UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
Pr ác t i c a: Man Man ej o de de la Hemorragia Obstétrica
E.E.P. E.E.P. Ir Ir ma García Garc ía Yesc Yescas as
Docente de la asignatura Obstetricia I Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia – UNAM Grupo: 0709
28 DE OCTUBRE DE 2016
Contenido
I.
Perfil del Egresado ...................................................................................................................... 2
II.
Objetivos de l a Práctica Práctica ............................................................................................................. 3
III.
Marco Teórico ..........................................................................................................................
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3.1. Centro de Enseñanza Clínica y Avanzada (CECA) ............................................................. 4 3.2. Hemorragia Obstétrica .............................................................................................................. 7 3.3.
Complicaci Compl icaciones ones (Zea, (Zea, F. & col s., 2011 2011))..........................................................................
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3.4. ALSON AL SON (Manejo de la l a Hemor ragia rag ia Obst Ob stétr étric ica) a) .......................................................... 11 3.5. IV.
Pinzamiento de Uterinas (Técnica Zea) ........................................................................... 13 Material e Instrumentos ....................................................................................................... 14
V. Caso Clínico ................................................................................................................................ 15 VI.
Bibliografía ..............................................................................................................................
VII.
Sugerencias de Bibliografías a Consultar ...................................................................... 23
Anexos ..................................................................................................................................................
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I.
Perfil del Egresado
El Licenciado en Enfermería y Obstetricia egresado de la ENEO se caracteriza por poseer una formación integral con los conocimientos, habilidades, actitudes y valores disciplinares necesarios para la promoción, prevención y cuidado de la salud con sentido humanístico, en los diferentes ámbitos del quehacer de la enfermería con énfasis en la salud sexual y reproductiva, en la atención del parto de bajo riesgo y al recién nacido. En la práctica de Hemorragia Obstétrica se adquieren ciertos conocimientos, habilidades, actitudes y valores, los cuales son de vital importancia para terminar la formación del Licenciado en Enfermería y Obstetricia. Entre los conocimientos se encuentran adquirir las bases científicas para intervenir con calidad en la salud sexual y reproductiva, en los procesos biofisiológicos y fisiopatológicos, la farmacología, las teorías, tecnologías y procedimientos; en la práctica se comprenden estos procesos, aplicando los conocimientos farmacológicos (farmacocinética y farmacodinamia) y los procedimientos necesarios para detener una hemorragia ante una emergencia o la complicación de un parto. Considerando todos los factores de riesgo y a la mujer de forma holística. En las habilidades se debe dominar las metodologías y tecnologías del cuidado obstétrico, con una participación multiprofesional e interprofesional en las acciones estratégicas, tácticas y operativas, atendiendo los problemas prioritarios y detectando los factores de riesgo del binomio madre – hijo de forma oportuna e integral; en la práctica se dominan las tecnologías como la atención de parto y técnica de pinzamiento de uterinas, actuando en un escenario real, en donde tenemos un equipo de licenciados en enfermería y obstetricia encargados de actividades diferentes, pero trabajando en conjunto, aplicando las mejores estrategias para salvar la vida de la señora que en el escenario está en riesgo de morir. Y por último en las actitudes y valores , el Licenciado en Enfermería y Obstetricia ejerce la disciplina con un sentido de liderazgo y espíritu del servicio, de manera solidaria, comprometida, responsable, honorable, honesta, empática, critica y propositiva, reconoce la esencia del ser, hacer y trascender de la enfermería y partería, fortaleciendo el trato humanizado. En la práctica de Hemorragia Obstétrica uno de los
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objetivos es una actitud con la que debe cumplir la enfermera obstetra ante una situación de emergencia, tiene que ser líder para coordinar a su equipo de trabajo, cumpliendo con las características profesionales antes mencionadas y así brindar un trato humanizado y profesional.
II.
Objetivos de la Práctica
En la Práctica de Hemorragia Obstétrica los principales objetivos son conocer, analizar y realizar acciones mecánicas, farmacológicas y quirúrgicas necesarias para detener y retroceder una hemorragia obstétrica, evitando la muerte de la paciente, actuando eficacia y profesionalismo. Se relaciona con los siguientes objetivos del Plan de estudios: El Licenciado en Enfermería y Obstetricia es capaz de analizar y tomar decisiones con sentido ético crítico para responder problemas, principalmente en el cuidado integral en la salud sexual y reproductiva con énfasis en la gestación y la atención de parto y recién nacido. Considerando el enfoque de género, derechos humanos e interculturalidad.
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III.
Marco Teóric o
3.1. Centro de Enseñanza Clínica y Av anzada (CECA)
La enseñanza clínica a través del tiempo ha tenido diversas modificaciones y ha sido uno de los pilares para la enseñanza y el aprendizaje de los alumnos en enfermería. Las transformaciones radican principalmente en la forma de enseñar; a través del tiempo las diversas tecnologías se aprenden de primera instancia con la observación, método muy empleado hasta nuestros días. (EEP. Rocío Amador Aguilar, Coordinadora del CECA) En el nuevo proyecto de aprendizaje con simulación del Centro de Enseñanza Cínica Avanzada (CECA), inaugurado el 23 de septiembre de 2013, se incluyen simuladores de baja fidelidad que apoyan procedimientos básicos de enfermería y actualmente simuladores de alta fidelidad con software avanzado, donde el simulador realiza varias funciones fisiológicas y de alteraciones por diversas patologías entre las que destacan las cardiacas y respiratorias. Se promueve la participación del docente en una forma más activa de enseñar y del alumno en aprender las habilidades necesarias para la práctica del cuidado. El CECA está constituido por dos áreas de baja simulación en la que realizan prácticas los alumnos de los primeros tres semestres, correspondientes a las actividades de Fundamentos de Enfermería, Tecnologías de enfermería y Enfermería Clínica. Para realizar las prácticas de las asignaturas de Pediatría, Neonatología y el Adulto y Adulto mayor, se cuenta con las áreas de mediana simulación y cuidados neonatales y pediátricos básicamente; para las asignaturas de Obstetricia, el área de cuidados obstétricos es la ideal para la ejecución de las prácticas ya que cuenta con simuladores de mediana y alta fidelidad que apoyan de manera idónea estas actividades. Y finalmente está el área de Cuidados en la Reanimación Cardio Pulmonar, que ofrece lo necesario para las prácticas de los cursos que se imparten a los alumnos de la ENEO. Es importante destacar que el CECA da respuesta a más de dos mil alumnos por semestre, y que el número de prácticas es muy variado y corresponde a cada uno de los objetivos de las asignaturas de ambos planes de estudios vigentes.
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Simuladores de baja, mediana y alta fidelidad
La simulación clínica según Pamela Jeffries (2005), una enfermera precursora de la simulación en enfermería, es “una actividad que imita la realidad de un entorno clínico
y que está diseñada para demostrar procedimientos, toma de decisiones y el pensamiento crítico a través de técnicas tales como juegos de rol y el uso de legados como videos interactivos o maniquíes. Esta puede ser muy detallada y estrechamente simular la realidad, o puede ser una agrupación de los componentes que se combinan para proporcionar una apariencia de realidad ”. Según Gaba (2004) es una “Técnica (no tecnología) para reemplazar o amplificar las experiencias reales de una forma interactiva”. Bradley (2006) la define como una “Técnica que imita una situación o un proceso real por medio de una situación o proceso análogo adecuado, con el propósito de entrenamiento y de aprendizaje” .
La simulación clínica constituye una metodología que ofrece al estudiante la posibilidad de realizar, de manera segura y controlada, una práctica análoga a la que realizará en la práctica profesional. A través de la simulación clínica el estudiante interactúa en un entorno que simula la realidad, con una serie de elementos a través de los cuales resolverá una situación o caso clínico. Podríamos decir que tiene cuatro objetivos principales: educar, evaluar, investigar e integrar el sistema de salud ya que mejora la seguridad del paciente. Tipos de simulación c línica
Esta clasificación viene determinada por la fidelidad o realismo del ejercicio de simulación. La Asociación Internacional de Enfermería para el Aprendizaje mediante la Simulación Clínica (International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning, INACSL), en sus estándares para la buena práctica en simulación publicados en agosto de 2011 (18), define fidelidad como “la credibilidad o grado en que una simulación se aproxima a la realidad”. A medida que aumenta la fidelidad ,
aumenta el realismo. Este nivel de fidelidad lo determina tanto el medio en el que se desenvuelve el ejercicio, factores asociados a los participantes y los equipos humanos y materiales utilizados.
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Simulación de baja fidelidad: Se caracteriza por el uso de simuladores estáticos,
que no presentan ningún tipo de parámetro fisiológico, sin complejidad tecnológica. También el uso de elementos como naranjas esponjas y otros elementos entran en este grupo. Las sensaciones de realidad que aportan a los participantes son escasas. Este tipo de simulación no requiere gran cantidad de recursos para su desarrollo aunque es útil y perfectamente válida como primera toma de contacto con la práctica. El tipo de habilidades que se pueden ejercitar son aquellas de tipo técnico y con baja complejidad como técnicas de higiene, inyecciones, masaje cardiaco, etc.
Simulación de mediana fidelidad: Incluye simuladores que replican algunos
parámetrosfisiológicos (mediante el empleo de software) o características anatómicas más realistas. Este tipo de simulación tiene como objetivo la práctica de todas aquellas habilidades técnicas más complejas, que requieren mayor interacción entre el alumno y el simulador, aportando al participante mayor sensación de realismo tanto visual como de tipo táctil. Ejemplos : son el brazo para entrenar la toma de la tensión arterial o el que está específicamente diseñado para la canulación de vías venosas, modelos de tamaño completo con posibilidad de monitorización y desfibrilación, etc. También están incluidas dentro de este tipo de simulación las actividades de juegos de rol o role-playing.
Simulación de alta fidelidad: También llamada simulación de alto realismo o
simulación a escala real (SER). Consiste en la reproducir situaciones que pueden darse en la realidad en menor o mayor grado tanto de frecuencia como de gravedad y en ambientes diversos tanto clínicos como quirúrgicos. Incluye el uso de simuladores integrados con mediana o elevada complejidad funcional y tecnológica situados en un contexto y entorno que simule un escenario de actuación real o muy similar a la realidad como una habitación de hospital, consulta de un centro de salud o reproduciendo un quirófano, con los materiales que sean necesarios. Las características principales del empleo de la SER es que aporta mucha mayor sensación de realismo situacional a los participantes y permite trabajar y poner en práctica habilidades de tipo técnico y, aún más exclusivas en este caso, todas aquellas
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no técnicas como el pensamiento crítico, reflexión sobre la experiencia vivida, trabajo en equipo multidisciplinar, comunicación interprofesional, liderazgo y la capacidad de tomar decisiones. Estos tres niveles de simulación no se excluyen entre ellos. Cada uno tiene su momento de aplicación basándose en la experiencia del participante. De esta forma, un participante novato se beneficiará mucho más de unos ejercicios de simulación de baja fidelidad que de unos ejercicios de simulación de alta fidelidad, ocurriendo lo contrario con un experimentado profesional. 3.2. Hemorragia Obstétrica (Asturizaga, P. & Toledo L., 2014) Se define la hemorragia obstétrica grave como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con alguno de los siguientes criterios: pérdida de 25 % de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150 mL/minuto. La hemorragia posparto se refiere a la pérdida sanguínea mayor de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida superior a 1000 mL posterior a una cesárea. También se ha definido como la disminución de 10 % del nivel de hematócrito.2 Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y se reporta como causa principal la atonía uterina (80 % de los casos). Etiopatogenia (Asturizaga, P. & Toledo L., 2014)
Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro T´s: 1. Tono: por razón de la atonía uterina.
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina.
2. Traumatismo f ísico.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.
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3. Tejido p lacentario retenido.
Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.
4. Trombo sis o Coagulopatías.
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.
Diagnostico
A menudo se añade el criterio de una disminución del 10% en la hemoglobina en comparación con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida útil en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las pérdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glóbulos rojos. Los signos y síntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria) también son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinámica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia postparto y tratada como tal.
3.3.
Complic aciones (Zea, F. & cols., 2011) Tono
La atonía uterina debe siempre ser tratada de manera empírica en el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina. La mano del examinador se coloca en la porción inferior del útero para extraer cualquier tejido remanente o coágulos que puedan estar previniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del útero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversión uterina. Cuando el masaje es aplicado con mucha fuerza sobre un útero ya contraído, puede impedir el desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado. 8
La atonía uterina también se trata con uterotónicos, que son medicamentos que aumentan las contracciones uterinas. Se administra oxitocina, un análogo de la hormona endógena del mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a razón de 600 ml / hora para mantener la contracción uterina y controlar la hemorragia. Las ergotaminas, por ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso de la oxitocina, a fin de facilitar las contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-prostaglandina, también conocida como carboprost (0,25 mg IM), y misoprostol (1 mg por vía rectal), que es un análogo de prostaglandina E1 de bajo costo, se ha utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la metliergonovina.
Traumatismos
Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar líquido intra-abdominal, o una ecografía pélvica para evaluar el tejido miometrial en busca de solución y continuidad, buscando aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran antibióticos de amplio espectro y un plan emergente para la laparotomía con un ginecólogo obstetra o un cirujano general para la reparación de un útero desgarrado. En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presión directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser reparadas. Si el sangrado proviene del útero, puede ser detenido con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse mediante la introducción de una toalla vaginal o una gasa absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser más fáciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se introducen en el útero e infladas. El balón debe llenarse con la mayor cantidad posible de solución salina para producir suficiente taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el útero en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no están disponibles, una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o más) puede ser introducido en el segmento uterino inferior.
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Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo, el aplicar presión leve y continua puede prevenir la expansión de un hematoma. En la mayoría de los casos, las pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra. Retención de tejido placentario
Si se identifica la retención de tejido placentario en el útero, se planifica de inmediato para su extracción manual. Ello suele completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa hasta el interior del útero con el fin de hacer un leve barrido por la cavidad uterina interna y remover con ciudad los fragmentos placentarios que estén aún adheridos. Por lo general, es un procedimiento incómodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar un analgésico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta accreta, se corrige con laparotomía en la sala de operaciones.
Trombosis
Si el hemograma y los estudios de coagulación muestran evidencia de trastornos de la coagulación antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de coagulación de la paciente. Una anemia severa puede requerir una transfusión sanguínea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de la coagulación.
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3.4.
ALSON (Manejo de la Hemorr agia Obstétric a)
OXITOCINA MEDICAMENTO
Ámpula 5 UI/1ml
FARMACODINAMIA
FARMACOCINETICA
La farmacología y propiedades clínicas de OXITOCINA son idénticas a OXITOCINA natural del lóbulo posterior de la hipófisis.
La oxitocina es metabolizada por la quimotripsina en el tracto digestivo, y por lo tanto no puede ser administrada por vía oral. La respuesta a la oxitocina intravenosa es casi instantánea. Después de una administración intramuscular los efectos se observan a los 3-5 minutos.
ANTES Tomar signos vitales Verificar si no es alérgico al medicamento Verificar los 10 correctos Interacción de medicamentos Interacción de medicamentos
INDICACIONES Inducción del parto: Las dosis intravenosas en adultos son: inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en infusión. La velocidad de la infusión puede aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que se consiguen las contracciones apropiadas. Una infusión de 6 mU por minuto induce unas contracciones comparables a las del parto espontáneo. Reducción y control d e las hemorragias post parto: dosis intravenosas en adultos:10 a 40 unidades por infusión a razón de 40 U/litro, después de la expulsión de la placenta. Administración intramuscular: adultos; 10 U/im después de la expulsión de la placenta.
Para la induc ción de la lactancia: administración intranasal: una dosis de spray o tres gotas de solución nasal (40 U/ml) en cada uno de los orificios nasales dos o 3 minutos antes de dar el pecho. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
Observar: Arritmias cardíacas Disminución severa de la presión sistólica y diastólica Aumento de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco y del retorno venoso.
CONTRAINDICACIONES
*Sufrimiento fetal, posición anormal del feto, placenta previa, prolapso uterino, desproporción cefalopélvica, cáncer cervical, cirugía mayor del cuello o de uterino previa o infección por herpes.
DESPU S Tomar signos vitales Acomodar al paciente Si presento signos secundarios reducir dosis o suspender
MISOPROSTOL MEDICAMENTO
FARMACOCINETICA INDICACIONES El misoprostol se puede administrar Mujeres adultas: el tratamiento aprobado oralmente, consiste en una dosis única de 600 mg de absorbiendose mifepristona por vía oral, seguida a las 48 horas, extensa y a menos de que se confirme el final del rápidamente (88%). embarazo, de 400 µg de misoprostol por vía La administración oral, en forma de una dosis única. Con este concomitante de antirégimen se han alcanzado entre el 71 y el 92% ácidos y de alimentos de interrupciones del embarazo, dependiendo reduce y retrasa la de la semana en la que se provocó el aborto. No absorción. El fármaco obstante se han descrito otros regímenes como también se absorbe la administración oral de 800 µg de misoprostol muy bien cuando se a las 36-48 horas de la administración de administra por vía mifepristona intravaginal. CUIDADOS DE ENFERMERIA
Produce contracciones uterinas, desplazamientos del feto y otros problemas durante el embarazo, que pueden provocar abortos y la hospitalización de la paciente. También son posibles efectos teratogénicos
ANTES
DURANTE
DESPUÉS
Tomar signos vitales Verificar si no es alérgico al medicamento Verificar los 10 correctos Interacción de medicamentos Interacción de medicamentos
Observar: Diarrea. Dolor abdominal Náusea/vómitos Flatulencia Cefaleas Vértigo y letargia
Tomar signos vitales Acomodar al paciente Si presento signos secundarios reducir dosis o suspender
Tabletas 200 mcg
FARMACODINAMIA Siendo un análogo sintético de la prostaglandina E-1, posee las siguientes propiedades: inhibición de la secreción de ácido gástrico, cicatrización de úlceras y protección de la mucosa.
CONTRAINDICACIONES
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CARBETOCINA MEDICAMENTO
FARMACODINAMIA
La acción de la actividad uterina después de la inyección intravenosa de carbetocina es rápida, ocurre en 1.2 ± 0.5 minutos. La duración total de la inyección intravenosa de carbetocina de la actividad uterina es alrededor de una hora.
100 mg vehículo cbp 1 ml.
ANTES Tomar signos vitales Verificar si no es alérgico al medicamento Verificar los 10 correctos Interacción de medicamentos Interacción de medicamentos
FARMACOCINETICA INDICACIONES La carbetocina muestra una eliminación bifásica después de la administración intravenosa con farmacocinéticas Está indicado para la estimulación lineales en el intervalo de contracciones uterinas; durante de dosis de 400 a 800 la operación cesárea después de la microgramos. La extracción del niño, para prevención semivida de eliminación y tratamiento de la atonía uterina y terminal es hemorragia posparto subsiguiente a aproximadamente de 40 la cesárea bajo anestesia epidural o minutos. El aclaramiento espinal. renal de la molécula sin modificar es bajo, < 1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE Observar: Trastornos respiratorios Trastornos en la coagulación Dolor abdominal Náusea/vómitos Cefaleas Vértigo y letargia
CONTRAINDICACIONES *Debido a su larga duración de acción relativa a oxitocina, las contracciones uterinas producidas por carbetocina no pueden ser detenidas con la descontinuación del medicamento. *No debe ser administrada en pacientes con una historia de hipersensibilidad úteroplacentaria a la oxitocina. *Pacientes con enfermedad vascular, especialmente con enfermedad arterial coronaria, excepto con precaución extrema.
DESPUÉS Tomar signos vitales Acomodar al paciente Si presento signos secundarios reducir dosis o suspender
ERGONOVINA MEDICAMENTO
FARMACODINAMIA
Ámpula 0.2 mg/1 ml Tabletas 0.2 mg
La acción de la actividad uterina después de la inyección intravenosa de carbetocina es rápida, ocurre en 1.2 ± 0.5 minutos. La duración total de la inyección intravenosa de carbetocina de la actividad uterina es alrededor de una hora.
ANTES Tomar signos vitales Verificar si no es alérgico al medicamento Verificar los 10 correctos Interacción de medicamentos Interacción de medicamentos
FARMACOCINETICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
El grado de relajación aumenta gradualmente en un periodo de aproximadamente una hora a una El maleato de hora y media, pero las contracciones ergonovina produce una rítmicas vigorosas continúan durante firme contracción del un periodo de 3 horas o más útero. Superimpuestas a después de su inyección o de su la contracción tetánica ingestión. La contracción inicial inicial hay una sucesión prolongada tiene las propiedades de relajaciones y necesarias para controlar la contracciones menores. hemorragia uterina. La acción de las tabletas es similar, pero tarda de 6 a 15 minutos en establecerse y el efecto es menos intenso. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE Observar: Cólicos Uterinos Dolor abdominal Náusea/vómitos Cefaleas Vértigo y letargia
El maleato de ergonovina está contraindicado en la inducción del trabajo del parto y en casos de aborto espontáneo inminente. El maleato de ergonovina no debe ser administrado a las pacientes que han presentado reacciones alérgicas o idiosincrasia al medicamento.
DESPUÉS Tomar signos vitales Acomodar al paciente Si presento signos secundarios reducir dosis o suspender
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3.5. Pinzamiento de Uterinas (Técnica Zea) (Zea, 2011) El control ineficaz de la hemorragia durante los tiempos de traslado o
hasta la acción de las medidas orientadas a tratar la causa de la hemorragia ocasiona el daño irreversible y la muerte de la paciente. Es necesario implementar medidas eficaces en el control de la hemorragia obstétrica que estén al alcance del personal que atiende los partos en las zonas apartadas del país. Material requerido: o
Dos pinzas de anillos rectas (Forester).
o
Dos pinzas de anillos curvas (Forester).
o
Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal.
o
Sonda Foley.
Procedimiento: 1. Se coloca la valva anterior y la valva posterior en la vagina para visualizar el cérvix. 2. Pinzamiento del cérvix en su labio anterior con pinza de anillos recta y pinzamiento del cérvix en labio posterior con la segunda pinza de anillos recta en el centro del mismo. 3. Se movilizan las valvas al lado izquierdo de la vagina, deslizando las pinzas de anillos hasta observar la comisura cervical. 4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo. 5. Se coloca pinza de anillos curva con dirección medial que parta de la unión del ligamento cardinal con el útero hacia el centro del mismo en forma horizontal para lograr pinzar la arteria uterina izquierda. 6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho junto con las pinzas de anillos para visualizar la comisura y ligamento cardinal derecho. 7. Se procede a la colocación de pinza de anillos curva con dirección medial, hacia el centro del útero en forma horizontal, con el objeto de pinzar la arteria uterina derecha dejando espacio suficiente para realizar una revisión instrumentada de la cavidad uterina. 8. Se coloca la sonda Foley para el control de líquidos, se debe vigilar características de la orina.
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9. Al verificar la hemostasia, se retiran pinzas de anillos rectas y se procede a realizar abordaje sistemático de causas de hemorragia obstétrica. 10. El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la patología y se retiran las pinzas. 11. En casos refractarios al manejo se procede a recolocación de pinzas y se pasa a la paciente a histerectomía obstétrica. Cabe mencionar que el retiro de las pinzas debe realizarse al momento de ligar la arteria uterina por vía abdominal de cada lado.
IV.
Material e Instru mentos
1. 2. 3. 4.
Por cada bulto para atención de parto: Bata quirúrgica. Toalla. Campos quirúrgicos. Piernera.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Por cada equipo de atención de parto: Riñón. Pinza de anillos recta. Tijera Metzembaum. Tijeras Mayo. Pinza Rochester. Pinzas de disección. Porta aguja.
-
Material Extra: Pinza de anillos curva Pinza de anillos recta Valvas
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V.
Caso Clínico
CASO CLÍNICO NOTA DE INGRESO A UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA 30/10/2016
12:30 hrs
Paciente de 18 años, primigesta, nulípara, residente de la ciudad de México, ama de casa, escolaridad secundaria, soltera, profesa la religión católica. AHF: Madre y padres con hipertensión arterial sistémica. APNP: Habita en casa rentada cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, alimentación regular en cantidad y calidad, higiene diaria con cambio de ropa interior y exterior, zoonosis positiva (2 perros), esquema de vacunación antitetánico, influenza y hepatitis completo, alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas, grupo y Rh A+. APP: Niega enfermedades crónica degenerativas, niega antecedentes traumáticos, quirúrgicos y transfusionales. AGO: Menarca a los 12 años, ritmo regular 28 x 6 días, dismerrorréica, inicia vida sexual a los 15 años, número de parejas sexuales 2, ETS negadas, detección oportuna del cáncer negativa. Gesta actual: Femenino de 39 SDG x FUM, FPP: 02/11/2016, consultas prenatales 4 a partir del segundo trimestre, ingesta de hematínicos hasta las 12 semanas de gestación, no presenta ultrasonidos, niega infecciones de tracto urinario. Padecimiento actual: Ingresa cursando la 39 SDG por actividad uterina intermitente que comienza a las 8:00 hrs, se encuentra en periodo activo de trabajo de parto, contracciones 3-10´-45´´, niega perdidas trasvaginales y datos de vasoespasmo, refiere movimientos fetales activos. EF: Paciente consciente, orientada y tranquila, adecuada hidratación y coloración mucotegumentaria, cardiopulmonar sin compromiso, mamas simétricas, abdomen globoso a expensas de útero gestante, FU: 32 cms., presentación cefálica longitudinal, dorso a la derecha, FCF 145 x´, Al tacto vaginal se encuentra cavidad eutérmica, cérvix
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posterior de consistencia blanda, 6 cms. de dilatación, 50% de borramiento, Tarnier y Valsalva negativos, presentación en el primer plano de Hodge, Rot´s normales, extremidades simétricas sin alteraciones. Tras 5 hrs y 30 min pasa a sala de expulsión con dilatación y borramiento completos, obteniendo un neonato varón de 3,100 gr., Talla 50 cms., con un índice de Apgar 8/9, se realiza manejo activo del tercer periodo del parto (usando uterotónicos tras la expulsión del hombro anterior fetal). Posteriormente se obtiene placenta mediante técnicas de Brand Andrews y Dublin, con desprendimiento tipo Duncan, siendo su revisión íntegra, se realiza revisión de cavidad uterina dejando virtualmente limpia. Tras la finalización del parto se remite a la paciente a recuperación fisiológica. A los 5 min de su ingreso, avisan por sangrado mayor de lo normal, se evalúa a la paciente y se estima que la metrorragia ha sido superior a los 500 ml por lo que diagnostica hemorragia posparto y procede a manejo inmediato.
OBJETIVOS
El alumno analizará y desarrollará un pensamiento crítico en la toma de decisiones, así como desarrollo de habilidades en el manejo de una hemorragia obstétrica.
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ESCENARIO DE MANEJO DE HEMORRAGÍA OBSTÉTRICA
Asignatura: Obstetricia I. Nombre del Escenario: Manejo de la hemorragia obstétrica. Autores del escenario: Irma García Yescas. Área de simulación solicitada: Simulación de alta fidelidad. Número de estudiantes: Séptimo semestre: Total de 17 alumnos, 5
equipos de 3 alumnos y uno de 2 alumnos. Núcleo problemático: Séptimo semestre de la licenciatura de Enfermería
y Obstetricia. Área del saber: Cuidados integrales a la mujer en etapa reproductiva,
protocolo ALSO para manejo de la hemorragia obstétrica, técnica Zea para pinzamiento de arterias uterinas. Tiempo de práctica: 60min. Programa de enfermería: Obstétrica I.
DESCRIPCIÓN NARRATIVA EL ESCENARIO
El escenario consta de 3 licenciados en enfermería y obstetricia: 1 licenciado para la atención del parto, 1 circulante y 1 licenciado para la atención del recién nacido y 2 observadores: los profesores instructores en simulación clínica de alta fidelidad. El tiempo de desarrollo de la práctica es de aproximadamente 1 hora por equipo, donde cada uno desarrollará las funciones correspondientes del rol designado.
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PREPARACIÓN DEL ESCENARIO
ENTORNO:
Sala de expulsión de la Unidad Tocoquirúrgica.
INSUMOS:
Mesa de exploración para la atención del parto.
Bata para paciente.
Guantes.
Cubrebocas.
Mesa de Mayo.
Mesa Pasteur.
Bulto de ropa para la atención del parto: campo de 110 x 110 cms, 4 campos de 90 x 90 cms, o 2 pierneras y 2 batas de cirujano.
Equipo de asepsia: 1 budinera con 10 gasas simples de 10 x 10 cms y 1 pinza de anillos recta.
Equipo de atención del parto: 1 tijera mayo curva, 1 tijera de mayo recta, 1 pinza Adson con dientes, 1 pinza Adson sin dientes, 1 portagujas, 1 tijeras metzembaum, 2 pinzas de anillos curvas, 2 pinzas de anillos rectas.
2 pares de guantes desechables.
Solución fisiológica 500 ml.
SIMULADOR: Simulador de alta fidelidad para la atención del parto. PERSONAJES IMPLICADOS: 3 alumnos de séptimo semestre de la LEO y dos profesores instructores en simulación clínica del área obstétrica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorios previos dentro de los parámetros normales.
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PARTICIPANTES (ROLES)
1 Enfermera para la atención obstétrica. 1 Enfermera para la atención del recién nacido. 1 Enfermera circulante.
GUIÓN DEL ESCENARIO
Se precede a manejo inmediato de la hemorragia obstétrica.
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DESARROLLO DEL ESCENARIO
1.- Valoración de la paciente.
Para un tratamiento adecuado y oportuno de la hemorragia obstétrica es necesario realizar una valoración previa de la causa de esta basándonos en la nemotecnia de las 4 T’s:
TONO
Etiología Sobredistensión uterina Corioamniotis Agotamiento muscular
TRAUMA
Desgarros del canal de parto Rotura/Deshidencia uterina
Inversión uterina TEJIDO
Placenta
TROMBINA
Coágulos Adquiridas
Factores de riesgo Gestación múltiple Hidramnios Feto macrosómico RPM prolongada Fiebre Parto prolongado y/o rápido Elevada multiparidad Parto Instrumental Fase expulsiva precipitada Cirugía uterina previa (cesárea) Parto instrumental Distocia Hiperdinamia Versión cefálica externa Alumbramiento manual Acretismo placentario Maniobra de Credé Acretismo placentario Cirugía uterina previa Preeclampsia Síndrome de Hellp CID Embolia de líquido amniótico Sepsis Abruptio placentae
Congénitas
Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia tipo A
Asturizaga, P. & Toledo, L., Hemorragia Obstétrica, Rev. Méd. La Paz v.20 n.2 La Paz 2014
Medicamentos y soluciones.
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2.- Manejo inicial de la hemorragia. Se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina. Se basara en tres pilares fundamentales: a) Medidas generales. b) Resucitación. c) Control del sangrado.
3.- Medidas Generales Llevar una historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado.
Sonda vesical para vaciar vejiga y cuantificar uresis horaria. Identificar posibles restos placentarios o laceraciones del tracto vaginal. Cuantificar la perdida sanguínea.
Monitoreo del estado hemodinámico y la resucitación adecuada.
ECG, presión arterial y saturación de oxigeno Monitoreo invasivo en paciente hemodinamicamente inestable.
4. Resucitación Restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos.
Volumen alto de oxigeno 8L/minuto. Acceso venoso de gran calibre (14 o 16 Fr), dos vías permeables. Líquidos: cristaloides o coloides evitando dextranos para no alterar la agregación plaquetaria (no exceder 3 a 5 litros), previo a transfusión sanguínea. Para iniciar la reposición de líquidos y expansión del volumen circulante se puede usar de 1000-2000 ml de soluciones cristaloides, a relación 3:1, o coloides relación 1:1. La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y coagulopatía por lo que los líquidos a reponer deben estar alrededor de 37°. Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40 % de la volemia, Hb 6 o Hb 10 con sangrado activo. Transfusión de plaquetas cuando su conteo sea menor a 75x10 3. La dosis recomendada es una unidad por 10 Kg de peso. Evitar coagulopatía dilucional, con productos de coagulación, se acepta hemoglobina 8mg/dl.
5. Control del sangrado A) Tratamiento no invasivo Medicamentos (de primera línea) Oxitocina: 20 U, IV, en 500 ml de solución glucosada. o
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Ergonovina: 0.2 mg, IM, dosis única, y reevaluar nueva aplicación a los 10 minutos. o Carbetocina: 100 mcg, IV, en bolo, dosis única en pacientes: Con contraindicaciones para ergonovina. o Con respuesta pobre a oxitocina y ergonovina, previa liberación de o receptores con 200 ml de solución fisiológica, a infusión continúa esperando 5 a 6 minutos. Misoprostol: 800 a 1000 mcg vía rectal. o Manejo intervencionista (segunda línea) Masaje uterino bimanual, una mano a través de la vagina en puño o presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara posterior del cuerpo uterino. Taponamiento uterino con inserción de balón de Backri. o Pinzamiento de arterias uterinas mediante técnica Zea. o o
6. Técnica de Pinzamiento de arterias uterinas (Técnica Zea).
OBJETIVOS DEL DEBREAFING
Valoración del estado de anímico de los alumnos.
Revisión de las actividades y decisiones que se hicieron bien.
Revisión de las actividades y decisiones que se deben mejorar.
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VI.
Bibliografía
Ruiz-Rosas, Roberto A.; Cruz-Cruz, Polita del Rocío; Torres-Arreola, Laura del Pilar. (2012). Hemorragia obstétrica, causa de muerte materna. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 50 No. 6, pp. 659- 664.
Asturizaga, P. & Toledo L. (2014). Hemorragia Obstétrica. Revista Médica La Paz, 20, pp 15-19.
Zea, F. & cols. (2011). Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica. Perinatología y Reproducción Humana, 25, pp 54-56.
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México: Secretaria de Salud; 2009
Arce-Herrera, Rosa María; Calderón-Cisneros, Ernesto. (2012). Guía de práctica clínica. Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 50 No.7, pp. 673- 682.
http://www.eneo.unam.mx/publicaciones/nuevaetapa/GacetaENEOUNAMmayo2014.pdf
Martínez A, Hoz V, Sánchez B, Alonso AJ, del Moral I, Maestre JM. La simulación en enfermería, un nuevo reto docente. Metas enferm. 2011; 14 (9): 50-55.
VII.
Sugerencias de Bibl iogr afías a Consultar
Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato (2009), Secretaria de Salud, México.
Zea, F. & cols. (2011). Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica. Perinatología y Reproducción Humana, 25, pp 54-56.
Técnica Zea: Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal. https://www.youtube.com/watch?v=i97_9r4uqEI
Uso de Balón Bakri. https://www.youtube.com/watch?v=fcgCvBCUAak https://www.youtube.com/watch?v=UGN9UIlv_ww
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Anexos Se anexan los siguientes formatos para ser utilizados en la práctica de “Hemorragia Obstétrica” :
Hoja de solicitud de material para la Práctica
Lista de Cotejo
Hoja de Evaluación de Simuladores
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