Contoh Kasus
Kasus Ny.S berusia 40 tahun opnam opnam d.RS sejak 1 hari yang lalu klien klien datang dengan keluhan pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang lalu, klien mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian belakang, skala nyeri 6 dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga dan hasil pengkajian didapatkan TTV : TD 130/80 130/80 mmHg , nadi 84x/mnt, 84x/mnt, RR 24x/mnt , suhu 38,8 , klien mengatakan badannya terasa demam dan kepalanya kadang-kadang pusing serta kemerahan pada kompeks mastoid , keluarnya cairan baik bening maupu berupa lendir dan pus.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan a. Ct scant : kelainan telinga tengah, mastoid dan tel inga dalam . yang memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah disamping dalam rongga mastoid b. Foto Ro : mastoiditis bilateral tipe sklerotik c. Otoskopi : terlihat infeksi telinga tengah
A. Pengkajian keperawatan 1. Pengkajian Biodata Pasien : Nama
: Ny. S
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Status pernikahan : menikah Alamat
: jl. Patimura
Diagnosa medis
: Mastoiditis
2. Keluhan utama
Gangguan pendengaran
:
1
Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun 3. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
:
Nyeri pada kedua telinga bagian belakang dan 1 bulan ini telinga kanan dan kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari dalam telinga.
Riwayat penyakit dahulu
:
Tuli konduksi, perorasi membran tympani. klien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat penyakit keluarga
:
Kelurga klien tidak mempunyai riwayat keluarga seperti hipertensi, DM , asama, penyakit koroner
4. Psiko sosio budaya dan spiritual
Psikologi perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak stabil karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung
Sosio Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara dengan klien harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan, jarak harus dekat dengan klien.
Budaya Dalam kesehariannyan klien berbahasa jawa.
Spiritual Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah
5. a.
Aktivitas dan latihan:
Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran, b. Tidur dan istirahat Sebelum: Lama Tidur
: 8-9 jam
Tidur siang
: Ya
Gangguan pendengaran
2
Selama sakit: Lama tidur
: 4 jam
Tidur siang
: ya
c. Nutrisi Sebelum 1. Frekuensi makan
: 3x1
2. Masalah pencernaan
: tidak ada masalah pencernaan
Selama sakit 1. Frekuensi makan
: 3x1
2. Masalah pencernaan
: tidak ada masalah pencernaan
3.
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri
d. Cairan , elektrolit Sebelum : 1. Frekuensi minum/24 jam
: kurang lebih 1500 cc
2. Turgor kulit
: elastis
Selama sakit: 1. Frekuensi minum/24 jam
: 1000 cc
2. Turgor kulit
: tidak elastis
e. Sensori persepsi dan kognitif 1. Gangguan penglihatan
: tidak
2. Gangguan pendengaran
: ya, klien kesulitan dalam mendengar
pembicaraan orang lain 3. Gangguan penciuman
: tidak
4. Gangguan pengecapan
: tidak
6. Pemeriksaan fisik a.
Keadaan umum Kesadaran
: Composmetis
GCS
: 15 ; (E4 V6 M5)
Vital Sign
: TD
Respirasi
Gangguan pendengaran
:130/80 mmHg
Nadi
: 84x/mnit
Irama
: reguler
Kekuatan
: kuat
: 24x/mnit
3
b.
Irama
: teratur
Suhu
: 38,80C
Kepala Kulit
: Bersih tidak ada lesi,dan sianosis
Muka
: simetris, Tidak ada lesi dan sianosis
Mata
: Konjungtiva
: anemis
: Sclera
: anikterik
: Pupil
: Isokor
: Reflek Cahaya
: Positif
Hidung
: Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan
Mulut
: Gigi
: tidak ada karies gigi
: Bibir
: Mukosa bibir lembab
Telinga
: Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada
pembengkakan pada kedua telinga bagian belakang dan tampak kemerahan dan nyeri. c.
Leher
:
Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun pembesaran JVP, tidak ada kesulitan menelan d.
e.
Dada Bentuk
: Simetris
Inspeksi
: Bentuk dada Ki/ka Simetris
Palpalsi
:Taktil fremitus Ki/Ka dan pengembangan dada sama
Auskultasi
: tidak ada bunyi napas tambahan
Abdomen Inspeksi
: simetris
Auskultasi
: peristaltik usus 15x/mnit
Palpasi
: Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian
bawah saat di palpasi benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter 1cm
f.
Perkusi
: Suara tymphani
Genitalia
: tidak terkaji
g. Ekstremitas
Gangguan pendengaran
: turgor kulit tidak elastis
4
7. Pemerikasaan penunjang
Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik. Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping dalam rongga mastoid.
Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah
8. Terapi/Pengobatan
Infus RL 20 tts/mnt. Klindamycin 3x300 mg. Mefenamat acid 3x500 mg k/p
ANALISA DATA TGL/JAM
18 agust 2011 09.15 wib
18 agust 2011 09.15 wib
DATA FOKUS
DS: : nyeri terjadi saat klien beraktivitas dan berkurang saat klien duduk dan istrahat nyeri tekan nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan S: 6 T: 0-10 menit nyeri hilang timbul DO : TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt
ETIOLOGI
PROBLEM
Agen injuri biologis
Nyeri kronis
DS: Klien mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam Perubahan telinga presepsi sensori Klien mengatakan kepalanya kadang- kadang pusing
Gangguan sensori/persepsi (auditoris)
DO: Keluarnya cairan dari kedua telinga klien baik bening maupun berupa lendir dan pus
Gangguan pendengaran
5
TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8 oC, Hasil pemerikasaan penunjang didapatkan: Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping dalam rongga mastoid. Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik. Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah
18 agust 2011 09.15 wib
DS: klien mengatakan badannya terasa demam DO: proses inflamasi badan klien terasa panas, TTV: TD 130/80mmHg, N 110x/mnt, Suhu 38,8 oC
Hipertermi
B. Diagnosa 1. Nyeri berhubungan agen injuri biologis ditandai dengan, P : nyeri terjadi saat klien beraktivitas dan berkurang saat klien duduk dan istrahat, Q: nyeri tekan, R: nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan, S: 6, T: 0-10 menit nyeri hilang timbul, TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt. 2. Gangguan sensori/persepsi (auditoris) b.d Perubahan presepsi sensoriditandai dengan Klien mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga, klien mengatakan kepalanya kadang- kadang pusing. Keluarnya cairan dari kedua telinga klien baik bening maupun berupa lendir dan pusing.TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8Oc. 3. Hipertermi b.d proses penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan badannya terasa demam, badan klien terasa panas. TTV: TD 130/80mmHg, N 110x/mnt, Suhu 38,8oC.
C. Rencana tindakan
Gangguan pendengaran
6
TUJUAN DAN NO
DIAGNOSA
INTERVENSI
RASIONAL
KRITERIA HASIL
1
Nyeri berhubungan agen injuri biologis
2.
Gangguan Setelah dilakukan sensori/persepsi tindakan keperawatan (auditoris) b.d selama 2 x 24 jam Perubahan penurunan sensori persepsi sensori persepsi dapat teratasi dengan kriteria hasil : Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi, Klien mengatakan sudah dapat mendengar kembali Hasil pemeriksaan fisik telinga dalam rentang normal
Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien lakukan pemeriksaan fisik telinga
Hipertermi b.d proses penyakit
Monitor suhu tubuh klien Lakukan kompres hangat Anjurkan klien menggunakan pakaian yang tipis Kolaborasihan dengan dokter untuk
3.
Setelah dilakukan Kaji skala nyeri klien tindakan selama 1x24 jam nyeri klien dapat teratasi dengan kriteria Lakukan pemeriksaan hasil; fisik telinga 1. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan sekala nyeri Ajarkan tehnik dari 6 ke 3 relaksasi 2. Klien tampak rileks TTV dalam batas Kolaborasikan dengan normal TD:110dokter pemberian 120/70-80 mmhg analgetik N:60-100
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam hipertermi dapat diatasi dengan kriteria hasil: Klien mengatakan sudah tidak demam lagi Badan klien tidak
Gangguan pendengaran
kolaborasikan untuk pemberian alat bantu poendengaran
Untuk mengetahui tingkatan nyeri yg dirasakan klien. Untuk mengetahui keadaan dan kondisi telinga klien Untuk mengurangi rasa nyeri yg dirasakan klien Untuk mengatasi rasa nyeri,sehingga nyeri dapat berkurang dalam pemberian obat untuk mengetahui adanya perubahan terhadap status neurologis pasien untuk mengetahui keadaan umum telinga klien dan mengurangi pengeluaran cairan membantu klien untuk mendengar
Untuk mengetahui penurunan suhu tubuh klien Membantu menurunkan suhu tubuh klien Untuk menurunkan
7
panas lagi TTV dalam rentang normal, suhu 36,537,5oC, TD 110120/70-80 mmHg N 60-100
pemberian antipiretik
hipertermi Agar suhu tubuh klien kembali normal
D. Catatan Perkembangan Keperawatan
Gangguan pendengaran
8
