B agi an I lmu lmu Ke K edokter kter an Ji J i wa RSD MadaniPalu F akulta ku ltass K edok ter ter an Da D an I lmu lmu K esehat sehata an Uni Un i ver ver sita si tass Tad T adulako ulako
REFERAT SKIZOFRENIA PARANOID
DISUSUN OLEH: Ani Bandaso N 111 16 008
PEMBIMBING: dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed., Sp.KJ
DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSU ANUTAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2017
BAB I PENDAHULUAN
Salah satu gangguan jiwa yang merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia adalah skizofrenia. Para pakar kesehatan jiwa menyatakan bahwa semakin modern dan indsutrial suatu masyarakat, semakin besar pula stressor psikososialnya, yang pada gilirannya menyebabkan orang jatuh sakit karena tidak mampu mengatasinya. Salah satu penyakit itu adalah gangguan jiwa skizofrenia 1. Gangguan jiwa merupakan gangguan pada pikiran, perasaan, atau perilaku yang mengakibatkan penderitaan dan terganggunya fungsi sehari-hari. Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan distorsi khas proses pikir, kadangkadang mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu2. Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1% penduduk di dunia menderita skizofrenia selama hidup mereka. Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Onset pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempuan antara 25-35 tahun. Prognosis biasanya lebih buruk pada laki-laki bila dibandingkan dengan perempuan. Onset setelah umur 40 tahun jarang terjadi 2 Ada
beberapa
subtipe
dari
skizofrenia
pada
DSM – IV IV – TR
mengklasifikasikan subtipe skizofrenia sebagai paranoid, hebefrnik, katatonok, tak terdiferensiasi, dan residual3. Pada referat ini akan
dibahas mengenai salah satu tipe skizofrenia yaitu
tipe paranoid. Jenis skizofrenia ini agak berbeda dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya jenis je nis penyakit. Jenis ini mulai sesudah umur 30 tahun, penderita mudah tersinggung, cemas, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. Hal ini dilakukan penderita karena adanya waham kebesaran dan atau waham kejar ataupun tema lainnya disertai juga dengan halusinasi yang berkaitan. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFENISI
Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, “schizein”yang berarti “terpisah”atau “pecah”, dan “phren” yang artinya “jiwa”. Pada skizofrenia terjadi pecahnya atau ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku. Secara umum, simptom skizofrenia dapat dibagi menjadi tiga golongan: yaitu simptom positif, simptom negative, dan gangguan dalam hubungan interpersonal1. Skizofrenia merupakan suatu deskripsi dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau “deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya4. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian 4. Jenis skizofrenia ini agak berbeda dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya jenis penyakit. Jenis ini mulai sesudah umur 30 tahun, penderita mudah tersinggung, cemas, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. Hal ini dilakukan penderita karena adanya waham kebesaran dan atau waham kejar ataupun tema lainnya disertai juga dengan halusinasi yang berkaitan3. Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan sosial yang dapat membantu mereka melewati 2
penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik 2. Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhatihati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak 2.
2.2 ETIOLOGI
Skizofrenia didiskusikan seolah-olah sebagai suatu penyakit tunggal namun kategori diagnostiknya mencakup sekumpulan gangguan, mungkin dengan kausa heterogen tapi dengan perilaku yang sedikit banyak berupa. Pasien skizofrenia menunjukan presentasi klinis, respons terhadap terapu dan perjalan penyakit yang berbeda-beda. 1 Biokimia
Etiologi biokimia skizofrenia belum diketahui. Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan neurotransmitter sentral yaitu terjadinya peningkatan aktivitas dopamine sentral (hipotesis dopamine). Hipotesis ini dibuat berdasarkan tiga penemuan utama : 2 1. Efektivitas obat-obat neuroleptic (misalya fenotiazin) pada skizofrenia, ia bekerja memblok reseptor dopamine pasca sinaps (tipe D2). 2. Terjadinya psikosis akibat penggunaan amfetamin. Psikosis yang terjadi sukar dibedakan, secara klinik, dengan psikosis skizofrenia paranoid akut. Amfetamin melepaskan dopamine sentral. Selain itu, amfetamin juga memperburuk skizofrenia. 3. Adanya peningkatan jumlah reseptor D2 di nucleus kaudatus, nucleus akumben, dan putamen pada skizofrenia.
3
Penelitian reseptor D1, D5, dan D4, saat ini tidak memberika banyak hasil. Teori lain yaitu peningkatan serotonin disusunan saraf pusat (terutama 5HT2A) dan kelebihan NE di forebrain limbic (terjadi pada beberapa penderita skizofrenia). Setelah pemberian obat yang bersifat antagonis terhadap neurotransmitter tersebut terjadi perbaikan klinik skizofrenia. 2 Genetika
Skizofrenia mempunyai komponen yang diturunkan secara signifikan, kompleks dan poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah, skizofrenia adalah gangguan bersifat keluarga (misalnya terdapat dalam keluarga). Semakin dekat hubungan kekerabatan semakin tinggi resiko. Pada penelitian anak kembar, kembar monozigot mempunyai resiko 4-6 kali lebih sering menjadi sakit bila dibandingkan dengan kembar dizigot. Pada penelitian adopsi, waktu lahir, oleh keluarga normal, peningkatan angka sakitnya sama dengan bila anak-anak tersebut diasuh sendiri oleh orang tuanya yang skizofrenia. Frekuensi kejadian gangguan non-psikotik meningkat pada keluarga skizofrenia dan secara genetic dikaitkan dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal, gangguan obsesif-kompulsi, dan kemungkinan dihubungkan dengan gangguan kepribadian paranoid dan anti sosial. 2 Faktor Keluarga
Kekacauan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam menimbulkan kekambuhan dan mempertahankan remisi. Pasien yang sering pulang kerumah sering relaps pada tahun berikutnya bila dibandingkan dengan pasien yang ditempatkan residensial. Pasien yang berisiko adalah pasien yang tinggal bersama keluarga yang hostilitas, memperlihatkan kecemasan yang berlebihan, sangat protektif terhadap pasien, terlalu ikut campur, sangat pengeritik. Pasien skizofrenia sering tidak dibebaskan oleh keluarganya. Beberapa peniliti mengidentifikasikan suatu cara komunikasi yang patologi dan aneh pada keluarga-keluarga skizofrenia. Kemunikasi sering samar-samar atau tidak jelas dan sedikit tidak logis. Pada tahun 1956, 4
betson menggambarkan suatu karateristik “ikatan ganda” yaitu pasien sering diminta oleh anggota keluarga untuk merespon pesan yang bentuknya kontradiksi sehingga membingungkan. Penelitian terbaru menyatakan bahwa pola komunikasi keluarga tersebut meungkin disebabkan oleh dampak memiliki anak skizofrenia. 2 2.3 EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, prevalensi seumur hidup skizofrenia sekitar 1 %, yang berarti bahwa kurang lebih 1 dari 100 orang akan mengalami skizofrenia selama masa hidupnya. Studi epidemiologi Catchman Area (ECA) yang disponsori National Institute of Mental Health (NIMH) melaporkan prevalensi seumur hidup sebesar 0,6-1,9 %. Menurut DSM-IV-TR, insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara 0,5-5,0 per 10 000 dengan beberapa variasi geografik (contoh, insidens lebih tinggi pada orang yang lahir di daerah perkotaan di negara maju). Skizofrenia ditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka insidens serta prevalensinya secara kasar merata di seluruh dunia. Di A.S kurang lebih 0,05 % populasi total menjalani pengobatan untuk skizofrenia setiap tahun dan hanya sekitar setengah dari semua pasien skizofrenia mendapatkan pengobatan, meskipun penyakit ini termasuk penyakit berat.2 2.4 GAMBARAN KLINIS
Pembahasan tanda dan gejala klinis skizofrenia mencuatkan tiga isu utama. Pertama , tidak ada tanda atau gejala yang patognomonik untuk skizofrenia; tiap tanda atau gejala yang tampak pada skizofrenia dapat terjadi pada gangguan pskiatrik dan neurologis lain. Pengamatan ini bertentangan dengan opini klinis yang sering terdengar bahwa tanda dan gejala tertentu bersifat diagnostic untuk skizofrenia. Oleh sebab itu, riwayat esensial untuk diagnosis pasien skizofrenia ; klinisi tidak dapat mendiagnosis skizofrenia dengan pemeriksaan status mental saja, yang hasilnya dapat bervariasi. Kedua, gejala pasien seringberubah dengan sering berjalannya waktu. Sebagai contoh, pasien sering mengalami halusinasi intermitten dan 5
kemampuan yang beragam untuk tampail secara memadai pada situasi social atau gejala gangguan mood yang signifikan datang datang dan pergi selama perjalanan penyakit skizofrenia. Ketiga klinisi harus mempertimbangkan pnedidikan pasien, kemampuan intelektual, serta keanggotaan kultural dan subcultural. Kemampuan yang terganggu untuk memahami konsep abstrak, contohnya,
dapat
mencermikan
tingkat
pendidikan
pasien
maupun
intelegensinya. Organisasi religious dan sekte memiliki adat istiadat yang tampak aneh bagi orang luar namun normal bagi mereka yang berada dalam situasi kultural tersebut. 3 Tanda dan gejala premorbid
Dalam rumusan teoritis mengenai perjalanan skizofrenia, tanda dan gejala premorbid muncul sebelum fase prodromal penyakit. Pembedaan menyiratkan bahwa tanda dan gejala premorbid telah ada sebelum proses penyakit munculdan bahwa tanda dari gejala prodoromal merupakan bagian gangguan yang sedang berkembang. Pada riwayat premorbid skizofrenia Yang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, paisentelah memiiki kepribadian skizoid atau skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasif dan introvert; sebagai anak hanya memiliki beberapa teman. 3 Gejala Positif dan Negatif
Pada tahun 1980, T.J Crow mengajukan klasifikasi pasien skizofrenik ke dalam tipe I dan II, berdasarkan ada atau tidaknya gejala positif (atau produktif) dan negatif (atau defisit). Walaupun sistem ini tidak di terima sebagai bagian klasifikasi DSM-IV-TR, pembedaan klinis kedua tipe tersebut secara signifikan memengaruhi penelitian psikiatrik. Gejala positif mencakup waham dan halusinasi. Gejala negatif meliputi afek mendatar atau menumpul, miskin bicara(alogia) atau isi bicara, bloking,kurang merawat diri, kurang motifasi, anhedonia,dan penarikan diri secara sosial. Pasien tipe I cenderung memiliki sebagian besar gejala positif, struktur otak normal pada CT scan, dan respons relatif baik terhadap pengobatan. Pasien tipe II cenderung
6
mengalami sebagian besar gejala negatif, abnormalitas struktural otak pada CT scan, dan respons buruk terhadap terapi. Kategori ketiga disorganized, mencakup pembicaraan kacau( gangguan isi pikir), perilaku kacau defek kognitif, dan defisit atensi. Nancy Anderson telah mempelajari gejala positif dan negatif secara mendalam.3 Pemeriksaan Status Mental Deskripsi Umum
Penampilan pasien skizofrenia dapat berkisar dari orang yang sangat berantakan, menjerit-jerit dan teragitasi hingga orang yang terobsesi tampil rapi, sangat pendiam dan imobil. Diantara kedua kutub ini, pasien dapat bersifat cerewet serta mungkin mempertontonkan postur bizar. Perilaku mereka dapat menjadi teragitasi atau kasar, yang tampaknya tanpa provokasi namun biasanya merupakan respons terhadap halusinasi. Sebaliknya, pada stupor katatonik ,yang sering disebut katatonia, pasien tampak tak bernyawa dan mungkin menunjukan tanda seperi membisu, negativism dan kepatuhan otomatis3. Perasaan Prekoks
Sejumlah klinis berpengalaman melaporkan adanya perasaan prekoks, yaitu suatu pengalaman intuitif akan ketidak mampuan mereka untuk membangun rapport emosional dengan seorang pasien. Meski pengalaman ini lazim dijumpai, tidak ada data yang mengidentifikasikan bahwa hal tersbeut merupakan kriteria yang sahih atau dapat diandalkan dalam diagnosis skizorenia. 3 Mood Perasaan dan Afek
Dua gejala afektif yang umum pada skizofrenia adalah menurunnya responsivitas emosional, terkadang cukup parah hingga dapat disebut sebagau anhedonia, serta emosi yang tidak tepat dan sangat aktif seperti kemarahan , kebahagian dan ansietas yang ekstrim, afek yang datar atau menumpul dapat menjadi gejala penyakit itu sendiri, efek samping parkinsonism pengobatan
7
anti psikotik atau depresi dan pembedaan gejala ini dapat menjadi suatu tantangan klinis. 3 Gangguan Peresptual
Panca
indera
yang
manapun
dapat
dipengaruhi
pengalaman
halusinatorik pada pasien skizofrenia. Meski demikian halusinasi yang paling umum adalah halusinasi auditorik , dengan suara yang sering kali mengancam, bersifat cabul, menuduh atau menghina. Dua atau lebih suara dapat saling bercakap-cakap, atau satu suara dapat mengkomentari kehidupan atau perilaku pasien. Halusinasi visual juga lazim, namun halusinasi taktil, olfatorik dan gustatorik tidak biasa dijumpai, adanya halusinasi semacam itu seyogyanya mendorong klinisi untuk mempertimbangkan kemungkinan gangguan neurologis atau medis yang mendasari yang menyebabkan keseluruhan sindrom. 3 Ilusi
Sebagaimana dibedakan dari halusinasi, ilusi merupakan distorsi citra atau sensasi yang nyata, sementara halusinasi tidak didasarkan pada citra atau sensasi yang nyata. Ilusi dapat terjadi pada pasien skizofrenik selama fase aktif, namun dapat pula terjadi selama fase prodromal dan selama periode remisi. Bila ilusi atau halusinasi terjadi, klinisi sebaiknya mempertimbangkan kemungkinan adanya kausa terkait zat untuk gejala tersebut, bahkan jika pasien telah didiagnosis skizofrenia. 3 Pikiran
Gangguan pikiran merupakan gejala yang paling sulit dipahami banyak klinisi dan mahasiswa namun mungkin menjadi gejala inti skizofrenia. Pembagian gangguan pikir menjadi gangguan isi pikir, bentuk pikir, dan proses pikir adalah salah satu cara menjernihkannya. 3 Isi Pikir
Gangguan isi pikir mencerminkan ide, kepercayaan, dan interpretasi pasien terhadap rangsang. Waham, contoh gangguan isi pikir yang paling 8
jelas, bervariasi pada skizofrenia dan dapat berbentuk kejar, kebesaran, religious atau somatic. Pasien mungkin percaya bahwa entitas luar mengendalikan pikiran atau perilaku atau sebaliknya, bahwa diri mereka mengendalikan peristiwa di luar dalam suatu cara yang luar biasa . pasien mungkin mengalami preokupasi dengan ide-ide esoteric, abstrak, simbolik, psikologis dan fisiologis yang intens dan menyita perhatian. Pasien juga mungkin mengkhawatirkan kondisi somatic yang dikatakan dapat mengancamnyawa namun bizar dan tidak masuk akal, seperti adanya makhluk luar angkasa di dalam testis pasien, yang mempengaruhi kemampuan mempunyai anak. Frasa hilangnya batasan ego menggambarkan kurangnya kesadaran yang jernih akan di mana badan , pikiran, pengaruh diri pasien berakhir, serta dimana badan, pikiran dan pengaruh objek bernyawa dan tidak bernyaa lain dimulai. Sebagai contoh, pasien mungkin berpikir bahwa orang lain, televise, surat kabar membuat rujukan akan dirinya. Gejala lain hilangnya batasan ego meliputi perasaan bahwa pasien telah berfusi secara fisik dengan suatu objek luar atau pasien telah mengalami disintegrasi dan berfusi dengan semesta alam. Dengan keadaan pikiran seperti ini, sejumpal pasien skizofrenia meragukan jenis kelamin atau orientasi seksualnya. Gejala ini sebaiknya jangan dikelirukan dengan tranvestisme, transeksualitas atau homoseksualitas. 3 Bentuk Pikir
Gangguan bentuk pikir secara objektif dapat diamati pada bahasa tutur atau tertulis seorang pasien. Gangguan ini mencakup asosiasi longgar, melantur, inkoherensi, tangensial, sirkumstansialitas, neologisme, ekolalia, verbigerasi, world salad , dan mutisme. Meski asosiasi longgar dahulu disebut patognomonik untuk skizofrenia, gejala ini juga sering terdapat pada mania. Membedakan antara asosiasi longgar dan tangensialitas dapat menjadi sulit bahkan untuk klinisi yang paling berpengalaman sekalipun. 3
9
Proses Pikir
Gangguan proses pikir menyangkut bagaimana suatu ide dan bahasa dirumuskan. Pemeriksa menyimpulkan suatu gangguan dari apa dan bagaimana pasien berbicara, menulis dan menggambar. Pemeriksa juga mengkaji proses pikir pasien dengan mengamati perilakunya, terutama dalam mengerjakan tugas yang diskret, contohnya pada terapi okupasional. Gangguan proses pikir berupa flight of ideas, bloking pikiran, atensi terganggu, miskin isi pikir, kemampuan abstraksi buruk, perseberasi, asosiasi idiosinkratik, overinklusi dan sirkumstansialitas. 3 Impulsivitas
Pasien skizofrenia menjadi agitasi dan memiliki pengendalian impuls yang minim saat sedang sakit. Mereka juga mungkin mengalami sensitivitas social yang berkurang dan tampak impulsive saat, contohnya merebut rokok dari orang lain, tiba-tiba mengganti saluran televise atau melempar makanan ke lantai. Beberapa perilaku yang tampak impulsive, termasuk percobaan bunuh diri dan pembunuhan, mungkin respon terhadap halusinasi yang memerintahkan pasien untuk bertindak. 3 Kekerasan
Perilaku kekerasan ( tidak termasuk pembunuhan ) lazim djumpai diantara pasien skizofrenik yang tak diobati. Waham yang bersifat kejar, episode kekerasan sebelumnya, dan defisit neurologis merupakan risiko perilaku kekerasan atau impulsif. 3 Sensorium dan Kognisi Orientasi
Pasien skizofrenia biasanya berorientasi terhadap, orang, waktu dan tempat. Tidak adanya orientasi semacam itu seyogyanya mengharuskan klinisi untuk menyelidiki kemungkinan adanya gangguan neurologis atau medis. Beberapa pasien skizofrenia mungkin memberikan jawaban yang salah
10
terhadap pertanyaan tentang orientasi, sebagai contoh “saya adalah Kristus; ini surge dan sekarang tahun 35 M.” 3 Memori
Memori, seperti yang diujikan pada pemeriksaan status mental, biasanya intak. Namun, terkadang mustahil meminta pasien mengerjakan uji memori dengan baik agar kemampuannya dapat dikasi adekuat. 3 Daya nilai dan tilikan
Secara klasik , pasien skizofrenia digambarkan memiliki tilikan buruk terhadap sifat dan keparahan gangguannya. Hal yang disebut tilikan kurang dikaitkan dengan buruknya kepatuhan terhadap pengobatan. Saat memeriksa pasien skizofrenik, klinisi sebaiknya mengidentifikasi secara tepat berbagai aspek tilikan. 3 Reliabilitas
Seorang pasien skizofrenia tidak kurang dapat dipercaya dibanding pasien pskiatrik lain. Namun, sifat gangguan tersebut mengaruskan pemeriksa untuk memeriksa kembali informasi yang penting dari sumber tambahan. 3 2.5 KRITERIA DIAGNOSIS 1) menurut PPDGJ III: Menurut PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk Skizofrenia :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)5:
(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau - Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal ); dan 11
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. (b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar. - Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.5 (c) Halusinasi auditorik: - suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara). - jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh4 (d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). 5
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
(a) halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.4
12
(b) Arus pikiran yang terputus (break ) atau mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;4 (c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;4 (d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; 5
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. 5
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi ( personal behaviour ),bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir ( self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.5
Kriteria diagnostik skzofrenia paranoid (F20.0)
Halusinasi dan / atau waham harus menonjol a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi
auditorik
tanpa
bentuk
verbal
berupa
bunyi
peluit,mendengung, atau bunyi tawa. b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau l ain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
13
-Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.4
2) Pembagian menurut DSM-IV:
Ada beberapa kriteria diagnostik Skizofrenia di dalam DSM IV TR antara lain3 : A. Gejala Karakteristik : Terdapat dua (atau lebih) dari kriteria di bawah ini, masing-masing ditemukan secara signifikan selama periode satu bulan (atau kurang, bila berhasil ditangani) : 1. Delusi (waham) 2. Halusinasi 3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi (misalnya, topiknya sering menyimpang atau tidak berhubungan) 4. Perilaku yang tidak terorganisasi secara luas atau munculnya perilaku katatonik yang jelas 5. Simtom negatif; yaitu adanyaafek yang datar, alogia atau avolisi (tidak adanya kemauan). Catatan : Hanya diperlukan satu simtom dari kriteria a, jika delusi yang muncul bersifat kacau (bizare) atau halusinasi terdiri dari beberapa suara yang terus menerus mengkomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling berbincang antara satu dengan yang lainnya. B. Ketidakberfungsian sosial atau pekerjaan : Untuk kurun waktu yang signifikan sejak munculnya onset gangguan, ketidakberfungsian meliputi satu atau lebih fungsi utama; seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perwatan diri, yang jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa anak-anak atau remaja,
adanya
kegagalan
untuk
mencapai
beberapa
tingkatan
14
hubungan interpersonal, prestasi akademik, atau pekerjaan yang diharapkan). C. Durasi : Adanya tanda-tanda gangguan yang terus menerus menetap selama sekurangnya enam bulan. Pada periode enam bulan ini, harus termasuk sekurangnya satu bulan gejala (atau kurang, bila berhasil ditangani) yang memenuhi kriteria a (yaitu fase aktif simtom) dan mungkin termasuk pula periode gejala prodromal atau residual. Selama periode prodromal atau residual ini, tanda-tanda dari gangguan mungkin hanya dimanifestasikan oleh simtom negatif atau dua atau lebih simtom yang dituliskan dalam kriteria a dalam bentuk yang lemah (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim). D. Di luar gangguan Skizoafektif dan gangguan Mood : Gangguangangguan lain dengan ciri psikotik tidak dimasukkan, karena :a)Selama fase aktif simtom, tidak ada episode depresif mayor, manik atau episode campuran yang terjadi secara bersamaan. b)Jika episode mood terjadi selama simtom fase aktif, maka durasi totalnya akan relatif lebih singkat bila dibandingkan dengan durasi periode aktif atau residualnya. E. Di luar kondisi di bawah pengaruh zat atau kondisi medis umum : Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (penyalahgunaan obat, pengaruh medikasi) atau kondisi medis umum. F. Hubungan dengan perkembangan pervasive : Jika ada riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasive lainnya, diagnosis tambahan Skizofrenia dibuat hanya jika muncul delusi atau halusinasi secara menonjol untuk sekurang-kurangnya selama satu bulan (atau kurang jika berhasil diobati) Kriteria diagnostik DSM-IV-TR tipe paranoid Tipe Skizofrenia yang memenuhi kriteria sebagai berikut : A. Preokupasi dengan satu atau lebih delusi atau halusinasi dengar yang menonjol secara berulang-ulang.
15
B. Tidak ada yang menonjoldari berbagai keadaan berikut ini : pembicaraan yang tidak terorganisasi, perilaku yang tidak terorganisasi atau katatonik, atau afek yang datar atau tidak ses uai3.
2.6 PENATALAKSANAAN A. Perawatan di Rumah Sakit ( H ospitalization)
Indikasi
utama
perawatan
rumah
sakit
adalah
untuk
tujuan diagnostik,menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, perilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan kebutuhan dasar. Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan system pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan mengajarkan
rumah sakit harus pasien
dan
direncanakan.
pengasuh
serta
Dokter keluarga
harus
juga
pasien tentang
skizofrenia. Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu
mereka
menyusun
aktivitas
harian
mereka.
Lamanya
perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualita hidup.3
B. Farmakoterapi
Pengobatan antipsikotik, yang diperkenalkan awal tahun 1950-an telah merevolusi penanganan skizofrenia. Kurang lebih dia sampai empat kali lipat pasien mengalami relaps bila diobati dengan placebo dibandingkan mereka yang menerima antipsikotik. Namun, obat-obat ini
16
hanya menangani gejala gangguan, tidak menyembuhkan skizofrenia. Obat antipsikotik mencakup dua kelas utama: antagonis resptor dopamine.
3
Antagonis Reseptor Dopamin
Antagonis
reseptor
dopamine
efektif
dalam
penganganan
skizofrenia, terutama terhadap gejala posoitif. Obat-obat ini memiliki dua kekurangan utama. Pertama, hanya presentase kecil pasien yang cukup membantu untuk dapat memulihkan fungsi mental normal secara bermakna. Sebagaimana tercatat sebelumnya, bahkan dengan pengobatan, sekitar 50 persen pasien pasien skizofrenia tetap menjalani kehidupan dengan sangat terganggu. Kedua, antagonis reseptor dopamin dikaitkan dengan efek simpang yang mengganggu dan serius. Efek yang paling sering mengganggu atalah akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas dan tremor. Efek potensia serius mencakup dyskinesia tardive dan sindrom neuroleptic maligna. 3 Antagonis Serotonin-Dopamin (SDA)
SDA menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada, berinteraksi dengan subtype reseptor dopamine yang berbeda dibanding anti-psikotik standard an memengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate. Obat ini juga menghasilkan efek simpang neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit serta lebih efektif dalam mengangani gejala negative skizofrenia, contohnya penarikan diri. Obat yang juga disebut sebagai obat anti psikotik atipikal ini tampaknya efektif untuk pasien skizofrenia dalam kisaran yang lebih luas dibanding agen antipsokotik antagonis reseptor dopamine yang tipikal. Golongan ini setidaknya sama efektifnya dengan haloperidol untuk gejala posotof skizofrenia, secara unik efektif untuk gejala negative, dan lebih sedikit,bila ada, menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Beberapa SDA yang telah disetujui di antaranya adalah klozapin, risperidon, olanzapine, kuetapin dan ziprasidon. Obat-obat ini tampaknya akan menggantikan antagonis 17
reseptor
dopamine
sebagai
obat
lini
pertama
untuk
penanganan
skizofrenia. 3 C. Terapi Psikososial Terapi Perilaku
Teknik
perilaku
menggunakan
hadiah
ekonomi
dan
latihan
keterampilan social untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan komunikasi intrapersonal. Perilaku adaptif adala didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan hak jalan dirumah sakit. Dengan demikian perilaku maladaptive dan menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat dan postur tubuh aneh dapat diturunkan. 3 Terapi berorintasi-keluarga
Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial,dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.-Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah
efektif dalam menurunkan relaps. Didalam
penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.3
18
Terapi kelompok
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.3 Psikoterapi individual
Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi akan membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien. Pengalaman tersebut dipengaruhi olehdapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien. Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan, pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama
yang
merendahkan
diri. Kehangatan
atau
profesi
persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi. 3
19
2.7 PROGNOSIS
Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa selama periode 5 sampai 10 tahun rawat inpa psikiatrik yang pertama untuk skizofrenia, hanya sekitar 10 % sampai 20% pasien yang dapat dideskripsikan memiliki hasil akhir yang baik. Lebih dari 50% pasien dapat digambarkan memiliki hasil akhir yang buruk, dengan rawat inap berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood mayor, dan percobaan bunuh diri. Meski terdapat gambaran yang kelam ini, skizofrenia tidak selalu memiliki perjalanan penyakit yang memburuk, dan sejumlah faktor dikaitkan dengan prognosis yang baik 3. Prognosis Baik
Prognosis buruk
1. Awitan lambat
1. Awitan muda
2. Ada faktor presipitasi yang jelas
2. Tidak ada faktor presipitasi
3. Awitan akut
3. Awitan insidius
4. Riwayat
sosial,
seksual,
dan 4. Riwayat
pekerjaan prsmorbid baik
sosial,
seksual,
dan
pekerjaan pramorbid buruk
5. Gejala gangguan mood ( terutama 5. Perilaku akustik, menarik diri gangguan depresif) 6. Menikah 7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood
6. Lajang,cerai, atau menjanda/duda 7. Riwayat
keluarga
dengan
skizofrenia 8. Sistem pendukung buruk
8. Sistem pendukung baik
9. Gejala negatif
9. Gejala positif
10. Tand dan gejala neurologis 11. Riwayat trauma perinatal 12. Tanpa remisi dalam 3 tahun 13. Berulangkali relaps 14. Riwayat
melakukan
tindakan
penyerangan
20
BAB III PENUTUP
Kesimpulan
Skizofrenia adalah suatu deskripsi dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui)
dan
perjalanan
penyakit
(tak
selalu
bersifat
kronis
atau
“deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.
Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak, yang dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan,emosi dan perilaku. Keyakinan irasional bahwa dirinya seorang yang penting (delusigrandeur) atau isi pikiran yang menunjukkan kecurigaan tanpa sebab yang jelas, seperti bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud mencelakainya. Para penderita skizofrenia tipe paranoid secara mencolok tampak berbeda karena delusi dan halusinasinya, sementara keterampilan kognitif dan afek mereka relatif utuh. Mereka pada umumnya tidak mengalami disorganisasi dalam pembicaraan atau afek datar.
Prognosis : tergantung dari berbagai faktor, antara lain : onset, factor pencetus, riwayat keluarga, system pendukung, gejala, riwayat sosial, seksual,dll
Saran
skizoprenia adalah penyakit kronis yang memerlukan terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan
Terapi pemeliharaan yang terus menerus menggunakan antipsikotik dosis rendah diperlukan, karena terapi yang terputus-putus tidak dapat mencegah kekambuhan
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Tomb ,DA. Buku Saku Psikiatri. Jakarta : EGC 2003; hal.1-2. 2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 3. Kaplan, I. H. and Sadock, J. B. Sinopsis Psikiatri Ilmu Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi Ketujuh. Binarupa Aksara Publisher: Jakarta. 2010. 4. American Psychiatric Association. Diagnosis dan Statistical Manual of Mental disorders (DSM IV TM). American Psychological Association (APA): Washington DC. 2011. 5. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III) Cetakan kedua, Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Jakarta; 2013. 6. Maslim R, editor. Diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Unika Atma Jaya, 2003
22
