Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa Panti Bina Sosial Bangun Insan Daya
Referat Skizofrenia Paranoid
Oleh: Bernadina S !ewowerang ""#$%"%'( Pem)im)ing : dr* Dan +idayat Sp*KJ S p*KJ
,akultas Kedokteran -ni.ersitas Kristen Krida /a0ana Jl. Terusan Terusan Arjuna Arjuna No.6 Kebon Kebon Jeruk, Jeruk, Jakarta Barat. Barat. Telp. Telp. 021-56942061 021-56942061
Pendahuluan Pada dasarnya, setiap manusia menghendaki menghendaki hidup dan kehidupan yang tenang, tenang, tentram tentram dan bahagia, meskipun tidak selamanya kemauan dan keinginan tersebut tercapai. Salah satu gangguan jiwa yang merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia adalah skizofrenia. Para pakar kesehatan jiwa menyatakan bahwa semakin modern dan industrial suatu masyarakat, semakin besar pula stressor psikososialnya, yang pada gilirannya menyebabkan orang jatuh sakit karena tidak mampu mengatasinya. Salah satu penyakit itu adalah gangguan jiwa skizofrenia. Pada kesempatan kali ini saya akan membahas mengenai salah satu tipe skizofrenia yaitu tipe paranoid. Jenis skizofrenia ini agak berbeda dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya jenis penyakit. Jenis ini mulai sesudah umur 3 tahun, penderita mudah tersinggung, cemas, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. !al ini dilakukan penderita karena adanya waham kebesaran dan atau waham kejar ataupun tema lainnya disertai juga dengan halusinasi yang berkaitan.
Isi Se1arah
"esarnya masalah klinis skizofrenia secara terus-menerus telah menarik perhatian tokohtokoh utama psikiatri dan neurologi sepanjang sejarah gangguan ini. #ua tokoh tersebut adalah $mil %raepelin %raepelin &'()*-'+* &'()*-'+* dan $ugen "leuler &'()-'+3+. &'()-'+3+. Sebelumnya, Sebelumnya, "enedict "enedict /orel &'(+-'(3, seorang psikiater perancis, menggunakan istilah demence precoce untuk pasien dengan penyakit yang dimulai pada masa remaja yang mengalami perburukan0 %arl 1udwig %ahlbaum &'((-'(++ menggambarkan gejala katatonia0 $wold !acker &'(23-'++ menulis mengenai perilaku aneh pada pasien dengan hebefrenia. $mile %raepelin %raepel %raepelin in menerje menerjemah mahkan kan istila istilah h demence demence precoce precoce dari dari /orel /orel menjad menjadii #emens #emensia ia prekoks, suatu istilah yang menekankan proses kognitif &demensia dan awitan dini &prekoks yang yang nyat nyataa dari dari gangg gangguan uan ini. ini. Pasi Pasien en denga dengan n demens demensia ia preko prekoks ks digam digamba bark rkan an memil memilik ikii perjalanan penyakit yang memburuk dalam jangka waktu lama dan gejala klinis umum berupa
halusinasi dan waham. %raepelin membedakan pasien ini dengan mereka yang di klasifikasikan menderita psikosis-depresif yang mengalami episode nyata penyakit yang berselang-seling dengan periode berfungsi normal. ejala utama pasien dengan paranoia adalah waham kejar persisten dan pasien tersebut digambarkan tidak begitu mengalami perjalanan penyakit demensia prekoks yang memburuk serta gejala intermiten psikosis manik-depresif.' $ugen "leuler "leuler mencetuskan istilah skizofrenia, yang menggantikan demensia prekoks dalam literatur. 4a memilih istilah tersebut untuk menunjukan adanya skisme &perpecahan, pen. antara pikiran, emosi, dan perilaku pada pasien dengan gangguan ini. "leuler menekankan bahwa, tak seperti konsep %raepelin tentang demensia prekoks, skizofrenia tak harus memiliki perjalanan penyakit yang memburuk. Sebelum dipublikasikannya edisi ketiga diagnostic and statistical manual of mental disoder S/ 444, insidensi skizifrenia di 5merika Serikat &dengan para psikiater mengikuti prinsip "leuler meningkat hingga mungkin mencapai dua kali insidensi di $ropa & dengan para psikiater mengikuti prinsip %raepelin. Setelah #S/ 444 diterbitkan, diagnosis skizofrenia di 5merika Serikat beralih ke k onsep %raepelin. 6amun, istilah skizofrenia dari "leuler menjadi label yang diterima secara internasional untuk gangguan ini.' $mpat 5 "leuler mengindentifikasikan gejala fundamental &atau primer skizofrenia yang spesifik untuk membangun teori mengenai perpecahan mental interna pada pasien. ejala tersebut meliputi gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran0 gangguan afektif, autisme, dan ambi7alensi, yang dirangkumkan menjadi empat 58 asosiasi, afek, autisme, dan ambi7alensi. "leuler juga mengidentifikasi gejala asesoris &sekunder, yang banyak menambah pemahaman mengenai skizofrenia.'
2tiologi Skizofrenia didiskusikan seolah-olah sebagai suatu penyakit tunggal namun kategori diagnostiknya mencakup sekumpulan gangguan, mungkin dengan kausa heterogen tapi dengan perilaku yang sedikit banyak berupa. Pasien skizofrenia menunjukan presentasi klinis, respons terhadap terapu dan perjalan penyakit yang berbeda-beda. '
Biologi
9idak ada gangguan fungsional dan struktur yang patognomonik ditemukan pada penderita skizofrenia. /eskipun demikian beberapa gangguan organic dapat terlihat pada subpopulasi pasien. angguan yang paling banyak dijumpai yaitu pelebaran 7entrikel tiga dan lateral yang stabil yang kadang-kadang sudah terlihat sebelum awitan penyakit0 atropi bilateral lobus temporal medial dan lebih spesifik yaitu girus parahipokampus, hipokampus dan amigdala0 disorientasi spasial sel pyramid hipokampus dan penurunan 7olume korteks prefrontal dorsolateral. "eberapa penelitian melaporkan bahwa semua perubahan ini tampaknya statis dan telah dibawa sejak lahir, dan pada beberapa kasus perjalanannya progresif. 1okasinya menunjukan gangguan perilaku yang ditemui pada skizofrenia0 misalnya gangguan hipokampus dikaitkan dengan impermen memori dan atropi lobus frontalis dihubungkan dengan symptom negates skizofrenia. Penemuan lain yaitu adanya antibody sitomegalo7irus dalam cairan serebrospinalis, lomfosit atipikal tipe P, gangguan fungsi hemisfer kiri, gangguan tranmisi dan pengurangan ukuran korpus kalosum, pengecilan 7ermis serebri, penurunan aliran darah dan metabolism glukosa di lobus frontal &dilihat dengan P$9, kelainan $$, $PP3 auditorik, sulit memusatkan perhatian, dan perlambatan waktu reaksi, serta berkurangnnya kemampuan menamakan benda. Pada indi7idu yang berkembang menjadi skizofrenia terdapat peningkatan insiden komplikasi persalinan premature berat badan lahir rendah, lahir pada masa epidemic influenza, lebih besar kencenderungan lahir pada akhir musim dingin atau awal musim panas, dan terdapat gangguan neurologi minor. %emaknaan penemuan-penemuan ini belum diketahui. "agaimanapun, ini menunjukan adanya dasar biologic dan heterogenitas skizofrenia.
Biokimia
$tiologi biokimia skizofrenia belum diketahui. !ipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan neurotransmitter sentral yaitu terjadinya peningkatan akti7itas dopamine sentral &hipotesis dopamine. !ipotesis ini dibuat berdasarkan tiga penemuan utama 8 '
$fekti7itas obat-obat neuroleptic &misalya fenotiazin pada skizofrenia, ia bekerja memblok reseptor dopamine pasca sinaps &tipe #.
9erjadinya psikosis akibat penggunaan amfetamin. Psikosis yang terjadi sukar dibedakan, secara klinik, dengan psikosis skizofrenia paranoid akut. 5mfetamin melepaskan
3
dopamine sentral. Selain itu, amfetamin juga memperburuk skizofrenia. 5danya peningkatan jumlah reseptor # di nucleus kaudatus, nucleus akumben, dan putamen pada skizofrenia.
Penelitian reseptor #', #), dan #2, saat ini tidak memberika banyak hasil. 9eori lain yaitu peningkatan serotonin disusunan saraf pusat &terutama )!95 dan kelebihan 6$ di forebrain limbic &terjadi pada beberapa penderita skizofrenia. Setelah pemberian obat yang bersifat antagonis terhadap neurotransmitter tersebut terjadi perbaikan klinik skizofrenia.
3enetika
Skizofrenia mempunyai komponen yang diturunkan secara signifikan, kompleks dan poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah, skizofrenia adalah gangguan bersifat keluarga &misalnya terdapat dalam keluarga. Semakin dekat hubungan kekerabatan semakin tinggi resiko. Pada penelitian anak kembar, kembar monozigot mempunyai resiko 2-* kali lebih sering menjadi sakit bila dibandingkan dengan kembar dizigot. Pada penelitian adopsi, waktu lahir, oleh keluarga normal, peningkatan angka sakitnya sama dengan bila anak-anak tersebut diasuh sendiri oleh orang tuanya yang skizofrenia. :rekuensi kejadian gangguan non-psikotik meningkat pada keluarga skizofrenia dan secara genetic dikaitkan dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal, gangguan obsesif-kompulsi, dan kemungkinan dihubungkan dengan gangguan kepribadian paranoid dan anti sosial.
,aktor Keluarga
%ekacauan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam menimbulkan kekambuhan dan mempertahankan remisi. Pasien yang sering pulang kerumah sering relaps pada tahun berikutnya bila dibandingkan dengan pasien yang ditempatkan residensial. Pasien yang berisiko adalah pasien yang tinggal bersama keluarga yang hostilitas, memperlihatkan kecemasan yang berlebihan, sangat protektif terhadap pasien, terlalu ikut campur, sangat pengeritik. Pasien skizofrenia sering tidak dibebaskan oleh keluarganya. "eberapa peniliti mengidentifikasikan suatu cara komunikasi yang patologi dan aneh pada keluarga-keluarga skizofrenia. %emunikasi sering samar-samar atau tidak jelas dan sedikit tidak logis. Pada tahun
'+)*, betson menggambarkan suatu karateristik ;ikatan ganda< yaitu pasien sering diminta oleh anggota keluarga untuk merespon pesan yang bentuknya kontradiksi sehingga membingungkan. Penelitian terbaru menyatakan bahwa pola komunikasi keluarga tersebut meungkin disebabkan oleh dampak memiliki anak skizofrenia. 2pidemiologi
#i 5merika Serikat, pre7alensi seumur hidup skizofrenia sekitar ' =, yang berarti bahwa kurang lebih ' dari ' orang akan mengalami skizofrenia selama masa hidupnya. Studi epidemiologi >atchman 5rea &$>5 yang disponsori 6ational 4nstitute of /ental !ealth &64/! melaporkan pre7alensi seumur hidup sebesar ,*-',+ =. /enurut #S/-4?-9@, insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara ,)-), per ' dengan beberapa 7ariasi geografik &contoh, insidens lebih tinggi pada orang yang lahir di daerah perkotaan di negara maju. Skizofrenia ditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka insidens serta pre7alensinya secara kasar merata di seluruh dunia. #i 5.S kurang lebih ,) = populasi total menjalani pengobatan untuk skizofrenia setiap tahun dan hanya sekitar setengah dari semua pasien skizofrenia mendapatkan pengobatan, meskipun penyakit ini termasuk penyakit berat.3 3am)aran Klinis
Pembahasan tanda dan gejala klinis skizofrenia mencuatkan tiga isu utama. Pertama , tidak ada tanda atau gejala yang patognomonik untuk skizofrenia0 tiap tanda atau gejala yang tampak pada skizofrenia dapat terjadi pada gangguan pskiatrik dan neurologis lain. Pengamatan ini bertentangan dengan opini klinis yang sering terdengar bahwa tanda dan gejala tertentu bersifat diagnostic untuk skizofrenia. Aleh sebab itu, riwayat esensial untuk diagnosis pasien skizofrenia 0 klinisi tidak dapat mendiagnosis skizofrenia dengan pemeriksaan status mental saja, yang hasilnya dapat ber7ariasi. %edua, gejala pasien seringberubah dengan sering berjalannya waktu. Sebagai contoh, pasien sering mengalami halusinasi intermitten dan kemampuan yang beragam untuk tampail secara memadai pada situasi social atau gejala gangguan mood yang signifikan datang datang dan pergi selama perjalanan penyakit skizofrenia. %etiga klinisi harus mempertimbangkan pnedidikan pasien, kemampuan intelektual, serta keanggotaan kultural dan subcultural. %emampuan yang terganggu untuk memahami konsep abstrak, contohnya, dapat mencermikan tingkat pendidikan pasien maupun intelegensinya. Arganisasi religious dan sekte
memiliki adat istiadat yang tampak aneh bagi orang luar namun normal bagi mereka yang berada dalam situasi kultural tersebut. '
4anda dan ge1ala premor)id
#alam rumusan teoritis mengenai perjalanan skizofrenia, tanda dan gejala premorbid muncul sebelum fase prodromal penyakit. Pembedaan menyiratkan bahwa tanda dan gejala premorbid telah ada sebelum proses penyakit munculdan bahwa tanda dari gejala prodoromal merupakan bagian gangguan yang sedang berkembang. Pada riwayat premorbid skizofrenia Bang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, paisentelah memiiki kepribadian skizoid atau skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasif dan intro7ert0 sebagai anak hanya memiliki beberapa teman.' 3e1ala Positif dan egatif
Pada tahun '+(, 9.J >row mengajukan klasifikasi pasien skizofrenik ke dalam tipe 4 dan 44, berdasarkan ada atau tidaknya gejala positif &atau produktif dan negatif &atau defisit. Calaupun sistem ini tidak di terima sebagai bagian klasifikasi #S/-4?-9@, pembedaan klinis kedua tipe tersebut secara signifikan memengaruhi penelitian psikiatrik. ejala positif mencakup waham dan halusinasi. ejala negatif meliputi afek mendatar atau menumpul, miskin bicara&alogia atau isi bicara, bloking,kurang merawat diri, kurang motifasi, anhedonia,dan penarikan diri secara sosial. Pasien tipe 4 cenderung memiliki sebagian besar gejala positif, struktur otak normal pada >9 scan, dan respons relatif baik terhadap pengobatan. Pasien tipe 44 cenderung mengalami sebagian besar gejala negatif, abnormalitas struktural otak pada >9 scan, dan respons buruk terhadap terapi. %ategori ketiga disorganized, mencakup pembicaraan kacau& gangguan isi pikir, perilaku kacau defek kognitif, dan defisit atensi. 6ancy 5nderson telah mempelajari gejala positif dan negatif secara mendalam.' Pemeriksaan Status 5ental
Deskripsi -mum
Penampilan pasien skizofrenia dapat berkisar dari orang yang sangat berantakan, menjerit-jerit dan teragitasi hingga orang yang terobsesi tampil rapi, sangat pendiam dan imobil. #iantara kedua kutub ini, pasien dapat bersifat cerewet serta mungkin mempertontonkan postur bizar. Perilaku mereka dapat menjadi teragitasi atau kasar, yang tampaknya tanpa pro7okasi
namun biasanya merupakan respons terhadap halusinasi. Sebaliknya, pada stupor katatonik ,yang sering disebut katatonia, pasien tampak tak bernyawa dan mungkin menunjukan tanda seperi membisu, negati7ism dan kepatuhan otomatis.
Perasaan Prekoks
Sejumlah klinis berpengalaman melaporkan adanya perasaan prekoks, yaitu suatu pengalaman intuitif akan ketidak mampuan mereka untuk membangun rapport emosional dengan seorang pasien. /eski pengalaman ini lazim dijumpai, tidak ada data yang mengidentifikasikan bahwa hal tersbeut merupakan kriteria yang sahih atau dapat diandalkan dalam diagnosis skizorenia. '
5ood Perasaan dan 6fek
#ua gejala afektif yang umum pada skizofrenia adalah menurunnya responsi7itas emosional, terkadang cukup parah hingga dapat disebut sebagau anhedonia, serta emosi yang tidak tepat dan sangat aktif seperti kemarahan , kebahagian dan ansietas yang ekstrim, afek yang datar atau menumpul dapat menjadi gejala penyakit itu sendiri, efek samping parkinsonism pengobatan anti psikotik atau depresi dan pembedaan gejala ini dapat menjadi suatu tantangan klinis. '
3angguan Peresptual
Panca indera yang manapun dapat dipengaruhi pengalaman halusinatorik pada pasien skizofrenia. /eski demikian halusinasi yang paling umum adalah halusinasi auditorik , dengan suara yang sering kali mengancam, bersifat cabul, menuduh atau menghina. #ua atau lebih suara dapat saling bercakap-cakap, atau satu suara dapat mengkomentari kehidupan atau perilaku pasien. !alusinasi 7isual juga lazim, namun halusinasi taktil, olfatorik dan gustatorik tidak biasa dijumpai,
adanya
halusinasi
semacam
itu
seyogyanya
mendorong
klinisi
untuk
mempertimbangkan kemungkinan gangguan neurologis atau medis yang mendasari yang menyebabkan keseluruhan sindrom. '
Ilusi
Sebagaimana dibedakan dari halusinasi, ilusi merupakan distorsi citra atau sensasi yang nyata, sementara halusinasi tidak didasarkan pada citra atau sensasi yang nyata. 4lusi dapat terjadi pada pasien skizofrenik selama fase aktif, namun dapat pula terjadi selama fase prodromal dan
selama
periode
remisi.
"ila
ilusi
atau
halusinasi
terjadi,
klinisi
sebaiknya
mempertimbangkan kemungkinan adanya kausa terkait zat untuk gejala tersebut, bahkan jika pasien telah didiagnosis skizofrenia. '
Pikiran
angguan pikiran merupakan gejala yang paling sulit dipahami banyak klinisi dan mahasiswa namun mungkin menjadi gejala inti skizofrenia. Pembagian gangguan pikir menjadi gangguan isi pikir, bentuk pikir, dan proses pikir adalah salah satu cara menjernihkannya. '
Isi Pikir
angguan isi pikir mencerminkan ide, kepercayaan, dan interpretasi pasien terhadap rangsang. Caham, contoh gangguan isi pikir yang paling jelas, ber7ariasi pada skizofrenia dan dapat berbentuk kejar, kebesaran, religious atau somatic. Pasien mungkin percaya bahwa entitas luar mengendalikan pikiran atau perilaku atau sebaliknya, bahwa diri mereka mengendalikan peristiwa di luar dalam suatu cara yang luar biasa . pasien mungkin mengalami preokupasi dengan ide-ide esoteric, abstrak, simbolik, psikologis dan fisiologis yang intens dan menyita perhatian. Pasien juga mungkin mengkhawatirkan kondisi somatic yang dikatakan dapat mengancamnyawa namun bizar dan tidak masuk akal, seperti adanya makhluk luar angkasa di dalam testis pasien, yang mempengaruhi kemampuan mempunyai anak. :rasa hilangnya batasan ego menggambarkan kurangnya kesadaran yang jernih akan di mana badan , pikiran, pengaruh diri pasien berakhir, serta dimana badan, pikiran dan pengaruh objek bernyawa dan tidak bernyaa lain dimulai. Sebagai contoh, pasien mungkin berpikir bahwa orang lain, tele7ise, surat kabar membuat rujukan akan dirinya. ejala lain hilangnya batasan ego meliputi perasaan bahwa pasien telah berfusi secara fisik dengan suatu objek luar atau pasien telah mengalami disintegrasi dan berfusi dengan semesta alam. #engan keadaan pikiran seperti ini, sejumpal pasien skizofrenia meragukan jenis kelamin atau orientasi
seksualnya. ejala ini sebaiknya jangan dikelirukan dengan tran7estisme, transeksualitas atau homoseksualitas. '
Bentuk Pikir
angguan bentuk pikir secara objektif dapat diamati pada bahasa tutur atau tertulis seorang pasien. angguan ini mencakup asosiasi longgar, melantur, inkoherensi, tangensial, sirkumstansialitas, neologisme, ekolalia, 7erbigerasi, world salad , dan mutisme. /eski asosiasi longgar dahulu disebut patognomonik untuk skizofrenia, gejala ini juga sering terdapat pada mania. /embedakan antara asosiasi longgar dan tangensialitas dapat menjadi sulit bahkan untuk klinisi yang paling berpengalaman sekalipun. '
Proses Pikir
angguan proses pikir menyangkut bagaimana suatu ide dan bahasa dirumuskan. Pemeriksa menyimpulkan suatu gangguan dari apa dan bagaimana pasien berbicara, menulis dan menggambar. Pemeriksa juga mengkaji proses pikir pasien dengan mengamati perilakunya, terutama dalam mengerjakan tugas yang diskret, contohnya pada terapi okupasional. angguan proses pikir berupa flight of ideas, bloking pikiran, atensi terganggu, miskin isi pikir, kemampuan
abstraksi
buruk,
perseberasi,
asosiasi
idiosinkratik,
o7erinklusi
dan
sirkumstansialitas. ' Impulsi.itas
Pasien skizofrenia menjadi agitasi dan memiliki pengendalian impuls yang minim saat sedang sakit. /ereka juga mungkin mengalami sensiti7itas social yang berkurang dan tampak impulsi7e saat, contohnya merebut rokok dari orang lain, tiba-tiba mengganti saluran tele7ise atau melempar makanan ke lantai. "eberapa perilaku yang tampak impulsi7e, termasuk percobaan
bunuh
diri
dan
pembunuhan,
mungkin
respon
terhadap
halusinasi
yang
memerintahkan pasien untuk bertindak. ' Kekerasan
Perilaku kekerasan & tidak termasuk pembunuhan lazim djumpai diantara pasien skizofrenik yang tak diobati. Caham yang bersifat kejar, episode kekerasan sebelumnya, dan defisit neurologis merupakan risiko perilaku kekerasan atau impulsif. Sensorium dan Kognisi
Orientasi
Pasien skizofrenia biasanya berorientasi terhadap, orang, waktu dan tempat. 9idak adanya orientasi semacam itu seyogyanya mengharuskan klinisi untuk menyelidiki kemungkinan adanya gangguan neurologis atau medis. "eberapa pasien skizofrenia mungkin memberikan jawaban yang salah terhadap pertanyaan tentang orientasi, sebagai contoh ;saya adalah %ristus0 ini surge dan sekarang tahun 3) /.< '
5emori
/emori, seperti yang diujikan pada pemeriksaan status mental, biasanya intak. 6amun, terkadang mustahil meminta pasien mengerjakan uji memori dengan baik agar kemampuannya dapat dikasi adekuat. '
Daya nilai dan tilikan
Secara klasik , pasien skizofrenia digambarkan memiliki tilikan buruk terhadap sifat dan keparahan gangguannya. !al yang disebut tilikan kurang dikaitkan dengan buruknya kepatuhan terhadap pengobatan. Saat memeriksa pasien skizofrenik, klinisi sebaiknya mengidentifikasi secara tepat berbagai aspek tilikan. '
Relia)ilitas
Seorang pasien skizofrenia tidak kurang dapat dipercaya dibanding pasien pskiatrik lain. 6amun, sifat gangguan tersebut mengaruskan pemeriksa untuk memeriksa kembali informasi yang penting dari sumber tambahan. '
Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPD3J III Skizofrenia 7,$%82 •
!arus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas &dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas 8 &a - ;thought echo< D isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya &tidak keras da nisi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda0 atau - ;thought insertion< or withdrawal
- ;thought broadcasting
tertentu
dari luar0 atau - ;delution of influence< D waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar0 atau - ;delution od passi7ity< D waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar0 &tentang dirinyaD secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh Eanggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus0 ;delutional perception< D pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat0 &c halusinasi auditorik 8 - suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien , atau - mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri &diantara berbagai suara yang berbicara, atau - jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bag ian tubuh &d waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan suatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa &misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain.
•
5tau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas 8 &e halusinasi yang mentap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan &o7er 7alued ideas yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus0 &f arus pikiran yang terputus &break atau yang mengalami sisipan &interpolation, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak rele7an, atau neologisme0 &g perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah &eFcitement, posisi tubuh tertentu &posturing, atau fleksibilitas serea, negati7ism, mutisme, dan stupor0
&h gejala-gejala ;negati7e<, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang tumpul dan tidak wajar, biasanya yang mengakibatnkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social0 tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika0
•
5tau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas 8 &e halusinasi yang mentap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan &o7er 7alued ideas yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus0 &f arus pikiran yang terputus &break atau yang mengalami sisipan &interpolation, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak rele7an, atau neologisme0 &g perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah &eFcitement, posisi tubuh tertentu &posturing, atau fleksibilitas serea, negati7ism, mutisme, dan stupor0 &h gejala-gejala ;negati7e<, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang tumpul dan tidak wajar, biasanya yang mengakibatnkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social0 tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika0
Skizofrenia Paranoid 7,$%*%8 Berdasarkan PPD3J III 4ni adalah skizofrenia yang paling sering dijumpai. ambaran klinis didominasi oleh waham yang relatif stabil, sering bersifat paranoid, disertai oleh halusinasi &terutama halusinasi pendengaran, dan gangguan persepsi. angguan afektif, kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik tidak menonjol. Pedoman diagnostik 8 '
/emenuhi kriteria diagnostik skizofrenia ejala tambahan 8 •
!alusinasi dan atau waham harus menonjol 8
a
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberiperintah, atau halusinasi
b
auditorik tanpa bentuk 7erbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. !alusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan
c
tubuh halusinasi 7isual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Caham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan &delusion of control, dipengaruhi &delusion of influence, atau ;Passi7ity< &delusion of passi7ity, dan keyakinan
d
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. angguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata E menonjol.
Diagnosis Banding Skizofrenia +er)efrenik
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antara ')-) tahun. ejala yang menyolok ialah 8 gangguan proses berfikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi atau double personality. angguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat pada hebefrenia. Caham dan halusinasi banyak sekali.3 3angguan /aham
"erdasarkan re7isi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders S/-4?-9@, diagnosis gangguan waham ditegakkan apabila seseorang memperlihatkan waham tidak bizar dengan durasi sekurang-kurangnya ' bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan psikiatri lain. #efinisi istilah waham adalah suatu keyakinan yang salah didasarkan pada kesimpulan salah mengenai realita eksterna yang sangat kuat bertahan meskipun hampir semua orang percaya dan meskipun isi waham tersebut membuktikan bahwa kenyataan terbukti berbeda dengan yang dipercaya. %eyakinan yang secara umum tidak diterima anggota lain dalam budaya atau subkultur seseorang &contoh bukan merupakan bagian keyakinan agamanya. Sedangkan tidak bizar berarti bahwa waham harus mengenai situasi yang dapat terjadi dalam kehidupan nyata, seperti merasa diikiti, terinfeksi, dicintai dari jauh, dan lain-lain0 yaitu, mereka biasanya harus mengalami fenomena tersebut yang meskipun tidak nyata, dapat terjadi.
Penyebab gangguan waham tidak diketahui. Pasien yang saat ini digolongkan mengalami gangguan waham mungkin mengalami sekelompok keadaan heterogen dengan waham sebagai gejala yang menonjol. %onsep utama mengenai penyebab ganggguan waham adalah perbedaannya dengan skizofrenia . angguan waham jauh lebih jarang daripada skizofrenia, awitannya lebih lambat dan dominasi perempuan kurang nyata. Pemantauan lanjutan jangka panjang pasien dengan gangguan waham menunjukkan bahwa diagnosis gangguan waham relati7e menetap, kurang dari seperempat pasien akhirnya direklasifikasi sebagai penderita skizofrenia. #ata tersebut menunjukkan bahwa gangguan waham bukan suatu stadium awal perkembangan salah satu atau kedua gangguan yang lebih sering tersebut.'
4atalaksana ,armakoterapi
Pengobatan antipsikotik, yang diperkenalkan awal tahun '+)-an telah mere7olusi penanganan skizofrenia. %urang lebih dia sampai empat kali lipat pasien mengalami relaps bila diobati dengan placebo dibandingkan mereka yang menerima antipsikotik. 6amun, obat-obat ini hanya menangani gejala gangguan, tidak menyembuhkan skizofrenia. Abat antipsikotik mencakup dua kelas utama8 antagonis resptor dopamine. ' 5ntagonis @eseptor #opamin 5ntagonis reseptor dopamine efektif dalam penganganan skizofrenia, terutama terhadap gejala posoitif. Abat-obat ini memiliki dua kekurangan utama. Pertama, hanya presentase kecil pasien yang cukup membantu untuk dapat memulihkan fungsi mental normal secara bermakna. Sebagaimana tercatat sebelumnya, bahkan dengan pengobatan, sekitar ) persen pasien pasien skizofrenia tetap menjalani kehidupan dengan sangat terganggu. %edua, antagonis reseptor dopamin dikaitkan dengan efek simpang yang mengganggu dan serius. $fek yang paling sering mengganggu atalah akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas dan tremor. $fek potensia serius mencakup dyskinesia tardi7e dan sindrom neuroleptic maligna. '
5ntagonis Serotonin-#opamin &S#5
S#5 menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada, berinteraksi dengan subtype reseptor dopamine yang berbeda dibanding anti-psikotik standard an memengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate. Abat ini juga menghasilkan efek simpang neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit serta lebih efektif dalam mengangani gejala negati7e skizofrenia, contohnya penarikan diri. Abat yang juga disebut sebagai obat anti psikotik atipikal ini tampaknya efektif untuk pasien skizofrenia dalam kisaran yang lebih luas dibanding agen antipsokotik antagonis reseptor dopamine yang tipikal. olongan ini setidaknya sama efektifnya dengan haloperidol untuk gejala posotof skizofrenia, secara unik efektif untuk gejala negati7e, dan lebih sedikit,bila ada, menyebabkan gejala ekstrapiramidal. "eberapa S#5 yang telah disetujui di antaranya adalah klozapin, risperidon, olanzapine, kuetapin dan ziprasidon. Abat-obat ini tampaknya akan menggantikan antagonis reseptor dopamine sebagai '
obat lini pertama untuk penanganan skizofrenia. Prinsip 4erapeutik
'
Penggunaan obat antipsikotik pada skizofrenia seyogyanya mengikuti lima prinsip utama. '
klinisi sebaiknya secara cermat menentukan gejala target yang akan diobati. Abat antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa lalu bagi seorang pasien sebaiknya digunakan kembali. "ila tidak ada informasi semacam itu, pilihan anti psikotik biasanya didasrkan pada profil efek simpang. #ata yang kini tersedia mengindikasikan bahwa S#5 mungkin menawarkan profil efek simpangyang superior serta kemanjuran
3
yang superior. 1ama minimum percobaan antipsikotik adalah 2 sampai * minggu pada dosis adekuat. "ila percobaan tidak berhasil, obat antipsikotik yang berbeda, biasanya dari kelas yang
berbeda dapat dicoba. 2 Secara umum, penggunaan lebih dari satu obat antipsikotik pada satu waktu adalah jarang, kalaupun pernah, diindikasikan. 6amun, terutama pada pasien yang resisten pengobatan, kombinasi antipsikotik dengan obat lain contohnya karbamazepin mungkin )
diindikasikan. Pasien sebaiknya dipertahankan pada dosis obat efektif yang serendah mungkin. #osis rumatan seringkali lebih rendah daripada yang digunakan untuk mencapai pengendalian gejala selama periode episode psikotik.
4erapi Psikososial 4erapi Perilaku
9eknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan social untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan komunikasi intrapersonal. Perilaku adaptif adala didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan hak jalan dirumah sakit. #engan demikian perilaku maladapti7e dan menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.'
4erapi )erorintasi#keluarga
9erapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial,dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif &setiap hari. Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan akti7itas teratur terlalu cepat. @encana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.-5hli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. #idalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. 5ngka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar )-) = dan ) - ' = dengan terapi keluarga.'
4erapi kelompok
9erapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. %elompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. 9erapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bag i pasien skizofrenia. %elompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.'
Psikoterapi indi.idual
Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi indi7idual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi akan membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien. Pengalaman tersebut dipengaruhi olehdapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien. !ubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. /enegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan, pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. %ehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.'
Perawatan di Rumah Sakit 7 Hosptal!aton8
4ndikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuktujuan diagnostik, menstabilkan medik asi, keamananpasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau terma suk ketidakmampuanmemenuhi kebutuhan dasar.9ujuan utama perawatan dirumah sakit yang har usditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistempendukung masyarakat. @ehabilitasi d an penyesuaianyang dilakukan pada perawatan rumah sakit harusdirencanakan. #okter harus juga mengajarkan pasiendan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.Perawatan di rumah s akit menurunkan stres padapasien dan membantu mereka menyusun akti7itas harianmereka. 1am anya perawatan rumah sakit tergantung darikeparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitaspe ngobatan rawat jalan. @encana pengobatan di rumahsakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalahkehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harusdiarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilita sperawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang
membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.'
Prognosis Sejumlah studi menunjukan bahwa selama periode ) sampai ' tahun setelah rawat inap psikiatrik yang pertama untuk skizofrenia, hanya sekitar '- persen pasien yang dapat di deskripsikan memiliki hasil akhir baik. 1ebih dari ) persen pasien dapat digambarkan memiliki hasil akhir yang buruk, dengan rawat inap berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood mayor dan percobaan bunuh diri. /eski terdapat gambaran yang kelam ini skizofrenia tidak selalu memiliki perjalanan yang buruk dan sejumlah factor dikaitkan dengan prognosis yang baik.'
Kesimpulan
Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak, yang dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir &delusi, persepsi &halusinasi, pembicaraan,emosi dan perilaku. %eyakinan irasional bahwa dirinya seorang yang penting &delusigrandeur atau isi pikiran yang menunjukkan kecurigaan tanpa sebab yang jelas, seperti bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud mencelakainya. Para penderita skizofrenia tipe paranoid secara mencolok tampak berbeda karena delusi dan halusinasinya,sementara keterampilan kognitif dan afek mereka relatif utuh. /ereka pada umumnya tidak mengalami disorganisasi dalam pembicaraan atau afek datar.
Daftar Pustaka
'
Sadock "J, Sadock ?5. Skizofrenia. #alam 8 %aplan dan sadock buku ajar pskiatri klinis. $disi ke-. Jakarta8 Penerbit "uku %edokteran $>0 '. !.'2-.
/aslim @, editor. #iagnosis gangguan jiwa. Jakarta8 "agian 4lmu %edokteran Jiwa Gnika 5tma Jaya, 3.
3
$l7ira S#, !adisukanto . "uku ajar Psikiatri. Jakarta8 Penerbit :%G40 '.
2
5merican Psychiatric 5ssociation. #iagnostic and Statistical /anual of /ental #isoders. 5P50 ).P.(+.