DAFTAR MASALAH
NO.
MASALAH AKTIF
TANGGAL
1
04 Mei 2014
2
04 Mei 2014
3
NO.
1
Lemas
MASALAH PASIF
Kesan ekonomi kurang
KETERANGAN
04 Mei 2014
TANGGAL
04 Mei 2014
KETERANGAN
Jamkesmas
KASUS
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Ridwan R
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Gajah RT 05/ II, Siwalan, Gayamsari, Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Status
: Belum Menikah
Pendidikan
: SMP
No.RM
: 12-45-94
Tanggal masuk
: 04/05/2014
Tanggal periksa
: 06/05/2014
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan di bangsal Anggrek 4.8 tanggal 06/05/2014 pukul 15.00 WIB secara autoanamnesis. a) Keluhan utama : Badan lemas b) Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS pasien tampak lemas, pucat, dan agak demam. pasien dirawat selama tujuh hari dan mendapat tranfusi darah 2 kantong. Kemudian pasien kontrol ke poli anak dan dokter meminta untuk melakukan pemeriksaan laboraturium lebih lanjut dengan hasil terlampir. 2 hari sebelum masuk rumah sakit tampak pucat dan lemas, mudah letih, anak malas untuk beraktifitas/ bermain bersama teman , badan anak terasa nglemeng terus menerus, kejang (-), , pusing, dada berdebar – debar (+), sakit kepala (-), perut terasa penuh dan membesar, nafsu makan kurang, makan dan minum sulit terutama sayuran dan berat badan tidak naik- naik, BB turun (-), nyeri pada tulang (-), pilek (-), batuk (-), sesak napas (-), diare (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dbn, tidak ditemukan cacing, darah (-),BAK dbn, tidak berwarna merah atau coklat, anak gampang sekali sakit, anak terlihat kurang bergairah serta tidak selincah anak seusianya yang normal. 2
KASUS
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Ridwan R
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Gajah RT 05/ II, Siwalan, Gayamsari, Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Status
: Belum Menikah
Pendidikan
: SMP
No.RM
: 12-45-94
Tanggal masuk
: 04/05/2014
Tanggal periksa
: 06/05/2014
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan di bangsal Anggrek 4.8 tanggal 06/05/2014 pukul 15.00 WIB secara autoanamnesis. a) Keluhan utama : Badan lemas b) Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS pasien tampak lemas, pucat, dan agak demam. pasien dirawat selama tujuh hari dan mendapat tranfusi darah 2 kantong. Kemudian pasien kontrol ke poli anak dan dokter meminta untuk melakukan pemeriksaan laboraturium lebih lanjut dengan hasil terlampir. 2 hari sebelum masuk rumah sakit tampak pucat dan lemas, mudah letih, anak malas untuk beraktifitas/ bermain bersama teman , badan anak terasa nglemeng terus menerus, kejang (-), , pusing, dada berdebar – debar (+), sakit kepala (-), perut terasa penuh dan membesar, nafsu makan kurang, makan dan minum sulit terutama sayuran dan berat badan tidak naik- naik, BB turun (-), nyeri pada tulang (-), pilek (-), batuk (-), sesak napas (-), diare (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dbn, tidak ditemukan cacing, darah (-),BAK dbn, tidak berwarna merah atau coklat, anak gampang sekali sakit, anak terlihat kurang bergairah serta tidak selincah anak seusianya yang normal. 2
Hari masuk rumah sakit keluhan anak masih menetap, anak tampak pucat dan semakin lemas, badan panas tapi kedua kaki dingin, riwayat trauma (-),
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa
: Diakui sejak usia 2 tahun
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat sakit jantung
: Disangkal
Riwayat sakit DM
: Disangkal
Riwayat alergi obat
: Disangkal
Riwayat mondok
: Diakui
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa
: Disangkal
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat sakit jantung
: Disangkal
Riwayat sakit DM
: Disangkal
e) Riwayat Pribadi:
Riwayat merokok
: Disangkal
Riwayat alkohol
: Disangkal
f) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai pedagang tahu di rumahnya dan tinggal bersama ibu dan kedua adiknya. Pasien berobat dengan menggunakan jamkesmas Kesan ekonomi: kurang
3
ANAMNESIS SISTEM
Keluhan utama
Badan lemas
Kepala
pusing (+), nggliyer (-), jejas (-),leher kaku (-)
Mata
penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan berputar (-), berkunang-kunang (+), konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Hidung
pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga
pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut
sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (+) .
Tenggorokan
sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi
sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah(-), mengi (-)
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal Sistem muskuloskeletal
sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada(-), berdebar-debar(+) , keringat dingin (-) mual (-), muntah (-), BAB darah (-),nyeri ulu hati (-), diare (-),nafsu makan menurun(-), BB turun (-). nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) warna seperti teh (-),sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar
Sistem genitourinaria
darah (-) berpasir (-), kencing nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Sistem neuropsikiatri
luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-), bengkak (-),sakit sendi (-), panas (-) luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-) kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-)mengigau (-), emosi tidak stabil ()
4
Sistem Integumentum
pucat (+), kulit kuning (-),gatal (-), bercak merahkehitaman di dada,
punggung, tangan dan kaki (-)
5
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaanfisikdilakukanpadatanggal14/03/2014. a) Keadaanumum
:Tampak lemah
b) Kesadaran
: komposmentis
c) Status gizi
: cukup
d) Vital sign
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 96x/menit (regular, isidantegangancukup)
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,7 C (axiller)
0
e) Status Internus a)
Kepala : kesan mesocephal
b)
Mata:
c)
d)
konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor 3mm
reflek pupil (+/+)
Hidung:
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
Mulut:
sianosis (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
(T1/T1),
hiperemis
(-
),kriptemelebar (-)
pursed lips-breathing (-)
tonsil
gigi karies (-)
6
e)
f)
Telinga:
Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Laserasi (-/-).
Leher:
g)
nyeri tekan trakea (-) pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-).
Thoraks
Cor :
Inspeksi
: ictuscordistidaktampak, ICS melebar (-)
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba, kuatangkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi
: batas atas : ICS II linea parasternal sinistra. pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra kiri bawah: ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) Pulmo
Sinistra
Dextra
datar
datar
Simetris statis dinamis
Simetris statis dinamis
Sama dengan kulit sekitar
Sama dengan kulit sekitar
(-)
(-)
(+) normal, Kanan = kiri
(+) normal, kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang
Sonor di seluruh lapang
paru
paru
Depan 1. Inspeksi
Bentuk dada Hemitorak Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan Stem fremitus 3. Perkusi
7
4. Auskultasi
Suara dasar Suara
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
(-)
(-)
kasar
(-)
(-)
RBH
(-)
(-)
Stridor
(-)
(-)
Sama dengan kulit sekitar
Sama dengan kulit sekitar
(-)
(-)
(+) normal, kanan = kiri
(+) normal, kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang
Sonor di seluruh lapang
paru
paru
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
(-)
(-)
kasar
(-)
(-)
RBH
(-)
(-)
Stridor
(-)
(-)
tambahan
Wheezing
Ronki
Belakang 1. Inspeksi
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan Stem Fremitus 3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Wheezing
Ronki
8
h) Abdomen Inspeksi :
Bentuk : datar
Warna : seperti kulit sekitar
Venektasi : (-)
Auskultasi: Bisingusus (+) normal 8 x/menit Palpasi:
Supel (+), Nyeritekan (+)
Defance muscular : (-)
Hepar dan lien tidakteraba
Ginjaltidakteraba
Perkusi :
Timphani di seluruh kuadran.
Pekaksisi (-)
Pekak alih (-)
i) Ekstremitas Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
dalam batas normal
dalam batas normal
Gerak
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Tanggal 14Maret 2014 NO
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
7.61
3.8- 10.6
Darah Rutin (WB EDTA)
1
Leukosit
9
2
Eritrosit
1,81
4.4-5.9
3
Hemoglobin
4,8 g/dL
13.2-17.3
4
Hematokrit
16,6 %
40-52
5
MCV
77.70 fL
80-100
6
MCH
26.60 pg
26-34
7
MCHC
28.90 g/dL
32-36
8
Trombosit
393
150-440
9
RDW
13.90%
11.5-14.5
15
Eosinofil
1.10%
2-4%
16
Basofil
0.50
0-1
17
Neutrofil
65.10
50-70
18
Limfosit
28.00
25-40
19
Monosit
5.6
2-8
5. Daftar Abnormalitas Anamnesis
1. BAB darah warna merah kehitaman 2. Frekuesi BAB dalam sehari >3 kali 3. Tiap BAB banyaknya ± 1 sampai 2 gelas belimbing 4. Mual setiap kali makan dan minum 5. Nyeri perut ulu hati 6. Pusing 7. Badan terasa lemas 8. Mata berkunang – kunang 9. Konjungtiva Anemis 10. Wajah dan bibir pucat Pemeriksaan Fisik
11. nyeri tekan epigastrium hingga hipokondrium kiri Pemeneriksaan penunjang
12. Eritrosit 1,81 juta/mm3 13. Hemoglobin 4,8 g/dL 14. Hematokrit 16,6 % 10
15. MCV 77,7fl 16. MCHC 28,9 % 6. Analisis masalah
1. Melena
: 1,2,3
2. Sindrom Dispepsia
: 4,5,11
3. Anemia Mikrositik Hipokromik : 6,7,8,9,12,13,14,15,16 7. Daftar Problem
1. Melena 2. Anemia Mikrositik Hipokromik 8. Rencana Pemecahan Masalah
Problem I : Melena
Ass. Etiologi
Jika perdarahan berasal dari SCBA, maka kemungkinan etiologinya: Non varises
Penggunaan
obat
NSAID
varises
dalam
jangka
Varises
waktu yang lama
akibat
Infeksi helicobacter pylory
portal
Stres, konsumsi alhokol, konsumsi kafein
hepatis.
Kelainan pada esofagus : esofagitis, ulkus esofagus,
sindroma
Mallory-Weiss,
esofagus hipertensi dan
sirosis
kista
esofagus, keganasan.
Kelainan pada lambung-duodenum
: Ulkus
peptikum, ulkus duodenum, Gastritis erosif, Tumor gaster
Kelainan intravascular
darah
: DIC (disseminated
coagulation),
leukemia,
trombositopenia, anemia
Ass. Faktor risiko
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengiritasi lambung seperti NSAID, antibiotik,iron,biphosponate 11
Stres
Ass. Komplikasi
anemia posthemoragik
syok hipovolemik
aspirasi pneumoni
IpDx
lab. Darah rutin
liver function test (SGOT/SGPT,ALP)
USG abdomen
EGD
IpTx non-medikamentosa
Diit lunak
Hindari merokok, konsumsi alhokol, obat-obatan NSAID
Istirahat yang cukup
Hindari stres dan kecemasan
medikamentosa
inf. RL 20 tpm
Omeprazole 3x1 tab
sukralfat syr. 3x1
IpMx
Keadaan umum
Vital sign
Monitoring lab darah rutin
Perdarahan
IpEx
Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
Hindari obat-obatan NSAID, jamu
Istirahat yang cukup
hindari faktor agresive 12
Problem II : Sindrom dispepsi
Ass. Etiologi
Asam lambung
Dismolitas dan hipersensitivitas viseral
Psikis
infeksi Helicobacter pylori
Ass. Faktor risiko
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
kebiasaan konsumsi kafein
Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengiritasi lambung seperti NSAID, antibiotik,steroid
tinggal di tempat dengan prevalensi helicobacter p ylori tinggi
Stres
Ass. Komplikasi
Perdarahan
kanker lambung
muntah darah
ulkus peptikum
transformasi/keganasan
IpDx
lab. darah
foto polos abdomen
USG abdomen
EGD
IpTx non-medikamentosa
Diit lunak
Hindari merokok, konsumsi alhokol, obat-obatan NSAID
Istirahat yang cukup
Hindari stres dan kecemasan 13
medikamentosa
inf. RL 20 tpm
omeprazole 3x40 mg
sukralfat syr. 3x1
IpMx
Keadaan umum
Vital sign
Monitoring lab darah rutin
Perdarahan
IpEx
Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
Hindari obat-obatan NSAID dan minum jamu
Istirahat yang cukup
Mengurangi makan makanan yang pedas dan bersifat mengiritasi lambung
Makan dengan jam teratur
Problem II : Anemia Mikrositik Hipokrom
Ass. Etiologi
Perdarahan (anemia pasca perdarahan akut, anemia akibat perdarahan kronik)
Penurunan produksi -
Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit (anemia defisiensi besi, anemia defisiensi asam folat, anemia defisiensi vitamin B12)
-
Gangguan utilitas besi (anemia akibat penyakit kronik)
-
Kerusakan sumsum tulang (anemia aplastik, anemia mieplastik)
-
Anemia akibat kekurangan eritropoeitin (anemia pada GGK)
Peningkatan destruksi -
Anemia hemolitik intrakorpuskular (gangguan membran eritrosit, enzim eritrosit, hemoglobin)
-
Anemia hemolitik ekstrakorpuskular (anemia hemolitik autoimun, anemia hemolitik mikroangiopati) 14
Ass. Faktor risiko
Hemolisis
Defisiensi nutrient
Penekanan sumsum tulang
Ass. Komplikasi
Gagal Jantung
Kejang
Syok hipovolemik
IpDx
lab. Darah Rutin dan khusus
Tes TIBC, transferin
Tes Serum Besi
Pemeriksaan bone marrow punction
IpTx non-medikamentosa
Diit tinggi besi, folat dan vitamin B12
Hindari merokok, konsumsi alhokol, obat-obatan NSAID
Istirahat yang cukup
Hindari stres dan kecemasan
medikamentosa
inf. RL 20 tpm
Transfusi PRC
Preparat besi oral
Vitamin C 3x100mg
IpMx
Keadaan umum
Vital sign
Monitoring lab darah rutin
Perdarahan
15
IpEx •
Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
•
Istirahat yang cukup
•
Makan makanan kaya besi dan vitamin C
•
Menghindari minum preparat besi oral dengan air teh
16
9. PROGRESS NOTE Tanggal14 Maret 2014 Subyektif
Keluhan
Mual (+), BAB merah kehitaman 3x (+), pusing(+), badan lemas (+)
Obyektif
Keadaan umum
Tampak lemah dan sakit sedang
Kesadaran
Compos mentis
Tanda vital
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR
: 24 x/menit
T
: 36,7°C (axiller)
Kepala
Mesochepal
Mata
Konjungtiva pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
Simetris, sela iga tak melebar
Cor
Iktus kordis tak tampak, konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regular, bising jantung (-)
Pulmo
Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SD Vesikuler (+/+), wheezing (-/,-), ronki (-/-)
Abdomen
Permukaan datar, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan ulu hati (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas
Dalam batas normal
Assesment
Melena, sindrom dispepsia dan anemia mikrositik hipokrom
Plan
Terapi:
inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1 amp
Sukralfat syr. 3x1
Omeprazole 2x1 amp 17
Tanggal 15Maret 2014 Subyektif
Keluhan
Mual (+), badan lemas (+), BABmerah kehitaman2x (+), pusing(+)
Obyektif
Keadaan umum
Tampak lemas dan sakit sedang
Kesadaran
Compos mentis
Tanda vital
TD
: 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR
: 20 x/menit
T
: 36,0°C (axiller)
Kepala
Mesochepale
Mata
Konjungtiva pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
Simetris, sela iga tak melebar
Cor
Iktus kordis tak tampak, konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regular, bising jantung (-)
Pulmo
Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SD Vesikuler (+/+), wheezing (-/,-), ronki (-/-)
Abdomen
Permukaan datar, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan ulu hati (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas
Dalam batas normal
Assesmant
Melena, sindrom dispepsia dan anemia mikrositik hipokrom
Plan
inf. NaCl 0,9% 20 tpm
Curcuma 3x1 tablet
Omeprazole 2x1 amp / 12 jam
Metoclopramide 2x1 amp
Transfusi PRC 1 kantong Tanggal 16Maret 2014
Subyektif
18
Keluhan
Pusing (+), mual (+), BAB merah kehitaman (-)
Obyektif
Keadaan umum
Tampak lemas
Kesadaran
Compos mentis
Tanda vital
TD
: 120/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR
: 18 x/menit
T
: 36,8°C (axiller)
Kepala
Mesochepal
Mata
Konjungtiva pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
Simetris, sela iga tak melebar
Cor
Iktus kordis tak tampak, konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regular, bising jantung (-)
Pulmo
Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SD Vesikuler (+/+), wheezing (-/,-), ronki (-/-)
Abdomen
Permukaan datar, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan ulu hati (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas
Dalam batas normal
Assesment
Melena, sindrom dispepsia dan anemia mikrositik hipokrom
Plan
Terapi tetap
PEMBAHASAN
I. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas A. Definisi
19
Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz sedangakan perdarahan saluran cerna bagian bawah berasal dari usus di sebelah bawah lugamentum Treitz. Pada SCBA untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises esofagus dan non varises karena keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Manifestasi pedarahan saluran cerna bagian atas bisa beragam tergantung lama, kecepatan, banyaknya sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan berlangsung secara terus menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan: 1) Anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama. 2) Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik. B. Etiologi
Perdarahan saluran cerna dapat yang bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam nyawa. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (feses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan SCBA, walaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifestasi dalam bentuk melena. Adapun penyebab dari perdarahan SCBA, antara lain: a) Pecahnya varises esophagus (tersering di Indonesia 70 -75%) b) Perdarahan tukak peptik ( ulkus peptikum ) c) Gastritis ( terutama gastritis erosive akibat OAINS ) d) Gastropathi hipertensi portal e) Esofagitis f) Keganasan Misalnya pada kanker lambung
C. Patofisiologi
Penyebab tersering dari perdarahan saluran cerna adalah pecahnya varises esofagus. Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis. Sirosis ini 20
menyebabkan peningkatan tekanan pada vena porta yang biasa disebut dengan hipertensi porta. Peningkatan tekanan pada vena porta menyebabkan terjadinya aliran kolateral menuju vena gastrika sinistra yang pada akhirnya tekanan vena esofagus akan meningkat pula. Peningkatan tekanan pada vena esofagus ini menyebabkan pelebaran pada vena tersebut yang disebut varises esofagus. Varises esofagus ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. Terjadinya perdarahan ini bergantung pada beratnya hipertensi porta dan besarnya varises. Darah dari pecahnya varises esofagus ini akan masuk ke lambung dan bercampur dengan asam klorida (HCl) yang terdapat pada lambung. Darah yang telah bercampur dengan asam clorida menyebabkan darah berwarna kehitaman. Jika darah ini dimuntahkan maka akan bermanifestasi sebagai hematemesis. Selain dimuntahkan, darah ini juga dapat bersama makanan masuk ke usus dan akhirnya keluar bersama feses yang menyebabkan feses berwarna kehitaman (melena). Hematemesis dan melena juga dapat ditemukan pada penyakit tukak peptik (ulcus pepticum). Mekanisme patogenik dari ulkus peptikum ialah destruksi sawar mukosa lambung yang dapat menyebabkan cedera atau perdarahan, dimana cedera tersebut nantinya akan menimbulkan ulkus pada lambung. Sama seperti varises esofagus, darah ini akan dapat bermanifestasi sebagai hematemasis dan atau melena. D. Gejala klinik
Gejala klinis perdarahan saluran cerna ada 3 gejala khas, yaitu : a) Hematemesis Muntah darah dan mengidentifikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau “coffee ground” b) Melena Kotoran ( feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya c) Hematochezia Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat. 21
E. Diagnosis Anamnesis
Diperlukan sekali pengambilan anamnesis/alloanamnesis yang teliti, diantaranya : Setiap penderita dengan perdarahan SCBA, perlu ditanyakan apakah timbul mendadak dan banyak, atau sedikit tetapi terus menerus, ataukah timbulnya perdarahan berulang kali, sehingga lama kelamaan badan menjadi bertambah lemah. Apakah perdarahan yang dialami ini untuk pertama kali ataukah sebelumnya sudah pernah. Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan untuk memikirkan tukak peptik yang mengalami perdarahan Adakah penderita makan obat – obatan atau jamu – jamuan yang menyebabkan rasa nyeri atau pedih di epigastrium kemudian disusul dengan muntah darah. Penderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbulnya spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitaman dan tidak membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung.kepada penderita ini perlu ditanyakan apakah pernah menderita hepatitis, alkoholisme atau penyakit hati kronis.
Pemeriksaan fisik
Yang pertama perlu diamati adalah : keadaan umum, tensi, nadi, apakah sudah memperlihatkan tanda syok atau belum. Bila penderita sudah dalam keadaan syok sebaiknya segera diberi pertolongan untuk mengatasinya. Di samping itu perlu diamati kesadaran penderita, apakah masih kompos mentis ataukah sudah koma hepatikum (terutama pada penderita sirosis dengan perdarahan). Bila sudah syok atau koma, maka segera untuk mengatasi syoknya, atau komanya. Pada keadaan semacam ini, atau keadaan gawat penderita, segala manipulasi yang tidak esensial hendaknya ditinggalkan dulu sampai keadaan umum penderita membaik. Di samping itu perhatikan apakah ada tandatanda anemi, atau belum. Hematemesis yang diduga karena pecahnya varises esofagus perlu diperhatikan gangguan faal hati, yaitu : ada tidaknya ikterus, spider nevi, eritema palmaris, liver nail, venektasi di sekitar abdomen, asites, splenomegali, udema sakral dan pretibial, tanda 22
endokrin sekunder pada kaum wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara) dan pada kaum pria (ginekomasti, atrofi testis). Seorang penderita dengan kelianan di lambung sebagai penyebab perdarahan, misalnya tukak peptik atau gastritis hemoragika, akan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dan bila teraba suatu masa epigastrium yang kadang – kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar adalah karsinoma di lambung sebagai penyebab perdarahan. Pemeriksaan penunjang o
Pemeriksaan laboratorium Setiap penderita dengan perdarahan apapun, pertama sebaiknya dilakukan pemeriksaan golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit dan morfologi darah tepi. Dan pada penderita, yang diduga menderita sirosis hati dengan pecahnya varises esofagus terutama dengan perdarahan masif, perlu sekali diperiksa apakah ada kelainan faal hati. Perbandingan BUN ( Blood Urea Nitrogen ) dan kreatinin serum dapat dicapai untuk memperkirakan asal perdarahan. Nilai puncak biasanya dicapai dalam 24 – 48 jam sejak terjadinya perdarahan. Normal perbandingannya adalah 20. Bila di atas 35, kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas ( SCBA ). Di bawah 35, kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian bawah ( SCBB ).
o
Endoskopi Endoskopi digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, menentukan sumber perdarahan, memungkinkan pengobatan endoskopik awal, informasi prognostik ( seperti identifikasi stigmata perdarahan baru ). Endoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.
o
Pemeriksaan radiologis
USG : untuk menunjang diagnosis hematemesis / melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal,keganasan hati, dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti.
23
Arteriografi abdomen : untuk menentukan letak perdarahan, terutama pada penderita dengan perdarahan aktif. Juga berguna untuk mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan.
II.
SINDROM DISPEPSIA
A. Definisi Adalah rasa nyeri atau tidak enak pada bagian ulu hati yang menetap atau mengalami kekambuhan. B. Klasifikasi Etiologi Dispepsia Penyebab dispepsia pada anak-anak adalah memberi makan terlalu banyak atau susu kaleng yang tidak cocok. Namun kadang-kadang dapat pula timbul karena penyakit, misalnya tukak lambung. Penyebab timbulnya gejala dispepsia sangat banyak sehingga diklasifikasikan berdasarkan ada tidaknya penyebab dispepsia yaitu : i. Dispepsia Organik Dispepsia organik adalah dispepsia yang telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. Dispepsia organik jarang ditemukan pada usia muda, tetapi banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun.12 Dispepsia organik dapat digolongkan menjadi : o
Dispepsia Tukak Keluhan penderita yang sering diajukan ialah rasa nyeri ulu hati. Berkurang atau bertambahnya rasa nyeri ada hubungannya dengan makanan. Hanya dengan pemeriksaan endoskopi dan radiologi dapat menentukan adanya tukak di lambung atau duodenum.
o
Refluks Gastroesofageal Gejala yang klasik dari refluks gastroesofageal, yaitu rasa panas di dada dan regurgitasi asam terutama setelah makan.
o
Ulkus Peptik Ulkus peptik dapat terjadi di esophagus, lambung, duodenum atau pada divertikulum meckel ileum. Ulkus peptikum timbul akibat kerja getah lambung yang asam terhadap epitel yang rentan. Ulkus dapat berkaitan dengan 24
hiperparatiroidisme, sirosis, penyakit paru dan jantung. Kortikosteroid meningkatkan resiko ulkus peptik dan perdarahan saluran pencernaan. Faktorfaktor yang berhubungan dengan terjadinya ulkus peptik antara lain merokok, penyakit hati kronik, penyakit paru kronik, pankreatitis kronik dan gastritis kronik o
Penyakit Saluran Empedu Sindroma dispepsia ini biasa ditemukan pada penyakit saluran empedu. Rasa nyeri dimulai dari perut kanan atas atau di ulu hati yang menjalar ke punggung dan bahu kanan.
ii.
Dispepsia fungsional Adalah suatu kelainan yang ditandai dengan gejala yang berasal dari daerah perut bagian atas tanpa kelainan organik, keluhan dispepsia ini meliputi rasa nyei atau tidak nyaman perut bagian atas, perut terasa penuh, mual, sendawa dan kembung. Dispepsia fungsional dibagi menjadi dua kategori berdasarkan gejala atau keluhan: a. Postpr andi al D istr ess Syndr ome
Rasa kembung setelah makan, terjadi setelah mengkonsumsi makanan porsi biasa paling sedikit beberapa kali selama seminggu.
Cepat terasa penuh perut sehingga tidak dapat mernghabiskan makanan dengan porsi biasa paling tidak beberapa kali selama seminggu.
b. Epi gastr ic Pain Syndr ome
Nyeri atau rasa terbakar terlokalisasi di epigastrium dengan tingkat keparahan sedang yang dialami minimal sekali seminggu.
Nyeri interimiten.
Tidak berkurang dengan defekasi atau flatus.
Tidak memenuhi kriteria kelainan kandung empedu.
Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, serta dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.
25
III.
ANEMIA
A. Definisi Anemia Anemia merupakan suatu keadaan di mana kadar hemoglobin dalam darah kurang dari normal yang berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin.
B. Penyebab Anemia 1. Perdarahan 2. Persalinan 3. Ulkus Peptikum 4. Kanker atau polip saluran pencernaan 5. Keganasan 6. Kandungan zat besi dalam makanan yang tidak mencukupi C. Jenis – Jenis Anemia 1. Anemia Mikrositik Hipokromik Adalah anemia dengan ciri ukuran sel darah merah lebih kecil dari ukuran normal dan berwarna coklat yang disebabkan oleh kekurangan ion Fe sebagai komponen hemoglobin disertai penurunan kuantitatif pada sintesa Hb. Patofisiologi simpanan zat besi, kadar serum menurun dengan gejala klinis timbul karena jumlah hemoglobin tidak adekuat untuk mengangkut oksigen ke jaringan tubuh. 2. Anemia Sel Sabit Merupakan bentuk anemia yang bersifat kronis dan bersifat bawaan dimana sebagian atau sleuruh hemoglobin normal diganti dengan hemoglobin
26
abnormal. Penyebabnya bermacam – macam seperti dari faktor keturunan, malaria, autoimun dan karena bahan kimia tertentu 3. Anemia Megalolastik Adalah sekelompok anemia yang ditandai oleh adanya eritroblas yang besar akibat gangguan maturasi inti sel tersebut yang dinamakan megaloblas yang terjadi karena kekurang an vitamin b12, asam folat gangguan metabolisme b12 dan asam folat. 4. Anemia Aplastik Anemia Aplastikm merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sum sum tulang. 5. Berdasarkan pendekatan morfologi Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusandarah tepi dan parameter automatic cell counter . Sel darah merah normal mempunyai volume 80-96 femtoliter dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automaticcell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemiadiklasifi kasikan menjadi
Anemia makrositik (gambar 1) Anemia makrositik merupakan anemia dengankarakteristik MCV di atas 100 fL. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh -
Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah (defisiensi folat atau cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesaasam nukleat: zidovudine, hidroksiurea) 27
-
Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut)
-
Penggunaan alkohol
-
Penyakit hati
-
Hipotiroidisme.
Anemia Mikrositik (gambar 2) Anemia mikrositik merupakan anemia dengankarakteristik sel darah merah yang kecil(MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akandidapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi.Penyebab anemia mikrositik hipokrom: -
Berkurangnya
Fe:
anemia
defisiensi
Fe,anemia
penyakit
kronis/anemia inflamasi, defisiensi tembaga. -
Berkurangnya sintesis heme: keracunanlogam, anemia sideroblastik kongenital dandidapat.
Berkurangnya sintesis globin: talasemiadan hemoglobinopati.
Anemia Normositik (gambar 3) Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara 80100 fL). Keadaan inidapat disebabkan oleh : -
Anemia pada penyakit ginjal kronik.
-
Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik.
-
Anemia hemolitik:
Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah: Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (defi siensi G6PD), kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell ).
Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik Sel darah merah: imun, autoimun (obat,virus, berhubungan dengan kelainan limfoid,idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut danlambat, anemia hemolitik neonatal), mikroangiopati 28
(purpura trombositopenia trombotik,sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria),dan zat kimia (bisa ular).
Gambar 1.
Gambar 2.
Gambar 3. D. Patogenesis Anemia 1. Anemia karena kehilangan darah Anemia kehilangan darah akibat perdarahan yaitu terlalu banyaknya sel darah merah yang hilang dari tubuh seseorang akibat kecelakaan atau dimana tejadi perdarahan yang banyak jumlahnya. Perdarahan bisa disebabkan racun atau obat – obatan, selain itu ada perdarahan kronis seperti pada kanker pada saluran pencernaan, peptic ulser atau wasir. 2. Anemia karena pengrusakan sel – sel darah merah Anemia ini dapat terjadi karena bibit penyakit atau parasit yang masuk ke dalam tubuh seperti malaria atau cacing tambang sehingga terjadi hemolisis eritrosit. Bila eritrosit pecah dan rusak maka zat besi tidak hilang tetapi bisa digunakan kembali sebagai pembentukan sel – sel darah merah namun jika asam folat yang dirusak maka tidak dapat digunakan lagi. 3. Anemia karena gangguan pada produksi sel darah merah Sum – sum tulang mengganti sel darah yang tua dengan sel darah merah yang baru sama cepatnya dengan banyaknya sel darah merah yang hilang sehingga jumlah sel darah merah yang dipertahankan selalu cukup banyak di 29
dalam darah dan untuk mempertahankannya diperlukan cukup banyak zat gizi. E. Pemeriksaan Fisik Tujuan utamanya adalah menemukan tandaketerlibatan organ atau multisistem dan
untukmenilai
beratnya
kondisi
penderita.Pemeriksaan
fisik
perlu
memperhatikan:
adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural. pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasiantara 19-70% dan 70-100%.
ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artifisial. Pada penelitian 62 tenaga medis, icterus ditemukan pada 58% penderita dengan bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita dengan bilirubin 3,1 mg/dL.
penonjolan tulang frontoparietal, maksila ( facies rodent/chipmunk ) pada talasemia.
lidah licin (atrofi papil) pada anemia defisiensi Fe.
limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit infi ltratif (seperti pada leukemia mielositik kronik), lesi litik ( pada myeloma multipel atau metastasis kanker).
petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain.
kuku rapuh, cekung ( spoon nail ) pada anemia defi siensi Fe.
Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell ,sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial).
Infeksi rekuren karena neutropenia atau defisiensi imun.
F. Pemeriksaan Laboratorium
Complete blood count (CBC) 30
CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,jumlah eritrosit, ukuran
eritrosit,
dan
hitung
jumlah
leukosit.
Pada
beberapa
laboratorium,pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaanpemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada banyak automated blood counter , didapatkan parameter RDW yang menggambarkan variasi ukuran sel
Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi apusan darah tepi harus dievaluasi dengan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter .
Hipersegmentasi neutrofil Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnormalitasyang ditandai dengan lebih dari 5% neutrofil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutrofil berlobus >6.
Adanya
hipersegmentasi
neutrofil
dengan
gambaran
makrositikberhubungan dengan gangguan sintesis DNA(defisiensi vitamin B12 dan asam folat).
Hitung retikulosit Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitungretikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut,hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. Produksi sel darahmerah efektif merupakan proses dinamik. Hitungretikulosit harus dibandingkan denganjumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksiadalah:
DAFTAR PUSTAKA
31
