KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

ASUHAN KEPERAWATANPADA TN. S (73 th) DENGAN RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK   e.c STROKE  e.c STROKE NON HEMORAGIC  HEMORAGIC  (SNH)  (SNH) DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah Pembimbing Akademik : Ns. Henni Kusuma, M. Kep., Sp. Kep. M.B Pembimbing Klinik :

leh:  Na!" Dwi Puspitaningrum

##$#$%%&#%$$$' ##$#$%%&#%$$$'

(aser )*retma

##$#$%%&#%$$#$

+itri"a rawati

##$#$%%&#%$$#-

(ur*ngki D*nana

##$#$%%&#%$$

Sur"* Praset"* Ai

##$#$%%&#%$$

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS  DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS DIPONEGORO SEMARANG "#$7

0

BAB II TINJAUAN TEORI

A. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK  $. De%&'&& Ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak adalah keadaan dimana indi!idu mengalami

atau berisik* mengalami suatu penurunan sirkulasi aringan *tak "ang dapat mengganggu kesehatan. 0Nanda, #$%12. ". Et&*+& a. Ater*skler*sis a*rti3 Ather*skler*sis adalah mengerasn"a pembuluh darah serta berkurangn"a kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Mani/estasi klinis ather*skler*sis berma3am4ma3am. Kerusakan dapat teradi melalui mekanisme  berikut : 4 5umen arteri men"empit dan mengakibatkan berkurangn"a aliran darah. 4 klusi mendadak pembuluh darah karena teradi thr*mb*sis. 4 Merupakan tempat terbentukn"a thr*mbus, kemudian melepaskan kepingan thr*mbus 0emb*lus2 4 Dinding arteri menadi lemah dan teradi aneurisma kemudian r*bek dan teradi perdarahan.  b. 6mb*lisme 6mb*li serebral merupakan pen"umbatan pembuluh darah *tak *leh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumn"a emb*li berasal dari thr*mbus di antung "ang terlepas dan men"umbat sistem arteri serebral. 6mb*li tersebut  berlangsung 3epat dan geala timbul kurang dari %$4-$ detik  3. 6nd*karditis *leh bakteri dan n*n bakteri, men"ebabkan terbentukn"a gumpalan4gumpalan pada end*3ardium. d. +ibrilasi atrium Keadaan aritmia men"ebabkan berbagai bentuk peng*s*ngan !entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan ke3il dan sewaktu4waktu k*s*ng sama sekali dengan mengeluarkan emb*lus4emb*lus ke3il. e. Hiperk*lester*lemia Meningkatn"a kadar k*lester*l di dalam darah. /. K*agulasi intra!as3ular diseminata 1

Darah bertambah kental , peningkatan !isk*sitas 7hemat*krit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral g. K*agul*pati 0mis: anemia, sel sabit2 h. 8angguan serebr*!askular, pen"akit neur*l*gis, trauma, dll Tindakan : 4 4 4 4 4 4 4

Berhubungan dengan im*bilisasi Berhubungan dengan adan"a aliran in!asi/  Berhubungan dengan tekanan pada tempat7k*nstriksi 0balutan, st*3king2 Berhubungan dengan trauma pembuluh darah Situasi*nal 0Pers*nal, lingkungan2 Berhubungan dengan tekanan dari uterus "ang membesar pada sirkulasi peri/er  Berhubungan dengan tekanan dari abd*men "ang membesar pada pel!ik dan

4 4 4 4

sirkulasi peri/er  Berhubungan dengan pengumpulan !en*sa "ang tergantung Berhubungan dengan hip*termia Berhubungan dengan e/ek !as*k*nstriksi dari tembakau Berhubungan dengan penurunan !*lume "ang bersirkulasi : dehidrasi

3. F-t Re&- . N'/M0&%&1*e (t&0- 02t 0&0&%&-&) %2 9sia. esik* ketidake/ekti/an per/usi aringan pada *tak meningkat seiring

dengan pertambahan usia, dua kali lipat lebih besar ketika sese*rang  berusia ;; tahun. Hal ini dapat dilihat ban"akn"a gangguan pada kardi*!askuler, neur*l*gi dan pen"akit lainn"a. 0Ameri3an Heart #2

Ass*3iati*n, #$%-2.
-2

as. as A/ri3a4 Ameri3a 0berkulit hitam2 memiliki resik* "ang lebih besar  mengalami str*ke daripada ras "ang berkulit putih. Hal ini berhubungan dengan tinggin"a insiden hipertensi, *besitas, dan diabetes mellitus pada

ras A/ri3a4 Ameri3a 0=*m*r*di dalam 5ewis, Shar*n 5 et al, #$%%2. >2 iwa"at keluarga. iwa"at keluarga dapat menadi pen3etus terhadap keadian pen"akit kardi*!askuler, metab*lisme, neur*l*gi "ang dapat men"ebabkan risik* ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak, misal pada serangan TA sebelumn"a, atau str*ke sebelumn"a uga meningkatkan risik* teradin"a 2

ketidake/ekti/an per/usi aringan pada *tak. 0Ameri3an Heart Ass*3iati*n, #$%-2 1. M0&%&1*e (02t 0&0&%&-&) %2 Hipertensi. Hipertensi menadi /a3t*r teradin"a gangguan antung "ang menadi  pen"ebab mun3uln"a emb*li *tak. Hipertensi sangat berpengaruh pada  peredaran darah *tak, karena men"ebabkan teradin"a penebalan dan rem*deling pembuluh darah hingga memperke3il diametern"a. #2 Pen"akit antung. Pen"akit antung meliputi /ibrilasi atrial, in/ark mi*kard, kardi*mi*pati, abn*rmalitas katup antung, dan kelainan antung 3*nginetal uga temasuk  kedalam /akt*r resik* str*ke. +ibrilasi atrium adalah /akt*r risik* "ang paling  penting di*bati. -2 Dibetes melitus. DM

merupakan

/akt*r

resik*

"ang

penting

terhadap

keadian

ketidake/ekti/an per/usi aringan pada *tak. ndi!idu dengan diabetes mellitus memiliki resik* lima kali lebih besar terserang ketidake/ekti/an  per/usi aringan pada *tak dari pada indi!idu "ang tidak menderita diabetes mellitus 0=*m*r*di dalam 5ewis, Shar*n 5 et al , #$%%2.

>2 Peningkatan k*lester*l serum. Hiperlipidemia dide/inisikan sebagai k*ndisi dimana kadar k*lester*l t*tal lebih atau sama dengan #>$ ml7dl. Kadar k*lester*l "ang tinggi merupakan /akt*r resik* teradin"a pen"akit kardi*!askular dan sebr*!askular. ;2 Mer*k*k. Mer*k*k merupakan /akt*r risik* untuk ketidake/ekti/an per/usi aringan  pada *tak, karena dapat meningkatkan e/ek terbentukn"a thr*mbus dan  pembentukan ater*skler*sis pada pembuluh darah. Mer*k*k meningkatkan hampir dua sampai empat kali lipat resik* ketidake/ekti/an per/usi aringan  pada *tak.

3

12 besitas. besitas uga berkaitan dengan hipertensi, kadar gula darah tinggi, dan kadar  lipid darah, "ang semuan"a meningkatkan risik* teradin"a ketidake/ekti/an  per/usi aringan *tak 

4

4. Pth56 Faktor penyebab : thrombosis, emboli, kualitas pembuluh darah dak baik

"klusi

Penurunan perfusi jarinan serebral

!skemia

hipoksia

*er&us 2,3,4,+

%en#l!atan: (iplopia, ilan separuh lapan pandan, Pandanan kabur Gan##uan

Peninkatan as# laktat

Pendenaran

$etabolisme

%erep! en$r!

*er&us -

anaerob

Peneap : 'dema emboli

Perfusi otak menurun

*er&us ., /,10,12

%k&itas elektrolit teranu

*ekrosis jarinan otak

*er&us 11

(e)sit neuroloi

hilan rasa

eek menelan menurun

disfaia

Kedakefekfan perfu!

emipleia, paralysis

eek batuk

 "ar!n#an $tak

menurun

am'atan

am'atan $'!l!ta

K$mun!ka! +er'al

*!k

!ntake dak adekuat

Nutr!! kuran# dar! ke'ut tu'u

Penumpukan sekret

Ber!an "alan nafa tdk efekf 

Suzanne C Smeltzer&Brenda G Bare, (2002) Nanda, (2015-2017)

5

. M'&%et& K*&'&-  Mani/estasi klinik klien "ang mengalami Ketidak e/ekti/an per/usi aringan ke *tak 

menurut 0Bla3k ? Hawk, #$$'2, meliputi: a. Kehilangan M*t*rik. Ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak dapat men"ebabkan menadi pen"akit m*t*r neur*n atas dan mengakibatkan kehilangan k*ntr*l !*lunter terhadap gerakan m*t*rik. Dis/ungsi m*t*r "ang paling umum adalah Hemiparesis 0kelemahan2 dan hemiplegia 0paralisis pada satu sisi tubuh2 sering teradi setelah str*ke, "ang biasan"a disebabkan karena str*ke pada bagian anteri*r  atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memi3u teradin"a in/ark bagian m*t*rik dari k*rtek /r*ntal.  b. Aphasia Klien

mengalami

de/isit

dalam

kemampuan

berk*munikasi,termasuk 

 berbi3ara, memba3a, menulis dan memahami bahasa lisan. Teradi ika pusat  bahasa primer "ang terletak di hemis/er "ang terletak di hemis/er kiri serebelum tidak mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena

. M'&%et& K*&'&-  Mani/estasi klinik klien "ang mengalami Ketidak e/ekti/an per/usi aringan ke *tak 

menurut 0Bla3k ? Hawk, #$$'2, meliputi: a. Kehilangan M*t*rik. Ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak dapat men"ebabkan menadi pen"akit m*t*r neur*n atas dan mengakibatkan kehilangan k*ntr*l !*lunter terhadap gerakan m*t*rik. Dis/ungsi m*t*r "ang paling umum adalah Hemiparesis 0kelemahan2 dan hemiplegia 0paralisis pada satu sisi tubuh2 sering teradi setelah str*ke, "ang biasan"a disebabkan karena str*ke pada bagian anteri*r  atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memi3u teradin"a in/ark bagian m*t*rik dari k*rtek /r*ntal.  b. Aphasia Klien

mengalami

de/isit

dalam

kemampuan

berk*munikasi,termasuk 

 berbi3ara, memba3a, menulis dan memahami bahasa lisan. Teradi ika pusat  bahasa primer "ang terletak di hemis/er "ang terletak di hemis/er kiri serebelum tidak mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena mengalami Ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak ini terkait erat dengan area werni3k dan br*33a. 3. Disatria, Dimana

klien

mampu

memahami

per3akapan

tetapi

sulit

untuk 

mengu3apkann"a, sehingga bi3ara sulit dimengerti. Hal ini disebabkan *leh teradin"a paralisis *t*t "ang bertanggung awab untuk menghasilkan bi3ara. d. Apraksia Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan "ang dipelaari sebelumn"a, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk men"isir  rambutn"a. e. Dis/agia Klien mengalami kesulitan dalam menelan karena sumbatan pada arteri !ertebr*basiler "ang mepengaruhi sara/ "ang mengatur pr*ses menelan, "aitu  N @ 0trigeminus2, N @ 0/a3ialis2, N  0gl*ss*/arengeus2 dan N  0hip*gl*sus2.

/. Pada klien str*ke uga mengalami perubahan dalam penglihatan seperti dipl*pia. g. H*rners s"ndr*me Hal ini disebabkan *leh paralisis ner!us simpatis pada mata sehingga b*la mata seperti tenggelam, pt*sis pada kel*pak mata atas, kel*pak mata bawah agak naik keatas, k*ntriksi pupil dan berkurangn"a air mata. h. 9nilateral negle3ted Merupakan ketidak mampuan meresp*n stimulus dari sisi k*ntralateral in/ark  serebral, sehingga mereka sering mengabaikan salah satu sisin"a. i.

De/isit sens*ri disebabkan *leh ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak pada  bagian sens*rik dari l*bus parietal "ang disuplai *leh arteri serebral bagian anteri*r dan medial.

 .

Perubahan perilaku Teradi ika arteri "ang terkena str*ke bagian *tak "ang mengatur perilaku dan em*si mempun"ai p*rsi "ang ber!ariasi, "aitu bagian k*rtek serebral, area temp*ral, limbik, hip*talamus, kelenar pituitari "ang mempengarui k*rteks m*t*rik dan area bahasa.

k. nk*ntinensia baik b*wel ataupun kandung kemih merupakan salah satu  bentuk neur*geni3 blader atau ketidakmampuan kandung kemih, "ang kadang teradi setelah str*ke. Sara/ mengirimkan pesan ke *tak tentang pengisian kandung kemih tetapi *tak tidak dapat enginterpretasikan se3ara benar pesan tersebut dan tidak mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak  mengeluarkan urin. ni "ang men"ebabkan teradin"a /rekuensi urgensi dan ink*ntinensia. 8. K2*&-& K*mplikasi ketidake/ekti/an per/usi aringan *tak meliputi 0SmeltCer ? Bare, #$$#2: a. Hip*ksia serebral diminimalkan dengan pemberian *ksigenasi darah adekuat

ke *tak.  b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, 3urah antung, dan

integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat 0pemberian intar!ena2

1

harus menamin penurunn !isk*sitas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. 3. 6mb*lisme serebral dapat teradi setelah in/ark mi*kard atau /ibrilasi atrium

atau dapat berasal dari katup antung pr*stetik . 7. Pee&-' (=*m*r*di, #$%% ? 6dward, #$%2

a. Pemeriksaan +isik Tuuan pemeriksaan /isik adalah untuk mendeteksi pen"ebab ketidake/ekti/an  per/usi aringan *tak dan menentukan beratn"a de/isit neur*l*gi "ang dialami. Pemeriksaan /isik harus men3akup pemeriksaaan kepala dan leher untuk  men3ari tanda trauma, in/eksi, dan iritasi menings. Pemeriksaan terhadap /akt*r kardi*!askuler pen"ebab str*ke membutuhkan pemeriksaan /undus *kuler 0retin*pati, emb*li, perdarahan2, antung 0ritmik ireguler, bising2, dan !askuler peri/er 0palpasi arteri kar*tis, radial, dan /em*ralis2. Pasien dengan gangguan kesadaran harus dipastikan mampu untuk menaga alan napasn"a sendiri.  b. Pemeriksaan Neur*l*gi K*mp*nen penting dalam pemeriksaan neur*l*gi men3akup pemeriksaan status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan ner!us kranial, /ungsi m*t*rik dan sens*rik, /ungsi serebral, gait, dan re/leks tend*n pr*/unda. Tengk*rak dan tulang belakang pun harus diperiksa dan tanda4tanda meningimus pun harus di3ari. U9t' %   

N S%

@

Ner!us tr*klearis

@

Ner!us trigeminus  N. /talmikus  N. Maksilaris  N. Mandibularis

Me1e&-' % 9't9- 0' %9'+& Sens*rik Hidung, sebagai alat pen3iuman Sens*rik B*la mata, untuk penglihatan M*t*rik Penggerak b*la mata dan mengangkat kel*pak mata M*t*rik Mata, memutar mata dan penggerak  b*la mata M*t*rik dan sens*rik  4 M*t*rik dan sens*rik  Kulit kepala dan kel*pak mata atas Sens*rik ahang atas, palatum dan hidung M*t*rik dan sens*rik  ahang bawah dan lidah

@ @

Ner!us abdusen Ner!us /asialis

M*t*rik M*t*rik dan

Ner!us *l/akt*rius Ner!us *ptikus Ner!us *kul*m*t*ris

S&%t S%

Mata, pengg*"ang sisi mata t*t lidah, menggerakkan lidah dan 2

@ 

Ner!us audit*rius Ner!us !agus

Sens*rik Sens*rik Sens*rik dan m*t*rik



Ner!us !agus

Sens*rik dan m*t*rik

 

Ner!us ases*rius Ner!us hip*gl*sus

M*t*rik M*t*rik

selaput lendir r*ngga mulut Telinga, rangsangan pendengaran +aring, t*nsil, dan lidah, rangsangan 3itarasa +aring, laring, paru4paru dan es*phagus 5eher, *t*t leher 5idah, 3itarasa, dan *t*t lidah

3. Pemeriksaan 5ab*rat*rium %2  Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelaaran dan mungkin pula menunukkan /akt*r resik* seperti p*lisitemia, tr*mb*sit*sis, tr*mb*sit*penia, dan leukemia2. Pemeriksaan ini pun dapat menunukkan kemungkinan pen"akit "ang sedang diderita saat ini seperti anemia. #2  Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan "ang memiliki gealah seperti hip*glikemia, hip*natremia atau dapat pula menunukka pen"akit "ang diderita pasien saat ini 0diabetes, gangguan ginal2. -2  Pemeriksaan koagulasi dapat menunukkan kemungkinan k*agul*pati  pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini uga berguna ika digunakan terapi tr*mb*litik dan antik*agulan. >2  Biomarker antung  uga penting karena eratn"a hubungan antara str*ke dengan pen"akit antung k*r*ner. Penelitian lain uga mengindikasikan adan"a hubungan anatara peningkatan enCim antung dengan hasil "ang  buruk dari str*ke. d. Pemeriksaan adi*l*gi 1) ET s3an kepala n*n k*ntras M*dalitas ini baik digunakan untuk mengetahui pen"ebab ketidake/ekti/an  per/usi aringan ke *tak misaln"a membedakan str*ke hem*ragik dan str*ke n*n hem*ragik se3ara tepat kerena pasien str*ke n*n hem*ragik  memerlukan

pemberian

tr*mb*litik

sesegera

mungkin.

Selain

itu,

 pemeriksaan ini uga berguna untuk menentukan distribusi anat*mi dari str*ke dan mengeliminasi kemungkinan adan"a kelainan lain "ang gealahn"a mirip dengan str*ke 0hemat*ma, ne*plasma, abses2. 3

2) CT perfusion M*dalitas

ini

merupakan

m*dalitas

baru

"ang

berguna

untuk 

mengidenti/ikasi daerah awal teradin"a iskemik. Dengan melanutkan  pemeriksaan s3an setelah k*ntras, per/usi dari regi*n *tak dapat diukur. Adan"a hip*atenuasi menunukkan teradin"a iskemik di daerah tersebut 3) CT angiografi 0ETA2 Pemeriksaan ET s3an n*n k*ntras dapat dilanutkan dengan ET angi*gra/i 0ETA2. Pemeriksaan ini dapat mengidenti/ikasi de/ek pengisian arteri serebral "ang menunukkan lesi spesi/ik dari pembuluh darah pen"ebab str*ke. Selain itu, ETA uga dapat memperkirakan umlah per/usi karena daerah "ang mengalami hip*per/usi memberikan gambaran hip*dense. 4) MR angiografi 0MA2 MA uga terbukti dapat mengidenti/ikasi lesi !askuler dan *klusi lebih awal pada str*ke akut. Sa"angn"a, pemerikasaan ini dan pemeriksaan M lainn"a memerlukan bia"a "ang tidak sedikit serta waktu pemeriksaan "ang agak panang. Pr*t*k*l M memiliki ban"ak kegunaan untuk pada str*ke akut. M T% dan T# standar dapat dik*mbinasikan dengan pr*t*k*l lain seperti diffusion-weighted imaging 0D)2 dan perfussion-weighted imaging  0P)2 untuk meningkatkan sensiti!itas agar dapat mendeteksi str*ke n*n hem*ragik akut. 5) 9S8, 6E8, 6K8, Ehest 4a" 9ntuk e!aluasi lebih lanut dapat digunakan 9S8.
4

:. Pe't*-'' ( AHA, "#$3) . Me0&

%2 Terapi Tr*mb*litik Tissue plasminogen activator recom!inant t-"#) "ang diberikan se3ara intra!ena akan mengubah plasmin*gen menadi plasmin "aitu enCim  pr*te*litik "ang mampu menghidr*lisa  fi!rin, /ibrin*gen dan pr*tein  pembekuan lainn"a. #2 Antik*agulan )ar/arin dan heparin sering digunakan pada TA dan str*ke "ang mengan3am. Suatu /akta "ang elas adalah antik*agulan tidak ban"ak  artin"a bilamana str*ke telah teradi, baik apakah str*ke itu berupa in/ark  lakuner atau in/ark massi/ dengan hemiplegia. Keadaan "ang memerlukan  penggunaan heparin adalah tr*mb*sis arteri basilaris, tr*mb*sis arteri kar*tis dan in/ark serebral akibat kardi*emb*li -2 Antiplatelet 0Antiaggregasi Tr*mb*sit2 missal aspirin, Tikl*pidin dan kl*pid*grel >2 Pembedahan 4

Kar*tis 6ndarterekt*mi Pr*sedur ini men3akup pemindahan tr*mbus dari arteri kar*tis interna "ang mengalami sten*sis

4

Angi*plasti dan Sten ntraluminal Pemasangan angi*plasti transluminal pada arteri kar*tis dan !ertebral serta pemasangan sten metal tubuler untuk menaga  patensi lumen pada sten*sis arteri serebri masih dalam penelitian

5

1. Ke2e5t' D&+' -e2e5t' 6'+ te-&t 0e'+' -et&0-e%e-t&%' 2e%9&  ;&'+' -e t- 0*h (NANDA, "#$8). %2 Hambatan m*bilitas /isik berhubungan dengan kerusakan muskul*skeletal

dan kelemahan angg*ta gerak. #2 Ketidake/ekti/an p*la na/as berhubungan dengan kerusakan neur*l*gis, dis/ungsi neur*muskular  -2 De/isit perawatan diri

berhubungan

dengan

kelemahan

dan

ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh. >2 Hambatan k*munikasi !erbal berhubungan dengan hambatan /isik, kerusakan neur*muskuler. ;2 K*nstipasi berhubungan dengan akti/itas /isik tidak adekuat. I'te
dan kelemahan angg*ta gerak.  Nursing Out!ome Classi"i!ation (NO>) 4 <*int M*!ement : A3ti!e 4 M*bilit" 5e!el 4 Sel/ 3are : AD5s 4 Trans/er per/*rman3e Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaF.gangguan m*bilitas /isik  teratasi dengan kriteria hasil: 4 Klien meningkat dalam akti!itas /isik  4 Mengerti tuuan dari peningkatan m*bilitas 4 Mem!erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk m*bilisasi 0walker2  Nursing Inter#entions Calssi"i!ation (NI>)

 $%ercise therap& ' am!ulation 4 M*nit*ring !ital sign sebelm7sesudah latihan dan lihat resp*n pasien saat latihan 4 K*nsultasikan dengan terapi /isik tentang ren3ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 4 Bantu klien untuk menggunakan t*ngkat saat beralan dan 3egah terhadap 3edera 4 Aarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi +

4 Kai kemampuan pasien dalam m*bilisasi 4 5atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan AD5s se3ara mandiri sesuai kemampuan 4 Dampingi dan Bantu pasien saat m*bilisasi dan bantu penuhi kebutuhan AD5s ps. 4 Berikan alat Bantu ika klien memerlukan. 4 Aarkan pasien bagaimana merubah p*sisi dan berikan bantuan ika diperlukan

#2 Ketidake/ekti/an p*la na/as berhubungan dengan kerusakan neur*l*gis, dis/ungsi neur*mus3ular  NO>=

4 espirat*r" status : @entilati*n 4 espirat*r" status : Airwa" paten3" 4 @ital sign Status Kriteria hasil: 4 Mendem*nstrasikan batuk e/ekti/ dan suara na/as "ang bersih, tidak ada sian*sis dan d"spneu 0mampu mengeluarkan sputum, mampu berna/as dg mudah, tidakada pursed lips2 4 Menunukkan alan na/as "ang paten 0klien tidak merasa ter3ekik, irama na/as, /rekuensi perna/asan dalam rentang n*rmal, tidak ada suara na/as abn*rmal2 4 Tanda Tanda !ital dalam rentang n*rmal 0tekanan darah, nadi,  perna/asan2 NI>=

 #irwa& Management  4 P*sisikan pasien untuk memaksimalkan !entilasi 4 Pasang ma"* bila perlu 4 5akukan /isi*terapi dada ika perlu 4 Keluarkan sekret dengan batuk atau su3ti*n 4 Auskultasi suara na/as, 3atat adan"a suara tambahan 4 Berikan br*nk*dilat*r : 4 Berikan pelembab udara Kassa basah NaEl 5embab

.

4 Atur intake untuk 3airan meng*ptimalkan keseimbangan. 4 M*nit*r respirasi dan status # 4 Bersihkan mulut, hidung dan se3ret trakea 4 Pertahankan alan na/as "ang paten 4 bser!asi adan"a tanda tanda hip*!entilasi 4 M*nit*r adan"a ke3emasan pasien terhadap *ksigenasi 4 M*nit*r !ital sign 4 n/*rmasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk  memperbaiki p*la na/as. 4 Aarkan bagaimana batuk e/ekti/  4 M*nit*r p*la na/as -2 De/isit

perawatan

diri

berhubungan

dengan

kelemahan

dan

ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh. NO> =

4 (elf care ' #ctivit& of ail& *iving #*s) Kriteria hasil: 4 Klien terbebas dari bau badan 4 Men"atakan ken"amanan terhadap kemampuan untuk melakukan AD5s 4 Dapat melakukan AD5S dengan bantuan NI> =

(elf Care assistane ' #*s 4 M*nit*r kemempuan klien untuk perawatan diri "ang mandiri. 4 M*nit*r kebutuhan klien untuk alat4alat bantu untuk kebersihan diri,  berpakaian, berhias, t*ileting dan makan. 4 Sediakan bantuan sampai klien mampu se3ara utuh untuk melakukan sel/43are. 4 D*r*ng klien untuk melakukan akti!itas sehari4hari "ang n*rmal sesuai kemampuan "ang dimiliki. 4 D*r*ng untuk melakukan se3ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukann"a. 4 Aarkan

klien7

memberikan

keluarga

bantuan

untuk

han"a

ika

mend*r*ng pasien

kemandirian, tidak

mampu

untuk  untuk 

melakukann"a. -

4 Berikan akti!itas rutin sehari4 hari sesuai kemampuan. 4 Pertimbangkan usia klien ika mend*r*ng pelaksanaan akti!itas sehari4 hari. >2

Hambatan k*munikasi !erbal berhubungan dengan hambatan /isik, kerusakan neur*muskuler. NO>

Kriteria Hasil: 4 Pasien dapat berk*munikasi. 4 5isan, tulisan, dan n*n !erbal meningkat. 4 K*munikasi ekspresi/ 0kesulitan berbi3ara2: ekspresi pesan !erbal atau n*n !erbal "ang bermakna. 4 8erakan terk**rdinasi: mampu mengk**rdinasi gerakan dalam menggunakan is"arat.  +ursing ,nterventions Calssification 0NE2 Akti!itas keperawatan 4 Kai dan d*kumentasi kemampuan untuk berbi3ara. 4 Beri anuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu  bi3ara. 4 K*nsultasi dengan d*kter tentang kebutuhan terapi wi3ara. 4 D*r*ng atau aari pasien untuk berk*munikasi se3ara perlahan 4 Berikan penguatan p*siti/ dengan sering. ;2 K*nstipasi berhubungan dengan akti/itas /isik tidak adekuat.  NE: 4 B*wl 6liminati*n 4 Hidrati*n Kriteria hasil: 4 P*la BAB dalam batas n*rmal 4 +eses lunak  4 Eairan dan serat adekuat 4 Akti!itas adekuat 4 Hidrasi adekuat

/

NI> =

Constipation management 

- denti/ikasi /akt*r4/akt*r "ang men"ebabkan k*nstipasi - M*nit*r tanda4tanda ruptur b*wel7perit*nitis -
- K*laburasi ika ada tanda dan geala k*nstipasi "ang menetap -
- K*laburasi dengan ahli giCi diet tinggi serat dan 3airan - D*r*ng peningkatan akti!itas "ang *ptimal - Sediakan pri!a3" dan keamanan selama BAB

DAFTAR PUSTAKA Ameri3an Heart Ass*3iati*n, 0AHA2, 0#$%-2. uidelines for the $arl& Management of 

 "atients with #cute ,schemic (tro.e/ Ameri3an Ass*3iati*n */ neur*l*gi3al suge*ns and E*ngress */ neur*l*gi3al Surge*ns Bla3k, <. and Hawks, <. 0#$$'2. Medical (urgical +ursing' Clinical Management for "ositive 0utcomes th edition. Singap*re: 6lse!ier. Bule3hek, 8. M., But3her, H. K., D*3hterman, <. M. ? )agner, E. M. 0#$%-2.  +ursing  interventions classification +,C)/ $disi .eenam $disi ahasa ,ndonesia)/ Teremahan *leh Nurannah, . ? *Gsana, D. T. #$%1. (*g"akarta: M*3*media 10

6dward, ;'4%>>2. 9nited States */ Ameri3a: 6lse!ier M*sb"

11