CAPACITACION OBSTETRICA

MODULO DE CAPACITACION CAPA CITACION

ATENCIÓN DEL EMBARAZO, EMB ARAZO, PARTO Y PUERPERIO

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Indice Página 4 4 4

Presentación Competencias Orientaciones Orientacion es generales Unidad 1: CONTROL PRENATAL 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Aspectos generales Competencia/s Competencia/ s de la unidad Objetivos de la unidad Productos Ideas fuerza Mapa de contenidos

7 7 7 7 7 8

2. 2.1. 2.2.

Diseño de las sesiones Matriz de diseño Desarrollo Desarroll o de las sesiones

9 9 12

3. 3.1. 3.2.

Ayudas didácticas Lista de materiales del/a facilitador/a facilit ador/a Lista de materiales para los/as participantes participantes

16 16 17

Unidad 2: ADECUACIÓN CULTURAL EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


44 44 44 44 44 45

2. 2.1. 2.2.


46 46 49

3. 3.1. 3.2.


53 53 53

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Indice Página 4 4 4

Presentación Competencias Orientaciones Orientacion es generales Unidad 1: CONTROL PRENATAL 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


7 7 7 7 7 8

2. 2.1. 2.2.


9 9 12

3. 3.1. 3.2.


16 16 17

Unidad 2: ADECUACIÓN CULTURAL EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


44 44 44 44 44 45

2. 2.1. 2.2.


46 46 49

3. 3.1. 3.2.


53 53 53

2

Unidad 3: ATENCIÓN DEL PARTO 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


73 73 73 73 73 74

2. 2.1. 2.2.


75 75 78

3. 3.1. 3.2.


81 81 82

Unidad 4: ATENCIÓN DEL PUERPERIO

117

1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


118 118 118 118 118 119

2. 2.1. 2.2.


120 120 123

3. 3.1. 3.2.

Ayudas didácticas Lista de materiales del/a facilitador/a Lista de materiales para los/as participantes participant es

128 128 129

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PRESENTACIÓN Mejorar la Atención del Embarazo, Parto y Puerperio es de suma importancia para enfrentar la baja de cobertura en el control de las gestantes y la alta tasa de mortalidad materna. El Ministerio de Salud ha puesto a disposición, a través de sus manuales y documentos, los procedimientos, protocolos e instrumentos de registro necesarios para avanzar hacia el nuevo modelo de atención integral. Este módulo responde a la necesidad de capacitación del personal de salud, en lo que se refiere a la Atención del embarazo, parto y puerperio, desde el enfoque de una Atención Integral. Su objetivo es facilitar al personal de salud optimizar logros de la Atención Integral de la Mujer durante las etapas del embarazo, parto y puerperio, en sus establecimientos, utilizando los procedimientos y protocolos propuestos por los manuales del Ministerio de Salud. COMPETENCIA Esta es la competencia de este módulo, a lograr por el personal de salud: Brinda el control prenatal y la atención a la mujer en el parto y el puerperio, con calidad y calidez, aplicando los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer, enfrentando oportunamente las complicaciones y riesgos y aplicando las costumbres y valores culturales de la usuaria, familia y comunidad. ORIENTACIONES GENERALES Cuando usted tenga esta guía en sus manos: •

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Lea atenta y detalladamente todo el módulo, especialmente la estructura del módulo y el desarrollo de sesiones. Revise y siga las Guías metodológicas de capacitación, cuyo manejo es esencial como facilitador/a. De acuerdo a las necesidades de los/as participantes, seleccione las unidades y objetivos prioritarios a desarrollar, aunque lo ideal es que se realicen todos. Practique el desarrollo de las sesiones que realizará. Puede realizar las adaptaciones necesarias para el mejor logro de los objetivos, especialmente si conoce las características de intereses, conocimientos básicos, estilos de aprendizaje y desempeño de los/as participantes. Elabore el material para el/la facilitador/a y los/as participantes de acuerdo al número convocado. Ordene el material para cada bloque temático o técnica, de preferencia en sobres. Realice la convocatoria y prepare los aspectos de coordinación y logísticos de la capacitación, como local, equipos y participación de los entes de decisión. 4

•

Durante la capacitación, utilice en las primeras oportunidades el desarrollo completo de la sesión. La matriz es un resumen de este desarrollo de sesiones, que puede utilizar cuando ya domine las técnicas. La calidez y eficiencia debe demostrarse en cada aspecto de las sesiones, sin perder de vista los objetivos y competencias a las que se dirige la capacitación.

La capacitación y la decisión son esenciales para mejorar los servicios de Salud. Es imprescindible el compromiso y respaldo de los entes de decisión de cada establecimiento y micro red en cada capacitación, para que los logros de ésta se plasmen en la realidad. El presente módulo tiene 4 unidades. Lo recomendable es realizar todas las unidades del módulo en la secuencia propuesta. Sin embargo, gracias a esta independencia entre unidades, es posible realizar sólo algunas unidades, de acuerdo a las necesidades de capacitación encontradas y las prioridades de cada ámbito o región. Estas unidades son: Control prenatal Adecuación cultural del Parto Atención del Parto Atención del Puerperio Cada unidad puede ser presentada en diferentes modalidades de capacitación: Taller presencial, Pasantía, Grupo de inter-aprendizaje o Capacitación en servicios. Para estas unidades, sin embargo, recomendamos la modalidad de Taller presencial, que es la que ahora presentamos. Sin embargo, pueden realizarse las modificaciones convenientes para realizar la capacitación en otra modalidad, sugerimos especialmente la modalidad de pasantías dirigidas a afirmar los mismos objetivos. La metodología aplicada apunta a desarrollar competencias (conocimientos, procedimientos y actitudes). Su característica esencial es facilitar la participación activa y el aprendizaje significativo. Cada unidad presenta las actividades de la capacitación agrupadas en bloques temáticos, indicando la duración aproximada de cada bloque (mapas de contenidos). De esta manera, cada unidad puede realizarse en una o más sesiones, dependiendo de la disponibilidad de tiempo de los/as participantes. Cada unidad presenta todo lo necesario para comprender y realizar la capacitación de acuerdo a las diferentes realidades y situaciones. Incluye todos los materiales a elaborar o reproducir, a excepción del Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer y el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, que se encuentran en todos los establecimientos. Para este módulo es imprescindible que el/la facilitador/a y los participantes cuenten con estos manuales. Los invitamos a conocer y utilizar este módulo para contribuir así a mejorar los servicios de Salud en lo que se refiere a la Atención del embarazo, parto y puerperio.

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Modulo Atención del Embarazo, Parto y Puerperio


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Unidad 1 CONTROL PRENATAL

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1. ASPECTOS GENERALES 1.1.

La competencia Como resultado de la capacitación en esta unidad, el personal de salud brinda un control prenatal de calidad, aplicando los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer e identificando tempranamente las complicaciones y riesgos.

1.2.

Los objetivos

En este proceso de capacitación, el personal de salud: 





1.3.

Identifica acciones de rutina a realizar (procedimientos y protocolos de la atención integral) para lograr los objetivos del control prenatal. Identifica complicaciones más frecuentes del embarazo y califica el riesgo obstétrico según los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer. Utiliza la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base de acuerdo a estos procedimientos y protocolos.

Los productos El producto elaborado colectivamente durante la capacitación en esta unidad es: 

1.4.

Compromiso del personal de salud, orientado a la mejora: de la atención de la mujer durante el control prenatal con la identificación temprana de las complicaciones del embarazo, la calificación del riesgo obstétrico y el uso de los instrumentos.

Las ideas fuerza 





Realizar atención integral básica correcta y completamente implica respetar los derechos de las/os usuarias/os. La detección temprana de complicaciones y la calificación del riesgo obstétrico le permite tomar las medidas preventivas y realizar un tratamiento oportuno que disminuya la tasa de mortalidad materna. El llenado correcto y completo de la Ficha de atención de la mujer asegura una atención integral de calidad.

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1.5. Mapa de contenidos

Bienvenida y presentación

05´

1h40´

Atención integral en el Control Prenatal

El control prenatal actual en los establecimiento de salud Definición y objetivos del control prenatal Procedimientos de atención integral del control prenatal

50´ Detección de complicaciones frecuentes del embarazo Complicaciones del embarazo y riesgo obstétrico

Factores de riesgo Calificación del riesgo obstétrico 2h15´

La Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base

La Ficha de atención integral de la mujer La Historia Clínica Perinatal Base

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Modulo Atención del Embarazo, Parto y Puerperio _________________________________________________________________________________________

2. DISEÑO DE SESIONES 2.1.

Matriz de diseño

Unidad: Control pre natal (Duración total: 4 horas 45 minutos) Competencia:

Tiempo 05’

1h40´

El personal de salud brinda un control prenatal de calidad, aplicando los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer e identificando tempranamente las complicaciones y riesgos.

Bloque temático

Objetivos de aprendizaje

Bienvenida y presentación de la sesión

Atención integral en Define el control el Control Prenatal prenatal y sus objetivos

Metodología

Materiales

Bienvenida Transparencia o papelógrafo Competencia Exposición de las competencias y objetivos (p. #) de la sesión. Transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Da la bienvenida cálida y cordialmente y Retroproyector (opcional) presenta las competencias y objetivos de la Manual de Procedimientos y protocolos de sesión Atención de Salud de la Mujer (ps. 43 a 70, 149 a 186). Manual de Decisiones de Salud de la Mujer (ps. 16 a 18, 38 a 90) Lluvia de Ideas: Definición y objetivos del Pizarra o papelógrafo Control prenatal Transparencia o papelógrafo Definiciones El/la facilitador/a introduce el tema y recoge (p. #) la definición de control prenatal y su Transparencia o papelógrafo Finalidad del finalidad, diferenciándola de cuidado control prenatal (p. #) prenatal, y completa.

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Tiempo

Bloque temático


Metodología

Materiales

Dramatización: Procedimientos del control pre natal, que permite analizar la situación actual

Roles para la dramatización: Procedimientos del control prenatal (p. #) Fichas de atención de la mujer (ps. 77 y 78 del Manual de Procedimientos y protocolos A través de la dramatización y una guía de de atención en Salud de la Mujer) observación, se analiza la situación actual Historias clínica perinatal base (p. 186 del del control prenatal, procedimientos y uso mismo manual) de protocolos Guía de observación de la dramatización El control pre natal actual (p. #) Identifica acciones de Exposición participativa: Atención integral Transparencia o papelógrafo Control rutina a realizar en la primera consulta de control pre natal prenatal en Atención integral (ps. # y #) (procedimientos y Resumen Atención integral del control protocolos de la Con la participación de la mayoría, el/la Prenatal (ps. # y #) atención integral) en facilitador/a presenta los pasos de la el control prenatal atención integral del control prenatal y les entrega un resumen 50´

Complicaciones del Identifica embarazo y riesgo tempranamente obstétrico complicaciones más frecuentes del embarazo.

Califica el riesgo obstétrico según los procedimientos y protocolos de atencion en salud de la mujer

Técnica con tarjetas: Complicaciones más Ayuda memoria: Signos de alarma de las frecuentes del embarazo complicaciones más frecuentes del Los/as participantes mencionan el nombre embarazo (p. #) de cada complicación que se presenta en Juego de tiras: Complicaciones del una tira y se descubre los signos de alerta y embarazo (p. # y #) las acciones para enfrentarla. El/la facilitador/a completa según el manual Exposición participativa: Calificación del Transparencia o papelógrafo Factores de riesgo obstétrico riesgo obstétrico (p. #) Haciendo intervenir a la mayoría de Transparencia o papelógrafo Calificación participantes, el/la facilitador/a recoge, de Alto Riesgo Obstétrico (p. # y #) completa y explica la importancia de la Resumen Calificación del riesgo obstétrico calificación del riesgo, alude a los manuales (ps. # y #) de procedimientos y decisiones y entrega


Tiempo

Bloque temático


Metodología

Materiales

Dramatización: Procedimientos del control pre natal, que permite analizar la situación actual

Roles para la dramatización: Procedimientos del control prenatal (p. #) Fichas de atención de la mujer (ps. 77 y 78 del Manual de Procedimientos y protocolos A través de la dramatización y una guía de de atención en Salud de la Mujer) observación, se analiza la situación actual Historias clínica perinatal base (p. 186 del del control prenatal, procedimientos y uso mismo manual) de protocolos Guía de observación de la dramatización El control pre natal actual (p. #) Identifica acciones de Exposición participativa: Atención integral Transparencia o papelógrafo Control rutina a realizar en la primera consulta de control pre natal prenatal en Atención integral (ps. # y #) (procedimientos y Resumen Atención integral del control protocolos de la Con la participación de la mayoría, el/la Prenatal (ps. # y #) atención integral) en facilitador/a presenta los pasos de la el control prenatal atención integral del control prenatal y les entrega un resumen 50´

Complicaciones del Identifica embarazo y riesgo tempranamente obstétrico complicaciones más frecuentes del embarazo.

Califica el riesgo obstétrico según los procedimientos y protocolos de atencion en salud de la mujer

Técnica con tarjetas: Complicaciones más Ayuda memoria: Signos de alarma de las frecuentes del embarazo complicaciones más frecuentes del Los/as participantes mencionan el nombre embarazo (p. #) de cada complicación que se presenta en Juego de tiras: Complicaciones del una tira y se descubre los signos de alerta y embarazo (p. # y #) las acciones para enfrentarla. El/la facilitador/a completa según el manual Exposición participativa: Calificación del Transparencia o papelógrafo Factores de riesgo obstétrico riesgo obstétrico (p. #) Haciendo intervenir a la mayoría de Transparencia o papelógrafo Calificación participantes, el/la facilitador/a recoge, de Alto Riesgo Obstétrico (p. # y #) completa y explica la importancia de la Resumen Calificación del riesgo obstétrico calificación del riesgo, alude a los manuales (ps. # y #) de procedimientos y decisiones y entrega un resumen.

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Tiempo 2h15´

Bloque temático

Objetivos de aprendizaje La Ficha de Utiliza la Ficha de atención de la mujer atención de la mujer y y la Historia clínica la Historia clínica perinatal base perinatal base siguiendo los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer

Metodología

Materiales

Trabajo grupal: Corrigiendo y completando el llenado de instrumentos (Ficha de atención de la mujer e Historia clínica perinatal base)

Guía de trabajo grupal Analizando el llenado de la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base (p. #) Transparencia o papelógrafo Facilitando el uso de instrumentos (p. #)

Los grupos se forman en base a la dramatización inicial. Reciben una guía grupal y analizan el llenado de la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base. El trabajo es corregido y se refuerza lo positivo en plenaria. Trabajo individual/ grupal Aplicando lo aprendido en un caso Los/as participantes resuelven un caso clínico, utilizando todos los protocolos normados, lo que se corrige y refuerza en plenaria.

Firma del compromiso Cada participante aporta con un compromiso real a mejorar la calidad de atención y el llenado de registros

Papelógrafo y plumones Formatos de HCPB, carné perinatal e HIS Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #) Solucionario de la guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #) Un papelógrafo y plumones


Tiempo 2h15´

Bloque temático

Objetivos de aprendizaje La Ficha de Utiliza la Ficha de atención de la mujer atención de la mujer y y la Historia clínica la Historia clínica perinatal base perinatal base siguiendo los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer

Metodología

Materiales

Trabajo grupal: Corrigiendo y completando el llenado de instrumentos (Ficha de atención de la mujer e Historia clínica perinatal base)

Guía de trabajo grupal Analizando el llenado de la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base (p. #) Transparencia o papelógrafo Facilitando el uso de instrumentos (p. #)

Los grupos se forman en base a la dramatización inicial. Reciben una guía grupal y analizan el llenado de la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base. El trabajo es corregido y se refuerza lo positivo en plenaria. Trabajo individual/ grupal Aplicando lo aprendido en un caso Los/as participantes resuelven un caso clínico, utilizando todos los protocolos normados, lo que se corrige y refuerza en plenaria.

Firma del compromiso Cada participante aporta con un compromiso real a mejorar la calidad de atención y el llenado de registros

Papelógrafo y plumones Formatos de HCPB, carné perinatal e HIS Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #) Solucionario de la guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #) Un papelógrafo y plumones

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2.2 Desarrollo de la sesión Para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe manejar los contenidos correspondientes a la atención del Control Prenatal: Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, caps. 3 y 6, ps. 43 a 70 y 149 a 186 respectivamente y el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, ps. 16 a 18 y 38 a 90. Bloque temático: Bienvenida y presentación de la sesión (Duración: 05 minutos) ♦

Bienvenida y exposición de la competencia y objetivos de la sesión (05’). El/la facilitador/a presentará la competencia de la unidad, mostrando la transparencia o papelógrafo Competencia (p.#). Presentará los objetivos correspondientes a la sesión usando la transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #). Mostrará a los participantes los textos de referencia: En el Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, los capítulos 3 y 6 (páginas 43 a 70 y 149 a 186 respectivamente). En el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, las páginas 16 a 18 y 38 a 90.

Bloque temático: Atención integral en el Control Prenatal (Duración: 100 minutos) ♦

Lluvia de ideas: Definición y objetivos del control prenatal (15´) El/la facilitador/a introduce al tema, informando que, dependiendo de la región, en el Perú fallecen entre 165 a 303 mujeres por cada 100,000 niños que nacen vivos, debido a problemas o complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio. Las zonas de


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2.2 Desarrollo de la sesión Para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe manejar los contenidos correspondientes a la atención del Control Prenatal: Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, caps. 3 y 6, ps. 43 a 70 y 149 a 186 respectivamente y el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, ps. 16 a 18 y 38 a 90. Bloque temático: Bienvenida y presentación de la sesión (Duración: 05 minutos) ♦

Bienvenida y exposición de la competencia y objetivos de la sesión (05’). El/la facilitador/a presentará la competencia de la unidad, mostrando la transparencia o papelógrafo Competencia (p.#). Presentará los objetivos correspondientes a la sesión usando la transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #). Mostrará a los participantes los textos de referencia: En el Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, los capítulos 3 y 6 (páginas 43 a 70 y 149 a 186 respectivamente). En el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, las páginas 16 a 18 y 38 a 90.

Bloque temático: Atención integral en el Control Prenatal (Duración: 100 minutos) ♦

Lluvia de ideas: Definición y objetivos del control prenatal (15´) El/la facilitador/a introduce al tema, informando que, dependiendo de la región, en el Perú fallecen entre 165 a 303 mujeres por cada 100,000 niños que nacen vivos, debido a problemas o complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio. Las zonas de nuestro país donde hay mayor cantidad de muertes y complicaciones asociadas al embarazo son las mismas que aquellas donde hay bajas coberturas de atención prenatal, atención de parto, puerperio y del recién nacido. Aproximadamente el 80% de estas muertes y complicaciones pueden evitarse: con medidas preventivas, detección precoz de las complicaciones y/o tratamiento temprano a través del cuidado prenatal. Hecha esta introducción, el/la facilitador/a preguntará: ¿Qué es el control prenatal?. Anota las respuestas en la pizarra o papelógrafo, hasta lograr una definición con la participación activa de los/as asistentes. Les pide que diferencien control prenatal de cuidado prenatal. Una vez alcanzada la definición se compara con aquella de la transparencia o papelógrafo Definiciones (p. #). El/la facilitador/a preguntara: ¿Cuál es la finalidad del Control prenatal? Las respuestas las va escribiendo en la pizarra o papelógrafo, hasta lograr los puntos de la finalidad del control prenatal con la participación activa de los/as asistentes. Una vez alcanzada la finalidad, se presenta la transparencia o papelógrafo Finalidad del control prenatal (p. #). Se menciona que esta información se amplia en el Manual de Procedimientos y protocolos en atención de Salud de la Mujer, p. 151.

♦

Dramatización: Procedimientos del control prenatal (60´) El/la facilitador/a explica que realizarán una dramatización de 10 minutos, incidiendo en los procedimientos que se realizan de rutina en el control prenatal en los establecimientos de salud. Solicita la participación de 4 voluntario/as o los/as elige al azar o por sorteo: la gestante, su acompañante, la obstetriz y la técnica. Entrega a cada uno/a su parte de Roles para la dramatización: Procedimientos del control prenatal (p. #). Les informa que tienen 5 minutos para prepararse. Les recalca que lo que se quiere apreciar son los procedimientos de rutina que se realizan actualmente en la primera consulta del control

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prenatal, así como el llenado de los instrumentos de atención (la ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base). Mientras los/as voluntarios se preparan (máximo 5 minutos), el/la facilitador/a organiza 3 grupos con el resto de participantes. A un participante de cada grupo, entrega una Ficha de atención de la mujer (págs. 77 y 78 del Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer) y a otro/a una Historia Clínica Perinatal Base (p. 186 del mismo manual). A los demás integrantes de los grupos, les entrega una guía de observación de la dramatización El control prenatal actual (p. # y #). Pasados 5 minutos, el/la facilitador/a invita a la representación, mientras que todos los demás deben responder sus observaciones o llenar sus instrumentos individualmente. La dramatización debe durar como máximo 15 minutos. Terminada ésta, el/la facilitador/a pide formar los grupos y entrega un papelógrafo y plumón a cada grupo. Invita a cada grupo a ponerse de acuerdo en los procedimientos que se observaron para presentarlas en el papelógrafo. Tienen 15 minutos para ello. El/a facilitador/a invita a presentar los papelógrafos con los resultados y va recogiendo los comentarios de la plenaria e integrando las respuestas. Esta sistematización debe clarificar que se trata de una imagen de la situación actual, la misma que será contrastada más adelante con la propuesta de atención integral del control prenatal. El/a facilitador/a finalizará esta actividad haciendo un resumen de los procedimientos básicos de la atención del control prenatal que se vienen realizando. ♦

Exposición participativa: Atención integral en la primera consulta de control prenatal (25´) Para este actividad, el/la facilitador/a debe revisar y manejar el resumen Atención integral del control prenatal (ps. # y #) que sólo recién al final de esta actividad se entregará a las/os participantes. El/la facilitador/a, con la transparencia o papelógrafo Control prenatal en Atención integral (ps. # y #) explica los puntos del resumen. Estos también se muestran ampliados en el Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, en las páginas 157 y 158. Pregunta a los/as participantes: ¿qué opinan de esta primera consulta?, ¿qué deficiencias o carencias cubre la atención integral propuesta?, ¿de esta manera se brindaría una mejor calidad y calidez de atención a la usuaria?, ¿qué faltaría o se necesitaría para aplicarse en los establecimientos de salud?. También explica brevemente, los puntos que implica la atención integral básica en el cuidado prenatal (p. 156 del Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer). A manera de conclusión el/la facilitador/a enfatiza estas ideas: Realizar atención integral básica correcta y completamente implica respetar los derechos de las/os usuarias/os. En toda gestante es importante determinar el grado de riesgo obstétrico para decidir conducta a seguir. La atención integral es una estrategia que no necesariamente incrementa el tiempo de la consulta. Es importante realizar, en cada atención, un examen clínico completo donde se comprenda la evaluación nutricional y el grado de anemia. (ver pág. 160 del Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer) Entrega también el resumen Atención integral del control prenatal (p. # y #) a cada participante. 

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Bloque temático: Complicaciones del embarazo y riesgo obstétrico (Duración: 50 minutos). ♦

Técnica con tarjetas: Complicaciones más frecuentes del embarazo (30’)

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El/la facilitador/a, previamente, debe haber revisado las páginas 162 a 164 del Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, que explica la detección de estas complicaciones y la ayuda memoria Signos de alarma de las complicaciones frecuentes del embarazo (p.#) en la que se indica también la referencia a las acciones a realizar, utilizando el mismo manual. El/la facilitador/a tiene a mano el juego de tiras: Complicaciones del embarazo (ps. # y #), que no muestra. Pregunta a los/as participantes: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que se presentan durante el embarazo? A medida que el/la participante señala alguna complicación, la tarjeta con el nombre de esta complicación se pega en la pared central o la pizarra. Entonces se pide al participante, o a la plenaria, que menciona el/los signo/s de alerta de esta complicación y las acciones se debe realizar en el primer nivel de atención para enfrentarla. ♦

Exposición participativa acerca de Calificación del Riesgo Obstétrico (20’) El/la facilitador/a pregunta a las/os participantes: ¿Qué es riesgo Obstétrico? Recoge las respuestas, integrándolas hasta completar: Es la mayor probabilidad que tiene una mujer o su producto de concepción (feto) de sufrir daño permanente o muerte por causa del embarazo, parto o puerperio. Luego pregunta: ¿Qué y cuáles son los factores de riesgo obstétrico? Recoge algunas respuestas (oralmente o por escrito en pizarra o papelógrafo) y presenta la transparencia o papelógrafo: Factores de riesgo obstétrico (p. #) y la explica. Después pregunta: ¿Por qué es importante calificar el riesgo de la gestante? Recoge las respuestas, integrándolas hasta completar: Es importante calificar el riesgo obstétrico para priorizar recursos humanos, materiales y el nivel de atención a la que debe concurrir la gestante si tiene alto riesgo obstétrico. Por último pregunta: ¿Cómo se realiza la calificación del riesgo Obstétrico? Recoge las respuestas que aluden a los factores de riesgo obstétrico y las tablas de calificación del riesgo obstétrico del Manual de Procedimientos y Protocolos de la Atención de la Mujer (ps. 153 y 154) , y Manual de Decisiones de Salud de la Mujer. Entonces, presenta la transparencia o papelógrafo Calificación de Alto Riesgo Obstétrico (p. #) del PSNB y la explica. Enfatiza la necesidad de que la calificación de ARO esté en lugares accesibles durante la consulta y que en cada consulta se debe realizar la calificación de la gestante. Por último, entregando el resumen Calificación del riesgo obstétrico (ps. # y #) a cada participante.

Bloque temático: La Ficha de atención de la mujer y la Historia Clínica Perinatal Base (Duración: 2h15’) ♦

Trabajo grupal: Corrigiendo y completando el llenado de instrumentos: Ficha de atención de la mujer e Historia Clínica Perinatal Base (60´) El/la facilitador/a pide formar los grupos formados para el análisis de la dramatización inicial. A quienes realizaron la dramatización, les invita a integrarse equitativamente a los grupos. Entrega a cada grupo la guía de trabajo grupal: Analizando el llenado de la Ficha de atención de la mujer y la Historia Clínica Perinatal Base (p. #), un papelógrafo y plumón. El/la facilitador/a invita a los/as participantes a revisar, en 5 minutos, los papelógrafos de los otros grupos. El/la facilitador/a empieza la plenaria con algunas recomendaciones en relación al uso de los protocolos e instrumentos, con la ayuda de la transparencia o papelógrafo: Facilitando el uso de instrumentos (p. #).

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Luego, el/la facilitador/a integra las respuestas de todos los grupos. Refuerza primero que la calificación del estado de la gestante dentro del marco de atención integral se realiza en tres áreas: a. Calificación del estado de la salud (diagnostico clínico). Ejemplo: gestante de 22 semanas, pre eclampsia leve, infección urinaria, etc. b. Calificación del riesgo obstétrico o reproductivo. Ejemplo: Alto riesgo obstétrico. c. Calificación del estado de nutrición y anemia. Ejemplo: Sobrepeso I, Anemia leve. Pregunta como se realiza la evaluación del estado nutricional y de anemia (ps. 63 a 70 del Manual). Refuerza, también, el llenado de diagnóstico y tratamiento. ♦

Trabajo grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (60´) El/la facilitador/a divide al grupo en tres equipos, con la dinámica de las cosas personales: Solicita a cada participante una prenda personal (reloj, pulsera, aretes, billetera, zapato etc.). Una vez que los ha recolectado separa en tres grupos y pida a los/as participantes que se agrupen según se hallan juntados sus cosas personales. Una vez conformados los grupos, el/la facilitador/a procede a entregar la guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #), recomendando a cada participante conservar tanto las respuestas individuales como las grupales. Luego de los 40minutos para la resolución de la guía se procede a la presentación de uno de los trabajos grupales por sorteo y a la entrega de las demás respuestas individuales y grupales. Al término de esta parte, en plenaria, el/la facilitador/a debe llegar a las conclusiones que se tienen en el Solucionario de la guía del trabajo individual y grupal Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #).

♦

Firma del compromiso (15´) El/la facilitador/a pregunta a las/os participantes: ¿Qué podríamos hacer nosotros/as para mejorar el control prenatal y el llenado de registros en nuestros establecimientos? Escucha las respuestas orales. Promueve el resolver las dificultades para lograr el cambio hacia una mejor calidad. Felicita los compromisos que pueden ser reales. Después, coloca un papelógrafo a la vista y escribe en él, con letra clara y bonita, como título: "Me comprometo a mejorar la calidad de atención y el llenado de registros, así: ". Entonces, invita a los/as participantes, uno a uno, a escribir su compromiso, aunque sea pequeño, pero siempre siendo real, para mejorar la atención integral del control prenatal y el llenado de registros.

Finalmente felicita los logros de la capacitación y agradece la participación de todos/as en el taller.

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3. AYUDAS DIDÁCTICAS 3.1. Materiales del/a facilitador/a Para el éxito de un taller presencial el/la facilitador/a debe contar con todos los materiales y conocerlos con anticipación. El diseño de esta unidad puede adaptarse a las diferentes realidades en Salud. Así, por ejemplo, el uso del retroproyector es opcional, ya que en lugar de transparencias puede usar sólo papelógrafos. Igual sucede con la pizarra o tiza, que también pueden ser sustituidas por papelógrafos y plumones. Además de los materiales básicos de un taller presencial (solapines, plumones, papelógrafos, tarjetas y tarjetones, cinta adhesiva "masking tape"), y de aquellos para los/as participantes, el/la facilitador/a que realiza esta unidad requiere de los materiales que mencionamos a continuación. 3.1.1. Textos de referencia Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, capítulos 3 (ps. 43 a 70) y 6 (ps. 149 a 186). Manual de Decisiones en Salud en la Mujer, ps. 16 a 18, 38 a 90. 3.1.2. Ayudas memoria Ayuda memoria: Signos de alarma de las complicaciones más frecuentes del embarazo (p. #) Solucionario de la guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (p. #) 3.1.3. Ayudas visuales Transparencia o papelógrafo Competencia (p. #) Transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Transparencia o papelógrafo Definiciones (p. #) Transparencia o papelógrafo Finalidad del Control prenatal (p. #) Transparencia o papelógrafo Control prenatal en Atención Integral (ps. # y #) Transparencia o papelógrafo Factores de riesgo obstétrico (p. #) Transparencia o papelógrafo Calificación de Alto Riesgo Obstétrico (p. #) Transparencia o papelógrafo Facilitando el uso de instrumentos (p. #) 3.1.4. Otros Roles para la dramatización: Procedimientos del control prenatal (p. #) Juego de tiras: Complicaciones del embarazo (p. # y #) 3.1.4. Calificación de instrumentos de evaluación Solucionario de la guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (p. #) Todos estos materiales se encuentran en el anexo, en la/s página/s indicada/s. Los materiales que se mencionan repetidos, sólo se presentan una vez. Los materiales del/a

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facilitador/a que se repiten en los/as participantes, se muestran entre aquellos del participante. 3.2. Material para lo s/as partici pantes 3.2.1. Programa (p. #) 3.2..2. Resúmenes Fichas de atención de la mujer (ps. 77 y 78 del Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer) Historias clínica perinatal base (p. 186 del mismo manual) Resumen Atención integral del control prenatal (ps. # y #) Resumen Calificación del riesgo obstétrico (ps. # y #) 3.2.3. Guías de trabajo Guía de observación de la dramatización El control pre natal actual (p. #) Guía de trabajo grupal Analizando el llenado de la Ficha de atención de la mujer (p. #) Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #) 3.2.4. Instrumentos de evaluación Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso (ps. # y #)

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Signos de alarma de las complicaciones frecuentes del embarazo Complicación embarazo Anemia

Desnutrición

del Signos de alarma

Ubicación de las acciones a realizar Hemogoblina menor de 11 gr%, Dar suplemento de hierro y hematocrito menor a 33 o los ácido fólico correspondientes valores corregidos Ps. 233 a 240 del Manual de según la altura donde viva. Procedimientos y Protocolos de Atención en Salud de la Mujer Evaluar perímetro braquial, IMC Ps. 233 a 240 del Manual *

Enfermedad hipertensiva embarazo

Pre-eclampsia: Incremento de la Ps. 477 a 484 del Manual * del presión arterial en relación a controles anteriores, hinchazón de piernas, abdomen o cara (edemas), proteinuria. Infección urinaria Disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, Ps. 241 a 248 del Manual * episodios anteriores, dolor en los riñones. 100000 col/ml o más de una misma bacteria en urocultivo, previa asepsia. Sangrado vaginal Cantidad y características del Ps. 375 a 426 del Manual * durante el sangrado. embarazo Desproporción Altura uterina mayor de 35 cm, pelvis feto pélvica estrecha Pérdida de líquido: Muy importante su manejo precoz Ps. 485 a 491 del Manual * Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto Contracciones uterinas en gestación Ps. 492 a 499 del Manual * prematuro menor de 35 semanas Crecimiento Altura uterina mayor o menor con anormal de la altura relación a la Edad gestacional (ver uterina curvas del carné de control prenatal) Retardo del Poca ganancia de peso materno, Ps. 500 a 506 del Manual * crecimiento Altura uterina menor a la esperada. intrauterino Embarazo Se palpa múltiples partes fetales, Ps. 511 a 517 del Manual * múltiple altura uterina mayor a la esperada. Óbito Ausencia de movimientos fetales o fetal disminución de movimientos (10 o menos de 10 movimientos en 4 controles de 30 minutos al día) Sífilis Lesión indolora de la vulva, cuello Ps. 271 a 280 del Manual * uterino, nariz boca o ano. * Manual de Procedimient os y prot ocol os de atención en Salud de la Mujer

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Solucionario de la Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso Preguntas 1 y 2: Resolución correcta de la HCPB y el carné perinatal Preguntas 3 y 4: a. Signos de alarma: No. (Ver Problemas de embarazo en el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer). b. Factores de riesgo: Aborto. (Ver Evaluación y calificación de riesgo obstétrico del capítulo: Control prenatal.) c. Diagnóstico: (Paridad y tiempo de gestación) Segundigesta de 8 semanas de amenorrea. (Calificación del riesgo) Bajo riesgo obstétrico por aborto. (Daños potenciales) Hemorragia antes de 20 semanas (aborto): aborto. Después de 20 semanas (placenta previa): aborto En puerperio (acretismo placentario): aborto, legrado uterino, placenta previa. Anemia: aborto, sangrado antes o después de 20 semanas. Muerte materna: secundaria a hemorragia en embarazo, en puerperio. d.Plan de trabajo Exámenes de laboratorio: grupo sanguíneo y factor Rho, hemoglobina, glucosa, VDRL o RPR, ELISA para VIH, examen de orina. Examen de Papanicolau. (Ver ROL DE ACTIVIDADES DEL CAPÍTULO: CONTROL PRENATAL). Lugar de control prenatal y calendario de citas: la paciente debe ser controlada en centro de salud (Puesto de salud - comunidad, comentar referencia y contrareferencia). Debe tener un control hacia el final del primer trimestre y a las 20, 24, 29, 35, 38 semanas. Momento de la referencia: debe ser referida a un centro de salud o centro de salud de referencia si aparecen factores de riesgo. Lugar de atención del parto: el parto puede ser atendido en comunidad o por profesional en centro o puesto de salud. Tratamiento: administrar primera vacuna antitetánica y suplemento de hierro y ácido fólico a partir de 20 semanas de gestación (Ver ROL DE ACTIVIDADES DEL CAPÍTULO: CONTROL PRENATAL). Consejería: debe abarcar preparación para el parto, lactancia materna exclusiva, planificación familiar, alimentación y nutrición en el embarazo. Verificar el llenado adecuado de historia clínica perinatal, carné perinatal y la hoja de HIS. Preguntas5 y 6 Verificar el llenado correcto de la HCPN, el carné y la hoja HIS. Pregunta 7. a. Signos de alarma: Sí. Edema en tercera y cuarta consulta, aumento de peso en exceso desde segunda consulta, aumento de la presión arterial desde la tercera consulta, disminución de movimientos fetales. (Ver Capítulo: Problemas del embarazo en el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer).

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b.Factores de riesgo: Anemia crónica, enfermedad hipertensiva del embarazo. Se comenta que el factor aborto deja de ser riesgo. (Ver Evaluación y calificación de riesgo obstétrico del capítulo: Control prenatal) c.Diagnóstico: (Paridad y tiempo de gestación) Segundigesta de 39 semanas de amenorrea, Pre eclampsia severa. (CALIFICACIÓN DEL RIESGO) Alto riesgo obstétrico por Pre eclampsia, anemia crónica, nulíparas. (Daños potenciales) Hemorragia después de 20 semanas (placenta previa): aborto Anemia: sangrado después de 20 semanas o en puerperio. Hemorragia después de 20 semanas (dpp) secundaria a enfermedad hipertensiva del embarazo Muerte materna: secundaria a enfermedad hipertensiva del embarazo, en puerperio. Retardo en el crecimiento intrauterino: secundaria a Enfermedad hipertensiva del embarazo. Prematuridad: secundaria a Enfermedad hipertensiva del embarazo. En puerperio (acretismo placentario): aborto, placenta previa. Óbito fetal: secundaria a Enfermedad hipertensiva del embarazo, retardo del crecimiento intrauterino Muerte neonatal: asfixia intrauterina, hemorragia cerebral. d.Exámenes de laboratorio: prueba cruzada, hemoglobina o hematócrito seriado, perfil de coagulación, pruebas hepáticas y renales, VDRL o RPR, ELISA para VIH. (Ver Rol de actividades de capítulo: Control prenatal, además Placenta previa). Lugar de control prenatal y calendario de citas: la paciente debe ser transferida y hospitalizada en centro de salud de referencia y preferiblemente en hospital complejo por riesgo de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Momento de la referencia: debe ser referida a centro de salud de referencia u hospital de inmediato, colocar vía endovenosa con solución salina con catéter endovenoso número 18, Nifedipino 10 mg sublingual, reposo absoluto, posición decúbito lateral izquierdo, oxigeno 46 litros por minuto, acompañado de familiar responsable. Lugar de atención del parto: el parto debe ser atendido en centro de salud de referencia u hospital. Tratamiento: Administre segunda vacuna antitetánica en tercera, suplemento de hierro y ácido fólico a partir de segunda consulta. (Vea Rol de actividades del capítulo: Control prenatal). Consejería: igual que en primera consulta se repite de segunda y tercera consulta, en cuarta consulta información sobre riesgos, tipo de parto, planificación familiar. REFORZAR: En el caso clínico se debe incidir que se debe evaluar con análisis critico los controles anteriores, para ello sabemos que la mayoría de profesionales sólo se limita a llenar el carné (llenado vertical), más no realiza una comparación horizontal de: 1) Si la ganancia de peso es adecuada, menos de 500 gr. por semana o más de 200 gramos por semana en el Tercer trimestre. 2) Si existe aumento de la presión arterial sistólica (más de 15 mm Hg. ) o diastólica (más de 30 mm Hg) respecto a la presión basal (primer control menor de 20 semanas) 3) Si existe crecimiento uterino y dentro de que percentil está. 4) Si existe correlación entre la edad gestacional y la altura uterina. para detectar RCIU o Macrosomía fetal, embarazos múltiples. 5) En el caso se aprecia que:

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6) La presión arterial se incrementa en el tercer control Presión diastólica en 20 mm Hg, Presión sistólica en 30 mm Hg. 7) La ganancia de peso del segundo al tercer control es de 2 kilos para tres semanas es mucho (666 gr. por semana). En la evaluación de los edemas la clasificación empleada es aquella que indica: + Edema por encima del tercio medio de las piernas ++ Edema en manos e hipogastrio +++ Edema que llega a cara ++++ Anasarca, edema generalizado con ascitis, derrame pericardico o pleural.

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COMPETENCIA de la unidad Control prenatal

Brinda un control prenatal de calidad, aplicando los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer e identificando tempranamente las complicaciones y riesgos.

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OBJETIVOS de la unidad Control prenatal 





Identifica acciones de rutina a realizar (procedimientos y protocolos de la atención integral) para lograr los objetivos del control prenatal. Identifica complicaciones más frecuentes del embarazo y califica el riesgo obstétrico según los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer. Utiliza la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base de acuerdo a estos procedimientos y protocolos.

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Definiciones

CUIDADO PRENATAL Conjunto de actividades, para atender a la gestante, que deben desarrollar la gestante, la pareja, la familia, la comunidad y los establecimientos de salud, en forma organizada.

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CONTROL PRENATAL Conjunto de consultas y actividades programadas, de la gestante con el equipo de salud, con la finalidad de:

Vigilar la evolución del embarazo • Determinar el riesgo obstétrico y perinatal • Adoptar medidas para eliminar eliminar los riesgos y disminuir sus efectos • Obtener una preparación adecuada para el parto y la crianza de su hija/o. •

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CONTROL PRENATAL EN ATENCIÓN INTEGRAL 1. SALUDE ATENTAMENTE SALUDE ATENTAMENTE REGISTRE (Detección de signos de alarma y enfermedades más 2. EVALÚE Y REGISTRE frecuentes de la Lista de Chequeo de la Atención Integral Básica) •

•

•

Preguntar Preguntar po r, y r egistrar : - Antecedentes obstétricos/ generales, familiares y personales - Enfermedades que tuvo o tiene la gestante, su pareja y la familia de la gestante. - Signos de alarma de la gestación: Sangrado genital, pérdida de líquido amniótico, contracciones uterinas, molestias urinarias, fiebre, edemas, secreciones vaginales, entre otros. - Molestias comunes de la gestación. - Molestias anormales o por los signos de alarma de la gestación. - Movimientos fetales, contracciones. - Vacunación antitetánica previa - Nutrición habitual de la gestante. - Enfermedades comunes en la zona. - Signos de sospecha de TBC o Malaria. - Enfermedades de transmisión sexual. - Métodos anticonceptivos usados. - Molestias en la dentadura. - Último examen de mamas y Papanicolaou. - Estilo de vida. Examinar, Examinar, contr olar y r egistrar : - Talla, peso, presión arterial, temperatura. - Examen físico completo. - Altura uterina, latidos y movimientos fetales. - Maniobras de Leopold, contracciones uterinas. - Papanicolaou. - Evaluar la pelvis. - Salud oral. Detectar y tratar precozmente las complicaciones : Evaluar y registrar la variación entre el control actual y los anteriores de: - Peso de la gestante. - Altura uterina - Presión arterial - Bienestar fetal: movimientos y latidos fetales - Palidez materna (si es posible)

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_____________ ____________________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ ___________ ____

•

Detectar Detectar fact ores de riesgo y p otenciales otenci ales daños para esa esa gestación.

•

Elaborar Elaborar el plan de trabajo o seguimiento y registrarlo.

•

Esquema Esquema de citas y contro les.

•

Graficar (Carné (Carné Perinatal) altura uteri na y ganancia de peso materno

•

Verificar vacuna antitetánica.

•

Verific Verific ar charlas educativas, educativas, psicopr ofilaxis.

•

Solicitar y evaluar los exámenes especiales y de laboratorio .

•

Indicar sulfato ferroso asociado con ácido ácido fól ico

•

Verific Verific ar entendimiento. entendimiento.

3.TRATE O BRINDE LAS INDICACIONES PROTOCOLO DE PATOLOGÍA SI LA HAY.

NECESARIAS.

APLIQUE

4. ORIENTE Y EDUQUE: EDUQUE: cuidados, alimentación, recuperación de las deficiencias nutricionales, signos de alarma, vacunación antitetánica, importancia del control pre natal, uso y cuidado del carné perinatal, cuándo y dónde acudir en caso de emergencia, sobre métodos de planificación familiar, etc.

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FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Son condiciones o características de la gestante que se asocian con una mayor probabilidad de que ella o su niña/o sufra alguna complicación, en comparación con las gestantes que no tienen esa característica.

CALIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO Factores que determinan riesgo obstétrico (2 ó más factores representan alto riesgo obstétrico) -

Edad mayor de 35 años Edad menor de 16 años Primera gestación o mas de 4 embarazos

Abortos - Embarazo ectópico - ITU - RPM de 12 a 24 hrs. - Período internatal corto - Otras complicaciones médico quirúrgicas -

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CALIFICACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO La sola presencia denota alto riesgo obstétrico (ARO): Antecedente personales generales • • • • • • • • • • • •

•

Anemia moderada a severa Hb menor a 9 g/dl o 7 g/dl. Isoinmunización Cáncer. Cardiopatías. Convulsiones. Desnutrición. Diabetes Mellitus. Hepatopatías. Hipertensión arterial asociada al embarazo Nefropatías. Tuberculosis (TBC) activa Sífilis. HIV positivo -Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Historia obstétrica • • •

•

Cesárea anterior. Hemorragia genital. Madre Rh negativa.**** Muerte Perinatal.*****

Examen clínico • •

• • • • • • • • • • • • • • • •

Amenaza de parto prematuro. Aumento de peso escaso menor de 200 gr/semana, percentil menor de 25 o aumento de peso exagerado mayor de 500 gr/semana o percentil mayor 90. Disminución de movimientos fetales. Embarazo múltiple. Feto en posición podàlica o transversa en mayor de 36 semanas. Fiebre. Infección urinaria. Macrosomía fetal. Pelvis anormal. Desnutrición o peso menor a 45 kilogramos. IMC mayor de 30 Polihidramnios/ oligohidramnios. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). Ruptura de membrana mayor de 24 hrs. Sangrado vaginal. Sufrimiento fetal. Talla menor a 1.40 m. Sepsis por infección urinaria.

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FACILITANDO EL USO DE INSTRUMENTOS 



El descarte de signos de alarma y la atención integral básica es realizada por quien brinda la atención. La usuaria con patologías debe ser evaluada por el/la médico/a.

1. Al realizar la consulta se inicia con la Ficha de atención de la Mujer. 2. Se continua con la Historia Clínica Perinatal Base para consignar el examen físico y los resultados de análisis. 3. Se regresa a la Ficha de atención de la mujer para consignar los diagnósticos, recomendaciones, consejerías y tratamiento. 



Cuando el examen físico realizado es NORMAL y ha sido bien anotado en la Historia Clínica Perinatal Base, para evitar la copia en la Ficha de la mujer, se consigna: EXAMEN EN LA HCPB. Solo se consigna las patologías en el examen físico de la ficha de atención(palidez marcada por anemia, roncantes sibilantes en examen de pulmones, signo del pliegue en deshidratación, diarreas, etc.)

Anualmente se revisa la hoja de Datos Generales (Primera hoja de la Ficha) para actualizar los datos.

El llenado correcto y completo de la Ficha de Atención asegura una atención integral.

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Roles para la dramatización Procedimientos del control prenatal Recorte por la línea punteada. Entregue a cada voluntario/a la parte que explica su rol, permitiendo que vean sus roles entre ellos/as.

Gestante: Nancy tiene 22 años. Estudió hasta 2º de secundaria. Es conviviente 5 años. Tiene 2 hijos. Está embarazada de 6 meses. Acude a su primer control. Ha recibido en total 3 dosis de vacuna antitetánica. No presenta ninguna complicación ni signos de alerta. Sus movimientos fetales son activos. Acompañante: Victoria es prima de Nancy. Tiene 25 años. Es usuaria de Depoprovera por 3 años en el establecimiento de salud. Es quien ha motivado a Nancy para que acuda al control prenatal. Obstetriz: Rosa trabaja 3 años en ese establecimiento de salud. Conoce a Victoria. Ella debe proceder a la atención de rutina de Nancy, que es nueva usuaria. Tienen aproximadamente 10 minutos para dramatización. Técnica: Peta recibe a Nancy, la gestante, y realiza los controles vitales.

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Juego de tiras Complicaciones más frecuentes del embarazo. Recorte las tarjetas por la línea.

Anemia Desnutrición Enfermedad hipertensiva del embarazo Infección urinaria disuria, polaquiuria, fiebre Sangrado vaginal durante el embarazo Desproporción feto pélvica Pérdida de líquido: Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto prematuro Crecimiento anormal de la altura uterina Retardo del crecimiento intrauterino 32



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Embarazo Múltiple Óbito Fetal Sífilis

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Programa del taller

CONTROL PRE NATAL Participantes:

Personal profesional y técnico del establecimiento de salud.

Fechas y horario: Total de horas:

4 horas 45 minutos

La competencia: brinda un control prenatal de calidad, aplicando los procedimientos y protocolos de atención en salud de la mujer e identificando tempranamente las complicaciones y riesgos.

Los objetivos: 

Identifica acciones de rutina a realizar (procedimientos y protocolos de la atención integral) para lograr los objetivos del control prenatal.



Identifica tempranamente complicaciones más frecuentes del embarazo y califica el riesgo obstétrico según los procedimientos y protocolos de atencion en salud de la mujer.



Utiliza la Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base de acuerdo a estos procedimientos y protocolos.

Hora De a De a De a De a

Contenido Bienvenida y presentación Atención integral en el Control Prenatal Complicaciones del embarazo y riesgo obstétrico La Ficha de atención de la mujer y la Historia clínica perinatal base

Tiempo 05´ 1h40´ 50´ 2h15´

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ATENCIÓN INTEGRAL DE CONTROL PRENATAL Ampliación en el Manual Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (ps. 157 a 159) 1. SALUDE ATENTAMENTE a la gestante 2. EVALÚE Y REGISTRE (Detección de signos de alarma y enfermedades más frecuentes de la Lista de Chequeo de la Atención Integral Básica) •

•

Preguntar por , y registr ar : - Antecedentes obstétricos/ generales, familiares y personales: edad, grado de instrucción, fecha de última regla, tiempo de gestación, fecha probable de parto, número de partos previos, período internatal, antecedente de abortos, partos prematuros, embarazo ectópico, cesárea, embarazo múltiple, natimuertos, peso bajo al nacer, macrosómico, sangrados en embarazo, parto o puerperio. - Enfermedades que tuvo o tiene la gestante, su pareja y la familia de la gestante. - Signos de alarma de la gestación: Sangrado genital, pérdida de líquido amniótico, contracciones uterinas (antes de la semana 37), molestias urinarias, fiebre, edemas, secreciones vaginales, entre otros. - Molestias comunes de la gestación: náuseas y vómitos, tendencia al sueño y fatiga fácil, deseos frecuentes de orinar, manchas en la cara, estrías, estreñimiento, secreción vaginal. - Molestias anormales o por los signos de alarma de la gestación: sangrado por vagina, dolor de cabeza intenso, fatiga, convulsiones, dolor abdominal intenso, hinchazón de las manos o la cara, pérdida de líquido abundantemente por vagina, “chorrea por las piernas”, tiene olor a lejía, secreción vaginal con mal olor, molestias urinarias, ardor para orinar, orina con mucha frecuencia, se queda con deseos de seguir orinando cuando ya terminó de hacerlo, fiebre. - Movimientos fetales, contracciones. - Vacunación antitetánica previa (primer control) - Nutrición habitual de la gestante. - Enfermedades comunes en la zona. - Signos de sospecha de TBC o Malaria. - Enfermedades de transmisión sexual. - Métodos anticonceptivos usados. - Molestias en la dentadura. - Último examen de mamas y Papanicolaou. - Estilo de vida. Examinar, contro lar y registrar : - Talla (la primera consulta), peso, presión arterial, temperatura. - Examen físico completo (primer control) y cuantas veces sea necesario. - Altura uterina, latidos y movimientos fetales. - Hacer las maniobras de Leopold, detectar contracciones uterinas.

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•

•

Tomar muestra de cuello uterino para Papanicolaou (la primera consulta). Evaluar la pelvis (primer control y luego a partir de la semana 33). Evaluar la salud oral de la mujer.

Detectar y tr atar precozmente las co mplic aciones: Evaluar y registrar la variación entre el control actual y los anteriores de: - Peso de la gestante. - Altura uterina - Presión arterial - Bienestar fetal: movimientos y latidos fetales - Palidez materna (si es posible) Determinar y registrar los factores de riesgo y potenciales daños para esa gestación.

•

Elaborar el plan de trabajo o seguimi ento y registrarlo.

•

Esquema de citas y c ontrol es.

•

Graficar (Carné Perinatal) las curvas de altura uterina y ganancia de peso materno

•

•

•

Verificar las dosis recibidas de vacuna antitetánica, y administrar, si fuera necesario. Verifi car que esté recibi endo las charlas educativas, psicoprof ilaxis. Solicitar y evaluar los exámenes especiales y de laboratorio : Hemoglobina o Hematocrito, grupo sanguíneo, glicemia, creatinina, serología, test de Elisa -HIV (con el consentimiento de la gestante), orina u otros exámenes que requiera.

•

Indicar sulfato ferroso asociado con ácido fólico a todas las gestantes.

•

Verifi car si l a gestante entendió to das sus ind icaciones.

3.TRATE O BRINDE LAS INDICACIONES NECESARIAS a la gestante, para la atención de su embarazo. Si tiene alguna patología, aplique el protocolo pertinente. 4. ORIENTE Y EDUQUE a la gestante según hallazgos y necesidades: cuidados, alimentación, recuperación de las deficiencias nutricionales, signos de alarma, vacunación antitetánica, importancia del control pre natal, uso y cuidado del carné perinatal, cuándo y dónde acudir en caso de emergencia, sobre métodos de planificación familiar, etc.

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CALIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTETRICO Los factores de riesgos obstétrico son condiciones o características de la gestante que se asocian con una mayor probabilidad de que ella o su niña/o sufran alguna complicación, en comparación con las gestantes que no tienen esa característica. El riesgo es muchas veces prevenible o evitable usando tecnologías muy simples como: •

•

•

•

•

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Nutrición balanceada que incluya: alimentos de origen animal ricos en hierro (hígado, sangrecita, bazo, bofe, corazón, carnes rojas) o menestras; alimentos con abundante calcio (leche, queso); sal yodada. Evitar infecciones: tomar abundantes líquidos, no retener la orina, una buena higiene genital de adelante hacia atrás, lavarse las manos antes de preparar alimentos y comer, evitar contacto con portadores de enfermedades infecciosas. Cuidados generales: evitar el trabajo excesivo y aumentar el reposo; evitar consumo de alcohol, tabaco, drogas, coca, café, té y medicamentos sin receta; evitar las relaciones sexuales en caso de sangrado, amenaza de parto prematuro, ruptura de membranas o si causa dolor; preparación de pezones para la lactancia materna y técnicas de amamantamiento. Inmunización y medicamentos: vacuna antitetánica, tomar hierro y ácido fólico contra la anemia. Educación para la salud materna: charlas educativas a la gestante, su pareja, la familia y comunidad. Organización de la familia y la comunidad: para enfrentar mejor las emergencias, para saber a dónde y cuándo acudir en caso de emergencia, para que la gestante reciba las atenciones que necesita en su estado.

Otras veces, las complicaciones no son evitables o son sólo parcialmente controlables con la prevención: pre eclampsia, hemorragias del tercer trimestre (por desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa), presentación podálica, prolapso de cordón umbilical, etc. Es muy importante detectar y tratar tempranamente estas complicaciones antes que causen más daños en la madre y/o el niño. La mayoría de las gestantes tienen un embarazo sin factores de riesgo (Bajo Riesgo), aunque algunas de ellas sí las tendrán (Alto Riesgo). Evaluar y calificar el riesgo obstétrico nos permite prevenir y manejar adecuadamente las complicaciones. El riesgo obstétrico es un proceso dinámico, por lo que debe ser evaluado en cada control prenatal. Algunos factores o condiciones de riesgo pueden aparecer y desaparecer en el transcurso del embarazo. Una gestante con Alto Riesgo Obstétrico debe tener como mínimo 6 controles prenatales y debe ser evaluada por el médico. Factores que determinan riesgo obstétrico: (2 o más factores determinan ARO) Edad mayor de 35 años Edad menor de 16 años Primera gestación o mayor de 4 embarazos

-

Abortos Embarazo ectópico, ITU, RPM 12-24 hrs Período internatal corto Otras complicaciones médico quirúrgicas

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CALIFICACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO La sola presencia denota alto riesgo obstétrico (ARO): Antecedente personales generales • Anemia moderada a severa Hb menor a 9 g/dl o 7 g/dl. • Isoinmunización • Cáncer. • Cardiopatías. • Convulsiones. • Desnutrición. • Diabetes Mellitus. • Hepatopatías. • Hipertensión arterial asociada al embarazo • Nefropatías. • Tuberculosis (TBC) activa • Sífilis. • HIV positivo -Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Historia obstétrica • Cesárea anterior. • Hemorragia genital. • Madre Rh negativa.**** • Muerte Perinatal.***** Examen clínico • Amenaza de parto prematuro. • Aumento de peso escaso menor de 200 gr/semana, percentil menor de 25 o aumento de peso exagerado mayor de 500 gr/semana o percentil mayor 90. • Disminución de movimientos fetales. • Embarazo múltiple. • Feto en posición podàlica o transversa en mayor de 36 semanas. • Fiebre. • Infección urinaria. • Macrosomía fetal. • Pelvis anormal. • Desnutrición o peso menor a 45 kilogramos. • IMC mayor de 30 • Polihidramnios/ oligohidramnios. • Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). • Ruptura de membrana mayor de 24 hrs. • Sangrado vaginal. • Sufrimiento fetal. • Talla menor a 1.40 m. • Sepsis por infección urinaria.

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Guía de observación / análisis de la dramatización El control prenatal actual Lea estas preguntas antes de ver la dramatización. Observe con atención la dramatización que se presentará y analícela respondiendo a estas preguntas. 1. ¿Cuál es el problema presentado? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 2. ¿Qué problemas de salud se previene? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 3. ¿Qué servicios se ofrece? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 4. ¿Cómo es la relación con la usuaria y su acompañante? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 5. ¿Qué otros problemas o necesidades de salud de la usuaria, que no son atendidos, identifica usted? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 6. ¿Se obvió algún paso importante en el control prenatal? ¿Cuál? ¿Por qué es importante? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 7. ¿Qué protocolos, hojas de registro y otros se aplica? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 8. ¿Qué actitudes se promueve en la usuaria? ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................

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Guía de trabajo grupal: Analizando el llenado de la Ficha de atención de la mujer Integrantes: ...................................................................................................................... Tiempo:

30 minutos

Materiales:

    

Manual de Decisiones en Salud de la Mujer Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer Papelógrafo y plumón Todos los materiales del taller La Ficha de atención de la mujer y la Historia Clínica Perinatal Base llenada por sus integrantes

Procedimiento: 1. Dos de los/as integrantes de este grupo llenaron la Ficha de atención de la mujer y la Historia Clínica Perinatal Base, observando la atención de la gestante Nancy en la dramatización inicial. Ellos/as les mostrarán como las llenaron. 2. Cada participante da su opinión de las correcciones a realizar en ambos llenados. Entre todos, las corrigen, para presentarlas como modelos correctos de llenado, de acuerdo a la dramatización inicial. 3. Cada participante da su opinión de lo que faltó a la dramatización para ser una primera consulta con el enfoque de atención integral. Entre todos listan, con sus palabras, cómo debió haber sido. 4. Transcriben claramente sus respuestas y conclusiones a un papelógrafo. Colóquenlo a la vista.

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Guía de trabajo individual y grupal: Aplicando lo aprendido en un caso Integrantes: ...................................................................................................................... Tiempo:

40 minutos

Materiales:

    

Manual de Decisiones en Salud de la Mujer Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer Papelógrafo y plumón Todos los materiales del taller Formatos de HCPB, hoja HIS y carné perinatal

1. Lea el siguiente caso clínico: Primera consulta (15-06-99) María Quispe acude al Centro de Salud donde usted labora. Ella tiene 24 años. Ha estudiado hasta el quinto años de primaria. Está casada. Antecedentes familiares no contributorios: G 2 P 0010. Ha tenido un aborto espontáneo de 12 semanas hace un año, requirió legrado uterino en el Hospital con transfusión de 1 unidad de sangre. No usó anticoncepción después del aborto. No fuma, toma bebidas alcohólicas sólo en fiesta patronal. Refiere que su última regla empezó el 16-04-99. Ha tenido náuseas matutinas hace 1 semana, niega otras molestias. La paciente refiere que su peso habitual es 53 Kg antes del embarazo y refiere que no le parece que haya variado a la actualidad. No ha recibido vacuna antitetánica con anterioridad y tiene un Papanicolau anterior hace 1 año: normal. Su alimentación aparentemente es balanceada, según el interrogatorio sobre su ingesta en las últimas 24 horas. Al examen la paciente mide 1.58 m, pesa 53 kg. presión arterial 100/60, afebril. Aparente buen estado general, perímetro braquial 23 cm, no impresiona palidez, piezas dentarías en regular estado de conservación; pulmones, cardiovascular y mamas normales. Abdomen blando depresible, no visceromegalia, útero no palpable. Examen pélvico genitales externos y vagina de características normales, cianosis leve de vagina y cérvix, el cual está cerrado y epitelizado, el útero se palpa algo blando y aumentado discretamente de volumen, no se palpan masas en pelvis ni dolor. No edemas de miembros inferiores y reflejos osteotendinosos normales. 2. Llene la HCPB y el carné perinatal correspondiente a este caso. 3. Resuelva estas preguntas: a. ¿Tiene la paciente signos de alarma? ¿Cuáles son? b. ¿Qué factores de riesgo tiene? Descríbalos. c. ¿Cuál es su clasificación del estado de la gestante? d. ¿Cuál sería su plan de trabajo? Indique el tratamiento y consejería respectivos. e. Llene su Hoja de HIS

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4. Reúnase con su grupo y llegue a un consenso acerca de las respuestas (a, b, c y d). 5. Ahora, en grupo, lean la continuación del caso: Segunda consulta (25-11-99 ) Refiere que persisten las náuseas pero no llega a vomitar, tiene mucho sueño, muchos gases y no tiene mucho apetito. Movimientos fetales muy activos. Se aplicó la primera dosis de vacuna antitetánica en la consulta. El resultado del Papanicolau es inflamatorio leve. Entre sus exámenes de laboratorio tiene hemoglobina 9.5 g, glucosa en ayunas 78 mg %, VDRL no reactivo, grupo O Rho positivo, examen de orina normal. En el examen clínico PA 100/60, peso 62.5 Kg. examen clínico general sin variación, Altura uterina en 28 cm, longitudinal podálica derecho, latidos fetales 144 por minuto, rítmicos no soplos, ausencia de flujo vaginal. Edema en miembros inferiores que llegan a tercio medio de pierna. Con su grupo llene la segunda consulta en la HCPN, el carné. Tercera consulta (21-12-99) Paciente acude 3 semanas después del la visita anterior. Refiere que han desaparecido las nauseas, apetito aumentado. Desde hace una semana presenta edema de miembros inferiores. Se aplicó la segunda dosis vacuna antitetánica en la consulta anterior y toma sulfato ferroso antes del almuerzo. Al examen:PA 120/80 mm Hg, peso 64.5 Kg, corazón y pulmones normal, longitudinal podálico derecho, latidos fetales en 148 por minuto, altura uterina de 31 cm. Edema de miembros inferiores y manos. No flujo vaginal no sangrado. Reflejos osteotendinosos 1+. Con su grupo llene la tercera consulta en la HCPN, y el carné. Cuarta consulta (10-01-2000) Acude 3 semanas después por aumento de los edemas a manos y abdomen inferior, cefalea que se incrementa en las tardes, no tinnitus ni escotomas fulgurantes. Contracciones cada hora. Movimientos fetales han disminuido. Al examen PA 140/90 , peso 68.00 kg, longitudinal cefálico izquierdo, latidos fetales 136 por minuto, Edema en miembros inferiores, manos e hipogastrio. Reflejos osteotendinosos aumentados elevados. 6. Ahora, en grupo, llenen la cuarta consulta en la HCPN, el carné, la hoja HIS y, si es necesario, la hoja de referencia. 7. Respondan las siguientes preguntas: a. b. c. d.

¿Han surgido signos de alerta? Cuáles son? ¿Se ha presentado algún elemento que obligue a cambiar su plan de trabajo? ¿Cuál es su clasificación del estado de gestante? ¿Cuál sería su plan de trabajo? Indique el tratamiento y consejería respectivos.

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Módulo Atención del Embarazo, Parto y Puerperio


Unidad 2

ADECUACIÓN CULTURAL EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO

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1. ASPECTOS GENERALES 1.1. La competencia. Como resultado de la capacitación en esta unidad, el personal profesional de los establecimientos de salud: brinda atención a la mujer en el parto y el puerperio incorporando las costumbres y valores culturales de la usuaria, familia y comunidad. 1.2. Los objetivos. En este proceso de capacitación, el personal de salud:

1.3.

??

Identifica las costumbres y valores culturales de la mujer, familia, comunidad, en torno a la atención del parto y puerperio y las relaciona e incorpora a los procedimientos y las prácticas actualmente brindadas en su establecimiento de salud.

??

Implementa la adecuación cultural de la atención del parto en el establecimiento de salud como una estrategia para aumentar la cobertura de la atención institucional del parto.

??

Promueve la participación y concertación local en el Mercadeo del Servicio con adecuación cultural para la atención del parto y puerperio en el establecimiento.

Los productos. Los productos logrados colectivamente por los/as participantes en esta unidad son: ? ?

? ?

? ?

Levantamiento de información cualitativa de los aspectos culturales de la comunidad que influyen en la atención del parto y puerperio (barreras desde la comunidad). Información de los indicadores de Salud Materna relacionando a las características actuales de la atención del parto en los establecimientos de salud (barreras desde el establecimiento). Una propuesta de atención del parto y puerperio que cuenta con el aporte comunal que incorpore los valores y las costumbres de la comunidad y que cuente con el aporte comunal (respuestas a las barreras desde la comunidad y establecimiento).

1.4. Las ideas fuerza ? ?

? ?

? ?

Para ofrecer mejor calidad de atención a la usuaria, su familia y comunidad, daremos el gran cambio incorporando sus valores, costumbres y condiciones físicas. Incrementaremos el parto institucional incorporando los aspectos culturales locales relacionados a la atención del parto, con la participación de la comunidad y sus líderes. Respetemos el derecho de las mujeres a decidir acerca de la modalidad de su parto.

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1.5. Mapa de contenidos de la unidad

15’

Presentación 50´

5

Características actuales de la atención del parto en el establecimiento y la comunidad

Prácticas en el establecimiento de salud Prácticas en la comunidad La opinión de la usuaria

90´

Definición y objetivos de la adecuación cultural en la atención del parto y puerperio

Problemática de la atención del parto en el Perú Adecuación cultural en la atención parto y puerperio Objetivos de la adecuación cultural

20´

Variables y características de la adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud

Trato, calor, pudor, alimentación y líquidos, posición, placenta, otros elementos mágico religiosos, acompañamiento familiar, información

65´

implementación de la adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud

Propuesta de atención del parto y puerperio con adecuación cultural Contrastación

45



Matriz de diseño de la actividad educativa Unidad: Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio. (Duración total: 4 horas 20 minutos)

Competencia: Brinda atención a la mujer en el parto y el puerperio incorporando las costumbres y valores culturales de la usuaria, familia comunidad. Primera sesión Tiempo

Bloque temático

15´

Bienvenida y Presentación de la unidad

70´

Objetivos

Metodología

Materiales

Presentación de la competencia y Transparencia o papelógrafo objetivos a alcanzar Competencia (p. #) Da la bienvenida cálida y Transparencia o papelógrafo cordialmente y presenta la Objetivos (p. #) competencia y objetivos Proyector Dinámica: Los pensamientos Juego de tarjetas: Los pensamientos mágicos mágicos (p. #) Los/as participantes se conocen y comentan frases relacionada a adecuación cultural Características actuales de la Identifica las costumbres y Trabajo grupal: Viajando por la 4 tarjetas con nombres de atención del parto en el valores culturales de la comunidad comunidades establecimiento y la mujer, familia, comunidad, A través de un imaginario viaje en Pizarra o papelógrafo comunidad en torno a la atención del tren y el trabajo con la guía de Guía de trabajo grupal: La atención parto y puerperio y las trabajo grupal, se recoge las del parto en ... (p. #) relaciona con los diferencias culturales en la atención Papelógrafos y plumones. procedimientos y las del parto Ayuda memoria Prácticas útiles de prácticas actualmente atención del parto y puerperio a brindadas en su alentar (p. #).

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Tiempo

Bloque temático

Objetivos

Metodología

brindadas en su establecimiento de salud.

90´

Materiales

Exposición participativa: La opinión Transparencia o papelógrafo: de la usuaria Resumen de opiniones de usuarias Las opiniones del ejercicio anterior acerca de la atención del parto (p. se contrastan con las opiniones #). reales de la usuaria Definición y objetivos de la Interpreta la adecuación Exposición participativa: La Ayuda memoria Características de adecuación cultural en la cultural de la atención del problemática de la atención del la atención del parto y puerperio en atención del parto y puerperio parto en el establecimiento parto y la propuesta de adecuación el Perú (p. #). Transparencia o de salud como una cultural de la salud materna papelógrafo Problemática de la estrategia para aumentar la Con la participación de todos/as se atención del parto (p. #) cobertura de la atención explica las características de la Ayuda visual la transparencia o institucional del parto. atención del parto actual, se define papelógrafo Definición de adecuación cultural de parto y Adecuación cultural en la atención puerperio y se relaciona estos temas del parto y puerperio (p. #). Video forum: Por una maternidad Video Por una maternidad saludable saludable y segura y segura (MINSA-UNICEF). Se analiza el video respondiendo a Papelógrafo la pregunta ¿qué logros se espera Transparencia o papelote La con la adecuación cultural del parto? adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #)

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Tiempo

Bloque temático

Objetivos

Metodología

Materiales

brindadas en su establecimiento de salud.

90´

Exposición participativa: La opinión Transparencia o papelógrafo: de la usuaria Resumen de opiniones de usuarias Las opiniones del ejercicio anterior acerca de la atención del parto (p. se contrastan con las opiniones #). reales de la usuaria Definición y objetivos de la Interpreta la adecuación Exposición participativa: La Ayuda memoria Características de adecuación cultural en la cultural de la atención del problemática de la atención del la atención del parto y puerperio en atención del parto y puerperio parto en el establecimiento parto y la propuesta de adecuación el Perú (p. #). Transparencia o de salud como una cultural de la salud materna papelógrafo Problemática de la estrategia para aumentar la Con la participación de todos/as se atención del parto (p. #) cobertura de la atención explica las características de la Ayuda visual la transparencia o institucional del parto. atención del parto actual, se define papelógrafo Definición de adecuación cultural de parto y Adecuación cultural en la atención puerperio y se relaciona estos temas del parto y puerperio (p. #). Video forum: Por una maternidad Video Por una maternidad saludable saludable y segura y segura (MINSA-UNICEF). Se analiza el video respondiendo a Papelógrafo la pregunta ¿qué logros se espera Transparencia o papelote La con la adecuación cultural del parto? adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #)

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Segunda sesión Tiempo

Bloque temático

20´


65´

Objetivos Promueve la participación comunitaria local y condiciones para la implementación de la adecuación cultural en el servicio

Plantea actividades para difundir la adecuación Implementación de la adecuación cultural del parto y cultural del parto en la comunidad. puerperio en el establecimiento de salud

Metodología

Materiales

Lluvia escrita de ideas: Variables y Juego de tiras: Variables características de la adecuación importantes en al adecuación cultural del parto y puerperio en el cultural del parto y puerperio (p. #) establecimiento de salud Los/as participantes descubren variables y características de la adecuación cultural del parto en el establecimiento Trabajo grupal: Implementando la Guía de trabajo grupal: adecuación cultural del parto y Implementando la adecuación puerperio en mi establecimiento de cultural del parto y puerperio en mi salud establecimiento de salud (p. #). A través de un trabajo grupal, Resumen Implementando la proponen procedimientos y prácticas adecuación cultural del parto y para implementar la adecuación puerperio en mi establecimiento de cultural del parto y puerperio en su salud (p. #). establecimiento Papelógrafos. Sociodrama: Atendiendo el parto y puerperio con adecuación cultural En un sociodrama las/os participantes practican esta adecuación y corrigen aspectos negativos.

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Segunda sesión Tiempo

Bloque temático

20´


65´

Objetivos Promueve la participación comunitaria local y condiciones para la implementación de la adecuación cultural en el servicio

Plantea actividades para difundir la adecuación Implementación de la adecuación cultural del parto y cultural del parto en la comunidad. puerperio en el establecimiento de salud

Metodología

Materiales

Lluvia escrita de ideas: Variables y Juego de tiras: Variables características de la adecuación importantes en al adecuación cultural del parto y puerperio en el cultural del parto y puerperio (p. #) establecimiento de salud Los/as participantes descubren variables y características de la adecuación cultural del parto en el establecimiento Trabajo grupal: Implementando la Guía de trabajo grupal: adecuación cultural del parto y Implementando la adecuación puerperio en mi establecimiento de cultural del parto y puerperio en mi salud establecimiento de salud (p. #). A través de un trabajo grupal, Resumen Implementando la proponen procedimientos y prácticas adecuación cultural del parto y para implementar la adecuación puerperio en mi establecimiento de cultural del parto y puerperio en su salud (p. #). establecimiento Papelógrafos. Sociodrama: Atendiendo el parto y puerperio con adecuación cultural En un sociodrama las/os participantes practican esta adecuación y corrigen aspectos negativos.

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2.2.

Desarrollo de las sesiones

Bloque temático: Bienvenida y presentación (Duración: 25’) ? ?

? ?

Presentación de la competencia y objetivos a alcanzar (05’) El/la facilitador/a presenta la competencia de la unidad, con la transparencia o papelógrafo Competencia (p. #) y los objetivos correspondientes a la sesión con la transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Dinámica: Los pensamientos mágicos (10’) El/la facilitador/a reparte una pieza del juego de tarjetas: Los pensamientos mágicos (p. #) a cada participante. Luego, pide que busquen la parte complementaria al tema que les ha tocado. Tienen un minuto para conocer sus nombres y comentar el pensamiento que les ha tocado. Luego el/la faciltador/a invita a formar un círculo y recoge los coment arios de algunos/as participantes, para tener una idea de los conocimientos y sentimientos previos res pecto a adecuación cultural.

Bloque temático: Características actuales de la atención del parto en el establecimiento y la comunidad. (Duración: 70’) ? ?

Trabajo grupal: Viajando por la comunidad (60´) Para esta dinámica, el/la facilitador/a debe haberse informado del nombre 4 comunidades representativas de la zona. Antes de iniciado el taller, cortará 4 tarjetas, escribirá el nombre de una comunidad en cada una y colocará cada una en una esquina del ambiente del taller. El/la faciltador/a informa a las/os participantes que en el ámbito nacional el control prenatal tiene una cobertura promedio de 67%. La atención del parto institucional promedio es del 50% y en algunos lugares sólo el 18% fueron atendidos por el personal


2.2.

Desarrollo de las sesiones

Bloque temático: Bienvenida y presentación (Duración: 25’) ? ?

? ?

Presentación de la competencia y objetivos a alcanzar (05’) El/la facilitador/a presenta la competencia de la unidad, con la transparencia o papelógrafo Competencia (p. #) y los objetivos correspondientes a la sesión con la transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Dinámica: Los pensamientos mágicos (10’) El/la facilitador/a reparte una pieza del juego de tarjetas: Los pensamientos mágicos (p. #) a cada participante. Luego, pide que busquen la parte complementaria al tema que les ha tocado. Tienen un minuto para conocer sus nombres y comentar el pensamiento que les ha tocado. Luego el/la faciltador/a invita a formar un círculo y recoge los coment arios de algunos/as participantes, para tener una idea de los conocimientos y sentimientos previos res pecto a adecuación cultural.

Bloque temático: Características actuales de la atención del parto en el establecimiento y la comunidad. (Duración: 70’) ? ?

Trabajo grupal: Viajando por la comunidad (60´) Para esta dinámica, el/la facilitador/a debe haberse informado del nombre 4 comunidades representativas de la zona. Antes de iniciado el taller, cortará 4 tarjetas, escribirá el nombre de una comunidad en cada una y colocará cada una en una esquina del ambiente del taller. El/la faciltador/a informa a las/os participantes que en el ámbito nacional el control prenatal tiene una cobertura promedio de 67%. La atención del parto institucional promedio es del 50% y en algunos lugares sólo el 18% fueron atendidos por el personal de salud (Puno, Amazonas, Huancavelica y Cajamarca). Luego, pregunta a la plenaria: ¿por qué se produce esta diferencia de casi el 20%? Anota las respuestas de los participantes en la pizarra o papelógraf o y enfatiza las que se refieren a los factores socioculturales. Este es un producto de la unidad. Esclarece que muchas “barreras” se deben a que las usuarias saben que en los establecimientos de salud realizan procedimientos que, muchas veces, no están de acuerdo a sus valores y costumbres. El/la facilitador/a invita a formar todos una larga fila, tomándose de la cintura del compañero/a de adelante, siendo el/ella quien l a encabeza. Les explica que son un tren imaginario que paseará por algunos pueblos, ciudades y comunidades de la zona, haciendo chucu chucu. El/la facilitador/a conducirá la fila, invitando a hacer la onomatopeya del tren en marcha, girando por diferentes estaciones, mencionando el nombre de las comunidades que conozca o preguntando a los pasajeros del tren. Cuando llega a alguna esquina, indicara: “Estación de ... (nombre de la comunidad anotada), bajen ... pasajeros.”. Así, jugando, va dejando a igual número de participantes en cada esquina. El/la facilitador/a entrega a cada grupo la guía de trabajo grupal: La atención del parto en ... (p. #), un papelógrafo y un plumón. Pasados 20 minutos, el/la facilitador/a en plenaria pregunta a los/as participantes cuáles características de atención del parto, tanto en el establecimiento de salud como en la comunidad, son adecuadas, aceptables, útiles y cuáles no son aceptables.. Con la ayuda memoria Prácticas útiles de atención del parto y puerperio a alentar (p. #), diferencia las útiles y enfatiza la importancia de entender las costumbres de las usuarias y alentar las prácticas útiles, dando ejemplos de algunas de ellas. Luego les entrega el resumen Prácticas útiles de atención del parto y puerperio a alentar (p. #)

Módulo Atención del Embarazo, Parto y Puerperio ??

Exposición participativa: La opinión de la usuaria (10´) El/la facilitador/a pregunta si en las practicas de atención del parto se considera las opiniones y necesidades de las usuarias y si les parece que éstas son importantes de conocer. Luego, expone lo que piensan las usuarias, usando como ayuda vis ual, la transparencia o papelógrafo: Resumen de opiniones de usuarias acerca de la atención del parto (p. #). Va preguntando si esas son las opiniones que comentan entre ellas las usuarias y si esa es la atención que se brinda en el establecimiento de salud. Finalmente, pregunta a los/as participantes cuáles serí an sus conclusiones acerca de la atención del parto y puerperio: Procedimientos, trato, ambiente, participación de la familia, alimentación, anotándolas en un papelógrafo. Si ya va dándose una actitud de apertura en los/as participantes, va preguntando si es o no posible considerar estas las necesidades de la usuaria.

Bloque temático: Definición y objetivos de la adecuación cul tural en la atención del parto y el puerperio (Duración: 90’) ??

Exposición participativa: La problemática de la atención del parto y la propuesta de adecuación cultural en la salud materna (20´) El/la facilitador/a invita a los/as participantes a reflexionar acerca de esta realidad: En el Perú cada 5 horas muere una mujer gestante, cada hora muere un niño menor de un mes. Luego de esta invitación, explica la importancia de solucionar los problemas de atención del parto para solucionar esta realidad que engloba una problemática mayor. Presenta problemática a partir de la ayuda memoria Características de la atención del parto y puerperio en el Perú (p. #). Complementa esta exposición, usando la transparencia o papelógrafo Problemática de la atención del parto (p. #) como ayuda visual. El/la facilitador/a señala que, antes de relacionar esta problemática con la adecuación cultural, habría que definirla. Pide a dos o tres participantes su definición de "Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio" y las anota en un papelógrafo. Recoge lo acertado y explica lo que no es. Explica la definición de Adecuación cultural en la atención del part o y puerperio, usando como ayuda visual la transparencia o papelógrafo Definición de Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #). Pregunta a algunos/as participantes ¿cómo se relaciona la adecuación cultural del parto y la problemática presentada?, hasta que ellos/as mismos/as descubran que la adecuación cultural es un aspecto importante de toda propuesta de solución a los problemas planteados.

??

Video forum: Por una maternidad saludable y segura (50´) El/la facilitador/a presenta el video Por una maternidad saludable y segura (MINSAUNICEF). Al finalizar el video, solicita comentarios de los participantes acerc a del video. Explica que ya conocen la problemática en la atención del parto y la definición de adecuación cultural, por lo que ya pueden responder a la pregunta: ¿Qué podemos lograr con la adecuación cultural en la atención del parto y puerperio? Anota las respuestas en un papelógrafo, especialmente las que se refieren a: Establecimiento de salud da atención a la mujer en el parto y puerperio con adecuación cultural. Nueva actitud del personal en la atención general. El establecimiento de salud tiene mayor concurrencia y demanda de atención. Incremento de la atención del parto institucional. Puérperas satisfechas de la atención del establecimiento de salud.


Fortalecimiento del trabajo con las parteras. Son aliadas en la referencia de gestantes. Participación en el trabajo con las ONG locales. Finalmente, complementa los aportes de las/os participantes con la transparencia o papelote La adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #) -

Bloque temático: Variables y características de la adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud. (Duración: 20’) ??

Lluvia escrita de ideas: Características de la adecuación cultural del parto en el establecimiento de salud.(20´) El/la facilitador/a pregunta a los/as participantes: Cada uno/a de ustedes, ¿cómo realizaría la atención del parto con adecuación cultural en su establecimiento de salud?, ¿qué cambiaría en las prácticas y procedimientos de atención del parto? Invita a que piensen su respuesta, mientras entrega una tarjeta a cada participante. Les pide que escriban, con letra clara y grande, en la tarjeta: una sugerencia práctica y realizable para realizar la adecuación cultural del parto y puerperio en su establecimiento de salud (máximo dos minutos). Coloca al frente, en la pizarra o pared, separadas, el juego de tiras: Variables importantes en al adecuación cultural del parto y puerperio (p. #), e invita a los/as participantes a colocar su tarjeta escrita debajo de la variable correspondiente. De esta manera, el/la facilitador/a explica integrando las sugerencias para cada variable. Si falta alguna variable, recoge las sugerencias de los/as participantes y complementa lo necesario, hasta completar las características de las prácticas con adecuación cultural considerando las necesidades de calor, pudor, alimentación y líquidos, posición, placenta, acompañamiento e información de la usuaria, según sus costumbres y valores.

Bloque temático: Adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud. Como lo implementamos. (Duración: 60’) ??

Trabajo grupal: Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud (30´) El/la facilitador/a pide que se formen 3 grupos, en lo posible del mismo establecimiento de salud o comunidad atendida. A cada grupo entrega la guía de trabajo grupal: Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud (p. #). También entrega a cada participante el resumen Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud (p. #) y aconseja revisarlo bien, pues a partir de este material se corregirá lo presentado en papelógrafos. Los trabajos se presentan en papelógrafo. El/la facilitador/a pregunta qué les pareció la tarea, revisa tal como dijo, amplia, corrige y precisa lo necesario. Promueva que se planteen actividades para difundir la adecuación cultural de parto en la comunidad. Finalmente, los felicita e invita a su puesta en marcha.

??

Sociodrama: Atendiendo el parto y puerperio con adecuación cultural (35´) El/la facilitador/a invita a ensayar la ejecución de la propuesta de cada grupo, a través de un sociodrama. La tarea es que cada grupo muestre al personal de salud a tendiendo un parto y puerperio con adecuación cultural. Tienen para prepararse 10 minutos. Luego, indica que se hará un sorteo para elegir el grupo que realice el sociodrama. Elegido por sorteo el grupo, se le invita a realizarlo. El/la facilitador/a explica también la tarea de quienes no actúan: Deben observar si la atención del parto recoge las variables de la adecuación cultural y si satisface las necesidades de la usuaria y la calidad de atención.


El/la facilitador/a pregunta lo positivo en el sociodrama, luego lo negativo y que podría mejorarse o corregirse. Compromete a la implementación de la adecuación cultural en la atención del parto y puerperio en el establecimiento de salud y su difusión en la comunidad. El/la facilitador/a finaliza el taller agradeciendo la participación de los/as participantes y recordando las ideas fuerza.


3. AYUDAS DIDÁCTICAS 3.1.

Materiales del/a facilitador/a

Para el éxito de un taller presencial el/la facilitador/a debe contar con todos los materiales y conocerlos con anticipación. Además de los materiales básicos de un taller presencial (plumones, papelógrafos o pizarra, maskingtape, tarjetas), si el/la facilitador/a desea usar transparencias, en vez de papelógrafos, requiere de un proyector. Además de estos materiales básicos y aquellos de los/as participantes, el/la facilitador/a necesita para capacitar en esta unidad: 3.1.1. Ayudas memoria Ayuda memoria Prácticas útiles de atención del parto y puerperio a alentar (p. #). Ayuda memoria Características de la atención del parto y puerperio en el Perú (p. #). 3.1.2. Ayudas visuales Transparencia o papelógrafo Competencia (p. #) Transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Transparencia o papelógrafo: Resumen de opiniones de usuarias acerca de la atención del parto (p. #). Transparencia o papelógrafo Problemática de la atención del parto (p. #) Transparencia o papelógrafo Definición de Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #). Transparencia o papelógrafo La adecuación cultural en la atención del parto y puerperio (p. #) Video Por una maternidad saludable y segura (MINSA-UNICEF). 3.1.3. Otros Juego de tarjetas: Pensamientos mágicos (p. #) Juego de tiras: Variables importantes en al adecuación cultural del parto y puerperio (p. #) Todos estos materiales se encuentran en el anexo, en la/s página/s indicada/s. Los materiales que se mencionan repetidos, sólo se presentan una vez. Los materiales del/a facilitador/a que se repiten en los/as participantes, se muestran entre aquellos del participante. 3.2. Materiales para los/as participantes 3.2.1. Programa (p. #) 3.2.2. Resúmenes Prácticas útiles de atención del parto y puerperio a alentar (p. #). Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud (p. #). 3.2.3. Guías de trabajo Guía de trabajo grupal: La atención del parto en ... (p. #) Guía de trabajo grupal: Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud (p. #).


Ayuda memoria: CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO EN EL PERÚ En el Perú cada cinco horas muere una mujer por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Esta situación es dada por diversos factores. Uno de ellos, el mas complejo y que implica desarrollar tareas de largo aliento, es el cultural o estilos de vida. Nuestra diversidad étnica y pluricultural, nos remite a percepciones distintas de la salud por regiones e incluso en las comunidades, encontramos diferencias marcadas de la lectura del entorno, el relato de su historia y la practica de costumbres ancestrales. Y en ellas descubrimos también las nuevas formas del proceso intercultural local y occidental. Barreras de la demanda (comunidad) El embarazo, parto y puerperio son considerados eventos familiares y culturalmente de atención domiciliaria y no enfermedades propias de la atención en establecimiento de salud. ? ? Limitado acceso cultural, geográfico, económico de la población a la atención del parto institucional. ? ? La población no reconoce el embarazo de riesgo para la búsqueda de una atención oportuna. ? ?

Barreras del servidor (establecimiento) ?? ?? ??

Deficiencia en la atención a la demanda: Percepción bio-médica del parto. Enfoque fragmentado de la atención a la mujer, familia y comunidad. Dificultades en la detección de la presencia de cualquier patología que no sea percibida como enfermedad por la Mujer.

Propuesta del nuevo enfoque de la atención integral ambulatoria ?? ?? ??

??

El lugar donde se brinda la atención dependerá del motivo de consulta, si es que la hay y del criterio Incorpora el enfoque sociocultural a los aspectos preventivos, promocionales y recuperativos de la atención. El paquete básico de servicios de salud de la mujer contiene todos los procedimientos y protocolos necesarios para el control de las mujeres gestantes y no gestantes así como el manejo de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nuestro medio. La atención incorpora en todos sus aspectos el enfoque socio cultural.


COMPETENCIA de la unidad Adecuación cultural

Brinda atención a la mujer en el parto y el puerperio incorporando las costumbres y valores culturales de la usuaria, familia y comunidad.


OBJETIVOS de la unidad Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio El personal de salud: ?? Identifica

las costumbres y valores culturales de la mujer, familia, comunidad, en torno a la atención del parto y puerperio y las relaciona e incorpora a los procedimientos y las prácticas actualmente brindadas en su establecimiento de salud.

?? Implementa

la adecuación cultural de la atención del parto en el establecimiento de salud como una estrategia para aumentar la cobertura de la atención institucional del parto.

?? Promueve

la participación y concertación local en el Mercadeo del Servicio con adecuación cultural para la atención del parto y puerperio en el establecimiento


Resumen de opiniones de usuarias acerca de la atención del parto Variable Procedimientos - Trato

Ambiente

Participación de la familia

Alimentación.

Establecimiento Salud No tengo confianza con el personal de salud. No hay cariño, no se respeta mis costumbres cuando voy a dar a luz. Hay mal trato del personal de salud. Me quitan la ropa ("me calatean") y me niegan mi privacidad e intimidad. Hay muchas personas extrañas. Me lavan con agua fría. No me gusta que me pongan agujas con sueros o enemas. Se me puede enfriar el cuerpo. Me echan en la camilla con las piernas hacia arriba y no puedo pujar. La camilla es incómoda. Botan mi placenta o la queman. La sala de partos es fría, tiene mucha luz y hay aparatos. Hay muchas personas que no conozco que me atienden. Tengo que usar ropa delgada y descubierta. Las camillas son altas y delgadas. No tengo privacidad en el momento que me atienden el parto. No permiten que me acompañe ningún familiar o la partera en el momento del parto. No desean la presencia de la partera, ni permiten que ningún familiar entre a la sala de partos. No me dejan tomar bebidas calientes durante el parto. No me dan ninguna comida y no dejan que tome líquidos porque puedo vomitar.

Comunidad La partera me atiende con cariño, confianza y seguridad. Me atiende en mi casa. Doy a luz en la posición que me dice la partera. No me hacen corte. Mi esposo entierra la placenta en la puerta de mi casa.

En mi casa me atienden con poca luz. Mi cama es baja o en el suelo, tibia con pellejos o frazadas.

Mi esposo o mi mamá me ayudan en el parto. Están mis familiares en casa, esperando mi parto. Me dan algunas bebidas tibias o calientes (agüitas y mates). Me dan mi caldo de gallina.


Problemática de la atención del parto en los establecimientos de salud ? ?No

se solicita la opinión de la usuaria y/o no se acepta decisión sobre modalidad de atención: ¿cómo desearía ser atendida?

? ?Existen

bajas coberturas de atención prenatal, principalmente en las zonas rurales.

? ?Bajas ? ?Alta

coberturas de atención del parto institucional.

mortalidad Materna Perinatal.

? ?Relación

distante del personal de salud y parteras tradicionales.

? ?Poca

comprensión del personal frente a las concepciones socio-culturales locales y manejo biomédico de la atención predominante.


Definición de Adecuación cultural en la atención del parto y puerperio

Proceso de atención integral que se brinda a la madre y el niño, considerando sus costumbres y valores culturales en el proceso del embarazo, parto y puerperio.


La adecuación cultural en la atención del parto y puerperio Puérperas satisfechas ? ?Establecimiento

de salud da atención a la mujer en el parto y puerperio con adecuación cultural. ? ?Nueva

actitud del personal en la atención general.

? Actividades ?

mercadeo servicio

de del

Participación comunitaria. Parteras aliadas en la referencia de gestantes Mayor concurrencia y demanda de atención del establecimiento de salud Incremento de la atención del parto institucional


Juego de tarjetas Los pensamientos mágicos Recorte por la línea punteada para formar las tarjetas.

Adecuación cultural es el proceso de atención integral que se brinda a la madre y el niño, considerando Es necesario tomar en cuenta los valores y costumbres de la usuaria para organizar El principal cambio hacia la adecuación cultural del parto y puerperio debe

sus costumbres y valores culturales en el momento del embarazo, parto y puerperio.

Respetar las costumbres y valores de la comunidad es rescatar las prácticas

saludables y adecuar los servicios de salud de tal manera que faciliten el acceso a las mas necesitadas. integral en el trabajo de parto y que la usuaria se sienta como en su casa.

los servicios de salud y ofrecer mejor calidad de atención a la mujer.

venir del personal y los servicios de salud antes que de la usuaria o la comunidad. Una atención de calidad en el parto y socioculturales básicos, como el calor, puerperio incorpora elementos la compañía de la madre, la posición y el respeto al ritual de la placenta. La iniciativa de cambiar los servicios de las mujeres significa el inicio de la salud para que se adecuen a la realidad transformación y mejora de nuestra sociocultural de estructura institucional. Para brindar una atención oportuna, es necesario el cambio de actitud del con adecuación cultural, calidad y personal de salud calidez, Sólo respondiendo a las exigencias incrementar el parto institucional. culturales de las mujeres, se puede

Es necesario adecuar la sala de partos para dar atención El permitir llevar la placenta, fortalece A mayor adecuación cultural de la atención del parto, hay mayor concurrencia y demanda de Las parteras deben ser las aliadas

la confianza entre la usuaria y el personal del establecimiento. la atención y, por lo tanto, mayor satisfacción del personal de salud. en la referencia de gestantes.


Juego de tiras: Variables importantes en al adecuación cultural del parto y puerperio Recorte por la línea para formar las tiras.

Calor Pudor Alimentación y líquidos Acompañamiento Información Posición Placenta Otros


Programa del taller

ADECUACIÓN CULTURAL EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO Participantes:



4 horas 20 minutos

La competencia: brinda atención a la mujer en el parto y el puerperio incorporando las costumbres y valores culturales de la usuaria, familia y comunidad. Los objetivos: Identifica las costumbres y valores culturales de la mujer, familia, comunidad, en torno a la atención del parto y puerperio y las relaciona e incorpora a los procedimientos y las prácticas actualmente brindadas en su establecimiento de salud.

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Implementa la adecuación cultural de la atención del parto en el establecimiento de salud como una estrategia para aumentar la cobertura de la atención institucional del parto.

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Promueve la participación y concertación local en el Mercadeo del Servicio con adecuación cultural para la atención del parto y puerperio en el establecimiento

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Hora De a De a De a De a De a

Contenido

Tiempo

Presentación

15´

Características actuales de la atención del parto en el establecimiento y la comunidad Definición y objetivos de la adecuación cultural en la atención del parto y puerperio Variables y características de la adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud Implementación de la adecuación cultural del parto y puerperio en el establecimiento de salud

50´ 90´ 20´

65´


PRÁCTICAS ÚTILES DE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO A ALENTAR ??

Elaborar un plan para determinar donde y por quien será atendido el parto. Este plan debe ser realizado con la mujer durante el embarazo y debería ser participado al esposo/pareja y a la familia.

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Evaluar el riesgo del embarazo durante la atención prenatal. Reevaluarla en cada contacto con el sistema de salud y en el momento del primer contacto con el responsable del parto durante el mismo.

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Medir la presión arterial y la temperatura al inicio del parto. Medir la temperatura con intervalos de 6-8 horas durante el trabajo de parto y cada 2 horas la presión arterial.

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Permitir líquidos orales durante el parto y nacimiento del bebé

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Referente a la elección de la mujer del lugar del parto: Puede ser un nacimiento domiciliario o en un centro de salud con sala de partos, pero con las condiciones adecuadas.

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Brindar o fomentar el apoyo afectivo durante el parto y el alumbramiento.

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Permitir a la mujer la elección de sus acompañantes durante el parto.

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Dar a la mujer tanta información y explicación como ellas desean.

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Permitir libertad de movimiento y posición en el primer periodo de parto.

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Permitir la posición no supina durante el parto.

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Utilizar guantes para los exámenes vaginales, durante el alumbramiento del niño y en el manejo de la placenta.

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Realizar los exámenes vaginales cada 4 horas, de acuerdo con el partograma de la OMS.

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Realizar el monitoreo cuidadoso en el progreso del parto, por ejemplo con el uso del partograma.

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Retrasar el pujo durante el periodo expulsivo del parto hasta que aparezca el reflejo espontáneo de la posición de parto.

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Permitir libertad de postura en el periodo expulsivo de parto.

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Realizar un manejo activo del periodo de alumbramiento en caso de aumento de riesgo de hemorragia de posparto .

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Ser pulcro en el cuidado del cordón umbilical.

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Mantener la temperatura del cuerpo del bebé.

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Promover el contacto temprano piel a piel entre la madre y el/la niño/a y primer intento de alimentación de pecho de la OPS.


IMPLEMENTANDO LA ADECUACIÓN CULTURAL DEL PARTO Y PUERPERIO EN MI ESTABLECIMIENTO DE SALUD Para la adecuación cultural del parto en el establecimiento de salud, dada la diversidad pluricultural de nuestro país, es importante tener presente calor, pudor, alimentación y líquidos, acompañamiento, información, posición y otras variables relevantes de las costumbres y valores de la usuaria y su comunidad. ASPECTOS MÁS IMPORTANTES EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO CON ADECUACIÓN CULTURAL EN LA SALA DE PARTOS. 1. CALOR: Proteger ventanas con vidrios catedrales, colocar estufas, cubrirla de acuerdo a las necesidades de la usuaria. Es necesario el uso de soluciones tibias para realizar la higiene. 2. PUDOR: Presencia de la mínima cantidad de personas en el ambiente de atención. Cubrir partes genitales. Posición del parto sin exposición de órganos genitales. Evitar presencia de varones si así lo considera la parturienta.. Es necesario la confección de batas amplias y cómodas con botones a los costados que permita descubrir lo necesario para realizar el examen. 3. ALIMENTACION Y LIQUIDOS: Evitar que la parturienta sufra de periodos prolongados de ayuno. Proveer líquidos tibios e infusiones conocidas como calientes (orégano, muña etc). Permitir que el familiar pueda traer alimentos para la parturienta. 4. POSICION: Permitir que la parturienta decida la posición en la que debe dar a luz. Permitir el cambio de posiciones durante el trabajo de parto de acuerdo a la comodidad de la parturienta. Adecuar colchonetas, sillas o banquetas para permitir el parto en cuclillas. 5. PLACENTA: Si la parturienta o el familiar la solicita, debe entregarse la placenta en una bolsa para que sea usada de acuerdo a la cultura familiar y local. 6. ACOMPAÑAMIENTO. Debe permitirse el acompañamiento durante el parto del familiar que desee la parturienta (esposo), l a partera también puede participar, lo que permitirá incrementar la confianza de la paciente, Se of recerá confort a los familiares que esperan . 7. INFORMACION: Toda comunicación o acción sobre la parturienta debe ser informada claramente y tomando en consideración sus costumbres y creencias. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO CON ADECUACIÓN CULTURAL EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD LA PARTURIENTA DEBE: Acudir al inicio del trabajo de parto en compañía del esposo, familiar o partera Preparar su ropa y la del recién nacido. Si es su deseo traer consigo hierbas para tomar y/o realizar su higiene Si así lo prefiere traer consigo "cuero" y frazadas para la atención del recién nacido Si es su deseo, traer "fajas" y "pañoletas" ?? ?? ?? ?? ??


EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEBE: Tener el ambiente de sala de partos con techo bajo, paredes preferentemente oscuras y con escasa iluminación, si es necesario tener una cama baja o colchoneta con sabanas y/o colchas de uso común el lugar. La sala de partos debe estar climatizada (ambiente caliente) de acuerdo a la zona geográfica. Permitir la atención del parto por quien la parturienta elija. Tener una sala de partos limpio y ordenado antes y después de la atención Contar con los insumos y material necesarios para la atención del parto y la atención del recién nacido Permitir la participación del esposo, familiar y/o partera si es el deseo de la parturienta Atender el parto en la posición que elija la parturienta Disponer de un ambiente para la preparación de líquidos calientes Permitir el alojamiento conjunto de la familia y visita sin restricciones Disponer de cama "baja" para la atención del part o o para la puérpera y de preferencia de madera Permitir el alta precoz ( 24 horas después del parto, de acuerdo a la evaluación médica. ??

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EL TRABAJADOR DE SALUD DEBE: Estar preparado para realizar la atención del parto con adecuación cultural. Tratar con respeto y cordialidad a la parturienta y acompañante. Respetar el pudor de las gestantes (colocar ropa especialmente preparada): Reducir el número personas en el ambiente de atención. Usar ropa apropiada. Cubrir los genitales. Evitar presencia de varones si así lo considera la parturienta. Usar soluciones tibias para realizar la limpieza de los genitales Cuidar las medidas básicas de bioseguridad ( Usar mandilón, guantes ,lavarse las manos, usar material estéril , conversar con el familiar el uso de botas). Realizar los exámenes necesarios de acuerdo al Partograma. Realizar consejería: ? ? Forma de respirar ? ? Relajamiento ? ? Enseñar a pujar en el expulsivo Evitar el rasurado de los genitales Evitar los enemas. Realizar la episiotomía solo en casos indispensables Permitir al esposo masajear región lumbar y/o hipogastrio si la usuaria lo solicita Atender partos de acuerdo a técnica conocida, preguntar la posición en que desea ser atendida. Realizar el contacto precoz madre niño Consultar a la parturienta, esposo o familiar del destino de la placenta

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DURANTE LA GESTACION ?? ?? ??

Realizar el control prenatal de acuerdo a la normas vigentes. Dar información y consejería en el control prenatal, hacer participar a la pareja. Mostrar los ambientes y comunicar a la gestante los procedimientos para la atención del parto en el establecimiento y la necesidad de que acuda en fase inicial de la misma.

EN EL TRABAJO DE PARTO ??

Respetar el pudor de la gestante al : Reducir el número personas en el ambiente de atención. Evitar el rasurado de los genitales


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Evitar los enemas. Realizar la episiotomía solo en casos indispensables. Evitar exámenes innecesarios. Cubrir los genitales. Adecuar la posición del parto sin exposición de órganos genitales. Evitar presencia de varones si así lo considera la parturienta. Al realizar la evaluación de la gestante a su ingreso, se debe realizar la limpieza y asepsia de la región perineal con líquidos y soluciones tibias, evitando los tactos vaginales innecesarios. Es necesario permitir al esposo acompañar a la usuaria en el trabajo de parto, que de masajes suaves en la región lumbar y/o hipogastrio si la usuaria lo solicita. Además es necesario realizar consejería: Forma de respirar Relajamiento Enseñar a pujar en el expulsivo

EN EL EXPULSIVO Y EN EL PUERPERIO ??

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Se debe mantener condiciones de asepsia para la atención del parto. Debe usar un mandilón. Es necesario lavarse las manos antes y después de la atención, asi como disponer de material estéril y usar guantes. Atender el parto en la posición que elija la parturienta: en cuclillas ó de rodillas. Atender al recién nacido según las normas del establecimient o: con contacto precoz madre- niño e inicio inmediato de la lactancia, alojamiento conjunto madre- recién nacido. Entregar la placenta al esposo o familiar para que disponga de ella (si es que lo solicit a). Permanecer al cuidado de la puérpera en las 2 primeras horas, para evitar el sangrado vaginal.


Guía de trabajo grupal: La atención del parto en ...................... Integrantes: .............................................................................................................. Objetivo: Elaborar un diagnóstico de las características actuales de la atención del parto en los establecimientos de salud y las brindadas en la comunidad. Tiempo: 20’ Materiales: 1 papelógrafo y 1 plumón Procedimiento: 1. Precisen la tarea: Si los/as participantes de este grupo se bajaron en la primera o segunda estación del tren, les corresponde el diagnóstico de la atención del parto en la comunidad en la que se bajaron (sin personal de salud). Si este grupo bajó en la tercera o cuarta estación del tren, les corresponde el diagnóstico de la atención del parto en su microred o establecimiento de salud de la comunidad en la que se bajaron. Nuestra tarea es: .................................................................................................... 2. Por escrito, detallen los pprocedimientos y prácticas que se realizan para la atención del parto en el contexto señalado. 3. También describan brevemente las características del ambiente en que se realiza la atención del parto. 4. Indiquen de qué manera se realiza la participación de la familia. 5. También cuenten acerca de la alimentación en trabajo de parto. 6. Después de haber conversado y contestado por escrito todas las respuestas, escríbanlas en el papelógrafo de manera clara y breve. Finalmente peguen el papelógrafo a la vista y pasen a leer los papelógrafos de los demás grupos. Respuestas:


Guía de trabajo grupal Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud Integrantes del grupo: ......................................................................................... Objetivo: Elaborar una propuesta de atención del parto y puerperio que comprenda e incorpore los valores y las costumbres de la comunidad. Tiempo: 30’ Materiales: Resumen Implementando la adecuación cultural del parto y puerperio en mi establecimiento de salud, para cada participante 1 papelógrafo y 1 plumón Procedimiento: En este trabajo grupal, cada participante da su respuesta a cada pregunta y luego todos/as se ponen de acuerdo en una respuesta de consenso. Pueden revisar el útil resumen que les ha sido entregado. 1. Para implementar una propuesta de adecuación cultural del parto se deben realizar al menos una reunión de consulta con grupos de: gestantes y madres lactantes, parteras tradicionales y personal de salud. La intención de estas reuniones es recoger las percepciones y demandas de estos grupos respecto a la atención del embarazo y parto y puerperio. De su comunidad, ¿con qué personas de cada uno de estos grupos, se reunirían? ¿qué preguntas harían a cada uno de estos grupos? Responda en el siguiente cuadro. Grupo Gestantes y madres lactantes Parteras tradicionales Personal de salud

¿Quiénes?

¿Qué les preguntaríamos?

2. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir la atención de un parto con adecuación cultural para la gestante, en su microred (o establecimiento de salud), y ustedes como trabajadores/as de salud? Responda en el cuadro. Grupo Gestantes Microred (o establecimiento de salud) Trabajador/a de salud

Requisitos que debe cumplir La adecuación cultural del parto para este grupo


3. Con lo que ustedes saben de su comunidad, elaboren una propuesta inicial de atención del parto y puerperio con adecuación cultural, que sea posible de ejecutarse en su microred o establecimiento de salud (¿qué se debe hacer? ¿cómo hacerlo?). Escriban su propuesta completa aquí. Transcríbala resumida, pero clara, en el papelógrafo.


BIBLIOGRAFIA 1. CASTRO M. Lucio D.. Folklore Medico. La obstetricia en el antiguo Perú, Pág. 34. LIMA 1981. 2. CLAP./URUGUAY. Recomendaciones para la Atención de Parto de Bajo Riesgo. Promoción de prácticas de eficacia demostrada por métodos científicos ó por la Opinión de Consenso de Grupo de Expertos. Eliminación de prácticas perjudiciales e ineficaces. 3. LOAYSA ALARICO Manuel. Sala de Parto Tradicional. Alternativa de cambio en Huancavelica. Proyecto 2000. Sub Programa de Salud Materno Perinatal. 4. OPS, OMS. Evaluación del Plan de Acción Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna. Washington, D.C. Agosto de 1996. 5. PCMI,1998.Boletín informativo, MINSA, hospital departamental Huancavelica, Nº 1. octubre 1998. 6. Proyecto de Salud y Nutrición Básica. PSNB, 1998. Estudio de conocimientos. Actitudes y Practicas en Salud y Nutrición Materno Infantil. Cusco. Lima: MINSA/PSNB 7. UNICEF. Por una Maternidad Saludable y Segura. 8. Manual de Procedimientos y Protocolos en Salud de la Mujer.

Unidad 3 ATENCIÓN DEL PARTO

71

1. ASPECTOS GENERALES

1.1.

La competencia Como resultado de la capacitación en esta unidad, el personal de Salud: identifica tempranamente las complicaciones del parto y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de Atención en Salud de la Mujer.

1.2.

Los objetivos En este proceso de capacitación, el personal de salud: ? ?

? ?

? ?

? ?

1.3.

Identifica las acciones a realizar (procedimientos y protocolos) en el primer contacto con la gestante en trabajo de parto Diferencia períodos y características del parto normal y disfuncional. Identifica las distocias del trabajo de parto con el uso del partograma con curvas de alerta. Distingue decisiones oportunas para enfrentar los signos de alerta del parto disfuncional, utilizando el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer.

Los productos El producto elaborado colectivamente durante la capacitación en esta unidad es: ? ?

1.4.

Compromiso del personal de salud, orientado a la mejora de la atención del parto con el uso de tecnologías perinatales que están en el Manual de procedimientos y protocolos de Salud de la Mujer.

Las ideas fuerza ? ?

? ?

La oportuna aplicación de los procedimientos de atención integral en trabajo de parto hacen la diferencia entre una buena atención y una que pone en riesgo la salud de la madre y el bebé. El registro del partograma y las curvas de alerta permitirá detectar cualquier alteración en el trabajo de parto y toma de decisiones.

72

1.5.

Mapa de c ontenidos 05´

Presentación 1h25´

Etapas de atención del parto

Atención de la gestante en trabajo de parto al primer contacto

?

Análisis de caso: Acciones de atención a la gestante al primer contacto 40´

Períodos del trabajo de parto normal

Características del trabajo de parto normal y disfuncional

?

Parto disfuncional ? 70´

Descripción del partograma ?

Partograma e identificación temprana de distocias

Construcción de curvas de alerta ?

Utilidad del partograma con curvas de alerta 50´

Análisis de caso: Detección de signos de alerta Acciones a realizar frente a los signos de alerta en el trabajo de parto

?

Decisiones frente signos de alerta

a

los

?

Uso del Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, Manual de Procedimientos y protocolos en Salud de la Mujer Errores en la atención del parto

35´

73

2.DISEÑO DE SESIONES 1.6.

Matriz de diseño Unidad 2: Atención del trabajo de parto (Duración total: 4 horas 55 minutos)

Competencia: Tiempo 05´

85´

El personal de salud identifica tempranamente las complicaciones del parto y puerperio con la aplicación de los procedimientos y protocolos de Atención en Salud de la Mujer

Bloque temático Bienvenida y presentación de la sesión


Metodología

Materiales

Bienvenida Exposición de la competencia de la unidad y objetivos de la sesión Exposición de la competencia de la unidad y objetivos de la sesión Da la bienvenida cálida y cordialmente y presenta la competencia y objetivos

Transparencias o papelógrafos Competencia y Objetivos de la unidad Atención del parto (ps. # y #) Retroproyector (opcional) Libro "Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer" Libro "Manual de Decisiones en Salud de la Mujer" Atención de la Identifica las acciones Dinámica con tarjetas Etapas de atención Juego de tarjetitas Etapas del proceso de gestante en trabajo a realizar del trabajo de parto y formación de grupos atención del parto (p. #) de parto al primer (procedimientos y con tarjetas contacto protocolos) en el Los/as participantes forman parejas y primer contacto con la juntas se ordenan de acuerdo a las fas es gestante en trabajo de de atención integral. parto Análisis grupal de un caso clínico en una Guías de trabajo grupal consulta Análisis de caso clínico 1 (ps. # a #) Cada grupo analiza una consulta de un caso clínico.

74

Tiempo

40´

70´

Bloque temático


Metodología Plenaria de sistematización de las acciones de atención a la gestante en el primer contacto. Los resultados grupales se comparten para entender el caso completo y organizar las acciones de atención al primer contacto Técnica: Completando los períodos del trabajo de parto

Materiales Pizarra o papelógrafo y plumones Resumen para el/la participante: Atención al primer contacto (p. #)


Reconoce períodos del trabajo de parto normal


Construye curvas de Demostración de la construcción de una alerta del partograma curva de alerta en base a la primera y segunda consulta de un caso clínico El/la facilitador/a demuestra el vaciado de datos a un partograma paso a paso, con dos consultas. Técnica: Construyendo la curva de alerta Partograma (Procedimientos y protocolos de un caso clínico, en grupos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Los grupos construyen curvas de alerta en el partograma recordando

Diferencia características del parto normal y disfuncional

A partir de los ejercicios anteriores, los/as participantes descubren los períodos de trabajo de parto normal, desde el momento de inicio del verdadero trabajo de parto, y los del trabajo de parto disfuncional, comparándolos

Transparencia o papelógrafo Inicio del verdadero trabajo de parto (p. #) Papelógrafo Completando períodos del trabajo de parto (p. #) y Completando Trabajo de parto disfuncional (p. #) 3 plumones de diferente color Transparencias o papelógrafos Períodos del trabajo de parto (p. #) y Trabajo de parto disfuncional (p. #) Resumen Atención del parto normal (p. # y #) Papelógrafos Partograma (Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Ayuda memoria Partograma con curvas de alerta (ps. # a #)

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Tiempo

40´

70´

Bloque temático


Metodología Plenaria de sistematización de las acciones de atención a la gestante en el primer contacto. Los resultados grupales se comparten para entender el caso completo y organizar las acciones de atención al primer contacto Técnica: Completando los períodos del trabajo de parto

Materiales Pizarra o papelógrafo y plumones Resumen para el/la participante: Atención al primer contacto (p. #)


Reconoce períodos del trabajo de parto normal


Construye curvas de Demostración de la construcción de una alerta del partograma curva de alerta en base a la primera y segunda consulta de un caso clínico El/la facilitador/a demuestra el vaciado de datos a un partograma paso a paso, con dos consultas. Técnica: Construyendo la curva de alerta Partograma (Procedimientos y protocolos de un caso clínico, en grupos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Los grupos construyen curvas de alerta en el partograma recordando

Diferencia características del parto normal y disfuncional

A partir de los ejercicios anteriores, los/as participantes descubren los períodos de trabajo de parto normal, desde el momento de inicio del verdadero trabajo de parto, y los del trabajo de parto disfuncional, comparándolos

Transparencia o papelógrafo Inicio del verdadero trabajo de parto (p. #) Papelógrafo Completando períodos del trabajo de parto (p. #) y Completando Trabajo de parto disfuncional (p. #) 3 plumones de diferente color Transparencias o papelógrafos Períodos del trabajo de parto (p. #) y Trabajo de parto disfuncional (p. #) Resumen Atención del parto normal (p. # y #) Papelógrafos Partograma (Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Ayuda memoria Partograma con curvas de alerta (ps. # a #)

75

Identifica las distocias del trabajo de parto con el uso del partograma con curvas de alerta

50´

35´

Exposición participativa: Utilidad del partograma con curvas de alerta, a partir del análisis de la curv a de alerta A partir de los ejercicios anteriores, comparan la atención con y sin partograma para descubrir y presentar su utilidad Acciones a realizar Distinguir decisiones Trabajo grupal: Decisiones para un caso frente a los signos oportunas para clínico, con grupos diferentes de alerta en el enfrentar los signos A través del trabajo grupal acerca de un trabajo de parto de alerta del parto caso, plantean las acciones a realizar frente disfuncional, de a los signos de alerta en el trabajo de parto acuerdo al Manual de Decisiones en Salud Discusión plenaria: Las decisiones de la Mujer planteadas, corroborando y fomentando las pautas del Manual de Decisiones en Salud de la Mujer Se presenta y discute las respuestas de los grupos, felicitando lo acertado, corroborando con el uso del manual y corrigiendo entre todos/as Errores en la Identifica errores en la Técnica: Dramatización contada de Errores atención del parto atención del parto y de atención del parto, para reconocer se compromete a rápidamente las omisiones y errores evitarlos cometidos Los/as participantes descubren los errores de atención del parto en una dramatización Firma del compromiso de mejorar la calidad de atención del parto Cada participante agrega un compromiso real para mejorar la atención del parto.

Transparencia o papelógrafo Utilidad del partograma con curvas de alerta (p. #)

Guías de trabajo grupal Decisiones para un caso clínico (ps. # a #) Papelógrafos y plumones

Calificación Decisiones para un caso clínico (ps. # a #)

Proyector Guía: Errores de atención del parto (p. #) Calificación Errores de atención del parto (p. #) Pizarra o papelógrafo Tiza o plumones Papelógrafo Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto (p. #)

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Identifica las distocias del trabajo de parto con el uso del partograma con curvas de alerta

50´

35´

Exposición participativa: Utilidad del partograma con curvas de alerta, a partir del análisis de la curv a de alerta A partir de los ejercicios anteriores, comparan la atención con y sin partograma para descubrir y presentar su utilidad Acciones a realizar Distinguir decisiones Trabajo grupal: Decisiones para un caso frente a los signos oportunas para clínico, con grupos diferentes de alerta en el enfrentar los signos A través del trabajo grupal acerca de un trabajo de parto de alerta del parto caso, plantean las acciones a realizar frente disfuncional, de a los signos de alerta en el trabajo de parto acuerdo al Manual de Decisiones en Salud Discusión plenaria: Las decisiones de la Mujer planteadas, corroborando y fomentando las pautas del Manual de Decisiones en Salud de la Mujer Se presenta y discute las respuestas de los grupos, felicitando lo acertado, corroborando con el uso del manual y corrigiendo entre todos/as Errores en la Identifica errores en la Técnica: Dramatización contada de Errores atención del parto atención del parto y de atención del parto, para reconocer se compromete a rápidamente las omisiones y errores evitarlos cometidos Los/as participantes descubren los errores de atención del parto en una dramatización Firma del compromiso de mejorar la calidad de atención del parto Cada participante agrega un compromiso real para mejorar la atención del parto.

Transparencia o papelógrafo Utilidad del partograma con curvas de alerta (p. #)

Guías de trabajo grupal Decisiones para un caso clínico (ps. # a #) Papelógrafos y plumones

Calificación Decisiones para un caso clínico (ps. # a #)

Proyector Guía: Errores de atención del parto (p. #) Calificación Errores de atención del parto (p. #) Pizarra o papelógrafo Tiza o plumones Papelógrafo Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto (p. #)

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1.7.

Desarrollo de la sesión Es importante recordar que, para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe manejar los contenidos conteni dos correspondientes correspondient es a la atención del parto del Manual de procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer", primera parte del capítulo VII, ps. 187 a 218 y "Manual de Decisiones en Salud de la Mujer", ps. 22 a 31, 98 a 120)

Bloque temático: Bienvenida y presentación de la sesión (Duración: 05 minutos) ? ?

Bienvenida y exposición de la competencia de la unidad y objetivos de la sesión (05´) El/la facilitador/a presentará la competencia de la unidad, mostrando la transparencia o papelógrafo Competencia de la unidad Atención del trabajo de parto (p. #). A continuación presentará los objetivos correspondientes a la sesión, usando la transparencia transparenc ia o papelógrafo Objetivos de la unidad Atención del trabajo de parto (p. #). También mostrará a los participantes participant es el manual "Procedimientos Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer", indicando las páginas correspondientes al tema de Atención del trabajo de parto (ps. 187 a 218) y el "Manual de Decisiones en Salud de la Mujer" (ps. 22 a 31, 98 a 120), invitando a usarlos durante toda la capacitación.

Bloque temático: Atención de la gestante en tr abajo de parto al primer contacto (Duración 1 hora 25 minutos) ? ?

Dinámica con tarjetas Etapas de atención del trabajo de parto y formación de grupos (15´) El/la facilitador/a se asegura de tener las piezas del Juego de tarjetitas Etapas del proceso de atención del parto (p. #), recortadas en la misma cantidad que

1.7.

Desarrollo de la sesión Es importante recordar que, para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe manejar los contenidos conteni dos correspondientes correspondient es a la atención del parto del Manual de procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer", primera parte del capítulo VII, ps. 187 a 218 y "Manual de Decisiones en Salud de la Mujer", ps. 22 a 31, 98 a 120)

Bloque temático: Bienvenida y presentación de la sesión (Duración: 05 minutos) ? ?

Bienvenida y exposición de la competencia de la unidad y objetivos de la sesión (05´) El/la facilitador/a presentará la competencia de la unidad, mostrando la transparencia o papelógrafo Competencia de la unidad Atención del trabajo de parto (p. #). A continuación presentará los objetivos correspondientes a la sesión, usando la transparencia transparenc ia o papelógrafo Objetivos de la unidad Atención del trabajo de parto (p. #). También mostrará a los participantes participant es el manual "Procedimientos Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer", indicando las páginas correspondientes al tema de Atención del trabajo de parto (ps. 187 a 218) y el "Manual de Decisiones en Salud de la Mujer" (ps. 22 a 31, 98 a 120), invitando a usarlos durante toda la capacitación.

Bloque temático: Atención de la gestante en tr abajo de parto al primer contacto (Duración 1 hora 25 minutos) ? ?

Dinámica con tarjetas Etapas de atención del trabajo de parto y formación de grupos (15´) El/la facilitador/a se asegura de tener las piezas del Juego de tarjetitas Etapas del proceso de atención del parto (p. #), recortadas en la misma cantidad que participantes. Entrega rápidamente una pieza a cada participante. Motiva a las/os participantes a buscar su pareja para formar las palabras en menos de 10 segundos. Pide a cada pareja que se junten por una parte del cuerpo que elijan, no deben "despegarse". Al centro del ambiente, indica el inicio de de una fila. Pide a la pareja que formó la palabra "evaluación", que se desplace hasta hasta el inicio de la fila, siempre juntos. Mientras que la pareja lo hace, indica que las parejas deben desplazarse así hasta formar la fila pero manteniendo un orden: el orden de las etapas del proceso de atención del parto. Cuando la fila ya está formada, el/la facilitador/a comprueba con los/as participantes participantes el orden correcto: Evaluación, diagnóstico, diagnóstico, tratamiento, consejería, registro, seguimiento, y muestra el papelógrafo Etapas del proceso de atención del parto (p.#). Finalmente, conservando el orden, divide a los participantes en tres grupos de igual número y les solicita que se agrupen (grupos 1, 2 y 3).

? ?

Análisis grupal de un caso clínico (40´) El/la facilitador/a entrega a cada grupo una Guía de trabajo grupal: Análisis de caso clínico 1 (ps. # a #). Les pide que lean en grupo las instrucciones y resuelvan la tarea indicada para cada grupo, enfatizando el límite de tiempo. Para poder orientar a los grupos, sin resolver las preguntas, el/la facilitador/a usa el Análisis de caso clínico 1 - Solucionario (ps. # a #)

? ?

Plenaria de sistematización de las acciones de atención a la gestante en el primer contacto (30´)

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Para realizar esta actividad, el/a facilitador/a fac ilitador/a debe revisar el resumen correspondiente a este bloque temático. El/la facilitador/a invita al grupo 1 a mencionar las acciones que han considerado en la atención de la gestante y su familia en el primer contacto (p. #). Las va anotando en la pizarra o en papelógrafo, dejando espacio para que salga fácilmente en el orden pertinente. Luego pide a otros participantes que mencionen lo que falta. Teniendo presente que deben salir todos los aspectos mencionados en el resumen para el/la participante: Atención al primer contacto, el/la facilitador/a realiza las preguntas pertinentes para que las mencionen y completa solo lo que falta. Bloque temático: Características del trabajo de parto normal y disfuncional (Duración: 40 minutos) ? ?

Técnica: Completando los períodos del trabajo de parto (40´) El/la facilitador/a pide que recuerden sus respuestas al caso clínico y pregunta a todos/as: ¿Cuándo se considera que hay verdadero trabajo de parto? Se espera que los/as participantes indiquen: ? ? 2 o más contracciones uterinas en 10 minutos. ? ? Contracciones regulares, periódicas por lo menos durante 2 horas seguidas. ? ? Adicionalmente uno o más de los siguientes signos: Salida de moco (tapón mucoso) transparente o teñido de sangre. Cuello uterino parcialmente borrado o incorporado. Dilatación del cérvix de 2 cm o más, para multíparas El/la facilitador/a facilit ador/a enfatiza la importancia de conocer el momento aproximado en que se inicia cada período del trabajo de parto, permite tener puntos de referencia, a partir de los cuales, calcular si los tiempos de duración son normales. Si las/os participantes no llegan a estas respuestas, les pide remitirse al manual Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (p. #) y muestra la transparencia o papelógrafo Inicio del verdadero trabajo de parto (p. 3). Inmediatamente, pega los dos papelógrafos Completando Períodos del trabajo de parto normal y Completando Trabajo de parto disfuncional (ps. # y #). Marca una línea a 5 pasos de los papelógrafos. Pide a cada uno de los 3 grupos anteriores formar una fila. Explica que para completar el cuadro, cada participante debe correr desde su fila, escribir solamente una palabra en uno de los cuadros, las palabras correctas que completan el cuadro, luego entregar el plumón al/a primero/a de su fila y colocarse al final. Explica que el concurso se detiene cuando cada grupo ha escrito 30 palabras como máximo. El/la facilitador/a verifica que hayan comprendido. Entonces, entrega un plumón de diferente color a cada primero/a de fila y da el inicio: A sus marcas, listos, ya. Entonces, período por período, va pidiendo la opinión y corrigiendo los resultados grupales apoyándose en las transparencias o papelógrafos Períodos del trabajo de parto normal y Trabajo de parto disfuncional (ps. # y #). Finalmente, entrega a cada participante el Resumen Atención del parto normal (p. # y #)

Bloque temático: Partograma e identificación i dentificación temprana de distocias (Duración 70 minutos) ? ?

Demostración de la construcción construcc ión de una curva de alerta en base a la primera y segunda consulta de un caso clínico (20´)

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El/la facilitador/a debe prepararse con anticipación, revisando la ayuda memoria Partograma con curvas de alerta (ps. # y #) y la explicación de su uso en Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (ps. 206 y 208) El/la facilitador/a muestra el papelógrafo Partograma (Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) y pregunta quienes lo conocen, quienes saben para qué sirve y como se construye. Menciona y señala las partes del partograma. Pide a los/as participantes ayudarle a vaciar los datos del caso clínico 1 - primera consulta de la Guía de trabajo grupal: Análisis de caso clínico 1 (p. #), y construir la curva. Va mencionando cada paso de la construcción de la curva, preguntando a los/as participantes los datos del caso, demostrando la manera correcta de proceder, verificando la comprensión y despejando las dudas Estos son los datos del caso en la primera consulta: Multigesta de 39 semanas. Trabajo de parto en decúbito dorsal. Membranas íntegras. A las 06 hrs ingresa al establecimiento de salud con 2 cm. de dilatación, altura de presentación en –3, OIDP, pelvis ginecoide, latidos fetales 148 x 1’, contracciones 3 en 10 minutos , intensidad ++, duración 30”. Funciones vitales PA 100/60, pulso 84 x 1’ afebril. Así con la siguiente guía (p.40). Estos son los datos de la segunda consulta: A las 09 horas se encuentra con dilatación de 5 cm, altura de presentación –3, OIDP, membranas rotas, pelvis ginecoide, latidos fetales en 144 x 1’, dinámica uterina 3/10 ++ 35”, PA 120/80, pulso 72 x 1’. ? ?

Técnica: Construyendo la curva de alerta de un caso clínico (30´) El/la facilitador/a pide que se formen nuevamente los 3 grupos. Entrega una hoja de partograma (Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) y un papelógrafo a cada grupo. Les explica la tarea: 1.Cada grupo debe realizar en su hoja de partograma, la curva de la consulta que les ha tocado, en 10 minutos. 2.En papelógrafo, cada grupo debe precisar el diagnóstico y el plan de trabajo si es necesario. 3.También en papelógrafo, deben elaborar conclusiones acerca de la utilidad del partograma. Cuando los grupos realizan la curva, les recuerda que el trazado de la curva de alerta es a partir del cruce que se da entre la línea base y la línea que une de dilatación 2 a dilatación 5. Antes de continuar, el/la facilitador/a retoma los trabajos grupales previos y analiza con la plenaria los resultados del caso clínico 1, todas las preguntas de las tres consultas, mostradas en los papelógrafos. Con la ayuda memoria Análisis de caso clínico 1 Solucionario (ps. # a #), el/la facilitador/a remarca las soluciones correctas, realiza preguntas a la plenaria para corregir las incorrectas y, de ser necesario, corrige él/ella mismo/a.

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Exposición participativa: Utilidad del partograma con curvas de alerta (20´) En plenaria, el/la facilitador/a comprueba la construcción de la curva, con los mismos/as participantes, integrando las curvas realizadas en las hojas de cada grupo. Verifica el diagnóstico: Multigesta en decúbito con membranas rotas. Recoge los comentarios de la comparación del plan de trabajo como resultado del análisis sin partograma y luego con partograma. Resalta la importancia del partograma para identificación temprana de complicaciones. Explica la utilidad del partograma con curvas de alerta, con el apoyo de la transparencia o papelógrafo Utilidad del partograma con curvas de alerta (p. #).

Bloque temático: Acciones a realizar frente a los signos de alerta en el trabajo de parto (Duración 50 minutos)

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Trabajo grupal: Decisiones para un caso clínico 2 (30´) El/la facilitador/a solicita que se formen 3 grupos con al menos la mitad de los integrantes diferentes a los grupos anteriores. Entrega a cada grupo la Guía de trabajo grupal: Decisiones para un caso clínico (ps. # a #). Les pide que lean en grupo las instrucciones y resuelvan la tarea indicada para cada grupo, enfatizando el límite de tiempo. También entrega a cada grupo un papelógrafo y plumones.

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Discusión plenaria: Las decisiones planteadas (20´) El/la facilitador/a debe prepararse conociendo bien el Manual de Decisiones y revisando la Calificación de Decisiones para un caso clínico (ps. # y #) antes de conducir la discusión. El/la facilitador/a invita a las/os participantes a revisar las preguntas y respuestas de los otros grupos. Se discute en plenaria, la corrección de las respuestas, de acuerdo a Decisiones para un caso clínico - Solucionario (p. # y #), felicitando de ser correcta la respuesta. Si la respuesta no es correcta, pregunta a uno o dos participantes su opinión. Si alguno/a a señala las decisiones correctas, la rescata, corrige con ella y felicita al participante. Si no, señala que él/ella pudo encontrar la respuesta en el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, que éste sirve para repasar y resolver dudas respecto a qué hacer. Al final pregunta cuáles son las ventajas de tener a mano y conocer el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer.

Bloque temático: Errores en la atención del parto (Duración 35 minutos) ? ?

Dramatización contada: Casos de atención del parto (15´) Previamente, a mitad del desarrollo de la unidad, en el descanso o entre sesión y sesión, el/la facilitador/a ha preparado a 4 participantes muy activos/as pero discretos. La tarea es que cuenten casos de atención del parto, pero por momentos callan y sólo representan, es decir alternan contar y dramat izar. Cada participante "contará" un caso que permite detectar algunos errores de la calificación Errores de atención del parto (p. #). Durante la actividad, el/la facilitador/a reparte a cada participante la guía Errores de atención del parto (p. #). Pide que la lean. Cuando terminan de leer, invita a los/as participantes preparados/as a "contar" cada caso. Recoge las guías resueltas. Recoge oralmente las respuestas a cada caso, brindando las pautas para reconocer los errores, de acuerdo a la calificación Errores de atención del parto (p. #).

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Firma del compromiso de mejorar la calidad de atención del parto (20´) El/la facilitador/a invita a los participantes a cerrar los ojos y pensar en la mejor atención de un parto. Va mencionando, lentamente y con voz suave los momentos del parto: cuando llega la usuaria con su familia, la primera consulta, el interrogatorio, la revisión del carné y la historia, los exámenes físicos y obstétricos, el uso del partograma, el plan de trabajo, dejando un minuto o dos entre cada momento. Luego, les muestra el papelógrafo Compromiso para mejorar la atención del parto (p. #), y pide a cada uno/a que agregue dos frases (una para cada pregunta), en base a lo imaginado. Estas respuestas se calificarán con la Calificación Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto (p. #).

Finalmente, agradece la participación de todos/as en el taller.

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3.AYUDAS DIDÁCTICAS 3.1. Materiales del/a facilitador/a Para el éxito de un taller presencial el/la fac ilitador/a debe contar con todos los materiales y conocerlos con anticipación. Debe prever los equipos que utilizará, como el retroproyector. Además de los materiales básicos de un taller presencial (solapines, plumones, papelógrafos, cinta adhesiva maskingtape, tarjetas y tarjetones, hojas bond) y de aquellos para los/as participantes, el/la facilitador/a que realiza esta unidad requiere de los materiales que mencionamos a continuación. 3.1.1. Textos de referencia Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, primera parte del capítulo VII Atención del trabajo de parto y puerperio, ps. 187 a 218. Manual de Decisiones en Salud de la Mujer, ps. 22 a 31, 98 a 120. 3.1.2. Ayudas memoria Análisis de caso clínico 1 - Solucionario (ps. # a #) Partograma con curvas de alerta (ps. # a #) Decisiones para caso clínico 2 - Solucionario (ps. # a #) 3.1.3. Ayudas visuales Transparencia o papelógrafo Competencia de la unidad Atención del parto (p. #) Transparencia o papelógrafo Objetivos de la unidad Atención del parto (p. #) Papelógrafo Etapas del proceso de atención del parto (p. #) Transparencia o papelógrafo Verdadero trabajo de parto (p. #) Transparencia o papelógrafo Períodos del trabajo de parto (p. #) Transparencia o papelógrafo Trabajo de parto disfuncional (p. #) Transparencia o papelógrafo Utilidad del partograma con curvas de alerta (p. #) 3.1.4. Otros Juego de tarjetitas Etapas del proceso de atención del parto (p. #) Papelógrafo Completando Períodos del trabajo de parto (p. #) Papelógrafo Completando Trabajo de parto disfuncional (p. #) Papelógrafo Partograma (Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Papelógrafo Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto (p. #) 3.1.5. Calificación de instrumentos de evaluación Decisiones para caso clínico 2 - Solucionario (p. #) Calificación Errores de atención del parto (p. #) Calificación Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto (p. #) Todos estos materiales se encuentran en el anexo, en la/s página/s indicada/s. Los materiales que se mencionan repetidos, sólo se presentan una vez. Los materiales del/a facilitador/a que se repiten en los/as participantes, se muestran entre aquellos del participante.

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3.2. Materiales para las/os participantes 3.2.1. Programa (p. #) 3.2.2. Resúmenes Atención al primer contacto (ps. # a #) Partograma (Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, p. 207) Resumen Atención del parto norma (ps. # a #) 3.2.3. Guías de trabajo Guías de trabajo grupal Análisis de caso clínico 1 – primera, segunda y tercera consulta (ps. # a #) 3.2.4. Instrumentos de evaluación Guía de trabajo grupal Decisiones para caso clínico 2 (ps. # a #) Guía de trabajo individual: Errores de atención del parto (p. #)

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Análisis de caso clínico 1 - Solucionario Primera Consulta 06:00 am Usuaria mujer de 28 años. Ella vive a 15 minutos del Centro de Salud. Es tercigesta. La fecha de su última regla es 39 semanas al momento del ingreso. Tiene control prenatal (5 veces): Partos anteriores normales con peso mayor de 3400 gr. Niega enfermedades, no operaciones. Ella acude por dolores y contracciones uterinas que se han iniciado desde las 2 a.m. (hace 4 horas) con expulsión de tapón mucoso. Hace 1 hora se han intensificado y se presentan cada 5 minutos. No señala otras molestias. Al examen clínico: Presión arterial: 100/60 mm Hg; Frecuencia cardiaca: 84 por minuto; Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. Luce en buen estado general, buen estado de nutrición e hidratación. Palidez leve de piel y mucosas. Aparato respiratorio y cardiovascular normales. Mamas normales. Abdomen con altura uterina: 36cm. Feto longitudinal cefálico derecho. Latidos fetales: 148 por minuto. Presentación dirigida, dinámica uterina 2 en 10’, ++, 30”. Al examen vaginal: Dilatación 2 cm, incorporación 80%, estación –3, membranas íntegras, OIDP, pelvis ginecoide. Segunda Consulta 9:00 am Pasadas 3 horas (9 a.m.), la usuaria, tercigesta, acude con dolores y contracciones cada 3 minutos que se irradian a región lumbar. Ella señala que, hace 10 minutos, ha perdido líquido blanquecino, con olor a lejía, en regular cantidad. Al examen físico: Aparatos y sistemas en límites normales. Abdomen con altura uterina: 36cm. Feto longitudinal cefálico derecho. Latidos fetales: 144 por minuto. Dinámica 3/10 ++ 35”, PA 120/80. Pulso 72 x 1’ Examen vaginal: Dilatación 5 cm. Incorporación 90%. Altura de presentación: -3. Membranas rotas, OIDP. Pelvis ginecoide. Tercera Consulta 12:00 m La usuaria, tercigesta, luego de 3 horas con dolores y contracciones cada 3 minutos, que le duran más que antes y con mayor duración. Continúa con la pérdida de líquido escasamente. Al examen físico: Altura uterina 36 cm. LCD. Dinámica uterina 3-4 en 10 ‘;++, 40”. Latidos fetales: 152 por minuto. Segmento uterino algo distendido. Al examen vaginal: Dilatación de 6 cm. Incorporación 90%. Altura de presentación -3. Membranas rotas. BIIT. Asinclitismo posterior. Pelvis ginecoide. Solución a las preguntas a. ¿Qué acciones han sido realizadas y qué protocolos han sido usados para evaluar y diagnosticar a esta usuaria? Ver: Atención al primer contacto (p. #) Primera consulta b. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? Altura uterina 36 cm. Polo cefálico flotante

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c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? Fase latente de labor de parto. Tercigesta 39 semanas de fecha de última regla. Fase latente del TDP, D/c Feto grande d. ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. Abrir historia clínica. Llenado de hoja HIS. No rasurado (énfasis). No-enema evacuante. Sólo aplicar si el recto esta ocupado. Control de bienestar materno fetal mediante funciones vitales maternas, frecuencia de contracciones y latidos cardíacos fetales. Para mayor información revise el capítulo de parto del Manual de Decisiones en Salud de la Mujer. e. ¿Qué aconsejaría a la paciente? Es preferible dieta líquida o muy suave. Que adopte la posición que le sea más cómoda. Aseo de la paciente en ducha si es posible (dependerá de la región). Uso de ropa limpia. Orientarla en ejercicios de respiración y relajación. Informarle cómo se desarrollará el trabajo de parto. Orientarla para que esté pendiente de signos de alerta: sangrado o pérdida de líquido. Información de paquete de parto y atención del niño. Segunda consulta b. ¿Presenta la usuaria algún signo de alarma? Paciente con ruptura franca de membranas. Altura de presentación flotante c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? ¿A qué hora se produciría el parto, según el partograma? Fase activa del trabajo de parto. d. ¿Qué plan seguiría? Internamiento de la paciente y observación. Calcular cuántas horas de labor de parto tiene (7 horas) Tener presente manejo de trabajo de parto con presentación alta en el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer. Monitoreo de bienestar materno fetal. Funciones vitales maternas sobre todo temperatura así como frecuencia cardiaca fetal. e. ¿Qué consejos daría a la usuaria? Que adopte posición echada en decúbito lateral izquierdo. Que ingiera sólo líquidos, no alimentos. Que se relaje y respire en forma adecuada. Solicitar evaluación por el médico del establecimiento de salud Comunicar a la familia sobre la situación. Estar preparado para la referencia. Tercera consulta b. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? Segmento distendido, Altura de presentación alta con paciente en fase activa de labor de parto. Mala actitud de presentación: Parto Obstruido Ruptura de membranas. c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? Fase activa del trabajo de parto. d. ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. Referir a la paciente a un centro con capacidad quirúrgica para ello debe: Realizar evaluación médica Comunicar la situación al paciente y familiares para realizar la referencia. Coloque vía con ClNa 0.9% con catéter endovenoso Nº18. Coloque al paciente en Decúbito lateral izquierdo. Administrar oxigeno, Inicie tocólisis. Controles obstétricos Estar preparados para atención del parto durante la referencia. Comunique del caso al sitio de referencia.

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e. ¿Qué aconsejaría a la paciente? Orientarla en ejercicios de respiración y relajación. Que la paciente se entere de cómo se desarrollará el trabajo de parto y posibilidad de terminar en Cesárea. f. ¿Cuál es su apreciación respecto a la curva de trabajo de parto? Trabajo de Parto disfuncional, se sobrepasa la curva de alerta, por parto Obstruido por mala actitud de presentación.

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PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA Basado en el artículo publicado por Ricardo Schwartz, Ángel Gonzalo Díaz y Fernando Nieto, en el libro Tecnologías Perinatales - Publicación Científica CLAP Nº 1202. El partograma con curvas de alerta nos permite identificar el límite extremo de la evolución o progreso del trabajo de parto. El traspasar ese límite nos advierte que existe una demora que requiere mayor vigilancia para descartar algún problema en el trabajo de parto (distocia). Esto permitirá tener tiempo suficiente para realizar la corrección de la anomalía en el propio lugar o para realizar la referencia oportuna del caso. El trabajo de parto se divide en 4 períodos: pródromos de labor de parto, fase latente, fase activa y expulsivo. La duración máxima que se permite para esas fases varía según los diferentes autores. Debemos tener en cuenta los siguientes criterios de riesgo: ?? Una gestante con más de 24 horas de pródromos. ?? Una fase latente mayor de 12 horas Ambos casos deben ser evaluados ya que la posibilidad de la presencia de un probable parto obstruido es alta. Para más detalles sobre el manejo del trabajo de parto, referirse al Manual de Decisiones en Salud de la Mujer. Las presentes curvas de alerta se basan en dos estudios prospectivos, realizados por el CLAP en 1188 partos de bajo riesgo, de inicio y terminación es pontáneos, sin medicación y con recién nacidos normales y vigorosos. Se graficaron las curvas a partir de valores de dilatación cervical de 4-5 cm y hasta el final del parto. Del estudio del comportamiento de las curvas de dilatación cervical en distintas situaciones obstétricas, se identificaron cinco patrones normales diferentes: 1) 2) 3) 4) 5)

Posición vertical, todas las paridades y membranas íntegras Posición horizontal, multíparas y con membranas íntegras Posición horizontal, multíparas y con membranas rotas Posición horizontal, nulíparas y con membranas íntegras Posición horizontal, nulíparas con membranas rotas

GENERALIDADES Es un anexo de la HCPB. Gráfica la evolución de la dilatación cervical. ? ? Sirve para casos de trabajo de parto de inicio espontáneo o inducido. No para expulsivos ni cesáreas electivas. ? ? Compara los tiempos que realmente transcurren para pasar de una dilatación al centímetro inmediato superior, con el tiempo máximo que normalmente se puede esperar para ese cambio especifico. ? ? Alerta precozmente sobre aquellos casos trabajos de parto anormal. ? ? Permite la corrección de la anomalía o la derivación oportuna del caso. ? ? Su aplicación reduce la tasa de cesáreas y la morbi-mortalidad materno perinatal. ? ? ? ?

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DESCRIPCION DEL PARTOGRAMA Vea Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (o. 206 y 208) ??ENCABEZADO. Identificación de la gestante con nombre y apellidos, fecha, mes y año y número de historia clínica. ??COSTADO SUPERIOR IZQUIERDO. ( VALORES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DE ALERTA). Se encuentra una tabla con los valores máximos (horas) que puede demorar en pasar desde el punto cero hasta 6 cm de dilatación, de 6 a 7, de 7 a 8 y así sucesivamente hasta llegar a 10 cm ó dilatación completa y luego hasta el parto. En la tabla se encuentra: ?? PRIMERA COLUMNA, gestante Nulípara o multípara que esté en posición VERTICAL (caminando o sentada) y con las membranas integras . ?? SEGUNDA COLUMNA. De una multípara con membranas integras y que este en posición horizontal (echada) ?? TERCERA COLUMNA. Una multípara con membranas rotas y que está en posición horizontal (echada) ?? CUARTA COLUMNA.. Nulípara con membranas integras y que está en posición horizontal (echada) ?? QUINTA COLUMNA. Nulipara con membranas rotas y que este en posición horizontal (echada) COSTADO INFERIOR IZQUIERDO(REFERENCIAS). Lista las señales y siglas de los diferentes parámetros usados para la construcción del partograma.

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PARTE CENTRAL(GRAFICA).La gráfica tiene en el eje horizontal las horas completas que transcurren, cada cuadricula corresponde a una hora, dividida en periodos de 15 minutos y en el vertical los grados de dilatación expresados en centímetros. Entre 4 y 5 cm pasa una línea horizontal que se llama BASAL. En la intersección que se produzca por el cruce de la curva de dilatación con la línea basal, se va a construir la curva de alerta, este cruce se conoce como PUNTO CERO. En el eje vertical de la izquierda, figura los valores de la dilatación cervical. En este mismo eje se gráfica la frecuencia de las contracciones en 10 minutos. En el eje vertical del extremo derecho se encuentran los parámetros para graficar la frecuencia cardiaca fetal y la estación (altur a de la presentación) utilizando los planos de HODGE o DE LEE.

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SECTOR INFERIOR. Ubicado debajo del cuerpo del partograma. Se encuentra un listado de parámetros de control del trabajo de parto con su respectivo casillero para la anotación respectiva.

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COMO CONSTRUIR LA CURVA DE ALERTA. Seleccionar la columna cuyas características se ajustan a las de la paciente, los valores de esa columna se van a utilizar para la construcción de la gráfica de la curva de alerta.

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El primer punto de la gráfica se obtiene de los hallazgos del primer tacto vaginal, se anota sobre el eje vertical, anotar la hora de la evaluación en el casillero correspondiente en la parte inferior del partograma, luego cada dos horas se vuelve a realizar el tacto, anotar la hora y marcar la intersección de la hora del examen y el grado de dilatación cervical.

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La construcción de la curva de alerta se inicia en el PUNTO CERO. Los datos para construir las curvas patrón de alerta empiezan desde los 4 cm de Dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida por el tacto).

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La gráfica de la curva de parto se inicia cuando la parturienta tiene dilatación (este Punto se define como las 0 horas). Si la parturienta part urienta se hospitaliza hospitaliza con más de de 4 cm, se considera la hora 0 al momento de la hospitalización. A la hora que se produjo el punto cero añadirle el tiempo máximo que pueda esperarse para que llegue hasta 6 cm de dilatación (según la columna de valores escogidos para para la paciente en particular) y graficarlo con lapicero rojo, en la intersección con 6 cm de dilatación. A la hora obtenida para el segundo punto añadirle el tiempo máximo que puede esperarse para que llegue hasta 7 cm de dilatación. Y así sucesivamente construir la curva de alerta hasta el parto, uniendo con una línea los puntos así encontrados. La gráfica del trabajo de parto de la paciente debe estar siempre a la izquierda de la curva de alerta. Cuando la gráfica del trabajo de parto se pasa a la derecha de la curva de alerta, la parturienta debe ser reevaluada y probablemente transferida al Centro de salud de Referencia por trabajo de parto disfuncional.

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COMO GRAFICAR LA EVOLUCION DEL PARTO. El trabajo de parto se gráfica utilizando los signos y siglas descritas en el sector de REFERENCIAS. Así: DILATACION CERVICAL. Utilizando un punto lleno y grande y los valores del eje vertical izquierdo.

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FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES. Se representa con un triángulo lleno, los valores del eje vertical izquierdo indican el número de contracciones por 10 minutos.

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FRECUENCIA CARDIACA FETAL.. Se gráfica utilizando un cuadrado pequeño y vacío guiados por los valores que figuran en el eje vertical derecho.

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ALTURA DE LA PRESENTACION. PRESENTACION. Se gráfica usando como signo un ovalo mediano según parámetros para los planos de la altura de la presentación de Hodge o de LEE. Cuando sea posible se graficará dentro de este ovalo la variedad de la presentación.

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RUPTURA ESPONTANEA O ARTIFICIAL DE LAS MEMBRANAS. Se graficará con siglas REM o RAM según sea el caso, señalando el momento en que ocurrió en la curva de dilatación cervical. Cuando se practica el RAM, deberá además aclararse en el reverso del partograma el motivo que generó este procedimiento.

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SITUACIONES ESPECIALES. Ingreso con dilatación mayor de 4 cm. En este caso el punto inicial de la curva de alerta coincidirá con la hora 0 de la curva real.

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RAM o REM. Cuando se presenta esta situación, debe construirse una nueva curva de alerta, a partir del momento en el que sucedió la ruptura. La nueva curva patrón elegida para esta situación continuará a la anterior desde la dilatación cervical alcanzada en el momento de producirse el cambio.

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OTROS ELEMENTOS DEL PARTOGRAMA QUE AYUDAN A LA VIGILANCIA DEL PROGRESO DEL PARTO Y DE LAS CONDICIONES MATERNO-FETALES.

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En la cuadrícula central del partograma, además de la dilatación cervical con su curva de alerta correspondiente, se puede registrar la altura de la presentación, la variedad de posición, el estado de las membranas, la frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal. En la cuadrícula inferior del partograma, se consideran la presión arterial, pulso y posición maternas, intensidad y dolor de las contracciones, etc. Importante: El partograma con curva de alerta es un elemento útil para detectar precozmente algunas anomalías; pero su uso, sin un adecuado monitoreo del bienestar fetal y de la dinámica uterina, no sirve para prevenir las complicaciones. El partograma con curvas de alerta no debe representar un incremento en el número de tactos vaginales, los que deben limitarse a aquellos casos en que se sospeche: rotura de membranas, signos evidentes de pujo, que que la parturienta se demore demore un tiempo mayor al que su curva de alerta le señale como máximo para alcanzar el expulsivo, o cuando hay signos de sufrimiento fetal.

Recuerde: El partograma permite identificar tempranamente el trabajo de parto anormal. Úselo siempre en la atención a la gestante en trabajo de parto.

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Decisiones para caso clínico 2 - Solucionario Primera consulta 10:00 hrs Usuaria mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal. Acude al Centro de Salud refiriendo que hace dos días empezó con molestias urinarias que se exacerban hoy día. Además refiere dolores y contracciones esporádicas. Al examen físico: Frecuencia cardiaca 92 por minuto. Frecuencia respiratoria 20 por minuto. Presión arterial 110/70. Afebril, en aparente buen estado general, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición. Lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. Tórax y pulmones normales. Abdomen: altura uterina: 33, feto longitudinal cefálico izquierda. Latidos fetales: 148 por minuto. Dinámica uterina 1 – 2 en 10 minutos, Al tacto vaginal: vagina amplia, elástica y profunda. Cérvix: anterior dehicente 2 dedos, incorporación: 50%, altura de presentación: -2. Pelvis ginecoide. Puño percusión lumbar positiva en el lado derecho. Segunda Consulta Usuaria mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal. Después de 6 horas acude nuevamente. Manifiesta sentirse con escalofríos y sensación febril, no la ha cuantificado porque no tiene termómetro en su casa. También manifiesta malestar general y sensación nauseosa. Las contracciones se han intensificado y se presentan más frecuentes 3/10 ++ 35”. También refiere que el bebé "se mueve mucho". Al examen físico: T 39.5ºC. El resto del examen no contributorio. Examen preferencial: feto longitudinal cefálico izquierdo, latidos fetales 176 por minuto, movimientos fetales normales. Al tacto vaginal: Dilatación 5 cm, Incorporación 90%, altura de presentación: -2 y membranas íntegras, OIIA. Pelvis ginecoide Tercera Consulta Después de 60 minutos, la usuaria, mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal, vuelve a ser examinada. Al examen físico: Frecuencia cardiaca 100 por minuto. Frecuencia respiratoria 24 por minuto. Presión arterial 100/60, 100/60, T 37.3ºC. Diaforética, lúcida, orientada y temerosa de lo que pueda ocurrirle a ella y a su bebé. Al examen preferencial: feto longitudinal cefálico izquierdo, latidos fetales 148 por minuto, post contracción movimientos fetales normales. Al tacto vaginal: Dilatación en 7 cm. Incorporación 90%, altura de presentación: -2 , OIIA y membranas íntegras. Solución a las preguntas Primera consulta a. ¿Qué signos de alerta presenta la paciente? Considerar las molestias urinarias. b. ¿Se encuentra en trabajo de parto? Segundigesta, 40 semanas de fecha de última regla, pródromos de labor de parto. c. ¿Cuál es su diagnóstico? Descartar infección del tracto urinario. d. ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. Solicitar sedimento urinario.

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Si la paciente vive cerca, puede volver o, de lo contrario, esperar el resultado del sedimento. e. ¿Cómo educaría a la paciente? Puede tomar dieta líquida o dieta blanda suave, debe aumentar la ingesta de líquidos. Puede descansar en la posición que desee. Orientar sobre ruptura de membranas. Segunda consulta a. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? ¿Cuál es su diagnóstico? Fiebre, taquicardia fetal., Paciente en fase activa de labor de parto con Proceso Infeccioso General, probable infección urinaria b. ¿En qué etapa del trabajo de parto se encuentra? ¿A que hora se producirá el parto según partograma? Fase activa del trabajo de parto. Parto a las 22:15 hrs. c. ¿Cuál es su plan a seguir? Guiarse por el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer: Alteración de latidos cardíacos en Problemas del parto y Fiebre en problemas del embarazo Siga las indicaciones del Manual de Decisiones en Salud de la Mujer. d. ¿Qué actitudes hubiera tomado de persistir la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto? Referir al paciente. Tercera consulta a. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? Diaforesis (post disminución de temperatura) es normal. Paciente en fase activa de labor de parto. b. ¿Cuál es su apreciación respecto a la curva de trabajo de parto? Trabajo de parto por dentro de la curva de alerta. c. ¿Cuál es su plan a seguir? La paciente debe ser internada. Comunicar la posibilidad de recibir un recién nacido con riesgo de infección. De acuerdo con el result ado de sedimento urinario, se solicitará urocultivo y se dará tratamiento. Inicie antibióticos con Ampicilina 1 Gr Ev cada 6 horas o Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas. d. ¿Qué actitudes hubiera tomado de persistir la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto? Derivación para cesárea.

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COMPETENCIA de la unidad Atención del parto

Identifica tempranamente las complicaciones del parto y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer .

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OBJETIVOS de la unidad Atención del parto Identifica las acciones a realizar (procedimientos y protocolos) en el primer contacto con la gestante en trabajo de Parto.

? ?

Diferencia períodos y características del parto normal y disfuncional.

? ?

Identifica las distocias del trabajo de parto con el uso del partograma con curvas de alerta.

? ?

Distingue decisiones oportunas para enfrentar los signos de alerta del parto disfuncional, utilizando el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer

? ?

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Etapas del Proceso de atención del parto

Evaluación

Interrogatorio Examen físico Procedimientos auxiliares

Diagnóstico o Clasificación del estado de la mujer Tratamiento

Identificación del tratamiento Indicaciones del tratamiento

Orientación o Consejería Registro Cita para control y Seguimiento

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VERDADERO TRABAJO DE PARTO ? ?2

o más contracciones uterinas en 10 minutos.

? ?Contracciones

regulares, periódicas por lo menos durante 2 horas seguidas.

? ?Adicionalmente uno o

-

más de los siguientes signos: Salida de moco (tapón mucoso) transparente o teñido de sangre. Cuello uterino parcialmente borrado o incorporado. Dilatación del cérvix de 2 cm o más, para multíparas

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Períodos del trabajo de parto normal Período

Duración

Preparto

No dura más de 3 días

Dilatación: Fase latente

No dura más de 24 horas

Dilatación: Fase activa

No dura más de 12 horas

Expulsivo

No dura más de 1 hora

Alumbramiento No dura más de 30 minutos

Características (contracciones y dilatación) Contracciones Sin dilatación uterinas de cervical baja intensidad Contracciones Dilatación uterinas cervical <4 rítmicas y cm regulares Contracciones Dilatación uterinas cervical rítmicas >4cm y < 9 regulares de cm buena intensidad Contracciones Dilatación uterinas cervical: 10 frecuentes e cm intensas Sensación de pujo Expulsión total de la placenta y sus anexos

Cualquier alteración en el tiempo es signo de alerta. Conocer el momento aproximado en que se inicia cada período del trabajo de parto permite tener puntos de referencia, a partir de los cuales calcular si los tiempos de duración son normales. No olvide de graficar partograma con Curvas de alerta

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Trabajo de parto disfuncional Período

Fase latente prolongada Fase activa prolongada Expulsivo prolongado Alumbramiento

Duración Nulipara

Multipara

> 20 horas

> 14 horas

> 12 horas

> 8 horas

> 2 horas

> 1 hora

> 30 minutos La separación de la placenta del útero es indicada por: Cambio en la forma del útero ? ? Salida de un chorro de sangre, y ? ? Descenso del cordón umbilical ? ?

Estos son tiempo de referencia para calificar el trabajo de parto disfuncional cuando no se realizó partograma con curvas de alerta.

La alteración en la evolución normal del trabajo de parto se conoce como Distocia. Su manejo debe ser realizado por un médico.

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UTILIDAD DEL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA ? ? Nos

permite identificar el límite extremo de la evolución o progreso del trabajo de parto

? ? El

traspasar ese límite, nos advierte que existe una demora que requiere mayor vigilancia para descartar algún problema en el trabajo de parto (distocia)

? ?Esto

permitirá a su vez tener tiempo suficiente para realizar la corrección de la anomalía en el propio lugar o para realizar la referencia oportuna del caso.

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Juego de tarjetitas Etapas del proceso de atención del parto En orden, recorte por la línea punteada tantas piezas como participantes del taller.

EVA LUACIÓN TRATAM IENTO REGI STRO EVALU ACIÓN

DIAGNÓ STICO CONS EJERÍA SEGUIM ENTO DIAG NÓSTICO

TRAT AMIENTO CONSEJE RÍA REG ISTRO

SEGUI MIENTO

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Completando Períodos del trabajo de parto normal Período

Duración

Características (contracciones y dilatación)

Preparto

Dilatación: Fase latente Dilatación: Fase activa Expulsivo

Alumbramiento

100

Completando Trabajo de parto disfuncional Período

Duración Nulipara

Multipara

Fase latente prolongada Fase activa prolongada Expulsivo prolongado Alumbramiento

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Compromiso de todas/os para Mejorar la calidad de atención del parto La atención del trabajo de parto de mi establecimiento de salud puede mejorar si todos nos comprometemos a: ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ Me comprometo personalmente En mejorar la calidad y calidez de la atención del trabajo de parto, de esta manera: ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ Por eso firmo:

Fecha: ........................

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Calificación: Errores de atención del parto Es un punto por cada error detectado al observar la "dramatización contada". Caso 1 Manipuleo innecesario del perineo. Episiotomía realizada antes de tiempo, no corona 4-5 cm del introito vaginal Distensión del perineo con dos manos. No controla salida del bebe. Caso 2 No evacúa vejiga. No rota adecuadamente por no evaluar variedad de presentación. No controla salida del bebe. Caso 3 Episiotomía corta, tiene que cortar 2 veces. Distensión del perinee con dos manos. No controla salida del bebe. Caso4 Distensión del perinee con dos manos. Episiotomía sin infiltrar. No desplazo cordón por encima del cuerpo. No protege salida del bebe. Caso 5 Infiltra piel de episiotomía al revés. Episiotomía temprana. No protege salida del bebe.

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Calificación del Compromiso para Mejorar la calidad de atención del parto La calificación es establecida cualitativamente. Los aspectos detectados deben ser los prioritarios de solucionar en la realidad de la atención del trabajo de parto en el establecimiento de salud. Además, los compromisos personales deben referirse justamente a estos aspectos prioritarios, no deben ser generales (que no suelen cumplirse) sino específicos. Si se desea establecer una calificación cuantitativa, la puntuación se determina en razón del porcentaje de prioridades detectados respecto a la realidad del establecimiento y en razón del porcentaje de aspectos que los/as participantes se comprometen a mejorar.

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Programa del taller

ATENCIÓN DEL PARTO Participantes:



4 horas 55 minutos

La competencia de este taller es que el personal de salud identifique tempranamente las complicaciones del parto y puerperio con la aplicación de los procedimientos y protocolos de Atención en Salud de la Mujer Este taller se dirige a los siguientes objetivos: Identifica las acciones a realizar (procedimientos y protocolos) en el primer contacto con la gestante en trabajo de parto y los errores en la atención del parto Diferencia períodos y características del parto normal y disfuncional ?? Identifica las distocias del trabajo de parto con el uso del partograma con ?? curvas de alerta Distingue decisiones oportunas para enfrentar los signos de alerta del parto ?? disfuncional, utilizando el Manual de Decisiones en Salud de la Mujer ??

Hora De a De a De a De a De a De a

Contenido Bienvenida y presentación del taller

Tiempo 05´

Atención de la gestante en trabajo de parto al primer contacto Características del trabajo de parto normal y disfuncional Partograma e identificación temprana de distocias

1h25´

Acciones a realizar frente a los signos de alerta en el trabajo de parto Errores en la atención del parto

50´

40´ 70´

35´

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ATENCIÓN AL PRIMER CONTACTO INTERROGATORIO Y REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y EL CARNÉ PERINATAL Saludar ? ?Buscar ? ?

los signos de alarma:

sangrado vaginal, sufrimiento fetal, fiebre, hipotensión severa, hipertensión arterial, convulsiones, disminución de movimientos fetales, ruptura de membranas, prolapso o procúbito de cordón umbilical por el momento de inicio contracciones uterinas ? ?Preguntar de los signos de alarma: sangrado vaginal, pérdida del tapón mucoso, pérdida del líquido amniótico factores de riesgo para el dificultad respiratoria, ? ?Descartar parto: cardiopatías activas EXAMEN CLÍNICO Y OBSTÉTRICO Examinar funciones vitales y estado general ? ?Determinar altura uterina, posición, situación, latidos fetales, patrón de las contracciones el tacto vaginal: incorporación, dilatación, ? ?Realizar altura de presentación, estado de las membranas, variedad de posición, valoración de la capacidad de la pelvis materna, compatibilidad céfalo-pélvica. secreciones: tapón mucoso, liquido ? ?Evaluar amniótico, sangre, pus. procedimientos espéculoscopia, cintas de ? ?Realizar especiales: PH, test Fern, proteinuria. ? ?Determinar si la gestante está o no en trabajo de parto ? ?

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PLAN DE TRABAJO Determinar el bienestar materno infantil ? ?Determinar si está o no en trabajo de parto riesgos obstétricos y potenciales complicaciones ? ?Identificar la transferencia o no ? ?Decidir a la embarazada para el parto ? ?Preparar ? ?

CONSEJERÍA Informar

? ?

Enseñar

? ?

Explicar

? ?

fases y duración del trabajo de parto (TDP) controles que va a recibir de funciones vitales y evaluaciones obstétricas posición a adoptar en TDP como y cuando debe respirar y pujar alimentos a ingerir signos de alerta

Para ampliación de esta información vea el Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (p. 191 y 192, 196 a 205)

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ATENCION DEL PARTO NORMAL Muchas veces no es posible captar ni lograr transmitir en una sola actividad todos los detalles que implican la atención de un parto con una técnica adecuada, la cual busca evitar daños tanto en la madre como en el feto. Veremos algunos de los obstáculos que pueden aparecer durante la atención del parto. Lo que se busca es mostrar una técnica estándar que sirva de base para la atención de un PARTO NORMAL. MOMENTO DE PASAR A LA GESTANTE A SALA DE PARTOS Una paciente nulípara tiene un segunda período (expulsivo) que dura 45 minutos en promedio y que puede extenderse hasta 2 horas. La paciente debe ser trasladada de Sala de Dilatación a Sala de Partos cuando la dilatación es complet a y se tiene una presentación por debajo de +2. Una gestante multíparas tiende a presentar un período expulsivo de muy pocos minutos de duración, por lo que debe ser llevada a Sala de Partos cuando la dilatación es de 9 cm para evitar que se produzca un parto en cama de dilatación. El equipo básico a utilizar debe constar de lo siguiente: - Equipo de parto: 2 pinzas (kocher), 1 látex, 1 tijera Equipo de sutura: 1 pinza de disección, 1 tijera, 1 porta agujas - Sutura: catgut crómico 1/0 con aguja MR30 - Gasas PREPARACIÓN DEL MÉDICO Y LA PACIENTE Debe mantenerse las medidas generales de asepsia y antisepsia para cualquier procedimiento médico quirúrgico. Siempre debe realizarse un cuidadoso lavado de manos antes de atender un parto, para disminuir el riesgo de infección, la que puede producirse si hay un defecto en el guante o en algún momento entran en contacto la piel del operador con zonas cruentas de la paciente o el bebe. La persona que atiende el parto debe estar provisto de un mandil, un gorro, una máscara, un par de botas y un par de guantes estériles para evitar contaminarse con sangre y fluidos. Una vez que la paciente ha pasado a la cama de partos colocarla en posición de litotomía semifowler, tener cuidado que sus nalgas estén justo al borde la camilla. Si quedasen muy altas, esto dificultará los pujos y, si quedasen muy bajas o por fuera de la camilla, entonces pueden producirse traumatismos en región lumbar. Las piernas deben sujetarse para que no se caigan durante el parto. Se procede a realizar la higiene vulvoperineal para lo cual se emplea jabón o un desinfectante como sablón y luego se aplica un compuesto yodado. Realizada la higiene vulvoperineal, el médico, adecuadamente vestido, coloca los campos estériles debajo de las nalgas, un campo sobre cada uno de los miembros inferiores y el último campo sobre el abdomen doblado de manera tal que deje hacia la vulva el lado abierto. De no existir esta cantidad de campos o este tipo, deben adaptarse, siempre pensando en que la finalidad es evitar el contacto de partes cruentas con superficies potencialmente contaminadas - Monitorización de frecuencia cardiaca fetal (FCF): Debe controlarse la frecuencia cardiaca fetal en el expulsivo por lo menos cada 15' en el feto de bajo riesgo y cada 5' en el de alto riesgo. Puede haber disminución de la FCF durante la contracción y pujos maternos debidas a compresión de cabeza fetal, reducción de perfusión placentaria o ajustamiento de circular de cordón en el cuello. - Pujos y coronación: A medida que la cabeza fetal desciende por el canal del parto, las contracciones son más frecuentes y los deseos de pujo maternos son mayores hasta que se alcanza el momento en el cual la vulva se ha dilatado hasta alcanzar el mayor diámetro. - Momento y tipo de episiotomía: La episiotomía debe realizarse cuando el anillo vulvar ha alcanzado un diámetro de 4 a 5 cm. En este momento el tejido perineal está adelgazado y el sangrado producto del corte es menor, en lo posible realizar una episiotomía

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mediana, en caso que se pueda preveer la posibilidad de un desgarro de tercer o cuarto grado procederse a una episiotomía mediolateral. PROGRESION DEL PARTO a) Parto de la cabeza Protección del periné y maniobra de Ritgen: Una vez que se ha realizado episiotomía (si fue necesaria), se indica a la paciente que puje durante una contracción para ayudar al parto de la cabeza fetal. Para proteger adecuadamente el periné y realizar la maniobra de Ritgen, que consiste en rechazar la cabeza fetal hacia el pubis logrando así una mayor extensión y facilitando su salida, se coloca los dedos extendidos de la mano derecha sobre el periné, ejerciendo una moderada presión sobre éste y tratando de elevar la cabeza fetal, la mano izquierda se coloca con la palma hacia abajo a nivel del pubis empleando los dedos pulgar y medio para ayudar a abrir el anillo vulvar. A medida que progresa el avance de la cabeza, la mano derecha se apoya sobre la barbilla del feto y la mano izquierda trata de coger la cabeza para, en un movimiento conjunto, guiarla y permitir su salida. Se debe controlar la salida de la cabeza y evitar su expulsión brusca. Se limpia con una gasa la nariz y boca del feto y se realiza aspiración si estuviese indicado, se deja que la cabeza rote espontáneamente para que recupere su posición inicial de ingreso al canal del parto o puede ayudársele manualmente. Se revisa el cuello fetal buscando la presencia del cordón umbilical y si éste se encuentra ajustado o no y se toma la actitud que corresponda. b) Parto de los hombros y cuerpo Se coge al feto a nivel del cuello, colocando cada mano lateralmente a nivel de la orejas. Con la mano que se encuentra sobre el hombro anterior, se realiza una tracción, suave pero continua, hacia abajo hasta que el hombro aparezca. Luego, la mano que está sobre el hombro posterior se eleva hasta que aparezca este segundo hombro. Se procede a jalarlo suavemente, cogiendo la cabeza y los hombros a la vez y, antes que salga el codo del brazo posterior, se presiona ese brazo contra el cuerpo para evitar que, al salir, haga un movimiento de latigazo y lacere así el periné. Mientras sale el cuerpo, la mano derecha abierta pasa a coger al bebé por el tórax y abdomen, manteniéndolo a nivel de la vulva y dejando libre la mano izquierda para poder coger con tranquilidad los pies del neonato. Se desenreda el cordón umbilical de los pies y se coge el primer pie a nivel del tobillo, entre el pulgar y el dedo índice, y se busca el otro pié cogiéndolo entre el índice y el dedo mayor presionándolos. c) Pinzamiento y corte del cordón umbilical Se levanta al neonato de los pies, manteniendo la inserción del cordón umbilical al nivel de la vulva materna. Con la mano derecha se coloca la primera pinza a 5 cm. de la piel neonatal, pinzándola. Se coloca la segunda pinza por fuera de la primera y, ejerciendo una leve presión, se desliza 1 a 2 cm, donde se clampa y se deja como la primera. Luego, se corta el cordón entre las dos pinzas hacia abajo. Se retira de la mano izquierda la segunda pinza, colocándola sobre el vientre materno. Se entrega el recién nacido al pediatra o a la persona que recibe al bebe. d) El alumbramiento El tiempo promedio que debe durar el alumbramiento es de 30 minutos. Pueden reconocerse tres signos que nos indican la separación de la placenta del útero: cambio en la forma del útero, salida de un chorro de sangre, y alargamiento del cordón umbilical

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Guía de trabajo grupal : Análisis de caso clínico 1 Primera consulta Objetivo: Tiempo: Materiales:

Evaluar el trabajo de parto con detección temprana de complicaciones usando tecnología perinatal (Partograma) 40 minutos ? ? Manual de Decisiones en Salud de la Mujer ? ? Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer ? ? Papelógrafo y plumón

1. El siguiente es un caso clínico, con tres consultas. Esta es la primera consulta. Léanla en voz alta para que todos los integrantes escuchen. Primera Consulta 06:00 am Usuaria mujer de 28 años. Ella vive a 15 minutos del Centro de Salud. Es tercigesta. La fecha de su última regla es 39 semanas al momento del ingreso. Tiene control prenatal (5 veces): Partos anteriores normales con peso mayor de 3400 gr. Niega enfermedades, no operaciones. Ella acude por dolores y contracciones uterinas que se han iniciado desde las 2 a.m. (hace 4 horas) con expulsión de tapón mucoso. Hace 1 hora se han intensificado y se presentan cada 5 minutos. No señala otras molestias. Al examen clínico: Presión arterial: 100/60 mm Hg; Frecuencia cardiaca: 84 por minuto; Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. Luce en buen estado general, buen estado de nutrición e hidratación. Palidez leve de piel y mucosas. Aparato respiratorio y cardiovascular normales. Mamas normales. Abdomen con altura uterina: 36cm. Feto longitudinal cefálico derecho. Latidos fetales: 148 por minuto. Presentación dirigida, dinámica uterina 2 en 10’, ++, 30”. Al examen vaginal: Dilatación 2 cm, incorporación 80%, estación –3, membranas íntegras, OIDP, pelvis ginecoide. 2. Lean las preguntas a resolver para la primera consulta. a. ¿Qué acciones han sido realizadas y qué protocolos han sido usados para evaluar y diagnosticar a esta usuaria? b. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? d. ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. e. ¿Qué aconsejaría a la paciente? 3. Recojan la opinión de cada una/o de los/as participantes para resolver cada pregunta. 4. Anoten sus respuestas breves al reverso y transcríbanlas en el papelógrafo.

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Guía de trabajo grupal : Análisis de caso clínico 1 Segunda consulta Objetivo:

Evaluar el trabajo de parto con detección temprana de complicaciones usando tecnología perinatal (Partograma)

Tiempo:

40 minutos

Materiales:

? ?

Manual de Decisiones en Salud de la Mujer ? ? Manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer ? ? Papelógrafo y plumón

Procedimiento: 1. El siguiente es un caso clínico, con tres consultas. Esta es la segunda consulta. Léanla en voz alta para que todos los integrantes escuchen. Segunda Consulta 9:00 am Pasadas 3 horas (de 6 a 9), la usuaria, tercigesta, acude con dolores y contracciones cada 3 minutos que se irradian a región lumbar. Ella señala que, hace 10 minutos, ha perdido líquido blanquecino, con olor a lejía, en regular cantidad. Al examen físico: Aparatos y sistemas en límites normales. Abdomen con altura uterina: 36cm. Feto longitudinal cefálico derecho. Latidos fetales: 144 por minuto. Dinámica 3/10 ++ 35”, PA 120/80. Pulso 72 x 1’ Examen vaginal: Dilatación 5 cm. Incorporación 90%. Altura de presentación: -3. Membranas rotas, OIDP. Pelvis ginecoide. 2. Lean las preguntas a resolver para la segunda consulta. a. ¿Qué acciones han sido realizadas y qué protocolos han sido usados para evaluar y diagnosticar a esta usuaria? b. ¿Presenta la usuaria algún signo de alarma? c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? d. ¿Qué plan seguiría? e. ¿Qué consejos daría a la usuaria? 3. Recojan la opinión de cada una/o de los/as participantes para resolver cada pregunta. 4. Anoten sus respuestas breves al reverso y transcríbanlas en el papelógrafo.

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Guía de trabajo grupal : Análisis de caso clínico 1 Tercera consulta Objetivo:


Tiempo:

40 minutos

Materiales:

? ?


Procedimiento: 1. El siguiente es un caso clínico, con tres consultas. Esta es la tercera consulta. Léanla en voz alta para que todos los integrantes escuchen. Tercera Consulta 12:00 am La usuaria, tercigesta, luego de 3 horas con dolores y contracciones cada 3 minutos, que le duran más que antes y con mayor duración. Continúa con la pérdida de líquido escasamente. Al examen físico: Altura uterina 36 cm. LCD. Dinámica uterina 3-4 en 10 ‘;++, 40”. Latidos fetales: 152 por minuto. Segmento uterino algo distendido. Al examen vaginal: Dilatación de 6 cm. Incorporación 90%. Altura de presentación -3. Membranas rotas. BIIT. Asinclitismo posterior. Pelvis ginecoide. 2. Lean las preguntas a resolver para la tercera consulta. a. ¿Qué acciones han sido realizadas y qué protocolos han sido usados para evaluar y diagnosticar a esta usuaria? b. ¿Qué signos de alarma presenta la paciente? c. ¿En qué etapa del parto se encuentra? d. ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. e. ¿Qué aconsejaría a la paciente? f. ¿Cuál es su apreciación respecto a la curva de trabajo de parto? 3. Recojan la opinión de cada una/o de los/as participantes para resolver cada pregunta. 4. Anoten sus respuestas breves al reverso y transcríbanlas en el papelógrafo.

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Guía de trabajo grupal : Decisiones para caso clínico 2 Objetivo:


Tiempo:

30 minutos

Materiales:

? ?


Procedimiento: 1. El siguiente es un caso clínico, con tres consultas. Léanla en voz alta para que todos los integrantes escuchen. Primera consulta 10:00 am Usuaria mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal. Acude al Centro de Salud refiriendo que hace dos días empezó con molestias urinarias que se exacerban hoy día. Además refiere dolores y contracciones esporádicas. Al examen físico: Frecuencia cardiaca 92 por minuto. Frecuencia respiratoria 20 por minuto. Presión arterial 110/70. Afebril, en aparente buen estado general, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición. Lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. Tórax y pulmones normales. Abdomen: altura uterina: 33, feto longitudinal cefálico izquierda. Latidos fetales: 148 por minuto. Dinámica uterina 1 – 2 en 10 minutos, Al tacto vaginal: vagina amplia, elástica y profunda. Cérvix: anterior dehicente 2 dedos, incorporación: 50%, altura de presentación: -2. Pelvis ginecoide. Puño percusión lumbar positiva en el lado derecho. Segunda Consulta 04:00 pm Usuaria mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal. Después de 6 horas (de 10 a 4), acude nuevamente. Manifiesta sentirse con escalofríos y sensación febril, no la ha cuantificado porque no tiene termómetro en su casa. También manifiesta malestar general y sensación nauseosa. Las contracciones se han intensificado y se presentan más frecuentes 3/10 ++ 35”. También refiere que el bebé "se mueve mucho". Al examen físico: T 39.5ºC. El resto del examen no contributorio. Examen preferencial: feto longitudinal cefálico izquierdo, latidos fetales 176 por minuto, movimientos fetales normales. Al tacto vaginal: Dilatación 5 cm, Incorporación 90%, altura de presentación: -2 y membranas íntegras, OIIA. Pelvis ginecoide 113

Tercera Consulta 5:00 pm Después de 60 minutos (de 4 a 5), la usuaria, mujer de 32 años, segundigesta, con un tiempo de gestación de 40 semanas a la fecha sin control prenatal, vuelve a ser examinada. Al examen físico: Frecuencia cardiaca 100 por minuto. Frecuencia respiratoria 24 por minuto. Presión arterial 100/60, T 37.3ºC. Diaforética, lúcida, orientada y temerosa de lo que pueda ocurrirle a ella y a su bebé. Al examen preferencial: feto longitudinal cefálico izquierdo, latidos fetales 148 por minuto, post contracción movimientos fetales normales. Al tacto vaginal: Dilatación en 7 cm. Incorporación 90%, altura de presentación: -2 , OIIA y membranas íntegras. 2. Lean las preguntas a resolver. a. b. c. d. e. f. g. h.

¿Qué signos de alerta presenta la paciente? ¿En qué etapa del trabajo de parto se encuentra? ¿A que hora se producirá el parto según partograma? ¿Cuál es su apreciación respecto a la curva de trabajo de parto? ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué plan seguiría? Enumere los pasos. ¿Cómo educaría a la paciente? ¿Qué actitudes hubiera tomado de persistir la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto?

3. Recojan la opinión de cada una/o de los/as participantes para resolver cada pregunta. 4. Anoten sus respuestas breves al reverso y transcríbalas en papelógrafo.

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Guía de trabajo individual: Errores de atención del parto Objetivo: Tiempo:

El/la participante evalúe la atención de un trabajo de parto 15 minutos

Procedimiento: 1. Observe y escuche con mucha atención los casos presentados. 2. Escriba los errores que se comete al atender el trabajo de parto. Caso 1: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Caso 2: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Caso 3: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Caso 4: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Caso 5: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Nombre y APELLIDO del/a participante: ..................................................................... Fecha: .........................

Firma: .................................................................

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Unidad 4 ATENCIÓN DEL PUERPERIO

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1. ASPECTOS GENERALES 1.1 La competencia Como resultado de la capacitación en esta unidad, el personal profesional de los establecimientos de salud identifica oportunamente las complicaciones del puerperio y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer y las destrezas para salvar vidas. 1.2. Los objetivos En este proceso de capacitación, el personal de salud: Conoce y practica las acciones a realizar en el manejo de las hemorragias post parto más frecuentes. Aplica el Manual de procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer para manejar las complicaciones más frecuentes del puerperio. Realiza referencia oportuna y en forma adecuada. 1.3. Los productos El producto logrado colectivamente por los/as participantes en esta unidad es: Compromisos orientados a la toma de decisiones oportunas en la referencia aplicando la lista de chequeo. ??

1.4. Las ideas fuerza ??

Disminuimos la tasa de mortalidad materna usando las técnicas adecuadas del manejo de alumbramiento.

??

Estemos preparados a identificar y tratar oportunamente las hemorragias del alumbramiento.

??

El tiempo que demora en solucionar el sangrado puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte de la paciente.

??

La referencia oportuna y el manejo adecuado del traslado por el personal de salud aseguran la vida de la madre.

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1.5. Mapa de contenidos. 05´ Bienvenida y presentación 45´

Etapas del alumbramiento El alumbramiento normal

Signos del desprendimiento de la placenta Manejo del alumbramiento 160´ Emergencias obstétricas: Atonía uterina, Retención placentaria, Desgarro del canal del parto

Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto

70´ Complicaciones más frecuentes del puerperio

Destrezas: Comprensión bimanual del útero, Extracción manual de placenta, Extracción manual de coágulos y restos placentarios

Infección urinaria Endometritis Mastitis

50´ Referencia de emergencia y sala de dilatación Referencia de usuarias Sociodrama de caso

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Matriz de diseño de la actividad educativa Unidad 3: Atención del puerperio (Duración total: 5 horas 30 minutos)

Competencia:

Tiempo

El personal de salud identifica tempranamente las complicaciones del puerperio y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de Atención en salud de la mujer y las destrezas para salvar vidas. Bloque temático

05’


45´

El alumbramiento normal


Metodología

Materiales

Bienvenida Exposición de la competencia y objetivos de la unidad.

Reconoce los signos del alumbramiento normal

Transparencia o papelógrafo Competencia (p.#) Transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Retroproyector (opcional) Libro Procedimientos y protocolos de Atención de Salud de la Mujer. Libro Manual de decisiones. Exposición dialógica: El Ayuda memoria Manejo Manejo del alumbramiento normal alumbramiento (ps. #- #) Transparencia o papelógrafo Etapas del alumbramiento (p. #) Transparencia o papelógrafo Signos del desprendimiento de la placenta (p. #) Papelógrafos y plumón, o pizarra y tiza Concurso de parejas: Manejo de la Rompecabezas Manejo de la placenta en el alumbramiento placenta en el alumbramiento (ps. # y #)

120


Tiempo 160’

Bloque temático Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto


Metodología

Identifica las acciones a Trabajo grupal: Hemorragias post realizar en el manejo de las parto hemorragias post parto más frecuentes.

Materiales Juego de tarjetas Formando grupos para el trabajo grupal (p. #) Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a la hemorragias post parto (p. #) Papelógrafos y plumones Libro Manual de Procedimientos y Protocolos de Atención de Salud de la Mujer.paginas 429 - 453, Libro Manual de Decisiones de Salud de la Mujer , paginas 184 189,128-134

70’

Complicaciones Complicaciones más frecuentes del puerperio.

Practica las destrezas para Demostraciones: Destrezas para salvar vidas en el puerperio salvar vidas inmediato.

Ayudas memoria: Destrezas Destrezas Comprensión bimanual del útero (ps.#- #), Destreza Extracción manual de placenta (ps. # -#) y Destreza Extracción manual de coágulos y restos placentarios Evacuación digital (p.#)

Distingue decisiones Trabajo grupal: Complicaciones del oportunas para enfrentar puerperio complicaciones más frecuentes del puerperio.

Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las complicaciones del puerperio (p. #) Papelógrafos y plumones.

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Tiempo 160’

Bloque temático Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto


Metodología

Identifica las acciones a Trabajo grupal: Hemorragias post realizar en el manejo de las parto hemorragias post parto más frecuentes.

Materiales Juego de tarjetas Formando grupos para el trabajo grupal (p. #) Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a la hemorragias post parto (p. #) Papelógrafos y plumones Libro Manual de Procedimientos y Protocolos de Atención de Salud de la Mujer.paginas 429 - 453, Libro Manual de Decisiones de Salud de la Mujer , paginas 184 189,128-134

70’

Complicaciones Complicaciones más frecuentes del puerperio.

Practica las destrezas para Demostraciones: Destrezas para salvar vidas en el puerperio salvar vidas inmediato.

Ayudas memoria: Destrezas Destrezas Comprensión bimanual del útero (ps.#- #), Destreza Extracción manual de placenta (ps. # -#) y Destreza Extracción manual de coágulos y restos placentarios Evacuación digital (p.#)

Distingue decisiones Trabajo grupal: Complicaciones del oportunas para enfrentar puerperio complicaciones más frecuentes del puerperio.

Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las complicaciones del puerperio (p. #) Papelógrafos y plumones.

121


Tiempo 50’

Bloque temático Referencia de usuarias


Metodología

Realiza referencia oportuna Lectura alternada: La referencia y en forma adecuada Sociodrama Refiriendo a Felipa

Materiales Resumen La referencia (p. #)

Caso: Refiriendo a Felipa (p.#) Puntos importantes en la referencia (p. #) Papelógrafo y plumones

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Tiempo 50’

Bloque temático Referencia de usuarias


Metodología

Realiza referencia oportuna Lectura alternada: La referencia y en forma adecuada Sociodrama Refiriendo a Felipa

Materiales Resumen La referencia (p. #)

Caso: Refiriendo a Felipa (p.#) Puntos importantes en la referencia (p. #) Papelógrafo y plumones

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2.2. Desarrollo de la sesión Para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe dominar los contenidos correspondientes al Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer (ps. 214 a 222, 429 a 453) y al Manual de Deci siones Salud de la Mujer (ps. 22 a 32, 128 a 134 y 184 a 189). Bloque temático: Bienvenida y presentación (Duración: 05‘) ? ?

Bienvenida y exposición de la competencia y objetivos de la unidad (05’) El/la facilitador/a dará la bienvenida y se presentará a sí mismos y al equipo, si lo hay. Luego, presentará la competencia de la unidad y objetivos de la unidad, mostrando las transparencias o papelógrafos Competencia (p. #) y Objetivos (p. #). También mostrará a los participantes el Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer” e indicará las paginas a revisar: 214 a 222, 429 a 453, 467 a 473. Mostrará también las páginas a revisar del “Manual de Decisiones Salud de la Mujer”: 22 a 32, 128 a 134, 144 a 154 y 184 a 189, invitando a usarlos durante la capacitación. Les explica que este material es imprescindible para la realización de los trabajos grupales, que son parte central del taller.

Bloque temático: El alumbramiento normal (Duración: 45‘) ? ?

Exposición participativa: El alumbramiento normal ( 15‘) El/la faciltador/a recuerda que la etapa del parto en la que más ocurre Muerte


2.2. Desarrollo de la sesión Para conducir esta unidad, el/la facilitador/a debe dominar los contenidos correspondientes al Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer (ps. 214 a 222, 429 a 453) y al Manual de Deci siones Salud de la Mujer (ps. 22 a 32, 128 a 134 y 184 a 189). Bloque temático: Bienvenida y presentación (Duración: 05‘) ? ?

Bienvenida y exposición de la competencia y objetivos de la unidad (05’) El/la facilitador/a dará la bienvenida y se presentará a sí mismos y al equipo, si lo hay. Luego, presentará la competencia de la unidad y objetivos de la unidad, mostrando las transparencias o papelógrafos Competencia (p. #) y Objetivos (p. #). También mostrará a los participantes el Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer” e indicará las paginas a revisar: 214 a 222, 429 a 453, 467 a 473. Mostrará también las páginas a revisar del “Manual de Decisiones Salud de la Mujer”: 22 a 32, 128 a 134, 144 a 154 y 184 a 189, invitando a usarlos durante la capacitación. Les explica que este material es imprescindible para la realización de los trabajos grupales, que son parte central del taller.

Bloque temático: El alumbramiento normal (Duración: 45‘) ? ?

Exposición participativa: El alumbramiento normal ( 15‘) El/la faciltador/a recuerda que la etapa del parto en la que más ocurre Muerte Materna, es en el alumbramiento. Teniendo presenta la ayuda memoria Manejo del alumbramiento (ps. # -#), va recogiendo los saberes de los/s participantes a través de preguntas, complementando las respuestas si es necesario. Entonces, pregunta: “¿Cuáles son las etapas fisiológicas del alumbramiento?”. Espera la respuesta de las/os participantes. Felicita a quienes intervienen en las respuestas correctas. Presenta la transparencia o papelógrafo Etapas del alumbramiento (p. #). Pregunta: “¿Cuáles son los signos de desprendimiento de la placenta?”. A medida que los/as participantes intervienen, va mencionando y/o mostrando la transparencia o papelógrafo: Signos del desprendimiento de la placenta (p. #) Finalmente pregunta: “¿Cuánto es el tiempo máximo que se puede esperar para el alumbramiento?”. La respuestas correcta es: 30 minutos como máximo. Felicita esta respuesta.

? ?

Concurso grupal: Manejo de la placenta en el alumbramiento (30‘) El/la facilitador/a pide a las/os participantes formen tríos para un concurso: armar un rompecabezas del manejo de la placenta. Les informa que el concurso pretende recordar y ordenar el procedimiento del manejo de la placenta. Explica que cada trío recibirá piezas de un rompecabezas, un poco de goma y una hoja en la que debe pegar adecuadamente las piezas del rompecabezas. El rompecabezas no es de figuras, sino de las instrucciones del manejo de la placenta. Ganará el trío que arma rápida y correctamente el rompecabezas.

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Entrega las piezas y la hoja del Rompecabezas Manejo de la placenta en el alumbramiento (ps. # - #), vierte un poco de goma en un papel para cada trío y da inicio al concurso. Cuando el primer trío arma el rompecabezas, lo felicita, y pide esperar a que los otros grupos terminen. Cuando todos los grupos finalizan, comprueba con todos el orden correcto (ver p. 215 del Manual de Procedimientos y Protocolos en Salud de la Mujer). Pregunta si eso es lo que se suele realmente hacer, qué se obvia o se hace incorrectamente, porqué, de qué manera se puede solucionar las dificultades y mejorar. Bloque temático: Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto (Duración: 160‘) ??

Trabajo grupal: Hemorragias post-parto (70‘) El/la facilitador/a explica que las causas de muerte materna han cambiado en la última década. En 1992, los estudios de Cervantes indicaban: Hemorragia 23%, Aborto 22%, Infecciones 17% y Enfermedad hipertensiva del Embarazo 16%, como porcentajes de causas de Muerte materna. En 1998. el Programa Nacional Materno Perinatal reportaba estos porcentajes: Hemorrágicas 48%, Enfermedad hipertensiva del embarazo 12%, Infecciones 10% y Abortos 8%. Las causas de hemorragia son principalmente las generadas en el post parto: Atonía uterina y retención placentaria. Entrega a cada participante una ficha del juego de tarjetas Formando grupos para el trabajo grupal (p. #) y les pide unirse aquellos que tienen igual tema. Entrega a un miembro de cada grupo la guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las hemorragias post-parto (p. #). Pasados 20 minutos, el/la facilitador/a invita a los/as grupos a explicar sus temas con ayuda de sus papelógrafos. Cada grupo expone en 10 minutos. Al término de cada presentación el/la facilitador/a preguntará a la plenaria si lo expuesto es correcto, si se puede ampliar o corregir hasta llegar a los conceptos del Manual de Procedimientos y protocolos de atención de Salud de la Mujer, paginas 429 - 453 El/la facilitador/a felicita a los grupos e invita a tener presente y poner en práctica lo recordado o aprendido.

??

Demostraciones: Destrezas para salvar vidas (90´) Previamente, el/la facilitador/a debe haber colocado las maquetas necesarias para la demostración de las destrezas (ver p. #), en diferentes esquinas o espacios del ambiente, que permitan luego el trabajo grupal sin interrumpirse entre ellos. El/la facilitador/a recuerda que en el manejo de las hemorragias post parto se realizan maniobras para disminuir el sangrado e iniciar lo más pronto la compensación de la paciente y prepararla para una referencia si el caso lo requiere. Las destrezas necesarias de practicar son las siguientes: Colocación de vía segura con catéter endovenoso. Compresión bimanual externa e interna Extracción manual de placenta Extracción digital de coágulos En el desarrollo de esta actividad el/la facilitador/a requiere del manejo de estas destrezas, referido en el manual de Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer, Manual de decisiones y las ayuda memoria Destreza Colocación de vía segura con cateter endovenoso (ps.# y #) Destreza Comprensión bimanual del útero (ps. #-#), Destreza Extracción manual de

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placenta (ps. #-#) y Destreza Extracción manual de coágulos y restos placentarios - Evacuación digital (p. #). El/la facilitador/a forma 4 grupos. Se explica que cada grupo debe pasar por realizar las 4 destrezas, siguiendo el orden que se muestra en el papelógrafo: Orden de las demostraciones de destrezas (p. #). Muestra las maquetas para cada demostración. En cada grupo, cada participante debe pasar por la demostración mientras los demás participantes del grupo siguen la lista de cotejo o resumen (ps. #-#) correspondiente y, con gentileza, corrigen lo necesario, inmediatamente se cometa un error o se omita un procedimiento. Para cada destreza, cada grupo tiene 15 minutos. El/la facilitador/a da inicio a la primera demostración, invitándolos a acercarse a la maqueta correspondiente. Invita a pasar a cada grupo a la maqueta correspondiente según la destreza a demostrar y entrega las correspondientes lista de cotejo o resumen Mientras que se realiza cada demostración, el/la facilitador/a va supervis ando que realmente se siga la lista de chequeo, cuida y favorece el clima de confianza y respeto al corregirse, y que todos/as los/as participantes pasen por la demostración. Cada 15 minutos, el/la facilitador/a invita a los grupos a cambiar de maqueta, según el orden indicado. El/la facilitador/a recomienda y, si puede, compromete a realizar estas demostraciones como práctica supervisada en los establecimientos de salud. Bloque temático: Complicaciones más frecuentes del puerperio (Duración: 70‘) ??

Trabajo grupal: Complicaciones del puerperio (70‘) Pide que se formen los mismos grupos lo más rápido posible, pues en ese orden escogerán su tema. Así, invita a elegir entre: Infección urinaria Endometritis Mastitis Entrega a un miembro de cada grupo la guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las complicaciones del puerperio (p.#). Pasados 20 minutos, el/la facilitador/a invita a los/as grupos a explicar sus temas con ayuda de sus papelógrafos. Cada grupo expone en 10 minutos. Al término de cada presentación el/la facilitador/a preguntará a la plenaria si lo expuesto es correcto, si se puede ampliar o corregir hasta llegar a los conceptos del Manual de Procedimientos y protocolos de atención de Salud de la Mujer. Finalmente el/la facilitador/a felicita a los grupos e invita a tener presente y poner en práctica lo recordado o aprendido.

Bloque temático: Referencia de usuarios/as (Duración: 50‘) ??

Lectura alternada: La referencia ( 10´) El/la facilitador/a entrega a los/as participantes el resumen La referencia (p. #) e invita a hacer una lectura alternada prestando mucha atención al mensaje y al turno: Cada persona lee hasta encontrar un punto y al final dice el nombre de la persona que desea que continue la lectura. El/la facilitador/a empieza la lectura hasta el primer punto, mencionando al final el nombre de un/a participante, quien debe continuar.

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Cuando se termina la lectura, el/la facilitador/a hace algunas preguntas, a manera de resumen, que permiten comprobar y aclarar la comprensión de los mensajes. ??

Sociodrama: Refiriendo a Felipa ( 40´) El/la facilitador/a pide que formen una fila colocándose en orden alfabético, por el nombre. Cuando la fila está formada, comprueba el orden. Pide que se formen dos grupos, desde la A hasta la mitad, y desde la mitad hasta la Z, para realizar un sociodrama. Formados los dos grupos, el/la facilitador/a lee el caso: Refiriendo a Felipa (p. #) y entrega el caso escrito a ambos grupos: Felipa tiene 19 años. Es primigesta y tiene 16 semanas de embarazo. Ella presenta sangrado vaginal desde hace 15 minutos , el sangrado es de mas o menos 2 tazas. Su esposo Joaquín la lleva al puesto de salud en 5 minutos, en compañía de su suegra Filomena y su hermano Raúl. En el puesto la recibe la obstetriz Clarita. El/la facilitador/a explica la tarea: El grupo A debe representar cómo se refiere a las usuarias en la actualidad. El grupo Z representará la referencia, pero siguiendo los puntos que enfatiza la atención integral. Indica el tiempo para prepararse y ensayar: 10 minutos, y el tiempo para presentar: 10 minutos. El/la facilitador/a entrega sólo al grupo Z, la ayuda Puntos importantes en la referencia (p. #), que se encuentra en la misma página. Pasados los 10 minutos, el/la facilitador/a invita a los grupos a presentar su sociodrama. Terminadas ambas presentaciones, pregunta si la presentación del grupo A refleja la realidad. De ser así, pregunta y rescata los aspectos positivos de este grupo, incentivando a reforzar estos aspectos positivos. Luego, pregunta a todos/as qué aspectos o puntos se incorporaron al grupo B y si éstos eran positivos o no. Los puntos son: colocar vía segura, vías aéreas permeables, administrar oxígeno 6 litros por minuto, posición antishock (elevación de los miembros inferiores - hemorragia), posición en decúbito lateral izquierdo en casos que se requiera mejorar la perfusión útero placentario, abrigo del paciente (hemorragias), monitoreo de funciones vitales y obstétricas, solicitar la autorización de referencia, acompañar de familiar potencial donante de sangre. El/la facilitador/a anima la discusión procurando enfatizar la importancia y viabilidad de estos aspectos positivos en la microred o establecimientos de salud participantes. El/la facilitador/a pide las conclusiones de la plenaria y juntos vuelven a elaborar la lista de puntos importantes en la atención de la ref erencia (Puntos importantes de la referencia, p. #), anotándolos en un papelógrafo. Elaborada ella, pregunta a los/as participantes quienes pueden y quieren comprometerse a seguir esta lista. Escribe debajo de la lista: Me comprometo a realizar y promover estos puntos en la atención de la referencia obstétrica en mi establecimiento de salud. Entonces invita a los/as participantes a firmar y poner su nombre. Finalmente agradece a todos su participación activa y felicita el compromiso.

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3.

AYUDAS DIDÁCTICAS

3.1. Materiales del/a facilitador/a Para el éxito de un taller presencial el/la facilitador/a debe contar con todos los materiales y conocerlos con anticipación. Además de los materiales básicos de un taller presencial (plumones, papelógrafos, maskingtape), el retroproyector y la pizarra que son opcionales y de aquellos para los/as participantes, el/la facilitador/a que realiza esta unidad requiere de los materiales que mencionamos a continuación. 3.1.1. Textos de referencia Manual de Procedimientos y Protocolos de Atención de Salud de la Mujer (ps. 214 a 222, 429 a 453, 467 a 473) Manual de decisiones en Salud de la Mujer (ps. 22 a 32, 128 a 134, 144 a 154, 184 a 186) Es importante que los/as participantes también cuenten con estos textos de referencia. 3.1.2. Ayudas memoria Manejo del alumbramiento (ps. #-#) Destreza Comprensión bimanual del útero (ps. #-#), Destreza Extracción manual de placenta (ps. #-#) y Destreza Extracción manual de coágulos y restos placentarios - Evacuación digital (p. #) Colocación de vía segura con catéter endovenoso (ps. #-#) 3.1.3. Ayudas visuales Transparencia o papelógrafo Competencia (p. #) Transparencia o papelógrafo Objetivos (p. #) Transparencia o papelógrafo Etapas del alumbramiento (p. #) Transparencia o papelógrafo Signos del desprendimiento de la placenta (p. # ) Papelógrafo Orden de las demostraciones de destrezas (p. #). 3.1.4. Otros Rompecabezas Manejo de la placenta en el alumbramiento (ps. #-#) Juego de tarjetas Formando grupos para el trabajo grupal (p. #) Caso: Refiriendo a Felipa (p. #) Puntos importantes en la referencia (p. #)

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1 maqueta similar a ésta, para 3 maquetas similares a estas, una colocación de vía segura con catéter para cada una de las 3 destrezas endovenoso (comprensión bimanual, extracción manual de placenta, extracción manual de coágulos)

3.2. Materiales para los/as participantes 3.2.1. Programa (p. #) 3.2.2. Resúmenes La referencia (p. #) 3.2.3. Guías de trabajo Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a la hemorragias post parto (p. #) Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las complicaciones del puerperio (p. #) 3.2.4. Información Suplementaria Manejo del alumbramiento (ps. #-#) Destreza Comprensión bimanual del útero (ps. #-#), Destreza Extracción manual de placenta (ps. #-#) y Destreza Extracción manual de coágulos y restos placentarios - Evacuación digital (p. #) Colocación de vía segura con catéter endovenoso (ps. #-#)

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MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO El tercer periodo del parto ó alumbramiento se designa al tiempo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares, que se inicia inmediatamente después de la eliminación fetal. Fisiológicamente este periodo comprende cuatro etapas: Desprendimiento de la placenta Desprendimiento de las membranas ovulares Descenso y La expulsión. Estas etapas tienen correlación clínica, así en un primer instante la paciente queda tranquila (reposo clínico) luego del cual se presenta la sensación de dolor producidas por las contracciones del desprendimiento, aunque nunca con la intensidad del segundo periodo, hasta la eliminación de la placenta, durante este lapso se evidencian los siguientes signos: Modificaciones a la palpación de volumen, situación, forma y consistencia del útero: luego del parto por retracción del miometrio el fondo se localiza a nivel del ombligo. Este asciende unos 5 a 6 cm cuando la placenta desprendida cae al segmento, y empujado por el hematoma retroplacentario y cae a 2 cm debajo del ombligo luego de la expulsión, la consistencia uterina es blanda en reposo, dura en contracción y leñosa después de la expulsión. El desprendimiento de la placenta es evidenciado clínicamente por diferentes signos que deben ser reconocidos parta la correcta atención del alumbramiento, estos signos son: Reaparición de la sensación dolorosa que indica contracciones de desprendimiento Salida de sangre por los genitales, como signo de separación útero placentario ms aún si es la forma Duncan. Disminución del diámetro transverso y el descenso del útero después de haberse Elevado sobre el ombligo. Descenso de una señal o alargamiento del cordón umbilical que cuelga a través del introito. Ausencia de ascenso del cordón al presionar el útero y traccionar del cordón (signo del pescador). Durante el curso del alumbramiento se produce siempre una pérdida sanguínea que se calcula en promedio de 500cc, siendo algo más cuantiosa en las multíparas que en las primíparas; por encima de esta cifra se considera hemorragia. El momento de sangrado es mayor en el desprendimiento placentario y se evidencia después de la expulsión en la forma Schultz y desde el inicio del desprendimiento placentario en la forma Duncan. La hemorragia se detiene generalmente cuanto se expulsa la placenta y el útero se contrae, pues los vasos que quedan libres en la pared uterina quedan fuertemente obliterados por la contracción permanente del músculo uterino (globo de seguridad de Pinard). La tercera etapa del parto es mayormente asistida en forma expectante, esperando el tiempo fisiológico de desprendimiento y expulsión de la placenta, tomándose en cuenta sólo algunas referencias generales como el tiempo de duración desde el

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nacimiento del bebe o el volumen estimado de pérdida sanguínea, perdiéndose en promedio 500 cc de sangre (190 mg de Hierro) Este criterio resulta insuficiente para el manejo del período de mayor de morbilidad o mortalidad maternas debidas a hemorragia en el país, especialmente en establecimientos con pocos recursos a los cuales acuden pacientes que en su mayoría presentan algún grado de anemia. Teniendo en cuenta que la mayoría de gest antes en el Perú tiene Anemia crónica que se exacerba durante el embarazo y ésta se descompensa luego del parto por el manejo espontáneo del alumbramiento, donde se espera que la placenta se desprenda en los siguientes 30 minutos acompañándose de un sangrado innecesario. Según el Instituto Nacional de Nutrición (1992), la prevalencia de anemia en gestantes peruanas es del 50%, mientras que estudios en el Instituto Materno Perinatal señalan una tasa de 47.1% (Huamán E. – Lam F. 1994) 3 y siendo, el parto un factor que contribuye en la persistencia de esta patología, es importante limitar la pérdida sanguínea durante este período en este grupo poblacional, para mejorar la calidad de vida y disminuir riesgos de morbilidad inherentes. De lo anteriormente explicado se concluye que la mayor cantidad de sangre perdida durante el parto se produce durante el alumbramiento, en consecuencia los intentos de disminuir el sangrado de parto deben ejecutarse en este periodo teniendo como procedimiento el manejo activo, existe ensayos clínicos como el de Veronikis y O’ Grady, 1994(5) que concluyen que el manejo activo de la tercera etapa disminuye el sangrado post parto en 40% y estudios en Uganda reportan que dando oxitócicos en el momento del desprendimiento del hombro anterior se detiene el sangrado y disminuye la pérdida de sangre después del parto (6). El manejo activo del tercer periodo del parto incluye la administración sistémica de drogas oxitócicas como la oxitocina, ergometrina y recientemente el misoprostol, éstas tienen la capacidad de producir contracciones uterinas tónicas capaces de promover el desprendimiento placentario precozmente y disminuyen el riesgo de hemorragia post parto, confirmados por estudios controlados Los autores observaron una incidencia del 5. 9% de hemorragias post parto en el grupo activo, frente a un 17.9% en el expectante, lo que permite llegar a la concl usión de que el tratamiento activo reduce su incidencia. En consecuencia ensayos previos determinan que un manejo act ivo del tercer periodo del parto que conducen a la extracción inmediata de la placenta, reduce sustancialmente la pérdida sanguínea. Para realizar este procedimiento se debe capacitar al personal para que tenga las destrezas adecuadas. Estos procedimientos se capacitaran durante las pasantías.

PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO ACTIVO PARTO

DE LA TERCERA ETAPA DEL

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Prepare el oxitócico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite. Asegure que la vejiga este vacía, motive a que orine espontáneamente Determine en conjunto con la mujer la mejor posición para la atención del parto (semisentada, cuclillas, decúbito dorsal) Indique a la persona que lo esta ayudando que administre el oxitócico al momento de la salida del hombro anterior del bebe. Si o es posible hacerlo en este momento, hágalo lo más pronto posible. Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pinzar y cortar el cordón. Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto precoz), esta estimulación del pezón favorecerá la contracción y retracción uterina. Verifique signos de desprendimiento de la placenta. Coloque una mano sobre la mitad más baja del útero contraído. Esto apoya al útero sobre la sínfisis pubiana previniendo la inversión uterina o prolapso uterino. Con la otra mano, sujete firmemente el cordón por la pinza, traccione con una presión firme y mantenida hacia abajo para guiar la placenta en su salida. Sea paciente. Algunas veces los músculos vaginales se contraen y atrapan la placenta. Se continua con la tracción sostenida hasta que los músculos vaginales se relajen y liberen la placenta. Para realizar esta tracción sostenida requiere entrenamiento para: evitar complicaciones como ruptura de cordón umbilical, inversión ut erina u sea una tracción tan floja que no funcione. La práctica lo hará sentir más comodo para sentir cuál es la tracción apropiada. Reciba la placenta lentamente con ambas manos y si demora extraiga las membranas suavemente rotando la placenta sobre sí misma. Procure evitar la salida brusca de la placenta para evitar que las membranas se rompan y retengan. Luego de la salida de la placenta masajee el útero (Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena contracción para expulsar los coágulos que tenga. Hacer masaje o presión sobre el fondo uterino antes de la salida de la placenta es PELIGROSO. Puede producir desgarro de la placenta, rotura o inversión del útero. Revise la que la placenta y membranas estén completas.

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Registre la información.

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DESTREZA: COMPRESIÓN BIMANUAL DEL UTERO Módulo 5 Life saving skills manual for midwives (1998) 3ª edition, Washington DC. COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA DEL UTERO Es un procedimiento de emergencia para detener la hemorragia de post parto debido a atonía uterina. El tiempo y la limpieza son muy importantes. Siempre que sea posible cámbiese los guantes y lávese las manos antes de comenzar el procedimiento. Prepare y explique a la mujer que está sangrando excesivamente, que es necesario hacerle un masaje enérgico en su bajo vientre para detener el sangrado y así evitar que se agrave. Explíquele que le dolerá y que usted lo hará lo más rápido posible. 1. Ayude a la mujer a acostarse de espalda. 2. Llame a su asistente para su apoyo e indique suero EV de Cloruro de Sodio más 20 UI Oxitocina. 3. Asegure que la vejiga esté vacía. Si está llena, estimule micción espontánea o si no haga una cateterización vesical. 4. Si el sangrado no se detiene, coloque primero una mano en el abdomen, a nivel del fondo del útero, presionando hacia abajo y detrás del útero. Coloque la otra mano más abajo en la pared del abdomen. Presione con ambas manos a la vez. Esto comprimirá los vasos sanguíneos del área donde estaba la placenta mientras se contrae el útero 5. Continúe con 10 unidades de oxitócico (Syntocinón) o aumente en 10 UI. Si no hay respuesta administre ergometrina 0.2 mg. (Methergin ) IM, a menos que la madre haya tenido hipertensión durante el trabajo de parto. 6. Ponga al bebé al pecho de su madre si es posible (estímulo mamario). 7. Si el sangrado se detiene: Tome y registre los signos vitales. Estime y registre cantidad de sangre perdida. Controle el sangrado, la contracción y retracción uterina cada 15 minutos durante 1 hora, despúes cada 30 minutos durante 2 horas. Ponga el bebé al pechonuevamente. Refiera si es necesario

8. Si el sangrado NO se detiene continúe presionando el útero y prepárese para hacer una compresión bimanual interna. COMPRESIÓN BIMANUAL INTERNA 1. Si con la compresión bimanual externa no se ha detenido el sangrado y el útero no responde bien cuando usted lo estimula, pida a su ayudante que instale un suero de 500 cc con 10 UI de oxitocina, a chorro. Si su ayudante no está capacitado/a, entonces pídale que haga masaje externo del útero e instale usted el suero. Si no tiene ayudante pida a un/a acompañante que sostenga el útero mientras usted instala el suero. Si no es posible hacerlo, administre el oxitócico intramuscular y empiece la compresión bimanual interna. 2. Pida a su ayudante que tome el pulso y la presión arterial cada 5 minutos o lo más frecuente posible hasta que la hemorragia se detenga. Si no tiene asistente, usted

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deberá estar muy alerta a la aparición de signos y síntomas de shock mientras realiza la compresión bimanual interna. 3. Friccione el útero para estimular contracción. 4. Si no hay contracción y el sangrado continúa, introduzca su mano con guante en la vagina y luego empúñela. Use su mano que tenga menor fuerza. 5. Con esta mano empuñada, presione fuertemente contra la porción más baja del útero (cara anterior del útero a nivel del segmento, zona de la vejiga). Frecuentemente en las grandes multíparas usted encontrará un cuello blando y flácido. Presionar sobre este cuello NO es efectivo para estimular que el útero se contraiga. 6. Cuide de desplazar hacia un lado este cuello flácido antes de comenzar la compresión. En ocasiones es difícil hacerlo. Si eso pasa, abra su puño y use sus dedos para dar masaje a la parte baja anterior del útero. Frecuentemente este masaje directo estimulará una contracción. 7. Al mismo tiempo haga presión constante hacia abajo y hacia adelante con su mano que está sobre el abdomen que coge el fondo uterino. Use su mano que tenga más fuerza, por lo general la mano derecha. 8. Continúe presionando con ambas manos por 20 minutos para dar tiempo a que el oxitócico haga efecto y permitir el proceso de coagulación en el sitio donde la placenta estaba implantada. 9. Si el sangrado se ha detenido: Tome y registre los signos vitales (pulso, presión arterial) y diuresis cada 15 minutos por 1 hora y si están normales, cada 30 minutos durante 2 horas, después cada 1 hora por 3 horas. Estime y registre cantidad de sangre perdida Controle el sangrado, la contracción y retracción uterina cada 15 minutos durante 1 hora, después cada 30 minutos durante 3 horas hasta que esté estable. Ponga el bebé al pecho nuevamente si es posible. Continúe el suero por unas 3 a 6 horas hasta que Ud. se sienta seguro(a) que la hemorragia está controlada, entonces ella podrá comer y beber normalmente. 10. Si el sangrado NO se detiene: Si no hay respuesta del útero después de 10 minutos, retire su mano de la vagina. Trate de limpiar el útero según técnica descrita (vea Extracción manual de coágulos y restos placentarios). 11. Prepare para referir y refiera: ? ? Mantenga compresión bimanual externa durante el traslado al hospital ? ? Continúe el oxitócico ? ? Asegure que la mujer vaya acompañada de un familiar y/o un donante de sangre. 12. Si hay demora en la referencia, enseñe a alguien a mantener la compresión bimanual externa. Mientras, controle usted el sangrado y revisa si hay desgarros o laceraciones de cuello y vagina o membranas o coágulos retenidos en el cuello. Haga tratamiento según los hallazgos. Si el sangrado continúa, la compresión manual de la aorta abdominal puede disminuir la pérdida de sangre. No detenga la comp resión bimanu al externa hasta que la mujer sea atendid a en un centro asistencial de mayor com plejidad. Tranquilice y apoye a la mujer y sus familiares.

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DESTREZA: EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA Módulo 5 Life saving skills manual for midwives (1998) 3ª edition, Washington DC. La extracción manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional realizará para manejar la hemorragia de post parto y prevenir la muerte materna. El tiempo es importante. La limpieza es crítica. Proteja a la madre de infección. Si es posible, cámbiese los guantes, lávese las manos antes de comenzar. Cuando hace una extracción manual de placenta, le puede caer sangre en sus brazos. Esto contamina su piel. Durante este procedimiento proteja su piel de salpicadura de sangre. Use una bata con mangas largas si es posible. Si no tiene una bata protectora, use una bolsa plástica común y corriente, limpia. Pase su mano a través del fondo de la bolsa y el codo en la abertura para que le proteja los brazos. Sobre ésta, póngase sus guantes estériles o desinfectados a alto nivel, cubriendo los puños de su ropa. Es importante para el/la profesional pensar que la madre puede tener una infección, como hepatitis o SIDA, y usted puede no estar informado. Usted pueda contraerla a través del contacto con la sangre y secreciones de esta madre. Esto también puede ocurrir si le cae sangre en su boca u ojos. El peligro aumenta si usted tiene heridas o lesiones en su cuerpo. Proteja su cuerpo de salpicaduras de sangre. Use jabón y agua para lavar la sangre salpicada lo más pronto posible después que le ocurra. Equipo . insumos para fleboclisis . analgesia o anestesia . guantes estériles o desinfectados a alto nivel . lubricante antiséptico . paquete de partos . jabón y agua Procedimiento 1. Antes de hacer la extracción manual de placenta: Observe si hay signos de shock. 2. Mientras hace la preparación, pida a su asistente que haga una masaje externo o que sostenga el útero. Asegúrese de tener todo el equipo listo. 3. Explique a la madre y sus familiares lo que va a hacer y por qué. 4. Empiece una fleboclisis con suero fisiológico (cloruro de sodio) o cualquier suero disponible. El suero reemplaza a algunos de los fluidos perdidos por el sangrado. Esto ayudará a prevenir el shock. 5. Administre un analgésico intramuscular como Petidina 50 mg., Ketorolaco 60 mg, por vía endovenosa; un sedante intramuscular como Diazepam 10 mg con Atropina 0.5 mg. Si estos medicamentos no están disponibles, continúe con la extracción manual de la placenta. La mujer no podrá relajarse y estará muy incómoda, pero usted puede salvar su vida. 6. Explique a la mujer que usted va a poner su mano en su vagina para extraer la placenta y con eso dejará de sangrar. Ayude a la mujer a acostarse de espalda con las rodillas dobladas. Limpie la zona genital con jabón y agua. 7. Evacuar vejiga. Si no puede orinar, cateterice y vacíe la vejiga. Una vejiga llena puede impedir la extracción de la placenta.

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8. Masajee suave el útero para estimular una contracción. Intente sacar la placenta con una tracción firme y continua del cordón, mientras sostiene el útero contraído. Ponga una mano arriba de la sínfisis pubiana y presione sobre la parte más baja del útero. (Maniobra de Brant-Andrews) No traccione brusca o fuertemente. Si ésto falla continúe con el paso siguiente. 9. Póngase guantes estériles. El tiempo es muy importante. Proceda con la máxima esterilidad o desinfección posible. Determine localización de la placenta: si está en vagina, cuello uterino o fondo uterino. 10. Con la otra mano sostenga el cordón umbilical firmemente. Coloque la mano examinadora, con el dedo pulgar en la palma de la mano, en la vagina. Siga el cordón hasta llegar a la placenta. Una vez que su mano está dentro del útero, no saque la mano hasta que haya separado la placenta de la pared del útero. No meta y saque su mano del útero, porque ésto aumenta el riesgo. 11. Suelte el cordón, sujete con la mano que está afuera el fondo uterino firmemente para prevenir que el útero se suba, además de facilitar la contracción. 12. Palpe la placenta para determinar donde está localizada (posición exacta). Localice el borde de la placenta. 13. Deslice los dedos de su mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Con la palma de la mano frente a la placenta, haga un movimiento cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del útero. NUNCA la agarre con la punta de sus dedos porque la placenta puede romperse. Usted palpará un tejido esponjoso (como arena) a medida que se va despegando la placenta. 14. Cuando la placenta está separada y en la palma de su mano, estimule una contracción con su otra mano. 15. Delicadamente, extraiga la placenta con su mano durante la contracción. No tire solamente de un pedazo de la placenta ya que se podría desgarrar del resto de la placenta. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia afuera, de la misma forma utilizada para la extracción de la placenta. Recuerde que inclu so u na pequeñ a parte de las m embr anas que qu ede retenida en el útero po dría causar hem orrag ia de pos parto y /o infecc ión .

16. Dé masaje al útero para estar seguro/a que está contraído. 17. Administre un oxitócico IM o IV para favorecer la contracción y retracción uterina. Si no tiene ocitóxico inyectable, puede utilizar una tableta oral. Ponga al bebé al pecho. 18. Examine la placenta cuidadosamente. Si usted cree que falta parte de la placenta o membranas, refiera a la mujer a un hospital. Ella podría necesitar un legrado para remover los restos retenidos. De ser posible, luego del tratamiento inicial de antibióticos, refiera al Hospital a la mujer en esta situación. Si no puede referir por alguna razón, continúe con el paso 19. 19. Administre a la mujer antibiótico de amplio espectro tal como Ampicilina 1 gr EV, más Cloranfenicol 1 gr EV y Gentamicina de 80 EV. Luego de 48 horas, pasar a via oral u intramuscular por 5 días más. Esto es para prevenir infecciones severas del útero. 20. Examine el sangrado vaginal, útero contraído, vejiga llena y signos vitales cada hora hasta que están normales. Entonces continúe evaluando el sangrado vaginal 3 veces al día por 3 días. Enseñele a la madre como mantener su útero duro. 21. Administre un total de 3 litros de suero intravenoso en 24 horas para reponer los fluidos perdidos en el sangrado y prevenir shock. Discontinúe el suero después de 24 horas, si la mujer esta comiendo y bebiendo normalmente.

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22. Ponga al bebé al pecho y apoye el amamantamiento, para asegurar además una buena contracción. Anime a que lo ponga al pecho libremente cuando ella siente que es necesario. 23. Administre analgésico (tal como Paracetamol) para disminuir el dolor abdominal y en el periné. 24. Otorgue cuidado perineal 3 veces al día durante 3 días. Explique a la madre la importancia de estos cuidados y la necesidad de continuarlos cuando regrese a su casa. 25. La nutrición es importante para la recuperación y fortalecimiento tanto de su madre como de su bebé. Diariamente se le debe ofrecer ocho vasos de líquidos y comida fácil de digerir. Las actividades se aumentarán según vaya tolerando. 26. Indique tabletas de hierro diariamente por 6 semanas y controle la hemoglobina si es posible. 27. Si desarrolla fiebre, investigue la causa. 28. Permita que la mujer regrese a su casa cuando haya completado sus medicamentos y esté en buenas condiciones. Recomiende y aconseje que debe volver a consultar de inmediato si: Tiene fiebre. Empieza a sangrar más que ahora. Hay sangre con coágulos o sangre roja brillante. Hay mal olor de las secreciones vaginales. Cualquier otro problema que le preocupe. Si la mujer no se siente en condiciones de volver a su hogar, refiérala a un especialista para asegurar que no tenga otro problema. 29. Cítela en dos semanas más para examinarla a ella y su bebé. Este es un buen momento para hablar sobre sus necesidades de anticonceptivos. 30. Envíe un mensaje al técnico de salud para que visite a la madre y bebé en su casa semanalmente por al menos durante 6 semanas. La placenta retenida sin sangrado puede ser una placenta acreta, no trate d e extraerla, refiera siemp re.

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DESTREZA: EXTRACCIÓN MANUAL DE COÁGULOS Y RESTOS PLACENTARIOS - EVACUACIÓN DIGITAL Módulo 5 Life saving skills manual for midwives (1998) 3ª edition, Washington DC. La evacuación digital es una destreza para salvar vidas que se utiliza con la mujer que está sangrando demasiado debido a la retención dentro del útero de restos placentarios o de membranas o coágulos. Esta evacuación es la medida inicial para disminuir el sangrado y luego proceder a una referencia oportuna. Equipo . Equipo e insumos de parto . Guantes estériles o desinfectados a alto nivel . Espéculo vaginal Procedimiento 1. Explique a la mujer y su familia lo que usted va a hacer. 2. Explíqueles que usted tiene que quitar lo que está en el cuello para detener el sangrado. 3. Lávese las manos y póngase guantes esterilizados. Limpie el área genital. 4. Separe los labios e introduzca suavemente la mano con la que va a examinar. Sostenga el útero con la otra mano para que no se mueva. Presione el útero sobre los dedos de la mano que está examinando. 5. Suavemente deslice los dedos índice y medio más allá de los coágulos que siente. 6. Empuje suavemente sus 2 dedos en el cuello. Cuidadosamente mueva sus dedos alrededor del interior de la parte más baja del útero y el cuello para despegar y recoger todos los coágulos y tejido. Saque los coágulos mientras usted retira su mano. 7. Si algunos coágulos están pegados, use gasa estéril. Envuelva la gasa alrededor de su dedo y suavemente póngalo más allá de los coágulos en la vagina y cerviz. Limpie abajo y alrededor de los coágulos con el dedo engasado hasta que se suelten. Retírelos con su dedo. Dé masaje al útero para ayudarlo a contraerse. 8. Administre oxitocina para ayudar al útero a contraerse y detener el sangrado. Administre antibiótico de amplio espectro, por ejemplo Ampicilina 1 gr de inmediato y 500 mg cada 6 horas por 7 días. 9. Observe la gasa, los coágulos y la sangre que se obtuvo para ver si hay tejido o membranas. El útero se contraerá y el sangrado se detendrá si el útero y el cuello están limpios. Si hay fiebre y flujo vaginal fétido, trate la infección según normas vigentes. Si el sangrado es más de lo normal o continúa por más de 3 días, refiera de inmediato al hospital.

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COMPETENCIA de la unidad Atención del puerperio

Identifica tempranamente las complicaciones del puerperio y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer y las destrezas para salvar vidas.

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OBJETIVOS de la unidad Atención del puerperio

El personal de salud: Conoce y practica las acciones a realizar en el manejo de las hemorragias post parto más frecuentes. Aplica el Manual de Procedimientos y Protocolos de atención en Salud de la Mujer para manejar las complicaciones más frecuentes del puerperio. Realiza referencia oportuna y en forma adecuada.

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Etapas del alumbramiento Fisiológicamente, el comprende cuatro etapas:

alumbramiento

1. Desprendimiento de la placenta 2. Desprendimiento de las membranas ovulares 3. Descenso 4. Expulsión

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SIGNOS DEL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Nivel Uterino

Signos externos

Modificaciones a la palpación de volumen, situación, forma y consistencia del útero.

Reaparición de la sensación dolorosa que indica contracciones de desprendimiento.

El fondo uterino se localiza a nivel del ombligo.

Salida de sangre por los genitales, como signo de separación útero placentario mas aún si es la forma Duncan.

Este asciende unos 5 a 6 cm cuando la placenta desprendida cae al segmento, y empujado por el hematoma retroplacentario. Luego el fondo uterino cae a 2 cm debajo del ombligo luego de la expulsión. La consistencia uterina es blanda en reposo, dura en contracción y leñosa después de la expulsión.

Disminución del diámetro transverso y el descenso del útero después de haberse elevado sobre el ombligo. Descenso de una señal o alargamiento del cordón umbilical que cuelga a través del introito. Ausencia de ascenso del cordón al presionar el útero sobre el pubis (Signo de Kütsner).

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ORDEN DE LAS DEMOSTRACIONES DE DESTREZAS Grupo A Primera demostración (primeros 15 minutos)

Grupo B Colocación Extracción de vía segura con digital de coágulos catéter

Compresión bimanual externa e interna

?

Tercera demostración

Extracción manual de placenta

?

Cuarta demostración (últimos 15 minutos)


endovenoso ?

Segunda demostración

Grupo C

Extracción digital de coágulos

?

?

Colocación Extracción de vía digital de segura con coágulos catéter endovenoso ?


?


?

Grupo D Compresión bimanual externa e interna

?


?

Colocación Extracción de vía digital de segura con coágulos catéter endovenoso ?


?

Colocación de vía segura con catéter endovenoso

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Rompecabezas Manejo de la placenta en el alumbramiento Corte las piezas por las líneas. MANEJO DE LA PLACENTA EN EL ALUMBRAMIENTO No tirar del cordón. Esperar el desprendimiento espontáneo. Constatado el desprendimiento y luego de palpar la placenta en el canal cervical, traccionar suavemente el cordón en un ángulo de 45 grados con respecto al dorso de la parturienta. Con la mano libre, deprimir el periné y entreabrir el introito para facilit ar la salida de la placenta del canal vaginal. Al asomar la placenta por la vulva, controlar su salida. Cuando haya salido la placenta, sostenerla con las manos (por debajo del periné) mientras se desprende las membranas. Se puede hacer una maniobra rotatoria de la placenta para ayudar al desprendimiento de las membranas. Verificar que el útero esté contraído, examinar la placenta y constatar la integridad de la placenta y las membranas. Colocar la placenta sobre una superficie plana, para observar ambas caras: fetal y maternal, para determinar su integridad. Observar el aspecto de la superficie placentaria y determinar si faltan pedazos (cotiledones). Examinar las membranas, tratar de reconstruir la bolsa amniótica, con lo que se notará si están integras o no. Si quedan restos de membrana, pinzarlas y rotarlas lentamente. Si en el borde de la cara fetal queda un vaso grande seccionado, se debe sospechar retención de restos placentarios. Si se sospecha retención de restos placentarios: Administrar solución salina fisiológica con 10 unidades de oxitocina por cada litro salino, transferir inmediatamente a la paciente al centro de Salud de Referencia.

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Rompecabezas Manejo de la placenta en el alumbramiento Armen el rompecabezas aquí. Peguen las piezas correctamente.

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Juego de tarjetas Formando grupos para el trabajo grupal Recorte por la línea punteada, igual cantidad que participantes, para formar tres grupos de igual cantidad de miembros.

Atonía uterina

Retención placentaria

Desgarro del canal del parto

Atonía uterina



Atonía uterina



Atonía uterina



Atonía uterina



Atonía uterina



Atonía uterina



Atonía uterina



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Grupo A Caso: Refiriendo a Felipa Felipa tiene 19 años. Es primigesta y tiene 16 semanas de embarazo. Ella presenta sangrado vaginal desde hace 15 minutos , el sangrado es de mas o menos 2 tazas. Su esposo Joaquín la lleva al puesto de salud en 5 minutos, en compañía de su suegra Filomena y su hermano Raúl. En el puesto la recibe la obstetriz Clarita. Grupo Z Caso: Refiriendo a Felipa Felipa tiene 19 años. Es primigesta y tiene 16 semanas de embarazo. Ella presenta sangrado vaginal desde hace 15 minutos , el sangrado es de mas o menos 2 tazas. Su esposo Joaquín la lleva al puesto de salud en 5 minutos, en compañía de su suegra Filomena y su hermano Raúl. En el puesto la recibe la obstetriz Clarita. Puntos importantes en la referencia:

(Sólo al grupo Z)

Coloque vía segura. ?? Vías aéreas permeables, administre si tiene oxigeno 6 litros por minuto. ?? Posición antishock, elevación de los miembros inferiores (hemorragia). ?? Posición en decúbito lateral izquierdo en casos que se requiera mejorar la perfusión útero placentario. ?? Abrigo del paciente (hemorragias) Monitoreo de funciones vitales y obstétricas. ?? Solicitar la autorización de referencia. ?? Acompañar de familiar potencial donante de sangre. ??

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Programa del taller ATENCIÓN DEL PUERPERIO Participantes:



Horas

La competencia: Identifica tempranamente las complicaciones del puerperio y formula las decisiones oportunas con la aplicación de los procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer y las destrezas para salvar vidas. Los objetivos:

Conoce y practica las acciones a realizar en el manejo de las hemorragias post parto más frecuentes. Aplica decisiones oportunas para enfrentar complicaciones más frecuentes del puerperio. Realiza referencia oportuna y en forma adecuada.

Hora De a De a De a De a De a

Contenido

Tiempo


05´

El alumbramiento normal

45´

Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto Complicaciones más frecuentes del puerperio. Referencia de usuarias

160´ 70´ 50´

Total 5h 30´

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COLOCACIÓN DE VÍA SEGURA CON CATÉTER ENDOVENOSO Módulo 5 Life saving skills manual for midwives (1998) 3ª edition, Washington DC. La introducción de un catéter dentro de la vena es una destreza para salvar vidas que se utiliza para la aplicación de grandes cantidades de soluciones, expansores plasmáticos, sangre, etc. Equipo . . . . . . . . . . .

Antisépticos: Alcohol yodado o puro Algodón limpio Catéter endovenoso (de preferencia descartables) Solución a ser aplicada Equipo de venoclisis Jabón Ligadora Tiras de espadadrapo Soporte para colocar solución Agua limpia Toalla limpia

Zonas o áreas de inyección -

Cefálica accesoria, mediana antebraquial y cubital 1/3 superior y medio del antebrazo. En el dorso de la mano, vena cubital superficial, radial superficia y dorsales del metacarpo. En miembro inferior safena interna en el tobillo.

Procedimiento 1. Elegir la vea a utilizar para la colocación del catéter. 2. Hacer un torniquete con la ligadura a unos 5 cm por encima de la vena. 3. Estirar la piel para fijar la vena. 4. Desinfectar la piel con una torunda de algodón que contiene alcohol. 5. Dejar secar la piel. 6. Realizar la punción de la piel por encima de la vena que se ha elegido, manteniendo el catéter endovenoso en 45° con respecto a la piel y con el bisel hacia arriba. 7. Después de perforar la piel, bajar el catéter colocándolo a un nivel casi paralelo a la piel. 8. Introducir lentamente el catéter siguiendo la dirección de la vena y manteniendo fija la guía de metal. 9. Cuando se observe que halla retorno de sangre en la aguja, jalar suavemnet el mandril o guía de metal (aproximadamente 0.5 cm) lo suficiente como para qie la

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punta del catéter quede solo la parte de la cánula plástica y no romper la vena al seguir introduciendo la aguja. 10. Seguir introduciendo el catéter lentamente hata quedar completamente fijo en la vena. 11. Retirar el torniquete. 12. Terminar de retirar el mandril. Para evitar la pérdida de sangre, realizar una ligera presión sobre la punta del catéter por encima de la piel y conectar el equipo de vonoclosis y abrir la llave. 13. Fijar el catéter con el espadradapo. 14. Regular el pasaje de líquidos con la llave.

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LA REFERENCIA DE EMERGENCIA Se basa en la calificación del Riesgo Obstétrico y según ella se determina el lugar de la atención. Debe transferirse al Centro de Salud de Referencia si se trata de: Emergencias como: Hemorragias, Infecciones, Convulsiones. Cesareada anterior. Podálicos. Embarazo múltiple. Sufrimiento fetal agudo. Fetos atravesados. Enfermedades actuales: cardíacas, pulmonares, renales, hepáticas, diabetes. Pelvis con medidas menores que las normales. DE SALA DE DILATACIÓN Se transfiere al Centro de salud de Referencia en casos de: Expulsivo mayor de una hora. Presencia de líquido meconial. Sospecha de retención de restos placentarios. No alumbramiento en 30 minutos o más. Además de la clasificación del riesgo es necesario que el sistema asegure: Funcionamiento del establecimiento de referencia por 24 horas. Coordinación apropiada lo que implica tener un sistema de comunicación. Referencia en las mejores condiciones. Indagación sobre dicha referencia. Recuerde ??

Disminuimos la tasa de mortalidad materna usando las técnicas adecuadas del manejo de alumbramiento.

??

Estemos preparados a identificar y tratar oportunamente las hemorragias del alumbramiento y las complicaciones del puerperio.

??

El tiempo que demora en solucionar el sangrado puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte de la paciente.

??

La referencia oportuna y el manejo adecuado del traslado por el personal de salud aseguran la vida de la madre.

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Guía de trabajo grupal Acciones a realizar frente a las hemorragias post parto Integrantes del grupo: ......................................................................................... Objetivo: Identifican las acciones que se deben realizar en los casos de hemorragias post parto según cada etiología . Tiempo: 20 minutos Materiales: Manual Decisiones (128 a 134 y 184 a 186). Procedimientos y protocolos de atención en Salud de la Mujer (ps. 214 a 222, 429 a 453) 2 papelógrafos y 1 plumón Procedimiento: 1. Busque a los/as participantes a quienes les toco el mismo tema que a usted. Formen un grupo. Anote el tema aquí: ........................................................................................ 2. Escojan un/a coordinador/a del debate, un/a secretario/a para tomar apuntes y un/a expositor/a. 3. Busquen en los manuales todo lo referido al tema que les ha tocado y revísenlo. Anoten estas referencias aquí: ....................................................................... ......................................................................................................................... 4. Para cada una de estas preguntas, cada participante da su opinión, las anotan en borrador o aquí, y entre todos/as llegan a un consenso: a. Definición b. Factores de riesgo c. Síntomas y signos d. Manejo en el primer nivel de atención e. Manejo en el centro de referencia 5. Anotan las respuestas de consenso en esta guía, y luego de manera resumida y clara, las presentan en papelógrafo/s. 6. Tendrán sólo 10 minutos para exponer su trabajo claramente.

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CAPACITACION OBSTETRICA

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