Lampiran ; Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor. HK. 00. Tanggal ;
KERN!K KERN!K "UN PR#!R$ PEN%N!K PEN%N!KTN TN $UTU RU$H SK%T U$U$ PUST PERSH&TN THUN '0()
PENDHULUN Ruma Rumah h
Saki Sakitt Umum Umum Pusa Pusatt Pers Persah ahab abat atan an meru merupa paka kan n ruma rumah h saki sakitt vert vertic ical al
kementerian kesehatan yang mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi Rumah Sakit terdepan dalam menyehatkan m enyehatkan masya masyarak rakat at denga dengan n unggul unggulan an keseha kesehatan tan respir respirasi asi kelas kelas dunia. dunia. Dan misi misi nya nya menyeleng menyelenggarak garakan an kegiatan kegiatan pelayana pelayanan, n, pendidika pendidikan n dan penelitian penelitian dalam dalam bidang bidang kesehatan secara professional dan berorientasi pada pasien. Sejalan dengan visi, Misi Rumah Sakit tersebut diatas dan dengan meningkatnya tuntut tuntutan an masyara masyarakat kat terhadap terhadap kualita kualitas s MU!U" MU!U"
pelay pelayana anan n rumah rumah sakit yang
didalamny didalamnya a terdapat berbagai berbagai macam pelayana pelayanan n dari berbagai disiplin disiplin #lmu dan profesi, maka $omite Mutu Mutu sebagai daya ungkit ungkit rumah sakit harus berupaya berupaya untuk untuk mening meningkat katkan kan mutu mutu pelay pelayana ananny nnya a yang yang diberi diberikan kan kepada kepada pelang pelanggan gan.. denga dengan n pend pendek ekat atan an sist sistem em,, arti artiny nya a
memp memper erha hatik tikan an pros proses es mana manaje jeme men n mutu mutu seja sejak k
#%PU!&S!RU$!UR, PR'S(S, dan 'U!)'M(. Untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari indikator sebagai tolok ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang yang relevan dengan kegiatan kegiatan yang mengacu kepada kepada struktur struktur #%PU!", proses, proses, dan outcome. #ndikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. *ung *u ngsi si da dari ri pe pene neta tapa pan n
indi in dika kato torr
ters te rseb ebut ut an anta tara ra la lain in se seba baga gaii
alat al at un untu tuk k
mela me laks ksan anak akan an ma mana naje jeme men n ko kont ntro roll da dan n al alat at un untu tuk k me mend nduk ukun ung g pe peng ngam ambi bila lan n keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
THT KOMITE MUTU 100713
1
LTR &ELKN!
Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan adalah salah satu institusi diba+ah Pemerintah Pusat $ementerian $esehatan yang memberikan pelayanan langsung, khususnya pelayanan kesehatan dengan unggulan kesehatan respirasi. Dalam upaya memberikan pelayanannya rumah sakit di tuntut memberikan pelayanan yang sebaikbaiknya sebagai pelayanan publik “public services” Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan social ekonomi msyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta member kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. -erdasarkan hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritikkrtik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. -erkenaan dengan hal tersebut, maka rumah sakit umum pusat persahabatan perlu menja+ab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
TU*UN
(. TU*UN U$U$ Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit memalui program peningkatan mutu pelayanan '. TU*UN KHUSUS !ercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui a. (valuasi #ndikator pelayanan di RSUP Persahabatan b. (valuasi kepuasan pelanggan internal dokter, Pera+at, dan tenaga kesehatan lainnya" di RSUP Persahabatan c. (valuasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSUP Persahabatan d. Pelaksanaan /udit Medik e. Peningkatkan mutu SDM RSUP Persahabatan
KE!%TN P#K#K DN R%N"%N KE!%TN
THT KOMITE MUTU 100713
2
$egiatan pokok dan rincian kegiatan meliputi sebagai berikut 0. (valuasi #ndikator /rea Manajemen di RSUP Persahabatan yang meliputi a. Pengumpulan&pencatatan pelaporan indikator area manajemen b. Pengolahan data #ndikator /rea Manajemen c. /nalisis data indikator /rea Manajemen d. !indak lanjut Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan" 1. (valuasi #ndikator /rea $linis di RSUP Persahabatan yang meliputi a. Pengumpulan&pencatatan pelaporan indikator area klinis b. Pengolahan data #ndikator /rea klinis c. /nalisis data indikator /rea klinis d. !indak lanjut Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan" 2. (valuasi #ndikator 3)# 4ibrary a. Pengumpulan&pencatatan pelaporan indikator 3)# b. Pengolahan data #ndikator 3)# c. /nalisis data indikator 3)# d. !indak lanjut Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan" 5. (valuasi #ndikator $eselamatan pasien yang meliputi 6 goals di RSUP
7.
6.
8.
9.
Persahabatan a. Pengumpulan&pencatatan pelaporan indikator keselamatan pasien b. Pengolahan data #ndikator $eselamatan Pasien c. /nalisis data indikator keselamatan pasien d. !indak lanjut Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan" (valuasi $epuasan Pelanggan #nternal RSUP Persahabatan a. Survey $epuasan Dokter b. Survey $epuasan Pera+at c. Survey $epuasan !enaga $esehatan 4ainnya (valuasi $epuasan pasien terhadap pelayanan di RSUP Persahabatan a. Survey kepuasan pasien ra+at jalan b. Survey kepuasan pasien ra+at inap c. Survey kepuasan pasien ga+at darurat Pelaksanaan /udit Medik a. /udit kasus medik penyakit -edah b. /udit kasus medik penyakit $ebidanan dan $andungan c. /udit kasus medik penyakit Dalam d. /udit kasus medik penyakit /nak Peningkatan Mutu SDM a. 'rientasi Pega+ai -aru b. Pelatihan #nternal dan (:sternal Rumah Sakit c. Pendidikan berkelanjutan
"R $ELKSNKN KE!%TN
"ara melaksanakan kegiatan berkoor+inasi +engan setiap Unit Ker,a antara lain sebagai berikut ; 0. $omite Mutu dan $eselamatan mengadakan rapat untuk menyamakan persepsi tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit yang terdiri dari THT KOMITE MUTU 100713
3
#ndikator /rea Manajemen,#/M", #ndikator /rea $linis #/$", #ndikator 3)# dan #ndikator sasaran $eselamatan Pasien yang berjumlah 27 #ndikator. /dapun indicatorindikator tersebut terlampir 1. Pelaksanaan (valuasi #ndikator pelayanan RSUP Persahabatan a. Rapat !im Pengendalian Mutu Rumah Sakit& Penanggung 3a+ab khusus evaluasi #/M, #/$, 3)#, dan #S$P b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indicator #/M, #/$, 3)#, dan #S$P c. Rapat sosialisasi evaluasi indikator kepada seluruh kepala ruangan d. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator klinis oleh Unit&ruang ra+at inap, ra+at jalan, ga+at darurat dan rekam medis kepada $epala #nstalasi e. Pengolahan data indicator #/M,#/$,3)#, dan #S$P" oleh $epala #nstalasi Masingmasing Unit $erja f. Rapat !#M Pengendalian Mutu untuk melakukan analisis data indicator #/M, #/$, 3)#, dan #S$P setiap bulan&tri+ulan g. Memberikan rekomendasi hasil analisis indicator #/M, #/$, 3)#, dan #S$P kepada Direktur sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan 1. (valuasi $epuasan Pasien dan $epuasan Pelanggan #nternal terhadap pelayanan RSUP Persahabatan a. Rapat !im Pengendalian Mutu Rumah Sakit& Penanggung 3a+ab khusus evaluasi kepuasan pasien RSUP Persahabatan b. Membuat proposal evaluasi& pengukuran kepuasan pasien termasuk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien ra+at jalan, ra+at inap, dan ga+at darurat c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien ra+at jalan, ra+at inap, dan pasien ga+at darurat d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien ra+at jalan, ra+at inap, dan ga+at darurat, serta kepuasan secara keseluruhan e. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien ra+at jalan, ra+at inap,dan ga+at darurat termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut 2. /UD#! M(D#$ -erkaitan dengan )4#%#)/4 Path+ay a. Rapat !im Pengendalian Mutu Rumah Sakit& Penanggung 3a+ab khusus /UD#! M(D#$ RSUP Persahabatan b. Melakukan /udit medik pada kasus penyakit Paru, penyakit bedah, 'bgyn, penyakit dalam dan /nak
THT KOMITE MUTU 100713
4
c. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur sebagai bahan tindak lanjut 5. Peningkatan Mutu Sumberdaya manusia SDM" a. Rapat !im Pengendalian Mutu Rumah Sakit& Penanggung 3a+ab khusus Peningkatan Mutu SDM RSUP Persahabatan b. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas dan kualifikasi c. Melaksanakan Pelatihan #nternal 'rientasi pega+ai baru disetiap unit kerja d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan masyarakat dan atau Rumah Sakit e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit
SSRN
0. !ercapainyan pencatatan dan pelaporan indicator #/M #/$, 3)#, #S$P" dari setiap unit kerja minimal ;< = dari seluruh ruangan setiap bulan 1. !ercapainnya pengolahan data indikator #/M #/$, 3)#, #S$P" setiap bulan 2. !ercapainya analisis data indikator #/M #/$, 3)#, #S$P" setiap bulan 5. !erlaksananya pengukuran kepuasan pasien ra+at jalan, ra+at inap, dan ga+at darurat setiap 6 enam" bulan sekali 7. !erlaksananya pengukuran kepuasan pelanggan internal setiap 6 bulan sekali 6. !erlaksananya /udit Medik minimal 5 kali&tahun untuk 5 kasus 8. !erlaksananya peningkatan mutu SDM 0 kali&tahun untuk 5 unit kerja *D-L KE!%TN N#.
KE!%TN 0
0. 1. 2.
1
2
5
THUN '0() &ULN 7 6 8 9
;
0<.
00
01
Rapat $omite M utu (valuasi #ndikator #/M, #/$, 3)#, dan #S$P Pengumpulan& Pencatatan dan pelaporan data indikator Pengolahan data indikator /nalisis data Rencana !indak lanjut Pengukuran $epuasan Pelanggan #nternal Pengukuran $epusaan Dokter •
•
• •
5.
•
THT KOMITE MUTU 100713
5
Pengukuran $epusaan Pera+at Pengukuran $epusaan %akes lainnya Pengukuran $epuasan pelayanan RS Pengukuran kepuasan pasien ra+at jalan Pengukuran kepuasan pasien ra+at inap Pengukuran kepuasan pasien ga+at darurat /UD#! M(D#$ Pengukuran kepuasan pasien -edah Pengukuran kepuasan pasien '->?% Pengukuran kepuasan pasien Penyakit Dalam Pengukuran kepuasan pasien /nak Peningkatan Mutu SDM 'rientasi Pega+ai -aru Pelatihan #nternal Pelatihan (ksternal •
•
7..
•
•
•
6.
•
•
•
•
8.
• • •
REN"N KE!%TN PR#!R$ PEN%N!KTN $UTU RU$H SK%T D% RSUP PERSH&TN THUN '0()
N# (.
UR%N KE!%TN PERS%PN a. Rapat !#M
b.
c.
TU*UN
Mendapatkan persamaan persepsi upaya pengendalian dan peningkatan mutu RS Pelatihan ttg Mendapatkan peningkatan mutu pengetahuan bagi jajaran dan manajerial dan staf ketrampilan rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu RS #dentifikasi Mendapatkan masalah&kegiatan kegiatan yang akan prioritas dilaksanakan peningkatan
THT KOMITE MUTU 100713
SSRN
PELKSN PENN!!UN! *-&
-KTU
!#M MU!U dan jajaran manajerial
$a Divisi Setiap $omite Mutu selasa dan jam 02. $eselamatan
Dokter
$a Divisi $a -ag Diklait $omite Mutu dan $eselamatan
!#M, staf dan seluruh Unit kerja pelayanan
$a. Unit $erja $a. Unit $erja $omite Mutu dan
KET
%op 1<02
6
%%
%%%
untuk peningkatan mutu d. Menyusun rencana kegiatan upaya peningkatan mutu PELKSNN 0. Mengukur kepuasan pasien R/3/4, R/%/P, dan >/D/R
1.
Pengukuran kepuasan pelanggan internal RSUP Persahabatan
2.
Mengevaluasi indicator klinis
5.
/UD#! M(D#$
7.
MU!U SDM
E/LUS% Presentasi hasil kegiatan peningkatan mutu yang telah dilaksanakan kepuasan pasien, evaluasi indicator klinis, audit medic dan mutu SDM
•
THT KOMITE MUTU 100713
mutu RS
$eselamatan
!ersusunnya kegiatan pengendalian mutu RS
$a. Unit kerja $omite Mutu dan $eselamatan
Diketahui tingkat kepuasan pasien, kelg dan masyarakat terhadap pelayanan di R/3/4, R/%/P dan >/D/R Diketahui tingkat kepuasan dokter, Pera+at, dan %akes lainnya Diketahui indicator hasil pelayanan melalui indicator klinis Diketahui masalah dan upaya perbaikan dlm rangka peningkatan mutu pelayanan medis Diketahui masalah dan upaya perbaikan dalam rangka peningkatan mutu SDM Diketahui pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu, hasil dan dampaknya
Pasien, keluarga dan pengunjung RS
$a. Unit $erja $omite Mutu dan $eselamatan
Setiap minggu ke 1 tiap bulannya
$a. Unit $erja #PP @umas dan $omite Mutu
Setiap minggu ke 2 tiap bulannya
@asil pelayanan RS, 4aporan rutin pelayanan SPM" @asil Pelayanan Medisdokter spesialis, dokter," di Unit Pelayanan RS
$omite Mutu dan $eselamatan
Setahun sekali
$a, $omite Medik& SM* $omite Mutu dan $eselamatan
Setiap bulan
@asil Pelayanan
$a. -ag SDM $a -ag Diklat $omite Mutu dan $eselamatan
Setiap bulan
3ajaran manajerial dan staf dari seluruh unit pelayanan
$omite Mutu dan $eselamatan
7
REN"N KE!%TN N!!RN $egiatan $omite Mutu dan $eselamatan dianggarkan dalam R$/&R-/ Rumah Sakit
N#. 0.
UR%N KE!%TN
/#L
1Rp2 15 kali 1<,<<<,
Rapat $omite Mutu dan !#M Rapat
$omite
Mutu
dan
&NKN
!#M 0<"
/kreditasi
07.<<<,
T#TL &% 1Rp2 5,9<<,<<<, 0<,9<<,<<<,
15 kali 2<"
1.
3UM4/@ 0" (valuasi $egiatan #ndikator Mutu • • • •
2.
Pengumpulan data /nalisa data Desiminasi hasil analisa !indak 4anjut
3UM4/@ 1" (valuasi $epuasan
07,6<<,<<<, 01 kali
7<<,<<<,
6,<<<,<<<,
01 kali
7<<,<<<,
6,<<<,<<<,
1 kali
0,<<<,<<<,
1,<<<,<<<,
0 kali
0,<<<,<<<,
0,<<<,<<<, 07,<<<,<<<,
1< org
1<,<<<,
5<<,<<<,
7 org
0<<,<<<,
7<<,<<<,
01 kali
7<<,<<<,
6,<<<,<<<,
1 kali
0,<<<,<<<,
1,<<<,<<<,
0 kali
0,<<<,<<<,<
0,<<<,<<<, ;,;<<,<<<,
1< org
1<,<<<,
5<<,<<<,
7 org
0<<,<<<,
7<<,<<<,
01 kali
7<<,<<<,
6,<<<,<<<,
1 kali
0,<<<,<<<,
1,<<<,<<<,
0 kali
0,<<<,<<<,<
0,<<<,<<<, ;,;<<,<<<,
1 kali
1,<<<,<<<,
5,<<<,<<<,
1 kali
1,<<<,<<<,
5,<<<,<<<,
1 kali
1,<<<,<<<,
5,<<<,<<<,
Pelanggan
#nternal • • • • •
5.
Rapat Penyusunan #nstrument Penyebaran Auesioner /nalisa Data Desiminasi hasil !indak lanjut
3UM4/@ 2" (valuasi $epuasan
Pelanggan
(ksternal • • • • •
7.
Rapat Penyusunan #nstrument Penyebaran Auesioner /nalisa Data Desiminasi hasil !indak lanjut
3UM4/@ 5" /udit Medis • • • •
Penyakit Paru Penyakit -edah Penyakit Dalam Penyakit 'bgyn
THT KOMITE MUTU 100713
8
•
6.
Penyakit /nak
1 kali
1,<<<,<<<,
5,<<<,<<<,
1 kali
1,<<<,<<<,
5,<<<,<<<, 1<,<<<,<<<,
5 kali
1<,<<<,<<<,
9<,<<<,<<<,
5 kali
1<,<<<,<<<,
9<,<<<,<<<,
5 kali
1<,<<<,<<<,
9<,<<<,<<<, '405000500056 )(05400500056 385(:4500056 )858:4500056
3UM4/@ 7" MU!U SDM • • •
Pelatihan Dokter Pelatihan Pera+at Pelatihan %akes 4ainnya
*U$LH 132 *U$LH 1(271'271)2714271827132 '( 9 T#TL E/LUS% PELKSNN KE!%TN DN PELP#RN
0. Setiap 2tiga" bulan $omite Mutu dan $eselamatan berkoordinasi dengan #nstalasi&Unit $erja terkait membuat laporan pelaksanaan evaluasi indicator klinis 1. Setiap 2tiga" bulan $omite Mutu dan $eselamatan berkoordinasi dengan #nst ?/%>/% dan @UM/S serta #nstalasi yang terkait membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasaan pasien 2. Setiap 2tiga" bulan $omite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan $omite Medik membuat laporan pelaksanaan /udit Medis 5. Setiap Semester $omite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan -agian SDM dan Diklit membuat laporan pelaksanaan peningkatan mutu
PEN"TTN5 PELP#RN DN E/LUS% KE!%TN
(. %ND%KT#R 1%$5 %K5 *"%5 +an %SKP2 a. Setiap ruang ra+at inap& ra+at jalan& ga+at darurat dan rekam medic +ajib mencatat dan melaporkan indicator klinik melalui formulir yang sudah disepakati kepada $epala #nstalasi b. $epala #nstalasi membuat laporan rekapitulasi
indicator
klinis
kemudian di kirim ke $omite Mutu dan $eselamatan c. $omite Mutu dan keselamatan melakukan analissis data '.PEN!UKURN KEPUSN PELN!!N %NTERNL RSUP PERSH&TN a" Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pelanggan internal Dokter, Pera+at, dan !enaga $esehatan lainnya" 2 kali pengukuran" THT KOMITE MUTU 100713
9
b" $epala #nstalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pera+at dan tenaga kesehatan lainnya c" $omite Mutu dan $eselamatan melakukan analisis data ).PEN!UKURN KEPUSN PS%EN a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien ra+at jalan, ra+ap inap, dan ga+at darurat 2 kali pengukuran" b. $epala #nstalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pasien c. $omite Mutu dan $eselamatan melakukan analisis data 4.UD%T $ED%K a" $omite Mutu dan $eselamatan berkoordinasi dengan $omite Medis bersama Staf medis fungsiuonal melakukan audit medis minimal untuk 5 besar dan 5 kasus yang berbeda b" @asil analisis /UD#! M(D#$ di desiminasikan pada Morning $linik dan di laporkan ke $omite Mutu dan $eselamatan serta Direktur Utama 8.PEN%N!KTN $UTU SD$ a" Setiap Unit kerja membuat perencanaan kebutuhan peningkatan mutu SDM melalui penilaian kineja, pelatihan internal dan eksternal b" Membuat usulan kebagian SDM dan D#$4#! untuk kebutuhan pelatihan baik internal maupun eksternal c" $omite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan -agian SDM dan D#$4#! melaksanakan pelatihan baik internal maupun eksternal
Demikian kerangka acuan program peningkatan mutu di RSUP Persahabatan tahun 1<02
$'M#!( MU!U D/% $(S(4/M/!/%
4ampiran ## B $eputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan %omor @$. ''. !anggal THT KOMITE MUTU 100713
10
LP#RN HS%L E/LUS% DN NL%S%S %ND%K#T#R RE KL%N%K 1%K25 %ND%KT#R RE $N*E$EN 1%$25 %ND%KT#R SSRN KESEL$TN PS%EN 1%SKP2 RSUP PERSH&TN THUN '0() PENDHULUN Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. 'leh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut, untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari indikator sebagai tolok ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan kegiatan yang mengacu kepada struktur #%PU!", proses, dan outcome. #ndikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. *ungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. PELKSNN KE!%TN (valuasi dan analisis #ndikator /rea $linik dilakukan setiap 2 tiga" bulan sekali sedangkan pencatatan harian dilakukan oleh Unit $erja terkait& #nstalasi &SM*, kemudian laporan harian tersebut di rekapitulasi setiap bulan oleh Unit kerja masing masing, hasil rekapitulasi dan analisis setiap bulan dikirim ke $omite Mutu dan $eselamatan untuk di analisis kembali dan dilaporkan ke Pimpinan Rumah Sakit & Direktur Utama. /dapun #ndikator /rea
$linik yang dievaluasi dari 00 #ndikator 7 #ndikator yang
dipilih sebagai prioritas yaitu (. $etersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien THT KOMITE MUTU 100713
11
a. b. c. d. e.
$elangkapan pengisian rekam medik 0 : 15 jam setelah selesai pelayanan $elengkapan informed )oncent setelah mendapatkan informasi yang jelas. Caktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ra+at jalan Caktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ra+at inap /ngka Pera+atan Ulang
'. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan a. /ngka $ejadian #nfeksi /liran Darah Primer #/DP" dan -S# b. /ngka $ejadian #nfeksi akibat pemasangan kateter urine menetap #S$" c. /ngka $ejadian #nfeksi akibat pemasangan entilator Mekanik /P" d. /ngka $ejadian #nfeksi Pneumonia %osokomial @/P dan )/P"
). $esalahan medikasi (medication error) dan $ejadian %yaris )edera 1KN"2; a. b. c. d. e. f.
Caktu tunggu pelayanan obat jadi Caktu tunggu pelayanan obat racikan !idak adanya kejadian kesalahan Pemberian 'bat Penulisan resep sesuai formularium /ngka -anyaknya Resep yang !idak !erlayani
4. Prosedur be+ah; a. b. c. d. e. f.
Caktu tunggu operasi elektif $ejadian $ematian di Meja 'perasi !idak adanya kejadian operasi salah sisi !idak adanya kejadian operasi salah orang !idak adanya kejadian salah tindakan pada operasi !idak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi g. /ngka #nfeksi Daerah 'perasi. #D'&SS#" h. /ngka $epatuhan safety sugery Sign #n, !ime 'ut, Sign 'ut" i. 8. Pelayanan ra+iologi +an diagnostic imaging a. Caktu tunggu hasil pelayanan toraks foto b. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen c. $ejadian kegagalan pelayanan rontgen %n+ikator rea $ana,emen 1%$2 a+alah sebagai berikut ; 0. Manajemen Risiko #/M 2" a. $ejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius b. $ejadian tertusuk jarum suntik THT KOMITE MUTU 100713
12
c. $ejadian pasien pulang /PS d. Pengadaan -arang beracun berbahaya -2" yang dilengkapi MSDS Material Safety Data Sheet" e. $ejadian pasien dengan Dekubitus f. 1. Pencegahan Dan Pengendalian Dari $ejadian ?ang Dapat Menimbulkan Masalah -agi $eselamatan Pasien, $eluarga Pasien Dan Staf. 1%$ <2 a. /ngka $epatuhan kebersihan !angan dokter, pera+at, dan karya+an b. /ngka $epatuhan pemakaian alat pelindung diri /PD" c. (dukasi $ebersihan !angan terhadap pasien&keluarga dan pengunjung d. /ngka $epatuhan $ebersihan !angan pasien&keluarga dan pengunjung e. $ecepatan +aktu menanggapi kerusakan alat f.
$etepatan +aktu pemeliharaan alat
g. $etepatan +aktu kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan kalibrasi h. $etepatan +aktu penyediaan linen untuk ruang ra+at inap i. 2. @arapan Dan $epuasan Pasien Dan $eluarga #/M 7" a. Survey $epuasan Pasien b. Survey #ndeks $epuasan Masyarakat c. 5. @arapan Dan $epuasan Staf #/M 6" a. Survey $epuasan Dokter b. Survey $epuasan Pera+at c. Survey $epuasan !enaga $esehatan lainnya d.
THT KOMITE MUTU 100713
13
7. Manajemen $euangan #/M 9" a. $etepatan +aktu penyusunan laporan keuangan b. $ecepatan +aktu pemberian informasi tentang tagihan pasien ra+at inap c. $etepatan +aktu pemberian imbalan insentif" sesuai ketepatan +aktu d. )ost Recovery Rate )RR" e. )urrent Ratio )R" f.
Return 'f #nvesment R'#"
%n+ikator Sasaran Keselamatan Pasien; a+alah sebagai berikut;
%SKP ( = Ketepatan memasang gelang i +entitas pasien %SKP ' = Ketepatan melakukan T&aK saat menerima instruksi >erbal melalui telpun %SKP ) = Kepatuhan pen?impanan elektrolit pekat %SKP 4 = $arking5 surgi@al @he@k list %SKP 8 = Kepatuhan @u@i tangan %SKP 3 = ngka pasien ,atuh +i %!D RaAat *alan +an Ruang PeraAataan
HS%L NL%S KE!%TN (. %ND%KT#R RE KL%N%K 1%K2 a. Kelengkapan Pengisian Rekam $e+ik +alam '4 ,am
b. Kelangkapan %nBorme+ "onsent setelah men+apatkan inBormasi ?ang ,ales
@. -aktu Pen?e+iaan Dokumen RaAat *alan
THT KOMITE MUTU 100713
14
+. -aktu Pen?e+iaan Dokumen RaAat %nap
e. ngka PeraAatan Ulang
B. ngka ke,a+ian %nBeksi Saluran Kemih 1%SK2
g. ngka ke,a+ian %nBeksi liran Darah Primer 1%DP2
h. ngka Ke,a+ian /entilator sso@iate+ Pneumonia1/P2
i. ngka Ke,a+ian Hospital Curie+ Pneumonia 1HP2
,.
ngka Ke,a+ian %nBeksi Daerah #perasi 1%D#SSi2
k. ngka Ke,a+ian Plebitis
l.
Caktu !unggu 'perasi (lektif
m. $ejadian $ematian di meja operasi n. $epatuhan safety Surgery Sign#n, !ime 'ut, Sign'ut" o. $ejadian tertinggalnya -enda /sing p. $ejadian salah sisi operasi, salah prosedur, salah orang THT KOMITE MUTU 100713
15
E. Caktu tunggu pelayanan obat racikan r. Caktu tunggu pelayanan obat jadi s. /ngka $ejadian banyaknya resep yang tidak terlayani t. !idak adanya kejadian kesalahan pemberian obat u. Caktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi toraks foto
'. %ND%KT#R RE $N*E$EN 1%$2 a. /ngka $ejadian karya+an tertusuk jarum dan tertusuk benda tajam #nfeksius lainnya b. /ngka $ejadian Pasien dengan Dikubitus c. /ngka ketidak patuhan kebersihan tangan d. /ngka ketidak patuhan pemakaian alat pelindung diri /PD" e. $etepatan +aktu kalibrasi alat f. $etepatan +aktu pemeliharaan /lat ). %ND%KT#R SSRN KESEL$TN PS%EN 1%SKP2 a. $etepatan #ndentifikasi pasien b. /ngka kejadian pasien jatuh c. R)/&*M(/
$(S#MPU4/%
LP#RN HS%L E/LUS% KEPUSN PELN!!N %NTERNL DN EKSTERNL RSUP PERSH&TN THUN '0()
PENDHULUN THT KOMITE MUTU 100713
16
PELKSNN KE!%TN HS%L NL%S PELN!!N %NTERNL DN EKSTERNL
LP#RN HS%L PELKSNN KE!%TN /L%DS% DT %NTERNL RSUP PESH&TN PD SE$ESTER % THUN '0()
THT KOMITE MUTU 100713
17
PENDHULUN
Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. 'leh karena itu RSUP Persahabatan di tuntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilaksanakan disemua Unit kerja baik pada unit Pelayanan Medik, pelayanan kepera+atan, maupun pada unit pelayanan /dministrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang +ajib di pantau. Program dalam me+ujudkan RSUP Persahabatan yang bermutu adalah suatu program yang terintegrasi dan berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indicator mutu serta ke+ajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien. Program upaya peningkatan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa, memantau, mensurvey dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. /ktifitasaktifitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses dan output&'utcome. !eknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variable untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat . Saat ini telah ditetapkan indicator mutu terdiri atas 00 sebelas" indikator /rea $linik, ; Sembilan" #ndikator /rea Manajemen, 6 enam" #ndikator $eselamatan Pasien, serta indicator berdasarkan Joint Commission International (JCI).
PELKSNN KE!%TN $egiatan validasi data internal dilakukan oleh auditor internal RSUP Persahabatan yaitu Satuan Pemeriksa #ntern SP#". #ndikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrument yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan, setelah dilakukan pengumpulan data oleh masingmasing unit dalam rumah sakit , maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. alidasi atau penyahihan data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. alidasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.
THT KOMITE MUTU 100713
18
!ujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen
rumah
sakit
untuk
mengambil
keputusan dalam
perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan ke+aspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Penyahihan&alidasi data dilakukan ketika 0. Suatu ukuran baru diterapkan khususnya ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting 1. Data akan di tampilkan kepada public le+at situs +eb rumah sakit atau cara lain 2. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indicator yang telah ada 5. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik, sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas 7. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata rata, perubahan protocol penelitian, penerapan practice guidelines pedomanpraktis" baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi pera+atan baru.
HS%L NL%S%S KE!%TN KES%$PULN
THT KOMITE MUTU 100713
19
