Diabetic Gastroparesis : A Review of Medical Tr Treatments Teguh T eguh Soni Reksa Reksa 11!"!#$ %embimbing : dr& Ara'ana Sp(%d
Gastroparesis merupakan komplikasi umum dari diabetes mellitus( ge)ala* ge)alan'a adalah mual( muntah( cepat merasa ken'ang( dan perut 'ang tidak terasa n'aman& Ada ban'ak etiologi dari gastroparesis( termasuk neuropati autonomic( disfungsi s'stem saraf enteric( perubahan neurotransmitter dan tingkatan hormone& %engobatan dari gastroparesis diabetic berdasarkan pada berat dan ringann'a ge)ala serta range dari diet dan intervensi farmakologis& Terapi Terapi antiemetic mungkin mun gkin mengurangi menguran gi mual dan muntah 'ang berhubungan dengan gastroparesis namun belum terbukti ampuh pada pasien p asien dengan gastroparesis gast roparesis diabetic& Terapi Terapi prokinetik( seperti agonis reseptor motilin dan agonis reseptor +*,T*-( meningkatkan motilitas gastrointestinal namun penggunann'a terbatas karena memiliki sifat 'ang kurang menguntungkan& .amun berbeda dengan prokinietik dopamine metilclopramide antagonis reseptor D! telah diindikasikan untuk terapi gastroparesis selama $ tahun& Suatu formulasi obat terbaru metilclopramide sedang dikembangkan dan akan men)adi terapi tambahan 'ang bermanfaat untuk pasien dengan mual( muntah atau disfagia dan akan berkontribusi untuk meningkatkan kebutuhan pada pasien dengan gastroparesis&
Tin)auan /mun •
•
•
Gastroparesis didiagnosis melalui adan'a ge)ala saluran cerna atas 'ang mendukung perlambatan pengosongan lambung pada pasien diabetes( tanpa adan'a obstruksi mekanik 'ang dapat men'ebabkan ge)ala saluran cerna atas( dan terdapat tanda*tanda perlambatan pengosongan lambung& Dapat men'ebabkan ge)ala*ge)ala seperti mual( muntah( cepat merasa ken'ang dan ketidak n'amanan pada perut& Gastroparesis )uga bisa men'ebabkan kehilangan berat badan( malnutrisi( dan dehidrasi pada kasus* kasus 'ang berat&
0tiologi .ormal pengosongan lambung
•
•
ungsi utama dari lambung adalah mencerna makanan 'ang tertelan untuk mempermudah pen'erapan nutrisi pada usus halus da untuk men'empurnakan proses ini( lambung men'impan( mencampur( dan menggiling makanan kedalam chimus sebelum mengosongkann'a kedalam duodenum& Semua proses ini berhubungan dengan aktivitas sistem s'araf ekstrinsik dan intrinsik( maupun dengan hormon endokrin dan parakrin&
•
•
•
•
•
Selama proses makanan berlangsung( fundus berelaksasi untuk menerima makanan 'ang sudah ditelan %roses ini diatur oleh serabut eferen vagus dan )alur nitrit o2ide pada lambung bagian pro2imal& %roses pencampuran ini muncul melalui kontraksi peristaltik otot halus pada lambung& Dan hal tersebut bergantung pada 344 5intestinal 4ell of 4a)al6& 344 berfungsi mengatur frekuensi gelombang lambat pada lambung 5$ siklus7menit6
•
•
•
%engosongan lambung membutuhkan titrasi dari partikel makanan men)adi diameter 'ang kecil untuk melewati pilorus dan masuk ke dalam duodenum& %engosongan lambung membutuhkan waktu 'ang berbeda bergantung pada karakteristik bentuk 8sik dan kalori dari makanan tersebut .utrisi cair dan karbohidrat lebih cepat( sementara protein dan lemak meninggalkan lambung lebih lama&
%erlambatan %engosongan lambung 5gastroparesis6 •
•
Mekanisme utama gastroparesis pada pasien dengan diabetes sulit untuk dipahami karena adan'a ketidakcocokan hubungan antara s'mpmtologi dan patologi biologis& 9alapun demikian( beberapa mekanisme telah dikemukakan seperti neuropati anatomis( disfungsi sistem enterik( dan disfungsi hormonal( serta disfungsi neurotransmitter 'ang mengatur mekanisme tersebut&
•
•
•
.europati anatomis merupakan hal pertama 'ang dihubungkan dengan proses lambatn'a pengosongan lambung( ini karena kesamaan radiograpik 'ang ditemukan pada pasien gastroparesis dan pasien dengan atonia7hipomotilitas lambung setelah bedah vagotom'& %enelitian tambahan telah men'atakan bahwa neuropati merupakan hal 'ang laim pada pasien dengan diabetes& .amun perbedaan antara neuropati diabetik dan adan'a gastroparesis tidak sepenuhn'a berhubungan( dan ini menandakan bahwa apabila neuropati sa)a bukan merupakan pen'ebab dari gastroparesis&
•
•
•
;ehilangan kontrol dari sistem autonomik gastrointestinal dapat mengurangi gastik transit pada beberapa )alur( termasuk relaksasi fundus 'ang abnormal( kontraksi peristaltik 'ang tidak beraturan( dan hilangn'a kestabilan antroduodenal& %engurangan koordinasi aktivitas motorik antara fundus( antrum( dan pilorus men'ebabkan retensi makanan& Disritmia gastrik( dan pilorospasme mungkin terpdapat pada pasien DM dan men'ebabkan mual( keken'angan( n'eri perut( serta susunan beoar&
•
•
•
%engurangan )umlah dari 344s telah dilaporkan pada pasien dengan gastroparesis( maupun pada pasien dengan kasus DM 'ang berat& Sel*sel 344 bertanggung )awab untuk mengatur gelombang lambat pada lambung& %engurangan )umlah sel*sel ini men'ebabkan takigastria ( dan hal ini men'ebabkan hilangn'a elektromekanikal 'ang berpasangan dan terganggun'a pengosongan lambung&
TATA
M=D33;AS3 D30T
Diet 'ang direkomendasikan 'aitu : >eberapa makanan kecil Menghindari makanan 'ang padat atau sulit dicerna Makanan tinggi lemak Menghentikan obat 'ang dapat mengganggu motilitas gastrointestinal 5seperti golongan antimuskarinik6 Maintenance kadar glukosan dengan insulin =bat*obatan hipoglikemik oral Diet menghindari efek penghambatan hiperglikemi pada molitilitas gaster
A.T30M0T3; Antiemetik berfungsi sebeagai mengurangi mual dan muntah pada gastroparesis dan mugnkin bermanfaat dalam melengkapi prokinetik sebagai terapi kombinasi& Antiemetik mengurangi muntah ada varietas subtipe reseptor di perifer dan sentral sistem saraf 5Table 16& ?ang paling ban'ak digunakan adalah golongan phenothiaines 5prochlorperaine dan thieth'lperaine6& @uga golongan dopamin dan reseptor antagonis kolinergik bertindak terutama di daerah postrema otak& Selain itu( obat golongan kolinergik muskarinik antagonis reseptor M1 5scopolamin6 dan antagonis histamin ,1 beker)a pada sistem )alur vestibular mencegah mual 'ang berhubungan dengan mabuk per)alanan 5motion sickness)
%R=;3.0T3; %rokinetics digunakan untuk meningkatkan motilitas G3 dan dengan demikian meredakan ge)ala mual dan muntah & 3ni termasuk agonis reseptor motilin ( agonis + * ,T- * reseptor ( dan dopamin antagonis reseptor D!&
AG=.3S R0S0%T=R M=T3<3. Agonis reseptor motilin ( seperti eritromisin ( aitromisin ( klaritromisin ( dan mitemcinal 5 GM * 11 6 adalah prokinetics 'ang mengatasi penundaan pengosongan lambung dengan mempercepat kontraksi antroduodenal& 0ritromisin tidak dian)urkan sebagai prokinetic pilihan karena masalah dengan toleransi dosis dan tach'ph'la2is dan kekhawatiran tentang resistensi antibiotik bakteri& ;arena itu( beberapa turunan eritromisin 'ang diproduksi( seperti mitemcinal
AG=.3S R0S0%T=R M=T3<3. 5cont&6 Dalam sebuah studi acak 5Mc4allum dkk& !B6 ( double*blind( plasebo C terkontrol 1 pasien dengan gastroparesis ( mitemcinal 5 1 mg ( ! mg ( $ mg dosis terbagi atau ! mg dibagi $ dosis 6 selama !# hari percepatan pengosongan lambung ( meskipun pengurangan ge)ala gastroparesis tidak signi8kan dibandingkan dengan plasebo& Aitromisin )uga menun)ukkan prokinetic aktivitas dan telah berhasil digunakan untuk mengurangi ge)ala gastroparesis pada satu pasien dengan gastroparesis diabetes tidak responsif terhadap prokinetics lain
A.TAG=.3S R0S0%T=R +*,T Agonis + * ,T- * reseptor memiliki sifat prokinetic di saluran pencernaan karena mereka memfasilitasi pelepasan asetilkolin dari saraf kolinergik m'enteric& 4isapride di samping efek prokinetic*n'a( efektif mengontrol mual dan muntah melalui antagonisme lemah + * ,T$ reseptor& 4isapride meningkatkan tekanan s8ngter esofagus bagian bawah dan koordinat dan meningkatkan antral( pilorus ( dan duodenum gelombang tekanan& Akan tetapi( lebih dari !+ kasus aritmia )antung dilaporkan terkait dengan cisapride ( karena itu( 4isapride ditarik dari perederan di Amerika Serikat pada tahun !&
A.TAG=.3S R0S0%T=R +*,T -5cont&6 Tegaserod( antagonis reseptor +*,T- digunakan untuk pengobatan konstipasi kronis dan konstipasi pre 3>D S'ndrome( )uga telah ditun)ukkan untuk meningkatkan pengosongan lambung pada orang sehat& %ada bulan Maret !B( pemasaran tegaserod dihentikan oleh produsen atas permintaan dari /S ood and Drug Administration 5DA6( karena pasien 'ang menerima tegaserod memiliki risiko tinggi ke)adian iskemik( termasuk serangan )antung dan stroke&
A.TAG=.3S R0S0%T=R D=%AM3. D ! Dopamin antagonis reseptor D! * seperti domperidone dan metoclopramide telah digunakan dengan berbagai tingkat keberhasilan dalam pengobatan gastroparesis& Domperidone menghambat relaksasi reseptif fundic dan meningkatkan dan mengkoordinasikan kontraksi perut & =bat ini tidak melintasi penghalang darah*otak dan tidak memiliki efek samping kolinergik& Metoclopramide merupakan antagonis reseptor D!* di pusat dan perifer 'ang )uga bertindak sebagai agonis +*,T- dan +*,T$ antagonis& =bat ini memblok penghambatan dopaminergik dari aktivitas motorik sehingga mengurangi relaksasi reseptif dan meningkatkan kontraksi antral&
A.TAG=.3S R0S0%T=R D=%AM3. D ! 54ont&6 Se)ak tahun 1"B"( metoclopramide telah diperbolehkan untuk menghilangkan ge)ala 'ang berhubungan dengan akut dan berulang diabetes stasis lambung& Selain itu )uga untuk pencegahan mual pasca operasi dan kemoterapi * diinduksi dan muntah serta pen'akit gastroesophageal reu2& %eneliti menin)au enam studi acak mengevaluasi efektivitas metoclopramide oral dalam pengobatan gastroparesis dan menemukan bahwa semua perbaikan moderat ditun)ukkan dalam ge)ala gastroparesis dan pengosongan lambung 5 Tabel ! 6& Sebuah studi 5%atterson dkk( 1"""6 double*blind ( multicenter ( percobaan acak pada pasien dengan gastroparesis diabetes 5 . E "+ 6 menun)ukkan bahwa
A.TAG=.3S R0S0%T=R D=%AM3. D ! 54ont&6 ;e)adian dan keparahan mengantuk( akatisia( kecemasan( dan depresi secara signi8kan lebih besar pada pasien 'ang menerima metoclopramide dibandingkan dengan domperidone& Studi 50rbas dkk( 1""$6 acak ( single*blind ( crossover studi lebih kecil pada pasien dengan gastroparesis diabetes 5 . E 1$ 6 menun)ukkan keampuhan pada eritromisin dan metoclopramide dalam mengatasi ge)ala gastroparesis( meskipun eritromisin lebih efektif dan men'ebabkan efek samping lebih sedikit dibandingkan metoclopramide& Metoclopramide dapat diberikan secara oral 5'aitu( formulasi tablet( larutan oral6 atau dengan suntikan 5intramuskular ( subkutan( intravena 6&
Ringkasan •
•
•
Gastroparesis merupakan hal 'ang umum pada pasien dengan diabetes 'ang sudah berlangsung lama( terutama pada pasien dengan DM tipe 1& Tu)uan pengobatann'a adalah untuk mengatur ge)ala*ge)alan'a serta mempercepat proses pengosongan lambung& Modi8kasi diet dan pengaturan glukosa sangatlah bermanfaat( namun kombinasi prokinetik dan antiemetik dapat men)adi hal 'ang paling efektiv&
•
•
Metilcropamide dan antagonis dopamin D! reseptor secara sukses telah digunakan untuk mengatur ge)ala gastroparesis selama $ tahun& formulasi obat tablet baru metilcropamid sedang dalam proses pengembangan( karena kemudahan administrasi( dan hal ini akan men)adi terapi pasien dengan mual( muntah atau disfagia&
T0R3MA ;AS3,
