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SE M I OLOG OL OGII A E M OTOR R I N OLA OL A R I N G OLOG OL OGII A
Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Regina Helena Garcia Martins
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
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SEMIOLOGIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA Para que o exame físico otorrinolaringológico possa ser bem realizado, é necessária boa iluminação para que a fonte de luz atinja cavidades. Para essa finalidade o especialista deve utilizar um espelho frontal (Figura 1) e um foco de luz acessória. Outro recurso de iluminação valioso é a utilização do fotóforo, o qual possui luz própria e dispensa o uso de foco de luz (Figura 2).
Figura 1. Espelho frontal
Figura 2. Fotóforo
Didaticamente, o exame físico otorrinolaringológico deve obedecer a seguinte seqüência: exame da boca e cavidade oral, orofaringe, fossas nasais
(rinoscopia anterior), rinofaringe (rinoscopia posterior), hipofaringe e laringe (laringoscopia indireta), orelhas (otoscopia) e região cérvico-facial. Em seguida serão descritos, detalhadamente, os passos para a realização dos exames dessas estruturas.
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SEMIOLOGIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA Para que o exame físico otorrinolaringológico possa ser bem realizado, é necessária boa iluminação para que a fonte de luz atinja cavidades. Para essa finalidade o especialista deve utilizar um espelho frontal (Figura 1) e um foco de luz acessória. Outro recurso de iluminação valioso é a utilização do fotóforo, o qual possui luz própria e dispensa o uso de foco de luz (Figura 2).
Figura 1. Espelho frontal
Figura 2. Fotóforo
Didaticamente, o exame físico otorrinolaringológico deve obedecer a seguinte seqüência: exame da boca e cavidade oral, orofaringe, fossas nasais
(rinoscopia anterior), rinofaringe (rinoscopia posterior), hipofaringe e laringe (laringoscopia indireta), orelhas (otoscopia) e região cérvico-facial. Em seguida serão descritos, detalhadamente, os passos para a realização dos exames dessas estruturas.
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1. EXAME DA BOCA E CAVIDADE ORAL Lábios: O exame da boca inicia-se pela inspeção dos lábios. Deve-se observar posição dos mesmos, tônus muscular, lesões orgânicas e competência do selo labial. Denomina-se selo labial a capacidade de simplesmente ocluir os lábios mantendo-os, naturalmente, o superior em contato com o inferior, sem esforços musculares adicionais. No paciente respirador bucal ou naquele com grave alteração de oclusão dentária, o selo labial torna-se incompetente e é obtido com contração conjunta da musculatura mentoneana. Nestes casos, os pacientes costumam manter a boca aberta, permanentemente, comprometendo o tônus dos lábios. O lábio superior costuma se apresentar retraído e o inferior flácido e alargado. Nestas condições, as crianças podem apresentar sialorréia diurna e também durante o sono. As mães costumam reclamar que a criança baba no travesseiro quando dorme ou quando está distraída, assistindo televisão. A incompetência do selo labial pode ser encontrada em outras doenças, como na paralisia facial congênita, como ocorre na Seqüência de Moebius, na qual há extrema dificuldade na mímica facial e a criança permanece o tempo todo com a boca aberta e com sialorréia, dificultando até mesmo a fala, especialmente a emissão de alguns fonemas que são produzidos as custas da oclusão labial, como ocorre, por exemplo, com os fonemas /p/, /b/, /m/. Os lábios podem ser sede de malformações congênitas como as fissuras labiopalatais. Estas podem ser completas, incompletas, unilaterais ou bilaterais. Quando bilaterais e completas, prejudicam, consideravelmente, consideravelmente , a alimentação e a fonação. Entre outras malformações congênitas dos lábios, tem-se também espessamento do frênulo gengivolabial superior. Nestas condições, este se apresenta com
4 implantação mais baixa, entre os dentes incisivos superiores, o que provoca afastamento dos mesmos, condição esta denominada de diastema dos incisivos (Figura 3). É causa freqüente de fracasso na correção ortodôntica, e deve ser removido cirurgicamente.
Figura 3. Frênulo gengivolabial superior espessado e diastema de dentes incisivos superiores.
Doenças inflamatórias ou infecciosas podem atingir também os lábios. Uma das mais freqüentes é a dermatite esfoliativa, que corresponde à descamação das lâminas superficiais da mucosa dos lábios. Pode decorrer da exposição excessiva ao frio ou aos raios solares. Pode também ser secundária ao traumatismo constante de mordida. A queilite angular é outra doença comum dos lábios, na qual a comissura labial apresenta-se edemaciada e com fissuras. Pode ocorrer em situações de excessiva salivação, como em crianças que chupam chupeta durante horas seguidas e em crianças portadoras de apresentando sialorréia excessiva. A queilite angular pode também estar presente em pacientes portadores de próteses dentárias mal adaptadas, sendo que nestes, é
5 freqüente a infestação secundária de monilíase. A queilite angular pode também ser observada em pacientes desnutridos e com hipovitaminose. Os lábios podem apresentar alterações de coloração, apresentando-se com placas esbranquiçadas, principalmente em pacientes de pele clara e expostos ao sol, como em trabalhadores rurais. Trata-se da ceratose actínica, que acomete, principalmente o lábio inferior, havendo perda da coloração uniforme dos lábios. A ulceração da região é alerta para possível transformação maligna da lesão em carcinoma espinocelular, especialmente em pacientes fumantes. Assim, todo paciente de pele clara e tabagista, deve ser orientado a proteger-se do sol, utilizando filtro solar, diariamente, e encorajado a abandonar o tabagismo. Uma das lesões mais freqüente da face interna dos lábios é a afta. Trata-se de uma erosão superficial, recoberta por exsudato fibrinoso, apresentando bordas bem definidas e hiperemiadas. A lesão é extremamente dolorosa, não possui etiologia bem definida e tende a recidivar. É comum cursar com adenopatia submandibular dolorosa à palpação. Na face interna dos lábios pode-se observar também pequenos cistos contendo secreção mucóide em seu interior, correspondendo a obstrução de glândulas salivares intramucosas. Podem adquirir grande volume e incomodar o paciente para falar e para se alimentar, exigindo remoção cirúrgica. Uma das lesões infecciosas mais freqüentes dos lábios é o herpes simples. As lesões herpéticas apresentam-se como pequenas vesículas, em número variado, confluentes e altamente recidivantes. O agente etiológico é o H erpes simples vír us. As lesões são dolorosas e não deixam cicatrizes. Entre os fatores predisponentes para a
6 recidiva das lesões destacam-se: fadiga, stress emocional, imunodeficiência e mudanças climáticas bruscas. Os lábios podem ser sede de monilíase, a qual corresponde a infecção oportunista e acomete, especialmente, recém nascidos e indivíduos imunodeprimidos em tratamentos oncológicos ou de infecções graves. No exame dos lábios, deve-se prestar atenção para a ocorrência de lesões traumáticas pré malignas, como as lesões leucoplásicas e ulceradas (principalmente em pacientes fumantes crônicos e expostos ao sol). O carcinoma dos lábios é do tipo espinocelular, está diretamente associado ao hábito de fumar, ao etilismo e à exposição excessiva ao sol. Apresenta-se como lesão ulcerovegetante, acomete, especialmente, o lábio inferior, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo masculino e da raça branca. É menos freqüente em negros e em mulheres. O tratamento cirúrgico, nas fases iniciais, cursa com bom prognóstico. Nos casos mais avançados, extensas ressecções cirúrgicas podem ser necessárias, incluindo a remoção das cadeias ganglionares comprometidas. Sendo assim, o diagnóstico precoce é de extrema importância e deve ser suspeitado em todos os pacientes que apresentarem lesões labiais ulceradas e/ou leucoplásicas.
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Região jugal: a região jugal deve ser examinada com o auxílio de duas espátulas para melhor exposição. Deve-se observar a presença de lesões de mucosa e os orifícios das glândulas parótidas (os ductos de Stenon), os quais se situam defronte ao 2o molar superior. Esses orifícios de drenagem devem ser examinados com cautela em pacientes portadores de processos infecciosos das glândulas salivares, como parotidite epidêmica, ocasião em que poderá ser observada saída de secreção espessa e leitosa por eles, durante a expressão da glândula parótida. Na região jugal pode-se observar também traumatismo de mordida, principalmente em pacientes ansiosos, lesões leucoplásicas, liquem plano e glândulas sebáseas ectópicas. As lesões leucoplásicas são lesões esbranquiçadas de difícil remoção, observadas, principalmente, em fumantes crônicos. São consideradas lesões pré malignas e devem ser removidas.
Arcadas dentárias: devem-se observar as condições dos dentes (caries, falhas, tártaros, formato, número, etc.) bem como as alterações na oclusão das arcadas dentárias. Os dentes da arcada superior devem se sobrepor aos da arcada inferior como a “tampa da caixa de sapatos”, mantendo sempre relação oclusal entre eles. Devem-se observar rotações, inclinações, alterações no relacionamento das arcadas, etc. Na classificação dos diferentes tipos de mordida tem-se: Mordida normal ou neutroclusão, também denominada de classeI.
Distoclusão, denominada de classe II, na qual a arcada inferior se
posiciona distal e posterior à superior, mantendo a região mentonea retraída; Prognatismo, denominada de classe III, na qual a arcada inferior se
posiciona na frente da arcada superior, mantendo a mordida cruzada (prognatismo).
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Figura 4. Classificação dos tipos de oclusão.
As alterações da oclusão dentária podem ser vistas em pacientes com hipoplasia de maxila, como ocorre em várias síndromes genéticas, e no paciente respirador bucal. Denomina-se mordida aberta a falta de contato entre os dentes (Figuras 4 e 5). Ocorre, normalmente, nos dentes anteriores, sendo observada em pacientes com respiração bucal de suplência ou naqueles que possuem o hábito de chupar o dedo ou chupeta. É criado um espaço entre as arcadas superiores e inferiores, através do qual a língua é projetada durante a fala, condição denominada de interdentalização.
Figura 5. Mordida aberta anterior.
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As gengivas devem também ser examinadas, observando-se a presença de lesões periodônticas, retrações, hiperplasias, processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. Nas neoplasias que envolvam as gengivas, deve-se sempre realizar estudo radiológico das condições ósseas adjacentes, pela proximidade das estruturas e para programação cirúrgica.
Língua: a língua é estrutura muscular composta por músculos extrínsecos e extrínsecos. A língua é inervada pelo n. hipoglosso. Pode ser dividida em: superfície dorsal, bordas laterais, superfície ventral e ponta ou ápice. Apresenta em seu dorso as papilas linguais que correspondem a projeções da lâmina própria ou córion da mucosa. Existem quatro tipos de papilas linguais: as filiformes, em formato de agulhas, estreitas, pontiagudas e muito numerosas, recobrem todo o dorso da língua; as fungiformes, menos numerosas, arredondadas, avermelhadas, contém canalículos gustatórios, e estão dispostas, principalmente, no ápice e nas bordas; as circunvaladas correspondem às maiores papilas, estão dispostas no V lingual em número variável, entre 5 a 14, contém também canalículos gustatórios; as papilas folhadas da língua consistem de sulcos e cristas inconstantes posicionados na região posterior da língua. Em pacientes desnutridos, as papilas linguais apresentam-se atrofiadas. Alguns pacientes apresentam distribuição assimétrica das papilas, conferindo à língua, aspecto rendilhado, denominada de língua geográfica. O dorso da língua pode apresentar sulcos profundos, ou mesmo fissuras, interrompendo a distribuição natural das papilas. Essa alteração congênita é denominada de língua fissurada, não é considerada condição patológica. A língua pilosa negra corresponde à língua com as papilas do seu dorso com coloração enegrecida, acastanhada e hipertrofiadas. É observada, principalmente em
10 pacientes fumantes crônicos, com condições precárias de higiene oral associada à proliferação bacteriana. Esses pacientes devem ser informados da necessidade de intensificação da escovação que deverá incluir também a língua (Figura 6).
Figura 6. Língua pilosa. . A superfície ventral da língua repousa sobre o soalho da boca. Essa superfície é lisa, e apresenta o frênulo lingual em sua linha mediana. A ponta da língua mantém contato com os incisivos superiores e apresenta-se móvel. Em alguns pacientes, o frênulo lingual encontra-se espessado e encurtado, limitando a exposição e a elevação da ponta da língua, prejudicando, em casos extremos, a alimentação e a fala, principalmente, a emissão de fonemas linguodentais (Figura 7). Essa alteração é denominada de anquiloglossia e exige correção cirúrgica. Como a criança passa a usar o dorso da língua com maior freqüência, pode-se observar, a partir dos quatro anos, prognatismo.
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a
Figura 7. Frênulo lingual encurtado (em a e b).
Na região posterior da língua observa-se o V. lingual e em seu centro o forame cego (correspondendo ao ponto de migração da glândula tireóidea). A presença de tumoração na região do V lingual deve ser avaliada com muita cautela, pois pode corresponder à falta de migração da glândula tireóidea, sendo denominada de glândula tireóidea ectópica. Nestes casos, exames complementares de cintilografia podem identificar a presença do tecido glandular em posição anômala. No exame da língua deve-se observar ainda mobilidade, formato, tamanho, presença de lesões, traumatismos, etc. O formato da língua raramente encontra-se alterado. A língua bífida, embora descrita em algumas síndromes, é rara. O tamanho da língua pode estar alterado de forma congênita, como ocorre na síndrome de Down, ou frente a algum processo inflamatório ou alérgico, como podemos observar nas reações alérgicas medicamentosa (a alguns medicamentos. A língua pode estar aumentada também pela
b
12 presença
de
tumores
vasculares
(hemangioma;
figura
8),
tumores
nervosos
(neurofibromatose; figura 9), fibromas, tumores ou musculares.
Figura 8. Hemangioma de língua.
Figura 9. Neurofibromatose.
Processos
infecciosos
como
estomatite
herpética,
monilíase,
paracoccidiodomicose, cancro sifilítico, entre outras lesões infecciosas podem também ser observados na superfície lingual e merecem avaliação cautelosa.
13 A câncer de língua é do tipo espinocelular, apresenta-se sob a forma de lesão úlcerovegetante, infiltrativa, e está diretamente relacionada ao hábito de fumar e de ingerir bebidas alcoólicas. A taxa de incidência é de 9,6% dos carcinomas de cabeça e pescoço, mestástases cervicais são freqüentes, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces.
Assoalho da boca: Nessa região destacam-se os ósteos de aberturas das glândulas sublinguais e submandibulares. As primeiras abrem-se em pequenos orifícios (ductos de Revirsus), em torno de 10, na área sublingual, correspondendo aos ductos de drenagem da glândula sublingual. Ao lado do freio lingual, de cada lado, podem-se observar as papilas sublinguais (ductos de Wharton), que correspondem aos ductos de drenagem das glândulas submandibulares. Estas possuem drenagem antigravitacional o que predispõe à formação de cálculos (Figura 10). Assim, na semiologia da cavidade oral devese incluir a palpação das estruturas intra-orais e dos trajetos canaliculares das glândulas salivares.
Figura 10. Cálculo em ducto da glândula submandibular (seta). No soalho da boca pode-se observar lesões de afta, cistos mucosos (mucocele), placas leucoplásicas, lesões granulomatosas, carcinoma , etc.
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Palato duro e mole: o teto da cavidade oral corresponde às estruturas dos palatos duro e mole. No palato duro devem-se observar alterações na mucosa (lesões orgânicas) e no formato ósseo da abóbada palatina. Em pacientes respiradores bucais, o formato ósseo do palato duro encontra-se alterado devido às alterações pressóricas do fluxo aéreo e da posição da língua, conferindo-lhe o formato em ogiva (palato duro estreito e profundo). Na transição entre o palato duro e o mole podem-se observar minúsculas saliências puntiformes em toda sua extensão correspondendo ás glândulas intramucosas O palato duro pode ser sede de tumores ósseos, mais freqüentemente os osteomas, facilmente detectáveis pela própria consistência óssea. Nessa região são também comuns as lesões traumáticas pelo contato de próteses mal adaptadas. Fase importante na semiologia dessa região é o exame da contração do palato mole. Há diversas maneiras de se examinar a competência velofaríngea. Inicialmente, solicita-se ao paciente que emita o fonema /a/ por várias vezes, enquanto o examinador inspeciona a contração do palato mole. A contração do palato mole deve ser central e completa (aproximando-se da parede posterior da faringe). Em pacientes com voz hipernasal (“fanhoso”) pode-se observar palato duro e/ou mole fissurados (fissura palatal congênita), palato mole encurtado ou paralisia de palato mole. A pesquisa do reflexo do vômito é de extrema importância para a investigação de paralisias de pares cranianos. A competência velofaríngea pode também ser avaliada solicitando-se ao paciente que repita uma frase constituída, unicamente, por fonemas orais (e não nasais); ao mesmo tempo encosta-se uma superfície metálica e polida na face inferior das narinas, observando-se possíveis escapes de ar nasal durante a emissão. Podem-se observar também escapes durante o sopro e manobras de Valsalva. Assim, denomina-se de rinolalia aberta ou
15 hipernasalidade, o escape de ar durante a fonação, indicando incompetência velofaríngea. O termo rinolalia fechada ou hiponasalidade é reservado à ressonância nasal insuficiente, observada nos quadros gripais, nas grandes hipertrofias de tecido adenoideano ou nos quadros exacerbados de rinite alérgica. Ressalta-se que, nos primeiros dias do pós operatório de cirurgia das amídalas palatinas, a criança pode manifestar episódios de hipernasalidade pela hipotonia dos músculos do véu palatino O aspecto da úvula também é importante uma vez que, a úvula bífida pode indicar a presença de fissura submucosa.
2. EXAME DA OROFARINGE : Devem-se observar, os pilares amidalianos anteriores (m. palatoglosso) e posteriores (m. palatofaríngeo), os quais delimitam a loja amidaliana. As amídalas palatinas são estruturas linfóides importantes, principalmente nos primeiros anos de vida, pela participação tanto na imunidade celular como na humoral. Apresentam superfície irregular com algumas depressões e fissuras correspondendo às criptas amidalianas (Figura 11).
Figura 11. Amídalas palatinas hipertróficas e com criptas.
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No exame das amídalas deve-se também notar o tamanho das mesmas (se obstrutivas ou não), simetria (o aumento amidaliano unilateral poderá indicar a presença de malignidade como ocorre nos carcinomas e linfomas), alteração na consistência (as neoplasias tomam-nas com a consistência aumentada), e presença de processos inflamatórios, virais ou bacterianos. Nas amidalites agudas bacterianas, as amídalas encontram-se hiperemiadas e recobertas por exsudatos esbranquiçados, com placas purulentas (Figura 12).
a
b
Figura 12. Amidalite bacteriana (a e b).
Deve-se também examinar a parede posterior da orofaringe na qual pode–se identificar hipertrofia de folículos linfóides, principalmente em pacientes respiradores orais. Em todo paciente fumante crônico e alcoólatra, os exames da cavidade oral e da orofaringe devem ser cautelosos, valorizando-se as lesões orais, em especial as leucoplásicas e ulceradas. A palpação das estruturas da cavidade oral é importante nos diagnósticos das lesões endurecidas e infiltrativas.
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3. EXAME DAS FOSSAS NASAIS O exame das fossas nasais inicia-se pela inspeção da pirâmide nasal. Pode-se observar laterorinia (desvios laterais traumáticos ou congênitos da pirâmide nasal), malformação do dorso nasal (saliências ósseas, depressões), simetria das aberturas das narinas, dimensões da columela, etc. Sobre a pele da pirâmide nasal pode-se observar tumorações (hemangiomas, cistos sebáceos, verrugas, carcinoma basocelular ou espinocelular, etc), lesões dérmicas (herpes, lesões granulomatosas, etc). Na palpação do vestíbulo nasal podemos observar os desvios de ponta e o estreitamento da abertura piriforme. O exame interno da fossa nasal (exame de rinoscopia anterior) é realizado com auxílio de um espéculo nasal, de um espelho frontal e de um foco de luz. Para o exame da fossa nasal direita o espéculo deve estar na mão direita do examinador e não deve ser introduzido delicadamente. Uma vez posicionado no interior da narina, e sim no vestíbulo, e o espéculo é paulatinamente aberto, tendo como apoio o dedo indicador da mão direita, devendo-se vencer a angulação oferecida pela válvula nasal (Figura 13). Pode ser usada uma fonte de luz, como o do otoscópio para o exame da fossa nasal.
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Figura 13 – Exame das fossas nasais com espéculo nasal No exame das fossas nasais devem-se observar os detalhes da parede nasal lateral, a qual corresponde a região das conchas nasais (inferior, média e superior; figura 14). As conchas nasais inferior e média são facilmente identificadas. A concha nasal superior não é visualizada nessas condições do exame. Deve-se prestar atenção quanto ao tamanho das conchas nasais e sua morfologia (normotrófica, atrófica, hipertrófica) e nas características da mucosa (pálida ou azulada nos casos de rinite alérgica; congesta e edemaciada nos casos de rinites virais e/ou bacterianas; com superfície irregular nos casos de rinites crônicas degenerativas, etc). A presença de secreção sobre os cornetos deve ser também avaliada.
Seio frontal Conchas nasais Superior Média Inferior
Ósteo faríngeo da tuba auditiva
Seio esfenoidal
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Figura 14. Esquema de perfil facial com estruturas nasais.
Em pacientes com rinite (alérgica), as conchas nasais são, constantemente, recoberta por secreção que varia de acordo com a etiologia. Nas rinites bacterianas chama a atenção a presença de secreção amarelada que se origina dos ósteos de drenagem dos seios paranasais que ao exame podem estar na fossa nasal ou na nasofaringe de acordo com o seio comprometido (em especial do meato médio). É importante recordar que o ducto nasolacrimal abre-se abaixo da concha nasal inferior patologias nasais podem comprometer a drenagem do canal lacrimal ou mesmo levar a infecções ascendentes para as glândulas lacrimais. Na concha nasal média abrem-se os ductos de drenagem dos seios paranasais anteriores, ou seja, seio maxilar, etmoidal anterior e frontal. Na concha nasal superior abrem-se os ductos dos seios paranasais posteriores, correspondendo ao etmoidal posterior e esfenoidal. Nas rinosinusites, deve-se examinar, atenciosamente, a mucosa dos cornetos bem como os ósteos de drenagem. Em alguns casos, quando houver grande congestão de mucosa, pode-se utilizar gotas tópicas com substâncias vasoconstrictoras, as quais produzirão retração da mucosa e, conseqüente, abertura dos ósteos de drenagem dos seios paranasais. Essas medidas facilitam o exame e podem melhorar, temporariamente, os sintomas de cefaléia em peso, causados pelo bloqueio dos ósteos de drenagem dos seios da face. Ainda em relação ao exame das fossas nasais, a avaliação do septo nasal é medida obrigatória. Devemos lembrar que o septo nasal possui, em sua constituição anatômica, uma porção anterior cartilaginosa, constituída pela cartilagem quadrangular. Na porção posterior desta insere-se a lâmina etmoidal óssea que irá constituir a porção óssea
20 posterior do septo nasal. O soalho do septo é ósseo, composto pelo vômer. Assim, na descrição dos desvios septais diz-se que os mesmos são anteriores e cartilaginosos, posteriores e ósseos ou mesmo de assoalho nasal. Pela elevada incidência na população geral, os desvios septais devem ser valorizados apenas quando causarem sintomas (obstrução nasal, quadros repetidos de sinusites, cefaléia em peso constante, etc). Ainda com relação aos desvios septais, é importante observar a relação do desvio com as conchas nasais e seus ósteos de drenagem, ou seja, se o desvio é importante o suficiente para impedir a visualização dos cornetos, em especial do médio. Assim, nem todo desvio septal merece correção cirúrgica. Nessa decisão, pesam as informações relacionadas aos sintomas nasossinusais e ou das estruturas contidas comprometidas, principalmente o ouvido. O septo nasal é muito vascularizado por ramos terminais, tanto da artéria carótida externa como da interna, principalmente em sua região mais anterior (zona de Kisselback). Para se ter idéia do grau dessa vascularização basta observarmos que, quando pingamos gotas tópicas nasais temos aumento da freqüência cardíaca e portanto, em hipertensos, cardíacos e crianças abaixo de quatro anos é contra indicado o uso dos mesmos, orientação esta que vale também para os atletas. Outro exemplo são os efeitos sistêmicos alucinantes imediatos observados nos usuários de cocaína por via inalatória. Nessa região vascularizada do septo nasal podem-se observar sangramentos, caracterizando as epistaxes anteriores, relativamente freqüente em crianças. Nestes casos, com auxílio de espéculo nasal pode-se identificar, facilmente, o ponto de sangramento e estancá-lo as custas de compressão digital, tamponamento anterior, cauterização química (ácido nítrico) ou mesmo, cauterização elétrica. Os sangramentos mais intensos são de vasos mais calibrosos, localizados na região posterior das fossas nasais, correspondendo aos ramos das
21 artérias etmoidais posteriores ou esfenopalatinas. São observados, geralmente, em pacientes adultos, muitas vezes idosos, e exigem condutas mais radicais e imediatas como tamponamento nasal antero-posterior, podendo, em casos mais dramáticos, exigir ligaduras arteriais endonasais. A medida do fluxo nasal expiratório pode, grosseiramente, nos indicar o grau de obstrução nasal e a assimetria do fluxo, a qual pode ser avaliada através da expiração sobre uma placa metálica e polida, ocorrendo condensação do ar expirado. Vale a pena salientar que a avaliação mais precisa do fluxo nasal é feita com o método de rinomanometria. Outro método bastante utilizado em otorrinolaringolgologia para exame das fossas nasais é a nasofibroscopia rígida ou flexível. Com o auxílio das lentes de endoscopia de pequeno diâmetro podem-se avaliar, minuciosamente, todas as estruturas endonasais, incluindo exame da porção posterior da fossa nasal, dificilmente examinada, adequadamente, apenas com o espéculo nasal. Em mãos habilidosas e treinadas, microcirugias endonasais têm sido realizadas, rotineiramente, na maioria dos centros da especialidade, inclusive o nosso com bons resultados. Pelo RX de seios da face (incidências Caldmel, Waterr, Hirtz, Perfil) podemos observar o formato dos seios da face, malformações ósseas e tumores. A tomografia computadorizada é o método de escolha para os estudo das doenças nasosinusais, pois permite avaliação mais detalhada das estruturas dos seios paranasais e é exame importante na programação cirúrgica. Vale ressaltar que, em determinadas situações em que o paciente apresenta sintomas característicos nasossinusais como, cefaléia em peso, dores faciais, secreção e obstrução nasal e que, durante o exame físico otorrinolaringológico observam-se conchas nasais edemaciadas, hiperemiadas e com saída
22 de secreção dos meatos, não é necessário o exame radiográfico para a confirmação de rinossinusite aguda. Pela proximidade das raízes dentárias com o assoalho do seio maxilar, especialmente do 2º prémolar e primeiro molar, os processos infecciosos de origem dentária podem se estender para os seios maxilares. Isso ocorre em infecções das raízes, em extrações dentárias traumáticas ou na colocação de implantes dentários durante a confecção dos túneis dos implantes de titânio. O paciente passa a se queixar de dores faciais e eliminação nasal de secreção purulenta, comumente unilateral. Crianças, com relativa freqüência introduzem objetos estranhos no interior das fossas nasais, passando desapercebido pela maioria dos pais. Sendo assim, os pais desinformados, passam a notar que seu filho tem apresentado odor fétido proveniente das fossas nasais, juntamente com saída de secreção espessa e amarelada por um dos lados. Essas duas informações são características da presença de corpo estranho intranasal. Diversos tipos de corpos estranhos têm sido descritos na literatura, sendo que os mais freqüentes são, grãos (milho, feijão, pipoca), borracha, papel, contas de colar, pedra, espuma, etc. A figura 15 ilustra a presença de um gancho de cortina que progrediu do interior da fossa nasal para a rinofaringe. A abertura posterior das fossas nasais, denominada de coana, comunica-a fossa nasal com a rinofaringe. Em alguns casos, pode se apresentar ocluída (total ou parcialmente; figura 16), o que caracteriza o quadro de imperfuração coanal. O estreitamento posterior pode ter consistência membranácea ou óssea, podendo ser uni ou bilateral. O diagnóstico é suspeitado logo ao nascimento, quando a criança não consegue se alimentar, havendo necessidade de abrir a boca para respirar. Durante o exame otorrinolaringológico, não se consegue introduzir sonda delicada pela fossa nasal
23 comprometida. Não há fluxo aéreo local e o RX contrastado e perfil mostra parada do contraste no interior da fossa nasal.
a
b
c
Figura 15. Corpo estranho em rinofaringe de criança de 3 anos. Em A RX cavum, am b, RX em incidência de Waters e em c, gancho de cortina após ser removido.
Figura 16. Estreitamento posterior da coana, identificando-se apenas orifício puntiforme (seta).
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4. EXAME DA RINOFARINGE (NASOFARINGE) Exame difícil de ser realizado por depender da colaboração do paciente e de habilidade do examinador. O paciente deve permanecer com a boca aberta, e o médico deverá deprimir a região central da língua para expor a região da orofaringe, por onde será introduzido o espelho de rinoscopia posterior voltado para cima, para refletir a luz do espelho frontal (exame de rinoscopia posterior).. O espelho é, inicialmente, aquecido em lamparina à álcool supre o lado do espelho, para que não embace com a respiração do paciente. Caso o paciente apresente exacerbação do reflexo do vômito, pode-se aplicar lidocaina sprayna região da orofaringe. Na avaliação do tecido adenoideano deve-se precisar o tamanho e o grau de oclusão que o mesmo está promovendo. Tal relação pode ser melhor quantificada durante os exames endoscópicos endonasais. Como é um exame muito difícil o clínico deve aprender a clínica do paciente com patologias da rinofaringe. Na parede anterior da nasofaringe abrem-se as fossas nasais. Nessa região podem-se observar as caudas das conchas nasais, principalmente inferior e média, e a porção posterior do septo nasal. Deve-se observar a presença ou não secreções e degenerações da mucosa. A parede superior do cavum é ocupada, nas crianças, pelas vegetações adenoideanas as quais sofrem involução na puberdade. A adenóide corresponde à amídala faríngea e faz parte do conjunto de órgãos linfóides do anel linfático de Waldeyer. Quando muito volumosa, compromete, consideravelmente a respiração (Figura 17). Pelo RX de cavum pode-se observar estreitamento da coluna aérea na região da rinofaringe (Figura 18) A criança portadora de hipertrofia adenoideana apresenta respiração bucal de suplência, formato da face alongado, olheiras, lábios ressecados e hipotônicos, selo labial
25 incompetente e sialorréia durante o sono. Freqüentemente, apresentam ainda secreções nasais catarrais constantes, as quais recebem, comumente, contaminação bacteriana.
Figura 17. Visão endoscópica de tecido adenoideano obstruindo coana.
Na parede lateral da rinofaringe situam-se os orifícios faríngeos das trompas de Eustáquio ou tubas auditivas, as quais interligam a região da nasofaringe com a orelha média. Através da elaborado conjunto de músculos que se inserem ao redor do tórus tubário, o ósteo faríngeo da tuba auditiva se abre durante a deglutição, permitindo o equilíbrio pressório no interior do ouvido médio. Quando a pressão atmosférica aumenta, como ocorre quando descemos a serra ou estamos ao nível do mar, as tubas auditivas tendem a se colabar, dando-nos a sensação de “ouvidos tampados”, que melhora com as manobras de Valsava ou com deglutições repetidas. Os sintomas auditivos são igualmente freqüentes nas crianças com hipertrofia de adenóide. O crescimento de tecido adenoideano na rinoafaringe pode comprometer a ventilação do ouvido médio que se dá através dos ósteos faríngeos das tubas auditivas. A oclusão destes, faz com que se forme um ambiente pouco ventilado na orelha média, o ar não é renovado, e as secreções, normalmente produzidas pelas glândulas
26 mucosas do epitélio respiratório que reveste a orelha média, não são drenadas, acumulandose na orelha média.
a
b
Figura 18. Em a, RX de cavum normal. Em b, seta indicando região de hipertrofia adenoideana. Com o tempo, tornam-se mais espessas dificultando ainda mais sua remoção (essa secreção é denominada de glue ear pela sua consistência semelhante à de cola). Instala-se assim a chamada otite média serosa. Neste caso a membrana timpânica é íntegra, porém é retraída e há muco espesso represado na orelha média, prejudicando consideravelmente a audição e o desempenho escolar. A criança torna-se desatenta na escola, ouve televisão em volume muito elevado e apresenta piora do quadro auditivo em quadros gripais, muitas vezes acompanhado de otalgia. O tratamento deve envolver a remoção do tecido adenoideano, aspiração das secreções da caixa timpânica e, em alguns casos, também a introdução de tubo de ventilação na membrana do tímpano. A disfunção tubária pode ser observada também em pacientes portadores de fissura labiopalatal nos quais o comprometimento na fusão mediana dos músculos do palato mole impede a abertura tubária durante a deglutição, o que faz com que a mesma
27 permaneça, na maior parte do tempo, fechada (por vezes colabada), trazendo repercussões graves para a ventilação da orelha média e, conseqüentemente, desencadeamento do quadro de otites médias serosas. A região da rinofaringe pode ser sede, em adultos, de tumores malignos (carcinomas, linfomas) ou mesmo benignos (cistos).
5. EXAME DA HIPOFARINGE E DA LARINGE O exame deve iniciar com a inspeção e palpação da região da faringe e da laringe. Para o exame da hipofaringe utiliza-se um espelho de Garcia de número 4, voltado para a região a ser examinada. O espelho é aquecido em lamparina à álcool, a temperatura do espelho é testada no dorso da mão do examinador. O examinador deverá segurar a língua do paciente com o auxílio de uma gaze para expor a região da orofaringe, local onde será posicionado, cautelosamente o espelho contra a úvula, voltado para a região da faringe (figura 19, exame de laringoscopia indireta). O exame inicia-se com a avaliação da base da língua, onde estão posicionadas as amídalas linguais, as quais fazem parte do anel linfático de Waldeyer. As amídalas linguais podem estar aumentadas em pacientes portadores de doença do refluxo gastroesofágico, predispondo-os a roncos noturnos e até mesmo apnéia noturna. Em seguida, prossegue-se o exame com a avaliação da região das valéculas, limitadas pelas pregas glossoepiglóticas laterais e mediana. Nessa região podem-se observar cistos (Figura 20).
28
Fig. 19. Técnica do exame de laringoscopia indireta
Figura 20. Cisto epidérmico em valécula (seta).
A porção mais inferior da hipofaringe corresponde aos seios piriformes (recesso piriforme). Essa região pode ser sede de lesões neoplásicas em pacientes fumantes
29 crônicos e etilistas, acarretando sintomas de disfagia e de sensação de corpo estranho na garganta. Em pacientes com distúrbios neurológicos, com envolvimento de pares cranianos baixos, pode-se observar estase de saliva na região da hipofaringe, mais especificamente na região dos seios piriformes, achados estes que auxiliam no diagnóstico da disfagia. Para o exame da laringe utiliza-se a mesma técnica do exame da hipofaringe, agora, com a atenção voltada para a região da laringe. Deve-se examinar a borda livre da epiglote (faces faríngea e laríngea), pregas ventriculares, pregas vocais, ventrículos de Morgani, cartilagens aritenóideas e comissura interaritenoídea. O exame da laringe das crianças tem algumas particularidades, como a posição mais elevada da laringe, o formato em ômega da epiglote, a posição posterior da epiglote e maior volume das cartilagens aritenóideas. Sendo assim, durante o exame ORL é comum observarmos a borda livre da epliglote logo que posicionamos as espátulas para o exame das amídalas. O exame da laringe deve ser realizado durante a respiração e durante a fonação de fonemas /e/ e /i/. Essas manobras permitem-nos avaliar mobilidade, simetria, fechamento glótico, coloração, lesões orgânicas e distúrbios funcionais da fonação. Não devemos esquecer que muitos diagnósticos de distúrbios da voz podem ser antecipados já na entrevista do paciente durante a anamnese, quando o paciente começa a falar com o médico. Algumas alterações nas qualidades vocais são típicas de determinadas doenças, como a voz grave e áspera do paciente com edema de Reinke e a voz baixa, fraca e soprosa do paciente portador paralisia unilateral de pregas vocais. A laringe pode também ser examinada por meio do nasofibroscópio flexível e do telescópio rígido (Figuras 21 e 22).
30
a
b
Figura 21. Nasofibroscópio flexível (a) e telescópio rígido (b).
b
a
Figura 22. Em a, sistema de videolaringoscopia com captura de imagem; em b, técnica do exame de telelaringoscopia.
31 A utilização de endoscópios flexíveis de pequeno diâmetro auxiliam-nos no diagnóstico das lesões laríngeas, pois permitem a fonação espontânea do paciente, uma vez que são introduzidos pelas fossas nasais deixando livre a língua para a fonação. Já os endoscópios rígidos (telescópios), por apresentarem maior diâmetro, permitem imagens maiores, com melhor definição e exame minucioso da estrutura da mucosa de revestimento das pregas vocais, entretanto, para sua realização é necessário segurar a língua do paciente, o que impede a fonação espontânea. Os registros das imagens em sistema de vídeo são importantes para finalidade didática, demonstração do exame para o paciente e no controle pós-operatório de lesões orgânicas. A laringe é esquematicamente dividida em regiões supraglótica, glótica e subglótica. A região supraglótica corresponde à região da epiglote e das pregas ventriculares; a região glótica situa-se ao nível das pregas vocais verdadeiras; a região subglótica estende-se da borda inferior das pregas vocais à borda inferior da cartilagem cricóidea. A comissura anterior da glote corresponde à região de junção das pregas vocais, ou seja, região de inserção das pregas vocais na cartilagem tireóidea. A comissura posterior corresponde à região interaritenoídea. A porção fonatória da glote corresponde à região das pregas vocais. A porção respiratória corresponde à região posterior, após a inserção das cartilagens aritenóideas (figuras 23 e 24). Essa região encontra-se próxima ao esfíncter superior do esôfago e, portanto é área sinalizadora das laringites ácidas, secundárias aos refluxos gastroesofágicos. Nos pacientes com esses sintomas podemos observar diferentes graus de hiperemia e de congestão da comissura posterior da glote bem como metaplasia epitelial
32
Comissura anterior
Comissura posterior
a
b
Figura 23. Pregas vocais em abdução durante a respiração (a); pregas vocais em adução durante a fonação (b).
A laringe pode ser acometida por lesões congênitas (cistos, pontes, sulcos, hemangiomas, etc) ou lesões. Estas podem ser inflamatórias (laringites virais, bacterianas, ácidas, etc), lesões fonoatraumáticas (nódulos vocais, pólipos), lesões causadas pelo tabagismo (edema de Reinke, leucoplasias, neoplasias), lesões neurológicas (distonias, paralisias), traumatismos externos (automobilísticos, arma de fogo ou arma branca, agressão física), traumatismos térmicos (inalação de fumaça), traumatismos de intubação (granulomas, ulcerações, estenoses, paralisias), entre outras causas. A laringe pode ser acometida por lesões congênitas (cistos, pontes, sulcos, hemangiomas, etc) ou lesões. Estas podem ser inflamatórias (laringites virais, bacterianas, ácidas, etc), lesões fonoatraumáticas (nódulos vocais, pólipos), lesões causadas pelo tabagismo (edema de Reinke, leucoplasias, neoplasias), lesões neurológicas (distonias, paralisias), traumatismos externos (automobilísticos, arma de fogo ou arma branca, agressão física), traumatismos térmicos (inalação de fumaça), traumatismos de intubação (granulomas, ulcerações, estenoses, paralisias), entre outras causas.
33
Região interaritenóide Cartilagem aritenóidea
Prega ventricular
Pregas vocais
Comissura glótica anterior
Epiglote
Fig. 24. Estruturas da laringe. Em casos de tumores malignos ou benignos envolvendo a região da faringe ou da laringe, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser úteis para dimensionar o tumor e esclarecer o envolvimento de outras estruturas. A seguir são ilustradas algumas das lesões mais freqüentes das pregas vocais.
Figura 25. Nódulos vocais (setas)
34
Figura 26. Pólipo vocal (seta)
Figura 27. Edema de Reinke.
35
Figura 28. Edema de Reinke em prega vocal esquerda e leucoplasia à direita.
6. EXAME DAS ORELHAS O exame inicia-se pela inspeção e palpação do pavilhão auricular. Neste deve-se observar tamanho, formato, proporção, consistência. Em determinadas situações, como, por exemplo, em traumatismos, pode-se identificar a presença de hematomas ou fraturas cartilaginosas com ou sem exposição. O pavilhão auricular pode também ser sede de doenças dermatológicas, como lesões vesiculosas do herpes vírus. Após a inspeção do pavilhão, parte-se para o exame do conduto auditivo externo o qual deve inicialmente ser inspecionado com o auxílio de um espéculo auricular e de um espelho frontal. Essa técnica nos permite identificar o diâmetro do conduto, presença de estenoses, rolhas de cerume, osteomas, etc. Uma vez detectado a presença de rolha de cerume deve-se tentar removê-la com o auxílio de uma haste de metal ou cureta delicada. O sucesso dessa técnica depende da consistência da secreção. Se esta estiver muito amolecida, deve-se realizar lavagem do conduto, tomando-se o cuidado para se certificar da integridade da membrana timpânica. A
36 lavagem é realizada com irrigação do conduto auditivo com água morna, utilizando-se seringa metálica própria ou seringas.
Figura 29. Orelha externa, média e interna.
Outra técnica bastante útil e muito utilizada é a aspiração das lâminas descamativas e do cerume através de aspirador sob visão microscópica. Os cotonetes comerciais não devem ser utilizados, pois são grossos demais e acabam empurrando a rolha para próximo da membrana timpânica. O epitélio de revestimento do conduto auditivo externo é do tipo pavimentoso estratificado e portanto descamativo, o que confere à alguns pacientes maior predisposição à formação de rolhas de cera. Após a inspeção do conduto, parte-se para o exame da membrana timpânica (MT). Muitos pacientes com condutos amplos e retificados permitem a visualização da
37 membrana timpânica já com o espéculo auricular e espelho frontal. Entretanto, na maioria dos pacientes é necessário o exame de otoscopia através de otoscópio à pilha (figura 30).
Figura 31- Otoscópio a pilha
Martelo
Bigorna
Membrana timpânica
Estribo
Figura 32. Estruturas da orelha média.
38 Ao exame normal de otoscopia a membrana timpânica apresenta-se clara, brilhante e com reflexo de cone de luz em seu quadrante ântero-inferior. Por transparência pode-se observar o ramo longo da bigorna. O manúbrio do martelo está inserido na MT. Esta apresenta uma porção inferior tensa e outra superior flácida, assim denominadas devido ao número de camadas epiteliais presentes em suas constituições. A coloração da MT é importante no exame de otoscopia, pois, nos processos inflamatórios pode-se observar espessamento, perda do brilho, hiperemia. Em quadros de otites médias agudas pode-se notar abaulamento da parte flácida e/ou da parte tensa. Nos processos inflamatórios recidivantes pode-se observa placas brancas e densas sobre a membrana, denominadas de placas de timpanoesclerose.
Porção flácida da membrana timpânica
Martelo
Porção tensada membrana timpânica – região postero-inferior
Triângulo luminosoregião anteroinferior
Fig. 33. Detalhes da membrana timpânica.
Para fins didáticos a MT pode ser dividida em 4 quadrantes: quadrante ântero-superior, póstero-superior (região de referência para a apófise longa da bigorna), ântero-inferior (local do triângulo luminoso e ponto de referência da abertura tubária no ouvido médio) e póstero-inferior (região da janela redonda) Figura 33..
39 A parte flácida da MT faz suave deflexão sobre a apófise externa do martelo. Em casos de processos inflamatórios, pode-se observar, inicialmente apagamento da apófise do martelo e abaulamento dessa região. Ao contrário, quando a apófise está muito proeminente diz-se que a membrana está retraída, caracterizando os quadros de obstruções tubárias. A orelha externa colabora na localização, captação e condução do som para o ouvido médio. A membrana timpânica apresenta qualidades peculiares em sua constituição que permitem com que a mesma seja móvel e vibre ao receber a onda sonora, vinda da orelha externa. O cabo do martelo encontra-se inserido na membrana timpânica o que permite com que o mesmo capte a vibração da MT e a propague para os demais componentes da cadeia ossicular (bigorna e estribo). A base do estribo articula-se na janela oval e, através de movimentos de entrada e de saída na janela, ondas sonoras são transmitidas à perilinfa e à endolinfa ao longo do ducto coclear localizado no interior da cóclea. A cóclea corresponde posiciona-se na orelha interna. Tem o formato em espiral com 2 ½ voltas. Abriga, em seu interior, o ducto coclear o qual contém o neuroepitélio (Órgão de Corti), composto por três camadas de células ciliadas externas e uma de internas. A onda de propagação sonora provoca mobilização das estruturas do ducto coclear, repercutindo sobre as células ciliadas. As células ciliadas internas transformam o som em impulsos eletroquímicos para as fibras nervosas. As externas modulam e ajustam as internas no aperfeiçoamento da discriminação do som. As células ciliadas são inervadas pelo nervo coclear. Uma vez estimulado, o 8o par transmite os potenciais de ação para os centros superiores através da transmissão pelos núcleos cocleares dorsal e ventral (soalho
40 do 4o ventrículo), complexo olivar, leminisco lateral, colículo inferior, corpo geniculado medial e córtex auditivo (lobo temporal).
Ducto coclear
Nervo auditivo
Figura 34. Estruturas da cóclea. A diminuição da acuidade auditiva, pode acarretar, em diferentes graus, prejuízo em diversas áreas, destacando-se os problemas perceptuais, os atrasos no desenvolvimento da linguagem, os problemas cognitivos, sociais e profissionais e emocionais. A criança surda é desatenta, apresenta rendimento escolar pobre, é irritada, não consegue se comunicar, é isolada das atividades em sala de aula, é rejeitada pelos colegas.
41 Da mesma forma, o idoso surdo não participa das discussões familiares, ouve televisão muito em volume muito elevado, é rejeitado e torna-se isolado do mundo que o cerca. Todo paciente que passar por avaliação otorrinolaringológica com sintomas de hipoacusia deverá ser submetido ao exame de semiologia geral e em seguida, realizar uma bateria de testes de audição. Citaremos a seguir alguns dos mais utilizados rotineiramente.
7. EXAME DA REGIÃO CÉRVICO-FACIAL
O exame deve iniciar-se pela inspeção e palpação da região cérvico-facial. A avaliação da mímica facial é conseguida pela simples inspeção do paciente. Nos casos de paralisia facial, o paciente apresenta-se com assimetria facial marcante (desvios da rima bucal durante o riso e a fala, apagamento da expressão facial e imobilidade da musculatura da hemiface). Através da inspeção podemos notar tumores faciais, alterações na coloração da pele (processos inflamatórios, hemangiomas, melanomas etc.). A simples palpação nos permite avaliar a extensão do tumor, sua relação com os tecidos vizinhos, a presença de dor, a consistência (endurecida ou cística), etc. A palpação completa da região cervical deve abranger palpação da musculatura cervical superficial e profunda, cadeias ganglionares, laringe, faringe, e região da glândula tireóide. A palpação das cadeias cervicais é obrigatória. O médico posiciona-se atrás do paciente e com as duas mãos apoiadas nas fossas supraclaviculares, inicia-se o exame. As principais cadeias ganglionares são: cervical transversa (supraclavicular), cervical posterior (espinhal), jugulo carotídeas superficiais e profundas (acompanhando o
42 músculo
esternocleidomastoideo),
pré
e
retro-auriculares,
submandibulares
e
submentoneanas.
Fig. 35. Cadeias linfáticas cervicais
A palpação deve ser realizada com as duas mãos, uma de cada lado da região cervical e estender à região da loja parotídea. As cadeias submandibulares devem ser palpadas apoiando-se uma das mãos sobre a cabeça do paciente e a outra mão trazendose o gânglio submandibular contra a borda do corpo da mandíbula de ambos os lados. Nesse mesmo ato deve-se palpar a glândula submandibular de cada lado. Para a palpação da cadeia submentoneana o paciente deve flexionar levemente a cabeça para frente enquanto que o médico realiza a palpação submentoneana. Lesões intraorais levam a aumento de gânglios da região submentoneana submandibulares.
e
43 A palpação da glândula tireóide (figura 36) deve ser feita com as duas mãos, sentindo-se os lóbulos e o istmo da glândula. Devem-se valorizar nodulações, assimetrias, aumentos globais da glândula, alterações na consistência e na sensibilidade da glândula. A tireoidite (processo inflamatório auto-imune) provoca aumento consistente da glândula. Deve-se pedir ao paciente que degluta várias vezes, manobra esta que permitirá o deslocamento da glândula sobre os dedos do examinador. Lembre-se que os tumores mais comuns da glândula tireóide incidem em mulheres jovens, devendo-se, portanto valorizar as queixas nessa faixa etária.
Fig. 36. Posição da glândula tireóidea na região cervical.
Faz parte da semiologia da glândula tireóidea os exames de dosagens hormonais (T4 livre e TSH), ultrasonografia, cintilografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e punção aspirativa.
44 Na palpação cervical devem-se examinar também pulso carotídeo e bulbo da carótida. A palpação dessas estruturas deve ser cautelosa para não desencadear bradicardia por estimulação vagal. Deve-se realizar deslocamento lateral do bloco laríngeo para se perceber a crepitação laríngea, sensação esta obtida pelo deslocamento dos cornos maiores da cartilagem tireóide contra a coluna cervical. Essa crepitação pode estar ausente ou diminuída em neoplasias laríngeas avançadas. Ainda em relação ao exame da região cérvico-facial, deve-se lembrar que as articulações têmporo-mandibulares podem ser responsáveis por quadros de otalgia e cefaléia, e sendo assim, devem receber também atenção especial durante o exame. Devem ser palpadas durante a abertura e fechamento da boca, prestando-se atenção para desvios da mandíbula, dores e crepitações. Em pacientes politraumatizados, a palpação dos ossos da face (frontal, zigomático, nasal, maxilar e mandíbula) deve ser minuciosa. Devem-se valorizar desvios, crepitações, mobilidades ósseas, limitações na abertura de boca, alterações visuais (visão turva, diplopia), obstruções nasais, hipoestesia de face, hematomas, alterações oclusais, etc.
8. SEMIOLOGIA OTONEUROLÓGICa DO EQUILÍBRIO (Dr Onivaldo e Dr Norimar) A semiologia voltada para investigar queixa de vertigem e desequilíbrio inicia-se com a anamnese. A anamnese inicia-se ouvindo do paciente a queixa que pode ser “estou tendo labirintite” ou “estou com tontura desde...”. A primeira pergunta do médico visará esclarecer o significado destas queixas. “Labirintite” costuma significar para o paciente uma ou mais das seguintes sensações: o ambiente gira em torno de mim, eu giro
45 em torno do ambiente, ao andar parece que estou flutuando, parece que estou sendo puxado para frente ou empurrado, parece que caio pra um lado, minha cabeça parece estranha, algo gira dentro da cabeça? Todas estas queixas podem ser denominadas alucinações de movimento do corpo em relação ao espaço e são geradas por problemas labirínticos, isto é, envolvendo canais semicirculares, utrículo e sáculo (vestíbulo). Estas queixas acontecem estando o indivíduo em estado normal de vigília e de consciência. As sensações são pois, rotatórias ou não rotatórias, o que o especialista chama de vertigem ou de tontura rotatória (raramente). Quanto à queixa de tontura, a palavra é usada, por um paciente para se referir ou à sensação giratória, por outro, para se referir à sensação de redução do estado de vigília, a um apagamento dos sentidos súbito (embaçamento da visão, sensação de que vai desmaiar) ou mesmo perda da consciência por algum tempo. Esta tontura com redução do nível de consciência ainda que fugaz (“lipotimia” na linguagem médica), sugere desde alteração neurológica de qualquer natureza, a distúrbios clínicos (cardiocirculatórios, metabólicos, endocrinológicos, etc). Cabe, portanto, em 1º lugar, discriminar esta questão para resolver se o paciente deve ser investigado pelo neurologista, clínico ou otorrinolaringologista especializado em Distúrbios do equilíbrio. A seguir, na anamnese, procura-se saber das características da queixa (freqüência, intendidade, duração, fatores de melhora e piora, fatores desencadeantes, etc, etc). A seguir, informação importante é aquela relativa à sinais e sintomas acompanhantes. Toda queixa de vertigem e ou desequilíbrio pode ser gerada por lesão periférica ou central, pois estamos falando de sinais e sintomas produzidos por estruturas nervosas, com sua parte periférica (labirinto ou ouvido interno), seu nervo (oitavo par, cocleovestibular) e a parte central, vestibular com os com núcleos vestibulares no assoalho do 4º ventrículo. As vias auditivas centrais trafegam independentes das vias vestibulares estando totalmente separadas no Sistema Nervoso Central (S.N.C.).
46 Assim, uma queixa vestibular que se acompanhe de queixas auditivas tais como zumbido, perda auditiva ou dificuldade de compreensão da fala indica que a queixa vestibular é produzida perifericamente, no ouvido interno (labirinto) pois é ali que as funções auditivas e vestibulares estão anatomicamente e fisiologicamente juntas e não no S.N.C. Por que isto é importante? Porque, caso haja suspeita de lesão do S.N.C., o paciente deve ser imediatamente encaminhado ao neurologista. Lesões do S.N.C. que provocam desequilíbrio e ou vertigem são muito raras, entretanto. Procurando, ainda, adquirir mais informação sobre indícios de lesão central, deve-se perguntar ao paciente sobre sinais e sintomas neurológicos: visão dupla (diplopia), redução do campo visual, disfonia, dificuldade para falar (disartria), disfagia, perda da consciência, alteração sensitiva-motora da face e ou de membros. Respostas negativas a estas questões e dados positivos para alteração auditiva apontam para lesão periférica e podemos prosseguir a anamnese. Pergunta-se, então, sobre doenças sistêmicas: diabetes, hipertensão arterial, distúrbios cardiovasculares, dislipidemia, alteração hormonal (tireóide), principalmente. Procura-se saber se estas doenças estão sendo controladas freqüentemente (há quanto tempo foi ao clínico ver como está a diabetes?). Por que perguntar sobre estas doenças? Porque elas são causas muito freqüentes de queixas de vertigem, desequilíbrio, zumbido, hipoacusia, gerado uma ou mais destas queixas (por exemplo, apenas “zumbido” no ouvido esquerdo!). Como estamos vivendo uma “epidemia” da síndrome metabólica e muitos erros alimentares (hábitos e dietas erradas) na população é importante saber: o que o paciente come pela manhã, no almoço, jantar, bebidas alcoólicas, consumo de açúcar na forma de doces, bolos e sorvete, assim como no suco, café, refrigerantes e, particularmente, se consome pelo menos 500 ml de café por dia (café é estimulante labiríntico e junto com ele, vai o açúcar refinado). Erros alimentares fornecem pistas de doenças. Faz-se, na
47 verdade, um recordatório alimentar de 24h. Pergunta-se, em seguida sobre situação pessoal no trabalho e na família, que podem gerar ansiedade, depressão e estresse, que, por sua vez podem provocar vertigem. Por fim, procura-se saber se o paciente tem atividade física regular (caminhada, natação, etc). Antecedentes pessoais: Fornece pista sobre trauma cranioencefálico, que provoca vertigem, medicamentos ototóxicos, doença otológica no passado. Antecedentes familiares informam, entre outras causas, sobre doenças familiares. Após o exame clínico otorrinolaringológico padrão, básico e obrigatório, realiza-se exame dos 12 pares craneanos em busca de alguma alteração que possa reforçar impressão sobre presença de doença do SNC. Em seguida, executar-se as provas de equilíbrio e de coordenação.
PROVAS DE EQUILÍBRIO
Teste de Romberg Paciente em pé, sem sapatos, braços em posição de sentido, olhando para
frente e encostando um pé ao outro. Fecham-se os olhos por 1 minuto. O teste será considerado alterado se houver muita oscilação do corpo, queda para os lados ou para traz ou para frente. Paciente pode relatar, vertigem ou sensação de queda. Romberg Barre (sensibilizado): o paciente coloca um pé na frente do outro, tocando-se, com olhos fechados. Pode haver dificuldade de se posicionar, o que já é uma alteração do teste. Com olhos fechados, espera-se que uma pessoa jovem, sem problemas vestibulares, permaneça pelo menos 30 segundos na posição. Queda para os lados pode ocorrer Idosos e obesos tem dificuldade natural para realizar o teste.
Teste de Fournier (apoio em uma única perna)
48 paciente cruza os braços, levanta a perna projetando o joelho para cima, não muito elevado, fecha os olhos. Deve permanecer equilibrado por 30 segundos. Repetir com outra perna. Teste difícil para pessoas normais sedentárias, obesas e com mais de 50 anos.
Teste de Unterberger Com olhos fechados, braços estendidos, marchar sem sair do lugar,
procurando não deixar o corpo girar (dar estas instruções) e pede-se para elevar os joelhos simulando a marcha, dando cerca de 90 passos. O indivíduo não deve sair mais que 10 – 20cm do lugar e não deve girar o corpo mais que 45º para o exame ser considerado não alterado.
Marcha (prova de Babinski-Weil) – marcha em estrela Deve ser realizada, se possível, em um espaço amplo. Paciente inicialmente
caminha em linha reta, dando 6 a 7 passos para frente e para traz e se estiver bem (sem quedas) passa a fazer o teste com os olhos fechados, por 1 minuto. Ele recebe instrução para caminhar para frente e para traz sem parar, procurando manter-se em uma reta imaginária. Espera-se, no indivíduo normal, desvio mínimo; se houver lesão vestibular pode ocorrer desvio por um lado de tal forma que o sentido da marcha chega a inverter-se (em estrela). Na lesão vestibular periférica, a marcha é cuidadosa, com pequenos passos, coordenação perfeita dos passos; na lesão cerebelar (central) costuma haver aumento da base de sustentação, marcha irregular e incoordenação do movimento das pernas (passos irregulares). Todos os testes devem ser realizados em ambiente silencioso e sem muita iluminação no entorno. Todos os testes procuram: reduzir a base de sustentação,
49 diminuindo, indiretamente, a importante fonte de informação postural que é a sensibilidade cutânea plantar e a propriocepção do pé. Associando-se a esta medida a retirada total da informação visual, das três fontes sensoriais para o equilíbrio que o cérebro se utiliza para manter a postura estática e dinâmica, restam apenas o vestíbulo e a sensibilidade e a propriocepção “reduzidas”. Porém, se um dos vestíbulos estiver lesado, as ocorrerão alterações nos testes, porque um vestíbulo apenas não dá conta da manutenção da postura estática ou dinâmica. Destaque-se que a marcha é um teste que provoca um grande desafio para o equilíbrio porque, durante a marcha (assim como nos testes de Fournier e de Unterberger) estamos apoiados em uma única perna e, ainda mais, estamos deslocando nosso centro de gravidade ou de massa para a frente, além do limite de segurança para o equilíbrio e só não caímos porque a marcha é uma instabilidade provocada e controlada voluntariamente. A perna que está na frente deve ter força muscular, resistência, extensão de movimento e velocidade de deslocamento suficientes para evitar a queda. Indivíduos com doenças neurológicas, com vestibulopatias, idosos frágeis, com problemas ortopédicos e pessoas sob efeito de drogas depressoras do SNC não conseguem dar a passada adequada e ocorre a queda. Queda no idoso e um dos principais problemas de saúde (fratura, internação prolongada, e trombose e broncopneumonia durante internação), pois corresponde a uma faixa etária em crescimento acelerado no Brasil e no mundo, tanto em porcentagem da população quanto em relação ao número de idosos mais velhos e mais frágeis.
PROVAS DE COORDENAÇÃO (CEREBELARES) Servem para avaliar o Sistema Nervoso Central, em particular, o cerebelo, coordenador das ações musculares e portanto, da postura estática e do movimento.
50
Provas do Index-Index e Index-Nariz Paciente de pé, inicialmente com olhos abertos, sem dobrar o ombro,
aproxima ambos dedos indicadores. Procura-se ver se há dismetria, isto é, e os dedos se tocam ou não. Também observa-se se ocorre decomposição dos movimentos dos dedos durante a tentativa de aproximação, o que é indicativo de uma lesão do cerebelo (que não consegue fazer a coordenação fina dos movimentos musculares necessários). Repete-se 3 a 4 vezes e, em seguida, realiza-se o teste com olhos fechados. No indivíduo normal, tanto com olhos abertos quanto com olhos fechados o teste é realizado sem problemas, apenas que, com os olhos fechados, é um pouco mais lenta a realização do mesmo. De forma semelhante, as provas do Index-nariz e Index-joelho sentados podem ser realizadas.
Teste do tremor intencional Um objeto de base estreita, leve e comprido e pequeno, é colocado em
superfície lisa e pede-se ao paciente para pegá-lo e devolvê-lo à superfície, em um outro ponto da mesma. Se há problema cerebelar, ocorrerá dismetria, decomposição de movimentos e o objeto será derrubado ao se tentar pegá-lo e ou recolocá-lo na superfície lisa.
Diadococinesia Sentado, as mãos realizam movimentos conjugados de supinação e pronação
com olhos abertos e depois, fechados mais lentos no início e depois, mais rápidos (5 a 6 vezes).
51 Paciente pode se atrapalhar, incoordenado; pode, também, só realizar movimento correto em apenas uma das mãos (adiadococinesia). Estas provas e testes são realizados em consultas e ambulatórios. Existem provas de equilíbrio estático e dinâmico (marcha) que consistem em certo número de tarefas que o indivíduo realiza e que simulam situações da vida diária, por isto são chamados de testes clínicos funcionais. Serve para avaliar indivíduos com lesões neurológicas, vestibulares e em idosos, principalmente, para identificar risco de queda. Eles permitem submeter indivíduos com desequilíbrio e risco de queda a exercícios de prevenção de queda e de reabilitação postural e do movimento. Estes exercícios são ministrados por médicos otorrinolaringologistas especializados, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. Nas vestibulopatias, encontrada a etiologia da vertigem / desequilíbrio, geralmente os sintomas desaparecem. Porém, se restar, ainda, alguma queixa ou suspeita do profissional de que há instabilidade postural, realizam-se exercícios chamados de reabilitação vestibular. Eles correspondem a movimentos dos olhos, da cabeça, depois olhos e cabeça conjugados, depois, movimentos do tronco, marcha, que são executados ao longo de 3 meses. Existem muitos outros exercícios para recuperação do equilíbrio e reaquisição de confiança do indivíduo em sua capacidade de mover-se livremente sem medo de queda, melhorando sua independência pessoal e conseqüente qualidade de vida.
Atenção: Provas de equilíbrio e coordenação: ver vídeos com imagens dinâmicas.
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8- . AVALIAÇÃO AUDITIVA (Fonoaudiólogas Ivanira, Marisa e Daniela)
O texto a seguir foi elaborado pelo grupo de fonoaudiólogas da Disciplina de ORL, porém resumido nesta apostila para dar enfoque aos principais achados dos exames auditivos que interessam à gradação. O sentido da audição é responsável pelo desenvolvimento da linguagem falada e quando temos a presença de uma deficiência auditiva o desenvolvimento da fala estará prejudicado dependendo do grau desta deficiênca e da época de seu surgimento. A avaliação do sistema auditivo, na prática clínica atual, vem se tornando um procedimento de rotina, logo após o nascimento, por meio do teste da orelhinha. A avaliação audiológica é composta por vários exames que se completam com o objetivo de verificar a integridade deste sentido. Os exames são compostos por testes objetivos, ou seja, não dependem da colaboração do sujeito para a obtenção da resposta e por testes subjetivos, ou seja, estes dependem da colaboração do sujeito para a obtenção da resposta.
I – Audiometria tonal liminar Antes de iniciarmos a explicação deste exame devemos salientar que a audição ocorre tanto pela condução por via aérea (VA) que é a passagem do som pela orelha externa, orelha média até a orelha interna, quanto pela condução por via óssea (VO) que é dada pelas estruturas cocleares, ou seja, a estimulação ocorre diretamente na orelha interna. Essas informações são importantes, pois os exames audiométricos, utilizados na detecção dos níveis de audição, utilizam essas terminologias.
53 Este exame é um teste subjetivo e é realizado em cabinas com isolameto acústico que impedem a passagem do ruído externo. O paciente é posicionado em uma cadeira confortável onde receberá os fones auriculares (Figura 38), por meio dos quais serão fornecidos os estímulos sonoros gerados pelo audiômetro (figura 37). Na VA serão avaliadas as freqüências de 250Hz, 500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz e 8000Hz. O paciente deverá informar ao avaliador todas as vezes que perceber o som até a intensidade mínima que deixar de ouvi-lo, ou seja, os estímulos são fornecidos em intensidades decrescentes até que se obtenha o limiar audiométrico da freqüência testada. Em seguida será realizada a logoaudiometria que é um teste qualitativo e constituída por: SRT (speech reception threshold-limiar de recepção da fala); IRF (índice de reconhecimento de fala) e LDV (limiar de detecção da voz). Para a realização do SRT o paciente é solicitado a repetir palavras dissílabas ou trissílabas ou responder pergunta. A cada acerto a intensidade irá diminuir até uma porcentagem de 50% de acerto e este limiar deverá ser uma intensidade igual ou 10dB maior que a média dos limiares obtidos por VA nas freqüências de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz. Este teste é realizado para confirmar os limiares aéreos. Resultados discrepantes sugerem nova audiometria. No IRF o paciente deverá repetir uma lista de 25 palavras monossílabas, foneticamente balanceadas, a uma intensidade de 40 dB acima da média das freqüências de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz. Se o resultado obtido for inferior a 88%, uma nova lista de 25 palavras, agora dissílabas, será fornecida e se o resultado ainda for inferior a 88% , será fornecida uma lista de 25 palavras trissílabas para finalização. Indivíduos com audição normal ou com perda auditiva condutiva deverão apresentar um índice de acerto ≥ 92%, já
54 os indivíduos com perda auditiva mista ou neurossensorial esses valores serão inferiores a 92%. O LDV é realizado nos casos de perda auditiva de grau severa ou profunda ou nos casos que por algum motivo o paciente não consegue realizar o SRT ou IRF. Este teste é mais simples porque o paciente deverá apenas identificar, por gesto, a sílaba emitida pelo avaliador. O resultado deverá ser compatível com o melhor limiar de VA obtido entre as freqüências de 250 a 4000Hz. Para a pesquisa da VO será utilizado um vibrador ósseo (figura 39), posicionado na mastóide da orelha avaliada e na orelha oposta será utilizado um ruído mascarador. No registro da VO serão avaliadas as freqüências de 500Hz até 4000Hz.
Fig. 37. Audiômetro
Figura 38 – Fones auriculares
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Fig. 39. Vibrador Ósseo Os resultados são registrados nos audiogramas (figura 40) que podem demonstrar: exame normal (VA e VO com limiares audiométricos menores que 25dB), perda auditiva do tipo condutiva (VA com limiares audiométricos acima de 25 dB e VO com limiar audiométrico menor que 25 dB, caracterizando GAP aéreo-ósseo, figura 41), perda auditiva do tipo neurossensorial (VA e VO com limiares audiométricos acima de 25 dB, porém ambas no mesmo nível de perda, sem GAP, figura 42) ou perda auditiva do tipo mista (VA e VO com limiares audiométricos maiores que 25 dB, com VA pior que a VO, portanto com dissociação aéreo-ósseo-GAP, figura 43).
Fig. 40. Audiograma normal
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Fig. 41. Audiograma com perda auditiva condutiva.
Fig.42. Audiograma com perda auditiva neurossensorial.
Fig. 43. Audiograma com perda auditiva mista.
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II - Respostas comportamentais a instrumentos sonoros Trata-se de um teste subjetivo onde o avaliador apresentará à criança vários sons a intensidades pré determinadas e observa-se as reações desta frente aos estímulos. Os instrumentos utilizados são:agogô (90dBNPS), guizo (70dBNPS), chocalho (90dBNPS), sino (89 dBNPS), tambor (85 dBNPS), além de palma e voz (figura 44). O tipo de resposta irá depender da idade da criança e em recém-nascidos valoriza-se a presença do reflexo cócleo-palpebral. A localização do som inicia-se apenas, após o 6º mês (figura 45).
Fig. 44. Instrumentos utilizados para a avaliação comportamental
Fig. 45. Respostas comportamentais a instrumentos sonoros.
58 Atualmente este exame vem sendo pouco utilizado devido aos exames objetivos, como as emissões otoacústicas e potencial evocado auditivo de tronco encefálico, que apresentam respostas mais confiáveis em relação a integridade do sistema auditivo, porém a avaliação comportamental é um exame que nos fornece informações sobre o desenvolvimento da audição da criança quanto a habilidade de localização e na ausência dos exames objetivos é um procedimento útil para descartar perdas auditivas severa e profunda, além de ser de baixo custo.
III - Imitanciometria É um teste objetivo composto por dois subtestes: a timpanometria e a pesquisa do reflexo do músculo estapédio. A timpanometria é realizada a fim de descartar a presença de qualquer alteração associada ao mecanismo de condução do som, ou seja, qualquer alteração das estruturas da orelha média. O exame é realizado com auxílio de um aparelho denominado de imitanciômetro (figura 46), devidamente calibrado e aferido. O exame mede a complacência da membrana timpânica e a integridade do sistema tímpano-ossicular. Para este teste, uma sonda auricular acoplada a uma oliva, é introduzida e adaptada ao meato acústico externo, garantindo total vedação do mesmo, momento em que é fornecida uma pressão de + 200daPa, capaz de mobilizar a membrana e a cadeia ossicular, definindo-se um pico de máxima complacência, onde a pressão externa e da orelha média se equiparam. No exame normal o pico de complacência está em zero, ou + ou – 100daPa e a amplitude da onda em 0,3 a 1,3ml. A essa curva denomina-se tipo A e é observada em exames normais (figura 47). Nas retrações da membrana timpânica, como observado nos casos de obstrução tubária, têm-se a curva do tipo C, na qual o pico de complacência está em valores
59 negativos, inferiores a -100daPa (figura 48). Nas otites serosas em que há represamento de muco no ouvido médio, comum em crianças com hipertrofia de adenóide, a curva timpanométrica é do tipo B, ou seja, sem pico (Figura 49). Nas disjunções de cadeia ossicular tem-se a curva timpanométrica A Para este teste a membrana deverá estar íntegra e o conduto auditivo não deverá apresentar rolha de cerume.
Fig. 46. Imitanciômetro
60 ml 1,2
- 200 daPa
0
+ 200 daPa
Fig. 47. Curva timpanométrica tipo A
ml 1,2
- 200 daPa
0
Fig. 48. Curva timpanométrica do tipo C
+ 200 daPa
61 ml 1,2
0,3
- 200 daPa
0
+ 200 daPa
Fig. 49. Curva timpanométrica do tipo B
IV – Emissões otoacústicas – “ TESTE DA ORELHINHA” É um exame objetivo, rápido, indolor e confiável, sendo realizado, em recém-nascidos, durante o sono natural. É utilizado na triagem auditiva neonatal universal, conhecido como o teste da orelhinha. Em adultos, auxilia no diagnóstico diferencial das alterações auditivas cocleares e retrococleares, permite o monitoramento da função coclear em indivíduos expostos a ruídos e medicamentos ototóxicos, possibilita a avaliação do sistema eferente olivo-coclear medial e auxilia no prognóstico das perdas auditivas súbitas. As emissões otoacústicas (EOA) são sons provenientes da cóclea e mensuradas por meio de uma sonda introduzida no meato acústico externo. As EOA são divididas em dois grupos: as emissões otoacústicas evocadas e espontâneas. As EOA evocadas podem ser classificadas de acordo com a sua latência e freqüência em transitórias ou transientes (EOAT) e produto de distorção (EOAPD).
62 As emissões por produto de distorção surgem da inabilidade da cóclea em amplificar de forma linear dois estímulos diferentes, ocorrendo uma intermodulação que gera como resposta, além de diversos harmônicos das freqüências fundamentais apresentadas, outros sons de freqüências diferentes. Elas são, portanto, evocadas por dois tons puros (f1 e f2) apresentados simultaneamente com freqüências sonoras muito próximas. As EOAPD só desaparecem quando os limiares auditivos forem superiores a 45 ou 50 dBNA. As EOA evocadas transientes estão presentes em 98% dos indivíduos com audição normal e deixam de ser observada em limiares auditivos acima de 20 a 30 dBNA, o que de certa maneira limita o seu uso em pacientes com perdas auditivas leves e moderadas. A presença de EOA significa que há integridade de células ciliadas externas, por isso, é essencial garantir que o ruído de fundo, tanto ambiental quanto fisiológico, seja controlado e que haja integridade do percurso percorrido pelo estímulo (orelha externa, média e interna). Entretanto, qualquer alteração na condução sonora pode acarretar diminuição ou ausência de respostas, comprometendo a análise do exame.
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Fig. 50. Equipamento de Emissões Otacústicas – ILO 288 – Otodynamics acoplado a um notebook O sinal em azul indica a presença das emissões otoacústicas
Amplitude da resposta
Fig. 51. Modelo de exame de emissões otoacústicas.
Pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) A pesquisa do PEATE consiste no registro e análise da atividade eletrofisiológica do sistema auditivo periférico até o tronco encefálico, que surge nos primeiros 10-12ms após a estimulação sonora. As cinco primeiras ondas são as de maior
64 importância por serem as de maior reprodutibilidade e correspondem a: onda I (porção distal do tronco encefálico do nervo auditivo), onda II (porção proximal ao tronco encefálico do nervo audtivo), onda III (núcleo coclear), onda IV (complexo olivar superior) e onda V (lemnisco lateral). O PEATE possui como indicações clínicas o estudo da maturação da via auditiva em neonatos, indicado em pacientes difíceis de serem testados por meio dos procedimentos audiológicos de rotina, monitoramento intracirúrgico do nervo auditivo e vias auditivas centrais do tronco encefálico e no diagnóstico topográfico de coma e morte encefálica. As respostas do PEATE já podem ser registradas no recém-nascido prematuro à partir da 28ª semana. Quando o bebê apresenta 40 semanas de idade gestacional, já é possível registrar respostas com o estímulo click na intensidade de 30 dBnHL. As respostas dos recém-nascidos diferem das respostas encontradas em adultos, pois as latências absolutas das ondas do PEATE, em recém-nascidos, estão prolongadas. A pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico é realizada utilizando-se aparelho específico (figura 52), em ambiente silencioso, com o paciente confortavelmente acomodado e o mais relaxado possível, trata-se de um teste objetivo. São fixados na pele eletrodos de superfície nos seguintes pontos: eletrodos positivos (ativos) fixados à fronte (Cz), negativos (de referência) às regiões das mastóides (M1 e M2) e eletrodo terra na região frontal. O estimulo é apresentado por meio de fone auricular, denominado clicks, duração de 100 microsegundos, à intensidade de 85 dBNPS. São fornecidos 2.000 clicks, com tempo de análise de 15 ms, repetidos para confirmação da reprodução das ondas. De uma forma simples, podemos resumir dizer que nas doenças retrococleares estão alterados os valores absolutos das ondas (P) bem como de suas