Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.4

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang faktor pemberat (trauma yang dialami klien) yang ditandai dengan nadi teraba lemah, CRT > 3 detik, edema (kaki membengkak), kulit teraba panas : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam sirkulasi aliran darah ke perifer

Tujuan

terpenuhi sehingga nadi dapat teraba normal, edema berkurang dan perubahan karakteristik kulit dapat kembali normal Kriteria Hasil

: Mencapai skala NOC yang ditentukan

NOC: Tissue Perfusion: Peripheral No

Indikator

1.

1

2

3

4

Pengisian kapiler pada kaki

5

√

(CRT >3 detik  CRT normal < 3 detik) 2.

Suhu kulit pada ekstremitas

√

(Kulit teraba panas  menurunkan suhu kulit yang panas) 3.

Kekuatan denyut nadi kaki kanan

√

(denyut nadi melemah  denyut nadi normal) 4

Nekrosis

√

(Nekrosis 90% menjadi berkurang 50% atau tidak ada nekrosis) 5

Peripheral edema

√

(kaki yang bengkak  edema berkurang )

NIC : Circulatory Precautions Precautions

1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, suhu dan war na) 2. Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri atau pembengkakan 3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah Skin Surveillance

1. Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi, teksture, edema dan ulcer 2. Monitor warna kulit dan temperature 3. Monitor infeksi khususnya pada daerah yang edema

Circulatory Care: Venous Insufficiency

1. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi microbacterial) 2. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri o

3. Meninggikan ekstremitas yang terkena 20 atau lebih di atas jantung (untuk menurunkan edema) 4. Mendorong berbagai latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif khususnya latihan ekstremitas bawah sejak  bedrest 

Circulatory Care: Arterial Insufficiency

1. Evaluasi peripheral edema dan nadi 2. Inspeksi kulit pada arteri ulkus atau gangguan jaringan (dalam kasus ini inspeksi kulit pasien yang terdapat nekrosis) 3. Tempatkan ekstremitas pada dependent position (posisi menggantung) bila perlu 4. Lakukan wound care/ perawatan luka 5. Ubahlah posisi pasien setiap 2 jam sekali, bila perlu 6. Monitor status cairan termasuk intake dan output 

NO 1

DATA FOKUS

ETIOLOGI

DS :

MASALAH KEPERAWTAN Ketidakefektifan

Kecelakaan di kaki kanan

klien mengeluh nyeri menetap, menegluh

perfusi

 jaringan perifer Manajemen luka

Kulit

sakit jika digerakkan,

teraba

kaki kanan bengkak

panas

yg tidak efektif (balut dan pemijatan)

Bengkak di

Sirkulasi

kaki

DO: -

terganggu

(edema)

Kakinya semakin membengkak

-

ekstremitas

Kulit

Aliran darah ke kaki ↓

teraba CRT > 3 detik

panas -

Denyut

nadi

melemah -

Nadi teraba lemah aerteri

O2 ↓

dorsalis pedis

CR jari kaki > 3

Nekrosis jaringan

detik -

Ditemukan kondisi

nekrosis

Ketidak efektifan perfusi  jaringan perifer

90% slough 10%

EVALUASI

S : Pasien tidak mengeluh sakit pada kaki kanannya dan kaki kanan yang membengkak berkurang O: No 1

Indikator Pengisian kapiler pada kaki

Skol awal 2

Skor Target 4

Skor yang dicapai 4

2

Suhu kulit pada ekstremitas

2

4

4

3

Kekuatan denyut nadi kaki kanan

2

4

4

4

Nekrosis

2

4

4

5

Peripheral Edema

2

4

4

A: -

Mengurangi pembengkakan pada kaki pasien

-

Suhu kulit yang teraba kembali normal dan tidak panas

-

Mengembalikn CRT pasien ke normal yaitu < 3 detik

-

Tidak terdapat nekrosis pada luka

-

Denyut nadi pada arteri dorsalis pedis teraba kuat

-

Memonitor tanda-tanda vital

-

Melakukan tindakan 6P secara rutin kepada pasien

-

melakukan pembersihan luka (menghilangkan nekrosis,slough, cairan kuning) dengan

P: -

debridement -

mengurangi bengkak dengan antiinflamasi

-

melatih pasien untuk melakukan gerakan aktif maupun pasif untuk melancarkan sirkulasi dalam tubuh