BAGIAN INSTALASI KED+KTERAN F+RENSIK DAN PEM&LASARAN JENAZAH R&MAH SAKIT DR. KARIADI D,. D,. S("o'o No. 1- S'$,$!. T. 024 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM
No: 004/VRJ/II/2013
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Tengah Resor Kota Kota esar Semarang! melalui suratn"a tanggal #$ Juli %&#' Nomor Nomor Polisi Polisi ( )$*+,-.-R )$*+,-.-R+,II+ +,II+%&#'+ %&#'+// // "ang ditandatan ditandatangani gani Slame Slamet! t! pangka pangkatt AJUN AJUN KO0ISAR O0ISARIS IS PO/ISI PO/ISI NRPNRP- 1)&%&2 1)&%&2'# '# dan diteri diterima ma tangga tanggall &$ Juli Juli %&#'! %&#'! pukul #%-&& 3I! 3I! maka dengan dengan ini sa"a drdr- 3id"a 4ebriani 4ebriani sebagai dokter "ang beker5a di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa bahwa pada pada tangga tanggall #$ Juli Juli %&#'! %&#'! pukul pukul #%-'& #%-'& 3I di Instal Instalasi asi Kedokte edokteran ran 4orensik dan Kamar Jena6ah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi! telah meme memerik riksa sa 5ena6a 5ena6ah h "ang "ang berdas berdasark arkan an surat surat permin permintaa taan n terseb tersebut ut diatas diatas!! bernama ANTO SUS.NO! umur dua puluh enam tahun! 5enis kelamin laki7laki! deng dengan an alam alamat at JlJl- 0ar 0argond gonda a Ra"a a"a NoNo- #% Rt &1 &1+R +Rw w &# &#!! Kota ota Sema Semara rang ng!! ditemuka ditemukan n di Jl- Pondok ondok /abu No-1! semarang! semarang! dan diduga meninggal meninggal dunia akibat kera8unan-77777777777777777777777777777777777 kera8unan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777
HASIL PEMERIKSAAN :777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 :777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777 Dari pemeriksaan luar atas tubuh 5ena6ah tersebut diatas ditemukan 9akta7 9akta sebagai berikut (77777777777777777777777777 (777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777 7777777777 A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :777777777777777777777777777777777777777 :777777777777777777777777777777777777777 1. Id!"#"$% &'(' J!$)$* :7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 :7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 aJenis kelamin ( laki7 laki7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 bUmur ( kurang lebih dua puluh enam tahun77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8erat badan ( lima puluh empat kilogram777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 dPan5ang badan ( seratus enam puluh tiga sentimeter777777777777777777777777777777777777777777777777 e3arna kulit ( sawo matang-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 93arna pelangi mata ( 8okelat-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
g:iri rambut ( warna hitam! rambut lurus pendek-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 h- Keadaan gi6i ( kesan gi6i 8ukup ;indeks masa tubuh dua puluh koma tiga kilogram per meter persegi<-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 77 2. Id!"#"$% K*(%(% J!$)$*(7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Tato ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Jaringan parut ( Tidak ada-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- Tanda lahir ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Tahi lalat ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 e- :a8at lahir ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- Penutup Jena6ah ( Sebuah kain putih! bahan katun! bertuliskan RSUP DRKARIADI-777777777 g- Pakaian ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 h- enda disamping 5ena6ah ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 i- Perhiasan ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 5- /ain7lain ( Tidak ada-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN 6AKT& TERJADINYA KEMATIAN (7777777777777777777777 #- /ebam ma"at ( Terdapat pada tengkuk! punggung! pinggang! dan bokong Tidak hilang dengan penekanan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 %- Kaku ma"at ( Pada kelopak mata! rahang! anggota gerak atas dan bawah! sukar dilawan-77 '- Pembusukan ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7. FAKTA DARI PEMERIKSAAN T&B&H BAGIAN L&AR (77777777777777777777777777777777777777777777777 1. P,'(8$$! K(#" T(9(* (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kepala ( 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Daerah berambut ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 entuk kepala ( Simetris-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Dahi( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 •
•
•
b- /eher ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- ahu ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Dada ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 e- Perut ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- Punggung ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 g- okong (7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777777777 okong kanan ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 okong kiri ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 h- Dubur (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777 /ingkaran dubur ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 /iang dubur ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 i- Anggota gerak (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Anggota gerak atas (777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 ( U5ung 5ari dan 5aringan dibawah kuku Kanan kebiruan-7777777777777777777777777777777 ( U5ung 5ari dan 5aringan dibawah kuku Kiri kebiruan-7777777777777777777777777777777777 Anggota gerak bawah (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 ( U5ung 5ari dan 5aringan dibawah kuku Kanan kebiruan-7777777777777777777777777777777 ( U5ung 5ari dan 5aringan dibawah kuku Kiri kebiruan-7777777777777777777777777777777777 2. B$#$! T(9(* ","!"(:7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- 0ata (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777 o Alis mata ( 3arna hitam! tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777 ulu mata ( 3arna hitam! lurus! tidak ada o kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777 o Kelopak mata ( Tidak ada kelainan77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Selaput kelopak mata ( tampak pu8at! tidak ada o kelainan-777777777777777777777777777777777777 •
•
•
•
•
•
o
o
Selaput bening mata ( bening! tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777 Pupil mata ( Bentuk bundar, diameter lima milimeter, ukuran diameter pupil kanan dan kiri
b-
8-
d-
e-
sama
-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Pelangi mata ( Tidak ada o kelainan777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 =idung (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777 o entuk hidung ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Permukaan kulit hidung ( Tidak ada o kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777 o /ubang =idung (erdapat buih halus "ang akan bertambah ban"ak bila dada ditekan-7 Telinga (777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777777777 entuk telinga ( Tidak ada o kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 o Permukaan daun telinga ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777 /ubang telinga ( Tidak ada o kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 0ulut ( Terdapat buih halus "ang akan bertambah ban"ak bila dada ditekan-7777777777777777 o ibir atas ( erwarna kebiruan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 ibir bawah ( erwarna o kebiruan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 o Selaput lendir mulut ( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777 o /idah ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Rongga mulut( Tidak ada o kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 o >igi7 geligi (7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777 >igi rahang atas ( lengkap! gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh777777 >igi rahang bawah ( lengkap! gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh777 o /angit 7 langit mulut ( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Alat kelamin ( laki7 laki-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Pelir ( Sudah disunat! terdapat 8airan berwarna putih dengan bau "ang o khas-77777777777
Kantung buah pelir ( teraba dua buah bi5i pelir! bentuk tidak ada kelainan-77777777777777 3. T($! T($! (7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Tulang tengkorak ( Teraba derik tulang di kepala bagian atas kiri! teraba derik tulang pada rahang atas dan bawah-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Tulang belakang ( Tidak ada kelainan77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- Tulang7tulang dada ( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Tulang7tulang punggung ( tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777 e- Tulang7tulang panggul ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- Tulang anggota gerak ( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN T&B&H BAGIAN DALAM (77777777777777777777777777777777777777777777 1. Ro!$ K$$(777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kulit kepala bagian dalam ( Tidak terdapat resapan darah-77777777777777777777777777777777777777 b- Tulang tengkorak ( Tidak terdapat kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- Selaput otak ( Tidak terdapat kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Otak besar ( Pembuluh darah melebar! alur dan lekuk tidak ada kelainan! perabaan ken"al! berat seribu dua ratus gram! pan5ang dua puluh empat sentimeter! lebar enam koma lima sentimeter tinggi tu5uh sentimeter! konsistensi ken"al- Pada pengirisan terdapat bintik7bintik pendarahan! tampak ber8ak prdarahan! batas daerah putih dan abu7abu tidak 5elas! tampak lekukan7lekukan otak men"empit-77777777777777777777777777777777 e- Otak ke8il( pembuluh darah melebar! alur dan ekuk tidak ada kelainan! berat seratus dua puluh gram! pan5ang sepuluh sentimeter! lebar enam sentimeter! tinggi dua sentimeter! pada pengirisan tidak terdapat kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777 9- atang otak( Pembuluh darah melebar! berat tiga puluh gram! pan5ang enam sentimeter! lebar tiga sentimeter! tinggi dua sentimeter! pada pengirisan tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777 g- Dasar tengkorak ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 2. L*, 9$#$! d$$': T#d$8 $d$ 8$#!$!.7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 3. Ro!$ D$d$(77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kulit bagian dalam ( Tidak ada kelainano
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Otot dinding dada ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- Tulang dada( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Tulang7tulang iga ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 e- Paru ( 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7 Paru kanan ( Terdiri dari tiga bagian! permukaan tidak rata! warna merah kelabu! perabaan seperti spons! berat tiga ratus dua puluh gram! pan5ang Sembilan belas sentimeter! lebar sepuluh sentimeter! tinggi tiga koma lima sentimeter! pada pengisian terdapat 8airan warna merah gelap dan en8er-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 7 Paru kiri ( Terdiri dari dua bagian! permukaan tidak rata! tepi tumpul! warna merah kelabu! perabaan seperti spons! berat tiga ratus sepuluh gram! pan5ang delapan belas sentimeter! lebar sepuluh sentimeter! tinggi tiga koma lima sentimeter! pada pengisian terdapat 8airan warna merah gelap dan en8er-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- Jantung ( Pada permukaan 5antung terdapat ber8ak perdarahan- erat 5antung tiga ratus gram! pan5ang dua belas sentimeter! lebar tiga belas sentimeter dan tinggi lima sentimeter berwarna kemerahan! perabaan ken"al-7777777777777777777777777777777777777777777777 7 Jantung kanan( Katup serambi bilik kanan ber5umlah tiga katup dengan ukuran lingkar katup tiga belas sentimeter! katup tidak ada kelainan Tebal otot bilik 5antung kanan nol koma lima sentimeter- Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup! ukuran lingkar katup lima sentimeter! katup tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777 7 Jantung kiri ( Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter! katup tidak ada kelainan- Tebal otot bilik 5antung kiri nol koma delapan sentimeter- Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup! ukuran lingkar katup enam sentimeter! katup tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777 4. Ro!$ P,("(77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kulit perut bagian dalam ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Rongga perut ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 77 8- /ambung ( Permukaan tidak ada kelainan! warna pu8at! perabaan padat! berat beserta isin"a sembilan ratus gram! pan5ang lengkung besar dua puluh sentimeter! pan5ang lengkung ke8il dua belas sentimeter! berisi 8airan warna kekuningan seban"ak seratus milliliter-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 77777777 d- Usus ( Uus besar dan usus ke8il tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777 e- =ati ( Permukaan li8in! tepi ta5an warna merah pu8at! perabaan ken"al!
berat delapan ratus gram! pan5ang dua puluh enam sentimeter! lebar empat belas sentimeter! tinggi enam sentimeter! pada pengisian terdapat 8airan warna merah gelap dn en8er-77777777777 9- /impa ( Permukaan li8in! warna merah pu8at! perabaan ken"al! berat lima puluh gram! pan5ang delapan sentimeter! lebar enma sentimeter!tinggi satu koma lima sentimeter! pada pengisian tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 g- >in5al ( 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7 >in5al kanan( Selaput gin5al mudah dilepaskan! permukaan li8in! perabaan padat! berat seratus gram pan5ang sembilan sentimeter! lebar enam sentimeter! tinggi dua sentimeter! pada pengirisan tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777 7 >in5al kiri ( Selaput gin5al mudah dilepaskan! permukaan li8in! perabaan padat! berat seratus gram pan5ang sembilan sentimeter! lebar lima koma lima sentimeter! tinggi dua sentimeter! pada pengirisan tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777 ;. Ro!$ P$!((77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kandung kemih ( Kosong! tidak ada kelaian-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Prostat ( Terdiri dari dua buah! permukaan li8in! tidak ada kelainan-7777777777777777777777777 E. FAKTA YANG PEMERIKSAAN PEN&NJANG (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 #- U5i dilusi alkali ( berubah warna men5adi 8oklat kehi5auan setelah satu menit-77777777777777 %- U5i 9ormalin ( Terdapat endapan warna merah-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 KESIMP&LAN (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777777777777 erdasarkan 9akta79akta "ang ditemukan dari pemeriksaan atas 5ena6ah tersebut maka sa"a simpulkan bahwa telah diperiksa 5ena6ah adalah seorang perempuan! umur kurang lebih dua puluh enam tahun! warna kulit sawo matang! kesan gi6i 8ukup- Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda mati lemas dan tanda kera8unan karbon monoksida! tidak ditemukan tanda kekerasan lain- Sebab kematian adalah mati lemas akibat kera8unan karbon monoksida-
PEN&T&P(77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 77777777777 Demikianlah keterangan tertulis ini sa"a buat dengan sesungguhn"a! dengan mengingat sumpah sewaktu menerima 5abatan sebagai dokter7777777777777777777777777777777777777777777777777777777
