PENGKAJIAN KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU  Nama :  NIM : A.

Tanggal Praktik : Ruangan :

INFORMASI UMUM

Tanggal Pengkajian :  Nama Lengkap : Umur : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :  No. MR : Diagnosa Medik :

Suku Bangsa : Agama : Tanggal Masuk : Hari Rawat Ke : Dari/Rujukan : Penanggung Jawab Biaya :

B.

KELUHAN UTAMA

C.

RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

F.

KEADAAN UMUM

1. 2.

3.

G.

Kesadaran/GCS : Tanda-tanda vital (Pukul: WIB) TD : mmHg HR RR : x/menit T BB/TB : kg/cm IMT :

: :

x/menit C

o

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.

Kepala a.

Rambut dan Kulit Kepala Warna rambut Hitam Putih   Tekstur lembut Lembut   Ketebalan Rambut Tebal   Kondisi Kulit Kepala Bersih    Nodul-Massa kulit kepala Ya   Bentuk dan ukuran tulang kranium Simetris   Bentuk wajah Simetris  



Kasar Tipis Kotor Tidak  Asimetris Asimetris

Merah

Pupil (Ukuran pupil-Refleks Cahaya) Miosis Amiosis   Sklera Putih Kuning Merah    Konjungtiva Anemis Tidak Anemis   Lesi  Pergerakan Bola Mata   Nyeri  Kelenjar Lakrimal-Kantus Mata  Lapang Pandang  Ketajaman Pandang  c.

Telinga Kondisi Aurikula  Normal  Tulang Mastoid Utuh  Kebersihan Tulang Orbital Bersih  Membran Timpani   Nyeri  Massa  Perdarahan  Infeksi



Tidak 



Tidak utuh



Kotor

Kondisi Sinus  Normal Tidak normal    Nyeri   Discharge  Terpasang Alat Bantu Napas (Jenis/lt)  Terpasang NGT (Ukuran/Hari)  Perdarahan  Daya Penciuman Baik Buruk    e.

Mulut Kesimetrisan Tekstur Bibir Simetris Asimetris   Warna Bibir dan Rongga Mulut  Normal Tidak normal   Kebersihan Rongga Mulut dan Lidah Bersih Kotor   Kondisi Bukal-Gusi  Normal Tidak normal   Kelengkapan Gigi Utuh Tidak utuh   Pergerakan Lidah  Normal Tidak Normal   Kondisi Orofaring dan Tonsil Baik Buruk   Lesi 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU 

3.

Kondisi Trakeostomi

Dada a.

Paru-Paru Inspeksi

Palpasi

Perkusi

 b.

Jantung Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU 5.

Tangan Kesimetrisan Bentuk dan Ukuran Tangan Simetris   CRT < 3 detik   Warna Kulit Tangan Kuling langsat   Tekstur Kulit Tangan Lembut   Turgor Kulit Tangan Elastis   Kelembaban Kulit Tangan Lembab   Kekuatan Otot Baik   Rentang Gerak Sendi Baik   Kesimetrisan-Kekuatan Nadi Simetris   Suhu Akral Hangat    Nodus-Massa  Edema  Deformitas  Fraktur 

Asimetris > 3 detik Coklat Kasar Tidak elastis Kering Buruk Buruk Asimetris Dingin

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

7.

Genitalia dan Perkemihan Kebersihan Bersih

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU 

8. 

 Nyeri

Rektum dan Anus

Kebersihan Bersih Kondisi Kulit Sekitar Anus  Normal  Lesi   Nodul-Massa  Hemorroid (Grade)  Perdarahan 

9.



Kotor



Tidak normal

Kaki Kesimetrisan Bentuk dan Ukuran Kaku Simetris   Warna Kulit Kaki Kuning Langsat   Turgor Kulit Kaki Elastis   Tekstur Kulit Kaki Lembut   Kelembaban Kulit Kaki Lembab  

Asimetris Coklat Tidak elastis Kasar Kering

Keganasan Kemampuan Berjalan Baik  Buruk  

10.

Punggung Turgor Kulit Punggung Elastis   Tekstur Kulit Punggung Lembut   Kelembaban Kulit Punggung Lembab   Pergerakan Punggung Baik   Lordosis  Kiposis  Skoliosis  Luka (Panjang-Lebar-Kedalaman)  Dekubitus  Infeksi   Nyeri 

H.

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Tidak elastis Kasar Kering Buruk

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU

2.

d.

Makanan Selingan : Jelaskan:

Kali/Hari-shitt (

e. f.

Minum Parenteral

: :

ml/hari-shift* ml/hari-shift*

: :

kali/hari-shift ( kali/hari-shift (

Eliminasi a.  b.

3.

ml/shift)

Urine BAB

Balanca Cairan Per Shift a.

Cairan Masuk

:

ml

 b.

Cairan Keluar

:

ml

c.

IWL

:

ml

d.

Balanca Cairan

:

ml

e.

Urine Output

:

ml/kgBB/jam

ml/hari-shift)* ml/hari-shift)*

L.

PENGKAJIAN REFLEKS DAN SARAF KRANIAL

1.

Refleks a.  b. c. d. e. f.

2.

Biseps : Triseps : Brakioradialis : Patella : Achiles : Babinski :

Saraf Kranial  No.

Saraf Kranial

1.

Olfaktorius

2.

Optikus

3.

Okulomotor

4.

Troklear

5.

Trigeminus

6.

Abdusen

7.

Fasial

8.

Vestibulokoklearis

9.

Glosofaringeus

Hasil

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU M.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1.

Hasil Laboratorium (Saat Masuk dan Hari Pengkajian) Tanggal

Hasil

Nilai Normal

N.

MENIKASI/OBAT-OBATAN YANG DEBERIKAN SAAT INI No.

Nama Obat

Rute

Dosis

Indikasi

Konta Indikasi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU O.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4. 5.

Pekanbaru, ………………………………. Mahasiswa

(………………………………………….)

P.

ANALISA DATA/MASALAH No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

Q.

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama Klien Ruang  No. MR No

: : :

Diagnosa Keperawatan

 Nama Mahasiswa  NIM

: :

Nursing Outcome Classification

Nur sing I ntervention Classifi cation

(NOC)

(NIC)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU No

Diagnosa Keperawatan

Nursing Outcome Classification

Nur sing I ntervention Classifi cation

(NOC)

(NIC)

R.

CATATAN PERKEMBANGAN

 Nama Klien : Diagnosa Medik : Ruang Rawat : Hari/Tgl/Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

SOAP

Ttd

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PSIK STIKes HANG TUAH PEKANBARU Hari/Tgl/Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

SOAP

Ttd