STEVENS JOHNSON SYNDROME
dr. Nanda Earlia, Sp. KK SMF Kulit Kelamin FK Unsyiah Wednesday, April 10, 2013
1
PENDAHULUAN Sindroma Stevens Johnson
Penyakit yang mengenai kulit dan mukosa Bisa mengenai multi organ
Potensial mengancam jiwa
Insidens meningkat
PENDAHULUAN MASALAH KETIDAKTAHUAN MASYARAKAT MALPRAKTIK ??? MEDIA MASSA
SARJANA HUKUM
BENTUK KLINIS ERUPSI OBAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Urtika Urti kari riaa / ang ngiioe oed dem emaa Derm De rmat atit itis is Med Medic icaame men nto tossa Fixed drug eruption Exan Ex anth them emat atou ouss / mor morbi bililifo form rmis is dru drug g erup erupti tion on Pust Pu stul ulos osis is eks eksan ante tema mato tosa sa gen gener eral alis isat ataa akut akut Eritema multiform rmee Sin Si ndr drom omaa Ste Stevven enss Jo John hnsson TEN TE N (T (Tox oxic ic Ep Epid ider erma mall Ne Necr crol olys ysis is)) BERA BE RAT T Eritrodermia
DEFINISI SINDROMA STEVENS-JOHNSON – – – –
Penyakit menyerang kulit dan mukosa Potensial mengenai multi organ Akut dan berat Diakibatkan oleh : • • •
Reaksi intoleransi terhadap obat Beberapa infeksi Genetic susceptible
EPIDEMIOLOGY •
USIA
: Semua usia, terutrama > 40 tahun
•
SEKS
: laki-laki = perempuan
•
•
INSIDENS Dunia : SJS : 1,2 – 6 kasus/1.000.000 orang/tahun TEN : 0,4-1,2/1.000.000 orang/tahun RSU Dr. Soetomo Surabaya : Tahun 2004 : 17 Tahun 2005 Jan-Mei : 10
PEMBAGIAN 1. ERYTHEMA MULTIFORME – –
Kelainan kulit < 10% luas permukaan tubuh Target lesi +
2. SINDROMA STEVENS JOHNSON – –
Kelainan kulit 10-30% luas permukaan tubuh Target lesi ± (tidak (t idak khas)
3. TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS) – – –
Kelainan kulit > 30 % luas permukaan tubuh Bentuk berat dari SJS Epidermiolisis +
ETIOLOGI OBAT (80-95%)
UNKNOWN
LAIN-LAIN ) INFEKSI VIRUS (HIV,HSV) MYCOPLASMA VAKSINASI BAHAN KIMIA GRAFT-VS-HOST – DISEASE GENETIC SUSCEPTIBLE
OBAT SERING MENYEBABKAN SJS GOLONGAN GOLONG AN Antibiotik
NAMA OBAT OBAT Sulfadoxine Sulfadiazine Sulfasalazine Co-trimoxazole Penicillin & Ampicillin Cephalosporin:Ceftacidime Quinolone Vancomycin Rifampicin Ethambutol Tetracyclines Erythromycin Thiacetazone
ANTICONVULSANTS
Barbiturates Carbamazepine Hydantoin derivates Lamotrigine Trimethadone
NON STEROID ANTIINFLAMMATORY
Salicylate Fenbrufen Ibuprofen Sulindac Acetaminophen Phenylbutazone
MISCELLANEOUS
LAIN-LAIN
Allopurinol Chhlorpropramide Codeine Cyclophosphamide Nitrogen mustard Penophthalein Vaccination Thiabendazole Terbinafine Nystatin
PATOGENESA – –
Masih belum jelas Diduga Reaksi Imun Sitotoksik ~ merusak keratinosit yang permukaannya mengandung antigen (obat) Merusak epidermis
–
Deposit kompleks imun • •
~ kadar meningkat dalam sirkilasi ~ vaskulitis kompleks imun
GEJALA KLINIK SJS A. SINDROMA PRODORMAL NON SPESIFIK dan REAKSI KONSTITUSIONAL – – – – –
Suhu tubuh meningkat Sakit kepala Batuk, sakit tenggorok Nyeri dada Mialgia
Menyebabkan penderita berobat Mendapat antibiotik atau antiinflamasi Kesukaran mengidentifikasi obat penyebab SJS
GEJALA KLINIK SJS B. GEJALA KULIT –
Makula eritematus ‘morbilliform’
–
– –
–
Muka, leher, dagu, tubuh, ekstremitas Targel lesion ± (atipikal) Bula sering didapatkan (Nikolsky sign +) Lesi membesar dan bertambah banyak
GEJALA KLINIK SJS C. KELAINAN MEMBRAN MUKOSA Mukosa mulut & bibir; •
–
– – –
•
Mukosa conjungtiva : –
•
eritematus, sembab, bula cepat pecah menjadi erosi tertutup pseudomembran pseudomembran (nekrotik epitelium dan fibrin) Massive hemorrhagic crusts Kelainan mulut sukar makan, nafas, hipersalivasi + Meluas ke ginggiva, lidah, pharyng, larynx, esophagus esophagus..
pedih, konjungtivitis, uveitis anterior, panophtha panophthalmitis lmitis
Mukosa genital : –
bula hemoragik, erosi
GEJALA KLINIK SJS
GEJALA KLINIK SJS
GEJALA KLINIK SJS
GEJALA KLINIK SJS
LESI DI MUKOSA MULUT & BIBIR
GEJALA KLINIK SJS
KELAINAN DI D I MUKOSA GENITAL GENITAL
ERYTHEMA MULTIFORME
TARGET LESION/ LESIO N/ IRIS LESION + LESI MUKOSA (HANYA DI BIBIR)
ERYTHEMA MULTIFORME TANPA LESI MUKOSA
TARGET/IRIS LESION
SINDROMA STEVENS JOHNSON
(ec. CARBAMAZEP CARBAMAZEPIN) IN)
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS
TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
EPIDERMIOLISIS +
TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
EPIDERMIOLISIS +
PERBEDAAN EM & SJS-TEN EM Etiologi Perjalanan Gx prodormal Lesi khas
H. Simpleks Virus(>>>) Obat (<<<) Acute, self limited, recurrent Tidak ada-ringan Terpisah simetris ekstremitas & wajah Plak Target lesion khas Bula Nikolsky sign –
SJS-TEN Obat (80-95%) Akut, self limited, episodic Sedang-berat, nyeri + Terpisah-bergabung Simetris Wajah, leher, tubuh Makula Target lesi atipikal Nikolsky sign + TEN:epidermiolisis +
PERBEDAAN EM & SJS-TEN Kelainan mukosa Permukaan tubuh Gx konstitusi Kel. Organ dalam Waktu Komplikasi
EM - / hanya 1 mukosa < 10% Tidak ada –sedang Tidak ada 1-3 minggu Tidak ada
Mortality rate Penyembuhan
0% Tanpa sikatrik
SJS-TEN 2-3 mukosa >10 %,sering>30 % Menonjol-berat Sering 2-6 minggu,bisa > Sepsis Pneumonia Perdarahan GI Gagal ginjal Gagal jantung 1%-50% Bisa Sikatrik
DIAGNOSIS •
•
Anamnesa yang cermat untuk mengetahui penyebab SJS terutama obat-obatan Pemeriksaan klinis : – – –
Gejala prodormal Kelainan kulit Kelainan mukosa : • • •
•
Mata Mulut Genital
Pemeriksaan kemungkinan infeksi sebagai penyebab
PENATALAKSANAAN 1. Perawatan di tempat khusus untuk mencegah infeksi 2. Mengidentifikasi dan menghentikan obat penyebab 3. Perbaikan keseimbangan cairan, elektrolit dan protein (sebaiknya diperiksa BJ plasma) 4. Glukokortikoid Deksamethason injeksi (0,150,2mg/kgBB/hr) atau Metyl Prednisolon oran 80120 mg (1,5-2mg/kgBB/hr)
PENATALAKSANAAN 5. Antibiotik untuk infeksi Hindari Sulfonamid, Penisilin Sebaiknya sesuai hasil kultur kulit, mukosa, sputum Dapat dipakai Gentamisin injeksi injeksi 2-3 x 80 mg iv (1-1,5mg/kgBB/kali). (1-1,5mg/kgBB/kali ). Syarat : sedimen urin erytrosit 6. Hematokrit, gas darah, keseimbangan cairan dan elektrolit selalu dimonitor 7. Makanan TKTP 8. Perawatan dan pengobatan kelainan mata
PENYULIT 1. SEPSIS 2. PNEUMONI 3. GAGAL GINJAL 4. GAGAL JANTUNG 5. PERDARAHAN GI TRACT.
KELAINAN KULIT KARENA REAKSI REAK SI OBA OBAT T (CUTANEUS DRUG REACTION) Dr. SUNARKO MARTODIHARDJO, SpKK(k)
LAB/UPF ILMU KESEHA KESEHAT TAN KULIT DAN KELAMIN FK UNAIR/RSU UNAIR/RS U DR. SOETOMO SURABAY SURABAYA
Wednesday, April 10, 2013
34
DEFINISI ERUPSI OBAT ALERGIK ( alergic drug eruption ) Reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat secara sitemik : •
– – – – – –
•
Mulut Hidung Rektum Vagina Suntikan/infus Obat topikal yang terserap sistemik
Obat : zat untuk – – – –
Diagnosa Pengobatan Profilaksis Termasuk jamu
PATOGENESIS REAKSI KULIT TERHADAP OBAT
IMUNOLOGIK
ERUPSI OBAT
NON IMUNOLOGIK
REAKSI HIPERSENSITIVI HIPERSENSITIVITAS TAS COOMBS and GELL REAKSI TIPE I (REAKSI ANAFILAKTIK) Penting dan sering dijumpai Pajanan pertama : reaksi – Pajanan berikutnya : reaksi + Peran : Ig E ~ afinitas tinggi terhadap mastosit & basofil Ag merangsang mediator : histamin, serotonin, bradikinin, heparin, SRSA, dll. Contoh : • • • •
•
•
– –
Urticaria/angioedem Syok anafilaktik
REAKSI HIPERSENSITIVI HIPERSENSITIVITAS TAS COOMB and GELL REAKSI TIPE II (SITOTOKSIK) Antigen Peran : IgG dan IgM Sistem komplemen Menyebabkan Lisis • • • •
•
Contoh : – –
Anemia hemolitik Allergic thrombocytopenic
REAKSI HIPERSENSITIVI HIPERSENSITIVITAS TAS COOMB and GELL REAKSI TIPE III (KOMPLEKS IMUN) Antigen ~ antibodi Komplemen Pelepasan mediator Contoh : • • • •
– –
Serum sickness Reaksi Arthus
REAKSI HIPERSENSITIVI HIPERSENSITIVITAS TAS COOMB and GELL REAKSI TIPE IV (DELAYED TYPE HYPERSENSITIVITY) Limfosit T Dermatitis Kontak Eksantema • • •
URTICARIA & ANGIOEDEMA Eritema dan edema akibat tertimbunnya serum Ukuran bervariasi Disertai rasa gatal Bisa disebabkan oleh hawa, makanan, infeksi fokal
URTICARIA & ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA
URTICARIA & ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA
DERMATITIS MEDIKAMENTOSA GAMBARAN KLINIS BERUPA DERMATITIS AKUT, EFLORESENSI POLIMOF, BERBATAS TEGAS Menyeluruh dan simetrik
EXANTHEMATOUS DRUG REACTION (MORBILIFORMIS DRUG REACTION) Makula eritematus dan papul Simetris Discrete-confluent Banyak karena Ampicilin
FIXED DRUG ERUPTION Makula, plak, bula, atau erosi Soliter / multiple berulang pada bagian tubuh yang sama Sering karena Tetrasiklin
Generilized fixed drug eruption Ec. Tetrasiklin
CUTANEUS NECROSIS (ec. WARFARIN) ec. HEPARIN
ec. WARFARIN
DIAGNOSIS BANDING 1. Generalized bullous fixed drug eruption 2. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis) 3. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome ( 4S ) 4. Paparan bahan iritan yang poten terhadap kulit 5. Morbiliformis drug eruption
GENERALIZED FIXED DRUG ERUPTION
MORBILIFORMIS DRUG ERUPTION
STAPHYLOCOCCUS SCALDED-SKIN SYNDROME
DERMATITIS KONTAK IRITAN
DERMATITIS KONTAK IRITAN
Wednesday, April 10, 2013
54
