ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI GINJAL
Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal domain 4 aktivitas/istirahat, kelas 4 Respon kardiovaskular/pulmonal kode diagnose 00203 Defenisi :
Rentan terhadap penurunan sirkulasi darah keginjal, yang dapat mengganggu kesehatan Faktor resiko:
Bypass kariopulmonal
diabetesmelitus
embolisme vascular
pajanan terhadap nefrotaksin
gangguan metabolisme
pembedahan jantung
glomerulonefritis
penyakit ginjal (mis, ginjal
hipertensi
Polikistik, stenosis srteri
hipovolemia
ginjal,gagal ginjal.
hipertensi malignan
penyalahgunaan zat
hipoksemia
polinefritis
hipoksia
program pengobatan
infeksi
keganasan
lanjut usia
Luka bakar
Merokok
jenis kelamin wanita
Nefritis intersisial intersisial nekrosis kortikal bilateral
Sindrom kompartemen Abdomen
Sindrom respon inflamasi Sistemik
Trauma
vaskulitas
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
NIC: Outcome untuk menilai dan mengukur kejadian actual dari diagnosis
1. Perfusi jaringan 2. Perfusi jaringan:organ abdominal Outcome yang berhubungan dengan factor resiko:
1. Keparahan kehilangan darah 2. Penyembuhan luka bakar 3. Pemulihan luka bakar 4. Status jantung paru 5. Status sirkulasi 6. Perilaku penghentian penyalahgunaan obat terlarang 7. Keseimbangan elektrolit dan asam/basa 8. Keseimbangan cairan 9. Keparahan cairan berlebihan 10. Hidrasi 11. Keparahan hipertensi 12. Keparahan hipotensi 13. Respon imun hipersensitif 14. Keparahan infeksi 15. Respon imun hipersensitif 16. Keparahan infeksi 17. Fungsi ginjal 18. Pengetahuan : manajemen diabetes 19. Pengetahuan : manajemen gagal jantung 20. Pengetahuan : manajemen hipertensi 21. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid 22. Respo pengobatan 23. Keparahan metabolic asidosis 24. Status nutrisi : pengukuran biokimia
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
25. Penuaan fisik 26. Keparahan cedera fisik 27. Pemulihan setelah prosedur 28. Control resiko 29. Deteksi resiko 30. Keamanan lingkungan rumah 31. Manajemen diri : diabetes mellitus 32. Manajemen diri: hipertensi 33. Manajemen dii : gagal jantung 34. Manajemen diri : gangguan lipid 35. Perilaku berhenti merokok 36. Pemulihan pembedahan : segera setelah operasi 37. Tanda-tanda vital NIC :
1. Monitor asam basa
Ambil specimen yang diminta untuk pemeriksaan laboratorium keseimbangan asam basa ( misalnya AGD, urin, dan serum) pada pasien beresiko, sesuai kebutuhan
Ambil specimen secara berurutan untuk menentukan polakecendrungan
Analisa kecendrungan serum pH pada pasien yang mengalami kondisi dengan efek yang lambat pada nilai pH (misalnya, pasien hiperventilasi, pasien ketoasidosis, pasien sepsis)
Analisa kecendrungan serum pH pada pasien yang beresiko( seperti, pasien dengan status pernafasan yang berbahaya, gangguan ginjal, diabetes mellitus, diare atau muntah yang memanjang, sindrom cushing)
Catat apakah nilai pH arteri pada sisi alkaline atau asidosis (7.35-7.45)
Catat apakah nilai PaCO2 menunjukkan sisi asidosis respiratorik atau normal
Catat apakah nilai HCO3 menunjukkan sisi asidosis metabolik atau normal
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Periksa kecenderungan hubungan serum pH dengan kecenderungan PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan asidosis atau alkalosis terkompensasi atau tidak terkompensasi
Catat apakah kompensasi tersebut pulmonal, fisiologis atau metabolic
Identifikasi penyebab sebelum mengobati ketidakseimbangan asam basa karena hal ini lebih efektif mengobati etiologi dari pada ketidakseimbangan
Identifikasi adanya atau tidak adanya selisih anion (>14 mEQ/L) sebagai tanda peningkatan produsi atau ekskresi produk-produk asam
Monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan asidosis metabolic (misalnya pernafasan kusmaul, kelemahan, diseorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, pH urin <6, nilai HCO3 <22 mEQ/L, pH plasma <7.35, BE <-2 mEQ/L, tanda-tanda yang berhubungan dengan hyperkalemia, dan kemungkinan kekurangan CO3)
2. Pengurangan perdarahan
Identifikasikan penyebab perdarahan Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
Beri penekanan langsung atau penekanan pada balutan jika sesuai
Berikan kompres es pada daerah yang terkena, dengan tepat
Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
Monitor karakter dan ukuran hematoma,jika ada
Perhatikan kadar hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
Monitor kecendrungan dalam tekanan darah serta parameter hemodinamik, jika tersedia ( misalnya tekanan vena sentral dan kapiler paru/artery wedge pressure)
Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan haluaran (output)
Monitor tinjauan koagulasi, termasuk waktu protrombin (protrombin time/PT), waktu tromboplasti parsial (Partial tromboplastin time /PTT), fibrinogen , degradasi fibrin
Monitor fungsi neurologis
Periksa perdarahan dari selaput lender, memar,setelah trauma minimal, mengalir dari tempat tusukan, dan adanya peteki
Monitor tanda dan gejala perdarahan peristen
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Atur ketersediaan produk-produk darah untuk transfuse, jika diperlukan
Pertahankan kepatenan akses IV
Beri produk-produk darah (misalnya trombosit, plasma, beku segar) dengan tepat
Lakukan hemates semua kotoran dan amati darah padaemesis, dahak, tinja. Urin, drainase NG, dan drainase luka, dengan tepat
Lakukan pencegahan yang tepat terhadap pendarahan
Intruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Instruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat
3. Pengurangan perdarahan :gastrointestinal
Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan persepsinya mengenai kejadian tersebut
Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam karingan (PaO2, SaO2 dan level hemoglobin dan kardiag output)
Monitor tanda-tanda perdarahan yang terus menerus
Berikan cairan Intravena jika diperlukan
Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
Ukur lingkaran abdomen , jika di perlukan
Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan perhatikan adanya darah pada muntahan, Drainase NGT, sputum, feses, urin dan drain luka, jika diperlukan
Kolaborasi pengobatan ( misalnya laktulosa atau pasopressin), jikadiperlukan
Pertahankan tekanan dalam manset/balon nasogastrik jika diperluka
Lakukan bilas lambung jika diperluka
Hindari stress
Kaji ulang nutris pasien
Bangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga
Intruksikan pasien dan keluarga untuk mengurangi aktifitas fisik pasien
Intruksikan pada pasien untuk mengindari obat anti inflamasi (misalnya aspirin, dan ibuprofen)
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau keluarga (misalnya, clergy, alkoholik amonimus) jika di perlukan
4. Pemberian produk-produk darah
Cek kembali instruksi dokter
Dapatkan riwayat transfuse
Verifikasi kesediaan (informed consent) pasien
Cocokkan kembali produk darah dengan benar, tipe darah, tipe Rh, jumlah unit, waktu kadaluarsa dan catat protocol diagensi
Intruksikan pasien mengenai tanda-tanda dan gejala reaski terhadapp transfuse (gatal, pusing, nafas pendek, dan atau nyeri dada)
Siapkan system pemberian filter yang tepat dengan produk darah dan system imun pasien
Utamakan cara pemberian dengan cara isotonic saline
Siapkan IV pump yang telah disetujui untuk digunakan dalam pemberian produk darah , jika diidentifikasikan
Lakukakan vena puncture , menggunakan teknik yang tepat
Hindari satu transfuse satu atau lebih unit darah atau produk darah pada satu waktu, jika diperlukan
Monitor area IV (phlebitis, infitrasi, infeksi local)
Monitor tanda-tanda vital
Monitor adanya tanda reaksi transfuse
Monitor adanya tandakelebihan cairan
Monitor dan atur jumlah cairan selama transfuse
Tahan dulu memberiakn pengobatan melalui IV selain cairan isotonic, kedalam saluran darah atau produk darah
Rubah filter dan set pemberian darah paling tidak setiap 4 jam
Dokumentasikan waktu transfuse
Dokumentasikan volume transfuse
Dokumentasika volume infuse
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Hentikan transfuse jika terjadi reaksi reaksi darah dan pertahankan ven a tetap terbuka dengan saline
Dapatkan sampel darah dan urine pertama setelah tranfusi
Beritahukan ke laboratorium segera setelah adanya kejadian reaksi darah
Pertahankan tindakan pencegahan tindakan umum (universal precaution)
5. Perawatan emboli perifer
Minta riwayat kesehatan pasien secara rinci dalam rangka untuk merencanakan perawatan pencegahan saat ini dan kedepannya
Evaluasi perubahan status pernafasan dan jantung (misalnya suara nafas tidak normal, hemoptisis, dipnea, takipnea takikardi, sinkop) bagi pasien yang mengalami thrombosis vena
Evaluasi semua dada, bahu, pungggung atau nyeri pleuritik
Berikan nilai komprehensi sirkulasi perifer (memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ujung kaki dan tangan )
Monitor nyeri di daerah yang terkena
Monitor tanda-tanda sirkulasi vena menurun di ujung kaki dan ujung tangan yang terkena
Berikan anti koagulan
Tinggikan setiap anggota tubuh yang diduga terkena setinggi 20 derajat atau lebih besar di atas posisi jantung untuk meningkat aliran balik vena
Gunakan penilaian prediksi well (well prediction rule) untuk keluarga membantu mendiagnosa trombosisvena dalam (deep vein thrombosis)
Arahkan pasien dan keluarga mengenai produk diagnostic
Gunakan stoking atau lengan kompresi untuk mengurangi resiko sindrom paskatrombosis
Lakukan lengan kompresi selama 15 sampai 20 menit setiap 8 jam atau sesuai peratuaran atau kebijakan
Bantu pasien untuk melakukan ROM aktif dan pasif
Jaga pasien tirai baring, ubah posisi setiap 2 jam
Sediakan ambulasi dini dan olahraga dibawah arahan dan pengawasan fisioterapi
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Monitor status niorologis
Tinggikan tempat tidur dengan menggunakan alas kaki ranjang di bagian ujung kaki dan tangan yang terkena, jika diperlukan
Jangan sampai memijat atau menekan otot yang terkena
Arahkan pasien untuk menghindari maneuver pada saat BAB
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah maneuver pada pasien saat BAB
Arahkan pasien dan keluarga mengenai stoking kompresi
Dukung pasien untuk berhenti merokok
6. Bantuan penghentian merokok
Rekam status merokok saat ini dan riwayat merokok Menentukan kesiapan pasien untuk belajar tentang berhenti merokok Memantau kesiapan pasien untuk mencoba untuk berhenti merokok Berikan perokok yang jelas, saran konsisten untuk berhenti merokok Membantu pasien mengidentifikasi alasan untuk berhenti dan hambatan untuk berhenti Anjurkan pasien pada gejala fisik penarikan nikotin (misalnya, sakit kepala, pusing, mual, iritabilitas, dan insomnia) Yakinkan pasien bahwa gejala penarikan fisik dari nikotin bersifat sementara Menginformasikan pasien tentang produk pengganti nikotin (misalnya, Patch, gusi, nasal spray, inhaler) untuk membantu mengurangi p enarikan fisik gejala Membantu pasien untuk mengidentifikasi aspek psikososial (misalnya, perasaan positif dan negatif yang terkait dengan merokok) pengaruh yang perilaku merokok Membantu pasien dalam mengembangkan rencana berhenti merokok yang membahas aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok Membantu pasien untuk mengenali isyarat-isyarat yang meminta dia / dia untuk merokok (misalnya, berada di sekitar orang lain yang merokok, mengunjungi tempat-tempat di mana merokok diperbolehkan) Membantu pasien untuk mengembangkan metode praktis untuk menolak keinginan (misalnya, menghabiskan waktu dengan teman-teman merokok, tempat yang sering di mana merokok tidak diperbolehkan, latihan relaksasi) Membantu memilih metode terbaik untuk berhenti merokok, ketika pasien siap untuk berhenti Membantu perokok termotivasi untuk menetapkan tanggal berhenti Memberikan dorongan untuk mempertahankan gaya hidup bebas asap rokok (mis, membuat hari berhenti hari perayaan; mendorong diri imbalan pada
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
interval tertentu hidup bebas asap rokok, seperti pada 1 minggu, 1 bulan, 6 bulan; mendorong menyimpan uang digunakan sebelumnya pada Rokok bahan untuk membeli hadiah khusus) Mendorong pasien untuk bergabung dengan kelompok pendukung berhenti merokok yang memenuhi mingguan Mengacu pada program kelompok atau terapis individu, yang sesuai Membantu pasien dengan metode self-help Membantu merencanakan pasien strategi penanggulangan tertentu dan menyelesaikan masalah yang timbul dari berhenti Menyarankan untuk menghindari diet ketika mencoba untuk berhenti merokok karena dapat melemahkan kemungkinan berhenti Menyarankan untuk bekerja di luar rencana untuk mengatasi orang lain yang merokok dan menghindari berada di sekitar mereka Menginformasikan pasien bahwa mulut kering, batuk, gatal tenggorokan, dan perasaan gelisah adalah gejala yang mungkin terjadi setelah berhenti; patch atau permen karet dapat membantu dengan ngidam Menyarankan pasien untuk menyimpan daftar "slip" atau dekat slip, apa yang menyebabkan mereka, dan apa yang dia / dia belajar dari mereka Menyarankan pasien untuk menghindari tembakau tanpa asap, mencelupkan, dan mengunyah karena ini dapat menyebabkan kecanduan dan / atau masalah kesehatan termasuk kanker mulut, masalah gusi, kehilangan gigi, dan penyakit jantung Mengelola terapi pengganti nikotin Hubungi organisasi sumber daya nasional dan lokal untuk bahan sumber daya Ikuti pasien selama 2 tahun setelah berhenti jika mungkin, untuk memberikan dorongan Mengatur untuk mempertahankan kontak telepon yang sering dengan pasien (misalnya, mengakui penarikan yang sulit, untuk memperkuat pentingnya tersisa berpuasa, untuk menawarkan selamat atas kemajuan) Membantu menangani pasien dengan penyimpangan (misalnya, meyakinkan pasien bahwa ia / dia bukan "kegagalan," Yakinkan bahwa banyak yang bisa dipelajari dari ini regresi sementara, membantu pasien dalam mengidentifikasi alasan untuk kambuh) Pasien dukungan yang mulai merokok lagi dengan membantu untuk mengidentifikasi apa yang telah dipelajari Mendorong pasien kambuh untuk mencoba lagi Mempromosikan kebijakan yang menetapkan dan menegakkan lingkungan bebas asap rokok Sajikan sebagai panutan merokok 7. Pengajaran : proses penyakit
Kaji tingkat pengetahuan pasien dengan proses penyakit
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi sesuai dengan kebutuhan
Review pengetahuan pasien mengenai kebutuhan
Kenali kebutuhan pasien mengenai kondisi
Jelaskan tanda dan gejala penyakit yang umum, sesuai dengan kebutuhan
Jelaskan komplikasi yang mungkin akan muncul
Instruksikan pasien untuk mengenali tindakan untuk mencegah dan meminimalkan efek samping pengobatan
Eksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada sesuai dengan kebutuhan
Edukasi pasien tentang tanda dan gejala yang harus dilaporkan kepada petugas
Perkuat informasi yang diberikan oleh anggota kesehatan lain , sesuai kebutuhan
8. Monitor tanda-tanda vital
Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, yang sesuai tren catatan dan fluktuasi tekanan darah Memonitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi, sewajarnya Memonitor tekanan darah setelah pasien telah mengambil obat, jika memungkinkan tekanan darah auskultasi di kedua lengan dan bandingkan, yang sesuai Memonitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan setelah aktivitas, yang sesuai Memulai dan mempertahankan perangkat pemantauan suhu terus menerus, yang sesuai Memantau dan melaporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Memantau keberadaan dan kualitas pulsa Mengambil pulsa apikal dan radial secara simultan dan perhatikan perbedaan, yang sesuai Memantau pulsus paradoksus Memantau alternans pulsus Memonitor tekanan nadi melebar atau menyempit Memonitor irama jantung dan tingkat Memonitor denyut jantung Memonitor tingkat pernapasan dan irama (misalnya, kedalam an dan simetri) Memonitor suara paru-paru Monitor pulse oximetry Memonitor pola normal pernapasan (mis, Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataxic, respirasi dan mendesah berlebihan)
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
Pantau warna kulit, suhu, dan kelembaban Memantau sianosis sentral dan perifer Memantau clubbing dari nailbeds Memonitor kehadiran Cushing triad (misalnya, tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan sistolik BP) Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital Periksa secara berkala ketepatan instrumen yang digunakan untuk akuisisi data pasien
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR | Wahdaniar, S.Kep
