CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus: Ny. G berusia 45 dirawat di rumah sakit dengan mengeluh sesak nafas, mual, pusing, keringat dingin, nyeri dada disertai batuk dan, bengkak pada kaki kiri. Pasien merasa cepat lelah, hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB 75 kg, TB 155cm, TD 130/90 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 25x/menit data penunjang yang didapatkan CTR> 50%, EKG LVH, RVH, PWP, BP, Ronkhi, Oliguri, Anuria, JVP> 3 cmH2O, pelebaran vena abdominal. A. Pengkajian
1. Data Demografi a. Nama
: Ny. G
b. Usia
: 45 tahun
c. Jenis Kelamin Kelamin : Perempuan d. Suku/bangsa
: Jawa
e. Agama
: Islam
f. Pendidikan
: SMA
g. Pekerjaan
: Wiraswasta
h. Alamat
: Surabaya
2. Keluhan utama: pasien dengan stenosis mitral biasanya mengeluh sesak, sianosi dan batuk-batuk. 3. Riwayat penyakit sekarang: klien biasanya dibawah ke rumah sakit setelah sesak nafas, sianosis dan batuk-batuk disertai dengan demam tinggi atau tidak. 4. Riwayat penyakit dahulu: klien pernah menderita penyakit demam rematik, SLE (systemic lupus erythematosus), RA (rheumatoid atrthritis), miksoma (tumor jinak di atrium kiri) 5. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada faktor herediter yang mempengaruhi terjadinya stenosis mitral.
3|V
alvular
Heart
Desease
6. ROS (Review of System) a. B1 (Breath)
: Sesak/RR meningkat, nada rendah di apex dengan
menggunakan bel dengan posisi miring ke kiri, sesak nafas dan fatigue, batuk, pada kongesti vena ada ortopnea. b. B2 (Blood)
: Peningkatan vena jugularis, odema tungkai, aritmia atrial
berupa fibrilasi atrium (denyut jantung cepat dan teratur), hemoptisis, emboli dan thrombus, kekuatan nadi melemah, takikardi, edema perifer (mulai terjadi gagal jantung kanan), BJ 1 keras murmur sistolik, palpitasi, hemoptisis, apical diastolic murmur. c. B3 (Brain)
: Nyeri dada dan abdomen
d. B4 (Bladder) : Ketidakseimbangan cairan excess, oliguria e. B5 (Bowel)
: Disfagia, mual, muntah, tidak nafsu makan.
f. B6 (Bone)
: Kelemahan, keringat dingin, cepat lelah
7. Pengkajian Psikososial a. Sesak napas berpengaruh pada interaksi b. Aktivitas terbatas c. Takut menghadapi tindakan pembedahan d. Stress akibat kondisi penyakit dengan prognosis yang buruk
B. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan elektrokardiogram pada stenosis mitral mempunyai beberapa aspek: a.Membantu menegakkan diagnosis stenosis mitral b. Adanya perubahan pada EKG tidak merupakan suatu indikator akan beratnya perubahan hemodinamik. c. Dapat mendeteksi kondisi lain disamping adanya stenosis mitral. 2.Rontgen dada (menunjukkan pembesaran atrium). Hal-hal yang terlihat pada pemeriksaan radiologis adalah : a. Left atrial appendage dan atrium kiri membesar. b.Vena pulmonal menonjol, terutama terlihat pada bising jantung
4|V
alvular
Heart
Desease
c.Lapangan baru memperlihatkan tanda-tanda bendungan, kadang-kadang terlihat garis pada septum interstitial pada daerah kostofrenikus. 3.Ekokardiografi
(teknik
penggambaran
jantung
dengan
menggunakan
gelombang ultrasonik). 4.
Stenosis
mitral
umumnya
mudah
didiagnosis
dengan
perekaman
ekokardiografi M mode, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk menduga derajat stenosis mitral. 5.Kadang perlu dilakukan kateterisasi jantung untuk menentukan luas dan jenis penyumbatannya. C. Analisa Data
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS: mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin, dan nyeri dada. DO: hipotensi, MAP abnormal, tachikardia, disritmia, diaforesi, pulsus alternans, kulit
penurunan curah Penurunan perfusi jaringan jantung, kongesti vena sekunder terhadap kerusakan fungsi katup (regurgitasi/stenosis)
dingin dan pucat, dyspnea, orthopnea, PND; ronkhi; kadar BUN dan kreatinin meningkat; oliguria, tekanan vena jugularis (JVP) >3 cmH2O, distritmia, BJ III gallops, BJ I atau BJ II melemah atau split, terdengar murmur sistolik atau diastolic DS: mengeluh sesak napas, nyeri dada, batuk, letargi, dan keletihan.
5|V
alvular
Heart
akumulasi cairan dalam Kerusakan pertukaran gas alveoli paru sekunder terhadap status hemodinamik tidak
Desease
DO: arigitasi bingung; stabil. sianosis, wheezing, rales/ronkhi di basal paru: retraksi intercosta, suprasternal; pernapasan cuping hidung; kadar gas darah arteri abnormal; PND, takipnea, orthopnea; kulit kuning pucat. DS: sesak napas, batuk, peningkatan kaki bengkak, penurunan berkeringat dingin. kontraktilitas,
preload,
Resiko terhadap/kelebihan volume cairan (edema dependen)
penurunan aliran darah DO: edema ekstremitas; ke ginjal, dan berat badan meningkat: penurunan laju filtrasi dyspnea, orthopnea, glomerulus. PND; hepatomegaly, splenomegali; kardiomegali,
asites,
CTR>
50%; EKG: LVH, RVH, defiasi axis: pergeseran apek, perubahan denyut nadi, peningkatan CVP, PWP, BP; ronkhi; oliguri, anuria; JVP >3 cmH2O; pelebaran vena abdominal. D. Prioritas Masalah
1.Penurunan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung, kongesti vena sekunder terhadap kerusakan fungsi katup (regurgitasi/stenosis). 2.Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabil. 3. Resiko terhadap/kelebihan volume cairan (edema dependen) b.d peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, penurunan aliran darah ke ginjal, dan penurunan laju filtrasi glomerulus.
6|V
alvular
Heart
Desease
E. Intervensi Keperawatan Diagnosa: Penurunan perfusi jaringan Tujuan: perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-tanda dekompesasi
kordis tidak berkembang lebih lanjut. Kriteria hasil
Subjektif: keluhan diatas (pada data penunjang) berkurang atau hilang. Objektif: tekanan darah, MAP dalam batas normal, denyut nadi kuat, denyut jantung dalam batas normal, kadar, ureum dan kreatinin normal, JVP stabil, kulit hangat kemerahan, tidak berkeringan, irama jantung sinus, pola nafas efektif, bunyi nafas normal; intensitas kuat dan irama BJ teratur. INTERVENSI
RASIONAL
1. Atur posisi tidur yang nyaman Posisi (fowler/ high fowler). paru. 2.
tersebut
memfasilitasi
expansi
Bed rest total dan mengurangi Pembatasan aktivitas dan istirahat mengu.
aktivitas yang merangsang timbulnya Brangi konsumsi oksigen miokard dan respon valsava/ vagal maneuver. Catat beban kerja jatung. reaksi klien terhadap aktivitas yang dilakukan. 3. Monitor tanda-tanda vitaldan denyut apikal setiap jam (pada fase akut), dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut
3-7. tanda dam gejala tersebut membantu diagnosis gagal jantung kiri. Disritmia menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4
berlalu.
Gallop’s akibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri dampak dari kerusakan katub jantung. Peningkatan kadar BUN dan kreatinin mengindikasikan penurunan suplai darah renal. Penurunan sensori terjadi akibat penurunan perfusi otak. Kecemasan meningkat konsumsi oksigen miokard. Istirahat daan pembatasan aktivitas mengurangi konsumsi oksigen pada miokard.
4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia, auskultasi perubahan bunyi jantung dan bising jantung. 5.
Monitor kadar BUN dan kreatinin
7|V
alvular
Heart
Desease
darah sesuai program terapi. 6.
Observasi perubahan sensori
7.
Observasi tanda-tanda kecemasan
dan upayakan memelihara lingkungan yang nyaman. Upayakan waktu istirahat dan tidur adekuat. 8. Kolaborasi dengan team gizi untuk memberikan diet rendah garam dan rendah kalori (bila klien obesitas) serta cukup selulosa.
8-9 diet rendah garam mengurangi retensi cairan ekstraseluler; selulosa memudahkan buang air besar dan mencegah respons valsava saat buang air besar. Oral higine meningkatkan nafsu makan.
9. Berikan diet dalam porsi kecil dan sering, berikan perawatan mulut (oral care) secara teratur. 10. Lakukan latihan gerak secara pasif (bila fase akut berlalu) dan tindakan lain
Latihan gerak yang diprogramkan dapat mencegah tromboemboli di vaskuler
untuk mencegah tromboemboli.
perifer.
11. Kolaborasi team dokter terapi/tindakan. a. Obat glikosid jantung
untuk
a. Meningkatkan kontraktilitas miokard b. Menurunkan preload dan afterload,
b. Obat inotropik/digitalis dan vasoaktif. c. Anti emetik dan laxsatif (sesuai indikasi) d. Tranquilizer/sedative seperti diazepam. e. Bantuan oksigenasi (tinkatkan aliran dan konsentrasinya) tiap kali klien
meningkatkan curah jantung dan menurunkan beban kerja jantung. c. Mencegah aktifitas berlebihan saluran pencernaan yang merangsang respons valsava. d. Menurunkan kecemasan dan memberikan relaksasi e. Meningkatkan suplai oksigen
selesai melakukan aktivitas/makan. f. Cek EKG seriel. g. Rontgen toraks dan echocardiografi (bila ada indikasi).
selama dan setelah terjadi peningkatan aktivitas organ. f-h. pemeriksaan tersebut membantu menegakkan diagnosis dan menentukan
h. Kateterisasi jantung (flow-direct catheter) bila ada indikasi. i. Pembedahan penggantian katub (jika ada indikasi).
perkembangan kondisi fisik dan fungsi jantung. i.memperbaiki fugsi pompa jantung, menurunkan preload dan afterload, meningkatkan curah jantung.
8|V
alvular
Heart
Desease
12. Monitor serum digitalis secara Toksisitas digitalis menimbulkan rigiditas periodic, dan efek samping obat-obatan miokard, menurunkan curah jantung, dan serta tanda-tanda peningkatan ketegangan menurunkan perfusi organ. jantung. Jangan memberikan digitalis bila mendapatkan perubahan denyut nadi, bunyi jantung / perkembangan toksisitas digitalis dan segera laporkan kepada team medis. Diagnosa: Kerusakan pertukaran gas Tujuan: Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk
meningkatkan oksigenasi jaringan. Kriteria hasil
Subjektif: keluhan sesak napas, nyeri dada, dan batuk hilang. Objektif: tanda sianosis dan tanda-tanda kesulitan bernapas hilang; bunyi napas normal; kadar gas darah arteri dalam batas normal. Intervensi
Rasional
Posisi tidur semifowler.
Memfasilitasi ekspandi paru
Auskultasi suara napas: rales 2-7 terdengarya crakles, pola (crackles) atau ronkhi di basal paru, napas PND/Orthopnea, sianosis, wheezing. peningkatan PAWP mengindikasikan kongesti pulmonal, akibat peningkatan tekanan jantung sisi kiri. Tanda dan gejala hipoksia mengindikasikan tidak adekuanya perfusi jaringan akibat kongesti pulmonal dampak dari gagal jantung kiri. Pernapasan cheyne stokes mengindikasikan kerusakan pusat napas di otak akibat penurunan perfusi otak. Observasi kecepatan pernapasan dan kedalaman (pola napas) tiap 1-4 jam. Monitor tanda atau gejala edema pulmonal (sesak napas saat aktivitas: PND/Orthopnea; batuk; trakipnea;
9|V
alvular
Heart
Desease
sputum: bau, jumlah, warna, viskositas: peningkatan pulmonary artery wedge pressure/PAWP). Bedrest total dan batasi aktivitas selama periode sesak napas, bantu mengubah posisi Monitor tanda atau gejala hipoksia (perubahan nilai gas darah; takikardia; peningkatan sistolik tekanan darah; gelisah, bingung, pusing, nyeri dada, sianosis di bibir dan membrane mukosa). Observasi
tanda-tanda
kesulitan
respirasi, pola napas cheyne stokes. Segera laporkan tim medis. Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian oksigen melalui nasal kanul 4-6 ltr/mnt (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis) kemudian 2ltr/mnt. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen (kadar gas darah artery) Terapi diuretic dan suplemen kalium. Bronchodilator (jika ada indikasi) Sodium bikarbonat (bila terjadi asidosis metabolic)
a.terapi
oksigen
dapat
meningkatkan suplai oksigen myocardium jika saturasi oksigen kurang dari normal. Terapi oksigen yang tidak adekuat dapat mengakibatkan keracunan oksigen. b. diuretic menurunkan volume cairan ekstraseluler. Suplemen kalium mencegah hypokalemia selama terapi diuretic. c. membebaskan jalan napas, meningkatkan inhalasi oksigen. d. mengoreksi asidosis metabolic.
Monitor efek yang diharapkan, efek samping dan toksisitas dari terapi yang
Efek samping obat yang membahayakan harus di kasji dan
di berikan. Laporkan kepada tim medis dilaporkan. bila didapatkan tanda-tanda toksisitas atau komplikasi yang lain. . Cek kadar elektrolit.
Perubahan elektrolit disritmia jantung.
memicu
. Kolaborasi dengan tim gizi untuk Diet rendah garam dapat memberikan diet jantung (rendah menurunkan volume vascular garam-rendah lemak).
10 | V
alvular
Heart
Desease
akibar retensi cairan. Diet rendah lemak membantu menurunkan
kadar kolesterol darah. Diagnosa: Resiko terhadap/kelebihan volume cairan (edema dependen) Tujuan: Mencegah atau mengalami volume cairan dengan meningkatkan
perfusi jaringan. Kriteria hasil
Subjektif: keluhan berkurang atau hilang Objektif: CVP, PWP, tekanan darah, denyut nadi, berat badan dalam batas normal, edema/asites atau berkurang atau hilang, pola napas abnormal, suara napas normal, hati dan limpa norma. Intervensi
Rasional
Monitor dan evaluasi CVP, PWP, denyut nadi, tekanan darah secara ketat setiap jam (pada fase akut)/ 2-4 jam setelah fase akut berlalu.
1-5 tanda peningkatan tekanan hemodinamik memicu kegagalan sirkulasi akibat peningkatan volume vascular, serta afterload dan preload jantung kiri.
Monitor bunyi jantung, murmur: palpasi iktus kordis, lebar denyut apex, dan adanya disritmia. Observasi tanda-tanda edema anasarka. Timbang berat badan tiap hari (bila kondisi klien memungkinkan) Observasi pembesaran hati dan limpa; catat adanya mual, muntah, distensi, dan konstipasi Batasi makanan yang menimbulkan gas dan makanan yang mengandung karnonat. Batasi asupan cairan dan berikan diet rendah garam.
Penimbunan gas dalam saluran cerna menimbulkan ketidaknyamanan. 7-8
mencegah
retensi
cairan
ekstraseluler dan mempertahankan keseimbangan elektrolit.
Observasi intake dan output cairan (terutama per infus) per jam/ per 24 jam. Kolaborasi tim dokter untuk terapi atau tindakan. Diuretic Cek kadar elektrolik serum. Oksigenasi dengan tekanan rendah.
11 | V
alvular
Heart
Desease
Menurunkan volume cairan ekstraseluler. Perubahan elektrolit memicu disritmia jantung. Terapi oksigen
akan
meningkatkan jaringan.
12 | V
alvular
Heart
Desease
suplai
oksigen
