DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI
KERANGKA ACUAN (TOR) PROGRAM MUTU DI RUMAH SAKIT CIREMAI TAHUN 2015 I.
Pendahuluan Upaya
peningkatan
mutu
pelayanan
kesehatan
dapat
diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara konvehensif dan integratif, memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai, memecahkan masalahmasalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan di Rumah Sakit Ciremai akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Ciremai upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremaiakan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Ciremai termasuk Pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan
dengan
penggunaan
sumber
daya
secara
tepat
dan
efisien.Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biaya sedikit. Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai. Definisi upaya peningkatan mutu rumah sakit ciremai adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien dan memecahkan masalahmasalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Ciremai dapat bermutu.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai dapat seperti
yang
diharapkan
maka
disusun
Program
Mutu
Rumah
Sakit
Ciremai.Program ini disusun sebagai acuan bagi Rumah Sakit Ciremai dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. II.
Latar Belakang Indikator mutu Rumah Sakit Ciremai meliputi indikator klinis, indikator manajerial, indikator standar keselamatan pasien dan Standar Mutu Pelayanan (SMP) masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropnateness). Pemantauan standar mutu pelayanan (SMP) sudah dilakukan dari program sebelumnya, pada tahun ini ditambahkan dengan pemantauan indikator klinis, indikator manajerial, indikator standar keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi.
III.
Tujuan A. Tujuan Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
B. Tujuan khusus : Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremaimelalui : 1. Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis, indikator mutu manajerial, dan indikator standar keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi di Rumah Sakit Ciremai. 2. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit 3. Pelaksanaan audit medis 4. Peningkatan mutu SDM
IV.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan A. Kegiatan Pokok : 1. Pemantauan indikator mutu
rumah sakit (indikator klinis,
indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) 2. Pelaksanaan audit medis 3. Peningkatan mutu SDM 2
B. Rincian kegiatan : 1. Pemantauan indikator mutu
rumah sakit (indikator klinis,
indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) : a. Pengumpulan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit b. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit c. Pengolahan data pencapaian indikator mutu rumah sakit d. Analisis data pencapaian indikator mutu rumah sakit e. Tindak
lanjut
hasil
pencapaian
indikator
mutu
rumah
sakit
(penyebarluasan informasi, kebijakan dan perbaikan) 2. Pelaksanaan audit medis :Audit medis kasus penyakit anak / obsgyn / penyakit dalam / bedah / lain-lain. 3. Peningkatan mutu SDM : a. Orientasi pegawai baru b. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit c. Pendidikan berkelanjutan d. Penilaian kinerja dokter,perawat,dan tenaga kesehatan lainnya
C. Rincian Biaya No 1 2
Rincian Biaya Fotocopy formulir sensus harian indikator mutu ATK
Biaya Yang Dibutuhkan
Total Biaya
Total Biaya
V.
Cara Melaksanakan Kegiatan 1. Membentuk Tim Mutu Rumah Sakit Dusitra 2. Mengadakan rapat Tim Mutu untuk membahas rencana kerja Program Peningkatan Mutu 3. Pelaksanaan evaluasi indikatormutu rumah sakit (indikator klinis, indikator manajerial, dan indikator keselamatan pasien) : a. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit b. Rapat sosialisasi evaluasi indikator mutu rumah sakit kepada seluruh unit kerja c. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit oleh tiap unit kerja terkait. 3
d. Membentuk Tim Ronde Kendali Mutu (Untuk tim Validasi data) e. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit f.
Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
g. Rapat Tim Mutu untuk melakukan analisis data indikator mutu rumah Sakit h. Memberikan rekomendasi hasil analisis pencapaian indikator mutu rumah sakit kepada PimpinanRumah Sakit sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan. i.
Merencanakan penambahan indikator mutu berdasarkan International Library of Measures
j.
Melaksanakan penilaian kinerja dokter,perawat,dan tenaga kesehatan
k.
Melaksanakan Rapat Program Unit kerja Rumah Sakit Ciremai
l.
Melaksanakan monitoring dan Evaluasi Program Mutu di setiap Unitkerja
m. Evaluasi kontrak kerja klinis dan perjanjian lainnya n. Evaluasi program PMKP di unit kerja o. Monitoring dan evaluasi program serta pelaksanaan manajemen resiko (FMEA dan lainnya).
4. Pelaksanaan audit medis : a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Ciremai untuk menentukan penanggung jawab dan kasus yang akan dilakukan audit medis b. Melakukan audit medis c. Memberikan rekomendasi hasil audit medis kepada Kepala Rumah Sakit sebagai bahan tidak lanjut 5. Peningkatan mutu SDM : a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Ciremai untuk menentukan rencana pelatihan yang akan diadakan b. Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unit kerja tentang PMKP,sosialisasi PMKP kepada petugas rumah sakit c. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis sesuai kebutuhan rumah sakit d. Melakukan pelatihan eksternal : diklat PMKP,workshop PMKP,seminar PMKP 4
VI.
Sasaran 1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit Ciremai 100% dan seluruh unit kerja 2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu setiap bulan 3. Tercapainya analisis data indikator mutu setiap bulannya 4. Tercapainya proses validasi indikator klinis sebesar 100% 5. Terlaksananya audit medis dan audit clinical pathway minimal 1 kali pertahun 6. Terlaksananya rapat Tim Mutu tiap 3 bulan 7. Tercapainya target pelatihan dan kualifikasi SDM di tiap unit kerja minimal 80%
VII.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan No
Kegiatan
1
Mengadakan rapat Tim Mutu membahas pencapaian target indikator mutu tahun 2014 Perancangan pembuatan program kerja mutu tahun 2014 Melakukan pemantauan indikator mutu rumah sakit Melakukan pengumpulan data laporan indikator mutu tiap bulan(klinis,manajemen,SKP,s urvaillence PPI) Membentuk tim ronde kendali mutu Melakukan validasi data Melakukan analisis dan evaluasi data tiap 3 bulan dan melaporkan pada Pimpinan Rumah Sakit dan ka kesdam Bekerjasama dengan tim keselamatan pasien untuk melaksanakan audit medis Bekerjasama dengan tim keselamatan pasien untuk melaksanakan audit clinical pathway Melaksanakan rapat mutu tiap 3 bulan
2
3 4
5 6 7
8
9
10
Bulan 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
5
11
12
13 14 15 16
17
VIII.
Melaksanakan monitoring dan Evaluasi penilaian kinerja tenaga medis,paramedis,staf dan tenaga kesehatan lainnya Melaksanakan pelatihan internal dan eksternal (diklat PMKP) Melaksanakan orientasi pegawai baru Penetapan indikator mutu ILM Evaluasi kontrak kerja klinik dan perjanjian lainnya Evaluasi program PMKP di unit kerja (pendekatan sistem / PDSA) Monitoring dan evaluasi program dan pelaksanaan manajemen resiko
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi dan analisis dilakukan tiap 3 bulan oleh Tim Mutu dan hasil evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudian dilakukan tindak lanjut dari hasil yang didapat.
IX.
Pencatatan, Pelaporan,dan Evaluasi Kegiatan 1. Pengumpulan dan pemantauan indikator mutu : a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu utama dilakukan oleh staf mutu beserta analisa dan rencana tindak lanjut b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Kepala Instalasi terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut c. Laporan dikumpulkan ke staf mutu untuk kemudian dianalisa,evaluasi dan tindak lanjutoleh Tim Mutu d. Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit setiap 3 bulan e. Kepala Rumah Sakit memimpin rapat mutu
bersama tim mutu,
membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki f.
Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk ditindak lanjuti dan dilakukan perbaikan 6
g. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan kepada Kepala Kesdam III/SIliwangi setiap 3 bulan. 2. Audit medis : Tim Mutu membuat hasil audit medis 3. Peningkatan mutu SDM : setiap unit kerja membuat rencana peningkatan mutu SDM sesuai dengan kebutuhan 4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dokter,paramedis dan tenaga kesehatan lainnya,penilaian dilaksanakan oleh bagian personalia ,evaluasi dan tindak lanjut oleh tim Mutu 5. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, berupa : a. Laporan triwulan monitoring mutu rumah sakit tahun 2014 b. Laporan tahunan monitoring mutu rumah sakit tahun 2014
Cirebon,
Desember 2014
Kepala Rumah Sakit
dr. Handy Hernandy Yuliawan,Sp.M Letnan Kolonel Ckm NRP 11930098810770
7
LAMPIRAN
8
Lampiran 1
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI RUMKIT TK.II 03.05.01 CIREMAI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT CIREMAI I.
INDIKATOR AREA KLINIS
No
Indikator
Kode
Indikator Penilaian Mutu
Standar
Persentase kelengkapan Assesmen awal medis rawat inap Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤ 3 jam Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter
100%
1
Asesmen Pasien
IAK – 1
2
Pelayanan Laboratorium
IAK – 2
3
Pelayanan Radiologi
IAK – 3
4
Prosedur-prosedur bedah Penggunaan Antibiotik dan pengobatan lainnya serta pelayanan farmasi
IAK – 4
Kesalahan medikasi dan KNC Penggunaan anestesi dan sedasi
IAK – 6
Penggunaan darah dan produk-produk darah Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien
IAK – 8
5
6 7
8
9
IAK – 5
IAK – 7
IAK – 9
≥ 90%
≥ 90%
100%
Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan a. Obat jadi a. ≤ 30 menit b. Obat racik b. ≥ 60 menit Kesalahan dispensing obat oleh farmasi Kejadian de-saturasi O2 pada ≤ 6% saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi ≤ 0,01% Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
≥ 95%
9
10
11
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Penelitian klinis
II.
IAK – 10
Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAIs)
IAK – 11
Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
0
≥ 80%
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
No
Indikator
Kode
Indikator Penilaian Mutu
Standar
1
IAM – 1
Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes ≤ tgl 15
≥ 80%
3
Kepuasan pelayanan farmasi Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan Manajemen Risiko
IAM – 3
Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti Insiden tertusuk jarum
4
Manajemen utilisasi
IAM – 4
5
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosis klinis
IAM – 5
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Sub Instalasi Radiologi Kepuasan Pelanggan (pasien)
≥ 90%
IAM – 6
Kepuasan pegawai
≥ 90%
IAM – 7
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
None
8
Manajemen keuangan
IAM – 8
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
≥ 90%
9
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
IAM – 9
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
≥ 80%
2
6 7
IAM – 2
(100%)
0
100%
10
III. No
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN Indikator
Kode
Indikator Penilaian Mutu
Standar
Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
100%
≥ 60%
1
Ketepatan identifikasi pasien
IAKP-1
2
Peningkatan komunikasi yang efektif
IAKP-2
3
Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi
IAKP-3
5
Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
IAKP-5
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
6
Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh
IAKP-6
Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
4
No
Measure Code
IAKP-4
100%
100%
100%
0% Lam iran 2
Measure Des cri ption
Standar
A cute Myocardial Infarc tion (A MI) 1
I-AMI-1
2 3
I-AMI-2 I-AMI-3
4
I-AMI-4
Pemberian aspirin dalam 24 jam untuk pasien dengan AMI Pemberian aspirin pada saat pulang untuk pasien AMI Pemberian ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) atau ARB (Angiotensin Receptor Blocker) untuk pasien yang memiliki disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD/Left Ventricel Systolic Dysfunction) setelah terkena AMI Pemberian konseling/pendidikan kesehatan untuk berhenti merokok bagi pasien dewasa setelah terserang
100% 100% 100%
100% 11
5
I-AMI-5
6
I-AMI-6
No
Measure Code
AMI Pemberian Beta-blocker pada saat pulang untuk pasien AMI Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di rumah sakit
Measure Des cri ption
100% 0% Standar
Children’s Asthma Care (CAC) 1
I-CAC-1
2
I-CAC-2
No
Measure Code
Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit
Measure Des cri ption
100% 100% Standar
Nursi ng S ens itive Care (NS C) 1
I-NSC-1
2 3
I-NSC-2 I-NSC-3
No
Measure Code
Pasien yang menderita ulkus decubitus akibat infeksi nosokomial selama perawatan Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cidera Angka pasien jatuh dengan cidera minor atau lebih
Measure Des cription
0% 100% 100% Standar
Perinatal Care (P C ) 1
I-PC-1
2
I-PC-2
3
I-PC-3
Pasien dengan elektif partus pervaginam atau section caesaria pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu Wanita nullipara dengan kehamilan aterm, tunggal, dan posisi vertex yang dilahirkan dengan section caesaria
Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit
100% SC dilakukan sesuai indikasi 100%
12
