Identitas Pasien Nama Jen Jenis Kel Kelaamin Umur Alamat Peker$aan
: Tn. P : Laki-la -laki : 75 tahun : Giripurwo 0! "ono#iri : Pe Pensiunan PN% &Perawat'
Anamnesis Anamnesis (i)erikan oleh pasien &autoanamnesis'
Keluhan Utama: Lemas *iwa+at Pen+akit %ekaran#: Pasien merasakan lemas se$ak hari %,*% (isertai (en#an keluhan A hitam. A hitam su(ah (ialami pasien se$ak hari +an# lalu (en#an /rekuensi -1 (alam sehari. A hitam ti(ak (isertai (arah se#ar maupun rasa perih atas panas pa(a (u)ur. Pasien $u#a men#eluhkan n+eri perut seperti (iiris-iris (an mual se$ak hari +an# lalu. N+eri perut (an mual (irasakan kam)uh-kam)uhan. N+eri perut tim)ul $ika pasien terlam)at makan atau sesaat setelah pasien makan (an kemu(ian n+eri perut akan )erkuran#. Pasien $u#a ka(an# men#luhkan perut terasa se)ah (isertai sen(awa mual. %ian# hari se)elum (i)awa ke rumah sakit pasien sempat muntah kali (isertai (en#an )er2ak $en(alan (arah )erwarna merah #elap. Pasien $u#a men#luhkan na/su makann+a menurun. Ti(ak (i(apatkan keluhan sulit menelan maupun n+eri telan pa(a pasien.. %e)ulan +an# lalu pasien sempat rawat inap (i rumah sakit selama min##u karena A )erwarna hitam (an lemas. %etelah (i)erikan pen#o)atkan (an trans/usi (arah se)an+ak kanton# keluhan pasien mem)aik (an (ipulan#kan. A pasien sempat normal selama min##u se)elum akhirn+a A men$a(i hitam kem)ali. *iwa+at Pen+akit 3ahulu: -
Pasien Pasien memil memiliki iki riwa+ riwa+at at ter$atu ter$atuh h (an men+e men+e)a) )a)kan kan n+eri n+eri pun## pun##un# un# se$ak se$ak 5 tahun tahun +an# +an#
-
lalu (an se$ak saat itu pasien serin# men#konsumsi o)at-o)atan anti n+eri. *iwa+at *iwa+at hiperten hipertensi4 si4 3,4 3,4 kolestro kolestroll tin##i tin##i maupun maupun )atuk )atuk lama lama atau atau T paru (isan#kal (isan#kal *iwa+ *iwa+at at #an #an## ##ua uan n hep hepar ar ti( ti(ak ak (ik (iketa etahu hui. i.
*iwa+at Pen+akit Keluar#a: -
Ti(ak Ti(ak a(a an## an##ota ota kelu keluar# ar#aa +an# +an# men# men#alam alamii keluha keluhan n serupa serupa *iwa+a *iwa+att ke#ana ke#anakan kan maup maupun un T T paru paru pa(a pa(a kelu keluar# ar#aa (isan (isan#ka #kall
Ke)iasaan: -
Pasien serin# men#konsu men#konsumsi msi o)at-o) o)at-o)atan atan anti n+eri seperti asam me/enama me/enamatt (an natrium natrium (i2lo/enak untuk mere(akan n+eri pun##un#.
-
Pasien ti(ak memiliki ke)iaaan merokok maupun minum-minuman )eralkohol
Pemeriksaan Fisik Tan(a ital: Tekanan (arah : 00!70 mm6# rekuensi na(i : 88 kali!menit rekuensi na/as : 0 kali!menit %uhu : 945o Kea(aan umum: Kesa(aran : %e(an#4 Compos mentis Tin##i )a(an : 9 2m erat )a(an : 55 k# ;,T : 8409 %tatus #i
P &5=?' 2m 6 @
Thoraks Jantun#
: entuk thoraks normochest : ;nspeksi : iktus kor(is tampak Palpasi : iktus kor(is tera)a (i %; > linea mi(2lai2ularis sinistra Perkusi : )atas kanan $antun# %; ;> linea sternalis (ekstra )atas atas $antun# %; ;;; linea sternalis sinistra Pin##an# $antun# %; ;;; linea paraternalis sinistra )atas kiri $antun# %; > line mi(2lai2ularis sinistra Auskultasi : %-% re#uler4 )isin# $antun# &-'
Paru
: ;nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
A)(omen: ;npeksi Auskultasi Perkusi Palpasi kstremitas
: #erakan (a(a kanan kiri simetris : n+eri tekan &-'4 krepitasi &-' : sonor pa(a seluruh lapan# paru : suara (asar esikuler &=!='4 ronkhi )asah )asal &=!='
: (in(in# perut se$a$ar (in(in# (a(a : peristaltik &=' ? kali!menit : timpani ? kua(ran4 hepatome#ali &='4 splenome#ali &-'4 as2ites &-'4 : supel4 (istensi &-'4 n+eri tekan &=' epi#astrium : pu2at &='4 ikterik &='4 e(ema pitting &-!-'4 *T B (etik
Pemeriksaan Penunjang Hasil Darah Rutin
6emo#lo)in :
#!(L
Leukosit
:
1 0 ! mm
Trom)osit
:
1 0 ! mm
6ematokrit
:
C
Kasil Kimia Darah
G3%
:
m#!(L
Ureum
:
m#!(L
Kreatinin
:
m#!(L
%G@T
:
U!L
%GPT
:
U!L
EKG
: %inus
ritme
Diagnosis
Anemia )erat ,elena4 6ematemesis4 3+spepsia4 >omitus
(( - ulkus #aster - ulkus (uonenum - arises eso/a#us
;kterik (( #an##uan hepar
Penatalaksanaan
-
*awat inap Trans/usi P* ;>3 *in#er asetat ;n$eksi Asam Trane1amat ;n$eksi *aniti(in ;n$eksi @mepra
2ol/ 0 tpm 500 m# ! $am 50 m# ! $am ?0 m# ! $am 1 2th 1 ta)let
Plan: -
so/a#o#astro(uo(enoskopi = pemeriksaan 2airan lam)un# U%G A)(omen Kimia (arah &6)sA#4 al)umin (an #lo)ulin'
Prognosis A( itam: (u)ia et )onam A( /un2tionam: (u)ia a( malam
