Contoh program peningkatan mutu puskesmasDeskripsi lengkap
spo peningkatan mutuFull description
PROGRAM PMKPDeskripsi lengkap
prFull description
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD .......... TAHUN 20…-20… I.
Pendahuluan Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat Kesehatan Masyarakat yang optimal. Rumah Rumah Sakit Sakit sebagai sebagai instit institusi usi yang memberi memberikan kan pelayan pelayanan an kesehat kesehatan an seyogya seyogyanya nya ikut ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat Kesehatan Masyarakat dengan meningkatkan men ingkatkan mutu pelayanan yang diberikan diberikan dah menjadikan mutu sebagai sebagai prioritas utama di pelayanan pelayanan Rumah Sakit. Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan oleh karena itu Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien keluarga maupun masyarakat. !paya " upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RS!# $$$ sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya kadang masih ditemukan kendala sehingga perlu dilakukan monitoring dan e%aluasi yang berkesinambungan.
II.
Latar ela!an" !paya peningkatan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang bertujuan bertujuan member memberika ikan n asuhan asuhan atau atau pelaya pelayanan nan sebaik sebaik " baikny baiknyaa kepada kepada pasien pasien.. #engan #engan semaki semakin n meningkatnya IPTEK Kedokteran Rumah Sakit sebagai pemberi layanan kesehatan mau tidak mau harus juga semakin meningkatkan pelayanannya. Pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin meningkat sehingga masyarakat akan lebih kritis saat menerima pelayanan kesehatannya. !paya peningkatan peningkatan mutu mutu yang yang sudah sudah dilaksanakan dilaksanakan RS!# $$$ diharapkan diharapkan dapat dapat memenuh memenuhii kebutu kebutuhan han pelang pelanggan gan dalam dalam rangka rangka member memberika ikan n pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan yang yang
pro&esional. 'erdasarkan hal tersebut sangat diperlukan program peningkatan mutu terutama yang berhubungan dengan Keselamatan Pasien selama mendapatkan pelayanan di RS!# $$$ .
III.
Tu#uan U$u$ Sebagai Pedoman bagi manajemen RS!#
$$$
untuk dapat melaksanakan program
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Tu#uan !hu%u% (. Terlaksananya Keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit ). Mewujudkan kepuasan pelanggan *. Meningkatnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit $$$ +. Pembelajaran yang terus menerus di pelayanan RS!# $$$ ,. Meningkatnya mutu pelayanan klinis di RS!# $$$ I&.
Penerapan 2 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi 5
a. 'angun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien b. Pimpin dan dukung sta& anda c. Integrasikan akti%itas pengelolaan resiko d. Kembangkan sistem pelaporan e. 6ibatkan dan berkomunikasi dengan pasien &. 'elajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien g. -egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien (.).
Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 5 a. Ketepatan identi&ikasi pasien b. Peningkatan komunikasi yang e&ekti& c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi e. Mengurangi risiko in&eksi terkait pelayanan kesehatan &. Pengurangan risiko pasien jatuh
2.
Mana#e$en Re%'!* Kl'n'!
a. Pelaporan Insiden dari masing " masing bagian 'ila terjadi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai dengan lur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan b. Melakukan Matrik ssesment Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya c. Rekapitulasi pelaporan insiden Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan d. Pembahasan laporan insiden Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit tim KKPRS serta unit terkait e. Tindak lanjut insiden #ari hasil pembahasan ditetapkan insiden yang akan ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/sta&& terkait atau pembuatan Root -ause nalysis untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi
sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. &. Reassesment / e%aluasi kee&ekti&an tindak lanjut Setelah tindakan perbaikan dilakukan maka perlu die%aluasi kee&ekti&an dari tindakan yang diambil bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. 'ila dari hasil e%aluasi tindakan perbaikan belum e&ekti& maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
/.
Ind'!at*r Mutu Pelaanan Ru$ah Sa!'t
a. Mengambil data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Melakukan pemantauan kepada indikator mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan periode waktu yang sudah ditetapkan b. Merekapitulasi data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Melakukan rekapitulasi data indikator mutu yang sudah didapat untuk mendapatkan persentase pencapaian indikator mutu. c. Menganalisa data Menganalisa data yang sudah didapat untuk dapat menilai mutu klinis dari indicator klinis yang sudah ditetapkan sebagai salah satu cara menilai mutu pelayanan klinis di RS!# $$$ dan untuk menbandingkan sesuai standar yang sudah ditetapkan d. Menyusun laporan dan rekomendasi Menyusun laporan tentang hasil pengukuran indikator klinis yang dilakukan bersama dengan SM0/ unit terkait untuk dapat dilaporkan kepada pimpinan RS!# sehingga dapat ditetapkan rekomendasi berdasarkan dari hasil laporan tersebut e. Tindak lanjut Rekomendasi dari hasil pelaporan tersebut akan disosialisasikan kembali ke SM0/ unit terkait sebagai umpan balik untuk dapat ditindak lanjuti &. Reassesment / e%aluasi kee&ekti&an tindak lanjut Menge%aluasi kee&ekti&an dari tindak lanjut yang sudah diambil.
a. Membentuk tim #alam pembuatan R-/ 0ME hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait sta& yang mempunyai keahlian dalam pembuatan R-/ 0ME dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. b. Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel e%ent. c. Menyusun laporan dan rekomendasi #ari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS!# sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. d. Tindak lanjut 7asil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring kee&ekti&annya melalui 0orm Tindakan Korekti& dan Pencegahan. 'ila didapatkan hasilnya tidak e&ekti& maka akan dilakukan R- / 0ME ulang.
5.
Ind'!at*r Kl'n'! Pelaanan Med'%
a. Pertemuan dengan SM0 #alam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SM0 / pimpinan unit. b. Sosialisasi program kepada SM0 dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SM0 dan unit terkait c. Memasukkan data !nit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari reka m medis pasien d. Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bu lan e. Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama ( tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS!# &.
TIndak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut besaama ketua SM0 dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
6.
Aud't Med'%
a. Penetapan Topik (. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit medis. ). Peserta rapat yang diundang adalah perwakilan SM0 #okter !mum dan SM0 #okter Spesialis. *. Topik audit medis ditentukan sebanyak + topik untuk satu tahun. #itetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak kasus sulit kasus dengan biaya8biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan. +. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari #ireksi dan pihak8pihak lain. b. Penyusunan Instrumen udit medis (. Komite Mutu terdiri dari sekurang8kurangnya * orang5 #okter Perawat dan Petugas Rekam Medis. nggota SM0 terdiri dari sekurang8kurangnya ) orang dokter. ). Tim Mutu dan SM0 menyusun dokumen awal audit medis yang terdiri dari5 i. 6atar belakang ii. Instrumen audit5 kriteria standar pengecualian sumber data iii. Sampel5 penentuan besar sample cara pengambilan sampel c. Pengumpulan data (. 'erdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu 9Sta& Rekam Medis: dan SM0 9bila perlu: akan melakukan proses pengukuran. ). Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. *. 7asil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk &ile komputer 9e;cel atau SPSS:.
d. nalisa data (. 'edasarkan hasil pengukuran komite mutu dan SM0 melakukan analisa dan e%aluasi untuk mengidenti&ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan 9dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain: dan mengusulkan rencana perbaikan.
). Tim Mutu dan SM0 menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan pertengahan audit medis untuk disampaikan kepada ketua Komite Medis. e. Tindak 6anjut (. 'erdasarkan laporan pertengahan ters ebut maka Komite Medis memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan. ). 'ila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan #ireksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. *. 'ila diperlukan maka Komite Medis dan Komite Mutu Pelayanan menjadi super%isor dari rencana tersebut. &. Pengumpulan data kedua 9re8audit: (. #ilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan 9antara *81 bulan setelah audit yang sebelumnya :. ). Metode yang digunakan sama seperti pada point * 9pengumpulan data:.
g. Penyusunan laporan akhir (. 'erdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan Komite Mutu Pelayanan melakukan re%iew apakah terdapat perbaikan atau tidak. ). 'ila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. *. 'ila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point , 9tindak lanjut:. +. Komite Mutu dan SM0 menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan #ireksi. 7. Pend'd'!an %ta4
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS pencegahan I<=S dan pelaksanaan K* b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu workshop Keselamatan Pasien c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
8.
Gu"u% Kendal' Mutu
2.( Menyusun Proposal Pembentukan Tim >ugus Kendali Mutu 2.) Mengajukan SK Tim >ugus Kendali Mutu 2.* Sosialisasi kepada Tim 2.+ Pelatihan untuk Tim >ugus Kendali Mutu 2., Melaksanakan kegiatan 2.,.( Mengadakan pertemuan Tim minimal ( ; sebulan sesuai masalah " masalah yang
telah diusulkan dari kelompok
2.,.) Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota 2.,.* Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus 2.,.+ Memberikan laporan kegiatan kepada Ketua Komite Mutu 2.1 Membuat pelaporan
9.
Pen,e"ahan dan Pen"endal'an In4e!%'
a. 7and 7ygiene 9 Kebersihan Tangan : !ntuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan antara lain 5 •
Kampanye 7and 7ygiene
•
Pemasangan poster banner dan pembagian lea&let
•
Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
•
udit kepatuhan cuci tangan
b. Memonitor angka in&eksi nosokomial di rumah sakit •
ngka dekubitus
•
ngka in&eksi akibat pemasangan jarum in&us
•
ngka in&eksi luka operasi
•
ngka in&eksi akibat pemasangan -?-
•
ngka in&eksi ?P
•
ngka In&eksi MRS
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in&eksi pada pengelolaan makanan dengan melakukan 5
•
Monitoring hygiene pada petugas dietary
•
Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
•
Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan 9 anal swab :
•
Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
d. Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air bersih dan air cadangan secara rutin. e. Pencegahan dan pengendalian in&eksi saat pembangunan dan reno%asi Kegiatan meliputi 5 pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /pemeriksaan debu. &. Sterilisasi Kegiatan meliputi e%aluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. g. Pengurangan resiko in&eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala h. Pendidikan dan pelatihan sta&& !ntuk meningkatkan kompetensi IP-< maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan8pelatihan yang terkait dengan PPI. i. =rientasi karyawan pencegahan dan pengendalian in&eksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebers ihan tangan.
0. A!red'ta%' Ru$ah Sa!'t
(. Pelatihan / @ork shop akreditasi RS standar baru ). Pembentukan Tim kreditasi RS *. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS +. Melengkapi dokumen akreditasi baru ,. 'imbingann akreditasi dari Tim KRS 1. Sel& assesmen persiapan akreditasi 2. Penilaian akreditasi dari KRS
&I. :ad;al Pela!%anaan
Terlampir
&II . Sa%aran (. Pelayanan Medis termasuk pelayanan keperawatan ). Karyawan Rumah Sakit *. Sarana dan prasarana pelayanan rumah sakit +. #okumentasi asuhan pasien ,. Pencatatan dan Pelaporan
&III. Pen,atatan dan Pela*ran Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Pemerintah #aerah secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi program kerja komite mutu Pelaporan Program Kerja PMKP 9 contoh RS bisa menyesuaikan :
(
Kegiatan
Pelaporan kepada 5 Ketua Komite #ireksi Pemerintah
Pr*"ra$ Pat'ent Sa4et
Mutu Tiap
#aerah selesai Tiap selesai Tiap T@
Keterangan
Melalui laporan
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi
program
program
pencapaian program kerja
)
Mana#e$en Kl'n'!
Re%'!*
Tiap senin
Tiap senin
Tiap T@
Komite Mutu Tiap senin dilakukan pembahasan laporan insiden beRS!# ama Tim K=MITE M!T! Tim KPRS!# dan manajemen
*
Tiap T@
Ind'!at*r Mutu
Tiap T@
Tiap
akhir Melalui
tahun
Pelaanan Ru$ah Sa!'t
pelaporan program kerja unit K=MITE
+
R**t
)au%e
Anal%'%
dan 3MEA
Tiap
selesai Tiap selesai Tiap T@
pembahasan
pembahsan
M!T! Tiap selesai pembahasan R- dibuat
,
Ind'!at*r Kl'n'!
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap T@
laporan 6aporan realisasi pencapaian
Pelaanan Med'%
target indikator 1
2
Aud't Kl'n'% Pelaanan
Tiap
selesai Tiap selesai Tiap
Med'%
pelaksanaan
Pend'd'!an %ta4
audit Tiap
pelaksanaan
melalui email akhir Melalui laporan
tahun
audit selesai Tiap selesai Tiap T@
realisasi audit klinis Melalui laporan
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi pencapa
program
program
ian program kerja K=MITE
3
Pen,e"ahan dan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap T@
M!T! Melalui laporan kegiatan
en"endal'an 'n4e!%'
K=MITE M!T!
4
A!red'ta%' RS
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Melalui laporan kegiatan K=MITE M!T!
I<. E=alua%' Ke"'atan E%aluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. Aika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan maka pihak yang berwewenang 9pimpinan RS!# : mengambil tindakan yang diperlukan termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SP= yang ada saat ini BBB Aanuari )C(+ Menyetujui
