LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID PEMBIMBING :
dr. Desmianti , Sp.KJ
PENYUSUN :
Marcelia Andhita Susilo
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI
RSJ DR.SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 21 JANUARI 2013 – 23 FEBRUARI 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI STATUS PSIKIATRI
Nama Mahasiswa
: Marcelia Andhita Susilo
Fakultas
: FK USAKTI
NIM
: 030.07.152
Dokter Pembimbing
: dr. Desmianti , Sp.KJ
NOMOR REKAM MEDIS
: 020675
Nama Pasien ( inisial)
: Ny. R
Nama Dokter yang merawat
: dr. Ismoyo Wati, Sp.KJ
Tanggal masuk RS
: 27 Januari 2013
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga
: Keluarga
Riwayat Perawatan
: Tidak ada ( pasien baru )
Asuransi / Jaminan
: JAMKESDA
I.
IDENTITAS PASIEN
A.
Nama
: Ny.Rodiah
B.
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 23 November 1975
C.
Jenis Kelamin
: Perempuan
D.
Suku Bangsa
: Betawi - Indonesia
E.
Agama
: Islam
F.
Pendidikan
: SMA
G.
Pekerjaan
: Ibu RumahTangga
H.
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
I.
Alamat
: Vila Gading Harapan, Bekasi
Tanda Tangan :
Tanda Tangan :
IDENTITAS SUAMI
II.
A.
Nama
: Tn. Sugiman
B.
Jenis Kelamin
: Pria
C.
Usia
: 40 Tahun
D.
Alamat
: Vila Gading Harapan, Bekasi
E.
Pekerjaan
: Satpam di PT. Tanah Abang
F.
Agama
: Islam
G.
Pendidikan
: SMA
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari : 1. Autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis, 7 Januari 2013 pukul 09.00 WIB 2. Alloanamnesis dengan suami pasien pada hari Jumat, 8 Januari 2013 pukul 10.30 WIB
A.
KELUHAN UTAMA Pasien datang diantar dengan suami dan tetangganya karena marah-marah, mengamuk sejak 1 minggu.
B.
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan ( RSJSH ) pada tanggal 27 Januari 2013 diantar oleh suami dan tetangganya karena 1 minggu ini pasien marah-marah dan mengamuk. Pasien mengejar , mengganggu tetangganya dan hampir memecahkan kaca rumah tetangganya. Pasien juga sampai memukul suaminya. Saat wawancara pasien tampak sudah lebih tenang dan kooperatif . Pasien mengatakan ia marah-marah karena ia kesal pada suaminya, karena tidak menjemput anaknya yang sedang les di sekolah. Pasien mengatakan ia mempunyai keyakinan bahwa dirinya adalah utusan yang diangkat menjadi rasul untuk mengendalikan planet antariksa. Pasien mengaku memiliki ilmu-ilmu, saat ini ia sedang di uji dan diawasi oleh malaikat. Pasien mendengar bisikan agar ia solat, mengaji, menjalankan tasakur dan perintah – perintah lainnya. Pasien juga mengaku melihat orang seperti malaikat yang sedang mengawasinya. Menurutnya ia adalah
umat nabi Muhammad SAW yang terpilih untuk menjalankan perintahnya dan mengendalikan bumi dan planet. Pasien mengatakan sudah selama 2 tahun ini ia merasa diawasi dan mendengar bisikan tersebut. Pasien merasa masalah ekonomi adalah masalah utama dalam keluarganya saat ini. Pasien juga mengatakan ia bingung untuk memilih menjadi utusan terpilih atau keluarganya. Pasien menyangkal adanya hilang minat, mudah lelah, susah tidur, susah makan,
keinginan
bunuh
diri,
senang
yang
berlebihan,
bergerak
terus
menerus.menyangkal konsumsi rokok, alcohol dan obat-obatan. Saat wawancara dengan suami pasien, suami pasien mengatakan pada awalnya sekitar 1minggu SMRS pasien pulang dari pasar lalu mulai bicara kacau dan mengatakan “ ingin mati “. Lalu suami pasien membawanya ke dokter umum, dikatakan bahwa tidak ada penyakit dan kondisi baik, lalu disarankan ke orang pintar. Akhirnya suami pasien membawanya ke orang pintar tetapi tidak ada apaapa. Selama 1 minggu SMRS ini pasien jadi lebih saring marah-marah dan suka membanting barang bahkan kadang memukul suami. Saat 1 hari SMRS itu pasien membuang sayuran yang telah dia buat dan mengatakan bahwa itu adalah barang haram dan dibuang di depan rumah orang lalu di buang oleh suami ke tempat sampah dan pasien kembali marah-marah dan mengatakan bahwa anaknya di sembunyikan ditempat sampah. Lalu pasien marah-marah dan memukul rumah tetangga. Suami pasien mengatakan sekitar 2 tahun ini pasien mulai berubah. Semenjak berhenti dari pengajian. Sering tidak nyambung, Sering berbicara sendiri, lebih sering marah-marah. Pasien pernah bercerita pada suaminya bahwa ia mempunyai ilmu yang didapatkan dari bapak tapi berbeda dengan yang di pengajian dan
ia pernah disumpah oleh ustad untuk masuk surga jika ikut
pengajiannya. Selama 2 tahun ini pasien sering gelisah dan mengatakan ingin tasakur. Kadang sering pergi dari rumah dan tidak pulang kembali tetapi ia ke mesjid dan terus solat dan mengaji. Selain itu kadang pasien sering menodong tetangga untuk meminta barang-barang seperti motor tv atau yang lainnya dan mengatakan bahwa itu milik Allah. Suami pasien juga mengatakan semenjak pindah rumah ke Bekasi ia menjadi salah gaul dan sering punya hutang bahkan
seringkali uang itu dipakai oleh temannya. Hutangnya sampai berjuta tetapi tidak tau digunakkan untuk apa. Pasien pernah menggambar denah kekuasaan juga pernah membakan Al quran. Suami pasien mengatakan sejak gadis sering menyendiri, jarang keluar dan suka curiga kepada tetangga karena merasa dibicarakan oleh tetangga. Lalu kadang marah tiba-tiba.
C.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA I. Riwayat Gangguan Psikiatri Selama ini pasien tidak pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit mengenai gangguan jiwanya. Pasien selama ini sering marah dan curiga terhadap tetangganya. Pasien merasa sering diomongin oleh tetangganya. Selama ini pasien memang lebih senang menyendiri. II. Riwayat Gangguan Medis Os mengaku pernah riwayat penyakit TB paru sekitar 3 tahun yang lalu, telah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan dokter telah sembuh. III. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif ( NAPZA ) Tidak ada riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan terlarang atau NAPZA.
D.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI I. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama Kehamilan, ibu dan janin dalam keadaan baik. Pasien lahir cukup bulan dengan keadaan normal ditolong oleh bidan. Pasien lahir dengan berat badan normal, sehat, tidak ada trauma, tidak ada kelainan bawaan atau kelainan fisik. II. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan saudaranya. Pasien anak ke 3 dari 6 bersaudara. Masa ini dilalui dengan baik oleh pasien. Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya. Pertumbuhan psikomotor, psikosoial, kognitif dan moral baik. Pasien bertingkah laku baik sesuai anak seusianya, cukup berinteraksi dan komunikasi dengan keluarga.
III. Riwayat Masa Pertengahan ( 3-11 tahun ) Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya dan bermain. Mempunyai teman di sekolahnya. Dan dapat belajar dengan baik mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolahnya. IV. Riwayat Masa Akhir (Pubertas ) dan Remaja Pasien mulai sering menyendiri. Sering mengaji dan rajin solat. Pasien mulai mengurangi aktivitas bersama temannya. V. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan SD xxx selama 6 tahun ( umur 5-12 tahun ), pasien pernah tidak naik saat kelas 1 SD, menurut pasien dikarenakan umur pasien saat masuk SD lebih muda. SMPxxx selama 3 tahun ( umur 12-15 ) SMA xxx selama 3 tahun ( umur 15-18 ) 2. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di Ramayana sebagai SPG selama 13 tahun sampai tahun 2005. Lalu tidak pernah bekerja lagi sampai saat ini. 3. Riwayat Psikoseksual/ Pernikahan Pasien pertama kali kenal dengan suaminya di Ramayana. Lalu menikah sejak tahun 1997 ( 17 tahun ). Pada awlanya ditentang oleh keluarga suami namun akhirnya dapat menikah dan mempunyai 2 anak. Pasien merupakan istri yang sayang pada suami dan anak-ankanya. Namun sering marah-marah dan bertambah sering semenjak 2 tahun ini. 4. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien rajin sekali solat mengaji dan ikut pengajian semenjak gadis. Pasien hidup di keluarga yang taat beragama. 5. Riwayat Pelanggaran Hukum Tidak ada riwayat melanggar hukum.
E.
RIWAYAT KELUARGA Menurut Suami pasien tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien. Namun suami pasien mengaku ibu pasien sering marah-marah pad a anaknya ( pasien ) sejak dulu. Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara.Semua saudaranya telah menikah. Saat ini pasien sudah tidak tinggal dengan orang tuanya sejak tahun 2005. Tidak ada gangguan jiwa pada keluarganya.
F.
KEHIDUPAN SOSIAL DAN EKONOMI SEKARANG Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya dalam satu rumah. Suami pasien bekerja sebagai satpam di PT. Tanah Abang . Kedua anaknya bersekolah. Anak pertama perempuan kelas 3 SMP dan anak kedua laki-laki kelas 3 SD. Pasien mengatakan masalah ekonomi masalahutama dalam rumah tangganya.
III.
STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Kamis, 7 Januari 2013 A.
DESKRIPSI UMUM I. Penampilan Pasien seorang perempuan umur 38 tahun, penampilan fisik terlihat sesuai usianya. Saat wawancara pertama pasien memakai baju seragam
bangsal pink dengan rok dan kerudung berwarna krem dan memakai sandal. Pada hari kedua pasien memakai gamis berwarna biru bermotif bunga dengan kerudung berwarna krem. Cara berpakaian pasien rapih dan bersih. Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan dengan lancar, terkadang lambat, namun jawaban cukup jelas. Kontak mata cukup baik dengan pemeriksa. Ekspresi wajah tampak normal. Pasien menunjukan sikap koperatif terhadap pemeriksa. II. Kesadaran 1. Kesadaran Neurologik/Biologik Compos Mentis 2. Kesadaran Psikologis Kesadaran Terganggu 3. Kesadaran Sosial Pasien mampu berinteraksi dengan pasien lain di bangsal III. Pembicaraan 1. Kuantitas Banyak kata-kata yang diucapkan, sesuai dengan pertanyaan 2. Kualitas Spontan , cepat , lancar , tidak ada gangguan berbicara 3. Ide Cerita Sedang, tidak terlalu banyak atau sedikit IV. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 1. Sebelum Wawancara Pasien sedang duduk dan menulis jadwal kegiatan yang diminta oleh perawat. 2. Selama Wawancara Pasien duduk tenang menjawab semua pertanyaan dengan baik. Kontak mata baik. 3. Setelah Wawancara Pasien duduk dan mengobrol dengan pasien lain
V. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif aktif menjawab seluruh pertanyaan dengan baik dan lancar sesuai dengan pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. B.
ALAM PERASAAN ( EMOSI ) I. Mood ( Suasana Perasaan ) Euthym ( mood yang biasa, wajar, normal ) II. Afek ( Ekspresi Afektif )
C.
1. Stabilitas
: Stabil
2. Pengendalian
: Cukup
3. Echt / Unecht
: Echt
4. Empati
: Ada
5. Dalam / Dangkal
: Normal
6. Skala Diferensiasi
: Luas
7. Keserasian
: Serasi
GANGGUAN PERSEPSI I. Halusinasi Halusinasi Auditorik Pasien mengaku ada bisikan – bisikan yang mengatakan bahwa dirinya sedang di utus dan di uji sebagai rasul antariksa Halusinasi Visual Pasien mengaku kadang melihat malaikat yang mengawasi dirinya. II. Ilusi Tidak ada Ilusi III. Depersonalisasi Tidak ada Depersonalisasi IV. Derealisasi Tidak ada Derealisasi
D.
SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL ) I. Intelegensi dan Kemampuan Informasi 1.
Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2.
Taraf Pengetahuan
Kurang ( tidak bisa menyebutkan Gubernur DKI & Presiden Indonesia ) 3.
Taraf Kecerdasan Rata-rata
II. Orientasi 1.
Waktu
: Baik ( pasien dapat menyebutkan dengan baik waktu saat
wawancara ) 2.
Tempat
: Baik ( pasien mengetahui berada di lokasi rumah sakit )
3.
Orang
: Baik ( pasien dapat membedakan dokter dan perawat )
4.
Situasi
: Baik ( pasien mengetahui sedang di wawancara )
III. Daya Ingat 1.
Jangka Panjang
: Baik ( Dapat menyebutkan dengan baik tanggal
lahirnya dengan lengkap) 2.
Jangka Pendek
: Baik ( dapat menyebutkan nama dokter yang
memeriksanya (dr.Ismoyo Sp.KJ ) 3.
Sesaat
: Baik ( dapat menyebutkan kembali
apel,mangga,manggis ) 4.
Segera
: Baik ( dapat menyebutkan kembali nama dokter
pemeriksa (dokter muda marcelia ) ) IV. Konsentrasi dan Perhatian 1.
Konsentrasi : Baik ( dapat mengingat nama pemeriksa )
2.
Perhatian
: Baik ( dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kontak
mata baikterhadap pemeriksa , memperhatikan dengan baik apa pertanyaan pemeriksa ) V. Kemampuan Membaca dan Menulis Baik ( pasien dapat membaca dan menulis kegiatanya ) VI. Kemampuan Visuospasial Baik ( pasien dapat menggambar jam 2 pada kertas dengan baik ) VII.
Pikiran Abstrak
Baik ( pasien dapat mengartikan persamaan dari apel dan pir dengan baik ) VIII.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik ( pasien dapat makan dan mandi sendiri )
E.
PROSES PIKIR I. Arus Pikir 1.
Produktivitas
: Cukup
2.
Kontinuitas
: Cukup ( jawaban sesuai dengan pertanyaan,
terdapat asosiasi longgar ) 3.
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
II. Isi Pikir 1.
Preokupasi
: Tidak ada
2.
Waham
: Waham kebesaran ( pasien merasa dirinya utusan untuk menjadi rasul dan pengendali antariksa )
F.
3.
Obsesi
: Tidak ada
4.
Gagasan Rujukan
: Tidak ada
5.
Gagasan Pengaruh
: Ada
PENGENDALIAN IMPULS Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik saat di ruangan. Pasien bersikap tenang selama di wawancara.Tidak melakukan hal yang membahayakan bagi dirinya maupun pasien lain.
G.
DAYA NILAI I. Daya Nilai Sosial Tidak terganggu ( pasien mengetahui bahwa marah dan memukul tidak baik ) II. Uji Daya Nilai Tidak terganggu ( pasien mengetahui memberikan tempat duduk pada orang tua di kereta adalah hal baik ) III. Penilaian Realita Terganggu ( karena pasien memiliki waham dan halusinasi )
H.
TILIKAN Tilikan Derajat I ( Pasien tidak merasa dirinya sakit )
I.
RELIABILITAS Dapat dipercaya ( dalam waktu yang berbeda dapat memberikan kesimpulan yang sama )
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A.
STATUS INTERNUS 1.
Keadaan Umum
: Baik
2.
Kesadaran
: Compos Mentis
3.
Tekanan Darah
:120/70 mmHg
4. Nadi
: 89 x/menit
5.
Pernapasan
:20x/menit
6.
Suhu
,
7.
Bentuk Tubuh
: Tegap
8.
Kepala
: Normocephali
9.
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, RCL +/+, RCTL +/+ 10. THT
: dalam batas normal
11. Leher
: KGB dan Kelenjar Tiroid tidak teraba massa
12. Cor
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Pulmo
: Suara Napas Vesikuler +/+,Rhonci -/-, wheezing -/-
14. Abdomen
: Datar, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, timpani, bising usus (+) 15. Ekstremitas atas
: Akral hangat +/+, oedem -/-
16. Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, oedem -/B.
STATUS NEUROLOGIK 1.
Saraf Kranial ( I-XII )
: Tidak ada kelainan
2.
Gejala Rangsang Meningeal
: tidak ada
3.
Mata
: pupil bulat isokor ,RCl +/+, RCTL +/+
4.
Oftalmoskop
: Tidak dilakukan
5.
Motorik
: kekuatan baik 5/5 5/5
6.
Sensibilitas
: ragsang nyeri,suhu,raba baik
7.
Reflex fisiologis
: Ada, dalam batas normal
8.
Reflex Patologis
: Tidak ada
9.
Fungsi Luhur
: memori, orientasi, fungsi eksekutf baik
10.
Gangguan Khusus
: Tidak ada
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 31 Januari 2013 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Darah
Hb
9,7
12-17 gr%
Eritrosit
4 juta
2,5-4 jt
Leukosit
7100
5000-10000/ul
Trombosit
406000
150000-450000/ul
HT
30
28-45%
LED
47
0-15 mm/jam
Hitung Jenis
0/9/2/64/23/2
0-1/1-3/20-40/60-80/2-6
GDS
83
80-140 mg/dl
Ureum
23
10-45 mg/dl
Creatinin
0,4
0,4-1,5 mg/dl
SGOT
14
< 40u/l
SGPT
8
< 40u/l Urin
Warna
Kuning
Kuning Jernih
Kekeruhan
Keruh
Jernih
PH
6
6,7-7,4
Berat Jenis
1020
1013-1030
Proteinuri
-
-
Reduksi
-
-
Bilirubinuri
-
-
Urobilin
+
+
Keton
-
-
Eritrosit
5-8
0-1
Leukosit
3-5
1-5
Epitel
++
+
Bakteri
+
-
Kristal
+/-
-
Pemeriksaan Anjuran
Rontgen Thorax untuk melihat paru-paru ( riwayat Tb paru ) Pemeriksaan feritin, TIBC, fe serum melihat adakan defisiensi besi VI.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan berusia 38 tahun, penampilan umum baik, berpakaian rapih dan bersih. Sikap pasien kooperatf , dapat menjawab pertanyaan dengan jelas, lancar dan baik dan kontak mata baik dengan pemeriksa. Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan ( RSJSH ) pada tanggal 27 Januari 2013 diantar oleh suami dan tetangganya karena 1 minggu ini pasien marah-marah dan mengamuk. Pasien mengejar , mengganggu tetangganya dan hampir memecahkan kaca rumah tetangganya. Pasien juga sampai memukul suaminya. Pasien mengatakan ia marah-marah karena ia kesal pada suaminya, karena tidak menjemput anaknya yang sedang les di sekolah. Pasien mengatakan ia mempunyai keyakinan
bahwa
dirinya
adalah
utusan
yang
diangkat
menjadi
rasul
untuk
mengendalikan planet antariksa. Pasien mendengar bisikan agar ia solat, mengaji, menjalankan tasakur dan perintah – perintah lainnya. Pasien juga mengaku melihat orang seperti malaikat yang sedang mengawasinya. Pasien mengatakan masalah ekonomiadalah masalah saat ini. Pasien menyangkal menkonsumsi rokok, alcohol, dan obat-obat terlarang. Menurut suaminya, Selama 1 minggu SMRS ini pasien jadi lebih sering marahmarah dan suka membanting barang bahkan kadang memukul suami. Saat 1 hari SMRS itu pasien membuang sayuran yang telah dia buat dan mengatakan bahwa itu adalah barang haram dan dibuang di depan rumah orang lalu di buang oleh suami ke tempat sampah dan pasien kembali marah-marah dan mengatakan bahwa anaknya di sembunyikan ditempat sampah. Lalu pasien marah-marah dan memukul rumah tetangga. Suami pasien mengatakan sekitar 2 tahun ini pasien mulai berubah. Semenjak berhenti dari pengajian. Sering berbicara sendiri, lebih sering marah-marah.
Dari pemeriksaan Psikiatri didapatkan kesadaran compos mentis, kesadaran psikologis terganggu. Terdapat gangguan isi pikir dan daya nilai realita berupa waham bizar , paranoid dan halusinasi auditorik dan visual.
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksual, dan berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa karena adanya : 1. Distress/ penderitaan/ keluhan Marah-marah, mengamuk, memukul suami, memukul rumah orang, melempar makanan 2. Gangguan ( hendaya ) Fungsi Gangguan dalam sosialisasi, fungsi interpersonal dan fungsi pekerjaan terganggu 3. Gejala Kejiwaan berupa a. Waham
: Paranoid ( Kebesaran )
b. Halusinasi
: Auditorik dan Visual
c. Perilaku terdisorganisasi
:Marah-marah,
mengamuk,
melempar
makanan, memukul
Gangguan Jiwa ini bukan merupakan gangguan mental organik, karena tidak adanya:
Penyakit organic spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwa
Penurunan kesadaran patologis
Gangguan sensorium atau gangguan neurologis
Gangguan fungsi kognitif ( memori, intelektual, dan learning )
Gangguan jiwa ini juga bukan merupakan akibat penyalahgunaan NAPZA, karena :
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Menurut PPDGJ III, pasien ini memenuhi kriteria diagnostic Skizofrenia , yaitu :
Adanya waham Paranoid ( Kebesaran )
Adanya halusinasi ( Auditorik dan Visual )
Gejala-gejala tersebut telah lama berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih
Adanya penarikan diri dan larut dalam diri sendiri
Tidak memenuhi kriteria diagnostic skizoafektif ( tidakada gangguan mood afek yang menonjol )
Memenuhi kriteria Skizofrenia Paranoid, karena :
Memenuhi kriteria umum Skizofrenia
Halusinasi dan waham paranoid yang menonjol dibandingkan perilaku yang kacau
AKSIS I
F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
Ciri kepribadian Paranoid ( dd gangguan kepribadian schizoid / gangguan
kepribadian paranoid ) tidak ada retardasi mental AKSIS III
Anemia ,Riwayat pengobatan TB paru
AKSIS IV
Terdapat masalah dalam kondisi perekonomian keluarga
AKSIS V
Skala GAF 30 ( saat masuk RS ) disabilitas berat dalam komunikasi dan
daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua bidang. Skala GAF 65 ( saat wawancara ) beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I
F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
Ciri kepribadian Paranoid ( dd gangguan kepribadian schizoid/
gangguan kepribadian paranoid ) dan tidak ada retardasi mental AKSIS III
Anemia Riwayat pengobatan TB paru
AKSIS IV
Terdapat masalah dalam kondisi perekonomian keluarga
AKSIS V
Skala GAF 30 ( saat masuk RS ). Skala GAF 65 ( saat wawancara )
IX.
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
: Tidak ada
X.
2. Psikologik
: waham paranoid dan halusinasi ( auditorik dan visual )
3. Sosiobudaya
: Hendaya fungsi social dan pekerjaan
PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi ke arah baik
Gambaran klinis adalah gejala positif ( waham, halusinasi, perilaku dan bicara kacau )
Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki riwayat serupa
Telah menikah dan mempunyai anak ( support baik )
Onset jelas
Faktor yang mempengaruhi ke arah buruk
XI.
TERAPI
Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg Adalah antipsikotik golongan atipikal yang potensial tinggi, digunakan untuk menghilangkan gejala positif
Trihexylphenidyl 2 x 2 mg Merupakan antikolinergik digunakan apabila ada gejala ekstrapiramidal akibat penggunaan antipsikotik atipikal. Jika tidak ada gejala tidak diberikan.
Chlorpromazine 1 x 100 mg Merupakan Antipsikotik golongan tipikal dengan sedative kuat.
Psikoterapi
Persuasif
memotivasi
pasien dan menganjurkan pasien untuk selalu minum
obat secara teratur agar penyakitnya sembuh dan menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi jika obat tidak diminum
Meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya
Menggoyahkan keyakinan pasien bahwa waham tersebut tidak benar
Psikoterapi suportif dari keluarga
Memberikan bimbingan yang baik sehingga pasien lebih dapat menyesuaikan diri dengan lingkungannya
XII.
LAMPIRAN Grafik Perjalanan Penyakit
Nama
: Ny. R
Usia
: 38 tahun
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
premorbid
2 thn yll
masuk RS
saat wawancara
