GANGGUAN PERFUSI JARINGAN FAKTOR YANG BERHUBNGAN
Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Masalah pertukaran Hypervolemia Hiperventilasi Hipovolemia Kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan atau membrane kapiler Gangguan aliran arteri Gangguan aliran vena Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah
BATASAN KARAKTERISTIK
Subjektif Perubahan sensasi Objektif
Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku, dan kelembapan) Bruit Perubahan tekanan darah pada ekstremitas Klaudikasi Kelambatan penyembuhan adi arteri lemah !dema "anda human h uman positi# Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan $iskolorasi kulit Perubahan suhu kulit adi lemah atau tidak teraba
HASIL & NOC
NOC:
%tatus sirkulasi& aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai
melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sistemik Keparahan kelebihan beban cairan& keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh 'ungsi sensori kutaneus& tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat ntegritas aringan* kulit dan membrane mukosa& keutuhan structural dan #ungsi #isiologis
normal kulit dan membrane mukosa Per#usi aringan* peri#er& keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan #ungsi aringan Tujuan dan criteria hasil
Menunukkan keseimbangan cairan, integritas aringan* kulit dan membrane mukosa dan per#usi aringan peri#er yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut* + Gangguan eksterm - Berat . %edang / 0ingan 5. Tidak ada gangguan
ndikator "ekanan darah adi peri#er "urgor kulit %uhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan ketebalan
+
-
.
/
1
kulit Pengisian ulang kapiler 2arna kulit ntegritas kulit
Pasien akan mendeskripsikan rencana pera3atan dirumah
!kstremitas bebas dari lesi
INTERVENSI NIC
Pengkajian
Kai ulkus statis dan geala selulitis (nyeri, kemerahan, dan pembekakan pada
ekstermitas) Pera3atan sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (4)* + 5akukan pengkaian komprehensi# terhadap sirkulasi peri#er
- Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan #isik . Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran Manaemen sensasi peri#er (4)* + Pantau perbedaan ketaaman atau ketumpulan, panas atau dingin - Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia . Pantau trombo#lebitis dan thrombosis vena pro#unda / Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian
PENULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
6arkan pasien dan keluarga tentang* Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan "anda dan geala yang dapat dilaporkan pada dokter Pera3atan sirkulasi (4)* aarkan pasien untuk melakukan pera3atan kaki yang tepat Pentingnya pencegahan ststis vena Manaemen sensasi peri#er (4)* + 6nurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi - 6arkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit
AKTIVITAS KOLABORATIF
Beri obat nyeri, beritahu dokter ika neri tidak kunung reda Pera3atan sirkulasi (4)* beri obat antitrombosit atau antikoagulan, ika perlu
AKTIVITAS LAIN
Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas Kurangi rokok dan penggunaan stimulan Pera3atan sirkulasi* insu#isiensi arteri (4)* letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, ika perlu Pera3atan sirkulasi* insu#isiensi vena (4)* + 5akukan modaitas terapi kompresi, ika perlu - !valuasi ekstremitas yang terkena -7 deraat atau lebih diatas antung ika perlu . $orong latihan rentang pergrakan sendi akti# dan pasi#, terutama pada ekstremitas ba3ah, saat tirah baring
PENATALAKSANAAN SENSASI PERIFER (NIC):
+ Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin
- 5etakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat tidur . $iskusikan dan identi#ikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi
KONSTIPASI Defenisi* Penurunan #rekuensi normal yang disertai dengan kesulitan atau keluarnya #eses tidak
lengkap dan8 atau keluarnya #eses yang sangat keras dan kering BATASAN KARAKTERISTIK
Subyektif
yeri perut yeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa disertai dengan resistensi otot yang dapat dipalpasi 6noreksia "ampilan atipikal pada lansia (misal perubahan status mental, inkontiinensia urin, atuh yang tidak dapat dielaskan dan peningkatan suhu tubuh Perubahan pada suara abdomen (borborigmi) $arah merah segar dalam #eses Perubahan pola de#ekasi Penurunan #rekuensi Penurunan volume #eses Perasaan penuh pada rektal Perasaan tekan pada rektal Kelelahan umum 'eses yang kering, keras dan berbentuk %akit kepala Bising usus hiperakti# Bising usus hipoakti# Peningkatan tekanan abdomen ausea Pengeluaran cairan #eses lambat Massa abdomen yang dapat dipalpasi Massa rektal yang dapat dipalpasi 6danya #eses seperti pastel lembut dalam rektum Bunyi pekak pada perkusi abdomen yeri saat de#ekasi 'latus berat Mengean saat de#ekasi "idak mampu mengeluarkan #eses Mual
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN:
+ 'ungsional Kelemahan otot perut Pengingkaran kebiasaan8 mengabaikan keinginan untuk de#ekasi Ketidakadekuatan de#ekasi ( misalnya tanpa mengenal 3aktu, posisi saat de#ekasi,
dan privasi) Kebiasaan de#ekas tidak teratur 6ktivitas #isik tidak cukup Perubahan lingkungan - Psikologis $epresi %tatus emosi Kon#usi mental . 'armakologis 6ntasi berisi aluminium 6nti kolineegik 6nti konvulsan 6nti depresan 6gen antilipernik Garam bismuth Kasuim karbonat Penghambat saluran kalsium $iuretik Garam besi Penurunan laksati# berlebihan 6gen non steroid anti i #lamsi 9piat 'notiazid %edati# %impatomimetik / Mekanis Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon (penyakit Hisrchprung) Gangguan neurologis 9besitas 9bstuksi pasca operasi Kehamilan Pembesaran prostat 6bses rektal %triktura anal rektal :lkus rektal
Prolaps rektal 0ektokel "umor 1 'isiologis Perubahan pola makan dan kebiasaan makanan yang dikonsumsi $ehidrasi Penurunan motilitas saluran gastrointestinal Kebersihan mulut dan gigi yang tidak adekuat 6supan serat yang tidak cukup 6supan cairan yang tidak cukup Pola makan yang buruk
HASIL (NOC)
+ $e#ekasi * pembentukan dan pengeluaran #eses - Hidrasi * kecukupan air di dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh . Pengendalian geala * tindakan personal untuk meminimalkan persepsi perubahan negative pada #ungsi dan emosional KRITERIA EVALUASI (NOC):
+ Bo3el elimination - Hidrasi INTERVENSI KEPERAATAN (NIC):
Pengkajian
$apatkan data dasar mengenai program de#ekasi, aktivitas, pengobatan, dan pola kebiasaan pasien Kai dan dokumentasikan * + 2arna dan konssitensi #eses pertma pasca operasi - 'rekuensi, 3arna, dan konsistensi #eses . Keluarnya #larus / 6danya inpaksi 1 6da atau tidak ada bising usus dan distensi abdomen pada keempa kuadran abdomen Meneemen konstipasi8impaksi (4) * + Pantau tanda dan geala rupture usus atau peritonitis - denti#ikasi #actor (misalnya, pengobatan, tirah baring,dan diet) yang dapat menyebabkan atau berkonstribusi terhadap konstipasi
PENYULUHAN UNTUK PASIEN!KELUARGA
n#ormasikan kepada pasien kemungkinan konstipasi akibat obat nstruksikan pasien mengenai bantuan eliminasi de#ekasi yang dapat meningkatkan pola de#ekasi yang optimal 6arkan kepada klien tentang e#ek diet pada eliminasi nstruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksati# angka panang "ekankan pentingnya menghindari mengean selama de#ekasi untuk mencegah perubahan "";, lambung, atau perdarahan Meneemen konstipasi8impaksi (4)*
AKTIVITAS KOLABORATIF
Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi, seperti diet tinggi serat, pelunak #eses, enema, dan laksati# Penatalaksanaan konstipasi8impaksi (4)* + Konsultasi dengan dokter tentang penurunan atau peningkatan #rekuensi bising usus - %arankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter ika konstipasi atau impaksi teradi
AKTIVITAS LAIN
6nurkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum de#ekasi untuk mem#asilitasi pengeluaran #eses tanpa nyeri 6nurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi de#ekasi pasien Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi de#ekasi Berikan pera3atan dalam sikap menerima, tidak menghakimi %ediakan air sesuai dengan pilihan pasien
