resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebralDeskripsi lengkap
syarafDeskripsi lengkap
syarafFull description
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan SerebralDeskripsi lengkap
diagnosaDeskripsi lengkap
Full description
diagnosa
BAB II TINJAUAN TEORI A. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK 1. Definisi Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suat…Deskripsi lengkap
Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC)
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (cerebral)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Noc :
Nic :
Perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Aliran darah melalui pembuluh darah hepar Aliran darah melalui pembuluh darah ginjal Aliran darah melalui salutran pembuluh darah gastrointestinal Aliran darah melalui pembuluh darah limpa Aliran darah melalui pembuluh darah pancreas Aliran darah melalui pembuluh darah jantung Aliran darah melalui pembuluh darah pulmonaari Aliran darah melalui pembuluh darah cerebral Aliran darah melalui pembuluh darahperifer Aliran darah melalui pembuluh darah pada tingkat sel
A
T
Skala Indokator 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Perfusi jaringan : serebral
Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya Kalibrasi transduser Buat tingkat transduser eksternal sampai ke titik referensi anatomi konsisten Cek sistem lampu diperangkat alat medis Atur alarm pemantau Rekam pembacaan tekanan TIK Monitor kualitas dari kateristik gelombang TIK Monitor tekanan aliran darah otak Monitor status neurologis Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta rangsang lingkungan Monitor jumlah nilai dan karateristik pengeluaran cairan serebrospinal (CSF) Jaga posisi ruang koleksi CSF seperti yang diperintahkan Monitor intake dan output Cegah perangkat jangan sampai bergeser Pertahankan sterilitas perangkat pemantauan Monitor tekanan selang untukgelembung udara,puing puing atau darah beku Ganti transduser , sistem lampu, dan tempat pengeluaran sesuai indikasi Ganti dan/atau perkuat daerah penyisipan pakaian, yang diperlukan Monitor daerah penyisipan terkait dengan ada tidaknya infeksi atau kebocoran cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Tekanan intrakarnial Tekanan darah sistolik Tekana darah diastolic Nilai rata2 tekanan darah Hasil serebral angiogram
A
T
Skala Indokator 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Kriteria Hasil Sakit kepala Bruit karotis Kegelisahan Kelesuan Kecemasan yang tidak dijelaskan Agitasi Muntah Cegukan Keadaan pingsan Demam Kognisi terganggu Penurunan tingkat kesadaran Reflex saraf terganggu
Skala Indikator 1. Berat 2. Besar 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
A
T
Ambil sampel pengeluaran CSF Monitor suhu dan jumlah WBC Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk Berikan antibiotic Letakkan kepala dan leher dalam posisi netral, hindari feksi pinggang yang berlebihan Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK Berikan ruang untuk perawatan agar meminimalkan elevasi TIK Ganti prosedur penyedotan untuk meminimalkan peningkatan TIK dengan pengenalan kateter (misalnya memberikan lidokain dan membatasi jumlah pengeluaran suksion) Monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam parameter yang ditentukan Jaga tekanan arteri sistemik dalam jangkauan tertentu Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam jangkauan terentu Beritahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak bereaksi sesuai peraturan perawatan
Manajemen edema serebral
Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing pingsan Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingakan dengan nilai normal Monitor TTV Monitor karakteristik cairan serebrospinal warna n kejernihan, konsistensi Catat cairan CSF Monitor CVP, PAWP dan PAP sesuai kebutuhan Monitor TIK dan CPP Analisa pada TIK Monitor status pernafasan,
Status Neurologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Kesadaran Control motor sentral Fungsi sensorik dan motorik kranial Fungsi sensorik dan motorik spinal Fungsi otonom Tekanan intracranial Komunikasi yang tepat dengan situasi Ukuran pupil Reaktivitas pupil Pola gerakan mata Pola bernapas Pola istirahat tidur Tekanan darah Tekanan nadi Laju pernapasan Hipotermia Denyut jantung apical Denyut nadi radial Orientasi kognitif Status kognitif
A
T
Skala Indokator 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu
Kriteria Hasil Aktivitas kejang Sakit kepala
A
T
Skala Indikator 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
frekuensi,irama, kedalaman pernapasaan, Pao2, PCo2 , PH bikarbonat Biarkan TIK kembali ke nilai normal diantara aktivitas kperawatan Monitor TIK pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas perawatan Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan periode istirahat Berikan sedasi sesuai kebutuhan Catat perubahan pasien dalam berespon tehadap stimulus Sering percakapan dalam pendengaran pasien Berian anti kejang sesuai kebutuhan Hindari fleksi leher atau fleksi ekstrem pada lutut /panggul Hindari valsava manuveur Berikan pelunak feses Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih Hindari penggunaan PEEP Berikan agen paralisis sesuai kebutuhan Dorong keluarga/orang yang penting untuk bicara pada pasien Batasi cairan Hindari cairan IV hipotonik Sesuaikan pengaturan ventilator untuk menjaga PaCo2 pada level yang diresepkan Batasi suksion kurang dari 15 detik Monitor nilai nilai laboratorium osmolitas serum dan urin , natirum, kalium Monitor indeks tekanan volume Lakukan latihan ROM pasif Monitor intake dan output Pertahankan suhu normal Berikan diuretic osmotic atau ative loop Lakukan tindakan pencegahan terjadinya kejang Titrasi barbiturate untuk mencapai supresi EEG sesuai diperintahakan Buat sarana komunikasi
pertanyaan tertutup ya atau tidak sediakan papan, tulis , kertas dan pensil , papan gambar flashcard , alat VOCAID
