PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS
: 20 Febuarai 2018
Jam Masuk
: 11.00
Tanggal Pengkajian
: 12 Maret 2018
No. RM
: 12 12.62..
Jam Pengkajian
: 0!.00
"iagnosa Masuk: #rinar$
%ari ra&at ke
: 21
IDENTITAS PASIEN 1. Nama Pa Pasien : N$ N% 2. #mur : +6 ta,un -. Suku /an /ang gsa : Ma Ma*ura +. gama :slam . Pen*i*ikan : Ta Tamat S3 S3T
'okulus uns(e'i)ie*
3ain 3ainla lain in : $a +. Ri&a$at o(erasi :
ti*a ti*ak k $a ti*ak
jenis jenis : ti*a ti*ak k a*a a*a alerg alergi. i.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 9a ti*ak Jenis : %i(ertensi enogram :
5eterangan : : 3akilaki : Perem(uan : Pasien : aris (erka&inan
: 3akilaki meninggal : Perem(uan meninggal : Tinggal Seruma, : aris keturunan
Ronki ?,ee@ing ;ra'kles i. lat bantu na(as : $a ti*ak j. Penggunaan ?S" : ti*ak ter(asang ?S" Jenis : ti*ak a*a Jumla, 'airan : ti*ak a*a #n*ulasi : ti*ak a*a Tekanan: ti*ak a*a k. Tra',eostom$ : $a ti*ak l. 3ainlain : ti*ak a*a kelu,an
&. Si!t"# Ka$di'(a!)*l"$ a. T" : 1+0!0 mm,g Masala, 5e(era&atan : b. N : !+ kali (er menit '. 5elu,an n$eri *a*a : $a ti*ak Ti*ak a*a masala, *. rama jantung : reguler ireguler e. Suara jantung : normal AS1S2 tunggalB murmur gallo( lainlain..... ). 'tus ;or*is : ti*ak terli,at g. ;RT : 1 *etik ,. kral : ,angat kering mera, basa, (anas *ingin i. Sikulasi (eri)er : normal menurun j. : ti*ak a*a
(u'at
j. k. l. m. n.
sitra,atTi*ur =" <=" ;P 3ainlain
: 4Jam%ari : ti*ak a*a : ti*ak a*a : ti*ak a*a : ti*ak a*a
-. Si!t"# P"$)"#ian a. 5ebersi,an genetalia : b. Sekret : '. #lkus : *. 5ebersi,an meatus uretra : e. 5elu,an ken'ing : /ila a*a jelaskan : ti*ak a*a ). 5emam(uan berkemi, :
angguan ti*ur : ti*ak a*a
/ersi, *a *a /ersi, *a S(ontan
5otor Ti*ak Ti*ak 5otor Ti*ak
Masala, 5e(era&atan : 5elebi,an >olume 'arian
lat bantu sebutkan: *raigne Jenis : selang ne)rostomi #kuran : normal %ari ke : g. Pro*uksi urine : +0 mljam A*raigne *an s(ontanB ?arna : kuning jerni, /au : k,as ,. 5an*ung kemi, membesar : $a ti*ak i. N$eri tekan : $a ti*ak j. ntake 'airan oral : 1200 '',ari (arenteral : 1000 '',ari k /alan'e 'airan : out(ut D 18!0 in(ut : 200
). g. ,. i. j.
Membran mukosa : lembab kering stomatitis Tenggorokan : t i*ak a*a kelu,an b*omen : su(el kembung as'ites N$eri tekan : $a ti*ak 3uka o(erasi : a*a ti*ak "rain : a*a ti*ak k. Peristaltik : 4menit l. // : 1 2 ,ari Terak,ir tanggal : 10 Maret 2018 m. 5onsistensi : keras lunak 'air len*ir*ara, n. "iet : (a*at lunak 'air o. "iet 5,usus : ti*ak a*a (. Na)su makan : baik menurun Frekuensi : - ,ari I. Porsi makan : ,abis ti*ak 5eterangan : %abis 1 (orsi RS r. 3ainlain : ti*ak a*a . Si!t"# P"n2liatan a. Pengkajian segmen anterior *an (osterior: OD 3/ N'$#al An"#i! J"$ni D l
Vi!*! Pal4"5$a 6'n7*n0ti(a K'$n"a BMD
OS Masala, 5e(era&atan 13/ N'$#al Ti*ak a*a masala, An"#i! J"$ni D l
'. *. e. ).
Pasien *a(at men*engar *engan baik 5elu,an n$eri : $a ti*ak 3uka o(erasi : a*a ti*ak lat bantu "engar : Ti*ak a*a 3ainlain : ti*ak a*a
;. Si!t"# M*!)*l'!)"l"tal a. Pergerakan sen*i : bebas b. ekuatan otot :
terbatas
5
5
4
4
Masala, 5e(era&atan : Ti*ak a*a masala,
'. 5elainan ekstremitas : $a ti*ak *. 5elainan tulang belakang : $a ti*ak Frankel : e. Fraktur : $a ti*ak ). Traksi : $a ti*ak g. Penggunaan s(alkgi(s : $a ti*ak ,. 5elu,an n$eri : $a ti*ak i. Sirkulasi (eri)er : 1 *etik j. 5om(artemen s$n*rome : $a ti*ak k. 5ulit : ikterik sianosis kemera,an ,i(er(igmentasi l. Turgor : baik kurang jelek
Ti*ak a*a PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan 3aboratorium Tanggal 8 Maret 2018 No.
Parameter
%asil
Satuan
Nilai Rujukan "e&asa Normal: K100
1.
ula "ara, 'ak
8!
mg*3 "iabetes Melitus: 126
2.
lbumin
26
g*3
-+ 0
-.
/#N
1!0
mg*3
4 18
+.
5reatinin Serum
21
mg*3
06 1-
.
5alium
--
mmol
- 1
6.
Natrium
1240
mmol
1-6 1+
4.
5lori*a
!-
mmol
!8 104
8.
%emoglobin
10
mmol
12 1+
!
?/;
2+-
Senin 12 Maret 2018
"ata Sub$ekti): 5lien mengelu, n$eri (a*a (inggang P D Ter*a(at luka (ost o(erasi
3uka o(erasi (engangkatan batu N$eri kut renal
5erusakan jaringan
D N$eri tertusuk R D b*omen segmen S D skala - A&ong bakkerB
Ter*a(at (roses in)lamasi
N$eri akut
T D ,ilang timbul "ata 7b$ekti) 5lien terli,at grima'e T" D 1+0!0 mm%g N D !+ kali (ermenit S D -64 0; Senin 12
"ata Sub$ekti): 5lien
Peningkatan Na
5elebi,an >olume 'airan
sekitar luka Su,u -64 0
Resiko in)eksi
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal 12 Maret 2018 1. N$eri kut ber,ubungan *engan luka o(erasi 2. 5elebi,an >olume 'airan ber,ubungan *engan keti*akseimbangan elektrolit -. Resiko in)eksi ber,ubungan *engan luka (ost o(erasi .
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
REN6ANA KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Senin 120-2018
NO D?
1
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setela, *ilakukan 1. tin*akan ke(era&atan selama 18 jam masala, n$eri klien teratasi *engan kriteria 2. ,asil: -. Mam(u mengontrol +. n$eri Ata,u (en$ebab n$eri mam(u. menggunakan te,nik non)armakologi untuk mengurangi6. n$eri men'ari 4. bantuanB Mela(orkan ba,&a n$eri berkurang8. *engan menggunakan manajemen n$eri Mam(u mengenali!. n$eri Askala
INTERVENSI
RASIONAL
3akukan (engkajian n$eri se'ara kom(re,ensi) termasuk lokasi karakteristik *urasi )rekuensi kualitas *an )aktor (resi(itasi 7bser>asi reaksi non>erbal *ari keti*akn$amanan 5urangi )aktor (resi(itasi n$eri /erikan (osisi n$aman *engan ,ea* u( -0O jarkan tentang teknik non )armakologi A*istraksi relaksasi tarik na)as *alamB Tingkatkan istira,at /antu
(asien
*an
keluarga
untuk
men'ari
*an
menemukan *ukungan 5ontrol lingkungan $ang *a(at mem(engaru,i n$eri se(erti su,u ruangan (en'a,a$aan *an kebisingan 5olaborasikan
*engan
*okter
*alam
(emberian
intensitas )rekuensi *an tan*a n$eriB Men$atakan rasa n$aman setela, n$eri berkurang Tan*a >ital *alam rentang normal Ti*ak mengalami gangguan ti*ur
analgesik
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
REN6ANA KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Senin 120-2018
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO D?
2
INTERVENSI
Setela, *ilakukan tin*akan1. ;atat in(ut *an out(ut se'ara a*ekuat 1. ke(era&atan selama -8 jam a*a2. /atasi asu(an natrium sesuai in*ikasi (erbaikan kon*isi (a*a klien-. Timbang berat ba*an setia( ,ari (a*a &aktu *engan kriteria ,asil : $ang sama Terbebas *ari e*ema e)usi+. 7bser>asi tan*atan*a >ital anaskara . Pasang kateter jika *i(erlukan /un$i na)as bersi, ti*ak a*a6. Pantau berat jenis s(esi)ik urin *>s(neuorto(neu 4. 7bser>asi e*ema (a*a kulit &aja, *an area Terbebas *ari *istensi >ena ekstermitas lain jugularis re)lek 8. Pantau ,asil (emeriksaan laboratorium *an ,e(atojugular AEB Memeli,ara tekanan >ena *iagnostik se(erti /#N *an 'reatinin sentral tekanan ka(iler (aru!. 3akukan auskultasi suara na)as (aru *an out(ut jantung *an >ital sign jantung *alam batas normal 10. Monitor tekanan *ara, ortostatik *an (eruba,an Terbebas *an kelela,an irama jantung ke'emasan atau kebingungan 11. 5olaborasi *alam (emberian *iuretik Menjelaskan in*ikator kelebi,an 'airan
RASIONAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
REN6ANA INTERVENSI
HARI3 TGL
NO D?
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
Senin 120-2018
-
Setela, *ilakukan tin*akan 1. ke(era&atan selama -8 jam masala, in)eksi klien membaik *engan kriteria ,asil : 2. 5lien bebas *ari tan*a *an -. gejala in)eksi Menunjukkan kemam(uan+. untuk men'ega, timbuln$a in)eksi Jumla, leukosit *alam batas . normal Menunjukkan (erilaku ,i*u( 6. se,at Status imun gastrointestinal genitourinaria *alam batas 4. normal
jarkan (asien *an keluarga untuk 'u'i tangan 6 langka, Perta,ankan teknik ase(ti) /atasi (engunjung bila (erlu ;u'i tangan setia( sebelum *an sesu*a, tin*akan unakan baju sarung tangan sebagai alat (elin*ung
anti letak = (eri)er *an *ressing sesuai *engan (etunjuk umum Monitor tan*a *an gejala in)eksi sistemik *an
lokal 8. 5aji su,u ba*an (a*a (asien neutro(enia setia( + jam !. Monitor tan*a *an gejala in)eksi sistemik *an lokal 10. 7bser>asi ,asil laboratorium 11. 5olaborasi *alam (emberian antibiotik
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Senin 120-18 A*inas (agiB
NO.D@
JAM
04.-0 1
08.00
08.1
10.00
IMPLEMENTASI
1. Memberikan (osisi n$aman $aitu ,ea* u( -0 0 Res(on: Pasien lebi, n$aman *engan (osisi ke(ala *itinggikan 2. Memberikan injeksi antrain 1 gr >ia in)us setia( 8 jam Res(on: injeksi masuk (asien ti*ak a*a kelu,an *an reaksi alergi -. Memonitor n$eri 1 menit setela, (emberian injeksi antrain 1 gr Res(on: P D N$eri (ost o(erasi D Se(erti *isa$atsa$at R D Pinggang sebela, kanan S D skala 2 T D %ilang timbul +. Mengajarkan (asien untuk melakukan teknik relaksasi tarik na(as *alam
PARAF
JAM
1+.00
EVALUASI
S : Pasien mengatakan n$eri berkurang P D N$eri (ost o(erasi D Se(erti *isa$atsa$at R D Pinggang sebela, kanan S D skala 2 T D %ilang timbul 7: Tan*atan*a >ital: T" D 1-0!0 mm%g N D 8+ menit RRD 18 menit SD -4 o; : Masala, belum teratasi P : 3anjutkan inter>esi inter>ensi tamba,an : 1. njurkan (asien istira,at *an ti*ur $ang 'uku( 2. "ukung (asien *alam melakukan teknik relaksasi *istraksi se'ara
PARAF
10.00
1-.00
Res(on: Pasien *a(at melakukan *engan man*iri *an mengatakan n$erin$a ti*ak timbul . Mengajarkan (asien untuk istig,)ar setia( kali n$eri timbul Res(on: Pasien mengerti *an akan men'oban$a jika nanti n$eri timbul 6. Mengkaji teknik relaksasi $ang (aling e)ekti) untuk menurunkan n$eri (asien Res(on: Pasien mengatakan lebi, e)ekti) *engan tarik na(as *alam sambil istig)ar
man*iri jika n$eri mun'ul
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Selasa 1-0-18 A*inas siangB
NO.D@
JAM
1+.00 1
1+.00
1+.00
16.00
16.1
IMPLEMENTASI
1. Memonitor kelu,an n$eri Res(on: P D N$eri (ost o(erasi D Se(erti *isa$atsa$at R D Pinggang sebela, kanan S D skala 2 T D %ilang timbul 2. Memberikan (osisi $ang n$aman $aitu *engan memberi bantalan ke(ala Res(on : Pasien n$aman *engan (osisi tersebut -. Men*ukung (asien untuk melakukan teknik relaksasi *istraksi se'ara man*iri a(abila n$eri timbul +. Memberikan injeksi antrain 1 gr >ia in)us setia( 8 jam Res(on: injeksi masuk (asien ti*ak a*a kelu,an *an reaksi alergi . Memonitor n$eri 1 menit setela, (emberian injeksi antrain 1 gr Res(on:
PARAF
JAM
21.00
EVALUASI
S : Pasien mengatakan n$eri ,ilang 7: Tan*atan*a >ital: T" D 1-0!0 mm%g N D 80 menit RRD 18 menit SD -4 o; : Masala, teratasi P : %entikan inter>ensi
PARAF
16.20
P D N$eri (ost o(erasi D Se(erti *isa$atsa$at R D Pinggang sebela, kanan S D skala 1 T D %ilang timbul 6. Menganjurkan (asien untuk ti*ur *an istira,at *engan 'uku( Res(on: Pasien ti*ur jam 1!.00 sam(ai jam 20.-0
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Senin 120-18 A*inas (agiB
NO.D@
JAM
IMPLEMENTASI
-
04.00
1. Mengganti se(rei *an selimut (asien Res(on : (asien n$aman *an lingkungan sekitar (asien bersi, 2. Melakukan teknik ase(tik *alam semua tin*akan -. Memberikan injeksi mero(enem 00 mg >ia in)us setia( 8 jam Res(on: 7bat masuk (asien ti*ak a*a kelu,an *an alergi +. Mengajarkan (asien *an keluarga 6 langka, teknik 'u'i tangan *an ka(an saja Res(on: Pasien *an keluarga *a(at melakukan 'u'i tangan se'ara benar &alau(un *engan (an*uan . /er*iskusi *engan (asien *an keluarga tentang (entingn$a menjaga kebersi,an *iri *an lingkungan (asien *an menganjurkan untuk selalu menjaga kebersi,an Res(on: Pasien *an keluarga mengerti *an (a,am
04.00 08.00
08.1
08.1
PARAF
JAM
EVALUASI
1+.00
S : Pasien mengatakan lukan$a ti*ak basa, namun gatal 7: 1. 3uka kering *an ti*ak a*a kemera,an *i sekitar luka 2 . Su,u D -40; -. Pasien makan ,abis 1 (orsi +. Pasien *an keluarga belum *a(at melakukan (raktik moment 'u'i tangan . 3ingkungan sekitar (asien bersi, : Masala, belum teratasi P : 3anjutkan inter>ensi inter>ensi tamba,an: "iskusikan kembali *engan (asien *an keluarga (entingn$a 'u'i tangan
PARAF
0!.00
6. /er*iskusi *engan (asien *an keluarga (entingn$a (emenu,an nutrisi *an menganjurkan untuk memenu,i nutrisi (asien Res(on: klien *an keluarga (a,am
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Selasa 1-0-18 A*inas siangB
NO.D@
JAM
-
1+.00 1+.1
16.00
16.1
16.1
IMPLEMENTASI
1. Memonitor luka o(erasi Res(on: 3uka basa, a*a rembesan 2. Melakukan (era&atan luka Res(on: 3uka bersi, ti*ak a*a (us ja,itan ra(i *an ti*ak a*a kemera,an. -. Memberikan injeksi mero(enem 00 mg >ia in)us setia( 8 jam Res(on: 7bat masuk (asien ti*ak a*a kelu,an *an alergi +. /er*iskusi *engan keluarga *an (asien akan (entingn$a 'u'i tangan *an ka(an saja Res(on: Pasien *an keluarga (a,am . Memonitor asu(an makanan (asien Res(on: Pasien makan ,abis 1 (orsi
PARAF
JAM
EVALUASI
1+.00
S : Pasien mengatakan lukan$a ti*ak basa, *an ti*ak gatal 7: 1. 3uka kering *an ti*ak a*a kemera,an *i sekitar luka 2. Su,u D - 60; -. Pasien makan ,abis 1 (orsi +. Pasien *an keluarga belum mam(u menera(kan ka(an saja 'u'i tangan . 3ingkungan sekitar (asien bersi, : Masala, belum teratasi P : 3anjutkan inter>ensi inter>ensi tamba,an: 1. 3akukan *is',arge (lanning 2. jarkan (era&atan luka *i ruma, -. jarkan 'ara minum obat $ang akan *iminum *iruma, +. jarkan untuk memenu,i nutrisi (asien selama *i ruma,
PARAF
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI3 TGL
Rabu 1+0-18 A*inas (agiB
NO.D@
JAM
IMPLEMENTASI
-
04.00
1. Memonitor luka o(erasi Res(on: 3uka kering ti*ak a*a rembesan 2. Memberikan injeksi mero(enem 00 mg >ia in)us setia( 8 jam Res(on: 7bat masuk (asien ti*ak a*a kelu,an *an alergi -. /er*iskusi *engan keluarga *an (asien mengenai (era&atan luka selama *i ruma, se(erti meng,in*ari luka ja,itan *ari air *an 'u'i tangan Res(on: Pasien *an keluarga (a,am +. Mengajarkan untuk memenu,i kebutu,an nutrisi (asien selama *i ruma, Res(on: Pasien *an keluarga (a,am . Memberi (enjelasan mengenai 'ara minum obat oral albumin -20mg *an sanmol -00 mg Res(on: Pasien *an keluarga (a,am
08.00
08.00
10.00
10.00
PARAF
JAM
EVALUASI
1+.00
S : Pasien mengatakan lukan$a ti*ak basa, *an ti*ak gatal 7: 1. 3uka kering *an ti*ak a*a kemera,an *i sekitar luka 2. Su,u D - 60; -. Pasien *an keluarga mam(u menera(kan ka(an saja 'u'i tangan : Masala, teratasi P : %entikan inter>ensi
PARAF
