ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah Pembimbing Akademik
: Chandra Bagus, M.Kep., Sp. KMB
Pembimbing Klinik
: Ns. Arif Basuki Rahmat, S.Kep., MNAP
Disusun Oleh: DITA CITRA ANDINI 22020117220141
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018
ASUHAN KEPERAWATAN
I.
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk
: 30 Maret 2018 / 11.24 WIB
Tanggal Pengkajian
: 5 April 2018 / 15.00 WIB
A. Data Demografi 1. Biodata Klien Nama No. Rekam Medik Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat
Diagnosa Medis 2. Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Alamat
: Tn. M : C687121 : 27 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Belum Bekerja : Jawa : Kuangsan RT 01 RW 01 Kel. Kuangsan Kec. Kaliori Rembang : SDH, ICH
: Tn. R : 40 tahun : Laki-laki : Kuangsan RT 01 RW 01 Kel. Kuangsan Kec. Kaliori Rembang Hubungan dengan klien : Kakak
B. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien sudah kejang 2 kali dengan waktu + 1 menit setiap kejang.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami kecelakaan sepeda motor, kepala terbentur langsung ke aspal dikarenakan klien tidak memakai helm. Klien langsung dibawa ke RSUD Rembang dan dilakukan pemeriksaan MSCT kepala
tanpa kontras. Setelah itu, klien di rujuk ke RSDK. Pada tanggal 30 Maret pukul 11.24 klien masuk IGD RSDK. Klien menjalani operasi kraniektomi dekompresi dan menjalani perawatan di ICU selama 5 hari. Kemudian, pada tanggal 5 April klien di pindahkan ke ruang Rajawali 1B. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes, hipertensi ataupun penyakit penyakit menular. Genogram
Ket: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Menikah : Keturunan : Tinggal serumah
D. Riwayat Psikososial
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan. Kondisi klien saat ini gelisah, agitasi dan tidak dapat diajak berkomunikasi. Keluarga mengatakan yang klien ingat hanya saat klien akan menikah. Klien melamar pacarnya, namun belum ada jawaban hingga saat ini. Jadi setiap klien melihat perempuan selain ibunya, klien langsung berpikir menikah.
E. Riwayat Spiritual
Klien merupakan seorang muslim. Sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu. Namun, selama di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan sholat dikarenakan kondisi klien yang masih belum sadar dan gelisah.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien gelisah, agitasi, tidak terkendali. 2. Kesadaran Klien apatis, GCS 13 ((E4M6V3) E4M6V3) 3. Tanda-tanda Vital -
TD
: 110/70 mmHg
- Nadi
: 97 kali/menit
-
RR
: 23 kali/menit
-
S
: 36,7 oC
4. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala Inspeksi
: Terdapat luka jahitan post kraniektomi pada kepala bagian kiri, tidak ada rembesan darah, tidak ti dak ada pus, panjang luka + 10 cm.
Palpasi
: Pada bagian luka post operasi tidak terdapat tulang tengkorak, terdapat nyeri tekan.
b. Mata Inspeksi
: Tidak terdapat raccoon eyes, konjungtiva tidak anemis, mata simetris, pupil isokor, refleks respon cahaya positif
Palpasi
: Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
c. Hidung Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung, tidak ada sumbatan jalan nafas, penciuman normal
Palpasi
: Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Mulut Inspeksi
: Bibir simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan gusi, mukosa kering
Palpasi
: Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
e. Leher Inspeksi
: Tidak ada lesi atau memar, tidak ada peningkatan JVP, pergerakan epiglottis normal, tidak ada kaku kuduk dan pembengkakan tiroid
Palpasi
: Tidak ada penonjolan massa dan nyeri tekan
f. Telinga Inspeksi
: Tidak ada ottorhea, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada gangguan pendengaran
Palpasi
: Tidak ada massa dan nyeri tekan
g. Paru-paru Inspeksi
: Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu tambahan, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus seimbang
Perkusi
: Bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: Terdengar vesikuler pada seluruh lapang paru
h. Jantung Inspeksi
: Tidak tampak ictus cordis, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak teraba pulsasi
Perkusi
: Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultas
: Terdengan bunyi S1 dam S2 reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
i.
Abdomen Inspeksi
: Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak tampak distensi abdomen
Auskultasi
: Bising usus 7 kali/menit
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan atau penonjolan massa, turgor normal
Perkusi j.
: Terdengar bunyi timpani di ke empat kuadran
Genetalia Inspeksi
: Tidak terpasang kateter, klien menggunakan popok.
k. Ekstremitas Atas Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada edema, terpasang selang infus di tangan kanan, kekuatan otot dextra dan sinistra 5, skala mobilitas 4.
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa, CRT < 2 detik, tidak ada edema
l.
Ekstremitas Bawah Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada lesi, skala kekuatan otot dextra dan sinistra 5.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan dan massa, CRT < 2 detik, tidak ada edema
Kekuatan Otot
Skala 0 1
Keterangan Tidak ada kontraksi sama sekali Gerakan kontraksi yang sangat lemah
2
Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat melawan tahanan atau gravitasi Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi & melawan tahanan minimal Kekuatan kontraksi yang penuh melawan tahanan penuh
3 4 5
G. Pengkajian Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan Aktivitas & Latihan
Index Makan & Minum
0
Mandi Perawatan (grooming) Berpakaian (dressing)
1
diri
Buang Air (Bladder)
Kecil
Buang Air (Bowel)
Besar
Transfer
Mobilitas
Penggunaan Toilet
2
3
Keterangan 0: Tidak mampu 1: Dibantu 2: Mandiri 0: Tergantung orang lain 1: Mandiri 0: Tergantung orang lain 1: Mandiri 0: Tidak mampu 1: Dibantu 2: Mandiri 0: Inkontinensia (pakai kateter/terkontrol) 1: Kadang inkontinensia (maks 1 x 24 jam) 2: Kontinensia (teratur) 0: Inkontinensia (tidak teratur/perlu enema) 1: Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2: Kontinensia (teratur) 0: Tidak mampu 1: Butuh bantuan alat dan 2 orang 2: Butuh bantuan kecil 3: Mandiri 0: Immobile 1: Menggunakan kursi roda 2: Berjalan dengan bantuan 1 orang 3: Mandiri 0: Tergantung bantuan orang lain
Naik turun tangga
Total Score
1: Membutuhkan bantuan tapi beberapa dilakukan sendiri 2: Mandiri 0: Tidak mampu 1: Membutuhkan bantuan 2: Mandiri 3 (Ketergantungan Total)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik . Yogyakarta: Deepublish.
Interpretasi hasil Bathel Index: 20
: Mandiri
12 – 19
: Ketergantungan ringan
9 – 11
: Ketergantungan sedang
5 – 8
: Ketergantungan berat
0 – 4
: Ketergantungan total
Keterangan: Klien mengalami ketergantungan total. Klien tidak terdapat kelemahan di ekstremitas, akan tetapi gerakan yang ditimbulkan klien merupakan gerakan involunteer.
2. Kebutuhan Personal Hygiene dan Integritas kulit Hygiene
Sebelum sakit
Saat sakit
Mandi
Klien mandi 2-3 kali Klien di sibin 1 kali sekali sehari pada pagi hari
Berpakaian
Klien berganti pakaian Klien mengganti 2-3 kali sehari pakaian 1 kali sehari Klien keramas 2 hari Rambut klien hanya di sekali lap dengan kasa basah pada pagi hari Klien menggosok gigi Klien tidak menggosok saat mandi gigi
Keramas
Gosok gigi/oral hygiene
Kulit
Kulit klien lembab dan Terdapat luka post tidak ada memar operasi kraniektomi pada bagian kepala sebelah kiri, luka tidak ada pus, panjang luka jahitan + 10 cm.
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan tidur klien selalu nyenyak, tidur 7-8 jam saat malam dan klien tidak pernah tidur siang.
Saat sakit
:
Keluarga klien mengatakan tidur klien tidak
menentu, Apabila tidak tidur klien sulit dikendalikan, klien tidur kurang lebih selama 4-5 jam, kemudian terbangun.
4. Kebutuhan Oksigenasi Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan pernapasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
Saat sakit
: Klien mengatakan tidak sesak nafas, RR: 23 kali/menit.
5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Nutrisi
A (Antropometri)
B (Biochemical Data) C (Clicinal Sign)
D (Dietary)
BB: 56 TB: 165 IMT: 20,56 Hb: 14,1 Ht: 39,2 (L) Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering, keluarga klien mengatakan klien tidak muntah. Klien mendapatkan diet susu dan di minum habis
Cairan
Input Infus: 500 cc x 3 (24 jam) = 1500 cc
Output BAK: 1150
Minum: 450
BAB: -
Jumlah: 1950 cc
IWL: 840
*BC/24jam = output – input = 1990 – 1950 = +40
Jumlah: 1990
Keterangan: Suhu tubuh klien normal 36,7 oC sehingga tidak ada peningkatan IWL dan tidak ada edema.
6. Kebutuhan Eliminasi Buang Air Besar
Parameter Frekuensi
Sebelum sakit Klien biasa BAB 1 kali dalam sehari
Jumlah Konsistensi Warna Bau Keluhan
Banyak Lembek Coklat kekuningan Khas feses Tidak ada
Saat pengkajian Keluarga klien mengatakan klien belum BAB sudah 2 hari Sedikit Lembek Coklat Khas feses Tidak ada
Buang Air Kecil
Parameter Frekuensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Keluhan
Sebelum sakit 3-4 kali/hari Cair Kuning jernih Khas urin Tidak ada
7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif Fungsi Persepsi dan Sensori
Saat pengkajian Terpasang kateter 1150cc/24 jam Cair Kuning pekat Khas urin Tidak ada
Sebelum sakit
:
Keluarga
berkomunikasi
klien
mengatakan
dengan
baik,
klien
dapat
fungsi
indra
penglihatan, penciuman, pendengaran, perabaan dan pengecapan berfungsi dengan baik. Saat sakit
: Klien tidak dapat diajak berkomunikasi, gerakan klien tidak terkontrol.
Fungsi Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) No 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? No berapa alamat anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kuragi 3 dari 20 dan dikurangi 3 setiap angka yang baru, semua secara menurun
Skor
Benar
Salah
1
9
Interpretasi: Salah 0 – 3
: Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5
: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8
: Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10
: Fungsi intelektual kerusakan berat
Keterangan: Klien menjawab salah 9 dari 10 pertanyaan, sehingga fungsi intelektual klien tergolong kerusakan berat
8. Kebutuhan Termoregulasi Akral klien teraba hangat, suhu tubuh 36,7 oC.
9. Kebutuhan Stress dan Koping Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan klien biasa cerita dengan
orang
tuanya
mengenai
masalahnya.
Keluarga mengatakan terakhir klien cerita mengenai pacarnya yang diajak klien menikah namun belum ada memberi jawaban. Saat sakit
: Klien gelisah, ingin turun dari tempat tidur. Setiap klien melihat perempuan klien mengatakan menikah.
10. Kebutuhan Seksual & Reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki yang belum menikah dan belum memiliki anak.
11. Kebutuhan Komunikasi & Informasi Keluarga klien mengatakan belum mengetahui kondisi klien yang sebenarnya. Keluarga mengeluh lelah apabila klien tidak dapat dikontrol dan sering kejang seperti itu.
12. Kebutuhan Rekreasi & Spiritual Keluarga klien mengatakan suka bermain dengan temannya sambil mencari pekerjaan.
13. Kebutuhan Aman & Nyaman Keluarga klien mengatakan semenjak klien sadar klien tidak dapat diajak komunikasi. Klien terlihat agitasi, gelisah, kadang berteriak.
H. Pemeriksaan Penunjang Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2018
Jenis Pemeriksaan MSCT Kepala tanpa kontras
Hasil - Lesi hiperdens (CT number 6079) bentuk crescebt pada region fronto-parieto-temporal kanan - Less hiperdens (CT number 4353 HU) yang mengisi sulcus corticalis region fronto-temporo parietal kanan, parafalx cerebri - Sulcus corticalis dan fissure kanan kiri tampak menyempit - Ventrikel lateral kanan dan III menyempit serta terdesak ke kiri - Ventrikel lateral kiri menyempit ringan, ventrikel IV tampak normal - Kalsifikasi fisiologis pada glandula pineal dan pleksus choroideus kanan kiri - Cisterna perimesencephalic tampak menyempit - Midline shifting ke kiri 6.6 mm - Pons dan cerebellum baik - Pada bone window: Kesuraman (CT number o 50-62 HU) pada sinus ethmoid kiri
-
-
Kesan Subdural hemoragik pada region fronto-parietotemporal kanan Subarachnoid hemoragik Tampak tanda peningkatan intracranial Hemotositus ethomoid kiri Fraktur pada os parietal kiri disertai subgaleal hematom region tersebut
Rasional MSCT dapat memberikan gambaran pembuluh darah coroner, karotis aorta serta arteri perifer. Gambar yang dihasilkan MSCT beresolusi tinggi memberikan gambar akurat untuk mengetahui adanya pembuluh darah. Pada pasien Tn. M, pasien mengalami perdarahan dibagian subarachoid dan region fronto-parietotemporal kanan. Perdarahan tersebut menekan bagian otak sehingga terjadi peningkatan intracranial.
o
o
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida
Diskontinuitas pada os parietal kiri Subgaleal hematom pada region parietal kiri
: 30 Maret 2018 Hasil Nilai Normal 14,1 39,2 4,65 30,3 84,3 36 19,3 221 14,4 11
13 – 16 40 – 54 4,4 – 5,9 27 – 32 76 – 96 29 – 36 3,8 – 10,6 150 – 400 11,6 – 14,8 4 – 11
116 14 0,9
80 – 160 15 – 39 0,60 – 1,30
137 3,5 96
136 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107
Intepretasi
L
H
L
L
Rasional Hematokrit rendah menandakan seseorang menderita anemia. Hematokrit merupakan pertanda dari berbagai kelainan seperti pen yakit peradangan kronis, perdarahan internal, leukemia, sel sabit, gagal ginjal. Pada kasus Tn. M, klien mengalami perdarahan di bagian sehingga darah keluar dari intrvaskuler. Hal tersebut dapat menjadikan hematokrit menjadi rendah. Pemeriksaan leukosit tinggi menunjukkan bahwa tubuh mengalami infeksi sehingga sistem kekebalan tubuh aktif mengeluarkan leukosit sebagai bentuk perlawanan tubuh dari zat asing. Pemeriksaan Ureum dilakukan untuk melakukan pengecekan fungsi ginjal. Tn. M indi kator yang menentukan fungsi ginjal baik yaitu kalium, kreatinin baik menunjukkan bahwa fungsi ginjal. Kalium merupakan kation intraseluler yang dikeluarkan oleh ginjal melalui urin, apabila
IMUNOSEROLOGI HBsAg
KOAGULASI Plasma Prothrombin Time (PPT) Waktu Prothrombin PPT Kontrol Partial Thromboplastin Time (PTTK) Waktu Thromboplastin APTT Kontrol
< 0,10
NEGATIF: <= 0,99 EQUIVOCA L: 1 – 50 POSITIF: > 50
11,4 10,9
9,4 – 11,3
35,4
27,7 – 40,2
Negatif
H
kadar kalium berubah mengindikasikan ada gangguan ginjal.
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui terdapat kelainan di proses pembekuan darah. Pasien Tn. M mengalami perdarahan di kepala, oleh karena itu perlu di ketahui waktu pembekuan darah sehingga dapat diatasi. Semakin tinggi waktu protombin yang dibutuhkan maka semakin tinggi resiko perdarahan
31,4
I. Terapi Jenis Terapi
Ringer Laktat
Dosis
20 tpm
Rute
Indikasi & Cara Kerja
IV
Ringer Laktat digunakan sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh. Obat ini juga dapat bertindak sebagai alkalisator yang mengurangi keasaman.Obat ini merupakan campuran dari
Kontra Efek Samping Indikasi Alergi sodium laktat, Nyeri dada, kesulitan tidak boleh diberikan bernafas, hipotensi, sakit bersamaan ceftriaxone kepala, batuk. pada BBL (< 28 hari) karena dapat meningkatkan risiko
Metoclopramid 10mg / 8 jam
IV
Omeprazole
IV
40mg / 12 jam
sodium klorida, sodium laktat, potassium klorida, kalsium klorida dan air. Indikasi diare, luka bakar, gagal ginjal akut, kadar natrium rendah, kekurangan kalium, kalsium, aritmia, hipertensi, kehilangan banyak darah dan cairan. Metoklopramid adalah golongan antiemetik yang bekerja langsung pada saluran cerna. Indikasi yaitu pada kasus-kasus muntah akibat penyakit gastroduodenal, penyakit hati dan empedu. Omeprazole merupakan obat golongan pompa proton yang digunakan untuk penyakit tukak lambung. Omeprazole bekerja Menghambat sekresi asam lambung dengan cara menghambat sistem enzim adenosine trifosfatase hidrogen-kalium dari sel parietal lambung.
pengendapan garam kalsium ceftriaxone.
Obstruksi gastrointestinal, perforasi atau perdarahan, epileptik, gejalan ekstrapiramidal dari tipe Parkinson, feokromositoma.
Gelisah, diare, depresi, ruam kulit, udem, hiperprolaktinemua, mengantuk.
Digunakan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, kehamilan dan menyusui, penghambat pompa proton dapat menutupi gejala kanker lambung.
Gangguan pencernaan (mual, muntah, nyeri lambung, kembung, diare, konstipasi), sakit kepala, pusing. Efek kurang sering terjadi diantaranya mulut kering, insomnia, mengantuk, malaise, penglihatan kabur, ruam kulit dan pruritis.
Tramadol
100mg / 8 jam
IV
Vit B12
500mg/ jam
24
IV
Phenitoin
200 mg / 24 jam
IV
Efektif untuk pengobatan jangka pendek tukak lambung dan duodenum. Tramadol termasuk ke dalam analgesic oploid digunakan untuk mengurangi nyeri sedang sampai berat. Tramadol bekerja sebagai analgesia melalui dua mekanisme yaitu efek opioid dan memacu jalur serotoninergik dan adrenergic. Nyeri post operasi. Vitamin B12 juga diperlukan untuk pengobatan anemia megaloblastosis karena anestesia nitrogen oksida yang berkepanjangan yang menginaktifkan vitamin ini, dan pengobatan defisiensi transkobalamin kongenital II, suatu sindrom yang langka. Fenitoin merupakan golongan obat antiepileptik yang efektif digunakan pada
Riwayat epilepasi, pada Hipotensi, diarem ibu hamil dan menyusui. paraestesia, kebingungan, hipertensi okasional, konstipasi, depresi nafas.
Anemia pernisiosa Diare, kram otot. Addison dan penyakit defisiensi vitamin B12 lainnya karena dapat menimbulkan degenerasi majemuk dari medula spinalis.
Gangguan fungsi hati, Gangguan saluran cerna, wanita hamil dan pusing, nyeri kepala, menyusui, porfiria tremor, insomnia,
kejang tonik-klonik kejang fokal (partial).
dan
neuropati perifer, hipertrofi gingiva, ataksia, bicara tak jelas, nistagmus, penglihatan kabur, ruam, akne, hirsutisme, demam, hepatitis, lupus eritematosus, eritema multiform, efek hematologik (leukopenia, trombositopenia, agranulositosis).
II.
ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATA
Nama Klien
: Tn. M
No. Rekam Medik : C687121 Ruang Rawat
: Rajawali 1B
NO DATA MASALAH ETIOLOGI 1 DS: Resiko ketidakefektifan Gangguan - Keluarga klien mengatakan klien kejang 2 kali + 1 menit perfusi jaringan otak serebrovaskular (trauma - Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan kepala) sepeda motor dan kepala klien terbentur aspal karena klien tidak menggunakan helm DO: - Kesan MSCT kepala tanpa kontras: Subdural hemoragik pada region fronto-parieto-temporal kanan, subarachnoid hemoragik - Kesadaran apatis, GCS 13 (E4M6V3) - Klien agitasi, gelisah dan sering b erteriak - Fungsi intelektual termasuk kerusakan berat - Klien post operasi kraniektomi H+6
2
DO: Risiko infeksi - Terdapat luka post operasi kraniektomi H+6, luka tidak terdapat pus, tidak ada rembesan darah - Panjang luka jahitan + 10 cm
Gangguan integritas kulit (luka post operasi kraniektomi)
3
- Leukosit: 19,3 (H) DS: Defisiensi Pengetahuan - Keluarga klien mengatakan belum tahu menganai kondisi klien saat ini - Keluarga mengeluh lelah apabila keadaan klien yang sulit untuk di kontrol DO: - Keluarga klien datang ke nurse station untuk menanyakan kondisi klien
Kurang informasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien
: Tn. M
No. Rekam Medik : C687121 Ruang Rawat NO 1
2
3
: Rajawali 1B
DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Gangguan serebrovaskular (trauma kepala) (00201: NANDA 2015-2017) Risiko infeksi berhubungan dengan Gangguan integritas kulit (luka post operasi kraniektomi) (00004: NANDA 2015-2017) Defiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dibuktikan dengan keluarga klien menanyakan kondisi klien, keluarga mengatakan
TGL. DITEMUKAN 5 April 2018
5 April 2018
5 April 2018
TGL. TERATASI
belum mengetahui mengenai kondisi klien saat ini, keluarga mengeluh kelelahan karena klien sulit dikontrol (00126: NANDA 2015-2017) III. INTERVENSI
Nama Klien
: Tn. M
No. Rekam Medik
: C687121
Ruang Rawat
: Rajawali 1B
TGL
NDx
5042018
1
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN Setelah dilakukan tindakan kepeawatan selama 3 x 24 jam masalah dapat NIC: Cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Perfussion Promotion NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406) (2550) Indikator Sangat jauh Jauh dari Sedang dari Sedikit dari Tidak ada 1. Posisikan optimal dari rentang rentang rentang rentang (5) head up 30o normal normal normal normal 2. Monitor respon (1) (2) (3) (4) Tekanan 1 2 3 4 5 pasien terhadap sistolik posisi head up Tekanan 1 2 3 4 5 3. Berikan obat diastolik MAP (Mean 1 2 3 5 4 analgesik Arterial 4. Monitor protombin Pressure) time (PT) dan Nyeri 1 2 3 5 4 kepala partial Agitasi 1 2 3 5 4 thromboplastin Muntah 1 2 3 4 5 time (PTT) Demam 1 2 3 4 5
RASIONAL 1. Untuk mencegah terjadinya peningkatan TIK 2. Untuk mengetahui kefektifan posisi head up dapat menurunkan TIK 3. Untuk mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari perdarahan di kepala 4. Untuk mengontrol perdarahan,
Gelisah Kerusakan kognitif Kerusakan refleks neurologis
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1
2
3
4
5
NOC: Neurological Status (0909) Indikator
Kejang
Sangat berat (1) 1
Berat (2)
Sedang (3)
Ringan (4)
Tidak ada (5)
2
3
4
5
5. Monitor status neurologis 6. Monitor tandatanda vital 7. Monitor MAP ( Mean Arterial Pressure) 8. Hindari fleksi leher
5.
6. NIC: Cerebral Edema Management (2540) 9. Kolaborasi pemberian antikonvulsan 7.
8.
semakin tinggi PTT maka semakin tinggi resiko perdarahan Untuk mengetahui fungsi saraf kranial Untuk mengetahui keefektifan perfusi jaringan otak dan mencegah terjadinya syok Untuk mengetahui suplai darah ke otak, apabila terjadi peningkatan MAP berisiko tejadi pecahnya pembuluh darah otak Fleksi leher menghasilkan serangan pada
9.
5042018
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: NOC: Immune Status (0702) Indikator
Suhu tubuh Integritas kulit Sel darah putih (jumlah)
Sangat berat (1) 1 1
Berat (2)
Sedang (3)
Ringan (2)
2 2
3 3
4 4
Tidak ada/Normal (1) 5 5
1
2
3
4
5
NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102) Indikator
Purulent Serosa Sanguineous Serosanguineous Eritema Edema Suhu di sekitar luka meningkat
Tidak ada (1)
Sedikit (2)
Sedang (3)
Banyak (4)
1
2
3
4
Sangat banyak (5) 5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
NIC: Infection Control (6540) 1. Ajarkan keluarga teknik mencuci tangan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien 3. Gunakan sarung tangan 4. Gunakan gown ketika melakukan yang berhubungan dengan infeksi (ex. Perawatan luka) 5. Monitor hasil pemeriksaan lab (leukosit)
1.
2.
3.
4.
otak yang memicu perdarahan Untuk mengurangi kejang yang diakibatkan oleh perdarahan Agar keluarga mengetahui cara cuci tangan yang baik untuk mengontrol infeksi Agar keluarga mengetahui cara cuci tangan yang benar Bentuk perlindungan diri petugas dan mencegah infeksi nosocomial Agar luka tidak terkontaminasi atau terkena bagian tubuh dari petugas
Luka di kelilingi memar Luka bau
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
NIC: Incision Site Care (3440) 6. Monitor kemerahan, pembengkakan dan tanda evisceration dan dehiscence 7. Bersihkan area insisi dengan larutan pembersih 8. Swab dari area bersih ke kotor 9. Monitor tanda gejala infeksi pada luka insisi 10. Gunakan salep, jika dibutuhkan 11. Ganti balutan secara berkala 12. Gunakan balutan sesuai dengan luka 13. Ajarkan keluarga untuk mengganti balutan luka termasuk tanda gejala infeksi pada luka
5. Untuk mengetahui respon tanda-tanda infeksi tubuh 6. Untuk mengetahui terjadi kelainan pada proses penyembuhan luka 7. Menggunakan larutan pembersih sebelum menyentuh luka agar mencegah infeksi 8. Agar luka tidak tekontaminasi bagian yang kotor dan mencegah infeksi 9. Apabila terjadi tanda infeksi segera dapat dilakukan tindakan yang sesuai 10. Agar mempercepat penyembuhan luka 11. Balutan yang sesuai akan
5042018
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah NIC: Teaching Disease Process (5602) keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: NOC: Knowledge: Disease Process (1803) 1. Kaji tingkat Indikator Tidak Kurang Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan pengetahuan memiliki pengetahuan sedang baik luas/sangat keluarga mengenai pengetahuan (2) (3) (4) baik proses perjalanan (1) (5) Proses 1 2 3 5 4 penyakit pasien perjalanan 2. Jelaskan tanda & penyakit gejala penyakit Penyebab 1 2 3 4 5 dan faktor 3. Identifikasi pendukung penyebab dari Tanda & 1 2 3 4 5 penyakit gejala penyakit 4. Jelaskan Faktor 1 2 3 4 5 patofisiologi resiko penyakit Efek dari 1 2 3 4 5 5. Jelaskan kepada penyakit Komplikasi 1 2 3 4 5 keluarga mengenai Pencegahan 1 2 3 4 5 perkembangan komplikasi pasien
mempercepat penyembuhan luka 12. Agar keluarga mengerti apabila luka ada infeksi segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan 1. Untuk menilai sejauh mana keluarga mengetahui kondisi pasien sehingga dapat memberikan pengetahuan yang tepat 2. Agar keluarga mengetahui tanda-tanda apabila muncul ke kambuhan pada pasien 3. Agar keluarga dapat menghindari penyebab yang mungkin untuk
NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813) Indikator
Ketentuan Diet Ketentuan Aktivitas Ketentuan Latihan Rasional perawatan Tanggung jawab diri sendiri untuk perawatan yang berkelanjutan Tanggung jawab diri sendiri untuk keadaan darurat
Tidak memiliki pengetahuan (1) 1
Pengetahuan terbatas (2)
Pengetahuan sedang (3)
Pengetahuan baik (4)
Pengetahuan sangat baik (5)
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6. Diskusikan perubahan hidup mencegah komplikasi
gaya untuk
Teaching NIC: Procedure/Treatment (5618) 7. Jelaskan perawatan yang perlu dilakukan 8. Jelaskan tujuan dari perawatan yang dilakukan 9. Jelaskan waktu yang dibutuhkan untuk perawatan 10. Beri informasi kepada keluarga bagaimana merawat pasien agar dapat pulih
4.
5.
6.
7.
8.
menimbulkan penyakit Agar keluarga mengetahui kelainan yang terjadi di tubuh pasien Agar keluarga mendapat gambaran kondisi pasien atau perkiraan sembuh pasien Agar keluarga dapat memodifikasi dan mengetahui cara merawat pasien Agar keluarga dapat berperan aktif sehingga dapat melakukannya di rumah Agar keluarga mengetahui maksud dari
perawatan yang dilakukan 9. Agar keluarga memiliki gambaran waktu hingga klien dapat sembuh 10. Agar keluarga dapat merawat pasien yang baik dan benar dan mencegah komplikasi yang mungkin ditimbulkan
IV. IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Tn. M
No. Rekam Medik
: C687121
Ruang Rawat
: Rajawali 1B
TGL 5-04-2018
NDx 1
JAM 15.00
TINDAKAN KEPERAWATAN Mengkaji status neurologis
HASIL (EVALUASI FORMATIF) PARAF dita S: Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejang sudah 2 kali selama + 1 menit setiap kejang O: - Klien dapat membedakan bau yang dirasakan (kopi) - Refleks pupil (+) - Refleks kornea (+) - Klien dapat membedakan sensasi halus, kasar dan tajam - Tidak ada deviasi mata - Refleks menelan (+) - Klien dapat mengenali rasa - Klien dapat mendengar (+) - Klien gelisah, kadang berteriak, agitasi - Muntah (-), nyeri kepala (+) - Hasil SPMSQ menunjukkan fungsi intelektual kerusakan berat
-
1
15.15
1, 2
15.25
1
15.28
1
15.30
1
16.00
Klien tidak mengingat alasan klien dibawa ke rumah sakit - Klien hanya mengingat akan menikah dengan pacarnya - GCS 13 (E4M6V3) Memposisikan optimal head of up S: Keluarga mengatakan setuju untuk diposisikan head up 300 O: Keluarga ikut membantu memposisikan head up Memonitor tanda-tanda vital S: Keluarga klien mengatakan tekanan darah sebelumnya normal O: - TD : 110/70 mmHg - Nadi : 97 kali/menit - RR : 23 kali/menit - S : 36,7 oC Kolaborasi pemberian antikonvulsan (fenitoin S: Keluarga mengatakan setuju 200 mg/ 24 jam) untuk diberikan obat anti kejang O: Klien tenang, tidak ada reaksi alergi Memonitor MAP S: O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3 = (110 + 2(70)) :3 = 83,3 mmHg Memonitor protombin time (PT) dan partial S: thromboplastin time (PTT) O: - PTT: 11,4 (H) - PTTK: 35,4 (N)
dita
dita
dita
dita
dita
2
16.03
Memonitor hasil lab leukosit
1
18.00
Kolaborasi pemberian analgesik tramadol (100mg/8jam)
3
18.05
Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga mengenai proses perjalanan penyakit pasien
2
20.00
Memonitor kemerahan, edema dan tanda evisceration dan dehiscence Membersihan area insisi dengan larutan pembersih Membersihkan (swab) dari area bersih ke kotor Memonitor tanda & gejala infeksi Membalut luka sesuai dengan tipe luka Mengganti luka berkala
S: O: - Leukosit: 19,3 (H) S: Keluarga klien setuju untuk diberikan obat anti nyeri O: Melakukan injeksi analgesic tramadol (100mg/8jam) S: Keluarga mengatakan kondisi klien bagaimana dan kapan dokternya memeriksa karna sudah kejang 2 kali sore ini dan keluarga mengeluh lelah apabila bila pasien terus seperti ini dan keluarga meminta tindakan apa yang diberika supaya tidak begini kliennya O: Keluarga sudah ke nurse station untuk menanyakan kondisi klien namun perawat mengatakan tunggu dokternya S: Keluarga klien mengatakan balutan luka ditarik secara tidak sengaja dan terbuka O: - Balutan luka terbuka ½ dari panjangnya karena ditarik oleh klien
dita
dita
dita
dita
-
6-05-2018
2
20.15
Mengajarkan keluarga cara mencuci tangan dan waktu mencuci tangan
3
15.00
Melakukan pendidikan kesehatan mengenai tanda & gejala penyakit, penyebab dari penyakit, patofisiologi penyakit, proses perjalanan penyakit
Membersihkan luka menggunakan kassa yang dibasahin dengan NaCl 0,9% - Karakteristik luka (luka jahitan + 10 cm, tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada rembesan darah, tidak ada jaringan hidup yang keluar dari permukaan kulit) - Melakukan dressing kering dikarenakan tidak ada jaringan hidup yang keluar dari kulit sebelum dibalut menggunakan kassa kering, luka diberika daryant tulle S: Keluarga mengatakan sudah diajarkan namun lupa langkahlangkahnya O: Mendemonstrasikan ulang yang sudah diajarkan dan keluarga mengatakan paham mengenai prinsip dan waktu cuci tangan. S: Keluarga klien mengatakan bersedia O:
dita
dita
-
3
15.10
Menjelaskan perawatan yang perlu dilakukan, tujuan, waktu yang diperlukan (diet, aktivitas & latihan, tanggung jawab keluarga untuk perawatan yang berkelanjutan)
3
15.20
Menjelaskan kepada keluarga cara perawatan luka
Keluarga mengatakan lebih mengerti kenapa klien berperilaku seperti ini - Keluarga dapat menjawab 4 dari 5 faktor penyebab - Keluarga dapat menjawab 5 tanda & gejala dari 7 tanda gejala - Keluarga dapat menjawab 3 efek samping dari 4 - Keluarga dapat menjawab 2 dari 4 komplikasi S: Keluarga mengatakan mengerti perawatan yang perlu dilakukan untuk klien O: - Keluarga dapat menyebutkan diet, aktivitas & latihan yang perlu dilakukan serta kegawatdarutan yang mungkin terjadi - Keluarga aktif bertanya kepada petugas S: Keluarga mengatakan mengerti akan tetapi keluarga memilih memanggil perawat untuk mengganti balutan
dita
dita
2
15.25
1
15.30
1
16.30
O: Keluarga dapat menjelaskan kembali urutan perawatan luka Mereview cara melakukan cuci tangan yang S: Keluarga klien mengatakan suka benar terbalik urutannya O: Keluarga dapat melakukan cuci tangan dengan langkah-langkah yang benar Pertahankan posisi optimal head up 30o S: Keluarga klien mengatakan posisinya selalu seperti ini (head up 30o) O: Klien diposisikan head up 30o dan klien miring ke kanan, minimalkan miring ke kiri dikarenakan ada luka post kraniektomi H+7 Memonitor respon pasien terhadap posisi S: Keluarga klien mengatakan klien head up 30o dan status neurologis mengalami kejang sebanyak 3 kali + 1 menit jam 01.00 dini hari O: - Muntah (-) - Demam (-) - Nyeri kepala (+) - Klien agitasi, gelisah, sulit di kontrol - Refleks menelan (+) klien sudah mendapatkan diet nasi + sayur + lauk - GCS 13 (E4M6V3)
dita
dita
dita
8-04-2018
1
16.35
1
16.40
1
18.00
3
18.10
1
21.30
Memonitor tanda-tanda vital
S: Keluarga klien setuju klien diukur tekanan darah O: - TD: 120/70 mmHg - S: 37,4 oC - RR: 18 kali/menit - N: 97 kali/menit Memonitor MAP S: O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3 = (120 + 2 (70)) :3 = 86,7 mmHg Kolaborasi pemberian obat analgesic tramadol S: Keluarga setuju diberikan obat (100mg/8 jam) O: Diberikan drip di RL 500cc dengan kecepatan 20 tpm Diskusikan mengenai perubahan gaya hidup S: Keluarga mengatakan paham dan untuk pasien akan melakukan check up rutin dan akan memonitor kondisi klien dan akan mendampingi klien melakukan aktivitas O: Keluarga kooperatif dan mengerti o Pertahankan posisi head up 30 dan S: Keluarga mengatakan tidak memonitor respon terhadap posisi head up merubah posisi (head up 30o) O: - Posisi klien head up 30o - Kejang (-) - Nyeri kepala (+) - Demam (-)
dita
dita
dita
dita
dita
09-04-2018
1
21.35
Memonitor tanda-tanda vital
1
21.40
Memonitor MAP
1
05.00
Kolaborasi pemberian analgesic tramadol (100mg/8 jam)
2
09.00
Melakukan perawatan luka Memonitor kemerahan, edema dan tanda evisceration dan dehiscence Monitor tanda infeksi pada luka insisi Menggunakan balutan yang sesuai dengan luka Membersihkan area insisi dengan larutan pembersih
- Muntah (-) - Klien makan ½ porsi habis - Agitasi (+) - Gelisah (+) - Refleks mata (+) S: Keluarga mengatakan tadi siang tekanan darah klien 120/80 mmHg O: - TD: 110/70 mmHg - S: 37,6 oC - RR: 17 kali/menit - N: 87 kali/menit S: O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3 = (110 + 2 (70)) :3 = 83,3 mmHg S: Keluarga mengatakan klien tidur semalam O: Tramadol drip cairan RL 500 cc dalam 20 tpm S: Keluarga setuju dilakukan perawatan luka O: - Melakukan perawatan luka prinsip sterile - Melakukan cuci tangan - Menggunakan sarung tangan
dita
dita
dita
dita
Membersihkan area bersih ke kotor
-
-
V.
Karakteristik luka (tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada jaringan hidup keluar, luka kering, panjang + 10 cm, luka post operasi H+10) Menggunakan dressing kering dan menggunakan daryant tulle
EVALUASI
Nama Klien
: Tn. M
No. Rekam Medik
: C687121
Ruang Rawat
: Rajawali 1B
TGL 05042018
NDx 1
JAM 21.00
EVALUASI SUMATIF S: Keluarga klien mengatakan klien kejang 2 kali + 1 menit pada hari ini O: - TD: 110/70 mmHg - N: 97 kali/menit - RR: 23 kali/menit - S: 36,7 oC - Demam (-), muntah (-), agitasi (+), nyeri kepala (+), kejang (+) - Fungsi intelektual kerusakan berat - Respon pupil (+), isokor, refleks kornea (+), refleks menelan (+) - Klien dapat mendengar (+) - GCS 13 (E4M6V3) - MAP: 36,7 mmHg
PARAF dita
A: Masalah belum teratasi NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406) Indikator
Tekanan sistolik Tekanan diastolic Mean Arterial Pressure Nyeri kepala Agitasi Muntah Demam Gelisah Kerusakan kognitif Kerusakan refleks neurologis
Sangat jauh dari rentang normal (1) 1 1 1
Jauh dari rentang normal (2) 2 2 2
Sedang dari rentang normal (3) 3 3 3
Sedikit dari rentang normal (4) 4 4 4
Tidak ada (5)
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
Berat (2) 2
Sedang (3) 3
Ringan (4) 4
Tidak ada (5) 5
5 5 5
NOC: Neurological Status (0909) Indikator Kejang
2
Sangat berat (1) 1
P: Lanjutkan intervensi 21.00 S: Keluarga klien mengatakan balutan luka ditarik oleh klien O: - Balutan luka terbuka ½ dari panjangnya karena ditarik klien - Membersihkan luka menggunakan kassa yang dibasahin dengan NaCl 0,9% - Menggunakan sarung tangan dan mencuci tangan sebelum melakukan perawatan luka - Karakteristik luka (luka jahitan + 10 cm, tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada rembesan darah, tidak ada jaringan hidup yang keluar dari permukaan kulit, tidak ada memar sekitar luka, suhu tidak meningkat sekitar luka, tidak ada e)
dita
-
Melakukan dressing kering dikarenakan tidak ada jaringan hidup yang keluar dari kulit sebelum dibalut menggunakan kassa kering, luka diberika daryant tulle - S : 36,7 oC (N) - Leukosit: 19,3 (H), trombosit: 221 (N) A: Masalah belum teratasi NOC: Immune Status (0702) Indikator
Suhu tubuh Integritas kulit Sel darah putih (jumlah)
Sangat berat (1)
Berat (2)
Sedang (3)
Ringan (2)
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
Tidak ada/Normal (1) 5 5 5
NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102) Indikator Purulent Serosa Sanguineous Serosanguineous Eritema Edema Suhu di sekitar luka meningkat Luka di kelilingi memar Luka bau
3
21.00
Tidak ada (1) 1
Sedikit (2) 2
Sedang (3) 3
Banyak (4) 4
Sangat banyak (5) 5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
P: Lanjutkan intervensi S: - Keluarga mengatakan klien sudah kejang sebanyak 2 kali dan keluarga mengeluh lelah karena klien tidak dapat dikontrol
dita
-
Keluarga mengatakan belum tau mengenai kondisi pasien karena dokternya belum datang
O: - Keluarga klien mendatangi ke nurse station untuk menanyakan kondisi klien - Perawat mengatakan tunggu sampai dokternya datang A: Masalah belum teratasi NOC: Knowledge: Disease Process (1803) Indikator
Proses perjalanan penyakit Penyebab dan faktor pendukung Tanda & gejala penyakit Faktor resiko Efek dari penyakit Komplikasi Pencegahan komplikasi
Tidak memiliki pengetahuan (1)
Kurang pengetahuan (2)
Pengetahuan sedang (3)
Pengetahuan baik (4)
1
2
3
4
Pengetahuan luas/sangat baik (5) 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
Pengetahuan sedang (3) 3 3 3 3 3
Pengetahuan baik (4) 4 4 4 4 4
Pengetahuan sangat baik (5) 5 5 5 5 5
NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813) Indikator
Ketentuan Diet Ketentuan Aktivitas Ketentuan Latihan Rasional perawatan Tanggung jawab diri sendiri untuk
Tidak memiliki pengetahuan (1) 1 1 1 1 1
Pengetahuan terbatas (2) 2 2 2 2 2
perawatan yang berkelanjutan Tanggung jawab diri sendiri untuk keadaan darurat
06042018
1
1
2
3
4
5
P: Lanjutkan intervensi 21.00 S: Keluarga mengatakan klien kejang 3 kali selama + 1 menit pada pukul 01.00 O: - TD: 120/70 mmHg - S: 37,4 oC - RR: 18 kali/menit - N: 97 kali/menit - MAP: 86,7 mmHg - Muntah (-), demam (-), nyeri kepala (+), kejang (+) - Klien agitasi, gelisah, sulit di kontrol - Refleks menelan (+) diet klien nasi + sayur + lauk, refleks pupil (+) - GCS 13 (E4M6V3) - Fungsi intelektual kerusakan berat A: Masalah belum teratasi NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406) Indikator
Tekanan sistolik Tekanan diastolik MAP (Mean Arterial Pressure) Nyeri kepala Agitasi Muntah Demam
dita
Sangat jauh dari rentang normal (1) 1 1 1
Jauh dari rentang normal (2)
Sedang dari rentang normal (3)
Sedikit dari rentang normal (4)
Tidak ada (5)
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
Gelisah Kerusakan kognitif Kerusakan refleks neurologis
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Berat (2) 2
Sedang (3) 3
Ringan (4) 4
Tidak ada (5) 5
NOC: Neurological Status (0909) Indikator Kejang
3
Sangat berat (1) 1
P: Lanjutkan intervensi 21.00 S: Keluarga mengatakan bersedia dijelaskan mengenai penyakit pasien O: - Keluarga mengatakan lebih mengerti kenapa klien berperilaku seperti ini - Keluarga dapat menjawab 4 dari 5 faktor penyebab - Keluarga dapat menjawab 5 tanda & gejala dari 7 tanda gejala - Keluarga dapat menjawab 3 efek samping dari 4 - Keluarga dapat menjawab 2 dari 4 komplikasi A: Masalah belum teratasi, diskusikan mengenai perubahan daya hidup klien NOC: Knowledge: Disease Process (1803) Indikator
Proses perjalanan penyakit Penyebab dan faktor pendukung Tanda & gejala penyakit Faktor resiko Efek dari penyakit Komplikasi
dita
Tidak memiliki pengetahuan (1)
Kurang pengetahuan (2)
Pengetahuan sedang (3)
Pengetahuan baik (4)
1
2
3
4
Pengetahuan luas/sangat baik (5) 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Pencegahan komplikasi
1
2
3
4
5
NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813) Indikator
Ketentuan Diet Ketentuan Aktivitas Ketentuan Latihan Rasional perawatan Efek dari perawatan Tanggung jawab diri sendiri untuk perawatan yang berkelanjutan Tanggung jawab diri sendiri untuk keadaan darurat
08042018
1
Tidak memiliki pengetahuan (1) 1 1 1 1 1 1
Pengetahuan terbatas (2) 2 2 2 2 2 2
Pengetahuan sedang (3) 3 3 3 3 3 3
Pengetahuan baik (4) 4 4 4 4 4 4
Pengetahuan sangat baik (5) 5 5 5 5 5 5
1
2
3
4
5
P: Pertahankan intervensi 21.00 S: Keluarga mengatakan klien tidak mengalami kejang O: - Posisi klien head up 30o - TD: 110/70 mmHg - S: 37,6 oC - RR: 17 kali/menit - N: 87 kali/menit - MAP: 83,3 mmHg - Kejang (-), demam (-), muntah (-), n yeri kepala (+) - Klien makan ½ porsi habis, refleks menelan (+), respon pupil cahaya - Pendengaran (+)
dita
- Agitasi (+), gelisah (+), klien sudah tidak berteriak dan restrain (-) - Fungsi intelektual kerusakan ringan (salah menjawab 8), GCS 14 (E4M6V4) A: Masalah teratasi NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406) Indikator
Tekanan sistolik Tekanan diastolic Mean Arterial Pressure Nyeri kepala Agitasi Muntah Demam Gelisah Kerusakan kognitif Kerusakan refleks neurologis
Sangat jauh dari rentang normal (1) 1 1 1
Jauh dari rentang normal (2) 2 2 2
Sedang dari rentang normal (3) 3 3 3
Sedikit dari rentang normal (4) 4 4 4
Tidak ada (5)
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
Berat (2) 2
Sedang (3) 3
Ringan (4) 4
Tidak ada (5) 5
5 5 5
NOC: Neurological Status (0909) Indikator Kejang
2
21.00
Sangat berat (1) 1
P: Pertahankan intervensi S: - Keluarga mengatakan akan melakukan check up rutin untuk klien - Keluarga mengatakan akan mendampingi aktivitas klien - Keluarga mengatakan apabila klien mengalami penurunan kesadaran, muntah segera dibawa ke pelayanan kesehatan O:
dita
-
Keluarga kooperatif dan mengerti mengenai perawatan yang perlu dilakukan kepada pasien A: Masalah teratasi NOC: Knowledge: Disease Process (1803) Indikator
Proses perjalanan penyakit Penyebab dan faktor pendukung Tanda & gejala penyakit Faktor resiko Efek dari penyakit Komplikasi Pencegahan komplikasi
Tidak memiliki pengetahuan (1)
Kurang pengetahuan (2)
Pengetahuan sedang (3)
Pengetahuan baik (4)
1
2
3
4
Pengetahuan luas/sangat baik (5) 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813) Indikator
Ketentuan Diet Ketentuan Aktivitas Ketentuan Latihan Rasional perawatan Efek dari perawatan Tanggung jawab diri sendiri untuk perawatan yang berkelanjutan
Tidak memiliki pengetahuan (1) 1 1
Pengetahuan terbatas (2) 2 2
Pengetahuan sedang (3) 3 3
Pengetahuan baik (4) 4 4
Pengetahuan sangat baik (5) 5 5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1
2
3
4
5
Tanggung jawab diri sendiri untuk keadaan darurat
09042018
2
10.00
1
2
3
4
5
P: Pertahankan intevensi S: - Keluarga mengatakan setuju dilakukan perawatan luka - Keluarga mengatakan akan memanggil perawatan untuk mengganti balutan di rumah O: - Melakukan perawatan luka prinsip sterile - Melakukan cuci tangan - Menggunakan sarung tangan - Karakteristik luka (tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada jaringan hidup keluar, luka kering, panjang + 10 cm, luka post operasi H+10, tidak ada memar sekitar luka, tidak ada eritema, tidak ada peningkatan suhu sekitar luka) - Menggunakan dressing kering dan menggunakan daryant tulle A: Masalah teratasi NOC: Immune Status (0702) Indikator
Suhu tubuh Integritas kulit Sel darah putih (jumlah)
Sangat berat (1)
Berat (2)
Sedang (3)
Ringan (2)
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
Tidak ada/Normal (1) 5 5 5
Sedang (3) 3 3 3
Banyak (4) 4 4 4
Sangat banyak (5) 5 5 5
NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102) Indikator Purulent Eritema Edema
Tidak ada (1) 1 1 1
Sedikit (2) 2 2 2
dita
Suhu di sekitar luka meningkat Luka di kelilingi memar Luka bau
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
P: Pertahankan intervensi
PEMBAHASAN
Intrakranial Hematoma (ICH) adalah perdarahan yang terjadi pada j aringan otak biasanya akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak (Muttaqin, 2008). Perdarahan intrakranial biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cedera peluru atau luka tembak, cedera tumpul). Perdarahan ini juga dapat diakibatkan oleh hipertensi sistemik yang menyebabkan degerasi dan ruptur pembuluh darah, aneurisma, tumor intrakranial dan dapat juga disebabkan oleh gangguan perdarahan seperti leukemia, hemophilia, anemia aplastik, dan trombositopenia dan komplikasi terapi antikoagulan (Batticaca, 2008). Tanda-tanda klinis pada pasien dengan diagnosa medis intrakranial hematoma yaitu adanya penurunan kesadaran yang kadang disertai lateralisasi, pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer adanya pergeseran garis tengah, dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala (Muttaqin, 2009). Tn. M merupakan pasien dengan diagnosa medis ICH yang berusia 28 tahun. Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 30 maret 2018 dan langsung dibawa ke RSUD Rembang dan dilakukan MSCT Kepala tanpa kontras. Akan tetapi, karena kurangnya fasilitas klien dirujuk ke RSDK. Klien masuk ke IGD RSDK pada tanggal 30 maret 2018 dan langsung dilakukan operasi
kraniektomi. Setelah operasi klien langsung dirawat di ICU selama 5 hari, kemudian pada hari keenam klien dipindahkan ke bangsal Rajawali 1B. Saat dilakukan pengkajian klien post operasi post kraniektomi H+6, klien mengalami kejang 2 kali selama + 1 menit. Klien gelisah, agitasi dan GCS (E4M6V3). Pada pemeriksaan MSCT tanpa kontras didapatkan kesan perdarahan subdural pada region fronto-parieto-temporal kanan dan perdarahan subarachnoid. Tanda-tanda vital klien TD: 110/70 mmHg, N: 97 kali/menit, RR: 23 kali/menit, S: 36,7 oC. Klien terpasang infus RL 20 tpm di kaki kiri dan terpasang kateter urin. Hasil laboratorium menunjukkan leukosit: 19,3; Ht: 39,2; PTT: 11,4. Keluarga mengatakan lelah karena klien tidak dapat dikontrol dan keluarga belum mendapat penjelasan mengenai kondisi klien. Berdasarkan data pengkajian diatas, mahasiswa mengangkat tiga diagnosa keperawatan yaitu risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan serebrosvaskular (trauma kepala). Diagnosa kedua yaitu resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka insisi post kraniektomi H+6). Diagnosa ketiga yaitu defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dibuktikan dengan keluarga mengeluh lelah klien tidak dapat di kontrol dan belum mendapat penjelasan mengenai kondisi klien. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu dengan memposisikan head up 30 o, mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS, memonitor tanda-tanda vital dan memonitor tanda-tanda lain seperti nyeri kepala, demam, mual, muntah kejang serta
kolaborasi pemberian terapi cairan, obat analgesik dan antikonvulsan (Bulechek, 2008). Memposisikan pasien elevasi 30o merupakan salah satu penatalaksaan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan trauma kepala. Penelitian Pertami (2017) menyebutkan bahwa elevasi kepala 30 o lebih efektif dibandingkan elevasi kepala 15o dalam menurunkan tekanan intrakranial. Posisi kepala 30o pada pasien cedera kepala akan memfasilitasi aliran balik dari serebral ke jantung sehingga dapat mengurangi tekanan intrakranial (Anami, 2017; Supadi, 2012). Menurut Khandelwal (2016) posisi kepala 30 o bertujuan untuk memfasilitasi pasien dalam pemenuhan oksigenasi sehingga mencegah kerusakan otak sekunder dikarenakan fungsi pernapasan stabil dalam mempertahankan perfusi serebral (Khandelwal, Khorsand, Mitchell, & Joffe, 2016). Selain itu, posisi kepala 30o lebih efektif menjaga kesadaran dikarenakan itu posisi anatomi tubuh manusia sehingga mempengaruhi hemodinamika pasien (Batticaca, 2008). Pada saat pengkajian didapatkan leukosit klien mengalami peningkatan yaitu 19,3 dan klien terdapat luka insisi post kraniektomi. Oleh karena itu, mahasiswa mengangkat diagnosa keperawatan risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive (luka insisi post kraniektomi H+6). Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa ini yaitu dengan mengajarkan keluarga langkah-langkah mencuci tangan dan five moments untuk mencuci tangan. Selain itu, dilakukan perawatan luka prinsip steril yang dilakukan secara berkala yaitu 1 kali sekali dengan balutan kassa lembab.
Balutan lembab digunakan berdasarakan evidence base. Penelitian Elsa Naviati (2017) menunjukkan bahwa untuk luka operasi balutan lembab lebih baik dibandingkan balutan kering dikarenakan laju epitalisasi luka yang ditutup polyetylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Pada penelitian ini juga dijelaskan bahwa balutan luka kering meningkatkan infeksi sebanyak 9% dibandingkan balutan luka lembab. Lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh (Naviati & Sari, 2017). Perawatan luka yang dilakukan hanya menggunakan NaCl 0,9% dikarenakan penggunaan antiseptik menimbulkan efek toksin hanya terhadap sel sehat sehingga cytotoxic agent seperti povidine ioidine, asam asetat sebaiknya tidak sering digunakan karena dapat menghambat penyembuhan luka dan mencegah reepitalisasi (Lestari & Kurniati Puji, 2014). Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yaitu dengan memberikan pendidikan kesehatan mengenai proses perjalanan penyakit dan modifikasi lingkungan agar perawatan klien dapat berjalan di rumah. Mahasiswa menggunakan leaflet sebagai media pendidikan kesehatan. Faktorfaktor yang mempengaruhi pendidikan kesehatan yaitu materi yang diberikan dan media yang digunakan harus menarik sehingga menarik antusias dari penerima informasi (Andarmoyo, 2015). Oleh karena itu, mahasiswa menggunakan leaflet yang berwarna disertai dengan gambar agar menarik dan juga digunakan komunikasi dua arah yaitu diskusi sehingga keluarga dapat aktif bertanya disaat merasa tidak mengerti dengan materi yang diberikan.
Kelemahan pengkajian yang dilakukan mahasiwa yaitu tidak melakukan pengkajian fokus. Pengkajian fokus pada kasus Tn. M yaitu pemeriksaan saraf intrakranial dan pemeriksaan refleks. Berdasarkan hasil kesan MSCT Kepala Tn. M didapatkan bahwa Tn. M mengalami perdarahan subarachnoid. Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan yang terjadi diantara ruang arachnoid dan pia meter (Muttaqin, 2008). Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid dapat mengalami gangguan neurologis fokal atau global. Gangguan neurologis yang umumnya terjadi yaitu sindroma kompresi saraf kranialis. Gangguan ini dapat menyebabkan kelumpuhan saraf III okulomotorius (aneurisma arteri komunis posterior dengan atau tanpa midriasi ipsilateral, kelumpuhan saraf IV abducens dan saraf II optikus (Muttaqin, 2009). Berdasarkan hasil pemeriksaan MSCT Kepala didapatkan juga hasil perdarahan
subdural
fronto-parietal-temporal.
Perdarahan
subdural
adalah
terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak yang terjadi dikarenakan pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat di antara durameter (Muttaqin, 2008). Secara klinis, perdarahan subdural akut ditandai adanya penurunan kesadaran, disertai adanya later alisasi yang paling sering berupa hemiparese atau himeplegia dan pemeriksaan CT Scan didapatkan gambar hiperdens berupa bulan sabit. Pasien dengan perdarahan fronto umumnya mengalami hemiparesis kontralateral (kelemahan pada satu sisi tubuh) dan disfagia (defisiensi fungsi bahasa). Disfagia terbagi menjadi empat yaitu reseptif, ekspresif, nominal dan konduktif. Disfasia reseptif yaitu pasien tidak dapat memahani bahasa lisan atau
tulisan. Kelainan ini dicurgai apabila pasien tidak dapat memahami perintah atau pertanyaan yang diajukan. Bicara lancar akan tetapi tidak terorganisir. Kelainan ini terjadi karena adanya lesi pada are Wernicke. Disfagia ekspresif yaitu apabila klien dapat mengerti tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicara tidak lancar karena adanya lesi di area Wernicke (Muttaqin, 2008). Perdarahan di bagian parietal menyebabkan pasien mengalami defisit sensorik dan hemiparesis ringan. Pada Tn. M nyeri tidak dapat dikaji secara verbal, karena klien tidak kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan mahasiswa. Oleh karena itu, pengkajian nyeri di observasi dengan tanda klien berteriak, gelisah, agitasi. Akan tetapi, secara teori perdarahan akan menyebabkan defisit sensorik sehingga klien tidak dapat merasakan nyeri. Pada diagnosa keperawatan mahasiswa juga sebai knya mempertimbangkan diagnosa kerusakan integritas kulit dikarenakan terdapat luka insisi post pembedahan kraniektomi dibandingkan dengan mahasiswa mengangkat diagnosa risiko infeksi dikarenakan diagnosa risiko infeksi diperlukan data pemeriksaan laboratorium terbaru sedangkan pemeriksaan laboratorium yang tercantum yaitu pada saat klien masuk di IGD (pre operasi). Akan tetapi, apabila mahasiswa mengangkat diagnosa kerusakan integritas kulit didukung dengan bukti actual yaitu luka insisi (Herdman & Kamitsuru, 2015).
