contoh visum

RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Telp : 227912 – 227915 Ext. 111 PROJUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO: KF 24/VR/VIII/2006 Berhubung dengan surat Saudara: I Nyoman Suriana, BRIPDA, NRP: delapan empat nol sembilan nol tiga enam empat, Nomor Polisi B garis miring tiga ratus dua puluh sembilan garis miring enam romawi garis miring dua ribu enam garis miring Sek.Mgs, tertanggal dua puluh juni dua ribu enam, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh sembilan juni dua ribu enam pukul enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu nol lima tiga sembilan empat satu yang berdasarkan surat tersebut.............................. Nama Jenis kelamin Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat

: Maryati : Perempuan : Lima belas tahun : Indonesia : Pelajar : Jalan Uluwatu tiga puluh empat Jimbaran Kuta Badung

Pada pemeriksaan ditemukan: a. Perempuan tersebut adalah seorang wanita berumur lima belas tahun dengan kesadaran baik, emosi tengang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu......................................................................................................... b. Pakaian rapi, tanpa robekan............................................................................................. c. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang................................................................... d. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut nadi sembilan puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit......................................................................................................................... e. Luka-luka : tidak ditemukan adanya luka-luka pada korban........................................... f. Pemeriksaan Kandungan: • Rahim: Puncak rahim setinggi satu jari dibawah pusat dan teraba benda keras berbentuk bulat pada dasar rahim serta terdengar denyut jantung janin.......................... g. Pemeriksaan Alat Kelamin: • Mulut alat kelamin : Pada kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak kemerahan............................... • Selaput dara : Terdapat robekan lama pada selaput dara hingga ke dasar sesuai dengan arah jarum jam tiga dan jam sembilan................................................................. • Leher rahim : Tampak merah keunguan dengan permukaan licin, lunak........... h. Pada pemeriksaan tes kehamilan PPT hasilnya positif.................................................... i. Pada pemeriksaan USG tanggal dua puluh juli dua ribu enam didapatkan janin tunggal dalam rahim sesuai dengan umur kehamilan dua puluh lima sampai dua puluh enam minggu KESIMPULAN Robekan lama selaput dara menandakan memang telah terjadi persetubuhan yang sudah lama terjadi. Dari hasil pemeriksaan fisik, tes kehamilan dan USG memang benar yang bersangkutan hamil yang merupakan akibat dari persetubuhan yang terjadi kurang lebih dua puluh lima sampai dua puluh enam minggu yang lalu................................................................

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana............................... Denpasar, Dua puluh Juli Dua ribu enam Dokter Pemeriksa,

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F. NIP. 132 281 815