KEMENTERIAN KEMENTE RIAN KESEHA K ESEHAT TAN RI DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 227911 – 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903 Email :
[email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Nomor:
Berhubung dengan surat saudara ................, pangkat ......................, NRP................, Nomor Polisi....................., tertanggal.................., maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ida Bagus Putu Alit, Sp.F, DFM, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 9 Mei 2013 PK 05.20 WITA telah melakukan melakukan pemeriksaan pemeriksaan luar dan pada tanggal tanggal 27 Mei 2013 PK 09.30 WITA telah melakukan pemeriksaan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:-------------------tersebut:---------------------------- Nama
: DEL VEBOVO MASSIMI LIANO --------------------------------------
Jenis Jenis Kelami Kelamin n
: Laki-l Laki-laki aki.-.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur Umur
: 45 tahun ahun..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agam Agamaa
: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Italia.-----------------Italia.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Peker Pekerja jaan an
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alam Alamat at
: Gel Gelog ogor or Car Carik Pemo Pemoga gann---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tanggal 9 Mei 2013 PK 01.00 01.0 0 WITA.----------------------WITA.-------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1.
Label :-------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
2.
3.
Pembungkus Pembungkus Jenazah Jenazah :-----:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Satu Satu buah buah kanton kantong g jenaza jenazah, h, berwar berwarna na hijau hijau tua, bertul bertulisk iskan an ‘Pose ‘Pose valne valne 7399/87 7399/87’’ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Satu buah kain berbahan katun berwarna putih, bermotif daun, tanpa merk tanpa ukuran
Benda di samping samping jenazah jenazah :------:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
4.
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pakaian Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Satu buah kaos lengan pendek berbahan katun, berwarna hitam, dengan merek ‘Premium Cotton’ tanpa ukuran ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Satu buah celana panjang berbahan jeans, berwarna biru tua, tanpa merek, dengan ukuran XL, 2 kantong depan kanan, 1 kantong depan kiri, 1 kantong belakang kanan dan 1 kantong belakang kiri
5. Perhiasan........ Hal. 1 dari 7 hal/ 5. Perhiasan........
Hal. 2 dari 7 hal/ 5. Perhiasan........
5.
Perhiasan :-------------------------------------------------------------------------------------------------•
6.
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanda Kematian : ----------------------------------------------------------------------------------------•
Lebam mayat pada punggung, paha, bokong yang hilang pada penekanan dan lebam mayat pada leher yang tidak hilang pada penekanan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7.
.
•
Kaku mayat pada tengkuk, rahang, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Tanda pembusukan belum terbentuk. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Rambut : ----------------------------------------------------------------------------------•
Rambut kepala warna hitam, beruban, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata enam sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8.
•
Alis warna hitam, tumbuh lebat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Bulu mata warna hitam, tumbuh lebat dan lentik. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Kumis warna hitam, tercukur. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Jenggot warna hitam, tercukur. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Kepala :------------------------------------------------------------------------------------•
9.
Bentuk kepala bulat lonjong. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Mata :--------------------------------------------------------------------------------------•
Mata kanan dan kiri tertutup. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Selaput bening mata kanan dan kiri keruh. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Teleng mata kanan bergaris tengah nol koma lima sentimeter dan kiri bergaris tengah nol koma empat sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Tirai mata kanan dan kiri berwarna abu-abu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, terdapat pelebaran pembuluh darah, terdapat bintik perdarahan.. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri terdapat pelebaran pembuluh darah, terdapat bntik perdarahan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : -----------------------------------------------------------------------------------•
Bentuk mancung, dari kedua lubang hidung keluar cairan berwarna kuning kehijauan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
Hal. 2 dari 7 hal/ Jenis kelamin........
Hal. 2 dari 7 hal/ 5. Perhiasan........
•
Mulut tertutup. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Lidah tidak tergigit dan terjulur sepanjang 1,5 cm. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dari rongga mulut keluar cairan berwarna kuning kehijauan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Gigi geligi : jumlah dua puluh delapan buah. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan, gigi .geraham depan pertama tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kiri, gigi geraham depan pertama kedua tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kiri, gigi geraham belakang petama dan ketiga tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan, gigi lengkap. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : ------------------------------------------------------------------------------------•
Bentuk oval. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin : --------------------------------------------------------------------------------------------•
Jenis kelamin........
Hal. 2 dari 7 hal/ Jenis kelamin........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........
•
Jenis kelamin laki-laki. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Zakar tidak disunat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : --------------------------------------------------------------------------------------•
Dari lubang pelepasan keluar feses berwarna kuning kecoklatan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : --------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang laki-laki, warga negara Italia, warna kulit putih, gizi lebih, umur lebih kurang empat puluh lima tahun, berat badan seratus empat puluh satu koma lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh delapan sentimeter, zakar tidak disunat. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Identifikasi khusus :--------------------------------------------------------------------------------------•
Tahi lalat pada lengan atas kiri sisi luar, dua puluh tujuh sentimeter di bawah puncak bahu, berwarna hitam, berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Jaringan parut pada lengan atas kiri sisi luar, dua belas sentimeter di bawah puncak bahu, berukuran satu sentimeter kali satu koma dua sentimeter.. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Benjolan pada lengan bawah kiri sisi luar, satu sentimeter dibawah siku dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter
17. Luka-luka :------------------------------------------------------------------------------------------------1) Luka lecet pada punggung kaki kiri, delapan sentimeter dari pergelangan kaki kiri, dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------2)
Luka-luka memar pada lengan atas kanan, sembilan belas sentimeter dari bawah puncak bahu, meliputi area seluas delapan kali enam sentimeter berwarna biru kekuningan dengan ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter dan ukuran terkecil satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.---------------------------
3)
Luka memar pada punggung tangan tiga sentimeter dari pangkal jari telunjuk dengan ukuran dua kali dua sentimeter berwarna biru keunguan.--------------------------------------
4)
Luka memar pada lengan bawah kanan sisi luar, tepat pada siku dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.------------------------------------------
18. Patah tulang : ---------------------------------------------------------------------------------------------•
Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------------------•
Jaringan di bawah kuku tangan dan kaki berwarna biru kehitaman, selaput bibir berwarna biru kehitaman. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DALAM SEBELUM ALAT-ALAT DIANGKAT
Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........ 1.
2.
Leher : -----------------------------------------------------------------------------------------------------•
Pada jaringan bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Pada jaringan otot leher tidak terdapat memar. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Lemak dinding dada berwarna kuning, tebal satu koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga kelimadan sekat rongga badan kiri setinggi sela iga keempat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Tulang dada dan iga-iga utuh. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua tepi paru-paru dan di dalam kandung jantung terdapat darah dan bekuan darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.
•
Dalam rongga dada kanan berisi cairan encer berwarna merah kehitaman. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dalam rongga dada kiri berisi cairan encer berwarna merah kehitaman. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Lemak dinding perut berwarna kuning, tebal tiga koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Tirai usus melekat pada dinding perut kanan bawah setinggi secum menutupi hampir seluruh permukaan usus bagian atas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Selaput dinding perut bagian dalam berwarna abu-abu, permukaan licin dan mengkilat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dalam rongga perut tidak berisi darah atau cairan berwarna ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SETELAH ALAT-ALAT DIANGKAT ALAT-ALAT DALAM LEHER :
1.
Lidah : -----------------------------------------------------------------------------------------------------•
2.
Berwarna merah, permukaaan kasar, pada irisan berwarna merah kecokelatan.
Kelenjar Gondok : ---------------------------------------------------------------------------------------•
Terdiri dari dua baga, berwarna merah kecokelatan, pada perabaan kenyal lunak, pada irisan berwarna merah, gambaran kelenjar jelas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.
Tulang rawan lidah : utuh.-------------------------------------------------------------------------------
4.
Tulang rawan gondok : utuh.----------------------------------------------------------------------------
5.
Tulang rawan cincin : utuh. -----------------------------------------------------------------------------
6.
Kerongkongan :-------------------------------------------------------------------------------------------•
7.
Selaput lendir berwarna merah kehitaman, licin, kosong. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Batang tenggorok :---------------------------------------------------------------------------------------Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........
•
Selaput lendir berwarna merah kehitaman, licin, kososng cokelat bercampur darah, terdapat pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALAT-ALAT DALAM RONGGA DADA :
1.
Paru-paru :-------------------------------------------------------------------------------------------------•
Pada permukaan antar baga terdapat titik-titik perdarahan. ------------------------------------
•
Kanan: Terdiri dari tiga baga, warna merah kecokelatan dan terdapat titik-titik perdarahan, pada perabaan seperti spons kenyal,
pada irisan paru berwarna merah
kecokelatan, pada penekanan keluar darah berbuih. Berat delapan ratus lima puluh gram. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Kiri: Terdiri dari dua baga, warna merah kecokelatan dan terdapat titik-titik perdarahan, pada perabaan seperti spons kenyal, pada irisan paru berwarna merah kecokelatan, pada penekanan keluar darah berbuih. Berat tujuh ratus gram.---------------------------------------
2.
Jantung :---------------------------------------------------------------------------------------------------•
Pada dinding jantung depan kanan terdapat bintik perdarahan. -----------------------------
•
Besarnya satu koma lima kali genggaman tangan kanan jenazah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Warna kuning cokelat, mengandung banyak lemak. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan lima belas koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Otot bilik jantung kanan berwarna cokelat, tebal otot nol koma tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Lingkar katup pembuluh nadi paru-paru delapan sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Lingkar katup antara serambi kiri dan bilik kiri sebelas koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Otot bilik jantung kiri berwarna cokelat, tebal otot nol koma tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Lingkar katup pembuluh batang nadi delapan sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Sekat jantung: homogen, tidak ada bercak perdarahan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Pembuluh nadi jantung: Kanan: tidak tersumbat. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kiri: cabang menurun, terdapat penebalan dinding sebanyak tujuh puluh persen pada jarak nol koma lima sentimeter dari percabangan. ---------------------------------------------
•
Berat jantung tujuh ratus gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALAT-ALAT DALAM RONGGA PERUT :
1.
Hati : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........
•
Warna cokelat, permukaan licin, tepi tajam, pada perabaan lunak, pada irisan berwarna cokelat, gambaran hati jelas, berat dua ribu dua ratus gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Kandung empedu :---------------------------------------------------------------------------------------•
Diambil seluruhnya untuk pemeriksaan toksikologi. ---------------------------------------------
•
Saluran empedu tidak tersumbat, kandung empedu berisi cairan berwarna, selaput lendir permukaan seperti beludru. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.
Limpa : ----------------------------------------------------------------------------------------------------•
Warna merah, permukaan licin, pada perabaan lunak, pada irisan berwarna merah, berat seratus lima puluh gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.
Lambung :-------------------------------------------------------------------------------------------------•
Lambung berisi cairan berwarna kecokelatan, selaput lendir berwarna abu-abu kehijauan, licin dan berlipat-lipat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.
Kelenjar Liur Perut :-------------------------------------------------------------------------------------•
Warna coklat, permukaan berbaga-baga, pada perabaan kenyal, pada irisan berwarna cokelat muda, berat seratus gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.
Usus Halus :-----------------------------------------------------------------------------------------------•
7.
Usus Besar : ----------------------------------------------------------------------------------------------•
8.
Berwarna abu-abu kehijauan, permukaan licin. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus buntu :-----------------------------------------------------------------------------------------------•
9.
Berwarna abu-abu kehijauan, permukaan licin. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berada di belakang usus besar. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar Anak Ginjal :-----------------------------------------------------------------------------------•
Kelenjar anak ginjal kanan: bentuk seperti trapezium, sudah membusuk. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Kelenjar anak ginjal kiri: bentuk seperti bulan sabit, sudah membusuk. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Ginjal : ----------------------------------------------------------------------------------------------------•
Pada polus bawah depan ginjal kanan terdapat jaringan parut ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------
•
Ginjal kanan: lemak ginjal tebal, simpai ginjal mudah dilepas, warna merah kecokelatan, permukaan licin rata, pada perabaan kenyal, pada irisan gambaran ginjal tidak jelas, pada piala ginjal kosong, berat dua ratus dua puluh lima gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Ginjal kiri: lemak ginjal tebal, simpai ginjal mudah dilepas, warna merah kecokelatan, permukaan berbaga-baga, pada perabaan lunak, pada irisan gambaran ginjal tidak jelas, pada piala ginjal kosong dan terdapat bercak warna kuning pada sisi luar, berat dua ratus dua puluh lima gram. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........ 11. Saluran Kemih :-------------------------------------------------------------------------------------------•
Saluran
kemih
kanan
dan
kiri
tidak
tersumbat.
12. Kandung Kemih :-----------------------------------------------------------------------------------------•
Berisi cairan berwarna kuning jernih volume 20 cc, selaput lendir berwarna abu-abu kehijauan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Prostat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------•
Terdiri dari dua baga, berwarna putih abu-abu, pada perabaan kenyal. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN KEPALA
1.
Kulit kepala bagian dalam-------------------------------------------------------------------------------•
2.
Tulang tengkorak:----------------------------------------------------------------------------------------•
3.
Utuh, tulang karang kiri dan kanan ditemukan resapan darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput keras otak:---------------------------------------------------------------------------------------•
4.
Tidak terdapat resapan darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Utuh, di bawah selaput keras tidak terdapat resapan darah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput lunak otak:---------------------------------------------------------------------------------------•
Utuh, di bawah selaput lunak otak terdapat darah yang sudah membeku membentuk satu lapis. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.
Otak besar : -----------------------------------------------------------------------------------------------•
Otak mengalami pergeseran ke arah kanan, tampak sembab dengan pelebaran pembuluh darah konsistensi lembek berwarna putih abu-abu, pada irisan ditemukan kerusakan jaringan otak bagian kiri dimulai dari capsula interna kiri dan oksipital kiri, di dalam jaringan otak ditemukan darah dan bekuan darah berukuran lima belas sentimeter kali sembilan sentimeter kali empat sentimeter, dengan berat seratus gram
6.
Otak kecil :------------------------------------------------------------------------------------------------•
7.
Ditemukan pelebaran pembuluh darah, berwarna putih abu-abu ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Batang otak :----------------------------------------------------------------------------------------------•
Samping kiri mengalami kerusakan berisi darah dan bekuan darah berukuran dua kali dua sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8.
Bilik otak kosong.-----------------------------------------------------------------------------------------
9.
Berat otak seluruhnya seribu lima ratus lima puluh gram.-------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 7 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........ PEMERIKSAAN TAMBAHAN PATOLOGI ANATOMI
Sampel yang diambil: otak, hepar, bronkus, paru, jantung, dan ginjal---------------------------------TOKSIKOLOGI
Sampel yang diambil: kandung empedu, hati, paru, isi lambung, urin, dan darah--------------------KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berusia antara empat puluh lima tahun ini, ditemukan luka lecet dan luka-luka memar yang tidak fatal. --------------------------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan dalam terdapat kerusakan dan perdarahan otak bagian kiri dimulai dari capsula interna kiri dan oksipital kiri.-----------------------------------------------------------------------Sebab kematian menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan toksikologi.--------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------------------Denpasar, 29 April 2013 Yang membuat Visum et Repertum,
dr. Ida Bagus Putu Alit, Sp.F, DFM NIP. 19700114 200012 1 001
Nama DM
: I Made Adi Satria Darma
Hal. 7 dari 7 hal
