DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127 Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371
Padang, 19 April 2012
PROJUSTISIA
VISUM ET REPERTUM SEMENTARA
No:_____________________ No:________________________ ___ Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rika Susanti Sp.F, dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum Kepala Kepolisian Sektor Kawasan Teluk Bayur, dengan surat nomor R/04/IV/2012/Sek Kawasan, tertanggal sembilan belas April dua ribu dua belas, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal sembilan belas April dua ribu dua belas, pukul sembilan belas lewat lima belas menit, Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.78.18.58, yang yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adala h:---------------- Nama : RUSIADI PGL ROZI---------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki – laki----------------------------------------------------------------------Umur : 28 tahun.------------------------------tahun.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Pampangan Rt/Rw 002/003 Kec. Lubuk begalung.----------------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.------------------------2. Korban mengaku dipukul dengan kepalan tangan oleh buruh yang berada di bawah pengawasannya di tempat kerjanya di Teluk Bayur. Korban dipukul dipukul dari arah samping kanan mengenai hidung dan mata kanan yang mengakibatkan penglihatan mata kanan korban kabur selama sekitar lima menit dan dari lubang hidung sebelah kiri keluar darah dengan jumlah sedikit selama sekitar dua menit. Korban mengeluhkan bengkak, nyeri, dan bengkok pada pangkal hidung bagian kanan dan bengkak pada kelopak mata kanan bagian atas. Kejadian terjadi di gudang Teluk Bayur pada pukul tujuh belas Waktu Indonesia Bagian Barat pada tanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu dua belas.--------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------------1. Pada pangkal hidung bagian kanan, satu sentimeter dari sudut mata kanan bagian dalam, sembilan sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet tekan seluas satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter berbentuk garis lengkung.----------------------------------------- ----------------------
2. Pada hidung bagian kanan, nol koma dua sentimeter di bawah sudut mata kanan bagian dalam, satu sentimeter dari garis pertengahan depan tubuh, terdapat sembab seluas satu koma lima kali dua sentimeter.----------------------3. Pada selaput lendir bola mata kanan, tepat di sebelah kanan selaput bening mata, terdapat pelebaran pembuluh darah seluas nol koma lima kali nol koma 2 sentimeter.------------------------------------------------------------------------------4. Pada kelopak mata kanan bagian atas terdapat sembab seluas tiga kali satu sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan : -------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan hidung depan, rongga mulut dan telinga. ------------------------------------ Pemeriksaan penunjang : rontgen : kesan : patah tulang hidung tertutup. -------------- Korban diberi obat-obatan dan disuruh pulang.--------------------------------------------- Korban disuruh kontrol 3 hari berikutnya ke Poliklinik THT untuk merencanakan tindakan selanjutnya.---------------------------------------------------------------------------5. Korban dipulangkan tanggal sembilan belas April dua ribu dua belas sekitar pukul dua puluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat.------------------------------
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum berusia dua puluh delapan tahun ini ditemukan luka lecet tekan pada pangkal hidung, sembab pada hidung bagian kanan dan kelopak mata kanan bagian atas, serta pelebaran pembuluh darah pada selaput lendir bola mata kanan yang diakibatkan kekerasan tumpul. Cedera tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian.---------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya, dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
Padang, 19 April 2012 Dokter yang memeriksa,
(dr. Rika Susanti Sp.F) NIP. 197607312002122002
