KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah menyertai dan membantu saya, sehingga referat yang berjudul “Skizofrenia Paranoid ” dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Referat yang berjudul “Skizofrenia Skizofrenia Paranoid” disusun untuk melengkapi tugas dan merupakan salah satu syarat untuk dapat mengikuti ujian akhir di kepaniteraan klinik lmu !esehatan "iwa di R# !etergantungan $bat %R#!$& "akarta. #aya mengu'apkan terima kasih yang sebesar(besarnya kepada d)kter pembimbing saya di bagian lmu !esehatan "iwa di R# !etergantungan $bat %R#!$& "akarta, yaitu dr. *erald Mari) #emen, #p.!", dr. melda +ijaya, #p.!" dan dr.erny Taruli Tambunan, M.!ed%!"&, #p.! #p.!", ", yang yang tela telah h memb membim imbi bing ng saya saya dala dalam m mela melaks ksana anaka kan n kepan kepanit iter eraa aan n ini ini dan dan dalam dalam penyusunan referat ini, dan rekan(rekan -)(ss yang turut membantu, memberikan semangat dan dukungan m)ral selama kepaniteraan klinik ini. /'apan terima kasih juuga saya u'apkan kepada kedua )rang tua saya dan kedua adik saya yang telah memberikan memberikan saya dukungan m)ral dan materi dalam menyusun referat ini. #aya pun menyadari, menyadari, di dalam referat ini tentu masih memiliki memiliki kekurangan, kekurangan, )leh karena itu, saya sebagai penyusun referat ini mem)h)n saran dan kritikannya. #em)ga referat ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pemba'a. Terima kasih.
"akarta, $kt)ber 0123
Penyusun
DAFTAR DAFTAR ISI IS I 44444444444444444444 44444444444444444.... 4444444.... 2 KATA PENGANTAR 4444444444 DAFTAR ISI 444444444444444444444444444...4444 0 BAB I. PENDAHULUAN 4444444444 44444444444444444444 44444444444444...... 4444...... 5 44444444444444444444 4444444444...44.. ...44.. 3 BAB II. TINJAUAN PUSTA PUSTAKA KA 4444444444 0.2 6E78# 44444444444444444444 444444444444444444444444444. 4444444. 3 0.0 #E"R 44444444444 444444444444444444444 4444444444444444 444444 3 0.5 EP6EM$9$* 4444444444 44444444444444444444 44444444444444. 4444. : 1
0.; ET$9$* 4444444444 44444444444444444444 4444444444444444... 444444... < 0.;.2 7!T$R 7!T$R 8E/R$=$9$*# 4444444444 44444444444444444 4444444 < 0.;.2.2 7!T$R *E8ET! 44444444444444444 < 0.;.2.0 7!T$R 8E/R$8T$M #TR/!T/R9 444444.... > 0.;.2.5 7!T$R 7!T$R 8E/R$!M 444444444444444.. > 0.;.0 7!T$R 7!T$R P#!$#$#9 4444444444 444444444444444444.. 44444444.. 21 0.;.0.2 7!T$R 7!T$R !E9/R* 68 98*!/8*8 4444444 21 0.;.0.0 7!T$R 7!T$R #TRE##$R 44444444444444444 44444444444444444 21 0.3 M87E#T# M87E#T# !98# 4444444444 44444444444444444444 44444444444.21 4.21 0.? PT$7#$9$* PT$7#$9$* 4444444444444 44444444444444444444444.. 4444444444.... 22 0.: !RTER 6*8$## 44444444444 444444444444444444444 4444444444 2: 0.< 6*$8$## =868* 4444444444 44444444444444444444. 4444444444. 2< 0.> PE8T9!#88 PE8T9!#88 44444444444444 444444444444444444444 4444444 2> 0.>.2 PE8T9!#88 8$8(7RM!$9$*# 4444444... 2> 0.>.0 PE8T9!#88 7RM!$9$*# 4444444...44.. 01 0.21 PR$*8$## P R$*8$## 4444444444444444444444444. 4444444444444444444444444. 03 BAB III. KESIMPULAN 44444444444444444444444444. 0: 5.2 !E#MP/98 4444444444 444444444444444444444 444444444444444. 4444. 0: DAFTAR RUJUKAN 44444444444 4444444444444444444444 4444444444444444... 44444... 0<
BAB I PENDAHULUAN
I. Latar Beakan! Beakan!
6alam sejarah perkembangan ski@)frenia sebagai suatu gangguan psik)tik, banyak t)k)h psikiatri dan neur)l)gi yang berperan. Pada awalnya, =enedi't M)rel %2<1>(2>0?&, se)rang d)kter psikiatrik dari Peran'is, menggunakan istilah dẻmence prẻcoce untuk pasien dengan penyakit yang dimulai pada masa remaja yang mengalami perburukan. !emudian, Emil Emil !rea !reapl plin in %2<3 %2<3?( ?(2> 2>0?& 0?& yang yang mene menerj rjem emah ahkan kan isti istila lah h dẻme dẻmenc ncee prẻc prẻcoc ocee menjadi demens demensia ia preko prekoks ks yaitu suatu istilah yang menekankan pr)ses k)gnitif %demensia& dan awitan dini %prek)ks& yang nyata. stilah ski@)frenia itu sendiri mulai di'etuskan )leh Eugen =leuler %2<3:(2>5>& sebagai pengganti demensia prek)ks. =leuler mengidentifikasi sympt)m dasar dari ski@)frenia yang dikenal dengan ;, antara lain A s)siasi, fek, utisme dan mbiBalensi. #ki@)f #ki@)freni reniaa merupak merupakan an salah salah satu satu ganggua gangguan n psik)t psik)tik ik yang paling paling sering sering terjad terjadi. i. *angguan ini dapat terjadi baik pada wanita %usia awitan 03 ( 53 tahun& maupun pria %usia 2
awitan 23 ( 03 tahun&. #ki@)frenia sendiri adalah istilah psik)sis yang menggambarkan mispersepsi pikiran dan persepsi yang timbul dari pikiranCimajinasi pasien sebagai kenyataan, dan men'akup waham dan halusinasi. #e)rang pasien dapat dikatakan pasien ski@)frenia bila manifestasi klinis yang terjadi sudah selama 2 %satu& bulan %berdasarkan PP6"(&. *ejala yang ditimbulkan pada pasien ski@)frenia men'angkup beberapa fungsi, seperti pada gangguan persepsi %halusinasi&, keyakinan yang salah %waham&, penurunan dari pr)ses berpikir dan berbi'ara %al)gia&, gangguan aktiBitas m)t)rik %katat)nik atau hyperactive behavior &, gangguan dari pengungkapan em)si %afek tumpul&, tidak mampu merasakan kesenangan %anhed)nia sehingga menyebabkan afek datar&. kan tetapi, kesadaran dan kemampuan intelektual pada pasien masih dapat dipertahankan, meskipun terjadi defisit k)gnitif. Terdapat beberapa klasifikasi atau subtipe ski@)frenia yang diklasifikasikan )leh Emil !raepelin %2<3?(2>0?&, salah satunya adalah ski@)frenia paran)id. #ki@)frenia paran)id merupakan subtipe pada ski@)frenia yang paling umum, dimana waham dan halusinasi audit)rik jelas terlihat. #ki@)frenia bersifat kr)nis dan membutuhkan waktu yang lama untuk menghilangkan gejala. #ekitar >1D dengan epis)de psik)tik pertama, sehat dalam waktu satu tahun, <1D mengalami epis)de selanjutnya dalam lima tahun, dan 21D meninggal karena bunuh diri.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
".# DEFINISI #ki@)frenia berasal dari bahasa Yunani, “s'hi@en” yang berarti “terpisah” atau
“pe'ah”, dan “phren” yang artinya “jiwa”. Pada ski@)frenia terjadi pe'ahnya atau ketidakserasian antara afeksi, k)gnitif dan perilaku. #ki@)frenia merupakan suatu sindr)m psik)tik kr)nis yang ditandai )leh gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhed)nia, deteri)rasi, serta dapat ditemukan uji k)gnitif yang buruk.2 #ki@)frenia adalah istilah psik)sis yang menggambarkan mispersepsi pikiran dan persepsi yang timbul dari pikiranCimajinasi pasien sebagai kenyataan, dan men'akup waham dan halusinasi.0 Emil !raepelin membagi ski@)frenia dalam beberapa jenis, menurut gejala utama yang terdapat pada pasien, salah satunya adalah ski@)frenia paran)id.> #ki@)frenia paran)id merupakan subtipe yang paling umum %sering ditemui& dan paling stabil, dimana waham dan halusinasi audit)rik jelas terlihat.2,0,: Pada pasien ski@)frenia paran)id, pasien mungkin tidak tampak sakit jiwa sampai mun'ul gejala(gejala paran)id.? "." SEJARAH =esarnya masalah klinis ski@)frenia, se'ara terus(menerus telah menarik perhatian
t)k)h(t)k)h utama psikiatri dan neur)l)gi sepanjang sejarah gangguan ini. T)k)h(t)k)h tersebut, yaituA5,; =enedi't M)rel %2<1>(2>0?&, se)rang d)kter psikiatrik dari Peran'is, menggunakan • istilah dẻmence prẻcoce untuk pasien dengan penyakit yang dimulai pada masa remaja • •
•
yang mengalami perburukan. !arl 9udwig !ahlbaum %2<0<(2<>>& menggambarkan gejala katat)nia Ew)ld a'ker %2<;5(2>1>& menulis mengenai perilaku aneh atau ka'au %bi@@@are& pada pasien dengan hebefrenia. Emil !raepelin %2<3?(2>0?& 4
Emil !raepelin merupakan se)rang ahli ked)kteran jiwa di k)ta Muni'h %"erman& dan ia mengumpulkan gejala(gejala serta sindr)m, mengg)l)ngkannya ke dalam satu kesatuan dan menerjemahkan istilah dẻmence prẻcoce dari M)rel menjadi demensia prek)ks, suatu istilah yang menekankan pr)ses k)gnitif atau kemunduran inteligensi %demensia& dan awitan dini atau sebelum waktunya %prek)ks& yang nyata dari gangguan ini.5,;,> Pasien dengan demesia prek)ks digambarkan memiliki perjalanan penyakit yang memburuk dalam jangka waktu lama dan gejala klinis umum berupa halusinasi dan waham. 6imana, demensia prek)ks terkait dengan k)nsep saat ini tentang ski@)frenia.0 Emil !raepelin membagi ski@)frenia dalam beberapa jenis. Penderita dig)l)ngkan ke dalam salah satu jenis menurut gejala utama yang terdapat padanya.>
*ambar 2. Emil !raepelin %2<3?(2>0?&.; #umber A ;#ki@)frenia. !aplan ( #ad)'k A #in)psis Psikiatri ( lmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri !linis. "ilid 2. al :11. •
Eugen =leuler %2<3:(2>5>& Pada tahun 2>22, Eugen =leuler se)rang psikiatri dari swiss mengajukan istilah “ski@)frenia” dan istilah tersebut menggantikan “demensia prek)ks” di dalam literatur, karena nama ini dengan tepat sekali men)nj)lkan gejala utama penyakit ini, yaitu jiwa yang terpe'ah(belah, adanya keretakan atau disharm)ni antara pr)ses berpikir, perasaan, dan perbuatan % schizos pe'ah belah atau ber'abang, phren jiwa&.> =leuler menggambarkan gejala fundamental %atau primer& spesifik untuk ski@)frenia, termasuk suatu gangguan as)siasi, khususnya kel)nggaran as)siasi. *ejala fundamental lainnya adalah gangguan afektif, autisme, dan ambiBalensi. "adi terdapat empat dari =leuler yang terdiri dari as)siasi, afek, autisme dan ambiBalensi. =leuler juga menggambarkan gejala pelengkap %sekunder&, yang termasuk halusinasi dan
5
waham, gejala yang telah menjadi bagian penting dari pengertian !raepelin tentang gangguan.
*ambar 0. Eugen =leuler %2<3: ( 2>5>&.; #umber A ;#ki@)frenia. !aplan ( #ad)'k A #in)psis Psikiatri ( lmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri !linis. "ilid 2. al :11.
".$ EPIDEMI%L%GI #ki@)frenia ditemukan pada semua masyarakat dan area ge)grafis dan angka insidens
serta preBalensinya se'ara kasar merata di seluruh dunia. Menurut 6#M(F(TR, insidensi tahunan ski@)frenia berkisar antara 1,3 sampai 3,1 per 21.111 dengan beberapa Bariasi ge)grafik.5 #ki@)frenia yang menyerang kurang lebih 2 persen p)pulasi, biasanya bermula di bawah usia 03 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenai )rang dari semua kelas s)sial.5,: #ki@)frenia terjadi pada 23 ( 01C211.111 indiBidu per tahun, dengan risik) m)rbiditas selama hidup 1,<3D %priaCwanita& dan kejadian pun'ak pada akhir masa remaja atau awal dewasa.0 witan ski@)frenia di bawah usia 21 tahun atau di atas usia ?1 tahun sangat jarang. 9aki(laki memiliki )nset ski@)frenia yang lebih awal daripada wanita. /sia pun'ak )nset untuk laki(laki adalah 23 sampai 03 tahun, dan untuk wanita usia pun'ak )nsetnya adalah 03 sampai 53 tahun.;,: #ejumlah studi mengindikasikan bahwa pria lebih 'enderung mengalami hendaya akibat gejala negatif daripada wanita dan bahwa wanita lebih 'enderung memiliki kemampuan fungsi s)sial yang lebih baik daripada pria sebelum awitan penyakit. #e'ara umum, hasil akhir pasin ski@)frenia wanita lebih baik dibandingkan hasil akhir pasien ski@)frenia pria.5 ".& ETI%L%GI
6
#ampai saat ini, belum ditemukan eti)l)gi pasti penyebab ski@)frenia.2,: 8amun, ski@)frenia tidak hanya disebabkan )leh satu eti)l)gi, melainkan gabungan antara berbagai fakt)r yang dapat mend)r)ng mun'ulnya gejala mulai dari fakt)r neur)bi)l)gis maupun fakt)r psik)s)sial, diantaranya sebagai berikutA 0.;.2 7akt)r 8eur)bi)l)gis 0.;.2.2 7akt)r *enetika #esuai dengan penelitian hubungan darah %k)nsanguinitas&, ski@)frenia adalah gangguan bersifat keluarga.: Penelitian tentang adanya pengaruh genetika atau keturunan terhadap terjadinya ski@)frenia tersebut telah membuktikan bahwa terjadinya peningkatan risik) terjadinya ski@)frenia bila terdapat angg)ta keluarga lainnya yang menderita ski@)frenia, terutama bila
hubungan
keluarga
tersebut
dekat
%semakin
dekat
hubungan
kekerabatan, semakin tinggi risik)nya&.: 6iperkirakan bahwa sejumlah gen yang mempengaruhi perkembangan )tak memperbesar kerentanan menderita ski@)frenia.0 Pada penelitian anak kembar, terjadi peningkatan resik) sese)rang menderita ski@)frenia akan lebih tinggi pada kembar identik atau m)n)@ig)tik %mempunyai risik) ;(? kali lebih sering dibandingkan kembar di@ig)tik&.: 6iperkirakan bahwa yang diturunkan adalah p)tensi untuk mendapatkan ski@)frenia %bukan penyakit itu sendiri& melalui gen resesif.> P)tensi ini mungkin kuat, mungkin juga lemah, tetapi selanjutnya tergantung pada lingkungan indiBidu itu apakah akan terjadi manifestasi ski@)frenia atau tidak. ngka presentasi terjadinya ski@)frenia dapat dilihat dari tabel dibawah ini.
H'('n!an
Pre)enta)i Ter*adin+a Skizofrenia
P)pulasi umum
2D
!embar m)n)@ig)tik
;1 ( 31 D
!embar di@ig)tik
21 ( 23 D
#audara kandung ski@)frenia
7
21 D
$rang tua
3D
nak dari salah satu )rang tua
21 ( 23 D
ski@)frenia nak dari kedua )rang tua
51 ( ;1 D
ski@)frenia Tabel 2. Risik) Terjadinya #ki@)frenia #elama !ehidupan.0,: #umber A 0t *lan'e Psikiatri. Edisi ;. *angguan "iwa A #ki@)frenia. al 2>. : =uku jar Psikiatri 7! /niBersitas nd)nesia. Edisi 0. #ki@)frenia. al 2<1.
0.;.2.0 7akt)r 8eur)anat)mi #truktural #istem limbik, k)rteks fr)ntalis, dan ganglia basalis merupakan tiga daerah yang saling berhubungan, sehingga disfungsi pada salah satu daerah mungkin melibatkan pat)l)gi primer di daerah lainnya.; *angguan pada sistem
limbik
akan
mengakibatkan
gangguan
pengendalian
em)si.
*angguan pada ganglia basalis, akan mengakibatkan gangguan atau keanehan pada pergerakan %m)t)rik&, termasuk gaya berjalan, ekspresi wajah facial grimacing . Pada pasien ski@)frenia dapat ditemukan gangguan )rganik berupa pelebaran Bentrikel tiga dan lateral, atr)fi bilateral l)bus temp)r)medial dan girus parahip)kampus, hip)kampus, dan amigdala.2,: 0.;.2.5 7akt)r 8eur)kimia !etidakseimbangan yang terjadi pada neur)transmitter juga diidentifikasi sebagai eti)l)gi pada pasien ski@)frenia. ip)tesis yang paling banyak yaitu gejala psik)tik pada pasien ski@)frenia timbul diperkirakan karena
adanya
gangguan
neur)transmitter
sentral,
yaitu
terjadinya
peningkatan aktiBitas d)paminergik atau d)pamin sentral %hip)tesis d)pamin&.2,; Peningkatan ini merupakan akibat dari meningkatnya pelepasan d)pamin, terlalu banyak resept)r d)pamin, atau hipersensitiBitas resept)r d)pamin. 0.;.0 7akt)r Psik)s)sial 0.;.0.2 7akt)r !eluarga dan 9ingkungan !eka'auan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam menimbulkan kekambuhan dan mempertahankan remisi.: Pasien ski@)frenia sering
tidak
“dibebaskan” 8
)leh
keluarganya.
=eberapa
peneliti
mengidentifikasi suatu 'ara k)munikasi yang pat)l)gi dan aneh pada keluarga(keluarga ski@)frenia. !)munikasi sering samar(samar atau tidak jelas dan sedikit tak l)gis.: Penderita ski@)frenia pada keluarga dengan ekspresi em)si tinggi %expressed emotion GEEH, keluarga yang berk)mentar kasar dan mengkritik se'ara berlebihan& memiliki peluang yang lebih besar untuk kambuh.0,: 0.;.0.0 7akt)r #tress)r #ki@)frenia juga berhubungan dengan penurunan s)si)(ek)n)mi dan kejadian hidup yang berlebihan pada tiga minggu sebelum )nset gejala akut.0 "., MANIFESTASI KLINIS Pada 6#M(F % Diagnostic and statistical manual & menyebutkan bahwa tipe paran)id
ditandai )leh keasyikan %pre)kupasi& pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering, dan tidak ada perilaku spesifik lain yang mengarahkan pada tipe terdis)rganisasi atau katat)nik.; #ki@)frenia paran)id se'ara klasik ditandai )leh adanya waham persekut)rik %waham kejar& atau waham kebesaran. Pada pasien ski@)frenia tipe paran)id, menunjukkan regresi kemampuan mental, resp)ns em)si)nal, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan pasien ski@)frenia tipe lain.%;& Pasien ski@)frenia paran)id kadang(kadang dapat menempatkan diri mereka sendiri se'ara adekuat di dalam situasi s)sial. !e'erdasan mereka tidak terpengaruhi )leh ke'enderungan psik)sis mereka dan tetap intak.; Pada -6(21, gambaran klinis pada pasien ski@)frenia paran)id %701.1& did)minasi )leh adanya gejala(gejala paran)id, sepertiA? +aham kejar % presecution&, seperti memer'ayai bahwa )rang lain bersekutu melawan • •
dia +aham rujukan %reference&, seperti bahwa )rang asing atau teleBisi, radi) atau k)ran terutama mengarah kepada pasienI bila tidak men'apai intensitas waham, isi pikiran
•
• •
tersebut dikenal sebagai ideas of reference +aham merasa dirinya tinggiCistimewa %exalted birth&, atau mempunyai misi khususI misalnya, keyakinan bahwa dirinya dilahirkan sebagai Mesias +aham perubahan tubuh +aham 'emburu 9
• • •
#uara(suara halusinasi yang bersifat mengan'am atau memerintahkan p asien alusinasi pendengaran n)n(Berbal, seperti tertawa, bersiul, dan bergumam alusinasi bentuk lainnya, seperti penghiduan, penge'apan, penglihatan, sensasi s)matik seksual atau sensasi s)matik lainnya
".- PAT%FISI%L%GI
!etidakseimbangan yang terjadi pada neur)transmiter juga diidentifikasi sebagai penyebab ski@)frenia. !etidakseimbangan terjadi antara lain pada d)pamin yang mengalami peningkatan dalam aktiBitasnya. #elain itu, terjadi juga penurunan pada ser)t)nin, n)repinefrin, dan asam ami) gamma(amin)butyri' a'id %*=& yang pada akhirnya juga mengakibatkan peningkatkan d)paminergik. 8eur)anat)mi dari jalur neur)nal d)pamin pada )tak dapat menjelaskan gejala(gejala ski@)frenia.
*ambar 5. Terdapat 3 %lima& jalur d)pamin pada )tak.20 #umber A 20Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 0?.
Terdapat lima jalur d)pamin dalam )tak, yaituA20
10
a. Ja'r Me)oi(ik A berpr)yeksi dari area midbrain Bentral tegmental ke batang )tak menuju nu'leus akumbens di Bentral striatum. "alur ini memiliki fungsi berhubungan dengan mem)ri, indera pembau, efek Biseral aut)matis, dan perilaku em)si)nal. iperaktiBitas pada jalur mes)limbik akan menyebabkan gangguan berupa gejala p)sitif seperti waham dan halusinasiI
*ambar ;. "alur mes)limbik d)pamin pada )tak yang menyebabkan gejala p)sitif.20 #umber A 20Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 0:.
b. Ja'r Me)okortika A berpr)yeksi dari daerah tegmental Bentral ke k)rteks prefr)ntal. =erfungsi pada insight , penilaian, kesadaran s)sial, menahan diri, dan aktifitas k)gnisi. ip)fungsi pada jalur mes)k)rtikal akan menyebabkan gangguan berupa gejala negatif dan k)gnitif pada ski@)frenia. "alur mes)k)rtikal terdiri dari mediasi gejala k)gnitif %d)rs)lateral prefr)ntal ')rteK C 69P7- & dan gejala afektif %Bentr)medial prefr)ntal ')rteK C FMP7-& ski@)frenia.20
11
*ambar 3. "alur mes)k)rti'al d)pamin pada )tak 20 #umber A 20Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 0>.
'. Ja'r Ni!ro)triata A sistem nigr)striatal mengandung sekitar <1D dari d)pamin )tak. "alur ini berpr)yeksi dari substansia nigra ke basal ganglia atau striatum %kauda dan putamen&. "alur ini berfungsi menginerBasi sistem m)t)rik dan ekstrapiramidal. 6)pamin
pada
jalur
nigr)striatal
12
berhubungan
dengan
efek
neur)l)gis
%Ekstrapiramidal C EP#& yang disebabkan )leh )bat()batan antipsik)tik tipikal C P*( %6)pamin 60 antag)nis&.
*ambar ?. "alur nigr)striatal d)pamin pada )tak.20 #umber A 20Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 50.
d. Ja'r T'(eroinf'ndi('ar A )rganisasi dalam hip)talamus dan mempr)yeksikan pada anteri)r glandula pituitari. 7ungsi d)pamin disini mengambil andil dalam fungsi end)krin, menimbulkan rasa lapar, haus, fungsi metab)lisme, k)ntr)l temperatur, pen'ernaan, gairah seksual, dan ritme sirkardian. $bat( )bat antipsik)tik mempunyai efek samping pada fungsi ini dimana terdapat gangguan end)krin.
*ambar :. "alur tuber)infundibular d)pamin pada )tak.20 13
#umber A 20 Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 50.
e. Ja'r T/aa') A "alur kelima berasal dari berbagai tempat, termasuk periaLuedu'tal gray, Bentral mesen'ephal)n, hyp)thalamus nukleus, nukleus parabra'hial lateral, yang berpr)yeksi ke thalamus. 8amun, fungsinya masih belum diketahui.20 Rumusan yang paling sederhana untuk mengungkapkan pat)fisi)l)gi dari ski@)frenia adalah hip)tesa d)pamin. ip)tesa ini se'ara sederhana menyatakan bahwa ski@)frenia disebabkan karena terlalu banyaknya aktiBitas d)paminergik. ip)tesis ini dis)k)ng dari hasil )bserBasi pada beberapa )bat antipsik)tik yang digunakan untuk meng)bati ski@)frenia dimana berhubungan dengan kemampuannya menghambat d)pamin %60& resept)r.
14
*ambar <. ip)tesis d)pamin pada ski@)frenia.20 #umber A 20Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5rd Editi)n. Page 5;.
".0 KRITERIA DIAGN%SIS /ntuk menegakkan diagn)sis ski@)frenia, pasien harus memenuhi kriteria 6#M(F(
TR atau -6(. =erdasarkan 6#M(F, kriteria pasien ski@)frenia, yaituA: 2. =erlangsung paling sedikit enam bulan 0. Penurunan fungsi yang 'ukup bermakna, yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan interpers)nal, dan fungsi kehidupan pribadi 5. Pernah mengalami psik)tik aktif dalam bentuk yang khas selama peri)de tersebut ;. Tidak ditemui gejala(gejala yang sesuai dengan ski@)afektif, gangguan mood may)r, autisme, atau gangguan )rganik. #emua pasien ski@)frenia mesti dig)l)ngkan ke dalam salah satu dari subtipe yang telah disebutkan diatas. #ubtipe ditegakkan berdasarkan atas manifestasi perilaku yang paling men)nj)l.: =erdasarkan PP6*"(, maka ped)man diagn)stik ski@)frenia paran)id %701.1&, yaitu A3 • •
Memenuhi kriteria umum diagn)sis ski@)frenia #ebagai tambahan A alusinasi danCatau waham harus men)nj)l − a& #uara(suara halusinasi yang mengan'am pasien atau memberi perintah, atau halusinasi audit)rik tanpa bentuk Berbal berupa bunyi pluit %whistling&, mendengung %humming&, atau bunyi tawa %laughing&I b& alusinasi pembauan atau penge'apan rasa, atau bersifat seksual, atau lain(lain perasaan tubuhI halusinasi Bisual mungkin ada tetapi jarang men)nj)lI '& +aham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan %delusi)n )f ')ntr)l&, dipengaruhi %delusi)n )f influen'e&, atau “passiBity” %delusi)n )f passiBity&, dan keyakinan dikejar(kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling −
khas *angguan afektif, d)r)ngan kehendak dan pembi'araan, serta gejala katat)nik se'ara relatif tidak nyataCtidak men)nj)l
".1 DIAGN%SIS BANDING 6iagn)sis banding pada pasien ski@)frenia paran)id adalah gangguan psik)tik lain,
dapat berupa gangguan ski@)frenif)rm dan gangguan ski@)afektif. Pada gangguan 15
ski@)frenif)rm, gejalanya sama dengan ski@)frenia, namun berlangsung sekurang( kurangnya 2 bulan, tetapi kurang dari ? bulan.5 Pada pasien dengan ski@)frenif)rm, akan kembali ke fungsi n)rmal ketika gangguan hilang. =ila suatu sindr)m manik atau depresif terjadi bersamaan dengan gejala utama ski@)frenia, maka hal itu adalah gangguan ski@)afektif, yang mempunyai gambaran baik ski@)frenia maupun gangguan afektif %gangguan m))d&.5
".2 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan harus dilakukan sesegera mungkin setelah didiagn)sis, sebagaimana
terbukti bahwa waktu yang panjang antara )nset gejala dan penatalaksanaan yang efektif, dapat berdampak lebih buruk %kemunduran mental&.0,> Pasien ski@)frenia mungkin tidak sembuh sempurna, tetapi dengan peng)batan dan bimbingan yang baik, penderita dapat dit)l)ng untuk dapat berfungsi terus, bekerja sederhana di rumah atau pun di luar rumah.> Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien ski@)frenia paran)id dapat berupa penatalaksanaan n)n(farmak)l)gis dan farmak)l)gis. 0.>.2 PE8T9!#88 8$8(7RM!$9$*# Rawat nap C )spitalisasi • Pasien yang mengalami gejala(gejala ski@)frenia akut harus dirawat di rumah sakit.? Perawatan di rumah sakit menurunkan stress pada pasien dan membantu mereka menyusun aktiBitas harian mereka. 9amanya perawatan di rumah sakit tergantung pada keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas peng)batan rawat jalan.; Rawat inap diindikasikan terutama untuk A2,5 2. Tujuan diagn)stik 0. #tabilisasi peng)batan 5. !eamanan pasien karena adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, maupun mengan'am lingkungan sekitar ;. /ntuk perilaku yang sangat ka'au atau tidak pada tempatnya, termasuk, ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar, seperti pangan, sandang dan papan 3. Tidak adanya dukungan dan m)tiBasi sembuh dari keluarga maupun lingkungan ?. Timbulnya efek samping )bat yang membahayakan jiwa
16
Membangun hubungan yang efektif antara pasien dan sistem pendukung k)munitas merupakan tujuan utama rawat inap.5 Rawat inap dan layanan rehabilitasi masyarakat juga bertujuan untuk memaksimalkan kemandirian pasien %')nt)hnya dengan melatih keterampilan hidup sehari(hari&, karena pada pasien dengan gejala sisa %')nt)hnya gejala negatif dan k)gnitif& mungkin tidak dapat hidup mandiri.0 #etelah keluar dari rumah sakit, pasien tersebut perlu di follow-up teratur )leh ahli psikiatri.? •
Terapi Psik)l)gis %Psik)terapi& dan 6ukungan #)sial %#)si)terapi& Terapi yang dapat membantu penderita ski@)frenia adalah psik)terapi sup)rtif indiBidual atau kel)mp)k, serta bimbingan yang praktis dengan maksud mengembalikan penderita ke masyarakat.> Terapi perilaku k)gnitif %cognitive behavioural therapy, -=T& seringkali bermanfaat dalam membantu pasien mengatasi waham dan halusinasi yang menetap. Tujuannya adalah untuk mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan, dan tidak se'ara langsung menghilangkan gejala. Terapi keluarga dapat membantu mereka megurangi ekspresi em)si yang berlebihan dan terbukti efektif men'egah kekambuhan.0 Terapi kerja adalah baik sekali untuk mend)r)ng penderita bergaul lagi dengan )rang lain, penderita lain, perawat dan d)kter.> al ini dimaksudkan agar pasien tidak mengasingkan diri dan terapi ini sangat penting dalam menjaga keper'ayaan diri dan kualitas hidupnya.0 Penting sekali untuk menjaga k)munikasi yang baik dengan pasien dan keluarga.2
0.>.0 PE8T9!#88 7RM!$9$*# Pemberian )bat()bat anti(psik)sis • Pemberian )bat anti(psik)sis pada pasien ski@)frenia %sindr)m psik)sis fungsi)nal& merupakan penatalaksanaan yang utama. Peng)batan anti(psik)sis diperkenalkan awal tahun 2>31(an.5 Pemilihan jenis )bat anti(psik)sis mempertimbangkan gejala psik)sis yang d)minan %fase akut atau kr)nis& dan efek samping )bat.<,> 7ase akut biasanya ditandai )leh gejala psik)tik %yang baru dialami atau yang kambuh& yang perlu segera diatasi. $bat anti(psik)sis tidak bersifat menyembuhkan, namun bersifat peng)batan simt)matik.25 $bat anti(psik)sis efektif meng)bati “gejala p)sitif” pada epis)de akut %misalnya halusinasi, waham, fen)mena passiBity& dan men'egah 17
kekambuhan.0,> $bat()bat ini hanya mengatasi gejala gangguan dan tidak ski@)frenia.5
menyembuhkan
Peng)batan
dapat
diberikan
se'ara
)ral,
intramus'ular, atau dengan injeksi dep)t jangka panjang.0 /ntuk pasien yang baru pertama kali mengalami epis)de ski@)frenia, pemberian )bat harus diupayakan agar tidak terlalu memberikan efek samping, karena pengalaman yang
buruk dengan peng)batan akan mengurangi
ketaatanber)batan %compliance& atau kesetiaber)batan %adherence&. 6ianjurkan untuk menggunakan antipsik)sis atipikal atau antipsik)sis tipikal, tetapi dengan d)sis yang rendah.>
*ambar >. #ifat )bat antipsik)tik k)nBensi)nal adalah kemampuan mereka untuk membl)kir resept)r d)pamin 60 khususnya di jalur d)pamin mes)limbik. #ehingga akan mengurangi hiperaktiBitas pada jalur d)pamin mes)limbik dan mengurangi gejala p)sitif. 22
#umber A ntipsy'h)ti' gents. #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. ; th Editi)n. httpACCstahl)nline.'ambridge.)rgCessentialN;thN'hapter.jsf
Mekanisme neur)transmitter
kerja
)bat
d)pamine
anti(psik)sis yang
18
berkaitan
meningkat
dengan
%iperaktiBitas
aktiBitas sistem
d)paminergik sentral&.< Pada umumnya, pemberian )bat anti(psik)sis sebaiknya dipertahankan selama 5 bulan sampai 2 tahun, setelah semua gejala psik)sis mereda sama sekali. Efek )bat anti(psik)sis se'ara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah d)sis terakhir masih mempunyai efek klinis. < $bat anti(psik)sis dibagi dalam dua kel)mp)k, berdasarkan mekanisme kerjanya, yaituA5,;,: #. Dopamine Receptor Antagonist 3DRA4 ata' anti56)iko)i) !enera)i I 3APG5I4 $bat P*( disebut juga )bat anti(psik)sis k)nBensi)nal atau tipikal.
!ebanyakan antipsik)sis g)l)ngan tipikal mempunyai afinitas tinggi dalam mem(bl)kade atau menghambat pengikatan d)pamin pada resept)r pas'a( sinaptik neur)n di )tak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal % Dopamine D2 receptor antagonist & , hal inilah yang diperkirakan menyebabkan reaksi ekstrapiramidal yang kuat.25 $leh karena kinerja )bat P*(, maka )bat ini lebih efektif untuk gejala p)sitif, ')nt)hnya gangguan as)siasi pikiran %ink)herensi&, isi pikir yang tidak wajar %waham&, gangguan persepsi %halusinasi& dibandingkan untuk terapi gejala negatif.2,<,21 $bat antipsik)sis tipikal %P*(& memiliki dua kekurangan utama, yaitu A a. anya sejumlah ke'il pasien %kemungkinan 03 persen& yang 'ukup tert)l)ng untuk mendapatkan kembali jumlah fungsi mental yang 'ukup n)rmal b. ntag)nis resept)r d)pamine disertai dengan efek merugikan yang mengganggu dan serius. Efek menganggu yang paling utama adalah akatisia dan gejala mirip parkins)nisme berupa rigiditas dan trem)r. #ebagian besar antag)nis resept)r d)pamin dapat diberikan dalam satu d)sis )ral harian ketika )rang tersebut berada dalam k)ndisi yang stabil dan telah menyesuaikan dengan efek samping apa pun.21 Pr)t)tip kel)mp)k )bat P*( adalah kl)rpr)ma@in %-PO&, hal ini dikarenakan )bat ini sampai sekarang masih tetap digunakan sebagai antipsik)sis, karena ketersediannya dan harganya murah.25
19
Naa Generik Naa Da!an! Sediaan Do)i) An*'rkan -hl)rpr)ma@ine -hl)rpr)ma@ine Tab. 03 ( 211 mg 231 ( ?11 mgChari Pr)ma'til Tab. 211 mg Mepr)setil Tab. 211 mg -epe@et Tab. 211 mg Perphena@ine Perphena@ine Tab. ; mg Trilaf)n Tab 0 ( ; ( < mg Triflu)pera@ine #tela@ine Tab. 2 ( 3 mg 21 ( 23 mgChari 7luphena@ine natens)l Tab. 0,3 ( 3 mg 21 ( 23 mgChari Thi)rida@ine Melleril Tab. 31 ( 211 mg 231 ( 511 mgChari al)perid)l al)perid)l Tab. 1,3 ( 2,3 mg 3 ( 23 mgChari 6)res Tab. 2,3 mg #erena'e Tab. 1,3 ( 2,3 mg ald)l Tab. 0 ( 3 mg *)B)til Tab. 0 ( 3 mg 9)d)mer Tab 0 ( 3 mg Pim)@ide $rap 7)rte Tab. ; mg 0 ( ; mgChari Tabel 0. #ediaan $bat nti(psik)sis *enerasi dan 6)sis njuran %yang
beredar di nd)nesia menurut MM# F)l. :, 011?&.< #umber A <$bat nti(psik)sis. Penggunaan !linis $bat Psik)tr)pik % Psychotropic Medication&. Edisi 5. al 2;.
$bat
-PO
merupakan
g)l)ngan
deriBate
phen)thia@ine
yang
mempengaruhi ganglia basal, sehingga menimbulkan gejala parkins)nisme %efek esktrapiramidal C EP#&.25 #emua )bat P*( dapat menimbulkan efek samping EP# %ekstrapiramidal&, seperti dist)nia akut, akathisia, sindr)m Parkins)n %trem)r, bradikinesia, rigiditas&.< E7ek samping ini dibagi menjadi efek akut, yaitu efek yang terjadi pada hari(hari atau minggu( minggu awal pertama pemberian )bat, sedangkan efek kr)nik yaitu efek yang terjadi setelah berbulan(bulan atau bertahun(tahun menggunakan )bat.: $leh karena itu, setiap pemberian )bat P*(, maka harus disertakan )bat triheKyphenidyl 0 mg selama 0 minggu sebagai )bat antid)tum. ". Serotonin-dopamine Antagonist 3SDA4 ata' anti56)iko)i) !enera)i II 3APG5II4 Pada tahun 2>>1, ditemukan kl)@apin yang dikenal sebagai generasi
pertama antipsik)tik g)l)ngan atipikal. 6isebut atipikal karena g)l)ngan )bat ini sedikit menyebabkan reaksi ekstrapiramidal %EP# extrapyramidal 20
symptom&.25 $bat P*( disebut juga )bat anti(psik)sis baru atau atipikal. #tandar emas terbaru untuk pemberian )bat anti(psik)sis bagi pasien ski@)frenia adalah P*(. $bat P*( memiliki efek samping neur)l)gis yang lebih sedikit dibandingkan dengan antag)nis resept)r d)pamin dan efektif terhadap kisaran gejala psik)tik yang lebih luas.21 Mekanisme kerja )bat anti(psik)sis atipikal adalah berafinitas terhadap “ Dopamine D2 eceptors” %sama seperti P*(& dan juga berafinitas terhadap “#er)t)nin 3 T0 Re'ept)rs” %!erotonin-dopamine antagonist &, sehingga efektif terhadap gejala p)sitif %waham, halusinasi, ink)herensi& maupun gejala negatif %afek tumpul, pr)ses pikir lambat, apatis, menarik diri&.2,<
Naa Generik #ulpride -l)@apine
Naa Da!an! Sediaan Do)i) An*'rkan 6)gmatil 7)rte Tab. 011 mg 511 ( ?11 mgChari -l)ra@il Tab. 03 ( 211 mg 03 ( 211 mgChari #i@)ril Tab. 03 ( 211 mg $lan@apine OypreKa Tab. 3 ( 21 mg 21 ( 01 mgChari uetiapine #er)Luel Tab. 03 ( 211 mg 31 ( ;11 mgChari O)tepine 9)d)pin Tab. 03 ( 31 mg :3 ( 211 mgChari Risperid)ne Risperid)ne Tab 2 ( 0 ( 5 mg 0 ( ? mgChari Risperidal Tab. 2 ( 0 ( 5 mg 8eripr)s Tab. 2 ( 0 ( 5 mg Persidal Tab. 2 ( 0 ( 5 mg Ri@)dal Tab. 2 ( 0 ( 5 mg O)fredal Tab. 2 ( 0 ( 5 mg ripipra@)le bilify Tab. 21 ( 23 mg 21 ( 23 mgChari Tabel 5. #ediaan $bat nti(psik)sis *enerasi dan 6)sis njuran %yang
beredar di nd)nesia menurut MM# F)l. :, 011?&.< #umber A <$bat nti(psik)sis. Penggunaan !linis $bat Psik)tr)pik % Psychotropic Medication&. Edisi 5. al 2;(23.
pabila pada pasien ski@)frenia, gejala negatif %afek tumpul, penarikan diri, isi pikir miskin& lebih men)nj)l dari gejala p)sitif %waham, halusinasi, bi'ara ka'au&, maka )bat anti(psik)sis atipikal perlu dipertimbangkan.< ".#7 PR%GN%SIS
21
6ahulu, bila diagn)sis ski@)frenia telah dibuat, maka ini berarti bahwa sudah tidak ada harapan lagi bagi )rang yang bersangkutan, bahwa kepribadiannya selalu akan menuju ke kemunduran mental %deteri)rasi mental&.> #ekarang dengan peng)batan m)dern, ternyata bila penderita itu datang ber)bat dalam tahun pertama setelah serangan pertama, maka kira(kira sepertiga dari mereka akan sembuh sama sekali %full remission atau recovery&. #epertiga yang lain dapat dikembalikan ke masyarakat walaupun masih didapati 'a'at sedikit yang mereka masih harus sering diperiksa dan di)bati selanjutnya % social recovery&.> #ki@)frenia bersifat kr)nis dan membutuhkan waktu yang lama untuk menghilangkan gejala.2,: #ekitar >1D dengan epis)de psik)tik pertama, sehat dalam waktu satu tahun, <1D mengalami epis)de selanjutnya dalam lima tahun, dan 21D meninggal karena bunuh diri.0 !ira(kira 31 persen dari semua pasien dengan ski@)frenia men')ba bunuh diri sekurang satu kali selama hidupnya, dan 21 sampai 23 persen pasien ski@)frenik meninggal karena bunuh diri selama peri)de follow-up 01 tahun.; Pasien ski@)frenik laki(laki dan wanita sama(sama mungkin untuk melakukan bunuh diri.
Pro!no)i) Baik
Pro!no)i) B'r'k
$nset lambat 7akt)r pen'etus yang jelas $nset akut Riwayat s)sial, seksual, dan pekerjaan
$nset muda Tidak ada fakt)r pen'etus $nset tidak jelas Riwayat s)sial, seksual, dan pekerjaan
pram)rbid yang baik *ejala gangguan
m))d
pram)rbid yang buruk %terutama Perilaku menarik diri, autistik
gangguan depresif& Menikah dan telah berkeluarga Tidak menikah, ber'erai, atau jandaCduda Riwayat keluarga gangguan m))d %tidak Riwayat keluarga ski@)frenia ada keluarga yang menderita ski@)frenia& #istem pendukung yang baik %terutama #istem pendukung dari keluarga& untuk kesembuhan pasien *ejala p)sitif "enis kelamin perempuan
yang buruk
kesembuhan pasien *ejala negatif Tanda dan gejala neur)l)gis Riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam tiga tahun #ering timbul relaps Riwayat penyerangan Tabel ;. Menunjukkan Pr)gn)sis =aik dan =uruk dalam #ki@)frenia.5 22
untuk
#umber A 5#ki@)frenia. !aplan Q #ad)'k ( =uku jar Psikiatri !linis. Edisi 0. al 23?.
BAB III KESIMPULAN $.# KESIMPULAN
#ki@)frenia berasal dari bahasa Yunani, “s'hi@en” yang berarti “terpisah” atau “pe'ah”, dan “phren” yang artinya “jiwa”. Pada ski@)frenia terjadi pe'ahnya atau ketidakserasian antara afeksi, k)gnitif dan perilaku. #ki@)frenia merupakan suatu sindr)m psik)tik kr)nis yang ditandai )leh gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhed)nia, deteri)rasi, serta dapat ditemukan uji k)gnitif yang buruk. Emil !raepelin membagi ski@)frenia dalam beberapa jenis, menurut gejala utam yang terdapat pada pasien, salah satunya adalah ski@)frenia paran)id. #ki@)frenia paran)id merupakan subtipe yang paling umum %sering ditemui& dan paling stabil, dimana waham dan halusinasi audit)rik jelas terlihat. Pada pasien ski@)frenia paran)id, pasien mungkin tidak tampak sakit jiwa sampai mun'ul gejala(gejala paran)id. Penatalaksanaan pada pasien ski@)frenia paran)id harus dilakukan sesegera mungkin setelah didiagn)sis, sebagaimana terbukti bahwa waktu yang panjang antara )nset gejala dan penatalaksanaan yang efektif, dapat berdampak lebih buruk %kemunduran mental&. Pasien ski@)frenia mungkin tidak sembuh sempurna, tetapi dengan peng)batan dan bimbingan yang baik, penderita dapat dit)l)ng untuk dapat berfungsi terus, bekerja sederhana di rumah atau pun di luar rumah. Terapi yang diberikan dapat dengan n)n(f)rmak)l)gi %rawat inap dan terapi psik)s)sial& melalui keluarga dan lingkungannya dan farmak)l)gi dengan pemberian )bat anti(psik)sis tipikal %P*(& atau anti(psik)sis atipikal %P*(& berdasarkan gejala psik)sis yang d)minan dan efek samping )bat&.
23
DAFTAR RUJUKAN
2. Psikiatri A #ki@)frenia %70&. Edit)r A -hris Tant), 7rans 9iwang, dkk. !apita #elekta !ed)kteran. Edisi ;. "ilid 0. "akarta A Media es'ulapius. 012;A>21(5. 0. *angguan "iwa A #ki@)frenia ( 7en)mena, Eti)l)gi, Penangan dan Pr)gn)sis. Edit)r A Rina stikawati. t *lan'e Psikiatri ( -)rnelius !at)na, -laudia -))per, dan Mary R)berts)n. Edisi ;. "akarta A Erlangga. 0120A2<(02. 5. #ki@)frenia. Edit)r A usny MuttaLin dan Tiara Mahatmi 8isa. !aplan Q #ad)'k ( =uku jar Psikiatri !linis. Edisi 0. "akarta A =uku !ed)kteran E*-. 012;A2;:(?< . ;. #ki@)frenia. Edit)r A . Made +iguna #. !aplan ( #ad)'k, #in)psis Psikiatri ( lmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri !linis. "ilid 2. Tanggerang A =inarupa ksara Publisher. 0121A?>>(:;;. 3. #ki@)frenia, *angguan #ki@)tipal dan *angguan +aham A #ki@)frenia %701&. Edit)r A Rusdi Maslim. 6iagn)sis *angguan "iwa A Rujukan Ringkas dari PP6*"( dan 6#M(3. "akarta A =agian lmu !ed)kteran "iwa 7!(/nika tmajaya. 0125A;?(<. ?. #ki@)frenia dan *angguan +aham %Paran)id&. Edit)r A usny MuttaLin dan 7rans 6any. =uku jar Psikiatri. Edisi 0. "akarta A =uku !ed)kteran E*-. 0125A2;:(31. :. #ki@)frenia. Edit)r A #ylBia 6. ElBira dan *itayanti adisukant). =uku jar Psikiatri. Edisi 0. "akarta A =adan Penerbit 7! /. 0125A2:5(><. <. $bat nti(psik)sis. Edit)r A Rusdi Maslim. Penggunaan !linis $bat Psik)tr)pik % Psychotropic Medication&. Edisi 5. "akarta A =agian lmu !ed)kteran "iwa 7!(/nika tma "aya %PT. 8uh "aya&. 011:A2;(00. >. #ki@)frenia. Edit)r A +illy 7. -atatan lmu !ed)kteran "iwa. Edisi 0. #urabaya A irlangga /niBersity Press. 011>A03>(<2. 21. Terapi =i)l)gis ( ntag)nis Resept)r 6)pamin A ntipsik)tik Tipikal. Edit)r A usny MuttaLin dan Tiara Mahatmi 8isa. !aplan Q #ad)'k ( =uku jar Psikiatri !linis. Edisi 0. "akarta A =uku !ed)kteran E*-. 012;A;><(310. 22. ntipsy'h)ti' gents. #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. ;th Editi)n. 6iunduh dari A httpACCstahl)nline.'ambridge.)rgCessentialN;thN'hapter.jsf 20. Psy'h)sis and #'hi@)phrenia. Edit)r A #tahl, #tephen M. ntipsy'h)ti's and M))d #tabili@ers A #tahlJs Essential Psy'h)pharma')l)gy. 5 rd Editi)n. England A -ambridge /niBersity Press. 011
25. Psik)tr)pik. Edit)r A #ulistia *an *unawan, Riant) #etiabudy, dkk. 7armak)l)gi dan Terapi. Edisi 3. "akarta A 6epartemen 7armak)l)gi dan Terapeutik 7akultas !ed)kteran /niBersitas nd)nesia. 011:A2?2(>.
25
