BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes mellitus.Risiko yang dihadapi pasien diabetes mellitus dengan neuropati diabetes adalah infeksi berulang, ulkus yang tidak kunjung sembuh, dan amputasi jari/kaki.Kondisi inilah yang menyebabkan bertamba mbahnya angka kesakitan dan kematia kematian.Y n.Yan ang g berakib berakibat at meningk meningkatny atnya a biaya biaya pengoba pengobatan tan pasien pasien deiabetes mellitus dengan neuropati. Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya dike iketahu ahui dengan ngan jela jelas s.Namun mun demiki mikia an diang anggap bahwa hwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer.Faktor metaboli ini bukan bukan satu!sa satu!satuny tunya a yang yang bertang bertanggung gung jawab jawab terhada terhadap p terjadin terjadinya ya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori "asu "asular lar,, autoi autoimun mun,, dan dan nerve #tudi prospek prospektif tif oleh oleh nerve growth growth factor factor . #tudi #olomon #olomon dkk, dkk, menyebut menyebutkan kan bahwa bahwa selain selain peran peran kendali kendali glikemik glikemik,, kejadian kejadian neuropa neuropati ti juga juga berhubu berhubungan ngan dengan dengan risiko risiko kardio" kardio"ask askular ular yang potensial masih dapat dimodifikasi. $anifes $anifestasi tasi neuropa neuropati ti diabetik diabetik bisa sangat sangat ber"ari ber"ariasi, asi, mulai mulai dari dari tanp tanpa a geja gejala la dan dan hany hanya a bisa bisa terd terdet etek eksi si deng dengan an peme pemeri riks ksaa aan n elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat.%isa juga keluhan dalam bentukneuropati loal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis saraf yang terkena. &engan &engan demikian demikian,, memahami memahami mekanism mekanisme e terjadi terjadinya nya neuropat neuropatii diabe diabetik tik dan dan fakto faktor! r! faktor faktor yang yang berp berpera eran, n, merup merupak akan an landa landasa san n penting dalam pengelolaan dan penegahan neuropati diabetik yang lebih rasional. 1.2.
Rumusan Masalah
'. (pakah (pakah definis definisii dari Neuro Neuropat patii &iabetik &iabetik ) *. (pak (paka ah etio etiolo logi gi dan dan fakt faktor or risi risik ko terj terjad adin iny ya Neuro europa pati ti &iabetik) +. (pakah (pakah tanda tanda dan gejalada gejaladari ri Neuropa Neuropati ti &iabetik &iabetik) )
1
. -. . . 0. 1.3.
(pakah klasifikasi dari Neuropati &iabetik) %agaimana patogenesis dari Neuropati &iabetik) %agaimana ara mendiagnosis Neuropati &iabetik) %agaimana tatalaksana dari Neuropati &iabetik) %agaimana pengelolaan dan penegahan tonsilitis)
Tujuan Penulsan 1.3.1. Tujuan Umum
1ujuan umum dari penulisan referat ini adalah untuk memberikan informasi mengenai Neuropati &iabetik baik dari definisi, gejala klinis, proses perjalanan penyakit hingga penatalaksanaan kepada tenaga medis dan mahasiswa kepaniteraan klinik bagian 2enyakit &alam R#2(& 3atot #oebroto. 1.3.2. Tujuan !husus '. &iketahuinya definisi Neuropati &iabetik *. &iketahuinya etiologi dan faktor risiko Neuropati &iabetik +. &iketahuinya tanda dan gejala Neuropati &iabetik . &iketahuinya klasifikasi Neuropati &iabetik -. &iketahui patogenesis Neuropati &iabetik . &iketahuinya ara mendiagnosis Neuropati &iagnosis . &iketahuinya tatalaksana Neuropati &iabetik 0. &iketahuinya ara pengelolaan dan penegahan Neuropati &iabetik
2
BAB II
TIN"AUAN PU#TA!A
DIABETE# NEUR$PATI
*.'&4F5N5#5 Neuropati diabetikamerupakan komplikasi yang paling sering pada diabetes mellitus 6&$7, sekitar -89 dari pasien dengan &$ tipe ' dan tipe *. Neuropati diabetika perifer meliputi gejala atau tanda! tanda disfungsi pada saraf perifer pada penderita diabetes mellitus setelah penyebab lainnya disingkirkan. Neuropati perifer simetrik yang mengenai system saraf motorik serta sensorik ekstremitas bawah yang disebabkan oleh jejas sel #hwann, degenerasi myelin, dan kerusakan akson saraf. Neuropati otonom dapat menimbulkan impotensi seksual yang bersifat fokal 6mononeuropati diabetik7 paling besar kemungkinannya disebabkan oleh makroangiopati. *.*425&4$5:;:35 #ebuah studi besar di (merika memperkirakan bahwa 9 pasien dengan diabetes terkena neuropati perifer. #ekitar ,-9 pada pasien yang awal didiagnosis diabetes telah terkena neuropati. ;ebih dari setengah kasus adalah polineuropati distal simetris.#indrom foal seperti arpal tunnel syndrome 6'!+897, radiulopati/ ple
3
2asien laki! laki dengan diabetes mellitus tipe * sering terkena polineuropati lebih awal dibandingkan dengan pasien perempuan, dan nyeri neuropati menyebabkan angka morbiditas pada pasien perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan pada pasien laki! laki. Neuropati diabetes dapat terjadi pada semua usia tetapi umumnya bergantung pada bertambahnya usia dan tingkat keparahan, serta durasi atau lama terkena diabetes. *.+ F(K1:R R5#5K: Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf > '. Kontrol gula darah yang buruk *. ?sia tua +. ;ama menderita &$. Risiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita &$, terutama pada pasien yang tidak pernah mengontrol gula darahnya.Neuropati perifer sering terjadi pada pasien yang telah terkena diabetes mellitus sekitar *- tahun. . &islipidemia -. $erokok . (supan tinggi alohol . Fenotip H;(!&R+/ 0. 1inggi badan 2engembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko, seperti hiperglikemia dan faktor risiko lain seperti lipid, tekanan darah, merokok, peningkatan tinggi badan, dan eksposur yang tinggi pada agen yang berpotensi neurotoksik lainnya seperti ethanol. Faktor geneti berperan sebagai faktor utama. Neuropati perifer telah dijelaskan pada pasien dengan &$ primer 6tipe ' dan *7 dan &$ sekunder, menunjukkan bahwa etiologi tersering yaitu hiperglikemia kronik. *.415:;:35
4
*.-K;(#5F5K(#5 #ensory $otor Neuropathy (utonomi Neuropathy &istal #ymmetri 2olyneuropathy Hypoglyemi unawareness Foal Neuropathy (bnormal pupillary funtion &iabetik mononeuropathy 6ranial, @ardio"asular autonomi neuropathy Aasomotor neuropathy trunal, peripheral ner"es7 #udomotor neuropathy 6sweat glands7 $ononeuropathy multiple< &iabetik amyotrophy 6weakness, e<ruiating pain of thigh, hip, and buttoks musles7 •
•
•
•
•
• •
•
•
•
3astrointestinal (utonomi Neuropathy 3astri atony &iabetik diarrhea or onstipation Feal inontinene • •
3enitourinary (utonomi Neuropathy %ladder dysfuntion #e
•
5
http>//www.dhs.wisonsin.go"/diabetes/pdfs/gl80.pdf *. 2(1:34N4#5# %anyak teori dari beberapa ahli yang mengemukakan mengenai patofisiologi neuropati diabetik, namun hingga saat ini belum ada patofisiologi yang pasti terjadinya neuropatik diabetik. Faktor! faktor yang diduga sebagai etiologi neurapi diabetik antara lain, "askular, metabolik, neurotrofik, dan immunologik. %eberapa teori yang dapat diterima >
'. 1eori Aaskular 6iskemik!hipoksia7
6
2ada pasien diabetes dapat terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yang disebabkan oleh resistensi pembuluh darah oleh akibat hiperglikemia.%iopsi ner"us suralis pada pasien diabetes mengalami penebalan pembuluh darah, agregasi trombosit, hiperplasia endothelial dan pembuluh darah, yang semuanya dapat menyebabkan iskemia. 5skemia juga dapat menyebabkan B B terganggungnya transpor aksonal, aktifasi Na /K (12ase yang akhirnya menyebabkan degenerasi akson. *. 1eori metabolik *.'. Calur 2olyol 1eori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism ini.2ada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di fosforilasi ke glukosa!! phosphate oleh he
7
#orbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa, mengalami degradasi seara perlahan dan tidak ukup menebus ke membran sel . (kumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang berpotensi ke arah kerusakan sel. (danya peningkatan osmolalitas intraseluler, dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. $etabolit intraseluler, seperti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel saraf.2ada perobaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan penurunan akti"itas Na B/ K B!(12ase dan memperlambat "elositas konduksi saraf. *.*.
1eori (34s 2eningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan ad"aned glyosilation produts 6(34s7 melalui glikosilasi nonenDymatik pada protein seluler. 3likosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan (34s.3likosilasi nonenDimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok amino pada protein.' 2ada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. 2roses ini pada awalnya membentukproduk glikosilasi awal yang re"ersibel dan selanjutnya 8
membentuk (34s yang ire"ersibel. Konsentrasi (34s meningkat pada penderita &$. 2ada endotel mikro"askular manusia , (34s menghambat produksi prostasiklin dan menginduksi 2(5! '62lasminogen (ti"ator 5nhibitor!'7 dan akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis. $ikrotrombus yang dirangsang oleh (34s berakibat hipoksia lokal dan meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati. *.+.
1eori (kti"asi 2rotein Kinease @ (kti"asi 2rotein Kinase @ 62K@7 juga berperan dalam patogenesis neuropati perifer diabetika. Hiperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau pembentukan diaylglyserol 6&(37 dan selanjutnya peningkatan 2rotein kinase @. 2rotein kinase juga diaktifkan oleh stres oksidatif dan ad"aned glyosilation produts 6(34s7.
(kti"asi protein kinase @ menyebabkan peningkatan permeabilitas "askular,gangguan sintesis nitri o
9
transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.
*..
1eori Ner"e 3rowth Fator Faktor neurotrophi penting untuk pemeliharaan, pengembangan, dan regenerasi unsur!unsur yang responsif dari saraf.Neurotrophi fator 6NF7 sangat penting untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.Ner"e 3rowth Fator 6N3F7 berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis.1elah banyak dilakukan penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut keil dan neuron simpatik sistem saraf perifer. %eberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan mengganggu pemeliharaan saraf. 2ada banyak kasus, defisit yang paling awal, melibatkan serabut saraf yang keil. 2ada pasien dengan &$ terjadi penurunan N3F sehingga transport aksonal yang retrograde 6 dari organ target menuju badan sel7 terganggu. 2enurunan kadar N3F pada kulit pasien &$ berkorelasi positif dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.
+. 1eori autoimun Neuropati (utoimun adalah mekanisme hasil pengembangan dari neuropati diabetik telah menarik minat untuk dipelajari.Neuropati autoimun dapat munul dari dari perubahan imunologik sel endothelial kapiler.1eori ini juga mulai dapat dianggap benar atas dasar laporan kesuksesan pengobatan neuropati diabetik dengan menggunakan immunoglobulin ke dalam pembuluh darah. *.&5(3N:#5# &iagnosis neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, tetapi terkadang perlu dikonfirmasi dengan penyelidikan 6non!in"asif/in"asif7. Neuropati diabetik sangat penting didiagnosis pada waktu yang tepat karena menunjang inter"ensi yang efektif hanya selama fase subklinis atau fase awal disfungsi. (da dua pendekatan untuk mendiagnosis neuropati diabetik yaitu seara tradisional dan baru. ( 2endekatan tradisional ' 2emeriksaan klinis> 2endekatan tradisional untuk mendiagnosa neuropati diabetik memerlukan penilaian klinis yang teliti terhadap tanda dari kerusakan sensorik, motorik, dan fungsi otonom. 2emeriksaan
10
*
a
b
d
klinis menghasilkan "alid inde< of &iabeti Neuropathy dengan epat, tetapi "ariabilitas antar!pemeriksa membatasi reproduksibilitas dan keandalan dari hasil uji. ?ji fungsi sensorik> 2emeriksaan sensorik yang mendalam diperlukan karena pemeriksaan klinis rutin hanya akan mendeteksi kelainan pada tahap yang relatif tinggi dan tidak jarang terdapat keterlibatan serat yang selektif. Kerjasama dari pasien sangat diperlukan untuk pemeriksaan klinis. 2ersepsi getaran threshold 6A217> Hal ini biasanya diuji dengan garpu tala '*0 HD. Hanya serat yang besar diuji oleh tes. 2ersepsi getaran biasanya diuji pada ujung jari kaki besar atau di atas maleolus lateral. #aat ini instrumen yang lebih anggih tersedia untuk penilaian persepsi getaran ambang batas misalnya, biosthesiometer, "ibrameter. %iosthesiometer menggunakan elektromagnet untuk mengaktifkan pegas yang dimuat stimulator, menurut skala sewenang!wenang 8!-8 "olt. Risiko ulserasi kaki meningkat +! kali lipat jika persepsi getaran melebihi ambang batas *- "olt. Aibrameter juga didasarkan pada prinsip biosthesiometer namun hasil yang diberikan langsung dalam berapa besar perubahan probe dalam satuan mm. #ensasi sentuhan ringan> #ensasi ini dibawa oleh myelinated besar ( Nylon #emmes Geintein mono!filamen digunakan untuk pengujian sentuhan ringan. #erangkaian filamen yang tebalnya meningkat diuji, dan batas dimana pertama kali bisa dirasakan ketika tekuk diatat. Ketidakmampuan untuk merasakan '8 gm filamen menunjukkan bahwa pasien rentan terhadap ulserasi kaki. (mbang 1hermal> #ensasi hangat dan dingin harus diuji seara terpisah. &ulu dimediasi oleh serat @ unmyelinated terkeil dan yang terakhir oleh serat ( keil. 2eralatan yang digunakan untuk penilaian batas termal sangat mahal dan sering kali digunakan untuk penelitian. %atas sakit dapat ditentukan dengan baik suhu tinggi atau rendah atau dengan menggunakan 2inhometer atau serangkaian jarum tertimbang. 2engujian fungsi otonom> 1es kardio"askular %edside telah dikembangkan untuk menge"aluasi neuropati kardio"askular otonom. 1es ini sangat sensitif dan sebanyak seperlima dari semua pasien diabetes memiliki satu atau lebih kelainan sementara sedikit yang lain menderita gejala neuropati otonom, ketika gejala non!spesifik seperti diare atau gastroparesis terjadi, tes otonom harus abnormal. Fungsi otonom lainnya seperti respon tekanan darah terhadap genggaman tangan yang berkelanjutan dan fungsi pupil 11
membutuhkan peralatan yang lebih anggih dan lebih sering digunakan sebagai alat penelitian dibandingkan alat praktek klinis rutin. e 4lektrofisiologi> $etode eltro!fisiologis standar juga telah digunakan seara luas untuk mendiagnosa dan mengikuti perkembangan neuropati diabetik. 4lektrofisiologi, terutama pada keepatan konduksi saja, mungkin memberikan pengukuran yang buruk dari disfungsi awal pada beberapa pasien, karena ada sedikit demielinasi di tahap awal. $eskipun respon amplitudo dapat dikorelasikan dengan kepadatan populasi, terjadinya perubahan dalam pengukuran mereka mungkin tidak terlihat pada pasien indi"idu karena "ariabilitas yang ukup besar dalam ukuran amplitudo.
% 2endekatan %aru diagnosis neuropati diabetes ' %iopsi jarum kulit dan immuno!histokimia pewarnaan> 2ukulan Kulit spesimen biopsi 6+! mm diameter7 diperoleh dari pasien yang di bawah anestesi lidokain lokal di bawah teknik aseptik tetap dalam formalin, dipotong menjadi -8 mm bagian beku dan diproses untuk immuno!histokimia menggunakan antibodi poliklonal tersedia seara komersial ditujukan terhadap produk gen protein manusia =.-. sehingga kepadatan serat ini dapat segera diukur, dilaporkan dengan perjanjian interobser"er setinggi =9 8. ;indberger dkk. melaporkan bahwa tingkat dari kedua substansi 2 dan gen kalsitonin peptida terkait 6@3R27 berkurang pada biopsi kulit dari pasien diabetes sebelum bukti klinis atau neurofisiologis neuropati. ;e"y dkk. menunjukkan bahwa ketika subyek normal dibandingkan dengan pasien diabetes dengan bukti klinis neuropati terdapat kerugian progresif dalam jumlah dan daerah diiner"asi oleh serabut saraf yang positif @3R2. “Kombinasi pukulan biopsi kulit dan immuno pewarnaan dengan antibodi spesifik memiliki keuntungan yaitu trauma minimal untuk pasien, keandalan, quantifiability, dan korelasi yang diperlihatkan dengan keparahan penyakit yang didefinisikan secara klinis.” “Klasik biopsi jarum kulit lebih berguna pada diabetes karena insult klasik dalam neuropati diabetes somatik sedang sekarat kembali dari akson. Distal ini untuk gradien proksimal patologi aksonal bisa lebih baik dievaluasi dengan pemeriksaan biopsi beberapa. aat ini, beberapa pusat memiliki pengalaman langsung dengan prosedur ini, sehingga data yang tersedia kurang.”
* 2engujian kuantitatif sensorik 6I#17> 12
5ni memfasilitasi diagnosis dini dan penilaian yang akurat neuropati diabetes. &alam I#1, alat uji sensorik standar digunakan untuk mengontrol dan memberikan rangsangan dengan intensitas tertentu untuk menguji batas sensorik. Hal ini didefinisikan sebagai energi stimulus minimum yang terdeteksi -89 dari waktu. 2engujian sensoris kuantitatif dapat diukur dengan > '. Komputer dibantu e"aluasi sensorik 6Kasus 5A7. *. 2hysitemp N14!*a tester termal. +. 1atile diskriminator melingkar. I#1 memberikan pengukuran parametrik fungsi sensorik yang dapat menargetkan akson dari diameter serat tertentu. Kelainan pada I#1 menerminkan aksonal patologi atau perubahan transduksi sensorik. 4fek yang kemudian munul mungkin menarik karena hasil terbaru menunjukkan bahwa kelainan pada tingkat peptida neurotransmitter distal dapat terjadi pada serabut saraf perifer pasien diabetes sebelum kerugian aksonal terdeteksi. &a"is et al menunjukkan bahwa ambang batas getaran dari I#1 dapat mendeteksi neuropati subklinis pada anak! anak dan remaja dengan diabetes tipe '. Namun, ada dua masalah penting dalam I#1, pertama, I#1 hanya pengukuran semi!obyektif, dan dapat dipengaruhi oleh perhatian dan moti"asi dari pasien. Kedua, hasil abnormal dari I#1 dapat hasil dari patologi sumsum tulang belakang serta kortikal lesi. &engan demikian, meskipun I#1 sensitif untuk neuropati perifer, tidak spesifik untuk kondisi ini. *.0 24N(1(;(K#(N((N #trategi pengelolaan pasien &$ dengan keluhan neuropati diabetik dibagi menjadi tiga bagian. '. &iagnosis neuropati diabetik sedini mungkin. *. Kendali glukosa darah +. 2erawatan kaki sebaik! baiknya.#trategi perawatan kaki dilakukan setelah pengendalian glukosa darah. 2engendalian 3lukosa &arah %erdasarkan patogenesisnya, maka langkah awal yang harusa dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor Hb(' seara berkala.#elain itu pengendalian faktor metabolik lainnyaseperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.
13
1iga studi epidemiologi besar, diabetes ontrol and ompliation trial 6&@@17, kumamoto study dan united kingdom prospeti"e diabetes study 6?K2 membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. 2ada &@@1, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan kadar Hb(' dari = ke 9, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya komplikasi mikro"askular, termasuk menurunkan risiko neuropati diabetik sebesar 89 dalam - tahun. 2ada studi kumamoto, suatu penelitian mirip &@@1 tetapi pada &$ tipe *, juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan keepatan konduksi saraf dan ambang rangsang "ibrasi. &emikian juga dengan ?K2&# yang memberikan hasil serupa dengan * studi sebelumnya. 2erawatan Kaki 2erawatan kak sangat penting pada pasien dengan neuropati diabetik.2asien harus diberikan instruksi untuk selalu memeriksa kakinya pada setiap malam untuk melihat ada atau tidaknya ulkus baru, leet atau luka pada kakinya.$engenangkan sepatu juga daoat mengurangi potensi untuk terjadinya ulkus atau luka baru.2emasangan orthoti mungkin juga dapat membantu mengurangi ulserasi lebih lanjut dan menstabilkan kaki. 1erapi $edikamentosa 1erapi untuk nyeri neuropati diabetik :bat! obatan yang digunakan untuk nyeri neuropatik seperti opioid dan tramadol, serta agen antidepressant dan antiepelepsi.%iasanya pasien memerlukan dosis besar pada penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa nyeri dan pemberian long ating opioid yang utama digunakan.Namun untuk menghindari efek adiktif pada penggunaan opioid, sehingga penggunaanya tidak dijadikan sebagai lini pertama pada penanganan nyeri neuropati diabetik. $e
14
panjang dan biasanya pemberian dua kali sehari, namun pada beberapa pasien baru mendapatkan efek dari obat tersebut pada pemberian tiga kali sehari.2regabalin biasanya dimulai dengan dosis -mg dua kali sehari dan dititrasi hingga +88mg setiap dua kali sehari.2ada pasien dengan ketergantungan dialysis sebaiknya dikonsultasikan dengan ahli ginjal untuk ekskresi ginjalnya, tetapi tidak menghalangi penggunaan terapi pada pasien tersebut. %iasanya ahli ginjal akan mengelola satu dosis setelah dialisis. 2enggunaan antikon"ulsan yang digunakan utuk nyeri neuropati antara lainarbamaDepine, o<arbaDepine, asam "alproik, lamotrigin, laosamide, dan fenitoin. (ntidepresan bekerja pada norepinefrin antidepresan trisiklik dan selektif serotonin, serta norepinefrin reuptake inhibitor dulo
15
*.=4&?K(#5 $emberikan penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya senasi rasa di kaki, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan ke dokter, serta pentingnya e"aluasi seara teratur terhadap kemungkinan timbulnya neuropati diabetik pada pasien diabetes mellitus.
16
&aftar 2ustaka
17
