Refleksi Kasus Psikiatri
SEORANG LAKI-LAKI 21 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
Disusun oleh : Romadona G0006148
Pembimbing : dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2011
1
STATUS PASIEN I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. K
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Purwontoro Wonogiri
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: STM
Tanggal Masuk RS
: 28 November 2011
Tanggal Pemeriksaan
: 2 Desember 2011
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.
Alloanamnesis dilakukan: -
Pada tanggal 28 November 2011 dengan Ny. A (Budhe pasien), 52 tahun, bertempat tinggal di Wonogiri, tingkat pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, dan tinggal serumah dengan pasien
Autoanamnesis pada tanggal 14 November 2011 di IGD RSJD Surakarta dan 2 Desember 2011 di bangsal Amarta
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas
B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesa
2
Menurut keluarga, pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas tadi siang sekitar ±3 jam SMRS. Pasien marah dengan berteriak-teriak tanpa didahului pemicu masalah. Pasien merupakan anak tunggal dari orangtua tunggal karena ayah pasien telas meninggal dunia saat pasien berusia 3 bulan. Sekitar 2 hari sebelum masuk RSJ pasien kabur dari pondok pesantren. Pasien ditemukan oleh keluarga sedang berjalan di tepi jalan sambl mengamuk. Menurut keluarga, pasien sudah bosan tinggal di pondok pesantren karena menerima beragam kekerasan, sehingga pasien melarikan diri Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk IGD RSJ Surakarta, pasien telah menunjukkan perubahan perilaku. Pasien serng marahmarah, bicara sedniri, dan mengatakan hal-hal aneh. Kemudian pasien dibawa ke pondok pesantren untuk diobati secara alternatif. Selama pasien di pondok pesantren (di daerah Ngawi) pasien mengalami perbaikan, pasien tidak lagi mengamuk, tidak sering marah-marah, dan bisa disuruh bekerja membuat barang-barang kerajinan. 10 tahun yang lalu, saaat pasien masih duduk di kelas 2 SMP, pasien juga pernah mengamuk. Pasien mengamuk karena meminta dibelikan sepeda motor, namun tidak dituruti oleh keluarga. Karena itu pasien dibawa ke RSJD Surakarta hingga menjalani rawat inap. Setelah keadaan pasien membaik, kemudian pasien diijinkan pilanh. Pasien kemudian menjalani rawat jalan. Pasien kontrol sebanyak 4 kali dan setelah itu pasien tidak pernah kontrol lagi karena merasa sudah sembuh. Setelah keluar dari RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu, pasien dapat pulih namun tidak seperti sebelum sakit. Pasien kadang-kadang marah-marah tanpa sebab yang jelas dan kadang berbicara sendiri. 3
Pasien sering meminta uang ke ibu pasien namun tidak diberi karena ibu pasien tidak punya uang. Keluarga pasien tidak tahu apa diagnosis penyakit pasien saat dirawat di RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu. 2. Autoanamnesa
Sewaktu
pasien
diwawancarai
di
IGD
pasien
beriskap
nonkooperatif dan gelisah saat duduk dan difiksasi. Pasien berbicara bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa dan bahasa yang tidak jelas. Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, intonasi jelas, dan artikulasi jelas. Sewaktu diwawancarai di bangsal Amarta pasien bersikap kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa. Pasein dapat memperkebalkan dirinya sesuai identitas yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien hari itu, pasien mengeluhkan bahwa dia merasa pusing. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa aman saat berada di Rumah Sakit, karena tidak ada yang mengejar. Pasien mengatakan bahwa selama ini sering dikejar oleh tentara Israel dan Palestina. Pasien juga mengatakan mengatakan bahwa orang-orang orang-orang di Rumah Rumah sakit baik-baik baik-baik dan tidak ada yang mengejar dirinya. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan “jihad..jihad..jihad..”. Menurut pasien yang menyuruh berjihad adalah Drs. H.Nasution. ketika ditanyai dimana orang yang menyuruhnya
jihad
tersebut,
pasien
menjawab
bahwa
yang
menyuruhnya sedang tidak berada disini. Selama ini pasien dan orang yang
menyuruhnya
jihad
berkomunikasi
lewat
batin.
Pasien
menganggap bahwa Drs. H. Nasution adalah bos pasien. Pasien mengatakan lambing jihad adalah segitiga hijau, sedang lambing setan adalah angka 666. 4
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah peramal, dia bisa meramal apa saja, dan juga bisa berkomunikasi dengan jin. Saat ditanya bagaimana cara pasien berkomunikasi dengan jin, pasien berbicara bahasa yang tidak dapat dimengerti. Saat ditanya apa artinnya, pasien tidak dapat menjawabnya. Pasien mengaku ingin menikah dan punya anak. Menurut pasien wanita yang cantik adalah wanita yang putih. Wanita yang cantik pasti memiliki hati yang baik. Pasien ingat yang membawanya ke RSJ adalah keluarganya. Menurut keluarganya, pasien mengalami sakit jiwa karena itu dibawa ke RSJ, namun pasien tidak merasa sakit apapun. Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi tumpul, banyak bicara, dan kadang tidak sesuai realita. Pasien selalu menjawab ketika diberi pertanyaan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan psikiatri Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu 2. Gangguan medis -
Riwayat asma
: disangkal.
-
Riwayat jatuh
: disangkal
-
Riwayat hipertensi
: disangkal.
-
Riwayat diabetes melitus
: disangkal.
-
Riwayat kejang
: disangkal.
3. Kondisi medik -
Riwayat penyalahgunaan zat
: (-)
-
Riwayat merokok
: (-)
-
Riwayat alkohol
: (-)
5
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien termasuk anak yang tidak diharapkan, terlahir sebagai anak tunggal. Pasien dilahirkan saat usia ibunya 19 tahun. Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh bidan. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien mendapat ASI sampai usia 3 bulan. Pasien diasuh oleh ibunya saja, karena ayah pasien meninggal saat pasien berumur 3 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh seperti anak-anak lain. Meskipun pasien anak tunggal namun keinginan pasien tidak selalu dapat dipenuhi ibunya sehingga pasien sering marah. Pada usia 11 tahun pasien mengamuk karena minta dibelikan motor tetapi tidak dibelikan oleh keluarga. Kemudian dibawa ke RSJ Surakarta untuk diobati. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pada masa ini pasein dapat menyelesaikan sekolahnya hingga tamat STM. Pasien kadang-kadang marah namun masih dapat mengendalikan diri. Pasien banyak bergaul dengan teman-temannya. Pasien dan ibunya mulai tinggal di rumah Pakdhenya. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat pekerjaan Setelah lulus dari STM, pasien sempat bekerja di hotel sebagai bellboy b. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Riwayat agama
6
Pasien adalah seorang pemeluk agama Islam namun tidak rajin beribadah. d. Riwayat aktivitas sosial Aktivitas pasien bersifat normal selama di rumah dan dilingkungan e. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal bersama ibunya, pakdhenya yang dianggap sebagai ayahnya, budhenya dianggap sebagai ibunya, dan sepupunya dianggap sebagai adiknya. f. Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orangtuanya. Pasien
tidak memiliki pacar dan juga tidak sedang
menyukai lawan jenis.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal.
F. Pohon Keluarga
Keterangan Gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal Dunia 7
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tinggal dalam satu rumah
III. STATUS MENTAL A. Gambaran Umum
1. Penampilan Seorang laki-laki, 21 tahun tampak sesuai umurnya, rambut pendek warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju RS Jiwa Daerah Surakarta, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
C. Pembicaraan
Jawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup. Menjawab denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa, dan kadang disertai neologisme.
D. Alam Perasaan
1. Mood
: disforik
2. Afek
: tumpul
3. Keserasian
: tidak serasi ( inappropriate) 8
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:. :.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari seorang laki-laki) visual (pasien sering melihat sosok tentara)
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan 4. Derealisasi
: Tidak didapatkan
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir
:
a. Kontinuitas
: tidak relevan
b. Produktivitas
: normal
c. Hendaya berbahasa : logorrhea, neologisme 2. Isi Pikir
: waham kejar (+) waham bizarre (+)
3. Bentuk
: nonrealistik
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi a. Orang
: baik, pasien dapat mengenali keluarganya
b. Tempat
: baik, pasien merasa di rumah sakit
c. Waktu
: baik,
pasien
mengetahui
waktu
saat
dilakukan
………………pemeriksaan ……………… pemeriksaan d. Situasi
: baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat
……………... pemeriksaan. 2. Daya Ingat : a. Jangka panjang : buruk, pasien tidak dapat mengingat dimana dia sekolah dulu.
9
b. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan sebelum masuk RSJ c. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan untuk sarapan 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian a.
Konsentrasi
b. Perhatian
: berkurang
: menurun
4. Kemampuan Abstrak Pasien dapat membedakan dan menggambarkan perbedaan antara apel dan jeruk. 5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.
H. Tilikan
Derajat I, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
J. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan agresivitas.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik A. Status interna :
1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight . 2. Tanda vital : Tekanan Darah
: 120/80 mmHg 10
Frekuensi Nadi
: 86 x/menit
Frekuensi Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 C
o
3. Kepala
: mesochepal, rambut hitam
4. Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
5. Thoraks
:
Pulmo
:. :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara ..tambahan .. tambahan (-/-)
Cor
: .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)
6. Abdomen
: supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak teraba membesar
Kesan
: Pemeriksaan status interna dalam batas normal
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran
: GCS E 4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif
: baik
4. Fungsi sensorik
: baik
N
N
N
N
5. Fungsi motorik Kontraksi otot
: baik Tonus otot
+5 +5
N
N
+5 +5
N
N
Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
- -
+2 +2
-
6. Nervus cranialis Kesan
-
: N III, VII, XII dalam batas normal.
: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
11
V.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki, 21 tahun dengan keluhan utama mengamuk tanpa sebab yang jelas. Pasien sejak 3 bulan yang lalu sering marah-marah, bicara sendiri dan mengatakan hal-hal aneh. Pasien kabur dari pondok pesantrennya 2 hari SMRS dan mengamuk di jalan, ditemukan ditemukan oleh keluarganya keluarganya dan dibawa dibawa ke RSJ Surakarta. Surakarta. Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta sekitar 10 tahun yang lalu karena mengamuk setelah keinginannya tidak dipenuhi. Kakak perempuan dari ibu pasien juga mengalami gangguan yang sama dengan pasien. Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood disforik, afek tumpul, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik, bentuk piker non realistic, arus piker irrelevant, logorrhea, neologisme, waham kejar, waham bizarre, orientasi tampak buruk, ingatan jangka panjang dan sedang menurun, lkonsentrasi berkurang, pehatian menurun, dan tilikan derajat I.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I
Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.
12
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, gangguan proses pikir berupa waham kejar dan waham bizarre yang menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Perubahan perilaku saat remaja dimana pasien sering marah dan pernah dirawat di RSJ Surakarta maka diagnosis banding bisa skizofrenia hebefrenik. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.0 yaitu skizofrenia paranoid
Diagnosis axis II
Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan mental yang terhenti an tidak lengkap, pasien memiliki intelegensia yang baik sehingga Retradasi mental (F.70-79) dapat disingkirkan. Pasien masih mudah marah jika keinginan tidak dipenuhi. Kepribadian pasien membutuh kan wawancara tingkat lanjut, sehingga pasien ini masih belum ada diagnosis
Diagnosis axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis axis IV
13
Masalah ekonomi. Pasien pengangguran hanya bergantung pada ibunya. Masalah kurangnya kasih sayang dari ibu pasien.
Diagnosis axis V
Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan disabilitas berat.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I
: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
DD F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik Axis II
: Belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosa Axis IV : Masalah ekonomi dan keluarga Axis V
: GAF saat ini 50-41
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
: tidak ada kelainan
2. Psikologik a. Gangguan Pembicaraan b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek ) c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, visual, ilusi) d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) e. Gangguan tilikan diri
VIII.
RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Psikofarmaka
Halloperidol 3 x 5mg Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg Trihexilphenidine (THP) 3x2 mg 14
B. Psikoterapi
1. Pengenalan
terhadap
penyakitnya,
manfaat
pengobatan,
cara
pengobatan, efek samping pengobatan. 2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. 3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya. 4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. 5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.
C. Psikoedukasi
Kepada keluarga : 1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. 2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. 3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur
IX. PROGNOSIS
GOOD PROGNOSIS : Ciri – Ciri – Ciri Ciri Prognosis Baik
NO
Checklist
1.
Onset lambat
X
2.
Faktor pencetus jelas
V
3.
Onset akut
V
4.
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik
X
5.
Gangguan mood
X
6.
Mempunyai pasangan
X
15
7.
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
V
8.
Sistem pendukung yang baik
X
9.
Gejala positif
V
POOR PROGNOSIS Ciri – Ciri – Ciri Ciri Prognosis Buruk
No.
Checklist
1.
Onset usia muda
V
2.
Faktor pencetus tidak jelas
V
3.
Onset perlahan – perlahan – lahan lahan dan tidak jelas
V
4.
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek
V
5.
Perilaku menarik diri dan autistik
X
6.
Tidak menikah, cerai,janda/duda cerai,janda/d uda
V
7.
Riwayat keluarga skizofren
V
8.
Sistem pendukung yang buruk
V
9.
Gejala negative
V
10.
Tanda dan gejala neurologis
X
11.
Tidak ada remisi selama 3 tahun
X
12.
Terjadi banyak relaps
V
13.
Riwayat trauma perinatal
X
14.
Riwayat Penyerangan
V
Prognosis :
ad vitam
: ad bonam
ad sanam
: dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad malam
16
