Referat Diabetic Neuropati

8REFERAT NEUROLOGI NEUROPATI NEUROPATI DIABETIK  DIABET IK 

Dosen Pembimbing: dr Imam Suhada, SpS

Disusun Oleh: I. Nyoman Herlian B. K

030.0.30

Des!hilandi Nugroho

030..0"0

#l$a Desmi%a

030..0&'

(un)i!a (aulida

030..*00

 Nadya (arsha +i%ri u ulis%ya

030..*0' 030..*0'

Soraya -lamudin

030..*""

anna i$!ia

030..33

K#P-NI/--N KINIK N#1OO2I +-K1/ +-K1/-S -S K#DOK/#-N K#DOK/#- N 1NI#SI/-S 1NI #SI/-S /IS-K/I S /NI - (IN/OH-D4O P#IOD# *3 NO#(B# 5 *' D#S#(B# *06

1

HALAMAN PENGESAHAN

/elah /elah dise%u7ui oleh Dosen Pembimbing, re)era% dari:  Nama

I. Nyoman Herlian B. K

030.0.30

Des!hilandi Nugroho

030..0"0

#l$a Desmi%a

030..0&'

(un)i!a (aulida

030..*00

 Nadya (arsha +i%ri u ulis%ya

030..*0' 030..*0'

Soraya -lamudin

030..*""

anna i$!ia

030..33

+a!ul%as

: Kedo!%eran 1mum

1ni8 1ni8er ersi si%a %ass

: 1ni8 1ni8er ersi si%a %ass /risa! isa!%i %i

Bagian

: Neurologi

4udul

: Neuropa%i Diabe%i!  

Di%u7u Di%u7u!an !an un%u! un%u! memenu memenuhi hi syara% syara% menemp menempuh uh u7ian u7ian !epani !epani%raa %raan n Neurol Neurologi ogi +a!ul%as Kedo!%eran 1ni8ersi%as /risa!%i. 4a!ar%a, 6 Desember *06 Dosen Pembimbing

dr Imam Suhada, SpS

2

HALAMAN PENGESAHAN

/elah /elah dise%u7ui oleh Dosen Pembimbing, re)era% dari:  Nama

I. Nyoman Herlian B. K

030.0.30

Des!hilandi Nugroho

030..0"0

#l$a Desmi%a

030..0&'

(un)i!a (aulida

030..*00

 Nadya (arsha +i%ri u ulis%ya

030..*0' 030..*0'

Soraya -lamudin

030..*""

anna i$!ia

030..33

+a!ul%as

: Kedo!%eran 1mum

1ni8 1ni8er ersi si%a %ass

: 1ni8 1ni8er ersi si%a %ass /risa! isa!%i %i

Bagian

: Neurologi

4udul

: Neuropa%i Diabe%i!  

Di%u7u Di%u7u!an !an un%u! un%u! memenu memenuhi hi syara% syara% menemp menempuh uh u7ian u7ian !epani !epani%raa %raan n Neurol Neurologi ogi +a!ul%as Kedo!%eran 1ni8ersi%as /risa!%i. 4a!ar%a, 6 Desember *06 Dosen Pembimbing

dr Imam Suhada, SpS

2

KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

Pu7i syu!ur !ami pan7a%!an Kehadira% -llah S9/, !arena a%as ber!ah dan rahma% rahma%ny nyaa !ami !ami dapa% dapa% menye menyelesa lesai!a i!an n re)era% re)era% ber7ud ber7udul ul Neurop Neuropa%i a%i Diabe% Diabe%i!; i!;.. e)era% ini dibua% un%u! memenuhi persyara%an u7ian !epani%raan !lini! Neurologi +a!ul%as Kedo!%eran 1ni8ersi%as /risa!%i. Kami menyadari sepenuhnya bahpiha! yang %elah memban%u !elan=aran dalam penyusunan re)era% ini. Pada !esempa%an ini, penulis ingin mengu=ap!an %erima!asih dan penghargaan !epada: . dr. dr. Imam Suhada Suhada ,SpS ,SpS sela!u sela!u Koparni% Koparni% ser%a ser%a Dosen Pengu7 Pengu7ii yang %elah memberi!an !esempa%an !epada penulis un%u! bela7ar, mening!a%!an ilmu dan penge%ahuan. *. /eman> eman>%em %eman an do!%er do!%er muda muda di Kepani% Kepani%raan raan Klini! Klini! Neurolog Neurologii S /NI - Dr. (in%ohard7o, (in%ohard7o, +a!ul%as Kedo!%eran Kedo!%eran 1ni8ersi%as 1ni8ersi%as /risa!%i /risa!%i Periode **  No8ember 5 *' Desember *06. *06. Penulis sanga% menyadari bah
3

DAFTAR ISI

H--(-N P#N2#S-H-N.............................. P#N2#S-H-N..................................................... .............................................. ....................................... ................ K-/P#N2-N/-.... P#N2-N/-........................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................... ........ ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. ....................... D-+/- ISI ... P#ND-H11-N........................... P#ND-H11-N.................................................. .............................................. ......................................... .................. B-B I .. . -/- B#-K-N2............................... B#-K-N2...................................................... .............................................. ........................... .... /IN4-1-N B-B II P1S/-K-.... P1S/-K-........................... .............................................. .............................................. .................................. ........... *. -N-/O(I -N-/O(I D-N +ISIOO2I.................................... +ISIOO2I........................................................... ................................ ......... *.* D#+INISI..................................... D#+INISI............................................................ .............................................. ......................................... .................. *.3 K-SI+IK-SI................................ K-SI+IK-SI....................................................... .............................................. ...................................... ............... *.? P-/ P-/O+OSIOO2I.............................. O+OSIOO2I..................................................... .............................................. ................................. .......... *.6 (-NI+#S/-SI KINIS ............................................................................ *.' DI-2NOSIS DI-2NOSIS .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... *." P#(#IKS--N P#N1N4-N2 ............................................................... *.& P#NP#N-/ /--KS-N -KS-N--N --N ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... *.&. KON/O 2IK#(IK ................................................................. *.&.* /#-PI SI(P/O(-/IK .............................................................. *.&.3 /#-PI K-1S- ......................................................................... *.&.? /#-PI NON +-(-KOO2IS ................................................ *.@ PO2NOSIS PO2NOSIS .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ..... P#N1/1P.. P#N1/1P......................... .............................................. .............................................. .............................................. ................................ ......... B-B III ...

4

ii iii iv 1 1 3 3 5 6 7

? 6 ' " " " *' 3' 3& 39

D-+/- P1S/-K-..........................................................................................................

40

5

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

 Neuropa%i Diabe%i! merupa!an salah sa%u !ompli!asi yang paling sering di%emu!an pada diabe%es meli%us AD(. isi!o yang dihadapi pasien D( dengan neuropa%i diabe%i! an%ara lain ialah in)e!si berulang, ul!us yang %ida! sembuh sembuh dan ampu%asi 7ariC!a!i. Kondisi inilah yang menyebab!an ber%ambahnya ang!a !esa!i%an dan !ema%ian, yang bera!iba% pada mening!a%nya biaya  pengoba%an pasien D( dengan neuropa%i diabe%i!. ,* Hingga saa% ini pa%ogenesis neuropa%i diabe%i! belum seluruhnya di!e%ahui dengan  7elas. Namun demi!ian dianggap bahsa%unya yang ber%anggung 7aoba%an sesuai %ipe nyerinya, dengan harapan menghilang!an a%au paling %ida! mengurangi !eluhan, !uali%as hidup dapa% diperbai!i. Berbagai s%udi melapor!an pre8alensi neuropa%i diabe%i! yang ber8ariasi ber!isar  *>60. -ng!a !e7adian dan dera7a% !eparahan neuropa%i diabe%i! 7uga ber8ariasi

7

sesuai dengan usia, lama menderi%a D(, !endali gli!emi!, 7uga )lu!%uasi !adar  glu!osa darah se7a! di!e%ahui D(. Pada sua%u peneli%ian besar, neuropa%i sim%oma%is di%emu!an pada *&,6 dari '600 pasien D(. Pada s%udi o=hes%er,
8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .1 Anat!"# $an F#%#!l!g#

Sys%em soma%osensori!  Sebuah serabu% soma%osensori! memasu!i medulla spinalis di dorsal roo% en%ry $one AD#E dan !emudai nmemben%u! banya! !ola%eral yang membua% !on%a!  sinaps dengan neuron lain di medulla spinalis. Serabu% yang menghan%ar!an modali%as sensori! berbeda menempa%i posisi yang berbeda di medulla spinalis

"

. Kolumna dorsalis 4aras ini membaPa=ini dan !orpus!ulus 2olgi>(a$$oni, ser%a resep%or !uli%. Serabu% soma%osensori! bersinaps di D#E dan masu! !e )uni!ulus  pos%erior, serabu% a)eren yang berasal dari e!s%remi%as ba
9

a)eren bersinaps dengan nu=leus 8en%ro pos%erola%eralis %halami memben%u!  %ra!%us %halamo!or%i!alis. (elalui %ra!%us %ersebu%, ipuls dihan%ar!an melalui !apsula in%erna dan !orona radia%e. -!hir serabu% a)eren a!an membau7ung sara) bebas yang merupa!an endargon grup - yang %ipis dan serabu% F yang hamper %ida! bermielin, yang merupa!an  prosesus peri)er neuron pseudounipolar di ganglion spinalis. Serabu% a)eren masu!  !e !ornus pos%erior di medulla spinalis. Serabu% a)eren memben%u! !on%a! sinaps di neuron )uni!ulus dan memben%u! %ra!%us spino%halami!us la%eralis. Pada %ra!%us spino%halami!us la%eralis, le%a! 7aras dari e!s%remi%as ba
pos%erola%eralis

%halamo!or%i!alis.

Serabu%

%halami a)eren

A

dan

menghan%ar!an

memben%u! impulsnya

di

%ra!%us !or%e!s

soma%osensori! di girus pos%sen%ralis. " ?. /ra!%us spino=erebelaris pos%erior  /ra!%us spin=erebelaris pos%erior menghan%ar!an impuls melaui me!anisme gera!, dan nyeri. Serabu% a)eren memben%u! !on%a! sinaps dengang D#E di ganglion. Serbau% a)eren masu! !e !ornu pos%erior menu7u medulla spinalis, di medulla spinalis, serabu% a)eren memben%u !on%a! sinaps dengan neuron mo%ori! G. Serabu% a)eren ber7alan ipsila%eral melalui pos%erior )uni!ulus la%eral. Serabu% a)eren nai! melalui sereblaris in)erior menu7u 8ermis =erebella. " 6. /ra!%us spinosereblaris an%erior  /ra!%us spinserebelaris an%erior bersinaps dengan neuron serabu% a)eren di D#E dan masu! !ornu pos%erior. Serabu% ini bersinaps di neuron )uni!ularis di !ornu  pos%erior diser%ai penambahan sen%ral subs%ansia nigra. Kelumpuhan yang mung!in %er7adi di )inalies%

di ipsila%eral dan !on%rala%eral. Serabu% a)eren

10

menyilang di dasar 8en%ri!el !e empa% menu7u o%a! %engah dan ber7alan !e  pos%erior. Serabu% menu7u pedun!ulus serebeli pos%erior 8elum meduale superior  dan ber!ahir di 8ermis =erebeli." . De&#n#%# Ne'r!(at# D#a)et#k 

 Neuropa%i diabe%i! merupa!an sua%u gangguan yang mengenai sara), yang disebab!an oleh diabe%es melli%us. Bila menderi%a diabe%es lama, ma!a dapa% %er7adi !erusa!an pada sara) diseluruh badan. -da pada beberapa orang yang mengalami !erusa!an sara) %ida! menun7u!!an ge7ala. -da 7uga yang merasa!an nyeri, !esemu%an a%au baal pada %angan, !a!i, %elapa! %angan dan !a!i. 4uga bisa %er7adi gangguan pada sis%em organ, %ermasu! %ra!%us diges%i8us, 7an%ung dan organ se!s.  Nyeri neuropa%i! dapa% %er7adi !arena dis)ungsi neuronal sis%em soma%osensori! dari sara) peri)er.& Se!i%ar '0>"0 penderi%a diabe%es menderi%a neuropa%i. esi!o mening!a%  berhubungan dengan umur dan resi!o %er%inggi %er7adinya neuropa%i yai%u pada  penderi%a yang %elah menderi%a diabe%es lebih dari *6 %ahun.& . Et#!l!g# Ne'r!(at# D#a)et#k 

Penyebab neuropa%i diabe%i! mung!in berbeda un%u! se%iap !lasi)i!asinya. Para  peneli%i

sedang mempela7ari bagaimana

hipergli!emi

yang %erlalu lama

menyebab!an !erusa!an sara). Kerusa!an sara) %er7adi mung!in !arena !ombinasi dari )a!%or>)a!%or:&  . +a!%or me%aboli!, seper%i hipergli!emi, lama menderi%a diabe%es, !adar lema!  darah yang abnormal, dan !emung!inan rendahnya !adar insulin. *. +a!%or neuro8as=ular, menyebab!an !erusa!an pembuluh darah yang memba
6. 2ene%i!, yang mening!a%!an !eren%anan %erhadap penya!i% sara). '. +a!%or gaya hidup, seper%i mero!o! a%au penggunaan al=ohol

.* Kla%#&#ka%# Ne'r!(at# D#a)et#k

(enuru% NIDDK, neuropa%i diabe%i! dibagi men7adi: & . Neuropa%i Peri)er  Neuropa%i peri)er, disebu% 7uga neuropa%i sime%ris dis%al a%au sensorimo%or  neuropa%i, !erusa!an sara) di lengan dan !a!i. /elapa! !a!i dan %ung!ai =enderung a!an %erpengaruh sebelum %angan dan lengan. Banya! orang dengan diabe%es memili!i %anda>%anda neuropa%i yang do!%er bisa di!e%ahui %e%api %ida! merasa!an ge7ala i%u sendiri. *. Neuropa%i o%onom  Neuropa%i

o%onom

mempengaruhi

sara)

yang mengendali!an

7an%ung,

menga%ur %e!anan darah, dan !on%rol !adar glu!osa darah. Neuropa%i o%onom  7uga

mempengaruhi

organ>organ

in%ernal

lainnya, menyebab!an

masalah

dengan pen=ernaan, )ungsi pernapasan, buang air !e=il, respon se!sual, dan 8isi. Selain i%u, sis%em yang mengembali!an !adar glu!osa darah normal se%elah episode hipogli!emi! mung!in

a!an

%erpengaruh,

menga!iba%!an

hilangnya ge7ala peringa%an hipogli!emia. 3. Neuropa%i Pro!simal  Neuropa%i pro!simal, !adang>!adang disebu% ple!sus lumbosa!ral neuropa%i, neuropa%i )emoral, a%au amyo%rophy diabe%es, dimulai dengan rasa sa!i% di paha,  pinggul, bo!ong, a%au !a!i, biasanya pada sa%u sisi %ubuh. 4enis neuropa%i lebih sering %er7adi pada orang>orang dengan diabe%es %ipe * dan pada lansia dengan diabe%es. Neuropa%i pro!simal menyebab!an !elemahan pada !a!i dan !e%ida!mampuan un%u! pergi dari posisi dudu! !e posisi berdiri %anpa  ban%uan. Pengoba%an

un%u!

!elemahan

a%au

nyeri

biasanya

diperlu!an.

Pan7ang periode pemulihan ber8ariasi, %ergan%ung pada 7enis !erusa!an sara).

12

?. Neuropa%i +o!al  Neuropa%i )o!al mun=ul %iba>%iba dan mempengaruhi sara) %er%en%u,  paling sering di !epala, badan, a%au !a!i. Neuropa%i +o=al menya!i%!an dan %a! %erduga dan %er7adi paling sering pada lansia dengan diabe%es. Namun, ia =enderung membai! dengan sendirinya selama beberapa minggu a%au bulan dan %ida! menyebab!an !erusa!an 7ang!a pan7ang. .+ Pat!&#%#!l!g# Ne'r!(at# D#a)et#k 

/erdapa% beberapa %eori yang men7els!an bagaimana pa%o)isiologi %er7adinya neuropa%i pada pasien diabe%es, seper%i %eori 8as!ular @, me%aboli!,  proses proin)lamasi dan %eori lainnya yang a!an di7elas!an sebagai beri!u%.0, /eori 8as!ular Ais!emi!>hipo!sia Pada pasien neuropa%i diabe%i! %er7adi penurunan aliran darah !e endoneurium yang disebab!an oleh adanya resis%ensi pembuluh darah a!iba% hipergli!emia. Sebuah peneli%ian mengemu!a!an biopsi pada ner8us suralis yang dila!u!an pada pasien neuropa%i diabe%i! di%emu!an adanya penebalan pembuluh darah, agregasi pla%ele%, hiperplasia endo%elial dan pembuluh darah yang semunya dapa% menyebab!an is!emia. Keadaan is!emia inilah yang menyebab!an %erganggunya %ranspor a!sonal, a!%i8i%as Na CK -/Pase yang a!hirnya menimbul!an degenerasi a!son. /eori (e%aboli! /eori

ini

menerang!an

adanya

gangguan

me%aboli!

a!iba%

dari

hipergli!emia dan a%au de)isiensi insulin pada sa%u a%au lebih !omponen seluler   pada sara) yang menyebab!an %er7adinya gangguan )ungsi dan s%ru!%ural. 2angguan ini a!an menyebab!an !erusa!an 7aringan sara) dan menga!iba%!an de)isi% neurologi. a. /eori 7alur poliol Pada !eadaan normogli!emia, sebagian besar glu!osa in%rasel di )os)orilasi !e glu!osa ' )os)a% oleh he!so!inase, hanya sebagian !e=il glu!osa masu! 7alur 

13

 poliol. Namun pada !ondisi hipergli!emia, glu!osa a!an masu! 7alur poliol !arena he!so!inase 7enuh. /erdapa% perbedaan u%ama e!spresi en$im pada 7alur   poliol di epineurial ar%eri dan 7aringan endoneurial. -ldosa redu!%ase banya!  die!spresi!an bai! di 7aringan endoneurial maupun di ar%eri epineurial sedang!an SDH Asorbi%ol dehydrogenase sedi!i% die!spresi!an di endoneurial %api banya! di ar%eri epineuron. -ldosa redu!%ase merubah glu!osa men7adi sorbi%ol, yang menyebab!an penurunan glu%a%hion dan NO a!iba% penggunaan N-DPH. Sorbi%ol yang mening!a% dalam sel, mening!a%!an osmoli% dalam sel. Sebagai !ompensasi un%u! !eseimbangan osmoli%, mioinosi%ol men7adi ber!urang yang menyebab!an )os)a%idilinosi%ol menurun, yang a!an mene!an produ!si D-2 ADia=ylgly=erol dan a!hirnya menurun!an PKF Aben%u! G. Sebagai hasil a!hir a!an menurun!an a!%i8i%as Na CK -/Pase. (enurunnya glu%a%hion dan NO 7uga mening!a%!an !epe!aan sel %erhadap proses s%res o!sida%i). Sebali!nya, 7alur poliol yang dia%ur  oleh SDH dia!%i)!an di dinding 8as!ular pada !eadaan hipergli!emia. -!iba%nya %er7adi

perubahan

rea!si

redo!

dari

N-DCN-DH,

yang

meng!on8ersi

gly=eraldehid 3>phospha%e A2ly=er>3 men7adi asam )os)a%idil. Pening!a%an D-2 mening!a%!an a!%i8i%as PKF Aben%u!  .

Pada !eadaan is!emi!Creper)usi, peranan aldosa redu!%ase seper%i gambar diba
14

glu%asion dan de8iasi redo! sebagai a!iba% hipergli!emia . Sebagai a!iba%nya %er7adi =edera radi!al bebas dan perangsangan PKF yang memperburu! =edera is!emi! . Saa% reper)usi mulai %er7adi penumpu!an aldehid dari radi!al bebas dan  7uga subs%ra% aldosa redu!%ase yang memper!ua% !erusa!an.  b. /eori -d8an=e 2ly=a%ion #nd Produ=%s A-2#s Pening!a%an glu!osa in%raseluler mening!a%!an pemben%u!an -2#, melalui gli!osilasi non en$ima%i! pro%ein seluler. 2li!osilasi non en$ima%i! ini merupa!an hasil in%er!asi glu!osa dengan asam amino pro%ein. Pada a!elamaan a!an bersi)a% irre8ersibel. Pada 7aringan sara), seper%i sel S=h>  Nu=lear +a=%or a!an berpisah pada masing>masing )ra!si i!G dan N+! !emudian ber%ranslo!asi !e nu!leus sebagai )a!%or %rans!ripsi un%u! menga!%i8asi gen yang berhubungan dengan !ema%ian sel a%au !ehidupan. Sebagai a!iba%nya %er7adi mi!roangiopa%i dan dis)ungsi sara) yang menyebab!an nyeri a%au  perlamba%an !ondu!si sara).

15

=. 4alur Pro%ein Kinase F Peranan Pro%ein Kinase F APKF sanga% pen%ing dalam )ungsi sara) dan memegang peranan pen%ing dalam pa%ogenesis neuropa%i. Perubahan dalam  7aringan sara) dan peranannya dalam sis%em 8as!ular endoneurial sanga% !omple!. Sebagai en$im mayor dalam 7alur !ola%eral gli!osilasi sanga% berbeda pada !edua  7aringan %ersebu%. -!%i8asi 7alur PKF pada ND diper!ira!an melalui pengaruhnya  pada aliran pembuluh darah dan gangguan mi!ro8as!ular dibanding!an pengaruh se=ara langsung pada sel. PKF mempunyai beberapa s%ru!%ur !has yang memperan%arai rea!si redo!. Proo!sidan berea!si dengan bagian s%imulasi a!%i8i%as PKF. -!%i8asi PKF pada sel non neuron %eru%ama disebab!an 7alur  lipolisis dan pemben%u!an D-2. Se!ali %era!%i8asi, PKF menga!%i)!an (i%hogen -=%i8a%ed Pro%ein Kinase A(-PK yang merupa!an )a!%or %rans!ripsi )os)orilasi dan mempengaruhi !eseimbangan e!spresi gen. -!%i8i%as PKF bere)e! %erhadap : . Produ!si mole!ul proangiogeni! as=ular #ndo%helial 2ro<%h +a=%or  A#2+ yang berimpli!asi %erhadap neo8as!ularisasi dan !ara!%eris%i!  !ompli!asi diabe%es. *. Pening!a%an a!%i8i%as 8aso!on%ri!%or endo%elin> dan penurunan a!%i8i%as 8asodila%or endo%elhelial ni%ri= o!sida sin%hase AeNOS.

16

3. Produ!si mole!ul )ibrinogeni! serupa /umor 2ro<%h +a=%or>  A/2+> yang a!an memi=u deposisi ma%ri! e!s%raselular dan ma%erial membran  basal. ?. Produ!si mole!ul pro!oagulan plasminogen a=%i8a%or inhibi%or>AP-I>, memi=u penurunan )ibrinolisis dan !emung!inan %er7adi o!lusi 8as!uler. 6. Produ!si si%o!ine proin)lamasi oleh sel endo%el 8as!uler. Pr!%e% Pr!n&la"a%#

4aringan sara) pada diabe%es 7uga mengalami rea!si proin)lamasi yang menimbul!an ge7ala dan memper!ua% per!embangan ND. 4aringan sara) pada diabe%es bai! pada manusia maupun bina%ang mempunyai ma!ro)ag dan lim)osi% yang melepas!an /umor Ne=ro%i$ing +a=%or>G A/N+>G dan In%erleu!in AI. Penghamba%an pelepasan si%o!in a%au migrasi ma!ro)ag dihubung!an dengan  perbai!an !e=epa%an han%ar sara). ea!si proin)lamasi sendiri merangsang hipera!%i8i%as 7alur poliol dan pening!a%an pemben%u!an -2#. Kadar /N+>G dalam plasma %elah dibu!%i!an sebagai )a!%or risi!o %erpen%ing dan paling !onsis%en %erhadap !e7adian nyeri neuropa%i diabe%i!. Peranan Fakt!r Sel'lar $an Tr!(#k

Ke!urangan neu%rophin memegang peranan pen%ing dalam pa%ogenesis  NDP. Produ!si Neu%rophin 2ro<%h +a=%or AN2+ %er%e!an pada !uli% ser%a  penggan%ian N2+ memperbai!i proses pa%ologi small )iber dan o%onom pada  bina%ang yang menderi%a diabe%es. Penggunaan N2+ se=ara !linis masih belum su!ses dalam perbai!an neuropa%i. Saa% hal ini, )a!%or seluler yang berasal dari sumsum %ulang di%emu!an memprodu!si =hemeri= =ell pada sara) bina%ang yang merusa! sara) dan beberapa )a!%or sel lain 7uga diper!ira!an berpengaruh. Peranan ra$#kal )e)a%

S%res o!sida%i) dide)inisi!an sebagai gangguan !eseimbangan an%ara  penyo!ong pemben%u!an radi!al bebas Aproo!sidan dan an%io!sidan yang menga!iba%!an sua%u !erusa!an. Proses pemben%u!an o!sidan se=ara alamiah dian%aranya

adalah

%ranspor

ele!%ron

mi%o!ondria,

o!sida%i)

beberapa

neuro%ransmi%er seper%i norepine)rin dan dopamin, )ase a
17

hipo!sia dan is!emia dapa% menga!iba%!an pemben%u!an

o!sidan

yang

selan7u%nya dapa% merusa! 7aringan. Beberapa radi!al bebas diben%u! %ubuh un%u! )ungsi yang spesi)i!. /erdapa% 3 radi!al bebas dari OS yang pen%ing bagi proses )isiologi normal yai%u supero!sida, hidrogen pero!sida, dan ni%ri% o!sida. adi!al bebas ini memben%u!  o!sigen %unggal rea!%i), radi!al hidro!sil dan pero!sini%ri% yang dapa% merusa!   pro%ein, lipid dan DN-. Kerusa!an ini dapa% menurun!an a!%i8i%as biologi sel, hilangnya me%abolisme energi, sinyal sel, %ransporasi dan beberapa )ungsi u%ama sel. Kumpulan dari !erusa!an %ersebu% dapa% menyebab!an !ema%ian sel melalui me!anisme ne!rosis dan apop%osis. S%res o!sida%i) dapa% dila=a! %eru%ama melalui  pemben%u!an supero!sida dan ni%ri% o!sida. Hipergli!emia !ronis menyebab!an s%res o!sida%i) pada 7aringan yang =endrung menyebab!an pasien D( mengalami !ompli!asi. (e!anisme yang mendasari s%res o!sida%i) pada hipergli!emia !ronis dan per!embangan dari neuropa%i %elah diperi!sa pada model bina%ang. Pada NDP bu!an sa7a %er7adi !erusa!an neuron %e%api !emampuan un%u! beregenerasi 7uga %erganggu, !hususnya pada small =aliber )iber. (e!anisme yang menga
regenerasi

neuron

7uga

mengalami

!erusa!an

pada

D(

a!iba%

hipergli!emia, hipo!sia dan s%res o!sida%i). /erdapa% bu!%i single>nu=leo%ida  polymorphism genes dari supero!sida dismu%ase mi%o!ondria ASOD* dan supero!sida

dismu%ase

e!s%raseluler

ASOD3

berisi!o

mening!a%!an

 per!embangan neuropa%i. Pemberian an%io!sidan pada per=obaan %i!us yang mengalami diabe%es menun7u!!an perbai!an penurunan KHS, perbai!an aliran darah dan s%ru!%ur sara). Bersamaan dengan pemben%u!an radi!al bebas selama proses gli!olisis, mi%o!ondria mempunyai peranan pen%ing dalam !ema%ian sel melalui a!%i8asi sinyal sel spesi)i! dan sis%em endonu!lease. Hipergli!emia mengindu!si  perubahan mi%o!ondria %ermasu! pelepasan si%o!rom F, a!%i8asi =aspase 3,

18

 perubahan biogenesis dan )isiion yang menyebab!an program !ema%ian sel. Hipergli!emia menyebab!an %ranspor ele!%ron yang berlebihan dan menghasil!an o!sidan yang banya! pada mi%o!ondria. Hal ini menga!iba%!an ber!urangnya mi%o!ondrial a=%ion po%en%ial A(-P dan energi un%u! pemben%u!an -/P  ber!urang. Du!ungan neu%ropi! 7uga mengalami gangguan a!iba% perubahan mi%o!ondria yang menyeba!an ber!urangnya neu%rophin>3 dan ner8e gro<%h )a=%or AN2+. Organel sel yang lain seper%i appara%us golgi dan re%i!ulum endoplasma 7uga berperanan dalam pemben%u!an radi!al bebas, bu!an sa7a melalui apop%osis %e%api 7uga !ema%ian a!iba% au%o)agi. S%res ni%roo!sida%i)   bersama a!%i8asi P-P 7uga menyebab!an dis)ungsi dan !ema%ian sel a!iba% hipergli!emia.

Hipergli!emia yang lama menyebab!an hipera!%i8i%as !as!ade me%aboli!  dari 7alur poliol, rea!si -2#Cresep%or dan pening!a%an OS. Semua proses %ersebu% mengganggu pembuluh darah mi!ro8as!uler dan 7aringan sara) melalui a!%i8asi P-P, perubahan PKF, pening!a%an (-PK, demi!ian 7uga pening!a%an  Nu=lear +a=%or>!B AN+>!B, yang menyebab!an perubahan )ungsi dan s%ru!%ur  sara) peri)er. Penyimpangan me%aboli! sara) peri)er merangsang

rea!si

 proin)lamasi dengan pening!a%an pelepasan si%o!in, migrasi ma!ro)ag, mene!an

19

neuro%ropin yang merangsang per!embangan !earah neuropa%i. Sebagai %ambahan is!emiaCreper)usi 7uga merangsang sel sara) %ermasu! rea!si in)lamasi. +a!%or lain %ermasu! hiper%ensi, mero!o!, resis%ensi insulin 7uga berperanan dalam  per!embangan neuropa%i.

., Man#&e%ta%# Kl#n#%11

Berdasar!an anamnesa : a.Sensori! : rasa baal, rasa panas, rasa %erba!ar, rasa !esemu%an, rasa !ese%rum, -lodonia.  b.Keluhan mo%ori! : %ung!ai C lengan !urang !ua%, sering 7a%uh, suli% nai! %angga, suli% bang!i% dari !ursi, suli% bu!a %oples   dll. =.Keluhan o%onom : > gangguan ber!eringa% > gangguanCdis)ungsi se!sual : gangguan ere!si, suli% orgasme > diarrhea > suli% adap%asi dalam gelap dan %erang > !eluhan hipo%ensi or%os%a%i! 

20

.- D#agn!%#%

Dugaan adanya neuropa%i diabe%i!um sering hanya berdasar!an hasil anamnesis %en%ang ge7ala dan %anda !linis. Namun sebenarnya perlu pemeri!saan lebih lan7u%, %eru%ama pada masing>masing 7enis neuropa%i diabe%i!um, bai!  neuropa%i diabe%i!um sensori!, mo%ori!, a%au o%onom. Polineuropa%i sensori>mo%or sime%ris dis%al a%au dis%al symme%ri=al sensorymo%or polyneuropa%hy ADPN merupa!an 7enis !elainan ND yang paling sering %er7adi. DPN di%andai dengan ber!urangnya )ungsi sensori! se=ara progresi)  dan )ungsi mo%ori! Alebih 7arang yang berlangsung pada bagian dis%al yang  ber!embang !earah pro!simal. Diagnosis neuropa%i peri)er diabe%i! dalam pra!%e!  sehari>hari, sanga% bergan%ung pada !e%eli%ian pengambilan anamnesis dan  pemeri!saan )isi! *. Pada e8aluasi %ahunan, perlu dila!u!an peng!a7ian %erhadap : . e)le!s mo%ori! *. +ungsi serabu% sara) besar dengan %es !uan%i)i!asi sensasi !uli% seper%i %es rasa ge%ar Abio%esiome%er dan rasa %e!an Aes%esiome%er dengan )ilamen% mono Semmes>9eins%ein 3. +ungsi serabu% sara) !e=il dengan %es sensasi suhu ?. 1n%u! menge%ahui dengan lebih a
17i !omponen parasimpa%is D-N dila!u!an dengan :

a. /es respons denyu% 7an%ung dengan maneu8er 8alsa8a  b. ariasi denyu% 7an%ung Ain%er8al  selama na)as dalam Adenyu% 7an%ung ma!simum 5 minimum •

17i !omponen simpa%is D-N dila!u!an dengan :

21

a. espons %e!anan darah %erhadap berdiri Apenurunan sis%oli!  b. espons %e!anan darah %erhadap genggaman Apening!a%an dias%oli!. . Pe"er#k%aan Pen'n/ang a. Pemeri!saan abora%orium

Peri!sa labora%orium un%u! menge%ahui apa!ah gula darah dan Hb-= pada diabe%es %ida! %er!on%rol dengan bai! a%au yang belum di!e%ahui. &  b. •

Pemeri!saan Imaging F/ mielogram adalah sua%u pemeri!saan al%erna%i8e un%u! menying!ir!an lesi !ompresi dan !eadaan pa%ologis lain di !analis spinalis pada radi!ulople!sopa%i

•

lumbosa!ral dan neuropa%i %ora!oabdominal. (I diguna!an un%u! menying!ir!an aneurisma in%ra=ranial, lesi !ompresi dan

in)ar! pada !elumpuhan n.o!ulomo%orius =. #le!%romiogra)i A#(2 KHS mo%ori! dimoni%or dengan ampli%ude dari F(-P AComponed   Muscle  Action Potensials a%au diu!ur !e=epa%an han%ar sara) mo%ori!nya. Kelainan han%ar sara) menggambar!an !ehilangan serabu% sara) yang bermielin yang berdiame%er besar dan biasanya %ung!ai lebih sering %er!ena dibanding!an lengan. Hal ini men=ermin!an degenerasi serabu% sara) berdiame%er besar, yang %ergan%ung dari pan7angnya sara).& KHS mo%ori! %a! boleh menurun lebih dari 60 dibanding!an dengan nilai ra%a>ra%a normal Kelainan pada !e=epa%an han%ar sensorimo%ori! dapa% di%emu!an pada  pasien diabe%es, o%o% dis%al pada e!s%remi%as bainer8asi seper%i uni% po%ensial

22

yang mempunyai ampli%ude %inggi, dura%ion yang pan7ang men=ermin!an adanya sua%u gangguan yang !ronis. Kelainan pada o%o%>o%o% paraspinal dengan  pemeri!saan dengan 7arum menun7u!!an spon%aneous dis=harges, yang di%emu!an se=ara bila%eral dan menun7u!!an sua%u poliradi!ulopa%i. 3 .8 Penatalak%anaan .8.1 K!ntr!l gl#ke"#k

ang!ah per%ama dalam pengoba%an neuropa%i diabe%i! adalah menurun!an gula darah !e !adar normal un%u! men=egah %er7adinya !erusa!an sara) lebih lan7u%J !arena i%u diperlu!an moni%oring gula darah, penga%uran die%, la%ihan a%au olahraga dan an%i diabe%i!a oral a%au insulin un%u! mengon%rol gula darah. Perubahan gula darah yang )lu!%ua%i) dianggap dapa% memperburu! dan menyebab!an nyeri neuropa%i sehingga s%abili%as nilai !on%rol gli!emi! lebih  pen%ing un%u! menghilang!an nyeri neuropa%i diabe%i!. Kon%rol gli!emi! yang !e%a% dapa% menurun!an resi!o neuropa%i sebesar '0 dalam
Nyeri merupa!an mani)es%asi dini neuropa%i diabe%i! dan sering mendahului diagnosis diabe%es. Beberapa peneli%ian %erbaru menya%a!an bahdiabe%es men=ari per%olongan medis !arena sindrom nyeri yang iden%i! dengan  polineuropa%i diabe%i!. Polineuropa%i diabe%i! merupa!an ge7ala persis%en pada  peneli%ian epidemiologi pasien dengan D( %ipe * %e%api 7arang pada diabe%es %ipe . Kurangnya penger%ian pa%ogenesis !elainan ini menyebab!an %erba%asnya  per!embangan %erapi me!anisme spesi)i!. /ermasu! didalamnya penggunaan an%i!on8ulsan, an%idepresan, agen %opi!al dan opioid.

23

2ambar . (e!anisme !er7a an%i nyeri neuropa%i Ant#$e(re%an 0

Ant#$e(re%an tr#%#kl#k $an tetra%#kl#k 

-n%idepresan %risi!li! dan %e%rasi!li! dianggap sebagai pengoba%an  first line nyeri neuropa%i. -n%idepresan mengon%rol nyeri dan ge7ala a!iba% nyeri seper%i insomnia dan depresi. Ker7a %erapeu%i! agen ini adalah melalui inhibisi reup%a!e norepine)rin dan sero%onin. Pada peneli%ian yang dilapor!an oleh (a dan !a !a
24

a
In#)#t!r reuptake %er!t!n#n %elekt#& $an #n#)#t!r reuptake  %er!t!n#n0

n!re(#ne&r#n

Inhibi%or reup%a!e sero%onin sele!%i) ASSI merupa!an an%idepresan paling baru dalam menggan%i!an an%idepresan %risi!li! un%u! pengoba%an depresi !arena di%oleransi lebih bai!. Kebali!an dengan an%idepresan %risi!li!, e)e! SSI sanga% %erba%as dalam pengoba%an polineuropa%i diabe%i!. Dosis )luoee%ine ?0 mgChari dan =i%alopram ?0 mgChari. /ramadol merupa!an agonis lemah L>resep%or yang menghamba% reup%a!e sero%onin. Pada peneli%ian didapa%!an bah?00 mgChari se=ara signi)i!an mengurangi polineuropa%i diabe%i! dibanding!an plasebo. (ual, !ons%ipasi, sa!i% !epala dan dispepsia merupa!an e)e! samping yang paling sering. Selain i%u, !ombinasi %ramadolCase%amino)en A3".6C3*6 mg >* %able% empa% !ali sehari e)e!%i) dalam memperbai!i polineuropa%i diabe%i!. Inhibi%or reup%a!e sero%onin norepinephrine ASNI mempunyai e)i!asi lebih besar dalam pengoba%an polineuropa%i diabe%i! dibanding!an SSI. Duloe%ine %elah dise%u7ui +D- dalam mengoba%i polineuropa%i diabe%i!   berdasar!an %iga u7i !linis plasebo>!on%rol a=a! yang besar. Dari peneli%ian %ersebu% duloe%ine '0 mg dan *0 mg perhari memberi!an hasil signi)i!an dalam  pengoba%an polineuropa%i diabe%i!. Dosis lebih %inggi memberi!an hasil lebih bai!  %e%api dengan e)e! samping yang lebih besar. Se=ara umum, duloe%ine lebih bai!  di%oleransi dalam hal e)e! samping 7an%ung dan gas%roin%es%inal dibanding!an SNI lainnya. enla)aine 60>**6 mgChari mengurangi polineuropa%i diabe%i!  %e%api dengan e)e! samping %erhadap 7an%ung seper%i pening!a%an resi!o perubahan ele!%ro!ardiogra)i.

25

Ant#k!n2'l%an

-n%i!on8ulsan mengon%rol e!sibili%as neuronal dengan penghamba%an saluran na%rium danCa%au !alsium. Se=ara luas oba% ini diguna!an un%u! men=egah !e7ang %e%api dapa% 7uga diguna!an dalam pengoba%an nyeri neuropa%i. +eni%oin dan !arbama$epin se=ara primer memblo! voltage gated sodium channel . Dengan dosis an%ara *00 dan '00 mgChari, !eduanya dapa% mengurangi polineuropa%i diabe%i! dibanding!an plasebo. Sodium 8alproa% mening!a%!an !adar 2-B- pada susunan sara) pusa%, menghamba% saluran / />%ype =alsium dan mening!a%!an masu!nya po%asium. #)e! samping yang ada seper%i !eron%o!an rambu%, per%ambahan bera% badan, hepa%o%o!sisi%as dan dis)ungsi !ogni%i) dalam penggunaan 7ang!a pan7ang memba%asi penggunaannya
dan

memblo!

resep%or

!aini%eCG>amino--hydor!!y-"-methyl-#-

iso!a$olepropionic acid %AMPA& e!citatory amino acid receptor . /opirama%e M ?00 mgChari biasanya di%oleransi bai! dan se=ara signi)i!an mengurangi  polineuropa%i diabe%i! pada  dari ' pasien.O=arba$epine merupa!an !e%o>analog !arbama$epine yang memblo! sodium channel . O=arba$epine mempunyai pro)il e)e! samping yang bai! dan di%oleransi dengan bai!. Calcium channel α2-δ ligan

2abapen%in diguna!an se=ara luas un%u! nyeri neuropa%i !arena e)e!%i8i%asnya dan e)e! samping yang lebih sedi!i% dibanding!an an%idepresan %risi!li! dan an%i!on8ulsan lainnya. 2abapen%in menghasil!an e)e! analgesia dengan %eri!a%  pada '(-) *-type voltage gated calcium channel  dan menurun!an in)lu!s !alsium. 2abapen%in M?00mg lebih e)e!%i) dalam mengoba%i polineuropa%i diabe%i! 

26

dibanding!an ami%rip%ilin AM @0 mgChari. 2abapen%in dapa% di%oleransi dengan  bai! pada %i%rasi lamba%. #)e! samping gabapen%in %ermasu! di$$iness, a%a!sia, sedasi, eu)oria, edema an!le dan per%ambahan bera% badan. Biasanya dibu%uh!an %i%rasi berminggu>minggu un%u! men=apai dosis ma!simal yang e)e!%i) hingga 3 gChari. Pregabalin 7uga be!er7a dengan mengi!a%  subunit '(-) calcium channel . Pada empa% peneli%ian u7i !linis plasebo !on%rol a=a!, pregabalin A300>'00 mgChari se=ara signi)i!an lebih e)e!%i) dalam meringan!an polineuropa%i diabe%i!  dibanding!an plasebo. /ida! seper%i gabapen%in, pregabalin memili!i absorpsi gas%roin%es%inal yang lebih bai! dan dapa% diberi!an dua !ali perhari. #)e!  )arma!o!ine%i! linearnya menyebab!an onse% ma!simal hilangnya nyeri yang =epa%. /e%api e)e! sampingnya sama dengan gabapen%in. Dian%ara e)e! samping %ersebu%, per%ambahan bera% badan perlu diperha%i!an pada pasien D( %ipe *.  Metixiline

(e%iline merupa!an an%i>ari%mia dan %elah diguna!an un%u! mengoba%i berbagai ma=am nyeri neuropa%i %ermasu! polineuropa%i diabe%i!. Beberapa u7i !linis  plasebo !on%rol a=a! %elah dila!u!an %e%api %ida! sa%upun peneli%ian menun7u!!an  pengurangan s!or nyeri lebih dari 60. /e%api pasien dengan !eluhan nyeri yang menusu! dan memba!ar dan sensasi panas dapa% di!urangi dengan %erapi me%iiline. Opioid

Oy=odon lepas lamba% *0mgChari mengurangi polineuropa%i diabe%i! pada  periode ' minggu. 9alaupun opioid e)e!%i) %erhadap polineuropa%i diabe%i!,  penggunaan 7ang!a pan7ang a!an mempunyai e)e! samping %ermasu! !ons%ipasi, re%ensio urin, gangguan )ungsi !ogni%i), gangguan )ungsi imun dan masalah yang  berhubungan dengan %oleransi dan adi!si. Baru>baru ini peneli%ian mengguna!an !ombinasi %erapi opioid dan gabapen%in membu!%i!an bah
27

 Non-steroidal anti inflamatory drug (NS!"#

NS-ID merupa!an !elompo! pengoba%an yang menghamba% si!loo!sigenase dan

men=egah

pemben%u!an

pros%aglandin.

Biasanya

NS-ID

%ida! 

dire!omendasi!an un%u! pengoba%an polineuropa%i diabe%i! a!iba% e)e!nya %erhadap )ungsi gas%roin%es%inal, gin7al dan 7an%ung. esi!o o8erdosis 7uga %inggi  pada pasien nyeri !roni!. Pada peneli%ian !e=il didapa%!an ibupro)en *?00 mgChari dan sulinda= ?00 mgChari se=ara signi)i!an mengurangi s!or pares%esia  polineuropa%i diabe%i! pada *? minggu.  N-methyl "-aspartate receptor antagonist$

Dua an%agonis resep%or ND(-, de!s%rome%ro)an dan mema%ine %elah diu7i  pada polineuropa%i diabe%i!. De!s%rome%ro)an mempunyai e)e! penurunan  polineuropa%i diabe%i! signi)i!an yang %ergan%ung pada dosis. 9alaupun begi%u inhibi%or N(D- mempunyai e)e! samping %ermasu! sedasi, mulu% !ering dan dis%res gas%roin%es%inal.  gen topikal 

Fapsai=in merupa!an e!s%ra! dari =apsi=um. Fapsai=in %eri!a% pada resep%or  /P dan mema!ai subs%ansi P pada sara) peri)er un%u! mendapa%!an e)e!  analgesi!nya. Pada peneli%ian oleh Capsaicin +tudy roup, 0.0"6 !rim =apsai=in dioles!an %iga !ali sehari selama ' minggu lebih e)e!%i) dalam mengurangi  polineuropa%i diabe%i! dibanding!an plasebo. asa %erba!ar merupa!an e)e!  samping paling sering yang =enderung menurun 7i!a %erapi di%erus!an. #)e!  %erapeu%i! =apsai=in dimulai mingguan se%elah pema!aian !rim. Baru>baru ini  patch yang mengandung =apsai=in dosis %inggi menun7u!!an e)e! men7an7i!an dalam pengoba%an nyeri diabe%i!. Karena gangguan pemben%u!an NO menyebab!an penurunan aliran darah %erliba% dalam polineuropa%i diabe%i!, peneli%ian !e=il mengguna!an isosorbid dini%ra% dila!u!an. Pada * minggu peneli%ian crossover, double-blind, placebo controlled  dengan ** pasien didapa%!an sempro%an isosorbid dini%ra% se=ara signi)i!an mengurangi polineuropa%i diabe%i!. Pasien dalam per=obaan ini melapor!an nyeri

28

!epala ringan dan dibu%uh!an peneli%ian lebih besar un%u! menge8aluasi e)e!   po%ensial pengoba%an ini dalam polineuropa%i diabe%i!.  Patch lido!ain %opi!al 6 dilapor!an pada beberapa peneli%ian mengurangi nyeri  polineuropa%i diabe%i!. Pada peneli%ian open label  hingga empa% pa%=h lido!ain 6 diberi!an hingga & 7amChari dapa% di%oleransi dengan bai! pada pasien dengan nyeri diabe%i! polineuropa%i. Patch lido!ain se=ara signi)i!an memperbai!i nyeri dan ang!a !uali%as hidup. ). Ne'r!(at# $#a)et#k !t!n!"

Seper%i didis!usi!an sebelumnya, lang!ah per%ama dalam pengoba%an semua  ben%u! neuropa%i diabe%i! adalah !on%rol gli!emi!. 2e7ala neuropa%i diabe%i!  o%onom mung!in bermani)es%asi pada berbagai organ sehingga pengoba%an simp%oma%i! di%u7u!an un%u! organ dan sis%em %ubuh yang %er!ena. Hipo%ensi or%os%a%i! sanga% suli% un%u! un%u! di%a%ala!sana !arena %e!anan darah  berdiri a!an mening!a% %anpa menyebab!an hiper%ensi !e%i!a pasien berbaring. Pilihan pengoba%an hipo%ensi or%os%a%i! di=an%um!an pada %abel di ba
Golongan

Dosis

Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK  9α Mineralocorticoid Fluorohydrocortis one

0.5-2 !"hari

#a!al $antun! %on!esti&'hi(ertensi

)lonidine

α2-*drener!ic a!onist

0.1-0.5 ! +ala,

i(otensi' sedasi' ulut %erin!

ctreotide

*nalo! /oatostatin

0.1-0.5 !"%!"hari

yeri te(at sunti%an' diare

GASTROPARESIS Metoclo(roide

2-ece(tor anta!onist

10 ! 30-60 nt seelu a%an dan tidur

#alactorrhea' etra(iraidal

29

Obat

Golongan

Dosis

Efek Samping

o(eridon

2-ece(tor anta!onist

10-20 ! 30-60 enit sl a%an dan tidur

#alactorrhea

rythroycin

Motilin rece(tor a!onist

250 ! 30 enit seelu a%an

ra (erut' ual' diare' rash

evosulde

2-ece(tor anta!onist

25 ! tid

#alactorrhea

DIARE DIABETIK  Metranida:ole

*ntiioti% s(e%tru 250 ! tid' inial luas 3 in!!u

i(otensi ortostati%

)lonidine

α2-*drener!ic a!onist

0.1 ! id atau tid

Me!a%olon to%si%

)holestyraine

;ile acid se
4 = 1-6 %ali"hari

Malasor(si nutrien +dosis tin!!i,

o(eraide

(iate-rece(tor a!onists

2 !
ctreotide

*nalo! soatostatin

50 ! tid

CYSTOPATHY  ;ethanechol

*cetylcholine rece(tor a!onist

10 !' 4 %ali"hari

oa:osin

α1-*drener!ic anta!onist

1-2 !' 2-3 %ali"hari

i(otensi' sa%it %e(ala' (al(itasi

DIS!NGSI EREKSI /ildenal

#M> ty(e-5 (hos(hodiesterase inhiitor

50 ! seelu a%tivitas se%sual' se%ali sehari

i(otensi dan %e$adian %ardia% &atal' sa%it %e(ala' ?ushin!' %on!esti hidun!' dis(e(sia'

30

Obat

Golongan

Dosis

Efek Samping nyeri otot' (andan!an %aur.

Pengoba%an non>)arma!ologis merupa!an pende!a%an a seper%i midodrine dan agonis adrenergi! G>* yai%u =lonidine di%emu!an e)e!%i) pada beberapa pasien %e%api

pen%ing un%u!

memulai dengan

dosis

rendah

dan %i%rasi

un%u! 

meminimal!an berbagai ma=am ge7ala berhubungan dengan penggunaannya. -nalog somas%os%a%in yai%u o=%reo%ide memban%u pasien yang mengalami hipo%ensi or%os%a%i! re)ra!%er se%elah ma!an. 2e7ala gas%roin%es%inal 7uga menyer%ai neuropa%i o%onom diabe%i!, dian%aranya adalah gas%roparesis. 2as%roparesis harus diper%imbang!an pada pasien dengan !on%rol glu!osa yang %ida! pas%i. /abel * menun7u!!an pengoba%an gas%roparesis. Kon%rol glu!osa darah yang bai! pen%ing dalam memperbai!i )ungsi mo%ori!  lambung. (a!an dengan porsi !e=il dan sering dire!omendasi!an, penderi%a harus memba%asi ma!anan berlema! dan menghindari die% sera% berlebihan $ 4e7unos%omi dapa% dila!u!an pada !asus gas%roparesis yang bera%, agar peru% beris%iraha%; hingga )ungsinya membai! Diare diabe%i! 7uga sering di%emu!an yang bersi)a% in%ermi%en. ang!ah per%ama dalam mengoba%i diare diabe%i! adalah menying!ir!an penyebab penyer%a yang dapa% dioba%i. Diare dia!iba%!an oleh oba% A%erapi me%)ormin a%au a=arbose dan in%oleransi la!%ose harus diper%imbang!an..

31

Tera(# Far"ak!l!g#% Ne'r!(at# Ot!n!" D#a)et#k 

Pengoba%an harus dimulai dengan !on%rol gli!emi! yang bai!. -n%ibio%i!a spe!%rum luas seper%i me%ronida$ol dapa% diguna!an un%u! mengoba%i diare yang disebab!an oleh per%umbuhan ba!%eri yang berlebihan. Klonidine memperbai!i diare dengan mene!an a!%i8i%as berlebihan adrenergi!. Koles%iramin diguna!an un%u! mengi!a% garam empedu 7i!a u7i na)as hidrogen normal dan pasien gagal dioba%i dengan an%iobio%i!a. operamide dapa% diguna!an un%u! mengurangi  7umlah )eses %e%api harus diguna!an dengan ha%i>ha%i !arena resi!o mega!olon %o!si!. Diare yang resis%en %erhadap pende!a%an di a%as mung!in respon %erhadap o=%reo%ide. Pengoba%an !andung !emih neurogeni! harus dimulai dengan ber!emih %er7ad, doa$osin A>* mg, BID a%au /ID. Ka%e%erisasi sanga% berguna dan dapa% mengurangi resi!o in)e!si saluran !emih. Biasanya !a%e%erisasi !ronis a%au pembedahan %ransure%ral leher !andung !emih mung!in diperlu!an. Dis)ungsi ere!si merupa!an ge7ala a
!on%rol

glu!osa

dan

mengurangi

al!ohol

ser%a

%emba!au.

+os)odies%erase inhibi%or saa% ini sudah %ersedia dengan )arma!o!ine%i! dan pro)il e)e! samping aman dalam mengoba%i dis)ungsi ere!si. Sildena)il A60 mg, '0 meni% sebelum a!%i8i%as se!sual a%au %adala)il A6 hingga *0 mg, '0 meni% sebelum a!%i8i%as se!sual e)e!%i) dalam mengoba%i dis)ungsi ere!si. Pengoba%an di!on%raindi!asi!an pada pasien yang mendapa% ni%rogliserin a%au oba% yang mengandung ni%ra%. In7e!si pros%asi!lin !e dalam =orpus !a8ernosum dan pros%esa implan penis 7uga sudah %ersedia. .8.* Tera(# ka'%al

32

/erapi yang dibahas sebelumnya %erbu!%i dapa% men=egah a%au memperlamba% neuropa%i diabe%i! A!on%rol gli!emia a%au menghilang!an e)e!nya A%erapi simp%oma%i!. Seper%i %elah di!e%ahui pende!a%an yang %erbu!%i dalam mengoba%i  penyebab neuropa%i diabe%i! adalah !on%rol gli!emi!, )arma!ologis dan neu%ra=eu%i=al yang ber%u7uan mene!an pa%ogenesis neuropa%i diabe%i! seper%i dibahas

beri!u%

ini.

/erapi

po%ensial

ini

berusaha

un%u!

mengurangi

 penyimpangan bio!imia yang mengindu!si !erusa!an sara). In#)#t!r al$!%e re$'kta%e

Inhibi%or aldose redu!%ase %elah lama men7adi %arge% u%ama dalam pengoba%an neuropa%i diabe%i! a!iba% !eberhasilannya dalam mengurangi pemben%u!an !a%ara! di!arena!an s%res osmo%i! a!iba% a!umulasi poliol pada lensa diabe%i!. ebih 7auh inhibi%or aldose redu!%ase berhasil dalam pen=egahan dan mene!an !erusa!an sara) pada model he  Sor%inil  Sorbinil merupa!an pro%o%ip inhibi%or aldose redu!%ase di!embang!an pada %ahun @& dalam pengoba%an neuropa%i diabe%i!. 9alaupun berhasil menurun!an dan men=egah de)isi% NF pada model he P!nalre%tat Ponalres%a% merupa!an asam !arbosila% yang se=ara e)e!%i) menurun!an !adar  sorbi%ol sara) in 8i%ro dan pada %i!us, %e%api gagal %erbu!%i pada sara) diabe%i!  manusia. Ponalres%a% %eri!a% pada @@ plasma pro%ein Apening!a%an 0 !ali lipa%  pada %i!us dan !ebanya!an asam yang %ida! %eri!a% diionisasi pada pH seluler. Ion ini lamba% menyeberangi membran plasma sehingga menghilang!an e)e!%i8i%as  ponalres%a%.

33

> 3!(!lre%tat Eopolres%a% merupa!an analog asam !arbosila% ponalres%a% yang %ergan%ung pada dosis dalam menurun!an sorbi%ol sara) %i!us diabe%i! dan !adar )ru!%osa. Pada  peneli%ian manusia, $opolres%a% !adar rendah A*60>600 mg menurun!an !adar  sara) sorbi%ol, %e%api %ida! mempunyai e)e! %erhadap !adar )ru!%osa a%au  pengurangan ge7ala dan menun7u!!an sedi!i% perbai!an NF. Eopolres%a% !adar  %inggi A000 mg se=ara signi)i!an lebih e)e!%i) mening!a%!an NF %e%api  berhubungan dengan insiden !enai!an en$im li8er lebih %inggi. > 3enare%tat Eenares%a% merupa!an inhibi%or aldose redu!%ase yang bersi)a% asam !arbosila%  7uga menun7u!!an !e%ergan%ungan dosis un%u! perbai!an !e=epa%an han%ar sara). Per!embangannya dihen%i!an a!iba% insiden %inggi pening!a%an !adar !rea%inin serum. 0 A%0*41

-S>3*0 a%au ranires%a% merupa!an spirosu==inimide yang di%emu!an pada %ahun @@&. Per=obaan )ase * men7an7i!an dan menun7u!!an sedi!i% e)e! samping ser%a  perbai!an de)isi% !e=epa%an han%ar sara) dan ge7ala neuropa%i diabe%i!./e%api !esimpulan )ase 3 belum didapa%!an !arena peneli%ian masih berlangsung. Pengembangan -S 3*0 masih berlan7u%, peneli%i berharap bah E(alre%tat Pada %ahun @@* epalres%a% memasu!i pasaran 4epang sebagai asam !arbosila% inhibi%or aldose redu!%ase dengan e)e! samping minimum %e%api %anpa bu!%i nya%a e)i!asi yang dila%arbela!angi peneli%ian randomi$ed, double blind placebocontrolled . Dari %ahun @@">*003 peneli%ian di a%as a!hirnya dila!u!an dan pada  pening!a%an dosis A60 mg, epalres%a% menghamba% !erusa!an sara) dan mengurangi banya! ge7ala neuropa%i diabe%i! seper%i !esemu%an dan !ram anggo%a

34

%ubuh. #palres%a% se!arang merupa!an %erapi s%andar un%u! neuropa%i diabe%i! di 4epang. M5!0#n!%#t!l

(yo>inosi%ol se=ara alamiah merupa!an messenger se!under yang %erliba% dalam )ungsi sara). Deplesi myo>inosi%ol berhubungan dengan penurunan )ungsi Na>K> -/Pase dan penurunan !e=epa%an han%ar sara) dan %erliba% dalam %ahap ainosi%ol mung!in memperlamba% progresi neuropa%i
Seper%i disebu%!an di a%as, a!%i8asi 7alur heosamine menghasil!an 1DP2l=N-= yang memodulasi transcription factor  dan mengindu!si !erusa!an neuro8as!uler. (odulasi 7alur heosamine dapa% mengalih!an me%abolisme gli!olisis 7auh dari  7alur yang merusa!  beri!u%nya. -!si !er7a %erapi ini mena
Ben)o%iamine merupa!an analog laru% lema! %iamin a%au 8i%amin B yang menga!%i8asi %rans!e%olase, yai%u en$im yang mengubah )ru!%osa>' )os)a% men7adi  pen%osa>6 )os)a%. Penurunan inpu% )ru!%osa '>)os)a% menurun!an )lu!s melalui  7alur heosamine Asama seper%i )lu!s melalui 7alur advanced glycation end   product   A-2# dan diasilgliserol AD-2>pro%ein !inase F APKF. Pening!a%an )lu!s 7auh dari 7alur heosamine dan masu! !e dalam 7alur pen%osa 6>)os)a% memberi!an sua%u !eun%ungan %ambahan yai%u pening!a%an !apasi%as redo!s. Salah sa%u produ! 7alur pen%osa )os)a% adalah N-DPH, rea!%an u%ama dalam  pemben%u!an glu%a%ion an%io!sidan. Karena N-DPH %erdeplesi pada 7alur poliol,  ben)o%iamine memegang !emung!inan spe!ula%i) hilangnya e)e! 7alur ini. Ben)o%iamine berhasil menghamba% 7alur>7alur ini dan men=egah re%inopa%i diabe%i! pada model he
35

nyeri a!iba% neuropa%i diabe%i! dan perbai!an !e=epa%an han%ar. Ben)o%iamin saa% ini %ersedia sebagai suplemen ma!anan di -meri!a Seri!a%.

7. Jal'r (r!te#n k#na%e   &u%oxistaurin

ubois%aurin merupa!an inhibi%or !ompe%i%i) PKF> yang se=ara e)e!%i)  menangani banya! !ompli!asi diabe%es dalam u7i !linis. /erapi ini umumnya  berhasil dalam mengurangi progresi re%inopa%i diabe%i!, 8asodila%asi endo%el pada ne)ropa%i. /e%api e)e! per=obaan rubois%aurin %erhadap neuropa%i diabe%i! %ida!  menun7u!!an perbai!an pada neuropa%i diabe%i!. ubois%aurin saa% ini belum dise%u7ui oleh +D- un%u! diguna!an. $.  d'anced glycation endproducts 9re%e(t!r ad'anced glycation endproducts 9   /al'r RAGE

4elas se!ali bah
Seper%i di7elas!an sebelumnya, aspirin Aasam ase%ilsalisila%>NS-ID banya!  diguna!an
36

dengan yang %ida! mendapa%!an aspirin, hal ini menun7u!!an bah
peneli%ian>peneli%ian

mengindi!asi!an

penurunan

resi!o

!e7adian

!ardio8as!uler pada pasien diabe%i! dengan dosis rendah aspirin.

A"#n!g'an#$#ne

-minoguanidine A7uga disebu% pimagedine merupa!an senya
dan

oba%

po%ensial

an%i>gli!asi.

-
dipi!ir!an

bah
aminoguanidine men=egah pemben%u!an -2# melalui blo! !elompo! !arbonil  pada produ! -madori D2. -minoguanidine mengurangi ne)ropa%i, re%inopa%i dan neuropa%i pada beberapa peneli%ian heberasal dari -2#s AHb>-2# %e%api %ida!  menganggu !adar produ! -madori. Selain hasil yang men7an7i!an pada a
Senya
dari

pembelahan

cross-lin  -2#

%elah

di7elas!an,

membu!a

!emung!inan pembali!an !ompli!asi diabe%i!. Senya  phenacylthia$olium bromide AP/B yang dapa% membelah =ross>lin! melalui me!anisme yang masih belum 7elas. P/B %elah diguna!an membelah cross-lin  -2# an%ara albumin dan !olagen in 8i%ro dan peneli%ian %erbaru pada %i!us diabe%i! 7uga menun7u!!an bah
37

 pemben%u!an cross-lin  -2# in 8i8o. -pa!ah peme=ahan cross-lin  -2# berguna in 8i8o a!an 7uga %ergan%ung pada %o!sisi%as 7ang!a pan7angnya. -!iba% alamiah P/B yang %ida! s%abil, analog seper%i alagebrium !lorida, 7uga di!enal sebagai -/>" %elah di!embang!an. Senya" di%oleransi  bai! dan didapa%!an perbai!an signi)i!an 8as!uler pada manula melalui  penurunan %e!anan darah dan pening!a%an elas%isi%as 8as!uler. #)e! %erhadap !ompli!asi diabe%es lainnya %ermasu! neuropa%i belum di!e%ahui Bl!k tera$a( d'anced *lycation +ndproducts &eceptor (&*+#.

Di!e%ahui ada senya!a-2#. (ere!a mendapa%!an

s-2#

%opi!al

memperbai!i

penyembuhan

lu!a,

s-2#

menurun!an a%eros!lerosis pada %i!us -po# nocout. Blo!ade -2# men=egah %ahap a!hir diabe%ogenesis pada %i!us diabe%i! non>obese dan men=egah de)isi% sensoris. e. In#)#t!r (!l5:ADP0r#)!%e; (!l#"era%e

P-P memperan%arai dis)ungsi neuronal dan in)lamasi sehingga inhibisi P-P memberi!an e)e! po%ensial dalam perbai!an dua 7alur yang menyimpang pada neuropa%i diabe%i!. Inhibi%or P-P seper%i ,6 isouinolinediol dan 3> aminoben$amide berhasil memperbai!i dis)ungsi neuronal a!iba% P-P pada %i!us diabe%i!. Selain i%u, ni!o%inamide A8i%amin B3 menun7u!!an be!er7a sebagai inhibi%or P-P dan an%io!sidan pada he
38

Pende!a%an %erapeu%i! paling logis adalah men=egah s%res o!sida%i) melalui  pemberian an%io!sidan. Perla
<#ta"#n E

i%amin # merupa!an senya%o=opherol merupa!an iso)orm  paling a!%i) dan merupa!an suplemen ma!anan yang paling banya! didapa%!an. Senya
 Alpha lipoic acid   disebu% 7uga thioctic acid   merupa!an an%io!sidan yang %ersedia dalam pengoba%an neuropa%i diabe%i!. Oba% ini merupa!an s=a8anger OS, meregenerasi an%io!sidan lainnya dan mengi!a% ion me%al. Beberapa peneli%ian u7i !linis %era=a! menun7u!!an bah
39

 peneli%ian open-label   %erbaru dengan pemberian in%ra8ena selama 0 hari dii!u%i  pemberian oral selama 60 hari, '-lipoic acid   didapa%!an memperbai!i beberapa mani)es%asi neuropa%i o%onom. Hasil peneli%ian  1eurological Assessment of  Thioctic Acid in 1europathy AN-/H-N I menyimpul!an bah
g. Tera(# target (en5ak#t 2a%k'ler0  ngiotensin receptor %locker  $an angiotensin-con'erting en)yme inhi%itors$

Beberapa oba% banya! diguna!an dalam !on%rol %e!anan darah, penya!i% !ardi8as!uler dan ne)ropa%i pada D( %ipe *. /erapi  first line  !eadaan di a%as adalah angiotensin-converting en$im inhibitor   a%au angiotensin receptor blocer . Se=ara spesi)i!, pen=egahan penya!i% !ardio8as!uler adalah men=egah !ompli!asi ma!ro8as!uler dan mi!ro8as!uler. Pada peneli%ian e!sperimen%al enalapril menurun!an de)isi% neurologis %ermasu! aliran darah dan !e=epa%an !ondu!si sara) mo%ori!. Perindropril men=egah !ehilangan pho%o>re=ep%or, sebuah indi!a%or  neuropa%i. Pada u7i !linis !e=il, %randolapril memberi!an perbai!an signi)i!an  pada neuropa%i peri)er. Pasien neuropa%i o%onom diabe%i! 7ang!a pan7ang mengalami perbai!an dengan pemberian uinapril dan a%au losar%an. . Fakt!r ne'r!tr!&#k 

Kerusa!an sis%em sara) peri)er pada diabe%es merupa!an a!iba% hipergli!emia dan hilangnya du!ungan neuro%ro)i! yang se=ara normal dila!u!an oleh insulin. Hipo%esis ini didu!ung oleh laporan !adar e!spresi abnormal  growth factor   pada diabe%es. #!splorasi %erhadap penggunaan nerve growth factors, insulin, insulin lie-growth factors dan )a!%or neuro%ro)i! lainnya dila!u!an dalam pengoba%an neuropa%i diabe%i!. esep%or insulin di%emu!an dalam sel S=h
40

rendah sis%emi! mampu menurun!an %anda dis%res mi%o!ondria dalam neuron sensoris.  2nsulin-lie growth factors  AI2+s I dan II memili!i e)e! yang besar %erhadap  per!embangan sis%em sara) dan !elangsungan hidupnya, diperan%arai melalui a!%i8asi resep%or I2+>I AI2+>I. I2+ dan I2+>I die!spresi!an selama  per!embangan dan sis%em sara) de'. N2+ %ida! diperlu!an un%u! !elangsungan hidup neuron sensoris pada sara) %epi de3 pada %i!us diabe%i! memili!i hasil  ber8ariasi. Sa%u peneli%ian menemu!an perbai!an dalam serabu% besar sensoris %e%api %ida! pada serabu% mo%ori!. Peneli%ian lain menemu!an e)e! %erhadap serabu% besar sensoris dan mo%ori!. N/>3 in%ra%e!al mening!a%!an serabu%  bermielin pada !uli% %i!us diabe%i! %e%api %anpa perbai!an )ungsi.

41

Ciliary derived neurotrophic factor   AFN/+ merupa!an si%o!in dengan se7umlah !egunaan neuro%ro)i!. FN/+ hanya die!spresi!an dalam sel S=h
diabe%i! seiring

dengan

 pening!a%an !emampuan regenera%i). Penggunaan FN/+ mempunyai e)e!  sis%emi! %eru%ama pada o%o%. .8.+ Tera(# N!n0Far"ak!l!g#% (a$a N5er# Ne'r!(at# D#a)et#k

Karena %ida! ada )arma!o%erapi yang memuas!an dalam %erapi nyeri diabe%i!,

plihan

pengoba%an

non>)arma!ologis

harus

diper%imbang!an.

Pembahasan sis%ema%i! %erbaru menilai bu!%i u7i !linis yang nya%a dan me%a> analisis %erapi !omplemen%er dan al%erna%i) dalam pengoba%an nyeri neuropa%i dan neuralgia. Pengoba%an !omplemen%er dan al%erna%i) diiden%i)i!asi sebagai a!upun%ur, ele!%ros%imulasi, oba% herbal, magne%, suplemen ma!anan dan  penyembuhan spri%ual. a. D'k'ngan (%#k!l!g#k

Komponen psi!ologi! %erhadap nyeri %ida! boleh diremeh!an. Oleh sebab i%u  pen7elasan bah
Pada peneli%ian 0 minggu %ida! %er!on%rol pada pasien diabe%es dengan %erapi s%randar, "" menun7u!!an !urangnya nyeri se=ara signi)i!an se%elah a!upun%ur  %radisional Fina selama ' sesi %anpa adanya e)e! samping. Pada periode follow-up &>6* minggu, '" berhasil mengurangi a%au menghen%i!an pengoba%an medisnya dan hanya *? yang memerlu!an pengoba%an lan7u%an. 7. St#"'la%# elektr#k  ,ranscutaneus electrical ner'e stimulation :TENS; 42

Transcutaneus 0lectrical 1erve +timulation mempengaruhi %ransmisi neuronal a)eren dan !e=epa%an !ondu!si, pening!a%an ambang re)le!s )le!si nosisep%i) dan  pengubahan po%ensial apura. Pada  pasien yang a
Sa%u peneli%ian randomi$ed controlled  menun7u!!an dampa! lebih bai! mid fre3uency e!ternal muscle stimulation dibanding!an /#NS %erhadap ge7ala neuropa%i se%elah  minggu %e%api peneli%ian yang lebih pan7ang belum ada. .reuency-modulated electromagnetic ner'e stimulation

 4re3uency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dila!u!an sebanya!  0 sesi lebih dari 3 minggu menyebab!an ber!urangnya nyeri se=ara signi)i!an dibanding!an s%imulasi plasebo. Peneli%ian mul%isen%er s!ala besar saa% ini sedang  berlangsung.  +lectrical spinal cord stimulation

Se=ara umum dise%u7ui bah
43

nyeri. Pilihan %erapi in8asi) ini dila!u!an 7i!a pasien %ida! respon %erhadap oba% yang diberi!an. Energ# #n&rare$ "!n!kr!"at#k 

#nergi in)rared mono!roma%i! menun7u!!an ber!urangnya ge7ala dan %anda neuropa%i pada peneli%ian %ida! %er!on%rol pasien diabe%es. Kebali!annya dua  peneli%ian %er!on%rol menun7u!!an bah
De!ompresi bedah pada lo!asi ana%omis yang mengalami penyempi%an merupa!an pengoba%an al%ena%i) un%u! pasien dengan polineuropa%i diabe%i!  simp%oma%is. i%era%ur menga%a!an bah
/ipe diabe%es meli%us yang dideri%a a!an mempengaruhi prognosis neuropa%i diabe%i!um. Pada diabe%es meli%us %ipe * prognosis lebh bai! dari pada %ipe . Kema%ian lebih %inggi %er7adi pada orang dengan cardiovascular autonomic neuropathy AF-N. -ng!a !ema%ian !eseluruhan selam periode 0 %ahun adalah *" pada pasien dengan D( dan %erde%e!si F-N, dibanding!an dengan 6  yang bu!an F-N. (orbidi%as disebab!an oleh ul!us !a!i dan ampu%asi %ung!ai ba
44

BAB III PENUTUP

*.1 Ke%#"('lan

 Neuropa%i Diabe%i! merupa!an salah sa%u !ompli!asi !roni! D( dengan  pre8alensi dan mani)es%asi !linis yang ber8ariasi. Dari ? )a!%or Ame%aboli!, 8as!ular, imun dan N2+ yang berperan pada me!anisme pa%ogenesis neuropa%i diabe%i!. Oleh !arena i%u, dalam pen=egahan dan pengelolaan neuropa%i diabe%i! pada  pasien D(, yang pen%ing ialah diagnosis yang dii!u%i pengedalian glu!osa darah dan pera
45

DAFTAR PUSTAKA . ini! -I., Par! /S., S%ansberry KB., d!!. Diabe%i= neuropa%hies, Diabe%ologia *000J?3J@6">@"3 *. 4ude #B., Boul%on -4(. /he Diabe%i= +oo%. Dalam Diabe%es Furren% Perspe=%i8e. Be%%eridge D4 Aed. (ar%in Duni%$ %d, 1ni%ed Kingdom *000J"@>@' 3. /es)aye S, Fha%ur8edi N, #a%on S#(., d!!. as!ular ris! )a=%ors and diabe%i= neuropa%hy. N #ngl 4 (ed *006J36*:3?>360 ?. Dubby 44, Fampbell K., Se%%er S(, d!!. Diabe%i= neuropa%hyJ an in%ensi8e re8ie<, -m 4 Heal%h>Sys% Pharm *00?J'A*:'0>"' 6. epor% and e==omenda%ion o) %he San -n%onio Fon)ren=e on Diabe%i=  Neuropa%hy, Diabe%es @&&J3"J000>00? '. eh%inen 4(, 1usi%upa (, Sii%onen O., d!!. Pre8len=e o) neuropa%hy in ne 33 ". Baehr (, +ro%s=her (. Diagnosis /opis Neurologi D11S. #d ?. 4a!ar%a: #2F. hal 3?>?? &. Na%ional Diabe%es In)orma%ion Flearinghouse. Diabe%i= Neuropa%hies: /he Ner8e Damage

o)

Diabe%es.

Diunduh

dari

h%%p:CCdiabe%es.nidd!.nih.go8CdmCpubsCneuropa%hiesCneuropa%hies.pd) , @ Desember  *06 @. /es)aye, S., Fha%ur8edi, N., #a%on, S.#., e% al.as=ular is! +a=%ors and Diabe%i=  Neuropa%hy. N #ngl 4 (ed *006J 36*A?: 3?>360 0. Darsana I. Korelasi posi%i) !adar asam ura% serum %inggi dengan neuropa%i diabe%i!   peri)er pada penderi%a D( /ipe * di umah Sa!i% 1mum Pusa% Sanglah Denpasar. 1ni8ersi%as 1dayana *0?. -8ailable a%: h%%p:CC<<<.pps.unud.a=.idC%hesisCpd)Q%hesisCunud>&'>360"6?>%esis*0dr. *0i*0nyoman*0darsana. -==essed on De=ember, @%h *06.

46