satisfacer las necesidades de oxigeno requerida, pero llega el momento en que estos músculos se agoten ante la persistencia de este trabajo respiratorio, teniendo que hacer uso de los músculos accesorios. Este fenómeno se observa en la lactante en la valoración física al
7
observar la presencia de tiraje subcostal y xifoideo leve y la valoración de Bierman-Pierson en general. En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstrucción bronquiolar con los siguientes hechos fisiopatológicos fundamentales: Atrapamiento aéreo: conlleva un aumento de la CRF y el VR. Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio. El lactante se afecta de forma especial por sus peculiaridades anatómicas como menor consistencia del cartílago bronquial, menor elasticidad pulmonar y falta de musculatura bronquial, por lo que si el esfuerzo respiratorio es importante se apreciará aleteo nasal y mayor tiraje intercostal, cianosis y, en casos severos afectando a niños pequeños, podrá producirse agotamiento y apnea, como es en el caso de la niña quien presento un periodo de apnea el día anterior de una duración aproximada de 3 minutos. Por lo analizado mencionado se llega a la siguiente conclusión diagnóstica de Enfermería: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS S/A AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO E/P TIRAJE SUBCOSTAL Y XIFOIDEO LEVE, BIERMAN PIERSON: 4pts, RESPIRACIÓN IRREGULAR.
D. DOMININIO PERCEPCIÓN / COGNICIÓN Datos significativos: •
Madre refiere no saber sobre las causas y factores de riesgo de la enfermedad de su hija.
•
Madre realiza preguntas sobre evolución de su niña y t ratamiento.
Análisis e Interpretación de Datos: El nivel primario de prevención implica acciones que previenen la enfermedad y el accidente, y que a la vez favorecen el bienestar. El nivel secundario se refiere a las acciones que facilitan la detección temprana de la enfermedad y las consiguientes actuaciones, y puede ser tanto un examen de rutina, realizado por un profesional de la salud a intervalos regulares. Para ambos niveles de atención se requiere de la información y conocimiento para la mantener una vida saludable y la prevención de posible enfermedades. Este conocimiento se hace necesario en los padres que cuidan a los niños pequeños, que dependen de sus padres para que les proporcionen un entorno 8
seguro y promover la salud; por ejemplo vacunas, chequeos en el niño sano y control de enfermedades. El lactante por encontrarse limitado su autocuidado depende de otra personas para realizarlo, siendo la madre la persona encargada de brindarle cuidados pertinentes, especialmente al protegerlo de entornos desfavorables y su controles de crecimiento y desarrollo y sus vacunaciones; es por ello la importancia de poseer un conocimiento adecuado para prevenir la adquisición de posteriores infecciones. El riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud varía según la edad del niño y su estado de salud. La desnutrición, la falta de vacunas, o un ambiente inseguro pueden estar relacionados con el déficit de conocimientos de los padres, alteraciones de la maternidad/ paternidad, o barreras a los cuidados de salud. Ahora en cuanto a la enfermedad específica, uno de los criterios para el alta de un lactante con Bronquiolítis aparte de la ausencia de signos de dificultad respiratoria y saturación adecuada, se tiene en cuenta que los padres sean capaces de despejar la vía aérea usando una perilla de succión. Además la madre deberá ser capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atención en salud, ya que todo niño con bronquiolitis curada deberá enviarse a su control de crecimiento y desarrollo en los primeros 7 días después del alta. Por lo cual se deberá explicar a la madre, quien es la única encargada del cuidado de la niña sobre importancia del control de crecimiento y desarrollo de su hija. Ya que la madre refiere desconocer las medidas de cuidado para evitar otra probable infección. Luego del análisis de los datos y comparando con la bibliografía se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES DE LA MADRE SOBRE PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y FACTORES DE RIESGO R/C FALTA DE EXPOSICIÓN A LA INFORMACIÓN E/P VERBALIZACIÓN DEL PROBLEMA. E. DOMINIO ROL/RELACIONES Datos significativos: •
Tiempo de hospitalización de 2 semanas.
•
Madre permanece en constante supervisión de la lactante.
•
Madre no descansa, ni duerme adecuadamente.
•
Madre es la única cuidadora de la niña, ningún familiar la va a ver.
9
Análisis e Interpretación de Datos: Una persona no autónoma es la persona que por alguna causa (edad, enfermedad, invalidez, etc) tiene que depender de alguien para desarrollar las actividades de la vida diaria, es decir, todas aquellas actividades que tiene que hacer una persona para mantener su autonomía, su salud y su calidad de vida (alimentarse, andar, lavarse, etc.). Este es el caso de un lactante menor, quien depende completamente de su madre para su supervivencia y cuidado. Es para los padres relativamente fácil hacerse cargo del cuidado de un niño sano, pero cuando este presenta alguna enfermedad es donde los padres tienen que asumir nuevas actitudes y medidas de cuidado diferentes a las habituales, todas depende de la gravedad del estado de salud del niño. Los padres que experimentan la enfermedad de su niño en una situación aguda o crónica se encaran con el desafío de una transición del rol para continuar con una paternidad efectiva de forma temporal o permanente. En este caso la madre está atravesando un cambio en el desarrollo de sus actividades diarias y cuidados brindados a su niña. Ahora se ha hecho necesario que aprenda como ayudar a eliminar secreciones a través de la succión con la
bombilla, el
posicionamiento y ayuda ante crisis de tos y cianosis, y lo más importante que es mantener una supervisión constante de su niña, lo cual le impide un descanso adecuado. Los padres pueden ser obstaculizados en su adquisición de nuevas conductas paternales eficaces por el entorno hospitalario, personal y sistemas. La madre no se encuentra en un ambiente familiar como lo es su hogar, teniendo que adecuar la satisfacción de sus necesidades, como el de alimentación, higiene y descanso. En casos que el paciente se encuentra en un estado se salud grave, es necesario también hacer una valoración del cuidador de cada patrón de la salud, para así poder realizar acciones a favor de estos problemas. Es común que el cuidador descuide su propia persona, su apariencia, descanso insuficiente, hasta su alimentación, aspectos físicos y fisiológicos que si los sumamos con el estado de angustia, preocupación y temor, pues genera en el cuidador un estado de salud alterado y preocupante, que traería consecuencia tanto para él como para la persona a quien cuida. Las estrategias de enfermería basadas en un modelo de reforzamiento serán las más eficaces para ayudar a los padres a resolver el conflicto en el rol y a realizar la transición en este rol. Estas estrategias pueden ayudar a los padres a adquirir conductas paternales que serán eficaces en el cuidado de su hijo enfermo en el
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hospital o en casa de forma temporal o permanente. Basándose en la promoción de la autodeterminación, capacidad de la toma de decisiones y autoeficacia Con lo observado en la madre y el consecuente análisis se concluye en el siguiente Diagnóstico de Enfermería:
RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR R/C FALTA DE DESCANSO, CURSO IMPREVISIBLE DE LA ENFERMEDAD, DURACION DE LA NECESIDAD DE CUIDADO, DISFUNCION FAMILIAR PREVIA.
F. DOMINIO SEGURIDAD / PROTECCIÓN Datos significativos: •
Eliminación de secreciones orales y nasales en moderada cantidad.
•
Episodios de tos exigente.
•
Presencia de crepitantes a la auscultación.
•
Recibe presión positiva continua en vías aéreas por cánula binasal a 4 cc de agua y oxígeno 4 l/min.
Análisis e Interpretación de Datos: La bronquiolitis es una enfermedad viral, inflamatoria, de las vías respiratorias inferiores (bronquiolos) que provoca obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas, caracterizada por sibilancias espiratorias e inspiratorias, estertores crepitantes finos, roncus y signos de dificultad respiratoria. La bronquiliotis como toda infección propicia una respuesta inmunológica y la consecuente respuesta inflamatoria, por lo cual se libera histamina que produce edema y la consiguiente producción de secreciones. Pueden percibirse estertores finos diseminados al final de la inspiración e inicio de la espiración. La fase espiratoria se prolonga y habitualmente se oyen sibilancias. La niña está atravesando por un episodio de Bronquiolitis en el cual se dan los fenómenos antes mencionados, que provocan un aumento de las secreciones, evidenciando ante la eliminación de secreciones transparente por la cavidad oral y nasal, que requieren de succión periódica con la bombilla. Además se sabe que en todo lactante a diferencias de los adultos, ellos presentan un número mayor de glándulas mucosas.
11
Así mismo como parte del tratamiento oxigenatorio CPAP presión positiva continua en vías aéreas por cánula binasal a 4 cc de agua y oxígeno 4 l/min. que tiene muchos beneficios ante la dificultad respiratoria y deterioro del intercambio gaseoso, pero que a la vez ocasiona el aumento de secreciones. Las situaciones anteriormente descritas y explicadas ocasionan que las viñas aéreas no estén completamente permeables debido al aumento de secreciones. Por lo cual se concluye en el siguiente Diagnóstico de Enfermería: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C AUMENTO Y ACÚMULO DE SECRECIONES
TRAQUEOBRONQUIALES
S/A
RESPUESTA
INFLAMATORIA Y CPAP E/P TOS, CREPITANTES, SECRECIONES ORALES Y NASALES EN MODERADA CANTIDAD.
Datos significativos: •
•
Presenta catéter venoso periférico en mano derecha. Ambiente hospitalario.
Análisis e Interpretación de Datos: Según el momento de la Terapia Intravenosa (inicio, mantenimiento, finalización) los pacientes pueden presentar varios problemas / diagnósticos de enfermería: -Deterioro de la integridad cutánea. Pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica que desarrollan alguna lesión (inflamación, erosión, úlcera...) de la epidermis, la dermis o ambas, como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación que reciben por vía intravenosa. -Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Los pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica están expuestos a que la piel se vea negativamente afectada como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación, pero no han desarrollado ninguna lesión. -Deterioro de la integridad tisular. Pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica que desarrollan alguna lesión de la piel o de los tejidos subcutáneos como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación que reciben por vía intravenosa. -Riesgo de Infección. Los pacientes por el hecho de ser portador de un acceso venoso periférico y/o central están expuestos a padecer algún tipo de infección relacionada con el catéter. Infección es la invasión del organismo por microorganismos patógenos que se reproducen y multiplican causando un estadío morboso por lesión celular local, secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno – anticuerpo en el 12
huésped. Este microorganismo puede encontrar muchas vías de entrada como en la alteración de la integridad de la piel, que en el caso de la lactante se dio a través de la canalización de la vía intravenosa, que constituye una vía de entrada y una infección e incluso sepsis si no se realizan los cuidados de asepsia apropiados. Ante la presencia de una vía periférica también hay riesgo de una flebitis, que se presenta como una induración y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. En la bronquiolítis pueden surgir infecciones sobreagregadas que podrían complicar aún más el estado de la bebé, por lo cual se hace aún mas indispensable los cuidados pertinentes de Enfermería. Por lo analizado se concluye en el siguiente Diagnóstico de Enfermería: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA CON RIESGO A REINFECCION R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO (CATÉTER PERIFÉRICO), AUMENTO A LA EXPOSICION AMBIENTAL E/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL. III.
PLANIFICACION 3.1. Priorización de diagnósticos. 1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR, DESEQUILIBRIO VENTILACIÓN PERFUSIÓN E/P ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA, SPO2 : 90% CIANOSIS FACIAL PERIÓDICA, LIGERA PALIDEZ EN PIEL. 2. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C AUMENTO Y ACÚMULO DE SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES S/A RESPUESTA INFLAMATORIA Y CPAP E/P TOS, CREPITANTES, SECRECIONES ORALES Y NASALES EN MODERADA CANTIDAD. 3. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS S/A AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO E/P TIRAJE SUBCOSTAL Y XIFOIDEO LEVE, BIERMAN PIERSON: 4pts, RESPIRACIÓN IRREGULAR. 4. RIESGO
DE
DÉFICIT
DE
VOLÚMEN
DE
LIQUIDOS
Y
ELECTROLITOS R/C ESTADO HIPERMETABÓLICO, PÉRDIDA POR VÍA ANORMALES (PULMONAR). 5. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA CON RIESGO A REINFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (CATÉTER 13
PERIFÉRICO, CBN), AUMENTO A LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL E/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL. 6. CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
DE
LA
MADRE
SOBRE
PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y FACTORES DE RIESGO R/C FALTA
DE
EXPOSICIÓN
A
LA
INFORMACIÓN
E/P
VERBALIZACIÓN DEL PROBLEMA. 7. RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR R/C FALTA DE DESCANSO, CURSO IMPREVISIBLE DE LA ENFERMEDAD, DURACIÓN DE LA NECESIDAD DE CUIDADO, DISFUNCIÓN FAMILIAR PREVIA.
3.2. Planificación de intervenciones.
14
DIAGNÓSTICO DETERIORO
OBJETIVO
DEL El RN mejorará su
INTERCAMBIO GASEOSO cambios membrana
INTERVENCIONES -
intercambio
mediante CPAP,
R/C gaseoso. en
Administración
alveolo
de
oxigenoterapia
y
realización de
-
EVALUACIÓN
Constituye en principal recurso
Lactante continuó
terapéutico. Infunde O2 o aire a
manifestando
humidifica el O2. Verificar que no falte
determinada por cianosis durante medio de una cánula nasal. periodos de tos.
agua.
Proporciona presión distensora
cuidados
la
FUNDAMENTO CIENTIFICO
apropiados.
Calentar
y
una
presión
capilar, desequilibrio
contínua a las vías respiratorias
ventilación perfusión
del
e/p
administración
espontánea.
de
oxigenoterapia,
aumenta el volumen alveolar e
RN
con
SPO2: 90% cianosis
impide que
facial
colapsen
periódica,
ligera palidez en piel.
respiración
Esta los
en
presión
alvéolos se
la
espiración.
También incrementa la capacidad residual
funcional,
mejora
el
tiempo de difusión de los gases pulmonares. -
Control de la saturación de oxigeno
-
Pues la concentración de O2 y
mediante pulsioxímetro (saturación de
ventilación
se
prescriben
de
O2 > 94.
acuerdo con las determinaciones del gas en sangre y con las lecturas de O2 transcutáneo y pulsioximetria
que
pueden
cambiar.
15
-
.
Valora el trabajo o esfuerzo respiratorio
-
con escala de Bierman Pierson.
Nos reflejará aumento de la severidad
de
la
dificultad
respiratoria. -
Monitoreo permanente de funciones
-
vitales (F.R, F.C), color y perfusión.
A través de ellos se detecta un mayor grado de taquipnea o implicancias
cardíacas
que
pueden acompañar a problemas respiratorio.
La
coloración
y
verificación de la perfusión del niño nos indica la afluencia de oxigeno a nivel tisular. -
Mantenimiento de normotermia.
-
Para conservar la utilización de O2, disminuir las necesidades de O2 y el empeoramiento de la acidosis metabólica.
-
Monitoreo
de
valores
de
Para evaluar el equilibrio ácido – base. La gasometría se realiza en
gases
aquellos niños que presentan un
arteriales en caso necesario.
cuadro severo o tienen una enfermedad
respiratoria
o
cardiaca de base. -
Administración de Prednisona.
-
Es un corticosteroide sistémico que disminuye el edema de las vías aéreas.
16
-
.
Valora el trabajo o esfuerzo respiratorio
Nos reflejará aumento de la
-
con escala de Bierman Pierson.
severidad
de
la
dificultad
respiratoria. -
Monitoreo permanente de funciones
A través de ellos se detecta un
-
vitales (F.R, F.C), color y perfusión.
mayor grado de taquipnea o implicancias
cardíacas
que
pueden acompañar a problemas respiratorio.
La
coloración
y
verificación de la perfusión del niño nos indica la afluencia de oxigeno a nivel tisular. -
Mantenimiento de normotermia.
Para conservar la utilización de
-
O2, disminuir las necesidades de O2 y el empeoramiento de la acidosis metabólica. Para evaluar el equilibrio ácido –
-
Monitoreo
de
valores
de
base. La gasometría se realiza en
gases
aquellos niños que presentan un
arteriales en caso necesario.
cuadro severo o tienen una enfermedad
respiratoria
o
cardiaca de base. -
Administración de Prednisona.
Es un corticosteroide sistémico
-
que disminuye el edema de las vías aéreas.
16
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
LIMPIEZA INEFICAZ La
lactante - Valoración de la permeabilidad de las vías - Constituye el primer paso para la DE LAS VÍAS mantendrá libre de aéreas actuación de Enfermería. AÉREAS R/C secreciones y - Succión suave de secreciones oro y - Permite eliminar las secreciones en la aumento y acúmulo permeable las vías nasofaríngeas con la perilla. rinofaringe que puedan obstruir el de secreciones aéreas en todo intercambio gaseoso. traqueobronquiales
momento.
La
lactante
disminuyó cantidad
la de
secreciones mostrando
sus
- Posicionamiento en semifowler alta y - Para reforzar la función respiratoria y funciones vitales s/a respuesta Mantendrá sus cambios posturales. facilitar su bienestar y favorecer la estables. inflamatoria y CPAP signos vitales eliminación de secreciones.
e/p tos, crepitantes, dentro
de
secreciones orales y parámetros
los - Valoración de la frecuencia respiratoria y - Alteraciones en estos parámetros cardiaca.
vitales nos indican que aún algo se
nasales en moderada normales.
encuentras
cantidad.
aéreas. - Valoración de la saturación de oxigeno.
obstruyendo las vías
- La disminución de los niveles de
oxígeno
a
identifica
nivel problemas
transcutánea en
la
oxigenación. - Auscultación
de
ambos
campos - Permite verificar el paso libre del aire a
pulmonares.
través
de
los
conductos
respiratorios. Estertores nos indicarán acúmulo de secreciones. - Mantenimiento de adecuada hidratación - Permite fluidificar secreciones para
17
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
LIMPIEZA INEFICAZ La
lactante - Valoración de la permeabilidad de las vías - Constituye el primer paso para la DE LAS VÍAS mantendrá libre de aéreas actuación de Enfermería. AÉREAS R/C secreciones y - Succión suave de secreciones oro y - Permite eliminar las secreciones en la aumento y acúmulo permeable las vías nasofaríngeas con la perilla. rinofaringe que puedan obstruir el de secreciones aéreas en todo intercambio gaseoso.
La
traqueobronquiales
funciones vitales
s/a
momento.
- Posicionamiento en semifowler alta y - Para reforzar la función respiratoria y
respuesta Mantendrá
inflamatoria y CPAP signos e/p tos, crepitantes, dentro
sus
lactante
disminuyó cantidad
la de
secreciones mostrando
sus
facilitar su bienestar y favorecer la estables.
cambios posturales.
vitales de
secreciones orales y parámetros
eliminación de secreciones. los - Valoración de la frecuencia respiratoria y - Alteraciones en estos parámetros cardiaca.
vitales nos indican que aún algo se
nasales en moderada normales.
encuentras
cantidad.
aéreas. - Valoración de la saturación de oxigeno.
obstruyendo las vías
- La disminución de los niveles de
oxígeno
a
identifica
nivel
transcutánea
problemas
en
la
oxigenación. - Auscultación
de
campos - Permite verificar el paso libre del aire
ambos
a
pulmonares.
través
de
los
conductos
respiratorios. Estertores nos indicarán acúmulo de secreciones. - Mantenimiento de adecuada hidratación - Permite fluidificar secreciones para
17
parenteral.
una expectoración menos dificultosa.
- Fomento de la Lactancia Materna.
- Facilita la eliminación de secreciones
gracias
disminuyendo la densidad
des estas. - Valorar
y
registras
la
presencia
y - Un aumento de de
la cantidad y
características de las secreciones: cantidad,
consistencia
color, consistencia, olor.
puede precisa de otras medidas para
las
secreciones
su eliminación. - Apoyo en la recolección de muestras de - Para determinar la presencia del VRS
o cualquier otro virus causante de la
secreciones orofaríngeas.
infección.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
PATRON
La niña manifestará - Valoración respiratoria disminución de la (Bierman Pierson) INEFICAZ R/C fatiga dificultad respiratoria.
FUNDAMENTO CIENTIFICO frecuente - El Test de Bierman Pierson se utiliza
RESPIRATORIO de
los
músculos Mantendrá patrones
respiratorios
s/a respiratorios
Frecuencia
y
regularidad
respiratoria.
El recién nacido
para valorar la capacidad y dificultad
siguió
respiratoria de niño.
manifestando los
Se
presenta
discordancia
o mismo grados de toracoabdominal dificultad taquipnea
aumento del trabajo normales.
como
respiratorio e/p tiraje
esfuerzo respiratorio.
18
EVALUACIÓN
manifestaciones
de respiratoria.
parenteral.
una expectoración menos dificultosa.
- Fomento de la Lactancia Materna.
- Facilita la eliminación de secreciones
gracias
disminuyendo la densidad
des estas. - Valorar
y
registras
la
presencia
y - Un aumento de de
la cantidad y
características de las secreciones: cantidad,
consistencia
las
secreciones
color, consistencia, olor.
puede precisa de otras medidas para su eliminación.
- Apoyo en la recolección de muestras de - Para determinar la presencia del VRS
o cualquier otro virus causante de la
secreciones orofaríngeas.
infección.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
PATRON
La niña manifestará - Valoración respiratoria RESPIRATORIO disminución de la (Bierman Pierson) INEFICAZ R/C fatiga dificultad respiratoria. de
los
músculos Mantendrá patrones
respiratorios
s/a respiratorios
Frecuencia
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
frecuente - El Test de Bierman Pierson se utiliza
y
para valorar la capacidad y dificultad
siguió
respiratoria de niño.
manifestando los
regularidad
Se
respiratoria.
presenta
discordancia
o mismo grados de toracoabdominal dificultad taquipnea
aumento del trabajo normales.
como
respiratorio e/p tiraje
esfuerzo respiratorio.
de respiratoria.
manifestaciones
18
subcostal y xifoideo leve, Pierson:
Uso de músculos accesorios.
Se evidencia por el cansancio de
Bierman
los
4pts,
respiración irregular.
músculos
respiratorios
usados normalmente. Auscultación y descripción de los
Determinar la entrada de aire,
ruidos respiratorios.
detectando
anormalidades
o
dificultades en el pasaje o salida de estos. - Control
CPAP,
de y
oxigenoterapia realización
de
mediante - El CPAP aumenta la cantidad de aire inspirado sin incrementar el trabajo cuidados de
apropiados.
la
respiración.
Proporcionar
presión distensora contínua a las vías respiratorias. - El cuidadoso monitoreo del estado
- Monitorizaje contínuo.
clínico. Dirigido a detectar las apneas, la
hipoxia
y
el
agotamiento
respiratorio. - Vigilancia de SPO2 por pulsoximetria.
- Es un método no invasivo continuo
para valorar la concentración de oxígeno en la sangre, Guía la administración
del
oxígeno
evalúa el efecto de las intervenciones de
enfermería
y
el
estado
cardiorrespiratorio a la administración de ciertos medicamentos.
19
El recién nacido
subcostal y xifoideo leve, Pierson:
Uso de músculos accesorios.
Se evidencia por el cansancio de
Bierman
los
4pts,
respiración irregular.
músculos
respiratorios
usados normalmente. Auscultación y descripción de los
Determinar la entrada de aire,
ruidos respiratorios.
detectando
anormalidades
o
dificultades en el pasaje o salida de estos. - Control
CPAP,
de y
oxigenoterapia realización
de
mediante - El CPAP aumenta la cantidad de aire inspirado sin incrementar el trabajo cuidados de
apropiados.
la
respiración.
Proporcionar
presión distensora contínua a las vías respiratorias. - El cuidadoso monitoreo del estado
- Monitorizaje contínuo.
clínico. Dirigido a detectar las apneas, la
hipoxia
y
el
agotamiento
respiratorio. - Es un método no invasivo continuo
- Vigilancia de SPO2 por pulsoximetria.
para valorar la concentración de oxígeno en la sangre, Guía la administración
del
oxígeno
evalúa el efecto de las intervenciones de
enfermería
y
el
estado
cardiorrespiratorio a la administración de ciertos medicamentos.
19
- Identificación
de
aumento
de - Permite
manifestaciones de dificultad respiratoria.
anticiparse
a
probables
complicaciones como desaturación o un paro respiratorio. - Esta posición favorece la mecánica
respiratoria. Facilitan la apertura de las vías respiratorias. - Colocación en posiciones laterales, con la - Mejora la compliancia, abriendo los cabeza apoyada sobre una pequeña alvéolos pulmonares y permitiendo toalla y con el cuello ligeramente que desarrollen su función de
extendido.
intercambio de gases. Relaja y abre las vías respiratorias para facilitar la respiración. Evita la atelectasia y contribuye al aclaramiento de los líquidos desde los alvéolos, lo que aumenta la adaptabilidad y reduce el trabajo respiratorio.
- Observación y valoración la respuesta del
RN al tratamiento.
- Con ello se evaluará la eficacia o
fracaso del tratamiento para que pueda ser cambiado deacuerdo a la situación y evolución del niño.
20
- Identificación
de
aumento
de - Permite
manifestaciones de dificultad respiratoria.
anticiparse
a
probables
complicaciones como desaturación o un paro respiratorio. - Esta posición favorece la mecánica
respiratoria. Facilitan la apertura de las vías respiratorias. - Colocación en posiciones laterales, con la - Mejora la compliancia, abriendo los cabeza apoyada sobre una pequeña alvéolos pulmonares y permitiendo toalla y con el cuello ligeramente que desarrollen su función de
extendido.
intercambio de gases. Relaja y abre las vías respiratorias para facilitar la respiración. Evita la atelectasia y contribuye al aclaramiento de los líquidos desde los alvéolos, lo que aumenta la adaptabilidad y reduce el trabajo respiratorio.
- Observación y valoración la respuesta del
RN al tratamiento.
- Con ello se evaluará la eficacia o
fracaso del tratamiento para que pueda ser cambiado deacuerdo a la situación y evolución del niño.
20
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
RIESGO DE DÉFICIT
La
DE
presentará signos ni
VOLÚMEN
LIQUIDOS
DE Y
ELECTROLITOS R/C estado
lactante
síntomas
no - Administración de hidratación parenteral - Durante con suplementos de electrolitos.
de
deshidratación. - Fomento de la Lactancia Materna.
hipermetabólico, pérdida
por
vía
donde
- Constituye el medio más fácil y durante el turno.
Además de favorecer un lazo madrehijo. - Realización de Balance Hídrico.
- Permite detectar excesiva pérdida de
líquidos en relación a los ingresos. - Permeabilidad del catéter periférico.
- Una obstrucción puede ocasionar que
pase un volúmen de líquidos inferior a lo que debió haber recibido la niña. - Valoración de las mucosas bucales de la
- Verifica el estado de hidratación.
paciente, la esclerótica y la piel. - Una pérdida del peso corporal mayor
- Peso diario del bebé.
del 1% por día prácticamente se debe a pérdida de líquido - Observación de probables signos y - Estos signos determinan acciones encaminadas a recuperar el déficit de síntomas de deshidratación (poca
turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, sequedad de membranas y
21
EVALUACIÓN
lactante hay La mantuvo un aumento del estado metabólico se pierde mayor cantidad de líquidos y Balance Hídrico positivo de +28 electrolitos. procesos
económico para hidratar a la niña.
anormales (pulmonar).
FUNDAMENTO CIENTIFICO
líquidos.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
RIESGO DE DÉFICIT DE
VOLÚMEN
DE
LIQUIDOS
Y
ELECTROLITOS R/C
La
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
lactante
no - Administración de hidratación parenteral - Durante procesos donde hay La lactante presentará signos ni un con suplementos de electrolitos. aumento del estado metabólico se mantuvo síntomas de pierde mayor cantidad de líquidos y Balance Hídrico deshidratación.
positivo de +28
electrolitos.
estado
- Constituye el medio más fácil y durante el turno.
- Fomento de la Lactancia Materna.
hipermetabólico, pérdida
EVALUACIÓN
económico para hidratar a la niña.
por
vía
Además de favorecer un lazo madre-
anormales
hijo.
(pulmonar).
- Permite detectar excesiva pérdida de
- Realización de Balance Hídrico.
líquidos en relación a los ingresos. - Una obstrucción puede ocasionar que
- Permeabilidad del catéter periférico.
pase un volúmen de líquidos inferior a lo que debió haber recibido la niña. - Valoración de las mucosas bucales de la
- Verifica el estado de hidratación.
paciente, la esclerótica y la piel. - Una pérdida del peso corporal mayor
- Peso diario del bebé.
del 1% por día prácticamente se debe a pérdida de líquido - Observación de probables signos y - Estos signos determinan acciones encaminadas a recuperar el déficit de síntomas de deshidratación (poca
turgencia de la piel, retraso del llenado
líquidos.
capilar, sequedad de membranas y
21
mucosas, disminución de diuresis) - Observar si existe pérdida de líquidos - El aumento de pérdidas anormales
(hemorragia,
vómitos,
diarreas,
transpiración, y taquipnea).
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTEGRIDAD
no presentará signos
CUTÁNEA
CON de
RIESGO
periférico,
CBN), a
lactante
zonas que lo precisen (mano derecha,
- Ayuda a mantener la integridad signos normal de la piel y tejidos. Evita infección
contaminación no
con
agentes
patógenos.
presentará signos y - Administración de antibióticos a horario. de una reinfección.
- Para
evitar
una
sobreinfección
bacteriana. Los antibióticos destruyen la membrana celular o alteran la
e/p alteración de la
síntesis de proteínas de las bacterias,
superficie de la piel.
impidiendo
su
crecimiento,
metabolismo y diseminación. - Valoración de signos y síntomas de - Prevenir y detectar precozmente la
(hipertermia,
La niña mantuvo no
de la piel.
infección
EVALUACIÓN
su piel íntegra y
piel.
fosas nasales)
la síntomas
exposición ambiental
de
- Vigilancia de la piel de la lactante, las - Permite la detección de lesiones en la
hospitalaria.
(catéter La
eliminación
FUNDAMENTO CIENTIFICO
- Mantenimiento de higiene e hidratación
R/C durante su estancia
procedimientos
aumento
o
A enrojecimiento
REINFECCION invasivos
erosión
mayor
líquidos y electrolitos.
INTERVENCIONES
DETERIORO DE LA La piel de la lactante
generan
aumento
22
de
infección relacionada con la terapia
presentó de
mucosas, disminución de diuresis) - Observar si existe pérdida de líquidos - El aumento de pérdidas anormales
(hemorragia,
vómitos,
diarreas,
transpiración, y taquipnea).
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTEGRIDAD
no presentará signos
CUTÁNEA
CON de
RIESGO
periférico,
lactante
zonas que lo precisen (mano derecha,
de la piel.
su piel íntegra y
piel.
- Ayuda a mantener la integridad signos normal de la piel y tejidos. Evita infección
contaminación no
con
agentes
patógenos.
reinfección.
- Para
evitar
una
sobreinfección
bacteriana. Los antibióticos destruyen la membrana celular o alteran la
e/p alteración de la
síntesis de proteínas de las bacterias,
superficie de la piel.
impidiendo
su
crecimiento,
metabolismo y diseminación. - Valoración de signos y síntomas de - Prevenir y detectar precozmente la
infección
(hipertermia,
aumento
de
infección relacionada con la terapia
22
frecuencia cardíaca).
intravenosa, los accesos venosos periféricos y otros medios invasivos.
- Medidas
asépticas
al realizar cada - Minimizar el contagio y transmisión
procedimiento. Lavarse las manos antes
de agentes infecciosos. Previene la
y después de cada procedimiento.
contaminación transmisión
cruzada de
y
la
infecciones
bacterianas. - Aplicación de medidas de control y - Estas acciones son básicas apara
seguridad en venoclisis:
Vigilar
que
evitar las posibles infecciones y
pase
la
solución
prevención de la irritación de la piel
Evitar retrasos o adelantos de la
elimina una fuente potencial de
solución.
entrada de microorganismos.
Detectar
de
manera
oportuna
signos de flebitis ( rubor, calor y extravasación
( edema,
hipotermia, induración y dolor)
Cambio de acceso venoso y volutrol cada 72 horas.
Observar
estrictamente
acceso
venoso, en la administración de medicamentos.
complicaciones en la venoclisis. La
indicada.
dolor),
La niña mantuvo no
presentará signos y - Administración de antibióticos a horario. la síntomas de una
exposición ambiental
EVALUACIÓN
fosas nasales)
CBN), a
de
- Vigilancia de la piel de la lactante, las - Permite la detección de lesiones en la
hospitalaria.
(catéter La
eliminación
FUNDAMENTO CIENTIFICO
- Mantenimiento de higiene e hidratación
R/C durante su estancia
procedimientos
aumento
o
A enrojecimiento
REINFECCION invasivos
erosión
mayor
líquidos y electrolitos.
INTERVENCIONES
DETERIORO DE LA La piel de la lactante
generan
Evitar el paso de medicamentos sin diluir.
23
presentó de
frecuencia cardíaca).
intravenosa, los accesos venosos periféricos y otros medios invasivos.
- Medidas
asépticas
al realizar cada - Minimizar el contagio y transmisión
procedimiento. Lavarse las manos antes
de agentes infecciosos. Previene la
y después de cada procedimiento.
contaminación transmisión
cruzada de
y
la
infecciones
bacterianas. - Aplicación de medidas de control y - Estas acciones son básicas apara
seguridad en venoclisis:
Vigilar
que
evitar las posibles infecciones y
pase
la
solución
complicaciones en la venoclisis. La
indicada.
prevención de la irritación de la piel
Evitar retrasos o adelantos de la
elimina una fuente potencial de
solución.
entrada de microorganismos.
Detectar
de
manera
oportuna
signos de flebitis ( rubor, calor y dolor),
extravasación
( edema,
hipotermia, induración y dolor)
Cambio de acceso venoso y volutrol cada 72 horas.
Observar
estrictamente
acceso
venoso, en la administración de medicamentos.
Evitar el paso de medicamentos sin diluir.
23
Mantener el área y líneas limpias y permeables.
Evitar
dejar
descubiertas
las
entradas del catéter.
Vigilar que la fijación sea efectiva, sin comprometer el retorno venoso evitando isquemias. Evaluar sitios de punción de líneas venosas.
- Cambio de ropa de cama en la medida de
riesgo de infección.
lo posible.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
- Mantener el entorno limpio reduce el
INTERVENCIONES
24
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
Mantener el área y líneas limpias y permeables.
Evitar
dejar
descubiertas
las
entradas del catéter.
Vigilar que la fijación sea efectiva, sin comprometer el retorno venoso evitando isquemias. Evaluar sitios de punción de líneas venosas.
- Cambio de ropa de cama en la medida de
riesgo de infección.
lo posible.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
- Mantener el entorno limpio reduce el
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
24
CONOCIMIENTOS
La madre mostrará - Evaluación del nivel actual de - Permite reconocer el grado de DEFICIENTES DE LA habilidad en la conocimientos de la madre relacionado información e ideas erróneas que MADRE SOBRE realización de las con el proceso de enfermedad específico. haya que corregir con ella. PROCESO DE LA medidas - Descripción del proceso, signos y - Permitirá la comprensión de cada ENFERMEDAD FACTORES
Y respiratorias. DE La madre mostrará
colaboración con ellas.
el
tratamiento
actual:
manejo
y
eliminación de secreciones y sobre
en el cuidado y tratamiento de la bebé.
posicionamiento. - Instrucción sobre las medidas para - La madre de esta manera podrá
prevenir
/
minimizar
los
efectos
secundarios de la enfermedad.
llevar a cabo las acciones más pertinentes.
- Informar a la madre sobre recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Facilitará un mejor cuidado de la
salud de la lactante durante la estancia hospitalaria y al alta.
- Educación
a
la
madre
25
cabo
sobre
los - Estas
medidas
prevendrán
una
los
cuidados enseñados a su
actividad realizada a la bebé y su niña.
síntomas de la enfermedad.
RIESGO R/C falta de comprensión de los - Proporcionar información acerca de los - Motiva a la madre al aprendizaje de exposición a la cuidados a la bebé progresos de la lactante. habilidades de cuidado para que así información e/p en el domicilio. su hija se recupere rápidamente. verbalización del - Descripción de los propios cuidados para - Así se logrará que la madre participe problema.
La madre llevo a
CONOCIMIENTOS
La madre mostrará - Evaluación del nivel actual de - Permite reconocer el grado de DEFICIENTES DE LA habilidad en la conocimientos de la madre relacionado información e ideas erróneas que MADRE SOBRE realización de las con el proceso de enfermedad específico. haya que corregir con ella. PROCESO DE LA medidas - Descripción del proceso, signos y - Permitirá la comprensión de cada ENFERMEDAD FACTORES
Y respiratorias.
La madre llevo a cabo
los
cuidados enseñados a su
actividad realizada a la bebé y su niña.
síntomas de la enfermedad.
DE La madre mostrará
colaboración con ellas. RIESGO R/C falta de comprensión de los - Proporcionar información acerca de los - Motiva a la madre al aprendizaje de exposición a la cuidados a la bebé progresos de la lactante. habilidades de cuidado para que así información e/p en el domicilio. su hija se recupere rápidamente. verbalización del - Descripción de los propios cuidados para - Así se logrará que la madre participe problema.
el
tratamiento
actual:
manejo
y
eliminación de secreciones y sobre
en el cuidado y tratamiento de la bebé.
posicionamiento. - Instrucción sobre las medidas para - La madre de esta manera podrá
prevenir
/
minimizar
los
efectos
secundarios de la enfermedad.
llevar a cabo las acciones más pertinentes.
- Informar a la madre sobre recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Facilitará un mejor cuidado de la
salud de la lactante durante la estancia hospitalaria y al alta.
- Educación
a
la
madre
sobre
los - Estas
medidas
prevendrán
una
25
siguientes puntos:
reinfección
y
una
adecuada
recuperación y desarrollo de la bebé.
Factores
de
riesgo
para
la
adquisión de enfermedades.
Todo niño con bronquiolitis
Control de crecimiento y desarrollo
curada deberá enviarse a su
de la bebé.
control
Importancia de la higiene personal
desarrollo en los primeros 7
y del hogar.
días después del alta.
Evitar
exponer
a
de
crecimiento
y
personas
enfermas.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
Evitar exponer a humo.
INTERVENCIONES
26
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
siguientes puntos:
reinfección
y
una
adecuada
recuperación y desarrollo de la bebé.
Factores
de
riesgo
para
la
adquisión de enfermedades.
Todo niño con bronquiolitis
Control de crecimiento y desarrollo
curada deberá enviarse a su
de la bebé.
control
Importancia de la higiene personal
desarrollo en los primeros 7
y del hogar.
días después del alta.
Evitar
exponer
a
de
crecimiento
y
personas
enfermas.
DIAGNÓSTICO
Evitar exponer a humo.
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIÓN
26
RIESGO
DE
CANSANCIO
DEL
ROL DEL CUIDADOR R/C
falta
de
descanso, imprevisible
curso de
la
enfermedad, duración
La madre evitará el - Identificación de cambios en el estado de - El reconocer la existencia de un deterioro personal ánimo o humor de la madre o si hay problema es el primer paso para la en el desempeño del indicios de estrés en la madre. resolución de este. rol de cuidador. - Apoyo a la madre con el cuidado de la - Permite un descanso a la madre y así bebé en todas las actividades que sean
de
familiar previa.
la
percepciones, sentimientos y miedos ante el estado de salud de su niña. - Facilitar
situaciones
estrategias de
para
relajada
más y
optimista.
sienta unos momentos y su escuchada y dar a conocer que nos realizar higiene personal. preocupa también su bienestar.
crisis:
permitirá
que
se
afrontar - Para ayudar a los padres a adaptar
Técnicas
de
relajación.
su rol, para cubrir las necesidades de la niña.
- Ayuda en la identificación de recursos y - Para encontrar posible soluciones y
habilidades
personales
y
sociales
modificaciones a realizar.
necesarias para ejercer la tarea de cuidar. - Dar consejos prácticos sobre habilidades - Así se logrará un cuidado óptimo y
de la vida diaria:
mostró
se
y dormir durante
posibles.
de
cuidado, disfunción
madre
Pudo descansar
evitar que se sature.
- Animar a la madre a la manifestación de - Esto
necesidad
La
consciente de la niña.
Higiene.
Alimentación.
Movilización.
Eliminación.
27
RIESGO
DE
CANSANCIO
DEL
ROL DEL CUIDADOR R/C
falta
de
descanso, imprevisible
curso de
la
enfermedad, duración
La madre evitará el - Identificación de cambios en el estado de - El reconocer la existencia de un deterioro personal ánimo o humor de la madre o si hay problema es el primer paso para la en el desempeño del indicios de estrés en la madre. resolución de este. rol de cuidador. - Apoyo a la madre con el cuidado de la - Permite un descanso a la madre y así bebé en todas las actividades que sean
necesidad familiar previa.
percepciones, sentimientos y miedos ante
de
el estado de salud de su niña. - Facilitar
estrategias
situaciones
de
para
crisis:
que
se
de
su rol, para cubrir las necesidades de la niña.
- Ayuda en la identificación de recursos y - Para encontrar posible soluciones y
habilidades
personales
y
sociales
modificaciones a realizar.
necesarias para ejercer la tarea de cuidar. - Dar consejos prácticos sobre habilidades - Así se logrará un cuidado óptimo y
de la vida diaria:
consciente de la niña.
Higiene.
Alimentación.
Movilización.
Eliminación.
27
Relaciones.
Manejo de medicación.
Distribución
horaria
(dejando
tiempo para ocio / descanso) - Dar
relajada
más y
optimista.
sienta unos momentos y su escuchada y dar a conocer que nos realizar higiene personal. preocupa también su bienestar. permitirá
afrontar - Para ayudar a los padres a adaptar
Técnicas
relajación.
mostró
se
y dormir durante
posibles.
la
cuidado, disfunción
madre
Pudo descansar
evitar que se sature.
- Animar a la madre a la manifestación de - Esto
de
La
consejos
sobre
instrumentales:
habilidades - Estimula a la madre a continuar y mejorar los cuidados brindados.
Uso del material sanitario.
Manejo
y
funcionamiento
de
aparatos. - Dar información sobre recursos socio-
sanitarios:
- Es un medio de ayuda frente a
problemas
socioeconómicos
que
pueden preocupar a la madre.
Trabajadora social.
Grupos de autoayuda.
- Vigilancia de síntomas/ signos de alarma
del cuidador:
Pérdida de apetito.
Dolor de cabeza.
Cansancio.
Mal humor.
Falta de vida social.
28
- Para reconocer signos de estrés
tempranamente y poder tratarlo.
Relaciones.
Manejo de medicación.
Distribución
horaria
(dejando
tiempo para ocio / descanso) - Dar
consejos
sobre
instrumentales:
habilidades - Estimula a la madre a continuar y mejorar los cuidados brindados.
Uso del material sanitario.
Manejo
y
funcionamiento
de
aparatos. - Dar información sobre recursos socio-
sanitarios:
- Es un medio de ayuda frente a
problemas
socioeconómicos
que
pueden preocupar a la madre.
Trabajadora social.
Grupos de autoayuda.
- Vigilancia de síntomas/ signos de alarma
del cuidador:
Pérdida de apetito.
Dolor de cabeza.
Cansancio.
Mal humor.
Falta de vida social.
- Para reconocer signos de estrés
tempranamente y poder tratarlo.
28
IV.
EJECUCION El proceso de enfermería tuvo lugar en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo, el día 06 de Agosto del presente año, iniciándose a las 7:00 a.m. y finalizando a las 1 p.m. Se realizaron los pasos de forma simultánea y haciendo uso de la valoración física en base a Dominios y la observación. Para la ejecución de plan de cuidados se tuvieron en cuenta los datos recolectados de la valoración con la orientación de nuestra docente, y apoyo de las enfermeras del servicio y personal técnico, quienes se mostraron asequibles.
V.
EVALUACION 5.1. Valoración: Se usó la observación, valoración física y entrevista con la madre para la recolección de datos; sin presentarse dificultades en este periodo del proceso. Se utilizaron también algunos datos de la historia clínica. 5.2 Diagnóstico: Para establecer los diagnósticos se realizó un análisis detallado de los datos obtenidos durante la valoración.
IV.
EJECUCION El proceso de enfermería tuvo lugar en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo, el día 06 de Agosto del presente año, iniciándose a las 7:00 a.m. y finalizando a las 1 p.m. Se realizaron los pasos de forma simultánea y haciendo uso de la valoración física en base a Dominios y la observación. Para la ejecución de plan de cuidados se tuvieron en cuenta los datos recolectados de la valoración con la orientación de nuestra docente, y apoyo de las enfermeras del servicio y personal técnico, quienes se mostraron asequibles.
V.
EVALUACION 5.1. Valoración: Se usó la observación, valoración física y entrevista con la madre para la recolección de datos; sin presentarse dificultades en este periodo del proceso. Se utilizaron también algunos datos de la historia clínica. 5.2 Diagnóstico: Para establecer los diagnósticos se realizó un análisis detallado de los datos obtenidos durante la valoración. Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los dominios alterados, siendo la segunda vez que se trabajaba en base a dominios, sin embargo fue posible sin problemas. Posteriormente se agruparon los problemas encontrados para ser analizados haciendo uso de diversa bibliografía y se esta manera elaborar los diagnósticos correspondientes. 5.3. Planificación: Se establecieron las prioridades en cada diagnóstico. Se planificaron las acciones de acuerdo a las características y necesidades particulares de la paciente. 5.4. Ejecución: La ejecución de las intervenciones planificadas se llevaron a cabo en un 90 %. Las intervenciones se realizaron en conjunto con el personal de Enfermería y la madre de la paciente, quién se mostró muy interesada en el aprendizaje de los cuidados. 5.5. Evaluación: Se llevo acabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de enfermería.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS CARPENITO, L. (1995).”Diagnóstico de Enfermería”. 3º Edición. Editorial Interamericana McGraw – Hill. España. CRESPO, C. Cuidados de Enfermería en Neonatología. Editorial Sintesis. España. DICCIONARIO DE MEDICINA. Editorial Grupo OCEANO. España. GILDA LIDA VARGAS MUNIVE. (2005). “Guía de Administración De Medicamentos”. Perú. KOZIER, B; ERB, G; LIVIERI, R. (1999).”Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y Practica”.5º Edición. Editorial McGraw – Hill Interamericana de España. NANDA
(2003-2004).
“Diagnósticos
Enfermeros:
Definición
y
Clasificación”.Editorial Edided S. L. España. NORDMARK, MADELYN. “Bases científicas de la Enfermería”. 2da Ed. Editorial 00106. México.1979. REEDER MARTIN. (1995). Enfermería Materno Infantil. 17º Edición. Editorial McGraw – Hill Interamericana. TICLIA GONELLA. (1999). “Neonatología”. 4º Edición, US. WHALEY Y WONG, (1998) Tratado de Enfermería Pediátrica, 2ª Edic. Edit. Interamericana Mc. Graw Hill, España. PAGINAS DE INTERNET F. GALLINAS VICTORIANO (2006). Libro electrónico de Temas de Urgencia
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VENTILACIÓN CON CPAP NASAL La CPAP nasal es una modalidad de ventilación no invasiva que proporciona una presión positiva a la vía aérea facilitando la mecánica respiratoria del paciente; es decir aumenta la ventilación alveolar sin requerir la creación de una vía artificial. Objetivos: •
Mejorar la calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad ventilatoria.
•
Disminuir la fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado.
•
Proporcionara descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias
Pensamiento critico: Las indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero debemos de saber que está indicada en los siguientes casos: •
Insuficiencia Respiratoria Aguda: o
•
Asma, bronquiolitis, bronconeumonía, laringitis…
o
Edema pulmonar.
o
Insuficiencia respiratoria posextubación.
Insuficiencia Respiratoria Crónica : o
Enfermedades neuromusculares.
o
Bronconeumopatías crónicas.
o
Hipoventilación central.
o
Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Su efecto neumático-vasodilatador al crear una presión positiva en la vía aérea superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiración (la expiración se produce por retracción elástica del pulmón y por la fuerza ejercitada por los músculos espiratorios). La presión positiva generada va a contrarrestar la presión negativa correspondiente a la oclusión faringea al inicio de la inspiración. Se va a precisar una presión de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusión y tratar las apneas. Equipo Y Material:
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Equipo Para el empleo de CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta al paciente a través de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz (o boca) del paciente mediante una mascarilla sujetada a través de un arnés. Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar aire a una presión determinada en las dos fases del ciclo respiratorio (inspiración y espiración) mediante unas tubuladuras y una mascarilla o gafas nasales que ajustan de manera hermética a la nariz del paciente para evitar fugas. Según el tipo de paciente y sus necesidades va a precisar de toma de oxígeno o no. El nivel óptimo de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulta en la mejor Sat02; sin aumento de la CO2, ni caída del pH (requiere apoyo de gasometría arterial). La valoración del paciente con CPAP se basa en disminución de trabajo respiratorio y normalización de frecuencia cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O 2, sin alteraciones hemodinámicas. Si estando en CPAP el paciente pediátrico respiratorio continua con empeoramiento clínico (respiratorio, hemodinámico, neurológico…); será intubado y conectado a ventilación mecánica convencional. Material •
Respirador : Encontramos tres tipos distintos: o
BIPAP o ventilador no invasivo: Es un generador de presión exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; actúa como un sistema ventilador de doble presión (va a permitir suministrar presiones diferentes durante la inspiración y la espiración) genera aire presurizado y mediante un sensor electrónico de flujo controla el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden usar distintas modalidades: modo CPAP, el aparato aporta una presión continua pero el paciente respira espontáneamente; también lo encontramos de modo programado en la que el paciente respira espontáneamente pero el aparato aparte de proporcionarle una presión le añade una frecuencia programada. Precisa de un circuito respiratorio específico. Los parámetros iniciales recomendados son:
PEEP o EPAP: 2- 4.
PICO o IPAP: 6-12.
Frecuencia Respiratoria: 10- 20 resp/min.
Se irán modificando los parámetros según tolerancia y estado clínico del paciente. o
Respiradores para CPAP 32
o
Respiradores de ventilación mecánica convencionales: Se pueden usar también para el empleo de CPAP nasal; pudiendo usar varios tipos de modalidades y con monitorización continua de los distintos parámetros respiratorios. Se usa el mismo circuito respiratorio convencional. Los parámetros iniciales recomendados son:
o
PEEP o EPAP: 2- 4.
PICO o IPAP: 4- 12.
Frecuencia Respiratoria: 10- 20.
No hay límites de presión pero no se pueden tolerar límites de presión superiores a 25-30. La FiO2 se establecerá según precise.
o
Respiradores portátiles; más en pacientes crónicos, suelen ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que van a continuar con CPAP también en su domicilio.
•
Tubuladuras : Distintas según el tipo de respirador empleado: o
Para BIPAP ; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria); no siempre llevan válvula espiratoria por lo que habrá que vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm ( Para la expulsión de CO2 y evitar la inhalación de aire espirado). El aporte de O 2 si precisa se realizará a través de una toma externa unida al circuito inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el respirador portátil realizan toma de aire ambiente.
o
Para respiradores convencionales: los circuitos son con rama espiratoria e inspiratoria.
o
Para respiradores portátiles: con una sola asa (inspiratoria); con una válvula espiratoria (se le puede añadir a ella una válvula de PEEP).
•
Mascarillas; Existen varios tipos y tamaños se usará la que mejor se adapte al paciente según su situación., edad, peso, tolerancia… o
Mascarillas nasales (situadas sobre la nariz); distintas tallas según el tamaño del paciente. Pierde efectividad si el paciente abre la boca, pero tiene menos espacio muerto y produce menos sensación de claustrofobia.
Permite
alimentación
por
boca,
expectoración,
comunicación oral y menor riesgo si el niño vomita. Se usan más en patologías pulmonares crónicas (apneas del sueño…). o
Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca. Más usado en pacientes disneicos que respiran por boca. Son más incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos y vómitos.
33
o
Almohadillas u olivas nasales; se introducen en los orificios nasales (de mejor tolerancia para el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las mascarillas y el niño puede hablar, comer…; pero pueden tener mayores fugas; bien porque el niño respire por boca, llore…).
o
Casco o “helmet”: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une con la mascarilla a modo de sujeción mediante unas cintas de tela (también para ello existen varios tipos y tamaños). Debe quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.
•
Humidificadores en cascada o intercambiadores de calor y humedad. o
Material de almohadillado (apósito hidrocoloide…)
Procedimiento: 1. Valoración general del paciente, ver parámetros respiratorios (frecuencia, trabajo respiratorio, aportes de fuentes de oxígeno, Sat O 2…); neurológicos (decaimiento, agitación); cardiacos (frecuencia cardiaca; presión arterial); todo ello previa monitorización continua del paciente. 2. Situaremos al paciente en posición semifowler; favoreciendo la dinámica respiratoria y le explicaremos la técnica en términos apropiados a su edad (considerando tanto al niño como a la familia). 3. Montaje del respirador y preparación de todo el material a utilizar; escogiendo tamaños adecuados (mascarilla, circuitos, casco, humidificador, fuente de O2). 4. Pondremos protección con apósito en tabique nasal para evitar ulceras por presión debido a la oclusión de la mascarilla. 5. Una vez programado el respirador procederemos a la colocación de la mascarilla y sujeción de esta mediante el arnés; ver que se ajustan correctamente para evitar fugas. 6. Verificar el estado respiratorio del niño; neurológico, cardiaco y ver si mejora su situación clínica con respecto a estado previo. 7. Anotar parámetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se programe: frecuencia respiratoria, FiO 2). Así como resto de constantes vitales en gráfica. 8. Retirada de la asistencia respiratoria con disminución progresiva de parámetros respiratorios; vigilando dinámica respiratoria, gasometría…
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