REFERAT SINDROM STEVEN JOHNSON
Disusun Oleh : Bayu Adhitya Wicaksana !"!#!$#
%&nsulen 'e()i()in* d+, Di-ah Hali(i. S/,M
FA%01TAS %EDO%TERAN 0NIVERSITAS 2ARSI %E'ANITERAAN %1INI% %1INI % I1M0 MAT MATA RS0D DR DRADJAT DRA DJAT 'RAWIRANE3ARA 'RAWIRANE3ARA J0NI "!4
BAB I 'ENDAH010AN
,,
1ata+ Belakan* Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) atau Eritema Multiforme Mayor merupakan suatu
penyakit mukokutan berat yang terjadi sebagai suatu reaksi hipersensitivitas terhadap obat atau makanan. 9 enyakit ini dapat ditemukan pada semua ras! tapi terutama pada kulit putih. enyebab
yang bisa terjadi adalah karena infeksi! konsumsi obat! kaitan dengan
keganasan dan idiopatik. "bat yang ditemukan terbanyak memi#u terjadinya sindrom Steven-Johnson pada negara asia tenggara adalah allopurinol. $ Manifestasi klinis pada mata dimulai dengan bengkak! kemerahan dan timbul kotoran pada kelopak mata. %onjungtiva menjadi hiperemis dan timbul vesikel atau bullae yang khas. ada kasus berat dapat terjadi konjungtivitis membranous atau pseudomembranous
akibat dari gabungan debris seluler nekrotik dan fibrin.
Simblepharon dapat terjadi pada konjungtivitis pseudomembranous berat. & 'erapi kortikosteroid sistemik sering mempengaruhi perjalanan penyakit dan biasanya bisa mempertahankan fungsi penglihatan. Sering terjadi infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus dan harus diterapi se#ara agresif dengan antibiotik lokal yang diteteskan ke dalam sa##us konjungtivalis. efisiensi air mata dapat diatasi dengan penetesan air mata buatan.9
,", Tu-uan 0(u(
.&. Mengetahui Sindrom Steven Johnson
1
,#, Tu-uan %husus
.*. Mengetahui efinisi Sindrom Steven Johnson .*.& Mengetahui etiopatogenesis Sindrom Steven Johnson .*.* Mengetahui faktor resiko Sindrom Steven Johnson .*.$ Mengetahui manifestasi klinis Sindrom Steven Johnson .*.+ Mengetahui pemeriksaan oftalmologi Sindrom Steven Johnson .*., Mengetahui penatalaksanaan Sindrom Steven Johnson .*. Mengetahui prognosis Sindrom Steven Johnson
BAB II
TINJA0AN '0STA%A
",, De5inisi
2
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) atau Eritema Multiforme Mayor merupakan suatu penyakit mukokutan berat yang terjadi sebagai suatu reaksi hipersensitivitas terhadap obat atau makanan. Manifestasinya terdiri atas ruam ma#ulopapular generalisata! stomatitis berat! dan konjungtivitis membranosa. 9 enyakit ini merupakan reaksi hipersensitif tipe $ yang melibatkan kulit dan membran mukosa. $ ",", Eti&l&*i
enyebab yang bisa terjadi adalah karena infeksi! konsumsi obat! kaitan dengan keganasan dan idiopatik. nfeksi yang menyebabkan SSJ bisa berupa bakteri! virus dan jamur. /akteri #ontohnya adalah strep#o##us beta hemolyti#us grup 0! my#oba#teria! bru#ellosis. nfeksi virus disebabkan #o1sa#kie! herpes simple1 virus! influen2a. Sedangkan
jamur
disebabkan
oleh
#o##idiomy#osis!
dermatophytosis
dan
histoplasmosis.$ "bat yang ditemukan terbanyak memi#u terjadinya sindrom Steven-Johnson pada negara asia tenggara adalah allopurinol. "bat obatan yang terkait dengan SSJ adalah antibioti#! antikonvulsan! analgesik. 3aktot genetik juga berpengaruh dalam mu#ulnya SSJ. 0lel 450 yang meningkat diakibatkan konsumsi obat dapat meningkatkan kemungkinan menjadi SSJ. $ %onsumsi obat yang bisa menyebabkan SSJ adalah 6 Ta)el ",, Tin*katan &)at6&)at /enye)a) SSJ
7isiko tinggi 0llopurinol 8arbama2epin Sulfonamid Meloksikam %otrimokasa2ol
7isiko sedang Sefalosporin Makrolid %uinolon 'etrasiklin iklofenak
7isiko rendah Beta blocker iureti# thia2id nsulin buprofen Ca channel blocker
",#, E/ide(i&l&*i
3
%asus Stevens Johnson Syndrome sangat jarang terjadi! namun dapat mengan#am jia. ata epidemiologisnya juga masih minim. iperkirakan penyakit ini terjadi sebanyak & hingga kasus per juta orang per tahun. Sindrom ini dapat terjadi pada seluruh ras! usia! dan jenis kelamin dengan rata-rata usia pasien &+-$ tahun dan ,:; kasus terjadi pada anita. i 0merika jenis obat
enyebab terjadinya SSJ sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti. /eberapa studi menjelaskan baha kerusakan epidermis terjadi karena adanya peranan aktif sel ' sitotoksik! sel Natural Killer (<%) dan 8>? spesifik obat yang bereaksi terhadap keratinosit dengan mediator ligan 3as@ Fas Ligand (3as-5). 7eaksi ini menyebabkan apoptosis sel yang ekstensif. $ Sel ' sitotoksik dan sel <% juga memproduksi granulisin! protein yang dinilai memiliki peranan penting dalam merusak epidermis karena memiliki sifat sitolitik. roduksi granulisin dari sel-sel tersebut diperkirakan merupakan akibat dari reaksi imun antara reseptor 89$@<%A&8 dan alel 450! seperti 450-E! 450-0! atau 450-/. Sel 89$@<%A&8 ditemukan positif pada #airan lesi kulit dan apusan darah tepi pasien SSJ dan diperkirakan merupakan pemi#u aktivitas sel ' sitotoksik. * 3aktor lain yang dinilai terlibat adalah 2at-2at metabolit dari dalam obat sendiri yang dapat bereaksi dengan sistem imun pasien. Jalur kematian sel non-apoptosis juga dinilai
4
berperan! perforin! '<3-a! dan granen2im / juga ditemukan tinggi pada #airan lesi kulit pasien.> ari seluruh faktor yang diperkirakan berperan dalam patogenesis SSJ! granulisin dinilai sebagai faktor yang paling signifikan. 3as-5 ditemukan + hingga kali meningkat pada pasien dengan SSJ! meskipun belum mun#ul bula atau blister .* erjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan yang dapat berupa didahului panas tinggi! dan nyeri kontinyu. Erupsi timbul mendadak! gejala bermula di mukosa mulut berupa lesi bulosa atau erosi! eritema! disusul mukosa mata! genitalia sehingga terbentuk trias (stomatitis! konjun#tivitis! dan uretritis). Aejala prodormal tidak spesifik! dapat berlangsung hingga & minggu . %eadaan ini dapat menyembuh dalam *-$ minggu tanpa sisa! beberapa penderita mengalami kerusakan mata permanen. %elainan /ada sela/ut lendi+ ! mulut dan bibir selalu ditemukan. apat meluas ke faring sehingga pada kasus yang berat penderita tak dapat makan dan minum. ada bibir sering dijumpai krusta hemoragik. + ",$, Mani5estasi %linis
Mengenal gejala aal SSJ dan segera periksa ke dokter adalah #ara terbaik untuk mengurangi efek jangka panjang yang dapat sangat mempengaruhi orang yang mengalaminya. Aejala aal termasuk ,6
7uam
5epuh dalam mulut! mata! kuping! hidung atau alat kelamin
%ulit berupa eritema! papel! vesikel! atau bula se#ara simetris pada hampir
seluruh tubuh.
Mukosa berupa vesikel! bula! erosi! ekskoriasi! perdarahan dan kusta
berarna merah. /ula terjadi mendadak dalam -$ hari gejala prodormal! mun#ul pada membran mukosa! membran hidung! mulut! anorektal! daerah
5
vulvovaginal! dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama. Aejala SSJ yang timbul pada mata adalah $ 6 Mata merah Mata kering
/engkak di kelopak mata! atau mata merah.
ada mata terjadi6 konjungtivitis (radang selaput yang melapisi permukaan dalam
kelopak
mata
dan
bola
mata)!
konjungtivitis
kataralis!
/lefarokonjungtivitis! iritis! iridosiklitis! simblefaron! kelopak mata edema dan sulit dibuka! pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. 8edera mukosa okuler merupakan faktor pen#etus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Baktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai * tahun.
/ila kita mengalami dua atau lebih gejala ini! terutama bila kita baru mulai memakai obat baru! segera periksa ke dokter.
6
ada Sindrom Steven Johnson dapat ditemukan konjungitvitis yang disebabkan oleh proses alergi akibat reaksi terhadap non infeksi! dapat berupa reaksi #epat seperti alergi biasa dan reaksi terlambat sesudah beberapa hari kontak seperti pada reaksi terhadap obat! bakteri! dan toksik .9 Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe #epat atau lambat! atau reaksi antibody humoral terhadap allergen.. ada pemakaian mata palsu atau lensa kontak juga dapat terjadi reaksi alergi. engan gambaran klinis berupa mata merah! sakit! bengkak! panas! berair! gatal! dan silau. Sering berulang dan menahun! bersamaan dengan rinitis alergi. /iasanya terdapat riayat atopi sendiri atau dalam keluarga. ada pemeriksaan ditemukan injeksi ringan pada konjungtiva palbebra dan bulbi serta papil besar pada konjungtiva tarsal yang dapat menimbulkan komplikasi pada konjungtiva .+ ",8, Dia*n&sis
iagnosa ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan kulit! mukosa! mata! serta hubungannya dengan faktor penyebab yang se#ara klinis terdapat lesi berbentuk target! iris atau mata sapi! kelainan pada mukosa! demam. Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi! pemeriksaan imunologik! biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi! serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. : 0nemia dapat dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan! leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi! terdapat peningkatan eosinofil. %adar gA dan gM dapat meninggi! 8* dan 8$ normal atau sedikit menurun dan dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. /iopsi kulit diren#anakan bila lesi klasik tak ada. munoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-kasus atipik. ada pemeriksaan dengan menggunakan slit lamp dapat ditemukan + 6
alpebra
6 tri#hiasis! disfungsi kelenjar meibom! blepharitis
7
%onjungtiva
6 papil! folikel! simblepharon! keratinisasi! fibrosis subepithelial!
conjungtival shrinkage
%ornea 6 neovaskularisasi! keratinisasi! perforasi! defek epithelial! keratitis
Aambar &..
Aambar &.&.
Sumber 6
Sumber 6
htps://emedicine.medscape.com/arcle/1 htps://emedicine.medscape.com/arcle/1197450-
overview#a1
197450-overview#a1
'e(e+iksaan /enun-an* SSJ
. emeriksaan laboratorium 6 a) 'idak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter dalam diagnose selain pemeriksaan biopsy. b) emeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang normal atau leukositosis non spesifik! penurunan tajam kadar sel darah putih dapat mengindikasikan kemungkinan infeksi ba#terial berat. #) munofluoresensi banyak membantu membedakan sindrom
Steven
Johnson dengan penyakit kulit dengan lepuh subepidermal la innya. d) Menentukan fungsi ginjal dan mengevaluasi adanya darah dalam urin. e) emeriksaan elektrolit.
f)
%ultur darah! urine! dan luka! diindikasikan ketika di#urigai terjadi
infeksi. g) emeriksaan bron#hos#opy! esophagogastro duodenos#opy (EA)! dan kolonoskopi dapat dilakukan. . maging studies 6 a. 8hest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis. &. emeriksaan histopatologi dan imunohistokimia dapat
mendukung
ditegakkannya diagnose. ",9, 'enatalaksanaan
asien SSJ yang memiliki manifestasi klinis akut pada mata biasanya langsung dimulai dengan pemberian lubrikasi pada permukaan mata. enggunaan steroid topikal! antibioti# dan mechanical sympblepharon lysis.+ 'erapi pada konjungtivitis akibat reaksi alergi biasanya akan sembuh sendiri. engobatan ditujukan untuk menghindarkan penyebab dan menghilangkan gejala. 'erapi yang dapat diberikan misalnya vasokonstriktor lo#al pada keadaan akut (epinefrin 6.:::)!
astringen! steroid
topi#al
dosis
rendah dan
kompres
dingin untuk
menghilangkan edemanya. Cntuk pen#egahan diberikan
0da & penyakit yang sangat mirip dengan SSJ & 6
9
. o!ic "pidermolysis Necroticans# Sindroma steven johnson sangat dekat dengan 'E<. SSJ dengan bula lebih dari *:; disebut 'E<. &. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome $%itter disease&# ada penyakit ini lesi kulit ditandai dengan krusta yang mengelupas pada kulit. /iasanya mukosa terkena ",, %&(/likasi in5eksi seknde+ ;ke+atitis
ada pasien dengan SSJ! &-+: ; berkembang menjadi penyakit mata yang berat. %ebutaan dapat terjadi sebagai perkembangan lanjut dari keratitis berat atau panoftalmitis dalam *-: ; pasien. %omplikasi okuler pada penyakit SSJ termasuk + 6
Clkus stromal kornea
erforasi kornea
Endoftalmitis
enyakit mata kering kronis
Chronic cicatri'ing conjunctivitis
",!, '+&*n&sis
S8"7'E< ( severity(o)(illness score )or to!ic epidermal necrolysis score) dapat menghitung mortalitas pada Sindrom Steven-Johnson dan 'o1i# Epidermal
10
Setiap variable bernilai poin. Mortalitasnya adalah
:- poin! D*!& ;
& poin! D&! ;
* poin! D*+! * ;
$ poin! D+>!* ;
+ atau lebih poin! D 9: ;
BAB III %ESIM'01AN
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) atau Eritema Multiforme Mayor merupakan suatu penyakit mukokutan berat yang terjadi sebagai suatu reaksi hipersensitivitas terhadap obat atau makanan. 9
11
enyakit ini dapat ditemukan pada semua ras! tapi terutama pada kulit putih. enyebab yang bisa terjadi adalah karena infeksi! konsumsi obat! kaitan dengan keganasan dan idiopatik. $ enyebab terjadinya SSJ sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti. /eberapa studi menjelaskan baha kerusakan epidermis terjadi karena adanya peranan aktif sel ' sitotoksik! sel Natural Killer (<%) dan 8>? spesifik obat yang bereaksi terhadap keratinosit dengan mediator ligan 3as@ Fas Ligand (3as-5). 7eaksi ini menyebabkan apoptosis sel yang ekstensif. $ Manifestasi klinis pada mata dimulai dengan bengkak! kemerahan dan timbul kotoran pada kelopak mata. %onjungtiva menjadi hiperemis dan timbul vesikel atau bullae yang khas. ada kasus berat dapat terjadi konjungtivitis membranous atau pseudomembranous akibat dari gabungan debris seluler nekrotik dan fibrin. & 'erapi kortikosteroid sistemik sering mempengaruhi perjalanan penyakit dan biasanya bisa mempertahankan fungsi penglihatan. 9
DAFTAR '0STA%A
. 0dithan 8. &::,. Stevens(Johnson Syndrome. n6 rug 0lert. =olume &. ssue . epartement of harma#ology. JME7. ndia. &. 0meri#an 0#ademy of "pthalmology. &:>. Stevens(Johnson Syndrome. (diakses Selasa! 9 Juni &:>. &*.> M) https6@@.aao.org@b#s#snippetdetail.asp1FidGf&b>*f&9-d&9e-$>*+-9d$&feba>de>9+ *. 8hung B.! 4ung S.! Hang J. &::># *ranulysin is a key mediator )or disseminated keratinocyte death in Stevens+Johnson syndrome and to!ic epidermal necrolysis. $. 3oster! 8. &:. Stevens-Johnson Syndrome. (diakses Selasa 9 Juni &:>. &&.*: M)
12
https6@@emedi#ine.meds#ape.#om@arti#le@9$+:-overvieIa +. lyas! S. &::$. Sindrom Steven Johnson. n lmu enyakit Mata. * rd edition. 3akultas %edokteran Cniversitas ndonesia. Jakarta ,. Mansjoer 0.! Suprohaita.! Bardhani B.! et al. &::& "rupsi lergi -bat# n6 %apita Selekta %edokteran. =olume &. *rd edition. 3akultas %edokteran Cniversitas ndonesia. Media 0es#ulapius. Jakarta . . i#hler BJ.!
13
14
