Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan SerebralDeskripsi lengkap
diagnosaDeskripsi lengkap
Full description
diagnosa
BAB II TINJAUAN TEORI A. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK 1. Definisi Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suat…Deskripsi lengkap
3; membuka mata dengan suara .; membuka mata dengan n5eri 1; tidak berespon Verbal: !;orientasi dengan baik +;bingung 3;kata. tidak tepat .;kata. tidak sesuai 1;tidak bersuara otorik: =;mengikuti perinta$ !;melokalisir n5eri +;menarik dengan %leksi 3;%leksi abnromal .;ekstensi abnormal 1;tidak berespon Orientasi kogniti%: engukur %ungsi kogniti% menggunakan SE 6N6 EN(>/ S(>(E EX>4 SE terdiri dari 3& poin; &?1=@ de%inite gangguan kogniti% 1?.3@ probable gangguan kogniti% .+?3&@ %ungsi kogniti% normal 6ndikator 1; Sangat terganggu .; (erganggu 3; Setenga$ terganggu +; Sedikit terganggu !; (idak terganggu
6nter-ensi
•
Cerebral per%ussion promotion 1; onitor CV# .; 8itung dan monitor cerebral per%usion pressure C##4 3; onitor status perna%asan +; onitor tanda?tanda perdara$an !; onitor status neurologi dan (6K =; onitor status oksigen )aringan 5ang tersedia ; 8indari klien dari %leksi le$er atau %leksi berlebi$an dari kaki dan panggul A; #antau nilai laboratorium untuk meli$at peruba$an oksigen atau keseimbangan asam basa B; Kolaborasi pemberian cairan 6V dan terapi obat sesuai kondisi klien 10. onitor e%ek dari pemberian cairan dan obat antin5eri
No
Diagnosa .
diagnosa Nama
Ketidake%ekti%an bersi$an )alan napas
diagnosa (u)uan
1; (idak terdapat sputum, sekret pada )alan napas atau pipa
trakeostomi klien NOC: respirator5 status: air0a5 patenc5 6ndikator *espirator5 rate Kemampuan untuk membersi$kan -
Sputum ban5ak9 ber0arna $i)au dan kuning9 berbau kental Sputum ban5ak9 ber0arna $i)au dan kuning9 kental Sputum ban5ak9 ber0arna kuning9 kental Sputum sedikit9 ber0arna )erni$ (idak ada sputum
Kemampuan membersi$kan sputum 1; .; 3; +; !;
(idak dapat mengeluarkan sputum Sputum keluar sedikit Sputum keluar cukup Sputum keluar ban5ak Dapat mengeluarkan sputum tidak ada sputum4
6nter-ensi
•
>ir0a5 suctioning 1; Ka)i kebutu$an klien ter$adap suction .; 6n%ormasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan suction 3; onitor status oksigen klien le-el SaO. dan S-O.4 dan status $emodinamik klien ># dan cardiac rhthym4 baik sebelum9 selama9 dan setela$ suction +; Gunakan pelindung: sarung tangan9 google 9 dan masker9 atau !; =; ; A; B;
sesuai protokol; >uskultasi paru?paru sebelum dan sesuda$ suction Gunakan teknik steril dan peralatan suction 5ang steril #ili$ selang kateter suction sesuai dengan kondisi klien /akukan pen5edotan sputum menggunakan peralatan suction "erikan durasi pada tiap selesai suction pada trakeostomi 5ang bertu)uan untuk meng$ilangkan sputum dan li$at respon klien saat dilakukan suction
1&; 8entikan suction dan berikan oksigen )ika klien mengalami bradikardi atau penurunan saturasi oksigen 11; "ersi$kan area sekitar stoma sesuda$ selesai melakukan suction 1.; Catat tipe dan )umla$ dari sekret 13; Kirim sampel sekret untuk di kultur dan tes sensiti%tas9 )ika perlu; •
># : Sistolik.' diastolik,3 >rti%icial air0a5 management 1; onitor tekanan pada cuff setiap + sampai A )am selama ekspirasi menggunakan three-way stopcock, calibrated syringe 9 dan manometer merkuri .; #erta$ankan inflation dari cuff trakeostomi pada 1!?.& mm8g selama -entilasi mekanik dan selama dan sesuda$ pemberian makanan 3; 6nspeksi kulit dan mukosa area pemasangan dan sekitarn5a +; >uskultasi suara tamba$an pada paru?paru !; #erta$ankan teknik steril selama suction dan pera0atan trakeostomi =; /indungi trakeostomi dari air ; "erikan pera0atan pada trakeostomi setiap + sampai A )am9 sesuai indikasi: pembersi$an inner canul 9 bersi$kan dan keringkan area sekita stoma9 dan ganti tali trakeostomi A; 6nspeksi kulit sekitar stoma untuk drainase9 kemera$an9 dan iritasi B; "erikan pera0atan mulut9 )ika diperlukan
No diagnosa Diagnosa 3 Nama Kerusakan integritas )aringan diagnosa (u)uan 1; engembalikan )aringan 5ang abnormal karena pembeda$an NOC: (issue integrit5 : skin and mucous membrane 6ndikator 1 . 3 + ! #er%usi )aringan < *ambut pada kulit < 6ntegritas kulit < Eritema kulit sekitar < Keterangan : #ertumbu$an rambut pada kulit 1 : 1?1& . : 11?.& 3 : .1?3& + : 31?+& ! : +1?!& 6ntegritas kulit
1 : 1?! . : =?1& 3 : 11?1! + : 1=?.& ! : .1?.! Eritema kulit sekitar 1 : 1?! . : =?1& 3 : 11?1! + : 1=?.& ! : .1?.! NOC: 0ound $ealing: secondar5 intention #eradangan kulit #enurunan ukuran luka Keterangan :
< <
#eradangan pada kulit Dereased 0ound siFe 1:& . : 1?.! 3 : .=?!& + : !1?! ! :=?1&& 6nter-ensi
•
6ncision site care 1; 6nspeksi pada daera$ insisi adan5a kemera$an9 .; 3; +; !;
pembengkakan9 rembesan onitor proses pen5embu$an pada daera$ insisi "ersi$kan daera$ insisi dengan pera0atan 5ang tepat onitor tanda dan ge)ala in%eksi >)arkan kepada keluarga tentang tanda dan ge)ala in%eksi
No diagnosa Diagnosa + Nama *esiko in%eksi diagnosa (u)uan 1; encega$ ter)adin5a in%eksi NOC:risk control: in%ection process 6ndikator engidenti%ikasi resiko in%eksi sesuai -
situasi se$ari?$ari klien engidenti%ikasi tanda dan ge)ala 5ang mengidenti%ikasikan
adan5a
1
.
3
+
< <
potensi
-
resiko pada klien emonitor lingkungan
5ang
terkait
<
-
dengan %aktor resiko in%eksi emperta$ankan lingkungan
5ang
<
bersi$
!
-
emonitor peruba$an status kese$atan
<
umum Keterangan : 1; .; 3; +; !;
(idak perna$ didemonstrasikan arang didemonstrasikan Kadang?kadang didemonstrasikan Sering didemonstrasikan Secara konsisten didemonstrasikan
1; (anpa pengeta$uan .; #engeta$uan 5ang terbatas 3; #engeta$uan sedang +; #engeta$uan ban5ak !; #engeta$uan 5ang luas 6nter-ensi 6n%ection Control 1; onitor tanda dan ge)ala in%eksi sistemik dan local .; onitor kerentanan ter$adap in%eksi 3; Cuci tangan setiap sebelum dan sesuda$ tindakan •
kepera0atan +; 6nstruksikan pada pengun)ung untuk mencuci tangan saat berkun)ung dan setela$ berkun)ung meninggalkan klien !; #erta$ankan lingkungan aseptic selama pemasangan =; #erta$ankan teknik isolasi klien maupun pera0at ; #astikan penanganan aseptic dari semua 6V line 8. >)arkan pasien dan keluarga cara meng$indari in%eksi serta tanda dan ge)ala in%eksi
