BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut (Misnadiarly, 1997) 1. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis) 2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil) 3. Nyeri saat istirahat 4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus) Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.(Thoha, Wibowo.EW)
2.2 Etiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neurop neuropati ati akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n berbag berbagai ai peruba perubahan han pada pada kulit kulit dan otot, otot, yang yang kemudi kemudian an menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi inilah yang menyebabkan terjadinya infeksi infeksi lebih mudah merebak dan menjadi menjadi infeksi infeksi yang luas. Berikut adalah etiologi etiologi bakteri bakteri yang sering ditemukan pada diabetic foot-ulcer. (Sarwono Waspadji,2006)
Tabel : Bakteri yang sering ditemukan pada foot-diabetic
3
Gambar : Faktor risiko penyebab terjadinya ulserasi pada kaki
2.3 Faktor Risiko
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan 4
penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). (Wibowo, EW, 1997). Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain : •
Luka kecelakaan
•
Trauma sepatu
•
Stress berulang
•
Trauma panas
•
Iatrogenik
•
Oklusi vaskular
•
Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis •
Usia Semakin tua semakin berisiko
•
Jenis kelamin Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis 5
Etnik
•
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat. •
Situasi sosial Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko perilaku
Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.
Faktor risiko lain •
Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)
•
Berat badan
•
Merokok
2.4. Klasifikasi
Adanya
klasifikasi
kaki
diabetes yang dapat diterima
semua pihak akan
mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari berbagai tempat. Dengan klasifikasi PEDIS ( International Working Group on Diabetic Foot-2003 ), maka akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, vascular, infeksi, atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat dituju dengan lebih baik. (Sarwono Waspadji, 2006) Suatu klasifikasi lain juga yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes. (Edmons 2004-2005): Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 Stage 6
: Normal Foot : High Risk Foot : Ulcerated Foot : Infected Foot : Necrotic Foot : Unsalvable Foot
Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003 Impaired Perfusion 1=none 2=PAD+but not critical 3=Critical limb ischemia 2 Size/Extent in mm Tissue Loss/ Depth 1=Superficial fullthickness,
6
not
deeper
than
dermis 2=deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous struktur, fascia, muscle/tendon. 3=all subsequent layers of the foot involved including bone and/joint 1=no symptoms/signs of infection 2=infection of skin and subcutaneous tissue only 3=erythema >2cm / infection involving subcutaneous structure(s). no systemic sign(s) of inflammatory response 4=infection with systemic manifestation : fever, leucocytosis, shift to the left, metabolic instability, hypotension, azotemia 1=absent 2=present
Infection
Impaired Sensation
Klasifikasi Wagner (yang sering dipakai)
0 1 2 3 4 5
Kulit intak / utuh Tukak superficial Tukak dalam (tendon/tulang) Tukak dalam dengan infeksi Tukak dengan gangrene pada 1-2 jari kaki Tukak dengan gangrene luas seluruh kaki
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi primer
Klasifikasi sekunder
-
Vascular Neuropati Neuroiskemik Tukak sederhana, tanpa komplikasi Tukak dengan komplikasi
Klasifikasi IDSA-IWGDF
7
2.5 Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. (Hendromartono, 2007) Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.(Thoha,2006). Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, 8
pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.(Mayfield, 1998) Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot .
Gambar : Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.
Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. (Hendromartono, 2007) Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan: a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia b. Kaki diabetik akibat neuropati
9
Gambar : Patofisiologi terjadinya foot diabetic
A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi 10
kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. (Mayfield, 1996)
B. Kaki Diabetik akibat neuropati
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.
11
Gambar : Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma o Macam, besar dan lamanya trauma o Peranan jaringan lunak kaki Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus. (Mayfield, 2006)
12
Gambar : Gangren jari kaki.
Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomic: 1. 50% ulkus pada ibu jari 2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 – 15% pada dorsum kaki 4. 5 – 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel
2.6 Diagnosis 2.6.1. Gejala Klinis
Diagnosis diabetes mellitus tidak sukar untuk ditegakkan. Sebaiknya dibiasakan
untuk
mencari
tanda
tanda
kelainan
vascular,
misalnya
“perkapuran” dari sistem arteri serta menghilang atau mengecilnya pulsasi di perifer. Osteomyelitis terlihat pada gambaran X-ray, sedangkan arteriografi menggambarkan dengan jelas lokasi, kelainan serta kolateral dari sistem arteri yang diperlukan untuk menentukan jenis operasi dan prognosis yang biasanya berbeda untuk setiap penderita. (H.D Jusi, 1997) Gejala yang ditemukan sama dengan yang didapat pada aterosklerosis non diabetic, seperti klaudikasio intermitten dan kelainan trofik (ekstremitas yang dingin, mengkilat dan atrofik). Seringkali penderita diabetes datang memeriksakan diri karena adanya koreng yang menahun atau peradangan pada kuku kaki. (H.D Jusi, 1997) Di klinik kita membedakan 2 bentuk peradangan diabetes pada kaki : Kaki Neuropatik Panas Pulsasi : besar Sensorik : menurun Warna : kemerahan
Kaki Neuroiskemik Dingin Pulsasi : tidak ada Sensorik : biasanya ada Warna : pucat bila diangkat dan merah jika digantung 13
Komplikasi : - Kalus - Koreng tidak sakit - Gangrene jari - edema
Komplikasi : - Klaudikasio - Koreng sakit - Gangrene jari - Rest-pain
Kaki Neuropatik biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawatt dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang metatarsal. Nekrosis terjadi di bawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila ini pecah akan terjadi koreng yang sering diikuti oelh infeksi sekunder. Streptococcus akan bekerja
sama dengan Staphlococcus
membentuk
toksin yang dapat
menyebabkan thrombosis arteri jari kaki dengan akibat nekrosis jari yang terlibat. Juga peranan organic anaerob besar sekali yang bekerja secara sinergistik dalam pembentukan gas dan akhirnya menjadi gangrene.(H.D Jusi, 1997) Kaki Neuroiskemik, di sini penyebab uatmanya adalah aterosklerosis pada pembuluh arteri kaki, dengan neuropati sebagai factor penting, di mana trauma kecil saja dapat berkembang mejadi kaki neuroiskemia. Pada penderita diabetes aterosklerosis bersifat multi-segmental, bilateral, distal, rest pain dengan koreng menandakan adanya iskemia berat dengan kemungkinan kehilangan kaki dalam waktu 3 bulan. (H.D.Jusi,1997) Gangrene diabetic akibat mikroangiopati disebut juga gangrene panas karena walaupun nekrosis, daerah akral tersebut tampak merah dan terasa hangat oleh karena peradangan, biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala 5P (pain, paleness, paresthesia, pulselessness, paralisis). (R. Syamsuhidajat dan Wilm de Jong, 2004)
2.6.2. Pemeriksaan Fisik - Penunjang
Pemeriksaan yang noninvasive adalah dengan pengukuran oksigen transkutan pada daerah kaki dan lengan (ankle-brachial index=ABI). ABI adalah suatu pemeriksaan yang noninvansif dengan menggunakan alat Doppler. Alat pengukur tekanan dipasang pada lengan atas dan kaki kemudian diukur tekanan systole. Alat Doppler sendiri diletakkan pada a.dorsalis pedis 14
atau a.tibialis posterior. ABI sendiri merupakan hasil dari tekanan systole pada ankle yang dibagi dengan tekanan systole pada brachial.
Gambar : Hasil Abnormal dari pemeriksaan ABI
Gambar : Cara pemeriksaan ABI
Tes nylon monofilament adalah tes yang mudah dan digunakan untuk mendiagnosis pasien dengan risiko adanya ulserasi akibat adanya sensorikneuropati perifer. Hasil yang abnormal didapatkan jika pasien tidak dapat merasakan adanya sentuhan pada monofilament tersebut.
15
Gambar: Pemeriksaan Tes nylon monofilament
Selain pemeriksaan arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior, dapat juga dilakukan USG Dopller, untuk mengetahui aliran ( flow) pembuluh darah.
Gambar : USG Doppler
2.7. Penatalaksanaan
2.7.1. Tindakan pencegahan •
Merokok harus dilarang, karena kecuali mengakibatkan vasokontriksi, juga merangsang kelenjar adrenal yang menyebabkan keluarnya glukosa ke dalam aliran darah.
•
Pengendalian diabetes yang ketat dengan diet rendah lemak/ kolesterol.
•
Olahraga yang teratur, dan menjaga berat badan ideal.
•
Menghindari pemakaina obat vasokonstriktor seperti ergot, adrenalin atau nikotin. 16
•
Menjaga kebersihan kaki, menghindari trauma dan kemungkinan infeksi pada kuku.
•
Merangsang pembentukan system kolateral termasuk simpatektomi. Pada penderita yang
sudah
kehilangan
salah
satu
ekstremitasnya,
dapat
dipertimbangkan
simpatektomi pada sisi sehat sebagai tindakan pencegahan.
2.7.2. Tindakan aktif
Ada 3 faktor penyebab nekrosis pada pada kaki yaitu nekrosis, infeksi dan iskemia. Terapi tergantung atas control yang teratur, usahakan perbaikan daerah yang nekrotik yang dirawat dengan kompres air garam dan antibiotic yang terarah. Biasanya akan terjadi suatu daerah demarkasi, lalu kemudian dilakukan nekrotomi dengan hati-hati sekali. Mengenai pemakaian antikoagulan belum didapatkan kesepakatan antara para ahli, namun telah digunakan vasodilator dalam usaha memperbaiki vaskularisasi ekstermitas. Pada koreng neuropatik sebaiknya kita membuang jaringan kalus yang berlebihan dan melakukan biakan bakteri dari dari dasar koreng, karena harus diberikan pemberian antibiotic yang adekuat. Rekonstruksi pembuluh darah dapat dipertimbangkan, bila masih cukup arteri yang terbuka distal dari sumbatan, missal bentuk pintasan femorotibial. Angioplasty dengan balon intra luminal dapat dicoba untuk dilatasi arteri yang menyempit. Hasil terbaik adalah pada penyempitan segmen pendek. Kadang-kadang amputasi harus diertimbangkan bila gangren pada kaki diabetes tidak dapat ditanggulangi secara non operatif. (H.D Jusi, 1997)
Tindakan Bedah sesuai Klasifikasi Wagner
Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw” 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang 4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis 5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah 17
Tabel Pengelolaan berdasarkan kriteria Wagner Derajat 0
Sepatu yang layak Edukasi Perawatan Podiatrik paliatif Bedah profilaksis Prevensi
Derajat I
Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic Perawatan luka Evaluasi Radiologi Koreksi Stress Pembedahan
Derajat II
Terapi antibiotic Evaluasi dimensi luka Evaluasi radiology Pembedahan
Derajat III
Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis Control metabolic Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan
Derajat IV
Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas
Derajat V
Amputasi mayor dikehendaki
(Waspadi F., 2006)
Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : 1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada 2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor 3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti : 1. Insisi : abses atau selullitis yang luas 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II 3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V 18
4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V 5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V
Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). (H.D Jusi, 1997) Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi. Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah. (Wibowo EW)
Secara umum dianjurkan tindakan sebagai berikut:
Bila lesi terbatas pada jari kaki saja maka belum ada indikasi operasi. Bila ada abses dilakukan insisi, biasanya diperlukan beberapa sayatan dan drainase yang dapat menjamin keluarnya cairan dan jaringan nekrotik. Sebaiknya ditunggu sampai ada garis demarkasi dan di mana perlu membuang jaringan yang sudah mati. Bila nekrosis hanya pada jari kaki saja dan peradangan dapat ditekan maka, bentuk amputasi (nekrotomi) kaki dapat direncanakan. Tapi apabila rasa sakit tidak dapat diatasi dan bila nekrosis menyebar terus tanpa dapat ditekan dan penyembuhan tidak dapat diharapkan, maka amputasi dibawah lutut dapat dipertimbangkan, apalagi pada usia muda. Hasil arteriografi dapat mentukan tingginya amputasi, kadang-kadang harus setinggi paha. Bila peradangan berlangsung cepat dan terus menyebar maka amputasi merupakan tindakan segera dan jangan terlambat. Pada keadaan ini insulin sudah tidak efektif lagi. Biasanya dalam 24-48 jam sudah terlihat jelas perjalanan penyakit tersebut. Hati-hati terhadap kemungkinan septikemi. Keluarga harus dipersiapkan untuk hal ini, karena amputasi setinggi paha sering dilakukan untuk menghentikan peradangan dan bersifat live saving. 19
Simpatektomi lumbalis harus dipertimbangkan untuk mengurangi rest pain. Dapat digunakan agen-agen baru seperti Regranex dan vacuum-assisted closure untuk merangsang pembentukan granulasi dan penyembuhan luka. Pada keadaan tertentu dapat kita pertimbangkan penggunaan skin graft untuk menutup jaringan luka. Kombinasi antara by
pass dan penutupan luka sangat baik untuk untuk penatalaksanaan dalam ganggren diabetikum. (H.D Jusi, 1997)
2.8. Prognosis
Prognosis pada penderita diabetes mellitus dengan kelainan vaskuler dapat diperbaiki dengan mengontrol diabetesnya, menjaga kebersihan kaki dan terapi vaskuler yang teratur. Prognosis
penyembuhan juga ditentukan oleh adanya komplikasi pada pembuluh darah
berupa peradangan yang disertai sumbatan pada system vena disebut tromboflebitis, paling sering pada system vena tepi. Sedangkan system vena biasanya menderita thrombosis. Tromboflebitis pada sisitem vena biasanya disebabkan oleh trauma mekanik , kimiawi atau termal, misal karena pemberian pemasangan infuse atau pemberian obat intravena. Dapat juga oleh aliran darah yang terganggu. System vena pada kedua ekstremitas pada kedua ekstremitas atas dan bawah mempunyai banyak katup, berbeda dengan anatomi vena pada anggota badan yang lain. Turbulensi yang terjadi pada sudut antar katup dengan dinding vena menyebabkan thrombus lebih mudah terjadi. Selain tanda radang lokal terdapat pula bekuan darah serta indurasi sepanjang vena yang terlibat penderita biasanya datang untuk konsul karena takutbekuan akan terus menjalar ke jantung. Namun hal ini jarang terjadi Karena tertahan pada system katup. Untuk mengurangi nyeri kita dapat menggunakan obat analgetik dan menyingkirkan penyebab trauma. Dapat digunakan heparin sebagai antitrombosis. Jika tidak berhasi atau kambuh lagi maka dapat digunakan tindakan operatif, berupa sayatan kecil diatas sumbatan vena dan mendorong isinya keluar atau flebektomi setempat. Penyakit ini biasanya sembuh tanpa komplikasi. Perlu diperhatikan penanganan lebih lanjut pada kelainan yang dapat memperburuk keadaan diabetes, seperti kelainan kardiovaskular dan pulmo. Penting juga untuk mengkonsultasikan penyakit diabetes dan rutin mengecek kadar gula darah. Mengecek adanya osteomielitis melalui x-ray, bone scan dan MRI. (Shenaq S., Kim, Bienstock A, 2005)
20
