BAB I PENDAHULUAN
Medula Medula spinalis spinalis berakhir berakhir pada level level dis diskus kus intervertebr intervertebrale ale di antara antara vert verteb ebra ra
lumb lumbal al
pert pertam ama a
dan dan
kedua edua,,
memb memben entu tuk k
conu conus s
medu medula lari ris, s,
dibaahn!a terdapat terdapat "lum terminale dan sekumpulan berkas akar sara# !an$ disebut cauda e%uina&
',(,),*
Istil Istilah ah +cauda +cauda e%uina e%uina pertam pertama a kali kali didesk dideskri ripsi psika kan n oleh oleh La-ari La-arius us,, seoran$ anatomist dari Perancis lebih dari empat abad !an$ lalu& .auda e%uina /!ndrome 0.E/1 , suatu kelainan neurolo$is !an$ 2aran$ ditemukan, merupakan kombinasi $e2ala dan tanda akibat lesi akar sara# di cauda cauda e%uine& e%uine& Mani#esta Mani#estasi si klinisn! klinisn!a a dapat dapat bervaria bervariasi si den$an den$an karakter karakteristi istik k $an$ $an$$u $uan ann! n!a a adal adalah ah n!er n!erii pun$ pun$$u $un$ n$ baa baah, h, isch ischia ial$ l$ia ia bila bilate tera rall atau atau unilateral, kelemahan bilateral atau unilateral ekstremitas baah, hipestesi atau atau anes aneste tesi si peri perian anal al atau atau tipe tipe sade sadel, l, impo impote tens nsi, i, bers bersam amaa aan n den$ den$an an dis#un$si boel dan bladder& (,3 Meskip Meskipun un kasu kasus s .E/ 2aran$ 2aran$ ditemu ditemuka kan, n, dia$no dia$nosis sis ini merupa merupaka kan n sesuatu sesuatu !an$ harus harus dipertimb dipertimban$k an$kan an pada pasien pasien !an$ memiliki memiliki keluhan keluhan n!eri pun$$un$ baah !an$ disertai den$an keluhan neurolo$is, terutama $e2ala urinari& Morbid Morbidita itas s .E/ .E/ dihub dihubun$ un$ka kan n den$a den$an n sekue sekuele le 2an$ka 2an$ka pan2an pan2an$n! $n!a, a, sehin$ sehin$$a $a diperl diperluk ukan an penan$ penan$an anan an !an$ !an$ kompr komprehe ehensi nsi## dan dalam dalam 2an$k 2an$ka a pan2an$ karena $e2ala4$e2alan!a !an$ serin$ men$$an$$u berba$ai macam aspek kehidupan penderita&
1
BAB II .AUDA E5UINA /6ND78ME .auda e%uina berasal dari bahasa latin !an$ berarti +horses tail atau ekor kuda& .auda e%uina merupakan suatu suatu struktur !an$ !an$ !an$ terdiri atas atas radiks nervi lumbalis ba$ian caudal dan radiks nervi sacralis& Medula spinalis pada oran$ deasa berakhir pada level vertebra antara L' dan L( den$an sekumpulan berkas akar sara# lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis !an$ membentuk cauda cauda e%uina e%uina di baah baah medull medulla a spina spinalis lis&& Akar Akar4ak 4akar ar sara# sara# itu kemud kemudian ian terpisah terpisah dan keluar keluar dari kanalis kanalis spinalis spinalis melalui melalui #oramina #oramina intervert intervertebra ebrale le !an$ sesuai& sesuai& .auda .auda e%uina e%uina terlindu terlindun$ n$ dalam dalam ruan$ ruan$ subarakh subarakhnoid noid hin$$a setin$$i vertebra sakralis II&
',),*
2
Gambar. cauda equina dan radiks saraf spinal dari pandangan posterior dan lateral
0.auda E%uina /!ndrome1 .E/ berdasarkan standard neurological classifcation o spinal cord injury termasuk dalam sindrom cedera medulla spinalis inkomplet& .edera di baah level vertebra L' biasan!a men$enai cauda e%uina atau akar sara# se$men lumbal dan sacral !an$ menimbulkan
3
kelemahan motorik dan atro" pada ekstremitas baah 0L(4/(1 den$an keterlibatan boel dan bladder 0/(4/*1 serta re9eks plantar dan ankle !an$ are9eksi& /erin$kali pasien masih merasakan sensasi pada perineum atau ekstremitas baah, tapi tetap men$alami paralisis motorik& Pada cedera cauda e%uina re9eks anal dan bulbokavernosus akan men$hilan$, dan 2u$a ter2adi impotensi& : .E/ meru2uk pada kondisi dimana ter2adi kompresi secara bersamaan pada
akar
sara#
lumbosakral
dibaah
level
conus
medularis,
!an$
men!ebabkan $e2ala neuromuskuler dan uro$enital& Pato"siolo$i mekanisme ter2adin!a .E/ belum sepenuhn!a dipahami& Akar sara# ini rentan terhadap cedera kompresi atau re$an$an karena memiliki epineurinum !an$ tidak berkemban$ den$an baik& ;ika epineurinum terbentuk sempurna, seperti pada sara#4sara# peri#er, akan dapat melindun$i sara# dari tekanan atau tarikan
anastomosis
menimbulkan
di
seperti$a
rasionalisasi
proksimal
anatomik
akar
terhadap
sara#&
Hal
ter2adin!a
tersebut
mani#estasi
neuroiskemik bersamaan den$an perubahan de$enerasi& (,*
Gambar. Vertebra, cauda equina dan radiks saraf spinal dari pandangan superior
=rekuensi .E/ merupakan kasus !an$ 2aran$ ter2adi baik !an$ diakibatkan oleh trauma maupun nontrauma& Insidensi .E/ bervariasi, ter$antun$ pada etiolo$in!a&
Prevalensi di antara populasi umum diperkirakan antara
4
'>'??&??? dan '>))&???& Pen!ebab palin$ umum adalah herniasi diskus lumbalis& Dilaporkan oleh lebih kuran$ '@ sampai '?@ pasien herniasi diskus lumbal& Meskipun 2aran$, dia$nosis ini merupakan sesuatu !an$ harus dipertimban$kan pada pasien !an$ memiliki keluhan n!eri pun$$un$ baah !an$ disertai den$an keluhan neurolo$is, terutama $e2ala urinari& (,3 Mortalitas
bukan
merupakan
kondisi
!an$
#atal&
Morbiditasn!a
bervariasi,
ter$antun$ pada etiolo$in!a& Morbiditas dihubun$kan den$an sekuele 2an$ka pan2an$n!a, seperti dis#un$si kandun$ kemih, hilan$n!a kontrol boel atau bladder, kelemahan tun$kai, ulkus dekubitus dan tromboemboli vena& 3
Usia .E/ traumatik tidak men$enai usia tertentu secara spesi"k& .E/ non4traumatik ter2adi terutama pada oran$ deasa, pen!akit diskus spinalis, kanker metastatik, atau abses epidural& 3
ETIOLOGI rauma(,*,3 •
e2adian traumatik !an$ men!ebabkan #raktur atau subluksasi dapat menimbulkan kompresi
•
rauma tembus dapat men!ebabkan kerusakan atau kompresi cauda e%uina
•
Manipulasi spinal !an$ men!ebabkan subluksasi
Herniasi Diskus (,3,C, Insidensi .E/ akibat dari herniasi diskus lumbalis !an$ dilaporkan berkisar '4'3@& ?@ herniasi discus lumbalis ter2adi pada L*4L3 atau L34/'& C?@ kasus herniasi diskus !an$ men$akibatkan .E/ ter2adi pada pasien den$an ria!at n!eri pun$$un$ baah& Laki4laki pada usia dekade * dan 3 kehidupan lebih cenderun$ terkena .E/ akibat herniasi diskus& /eba$ian besar kasus .E/ akibat herniasi diskus melibatkan partikel4partikel !an$ besar dari material diskus !an$ men$alami ekstrusi, men$$an$$u palin$ tidak seperti$a diameter kanalis spinalis& Pasien den$an stenosis kon$enital !an$ men$alami
5
herniasi diskus akan lebih rentan terkena .E/ karena herniasi diskus !an$ kecil pun dapat secara drastis membatasi ruan$an tempat akar sara# /tenosis spinalis 3 •
Pen!empitan kanalis spinalis dapat diakibatkan oleh abnormalitas perkemban$an atau proses de$enerati#&
•
asus spondilolistesis dera2at
berat
atau pen!akit pa$et dapat
men$akibatkan .E/
Gambar. Herniasi diskus yang menyebabkan kompresi cauda equina
Neoplasma3 .E/ dapat disebabkan oleh neoplasma primer atau metastase spinal !an$ biasan!a berasal dari prostat pada penderita pria& :@ pasien .E/ akibat neoplasma spinal akan menimbulkan n!eri berat se2ak aal& Akibat berikutn!a adalah kelemahan ekstremitas baah karena keterlibatan radiks ventral& Pasien biasan!a akan men2adi hipotonia dan hipore9eksia serta hilan$n!a #un$si sensorik dan dis#un$si sphincter merupakan hal !an$ umum ter2adi&
6
In9amasi3 ondisi in9amasi !an$ lama pada tulan$ belakan$, termasuk pen!akit Pa$et dan ank!losin$ spodilitis, dapat men!ebabkan .E/ akibat dari stenosis spinalis atau #raktur& In#eksi*,3 ondisi in#eksi, termasuk abses epidural , dapat men!ebabkan de#ormitas akar sara#
dan
medula spinalis&
M7I
dapat
menun2ukkan
abnormalitas akar sara# !an$ terdesak pada pada satu sisi sakus dural& Fe2ala umumn!a meliputi n!eri pun$$un$ berat dan
kelemahan motorik !an$
ter2adi secara cepat&
Gambar. Berbagai variasi perubahan patologik pada cauda equina 9
Pen!ebab iatro$enik 3 omplikasi !an$ diakibatkan oleh instrumentasi spinal telah dilaporkan men!ebabkan .E/, termasuk pedicle screw atau laminar hooks !an$ salah posisi& Anestesi spinal 2u$a dilaporkan berkaitan den$an ter2adin!a kasus .E/& Pen!ebab !an$ lebih 2aran$ adalah in2eksi steroid epidural, in2eksi fbrin
glue,
dan pemakaian
ree
at
grat.
Beberapa kasus meliputi
7
pen$$unaan lidokain 3@ hiperbarik& 7ekomendasi men!ebutkan baha lidokain hiperbarik tidak diberikan dalam konsentrasi !an$ lebih besar dari (@, den$an dosis total tidak melebihi :? m$&
DIAGNOSIS erdapat ti$a variasi .E/ !an$ sudah diketahui> (,C '& .E/ akut !an$ ter2adi mendadak tanpa didahului problem pun$$un$ baah sebelumn!a (& De"sit neurolo$is akut 0dis#un$si bladder1 pada pasien !an$ memiliki ria!at n!eri pun$$un$ dan ischial$ia )& pro$resi bertahap ke arah .E/ pada pasien !an$ !an$ menderita n!eri pun$$un$ kronik dan ischial$ia& Pada lebih 3@ kasus, $e2ala dan tanda klinis .E/ berkemban$ dalam aktu kuran$ dari (* 2am&
Flave dan Mac#arlane memba$i pasien .E/ dalan dua stadium dalam hubun$ann!a den$an #un$si urinari> stadium I, .E/ den$an retensi dan overow incontinenceG stadium II, .E/ inkomplit, den$an ciri penurunan sensasi
urinari,
hilan$n!a
kein$inan
untuk
berkemih
0pen$oson$an1,
pancaran urin tidak baik, dan perlu men$e2an a$ar bisa berkemih& '?
Anamnesis2,4,5,7,11 Pasien .E/ serin$ menun2ukkan $e2ala4$e2ala !an$ tidak spesi#k, den$an n!eri pun$$un$ !an$ merupakan $e2ala !an$ palin$ menon2ol& Bell et al menun2ukkan baha didapatkan akurasi dia$nostik antara retensi urin, #rekuensi
urin,
inkontinensia
urin,
penurunan
sensasi
berkemih
dan
penurunan sensasi perineal den$an hasil M7I !an$ menun2ukkan adan!a prolaps diskus& Anamnesis !an$ harus didapatkan dari pasien antara lain> •
N!eri
pun$$un$
baah&
N!eri
ini
mun$kin
memiliki
beberapa
karakteristik !an$ men$esankan adan!a hal !an$ berbeda dari strain lumbal pada umumn!a& Pasien mun$kin melaporkan adan!a tri$$er !an$ memperparah, seperti menolehkan kepala&
8
•
N!eri tun$kai atau n!eri men2alar ke kaki !an$ bersi#at akut atau kronik
•
elemahan
motorik
ekstremitas
baah
unilateral
atau
bilateral
dan
Dis#un$si boel dan bladder o
Fe2ala aal biasan!a adalah retensi urin !an$ diikuti den$an munculn!a overow incontinence, dan kemudian bisa 2u$a diikuti den$an keluhan inkontinensia alvi
o
•
Biasan!a dihubun$kan den$an anesthesia
Fan$$uan ereksi dan e2akulasi
Pemeriksaan Fisik 2,4,5,7,11 N!eri serin$ berlokasi di pun$$un$ baah& Mun$kin didapatkan n!eri tekan setempat atau n!eri seaktu diperkusi& N!eri pun$$un$ baah dapat diba$i men2adi n!eri lokal dan radikular& N!eri lokal biasan!a n!eri !an$ dalam akibat iritasi 2arin$an lunak dan korpus vertebra& N!eri radikular umumn!a bersi#at ta2am, seperti tertusuk4tusuk akibat dari kompresi radiks sara# dorsal& N!eri radikular dipro!eksikan dalam distribusi dermatomal& Abnormalitas re9eks mun$kin ada, berupa berkuran$n!a atau hilan$n!a re9eks
"siolo$is&
7e9eks
!an$
menin$kat
merupakan
tanda
adan!a
keterlibatan medula spinalis sehin$$a dia$nosis .E/ bisa disin$kirkan& N!eri men2alar ke kaki 0ischial$ia1 unilateral atau bilateral merupakan karakteristik .E/, diperburuk den$an manuver valsava& Abnormalitas sensorik mun$kin muncul di area perineal atau ekstremitas baah& Pemeriksaan raba rin$an 0light touch1 pada area perineal seharusn!a dilakukan& Area !an$ men$alami anestesi mun$kin menun2ukkan adan!a kerusakan kulit& elemahan otot mun$kin timbul pada otot4otot !an$ mendapatkan inervasi dari radiks sara# !an$ terkena& Atro" otot dapat ter2adi pada .E/ kronik&
onus
sphincter
ani
!an$
menurun
atau
hilan$
merupakan
karakteristik .E/
9
Adan!a tanda babinski atau tanda4tanda upper motor neuron lainn!a menun2ukkan dia$nosis selain .E/, kemun$kinan merupakan kompresi medula spinalis& Penurunan #un$si bladder dapat dinilai secara empiris den$an kateterisasi urin& .E/ harus dipertimban$kan kemun$kinann!a pada semua pasien !an$ memiliki keluhan n!eri pun$$un$ baah den$an inkontinensia boel atau bladder& Dis#un$si bladder biasan!a merupakan akibat dari kelemahan otot detrussor dan are9eic bladderG dis#un$si ini aaln!a men!ebabkan retensi urin !an$ kemudian diikuti den$an overow incontinence pada stadium selan2utn!a& Pasien !an$ menderita n!eri pun$$un$ dan inkontinensia urin tetapi hasil pemeriksaan neurolo$isn!a normal seharusn!a diukur volume residual postvoid4n!a& olume residual postvoid !an$ lebih besar dari '?? mL menun2ukkan adan!a overow incontinence dan memerlukan evaluasi lebih lan2utG sedan$kan volume kuran$ dari '?? mL men!in$kirkan dia$nosis .E/& 7e9eks anal, !an$ ditimbulkan den$an men$usap kulit normaln!a
men!ebabkan
kontraksi
re9eks
sphincter
lateral anus, ani
eksterna&
Pemeriksaan rektal seharusn!a dilakukan untuk menilai tonus sphincter ani dan sensibilitas 2ika ditemukan tanda atau $e2ala .E/& Tabel. kar saraf !"#$% dihubungkan dengan fungsi motorik, sensorik dan refleks dan nyeri &
Nerve Root
Pain
Sensor De!"it
L(
Anterior medial thi$h
Upper thi$h
L)
Anterior lateral thi$h
Loer thi$h
L*
Posterolateral thi$h, anterior tibia
Medial le$
L3
Dorsum o# #oot
/'4(
Lateral #oot
/)43
Perineum
#otor De!"it /li$ht %uadriceps eaknessG hip 9eionG thi$h adduction 5uadriceps eaknessG knee etensionG thi$h adduction nee and #oot etension
Re$e% De!"it /li$htl! diminished suprapatellar
Patellar or suprapatellar
Patellar
Dorsum o# Dorsi9eion o# #oot Hamstrin$s #oot and toes Lateral Plantar 9eion o# #oot Achilles #oot and toes BulbocavernosusG /addle /phincters anal
1 0
Pemeriksaan Pen&n'an(2,4, Dia$nosis .E/ umumn!a bisa didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan "sik& Pemeriksaan radiolo$i dan laboratorium di$unakan untuk men$on"rmasi dia$nosis dan untuk menentukan lokasi patolo$ik dan pen!akit !an$ mendasari& Pemeriksaan radiolo$i !an$ dapat dilakukan dalam penelusuran dia$nosis .E/ adalah> •
J4#oto polos& idak ban!ak membantu dalam dia$nosis .E/ tapi mun$kin dapat dilakukan dalam kasus4kasus cedera akibat trauma atau
penelusuran
pen!empitan
adan!a
diskus
perubahan
intervertebralis
destrukti# atau
pada
adan!a
vertebra,
spondlolisis,
spondilolistesis •
. den$an atau tanpa kontras& M!elo$ram lumbar diikuti den$an .
•
M7I& Berdasarkan kemampuann!a untuk men$$ambarkan 2arin$an lunak, M7I umumn!a merupakan tes !an$ disukai dokter dalam mendia$nosis .E/& M7I direkomendasikan untuk seluruh pasien !an$ memiliki $e2ala urinari !an$ baru muncul !an$ berhubun$an den$an n!eri pun$$un$ baah dan ischial$ia&
•
Ultrasono$ra" mun$kin bisa di$unakan untuk estimasi volume residual post4void
Pemeriksaan laboratorium !an$ dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia darah, $ula darah puasa, sedimentation rate, dan si"lis dan lyme serology & Pemeriksaan cairan serebrospinal 2u$a dapat dilakukan 2ika didapatkan tanda menin$itis&
PENATALA)SANAAN Belum ada bukti !an$ menun2ukkan terapi apa !an$ palin$ baik pada .E/& erapi umumn!a ditu2ukan pada pen!ebab !an$ mendasari ter2adin!a .E/&*
Pem*e+aan2,4,5,1-,12
1 1
Pada seba$ian kasus, .E/ merupakan indikasi untuk dilakukan operasi dekompresi secepatn!aG laminektomi !an$ diikuti den$an retraksi cauda e%uina
secara
hati4hati 0untuk
men$hindari
komplikasi
menin$katn!a
$an$$uan neurolo$is1 dan diskectom! pada penderita .E/ !an$ disebabkan oleh herniasi diskus merupakan tindakan pilihan& Kaktu !an$ tepat dilakukan tindakan dekompresi belum sepenuhn!a disepakati& Umumn!a, pasien .E/ !an$ dilakukan operasi dalam (* 2am se2ak timbul $e2ala aal
diperca!a
akan mencapai perbaikan neurolo$is !an$ lebih baik secara si$ni"kan& etapi, beberapa penelitian menun2ukkan tidak ditemukann!a perbaikan outcome secara si$ni"kan pada pasien !an$ dioperasi
dalam
aktu
(* 2am
dibandin$kan den$an pasien4pasien !an$ dioperasi dalam aktu (* sampai * 2am& Penelitian lain menun2ukkan baha pembedahan !an$ dilakukan secara elekti# dibandin$kan pembedahan emer$ensi tidak men$$an$$u perbaikan
neurolo$is&
Meskipun
be$itu,
seba$ian
besar
peneliti
merekomendasikan tindakan operasi dekompresi secepat mun$kin setelah munculn!a $e2ala untuk menin$katkan kemun$kinan memperoleh perbaikan neurolo$is komplit&
#e+ikamentosa2 •
A$en vasodilator Beberapa penelitian menun2ukkan baha a$en vasodilator memiliki e#ek terapetik !an$ si$ni"kan terhadap .E/& Dalam sebuah penelitian eksperimental men!ebutkan baha pen$obatan sistemik den$an 8P4 '(?: '4.D, suatu analo$ prosta$landin E', dapat secara si$ni"kan menin$katkan aliran darah dan menurunkan hiperal$esia thermal !an$ diinduksi oleh cedera konstriksi sara# pada tikus&
•
A$en anti4in9amasi A$en anti4in9amasi, meliputi steroid dan N/AID, mun$kin e#ekti# pada pasien den$an pen!ebab in9amasi dan sudah ban!ak di$unakan dalam pen$obatan n!eri pun$$un$, tapi tidak ada bukti !an$ menun2ukkan baha obat4obat tersebut memberikan man#aat !an$ si$ni"kan& 7e$imen steroid !an$ biasa dipakai adalah deksametason
1 2
den$an dosis aal '? m$ secara intravena, diikuti * m$ secara intravena
diberikan
setiap
enam
2am&
Deksametason
umum!a
diberikan intravena pada dosis * sampai '?? m$& N/AID telah terbukti ber$una untuk mence$ah kalsi"kasi 2arin$an lunak, osi"kasi heterotopik dan perlen$ketan& Beberapa peneliti 2u$a mene$askan resiko potensial pen$$unaan steroid& Pernah dilaporkan baha
pen$$unaan
a$en
antiin9amasi
mun$kin
men$hambat
pen!embuhan dan serin$kali menimbulkan pembentukan abses&
PROGNOSIS 4 Para peneliti telah menemukan kriteria4kriteria spesi"k !an$ dapat membantu memprediksi pro$nosis pasien .E/& •
Pasien den$an ischial$ia bilateral dilaporkan memiliki pro$nosis !an$ kuran$ baik dibandin$ !an$ men$alami ishial$ia unilateral&
•
Pasien den$an $e2ala anestesi perineal komplit kemun$kinan besar akan menderita paralisis bladder permanen
•
Luasn!a de"sit sensorik tipe sadel atau perineal merupakan prediktor perbaikan
•
Kanita dan pasien den$an dis#un$si boel memiliki outcome !an$ lebih buruk&
BAB III A/PE 7EHABILIA/I MEDI PADA .AUDA E5UINA /6ND78ME
Pro$ram rehabilitasi medik pada penderita .E/ adalah seba$ai berikut>
PENGELOLAAN )ELE#A.AN OTOT
1 3
Pada penderita kelemahan otot dapat dilakukan terapi "sik untuk membantu menin$katkan kekuatan otot atau untuk mence$ah komplikasi4komplikasi !an$ dapat ter2adi 2ika otot tidak di$unakan dalam 2an$ka aktu lama akibat kelemahann!a& •
Latihan lin$kup $erak sendi 078M eercise1 '),'* u2uan latihan untuk mempertahankan LF/ !an$ normal, mence$ah mempertahankan pan2an$ otot dan melancarkan aliran darah pada $erak, terutama pada an$$ota $erak baah untuk mence$ah thrombosis&
;enis
latihan
!an$
diberikan
ter$antun$
deep vein
dari
tin$kat
kelemahan otot pada pasien tersebut& Untuk kekuatan otot ' atau kuran$ diberikan latihan lin$kup $erak sendi pasi#, untuk kekuatan otot ( diberikan latihan LF/ akti# dibantu, sedan$kan untuk kekuatan otot ) atau lebih diberikan latihan LF/ akti#& Latihan diberikan pada setiap sendi ekstremitas&
Gambar. !atihan !ingkup gerak sendi pasif
•
Latihan pen$uatan otot Disebut 2u$a latihan LF/ akti# den$an tahanan 0active resistive 78M
eercise1 •
Latihan pere$an$an otot 0stretchin$ eercise1 latihan ini diberikan bila telah ter2adi kontraktur rin$an pada an$$ota
1 4
$erak Lesi pada cauda e%uina menimbulkan berba$ai macam variasi kelemahan motorik ekstremitas baah& Meskipun penderita men$alami paralisis 9aksid, kontraktur dapat merupakan problem ma!or 2ika tidak dice$ah& ;ika otot %uadriceps tidak men$alami kelemahan, A=8 0ankle =oot orthoses1 dapat dipakai untuk menopan$ kaki dan per$elan$an kaki 2ika terdapat +#oot drop, dan control lutut !an$ normal memun$kinkan pola $ait !an$ mendekati normal den$an men$$unakan alat bantu 2alan& ;ika ter2adi kelemahan otot %uadriceps, diperlukan A=8 0knee ankle #oot orthoses1& '),'*,'3
Gambar. (acam#macam )*
Gambar. +)*
PENGELOLAAN N/ERI N!eri merupakan #enomena sensorik !an$ dapat mempen$aruhi atau men$$an$$u berba$ai macam aspek pelaksanaan rehabilitasi&ranscutaneus electrical nerve stimulation
0EN/1 sudah dievaluasi secara luas seba$ai
medikasi tambahan dalam kontrol n!eri den$an tu2uan untuk men$uran$i pen$$unaan narkotik atau anal$esik lain&
Pada aktu !an$ bersamaan,
ban!ak peneliti 2u$a melaporkan baha pen$$unaan EN/ menurunkan insidensi komplikasi postoperative seperti deep vein thrombosis, atelektasis, ileus dan spasme otot& Pasien den$an komplikasi !an$ lebih sedikit dan n!eri !an$ sudah berkuran$ dapat se$era dimobilisasi tanpa perlu ditunda& Pen$alaman menun2ukkan baha EN/ #rekuensi tin$$i konvensional memberikan kontrol n!eri !an$ palin$ baik& Percobaan menun2ukkan baha low rate-high intensity TEN menimbulkan pen$eluaran opiat endo$en
1 5
0endorphin1&
7espon
ini
tidak
ditemukan
pada
pen$$unaan
EN/
konvensional& Mekanisme !an$ pasti ba$aimana stimulasi EN/ #rekuensi tin$$i dapat memproduksi anal$esia belum sepenuhn!a dipahami& Mel-ack dan Kall men$enalkan tentan$ adan!a teori kontrol $erban$ 0 gate control theory 1&
':
Gambar. T-$
PENGELOLAAN 0LADDER u2uan pen$elolaan neuro$enik bladder adalah untuk menin$katkan pemeliharaan traktus urinarius ba$ian atas, evakuasi tekanan vesica urinaria dan pen!impanan !an$ rendah, dan kepatuhan pasien den$an memilih teknik !an$ sesuai den$an $a!a hidupn!a, ketan$kasan tan$an, dan situasi psikososial keseluruhan& eputusan tentan$ rencana peraatan urolo$i 2an$ka pan2an$ !an$ palin$ sesuai, diambil setelah dilakukan penilaian sistematik terhadap #un$si traktus urinarius ba$ian baah selain dan pertimban$an4pertimban$an di atas& /ituasi ideal !an$ bebas kateter, urin !an$ steril tidak selalu dapat dicapai& Hindari kateter indellin$ kronik kecuali diperlukan pada situasi klinis atau sosial& ;ika kateter indellin$ diper$unakan dalam aktu !an$ lama, pertahankan asupan cairan oral !an$ tin$$i 0 ) L
1 6
setiap aktu untuk meminimalkan mi$rasi kuman $ram ne$ati#, 9ora usus normal, di atas dan di sekitar kateter& emopro"laksis untuk menurunkan insidens in#eksi traktus urinarius simtomatik masih kontroversial& Literatur tidak menun2ukkan adan!a bukti !an$ 2elas baha kemopro"laksis 2an$ka pan2an$ men$uran$i tin$kat bakteriuria dan $e2alan!a&
L#N 0a++er 1 Lesi3 setin$$i pusat miksi sacral 0/( atau di baahn!a1 Pro*em3 ke$a$alan pen$oson$an 0a++er Trainin(3 imed voidin$, kateter berkala Manuver .rede 0tekanan suprapubik1 Manuver alsava 7ehabilitasi medik pada dis#un$si kandun$ kemih neuro$enik meliputi > '& Modi"kasi perilaku 0behavioral modi"cation1 Modi"kasi perilaku adalah upa!a untuk men$ubah perilaku berkemih pasien sesuai den$an $e2ala dis#un$si kandun$ kemih, kondisi pasien dan lin$kun$ann!a& (& Manuver pen$oson$an kandun$ kemih Manuver
pen$oson$an
kandun$
kemih
dilakukan
untuk
mem#asilitasi atau membantu upa!a pen$oson$an kandun$ kemih& u2uan dari manuver pen$oson$an kandun$ kemih ini adalah a$ar pen$oson$an urin e#ekti# 0kandun$ kemih dapat dikoson$kan pada tekanan intravesikal !an$ rendah dan volume urin residual '?? ml1& a1 Manuver alsava Menin$katkan tekanan intravesikal den$an bantuan penin$katan tekanan intraabdominal& .aran!a adalah pasien dalam posisi duduk,
badan
men!entuh
dibun$kukkan
paha,
kemudian
ke
depan
pasien
sampai
abdomen
diinstruksikan
untuk
men$e2an& Manuver alsava ini dilakukan untuk membantu proses
pen$oson$an
kandun$
kemih
ter2adal
0modi"kasi
perilaku1 pada kandun$ kemih atonik atau are9eksi 0LMN1& b1
Manuver .rede
1 7
Adalah upa!a untuk menin$katkan tekanan intravesikal den$an menekan kandun$ kemih 0pada daerah suprapubik1& )& Memicu re9eks kandun$ kemih 0bladder re9e tri$$erin$1 Untuk memban$kitkan timbuln!a re9eks kandun$ kemih melalui ran$san$an atau stimulasi eksterosepti# < atau dermatom !an$ bersan$kutan 0se$men sakral dan lumbal1& 6an$ palin$ serin$ dilakukan adalah tepukan suprapubik, men$$osok4$osok sisi dalam paha, dan manipulasi anal < rektal& /edan$kan stimulasi lain !an$ dapat dilakukan, antara lain > meremas $lans penis atau kulit skrotum atau menarik rambut pubis& Manuver ini dilakukan han!a pada pasien !an$ inte$ritas arkus re9eks sakraln!a masih utuh& *&
ateterisasi ateterisasi atau pen$$unan kateter dapat merupakan ba$ian dari modi"kasi
perilaku
atau
merupakan
pen$elolaan
de"niti#
0permanen1 neuro$enic bladder& #
ateter kondom eksternal
#
Indellin$ catheteri-ation 0ID.1
#
ateterisasi intermiten 0kateterisasi berkala1
PENGELOLAAN 0OEL1,2Dis#un$si
usus
neuro$enik
0neurogenic
bowel
dysunction1
dapat
berakibat $an$$uan pen!impanan dan eliminasi #eses& etidakmampuan men$hambat
de#ekasi
spontan
secara
volunter
men$arah
kepada
inkontinensia alvi, sedan$kan ketidakmampuan men$eluarkan #eses secara adekuat men$arah kepada konstipasi dan impaksi& /edan$kan impaksi #eses secara paradoksal dapat berakibat diare dan inkontinensia& Dalam hal ini perlu diusahakan eliminasi #eses secara adekuat dan 2u$a inhibisi de#ekasi spontan pada saat !an$ diin$inkan untuk mencapai kontinen 0kemampuan menahan de#ekasi1 !an$ baik secara sosial& /embilan puluh empat persen oran$ sehat akan de#ekasi ti$a kali atau lebih per min$$u, sehin$$a secara "siolo$is oran$ diharapkan de#ekasi satu kali dalam dua hari atau kuran$& 8leh sebab itu menstimulasi eliminasi #eses secara re$uler pada saat dan #rekuensi !an$ teratur akan men$uran$i
1 8
kemun$kinan ke2adian inkontinensia& Bila intervaln!a terlalu pan2an$, #eses akan lebih keras dan lebih sulit dikeluarkan& Fan$$uan de#ekasi berupa > •
Perlambatan transportasi bolus makanan
•
Hambatan pen$eluaran #eses
Penan$anan secara umum> •
Ban!ak minum
•
Makanan serat tin$$i untuk mempertahankan konsistensi #eses dan memperbaiki aktu transit
•
Mobilisasi secepatn!a
•
Biasakan de#ekasi pada 2am !an$ sama pelunak #eses ran$san$an 2ari den$an atau tanpa supositoria pen$$unaan laksan !an$ bi2aksana pada pasien4pasien tertentu
•
idak de#ekasi palin$ lama ) hari
Latihan de#ekasi> •
Lakukan latihan de#ekasi pada 2am !an$ sama
•
=rekuensi de#ekasi disesuaikan den$an kebiasaan pasien sebelum sakit
•
/ebelum de#ekasi, pasien minum air han$at < din$in
•
Apabila diperlukan pencahar, sebaikn!a diberikan 2am sebelum makan
•
Mirin$kan pasien ke sisi kiri
•
Dibantu den$an masase rin$an pada daerah abdomen
•
Untuk pasien !an$ bisa duduk latihan de#ekasi dilakukan di closet
u2uan pro$ram saluran cerna ini adalah untuk melatih usus untuk evakuasi pada aktu !an$ ter2adal setiap harin!a, sehin$$a mence$ah konstipasi atau inkontinesia alvi& Den$an melakukan pro$ram saluran cema )? hin$$a :? menit setelah makan akan men!ebabkan re9eks $astrokolik membantu peristaltik& 7an$san$an den$an 2ari akan meran$san$ re9eks anorektal dan peristaltik&
1 9
Pada cedera cauda e%uina, ter2adi cedera loer motor neuron 0LMN1 , usus tersebut secara #un$sional are9eksia dan s"n$ter ekstemaln!a biasan!a hipotonik atau tere$an$& Anus !an$ terbuka tidak mempun!ai mekanisme struktural
untuk
menahan
buan$
air
besar&
arena
itu,
dalam
penatalaksanaan usus LMN, hindari pelunak !an$ menin$katkan risiko ke2adian4ke2adian saluran cerna& idak adan!a persara#an ekstrinsik pada usus besar !an$ memun$kinkan re9eks evakuasi, pen$$unaan ran$san$an 2ari dan supositoria katartik dibatasi& Metode evakuasi ini san$at ter$antun$ pada pere$an$an& Pembuan$an manual dan enema, pada beberapa kasus, kadan$4kadan$ merupakan satu4satun!a cara untuk men$oson$kan usus ba$ian baah pada pasien4pasien seperti ini& idak han!a hilan$n!a kontrol pen$eluaran #eses !an$ men2adi masalah, tetapi 2u$a 9atus dan keluarn!a $as !an$ tidak terkontrol pada saat4saat !an$ tidak tepat merupakan suatu hal !an$ memalukan ba$i penderita& Inkontinensia alvi mun$kin dapat terbantu secara tidak sen$a2a den$an pemakaian pembunuh n!eri !painkiller" seperti codein atau mor"n karena -at tersebut cenderun$ men!ebabkan ter2adin!a konstipas, Pada .E/, terdapat kesulitan dalam hal pen$oson$an boel, sensasi pada rectum men2adi menurun dan men$uran$i aksi propulsive 0pendoron$an1& /erin$ diperlukan bantuan untuk pen$oson$an boel
PENGELOLAAN GANGG6AN F6NGSI SE)S6AL 2-,21 Laki4laki den$an sindrom loer motor neuron tidak memiliki re9ek ereksi,
namun 2ika persara#an simpatis dari se$men thorak baah dan
lumbar atas masih bertahan, masih dimun$kinkan ereksi den$an ran$san$ psiko$enik& Mana2emen dis#un$si ereksi dapat men$$unakan sildena"l 0via$ra1 !an$ terbukti e#ekti# menin$katkan #un$si ereksi baik untuk kasus upper maupun loer motor neuron& /ildena"l oral di$unakan (?4:? menit sebelum hasrat hubun$an seksual dilakukan& ontra indikasi sildena"l adalah pada pasien !an$ men$alami $an$$uan 2antun$ dan !an$ sedan$ mendapat pen$obatan den$an preparat nitrat& Laki4laki 2u$a men$alami masalah #ertilitas sehubun$an den$an
2 0
masalah e2akulasi dan penurunan kantitas dan kalitas sperma& oordinasi e2akulasi seperti emisi seminal, penutupan leher kandun$ kencin$ dan kontraksi otot perineal ter$an$$u& Mekanisme penurunan kalitas dan kantitas sperma belum dapat dipahami, mun$kin hal ini berkaitan den$an perubahan hormonal, abnormalitas histolo$i testis, in#eksi saluran kemih, dan perubahan temperatur skrotum& Kanita dapat men$alami amenorrhea sampai lebih dari satu tahun& ;ika
amenorrhea
berkepan2an$an
ter2adi
interverensi
hormonal
dapat
diberikan& Mereka dapat hamil namun tanpa kekuatan otot abdominal dan pelvis sehin$$a selalu ada baha!a abortus& Dis#un$si seksual merupakan suatu hal !an$ sulit untuk dibicarakan ba$i seba$ian besar oran$& ;ika tidak ada terapi medikamentosa dan terapi "sik !an$ memun$kinkan untuk perbaikan #un$si, penderita 0beserta den$an suami
A/PE MENAL DAN /8/IAL .E/ merupakan suatu hal !an$ san$at men$$an$$u !an$ dapat merusak berba$ai macam aspek kehidupan& /erin$kali penderita tidak dapat la$i beker2a, baik karena adan!a n!eri !an$ hebat atau karena hilan$n!a kekuatan
otot,
atau
karena
problem
kontinensia
!an$
men$$an$$u
sosialisasi, atau bahkan dari kombinasi problem4problem tersebut& Hilan$n!a kontrol bladder dan boel dapat
merupakan hal !an$
san$at men!usahkan dan memiliki akibat !an$ ne$ati# dalam kehidupan sosial, peker2aan& In#eksi urin 2u$a bisa timbul akibat hilan$n!a kontrol bladder& Hilan$n!a #un$si seksual 2u$a bisa men$$an$$u penderita dan pasan$ann!a dan menimbulkan depresi dan kesulitan hubun$an suami istri 0partner seksual1&
2 1
DA=A7 PU/AA '& /nell 7/& Neuroanatomi klinik untuk mahasisa kedokteran& Edisi 3& EF.& (??( (& MA Bin et al& .auda e%uina s!ndrome> a revie o# clinical pro$ress&.hin Med ; (??G'((0'?1>'('*4'((( )& /ukardi E& Neuroanatomia medica& UI Press&'* *& ;ason . Eck& .auda e%uina s!ndrome& Available #rom http>< Mar ),(?? 3& Michael / Beeson& .auda e%uina s!ndrome& Available #rom http>< DeLisa ;A 0ed1& Ph!sical medicine and rehabilitation, principles and practice& * th edition& ol (& Lippincot Killiams Kilkins& (??3& 'C'34'C3( C& Esther Dan4Phuon$& A case stud! o# cauda e%uina s!ndrome& he Permanente ;ournal& #all (??)G C0*1>')4'C & 7andolph K&Evans& Neurolo$! and trauma& (nd edition& 8#ord Universit! press U/&(??: & David H Durrant, ;erome M rue& M!elopath!,radiculopath!, and peripheral entrapment s!ndromes& .7. press& (??(& '?& Fleave ;7, Mac#arlane 7& .auda e%uina s!ndrome> hat is the relationship beteen timin$ o# sur$er! and outcomeO Br ;Neurosur$ (??(G ':> )(34)(& ''& sement-is /otirios& Dierential dia$nosis in neurolo$! and neurosur$er!& hieme& (???& ('?4('( '(& David Ip& 8rthopedic 7ehabilitation,assessment, and rehabilitation& /prin$er& (??C& * ')& hamrins!am H& Ilmu edokteran =isik dan 7ehabilitasi& Unit 7ehabilitasi Medik 7/ Dr /oetomo<= Unair, '(>'4,*'4:? '*& isner .& herapeutic Eercise =oundations and echni%ues& Philadelphia& =A Davis, '3, '4(),:'4C( '3& Foodill ;ohn, .hamberlaine M&Anne& 7ehabilitation o# the ph!sicall!
disabled& a!lor =rancis& ' ':& 7ichardson , Moore L/& .linical applications o# postoperative transcutaneus electrical nerve stimulation& In> Malcolm Peat& .urrent ph!sical therap!& B&. Decker Inc& '& '*4'C 'C& irshblum /, Fon-ales P, .uccurullo /, Luciano L& /pinal .ord In2uries& In Ph!sical Medicine and 7ehabilitation Board 7evie& (??*& *43*C '& an ;.& Practical Manual o# Ph!sical Medicine and 7ehabilitation& /t& Louis, Mosb! ' > 3)43(
2 2
'& 6arkon! FM, .hen D& rehabilitation o# Patients Kith /pinal .ord In2uries& In > Braddom 7L& /.I 7ehabilitation& Philadelphia > KB /aunders .o& ': > ''*4 C (?& /arah /mith& he ale o# the horses tail> cauda e%uina s!ndrome& Available #rom http><<&caudae%uina&or$ Farrison /;& Handbook o# ph!sical medicine and rehabilitation basic& ;B Lippincott& '3& ))34:
2 3
