1
I. Date generale Date de paşaport : Numele şi prenumele :Morari :Morari Natalia Vîrsta: 31 ani Naţionalitatea: Moldoveanca Moldoveanca Locul de trai : or. Chişinău Starea socială : Căsătorită Data internării: 30. 03. 2011 Diagnostic de internare: Sarcina 31 săptămîni. Prima sarcina,prima naştere. Iminenţă de naştere prematură. HTA indusă de sarcină.
II. Anamneza
Acuze: Dureri moderate în regiunea inferioară a abdomenului, încordarea uterului pe parcursul a cîtorva zile. Periodic cefalee Cauzele internării: Pacienta a fost internată în legătură cu tonusul sporit al uterului timp de cîteva zile şi hipertensiune arterială : 140/90 mmHg
Antecedente personale : 1. Anam Anamne neza za gener general alaa Antecedentele personale: neagă. Menarhă la 15 ani. Funcţia menstruală normală. Ciclu menstrual regulat cu durată de 28-30 zile. Durata menstruaţiei este de 5 zile cu abundenţa fluxului moderat. Menstruaţiile sunt fără dureri exagerate. Condiţii de trai satisfăcătoare. Factori nocivi ca : alcool, nicotina, stupefiante – neagă.
2. Anamneza sexual Raporurile sexuale au început la vîrsta de 18 ani. S-a căsătorit la vîrsta de 26 ani, prima casatorie. Nu a fost consultat sexopatologul. Metoda de contraceptive prezervativul.
Antecedente obstetricale : Sarcini – 1 Avorturi spontane – 0
2
Avorturi artificiale – 0 Naşteri – 0
Evaluarea sarcinii prezente : Data ultimei menstruaţii -14 august 2011. Data primei adresări la ginecolog –pîna la 12 săptămîni de sarcină. Termenul sarcinii stabilit –7-8 săptămîni. Data primei mişcări fetale –la 20 săptămîni. Sarcina în prima jumătate a decurs fără complicaţii. Sarcina în a doua jumătate decurge cu iminenţă de naştere prematură. Pe parcursul sarcinii nu a avut spitalizări. Nu este inclusă în nici un grup de risc. Concediu perinatal -nu a avut necesitate. Consultarea specialiştilor: ginecolog, obstetrician, imagist,genetic,infecţionist. Examene de laborator pe parcursul sarcinii: Grupul de singe- I(0) Rh –pozitiv Hb –în limitele normei Analiza urinei – fără modificări fiziologice Explorari paraclinice: USG: 22.03.2011 Termenul de sarcina –30 de săptămîni Prezentatie – craniană CTG: bătăile cordului fetal ritmice 140 bătăi /minut
Starea prezentă : Starea generală satisfacătoare. Talia de 162cm, ponderitatea 64 kg, surplus ponderal -12kg. Organele extragenitale fără patologie vizibilă.
II. Examenul obstetrical: Pelvimetria : Diametrul bispinos -26 cm Diametrul bicristarum -28cm Diametrul bitrohanterian -31 cm Conjugata externa -21 cm
Rombul Michaelis: Diametrul vertical -12cm Diametrul orizontal -11 cm Indicele Soloviof: 16 cm
3
Dimensiunile uterului: Inaltimea fundului uterin -27 cm Circumferinta abdomenului -93 cm
Palparea abomenului( Manevrele lui Leopold) M1 – aplicăm ambele mîini pe partea superioară a abdomenului gravidei şi determinăm fundul uterin şi hotarele lui. S-a palpat o formaţiune moale, voluminoasă, cu formă neregulată şi semnul balotării absent –prezentaţie craniană. M2 – am aplicat palmele şi degetele pe părţile laterale ale uterului la nivelul ombilicului. S-a palpat din dreapta extremităţile membrelor cu simţirea mişcărilor active. Din stînga – spatele fătului ca o formaţiune dură şi elastică - pozitia a I-a varietate anterioară. M3. –am palpat cu mîna desfăcută cu atenţie segmentul inferior al uterului. S-a determinat un corp rotund, dur, care balotează, ceea ce demonstrează înca o dată prezentaţia craniană. M4. –am aplicat ambele mîini cu vîrfurile degetelor pe partea prezentată a fătului cu faţa înspre picioarele gravidei. S-a determinat că capul fătului esta angajat în strîmtoarea superioară a bazinului mic.
Auscultatia BCF: Auscultativ am determinat frecvenţa bătăilor cordului fetal - 130 bătăi/ minut, ritmice, clare, cu tonalitate înaltă. Focarul maxim de auscultaţie este la 2-3 cm mai jos şi mai lateral de ombilic.
Examenul vaginal cu valve: Vaginul fără modificări patologice, mucoasa roză cu aspect normal. Colul uterin situat central, ramolit, moale, dilatat la 3 cm. Modificări pe partea exocervicală nu s-au determinat. Promontoriul inaccesibil.
Examanul vaginal digital: Vaginul nu prezintă malformaţii. Mucoasa umedă, de culoare roza. Colul uterin situat central, moale, ramolit, scurtat la mai puţin de 1cm, nedilatat. Orificiul extern şi intern închis. Partea prezentată a fătului este cea craniană cu segmentul mic fixat la intrarea în bazinul mic. Orientarea părţii prezentate –sutura sagitală în diametrul oblic drept. Punga amniotică şi membranele integre.
4
III. Determinarea datei probabile a naşterii şi termenul sarcinii: 1.
Data ultimei menstruaţii: 14 august 2011 Data probabilă- 14 mai 2012 Termenul actual al sarcinii – 30 săptămîni
2.
Prima mişcare a fătului – la a 20-a săptămînă Data probabilă – 14 mai 2012 Termenul actual al sarcinii – 31 săptămîni
3.
Prima adresare la ginecolog – 10 noiembrie 2011 Data probabilă – 14 mai 2012
4. USG- 4 ianuarie 2011 Termenul actual sarcinii – 31 de săptămîni Data probabilă – 14 – 15 mai 2012 5. Conform datelor obiective: Înălţimea uterului – corespunde unei sarcini de aproximativ 31 săptămîni Circumferinţa abdomenului – corespunde sarcinii de 31 săptămîni. 6. Ponderitate probabilă: Gurbunov= CA/IFU= 92/26= 3 ,53(indicele naşterii normal) Iacubov =[(IFU+CA)/4]* 100= 2950g Bublicenco = (1/20)*GCG =3050g Jordania = IFU *CA = 2392g Rudacov = IFU* (CA/ 2) = 1196 g Jons = (IFU- 11) * 155 =2325g Lancovici = (M+T +IFU +CA)*10 =3410 g MEDIA =2553g
IV. Diagnostic
Temenul sarcinii – 31 săptămîni. Prima naştere. Antecedente obstetricale absente. Antecedenta ginecologice absente. Antecedente somatice agravate absente. Situaţia fătului în uter – situs longitudinal, prezentaţie craniană, poziţia a I-a, varietate anterioară.
5
V. Planul de conduita:
Pentru determinarea stării generale a gravidei în vederea pregătirii pentru naştere se recomandă efectuarea următoarelor analize: analiza generală a sîngelui – pentru verificarea constantelor sanguine 2. analiza generală a urinei – pentru verificarea funcţiei de filtru al rinichilor şi starea mucoasei aparatului urogenital 3. analiza biochimică a sîngelui – pentru verificarea funcţiei ficatului 4. USG+Doppler 5. CTG 1.
Se va supraveghea bolnava pîna la dispariţia semnelor de iminenţă a naşterii premature.Tratament pentru păstrarea sarcinii. Se va efectua profilaxia detresei respiratorii la făt cu dexametazon, 6mg la fiecare 12 ore timp de 48 de ore. Se administreaza nifedipina, etamsilat sodic, cinepril(perfuzie), papaverina. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 4 ore.
VI.Rezultatele examenului paraclinic Analiza generală a sîngelui: 31.03.2011 Er –3.3 mln/ml Hb – 108 g/l IC – 0,97 Leucocite – 11.3mii/ml N/segm –2 Segm – 80 Eo – 1 Baz –0 Lf – 14 M–3 Tr.-175x10(9) VSH – 40 mm/h Conluzie: indicii sanguini sunt în limitele normei Analiza biochimică a sîngelui: 31.03.2011 Fibrinogen – 4,8 g/l Protrombina - 102% Concluzie: constantele biochimice ale sîngelui au valori în limita normei admisibile
6
Analiza generala de urina: 22.03.2010 Cant –100 ml Leucocite-0 Culoare – galben transparentă Densitate – 1015 Reacţie – acidă Proteine- 0,033 Glucoza-negativ Eritrocite – 0 Epiteliu tranziţie– 2-4 in c/v Concluzie: valorile indicilor sunt în limitele normei.
USG: 31 .03.2010 Corespunde sarcinii de 31 de săptămîni. MORFOLOGIA FETALĂ: Cordul-4 camere Placenta localizată posterior pînă la fund Cordon ombelical: inserţie centrală Malformaţii absente Concluzie: sarcină 29-32 săptămîni CTG: Ritm sinusal- 80 bătăi/ minut, oscilant, cu amplitudinea cuprinsă între 11-24 bat/ min. AEC-intermediar, BCF-142 bătăi/minut În valve:Tuşeu vaginal Organele genitale normal conformate, colul uterin scurtat, centrat, orificiul extern întredeschis.
VI. Evoluţia zilnica: 31.03.2011(ora 9:00)
Mişcările fetale se simt bine. Prima sarcină. Acuze: Dureri moderate în regiunea inferioară a abdomenului. Cefalee. Obiectiv: Abdomen moale,uter mărit corespunzător termenului, în tonus uşor sporit, forma ovoidă regulată. Situs fetal longitudinal, prezentaţie craniană. BCF clare, ritmice (142b/min). Examen în valve: organe genitale normal conformate. Col uterin scurtat.Orificiul extern întredeschis.
7
01.03.2011(ora 9:30) Examenul cu medicul internist: Starea generală a pacientei este satisfăcătoare. Se efectuează perfuzie cu cinapril. Acuze la dureri periodice în regiunea inferioara a abdomenului. Mişcările fetale se simt bine. Puls84,ritmic,TA-130/60mmHg. Uterul la momentul examinării în tonus normal. BCF-clare,ritmice(142b/min. Tratamentul continuă.
02.03.2011(ora 10:00) Starea pacientei este stabilă. Fără dinamică negativă. Mişcările fetale se simt bine. Obiectiv: tegumentele roz-pale curate, limba umedă, nesaburată. Temperatura -36,6 0C. Puls-82. TA120/60mmHg. FR- 19.Uter în tonus normal. BCF-clare (150). Mictiune liberă, indoloră.
VIII. Diagnostic clinic În baza acuzelor pacientei (dureri moderate în regiunea inferioară a abdomenului), a tonusului uşor sporit al uterului cît şi valorilor ridicate a tensiunii arteriale: Sarcina 31 săptămîni cu iminenţă de naştere prematură. HTA indusă de sarcină Conduita în staţionar: Asemenea paciente sunt internate obligatoriu. TA arteriala se măsoara la fiecare 4 ore. Monitorizaarea starii intrauterine a fătului, mişcările fătului şi BCF zilnic, înălţimea fundului uterin. Circumferinta abdomenului; Profilul biofizic al fătului o dată pe săptămînă. Regim dietetic obişnuit.
IX. Epicriza Morari Natalia, internată pe data de 30.03.2012 cu diagnosticul de sarcină 31 săptămîni. În urma investigaţiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul şi s-a cercetat starea fătului. Fătul are
8
situsul longitudinal, pozitia I, prezentaţie craniană. Masa probabila a fătului 2500g. Pacienta e preconizată pentru naştere naturală. Indicaţii pentru operaţie cezariană nu prezintă.
X RECOMANDĂRI: •
Repaos la pat
•
Plimbari la aer liber
•
Regim dietetic obişnuit
•
Vitaminoterapie B1,B2,B6.
•
Preparate de fier(ex.Sorbifer) cîte o pastila de 2 ori pe zi,pentru prevenirea anemiei
