HISTORIA CLINICA OBSTETRICA •
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Datos de Filiación: Nombre Filiación: Nombre y apellido, Edad, Estado civil, Fecha y Lugar de Nacimiento, Procedencia, entre otras. Motivo de Consulta: (!inciales "otivos de consulta#
- Dolo!es de a!to: Contracciones a!to: Contracciones uterinas dolorosas. - Ro"e! $uente: perdida $uente: perdida de líquido por genitales eternos. - San%!ado o! %enitales! %enitales ! "angrado genital. - Tensión alta: Ci#ras tensionales elevadas. - Hinc&a'ón de los ies: aumento ies: aumento de volumen en miembros in#eriores. - Re$e!ida o! esecialista o!: ci#ras tensionales elevadas, halla$gos ecogr%#icos, #echa pasada de parto, entre otras. •
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En$e!"edad actual: En$e!"edad actual: se se trata de paciente de && a'os de edad, natural de y procedente de , , N( gestas, N( de Paras, N( de Cesareas, N( de )bortos, N( de Ectopicos, N( de embara$o molar, F*+! &&&&&&&&, FPP! &&&&&& quien re#iere presentar desde el día &&&&&&&& a las &!&& am o pm. )proimadamente Si es t!aa)o de a!to no!"al: contraccio contracciones nes uterinas dolorosas que han ido aumentan aumentando do en intensid intensidad, ad, #recuencia y duracin duracin.. Si es e!dida de li*uido: perdida de liquido liqu ido clar claro o /o colo color0 r0 por gen genital itales es en abu abunda ndante, nte, moderada moderada o escasa cantidad cantidad,, en reposo reposo o asociado a es#uer$o #ísico, #1tido o no, que ba'a o no miembros in#eriores, si es san%!ado %enital: sangrado genital de abundante, moderada o escasa cantidad o tipo mancha, ro2o rutilante o ro2o oscuro, en reposo o asociado a es#uer$o #ísico, #1tido o no, acompa'ado o no de co%gulos y de dolor abdominal abdomin al /)plicar )L3C3) 45 para el dolor0, si es tensión alta: ci#ras alta: ci#ras tensionales elevadas /&&&&& mm6g00 acom mm6g acompa' pa'ada ada o no de sign signos os hip hiperte ertensiv nsivos os /ce# /ce#ale aleaa- )L )L3C3) 3C3) 45, tinn tinnitus itus,, esco escotoma tomas s y epigastralgia0, si es o! &alla'%os eco%!+$icos: acude a especialista quien reali$a rastreo ecogr%#ico y por hal halla$g la$gos os encontrado encontrados s decide re#erir re#erir a este centro, centro, moti motivo vo por el que acude acude a este centro, centro, donde previa evaluacin evaluacin se decide su ingreso. Menciona Menciona!! ,e!tinentes ne%ativos o ositivos de la en$e!"edad en casos de ser necesarios - E2emplo en ci#ras tensionales elevadas! niega ce#alea, en$e!"edad tinnitus, escotomas, epigastralgia. epigastralgia. En p1rdida de líquido! niega contracciones uterinas dolorosas, entre otras. Antecedentes $a"ilia!es: 6ipertensin $a"ilia!es: 6ipertensin arterial, diabetes mellitus, 7uberculosis, 7uberculosis, c%ncer en todas sus #ormas, embara$os m8ltiples, entre otras. Antecedentes Antecede ntes ,e!sona ,e!sonales: les: 6ipertensin arterial, diabetes mellitus, 7uberculosis, asma bronquial, episodios episodio s convulsiv convulsivos os previos, antecedentes antecedentes quir8rgicos /no / no describir aquí los quir8rgicos obst1tricos0 obst1tricos0 y alergia a medicamentos, entre otras. Antecedentes Antecede ntes .ineco/O .ineco/Ost0t!icos: st0t!icos: Mena!*u1a: && a' a'os, cic ciclo lo "en "enst!u st!ual al du dura raci cin n de la menstruacin y regularidad o no del ciclo, se epresa &&& el numerador epresa la duracin del sangrad san grado o mens menstrua truall y el den denomin ominado adorr la peri periodic odicidad idad del ciclo ciclo,, eum eumeno enorreic rreica a o dism dismeno enorreic rreica, a, !i"e!as !elaciones se2uales (,RS# (,RS# o o se2a!*u1a se2a!*u1a!! && a'os, N3 de a!e)as se2uales (,S#: (,S#: &&, &&, uso de anticoncetivos &o!"onales orales, &o!"onales orales, inyectables, parches, aro, implantes, especi#icar tipo, tiempo de uso uso,, ha hace ce cua cuanto nto tiempo tiempo lo su suspe spend ndi i y cau causa sa de suspen suspensi sin. n. 4s 4so o o no de Dis Diso osit sitiv ivo o int!aute!ino int!aute!in o (DI4# (DI4# #echa #echa de colocacin, tiempo de uso y causa del retiro. In$ecciones de t!as"isión se2ual (ITS# (ITS# tipo, cuando #ue diagnosticada, diagnosticada, si cumpli o no tratamiento m1dico. 4lti"a citolo%1a va%inal !eali'ada, !eali'ada , #echa de reali$acin y especi#icar resultados. N( de 9estas, N( Para, N( Ces%reas, N( )bo bort rtos os,, N( Ec Ect tpi pico cos, s, N( Em Emba bara ra$o $o mo mola larr /N /Not ota! a! no se in incl cluy uye e la ge gest sta a ac actu tual al0, 0, F4M: &&&& && &&&&& &&&&. &. Ante Anteced cedentes entes ost ost0t!ic 0t!icos os des desc!i c!ii! i! cada %est %estació ación n o! se sea!a a!ado do especi#icando #echa, vía del parto vaginal vaginal o cesarea, cesarea, si es ces%rea determinar la causa causa que la origino, origino, semanas de
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gestacin al momento del parto, P)N y seo del 5N, complicaciones durante ese embara$o, parto o ces%rea y puerperio, especi#icar sin son de la misma pare2a. E"a!a'o Actual: plani#icado o no, deseado o no /si no es deseado indagar sobre maniobras abortivas0, controlado o no, numero de controles y semanas de gestacin al inicio del control prenatal, en centro publico o privado o ambos, si presenta o no tar2eta de control prenatal, en caso de presentarla anotar tensión a!te!ial asal 5 %anancia de eso en el e"a!a'o, co"licaciones du!ante el e"a!a'o actual: in#eccin urinaria, in#ecciones vaginales, placenta previa, preeclampsia, amena$a de aborto o parto pret1rmino, diabetes gestacional, entre otras, especi#icar trimestre del diagnostico, tratamiento recibido y duracin del mismo, si amerito o no hospitali$acin y complicaciones concomitantes. Si !eciió o no inducto!es de la "adu!ación ul"ona! $etal , tipo, nro. de dosis, semanas de gestacin cuando las recibi. Si !eciió o no to2oide tet+nico , nro. de dosis y semanas de gestacin en que las recibi. Lao!ato!io: transcribir todos los resultados de laboratorios del control prenatal que trae la paciente, especialmente los mas recientes /hematología completa, glicemia, urea, creatinina, 63:, :45L, serología para hepatitis ;, 7ootest, uroan%lisis, coproan%lisis, tipia2e, 7P-7P7 y alg8n estudio especial! depuracin de creatinina, proteinuria en <= horas, entre otrasl0. Ecosono%!a"a Ost0t!ico: transcribir los ecosonogramas que presenta la paciente especialmente el primero y el 8ltimo eco reali$ado, en caso de presentar alg8n eco con una in#ormacin pertinente o de importancia tambi1n describirlo y etrapolarlos. Radioce$aloelvi"et!1a (en caso de !i"i%estas#: transcribir el reporte radiolgico. FC! F5! Peso! 7alla! 7emp! E2a"en F1sico: 7)! / Insección %ene!al: paciente en buenas, regulares o malas condiciones generales, hidratada o con signos clínicos de deshidratacin, a#ebril o #ebril, con buena coloracin o con leve, moderada o acentuada palide$ cut%neo-mucosa. / Ma"as! simetría, turgencia, dolorosas o no, secretantes o no, con o sin ndulos. / Ca!dioul"ona! ! ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. 5uidos pulmonares audibles en ambos hemitra sin agregados. / Ado"en! globoso a epensa de 8tero gestante, altura uterina /)*0! cms, #eto 8nico o m8ltiple, situacin longitudinal, transversa u oblicua, presentacin ce#%lica o pod%lica, dorso derecho o i$quierdo, FCF! && &>, movimientos #etales activos o no, 4in%mica uterina! nro de contracciones en ?@ minutos que duran segundos se epresa /Nro de contracciones?@>&&A0 o negativa. / .enitales e2te!nos! vello p8bico de distribucin ginecoide o androide, labios mayores que cubren o cubren parcialmente los labios menores, vestíbulo con o sin lesiones /describirlas0, introito vaginal cerrado o entreabierto, con o sin lesiones o secreciones o retracciones. / Eseculo va%inal: vagina permeable, de paredes rosadas o viol%ceas, cuello de aspecto sano o con ectopia periori#iciaria amplia o peque'a en hora &&, con o sin #lu2o vaginal /color, aspecto, adherencia las paredes y #ondos de saco, #1tido o no0, BCE punti#orme /nulíparas0 o rasgado transversalmente /multíparas0 con o sin secreciones, con sangrado activo endocavitario o perdida de liquido. Fondo se saco posterior abombado o no. +aniobras de :alsalva o 7arnier positivas o negativas. / Tacto va%inal: vagina tonicidad /normotnica, hipotnica o hipertnica0, temperatura /normot1rmica o hipert1rmica0, cuello posicin /posterior, intermedio, centrado o anterior0, longitud /largo, corto, acort%ndose, borrado &&0, consistencia /blando, renitente o duro0 permeabilidad /cerrado, permeable a pulpe2o del dedo, en parte del trayecto, a ? @ < dedos en todo su trayecto dilatado && cms.0 en caso de ser permeable! presentacin ce#%lica o pod%lica, variedad de posicin, planos de 6odge, calotas /si es ce#%lico0 duras o blandas, integridad de las membranas /integras o rotas0. "i se reali$a a"nio!!e2is o a"nioto"1a describir color, cantidad, presencia o no de grumos, #1tido o no del líquido amnitico /e2emplo! se reali$a amniotomía obteni1ndose abundante, moderado o escaso líquido amnitico claro, meconial #luido o meconial espeso, con o sin grumo, #1tido o no0. En caso de ser nul1a!as o elvis no !oadas !eali'a! sie"!e la ,elvi%!a$1a di%ital ! amplitud del %ngulo
subp8bico, prominencia o no de las espinas ci%ticas, accesibilidad del promontorio y ecavacin sacra. Lo normal es! %ngulo subp8bico amplio, espinas ci%ticas no tactables, promontorio no accesible con buena ecavacin sacra - En caso de ao!tos tacto i"anual: 8tero posicin /):F, 5:F o indi#erente0, di%metro longitudinal en cms. aproimados, consistencia blanda o dura, super#icie regular o irregular, aneos palpables o no, #ondo de saco posterior abombado o no y si es doloroso a la movili$acin del cuello. / E2t!e"idades: simetría, presencia o no de varices y edema. - Neurolgico! consciencia, orientacin, lengua2e y re#le2os osteotendinosos. D2- de 3ngreso! ?.- Embara$o de && semanas D && días por F*+ o por ECB 6-- Causa que origina el ingreso 7-- 4iagnsticos asociados Co"enta!io de In%!eso: caso conocido por equipo de guardia y presentado a especialista /4r. &0 quienes en vista de tratarse de paciente con
AA.H8699 NOTA DE ,ARTO ;-/ ,aciente en osición %inecoló%ica o de litoto"1a6-/ Asesia 5 antisesia de !e%ión vulvoe!ineal7-/ Anestesia local in$ilt!ativa con lidoca1na o ci$a!ca1na al ; o 6 < en !e%ión vulvoe!ineal=-/ Eisioto"1a olicua de!ec&a>-/ Otención de Reci0n nacido ?nico@ vivo@ a te!"ino@ en !esentación ce$+lica@ se2o "asculino o $e"enino@ ,AN: %!s-@ TAN: c"s-@ *uien llo!o esont+nea"ente o con esti"ulo al nace!@ con A,.AR de ts 5 ts al "inuto 5 > "inutos !esectiva"ente-/ Dole in'a"iento 5 sección ta!d1a o !eco' del co!dón u"ilical@ sin ci!cula! o con ci!cula! si"le@ dole o t!ile@ !eductile o no !eductile-/ Alu"!a"iento esontaneo a los "inutos- Se otiene lacenta inde"ne 5 ane2os ovula!es co"letos o inco"letos-/ Revisión "anual del canal del a!to *ue i"!esiona inde"ne o donde se evidencia des%a!!o va%inal@ e!ineal o vulva!@ %!ado@ san%!ante o no-/ Eisio!!a$ia o! lanos con c!ó"ico 9@ !evia anestesia local in$ilt!ativa con lidoca1na o ci$a!ca1na al ; o 6 < en o!des c!uentos- En caso de des%a!!os: !a$ia de des%a!!o va%inal@ e!ineal@ vulva! o va%inoe!ineal o! lanos con c!ó"ico 9@ !evia anestesia local in$ilt!ativa con lidoca1na o ci$a!ca1na al ; o 6 < en o!des c!uentos;9-/ Revisión@ constatación de &e"ostasia 5 asesia $inal-
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Nota: en el caso de "ult1a!as o acientes a las *ue no se le !eali'a la eisioto"1a se o"iten los 1te"s 7@= 5 (en caso de no &ae! des%a!!os#-