BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT DR. KARIADI Dr. Sutomo Sutomo No. No. 16, Semr!". Te#$. %&'() %&'() *(1++
PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM
No- &&(/RJII'&1+
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota esar Semarang! melalui suratn"a tanggal #$ Juli %&#' Nomor Polisi ( )$*+,-.-R+,II+%&#'+// "ang ditandatangani Slamet! pangkat AJUN KO0ISARIS PO/ISI NRP1)&%&2'# dan diterima tanggal &$ Juli %&#'! pukul #%-&& 3I! maka dengan ini sa"a dr- 3id"a 4ebriani sebagai dokter "ang beker5a di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal #$ Juli %&#'! pukul #%-'& 3I di Instalasi Kedokteran 4orensik dan Kamar Jena6ah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi! telah memeriksa 5ena6ah "ang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas! bernama ANTO SUS.NO! umur dua puluh enam tahun! 5enis kelamin laki7laki! dengan alamat Jl- 0argonda Ra"a No- #% Rt &1+Rw &#! Kota Semarang! ditemukan di Jl- Pondok /abu No-1! semarang! dan diduga meninggal dunia akibat kekurangan oksigen-777777777777777777777777777777777777777777777777777777
HASIL PEMERIKSAAN -777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Dari pemeriksaan luar atas tubuh 5ena6ah tersebut diatas ditemukan 8akta78akta sebagai berikut (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 A. FAKTA 0ANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -777777777777777777777777777777777777777 1. Ie!t2t3 Umum Je!45 -7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Jenis kelamin ( laki7laki7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Umur ( kurang lebih dua puluh enam tahun77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- erat badan ( lima puluh empat kilogram777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Pan5ang badan ( seratus enam puluh tiga sentimeter777777777777777777777777777777777777777777777777 e- 3arna kulit ( sawo matang-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- 3arna pelangi mata ( 9okelat-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 g- :iri rambut ( warna hitam! rambut lurus pendek-77777777777777777777777777777777777777777777777777777 h- Keadaan gi6i ( kesan gi6i 9ukup ;indeks masa tubuh dua puluh koma tiga kilogram per meter persegi<-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 '. Ie!t2t3 K5u3u3 Je!45 (7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Tato ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 b- Jaringan parut ( Tidak ada-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 9- Tanda lahir ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 d- Tahi lalat ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 e- :a9at lahir ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 8- Penutup Jena6ah ( Sebuah kantong 5ena6ah warna hitam bahan terpal-77777777777777777777777777 g- Pakaian ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 h- enda disamping 5ena6ah ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 i- Perhiasan ( Tidak ada-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 5- /ain7lain ( Tidak ada-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 B. FAKTA 0ANG BERKAITAN DENGAN AKTU TERJADIN0A KEMATIAN (7777777777777777777777 #- /ebam ma"at ( Terdapat pada tengkuk! punggung! pinggang! dan bokong- Tidak hilang dengan penekanan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 %- Kaku ma"at ( Pada kelopak mata! rahang! anggota gerak atas dan bawah! sukar dilawan-77 '- Pembusukan ( Tidak ada-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR (77777777777777777777777777777777777777777777777 1. Permu8! Ku#2t Tu9u5 (77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 a- Kepala ( 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Daerah berambut ( Tidak ada kelainan-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 • entuk kepala ( Simetris-777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 • Dahi( Tidak ada kelainan-7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 • b- /eher ( Tidak ada kelainan-77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
