NEUROPATI NEUROPATI DIABETIKA DIABET IKA
Disusun oleh : IRFAN KURNIAWAN 1102010132 Kepaniteaan Klini! Il"u Pen#a!it Dala" R$ PO%RI $AID $UKANTO
Pe"&i"&in' : D( Dasil Ni)a" $p(PD K*E+
$,F I%,U PEN-AKIT DA%A, R$ PO%RI $AID $UKANTO FAKU%TA$ KEDOKTERAN UNI.ER$ITA$ -AR$I /U%I 201
0
NEUROPATI DIABETIKA
Penahuluan
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari atau kaki. Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada !,"# dari $"# diabetes melitus. %ingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bah&a hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. 'aktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung ja&ab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve gro&th fator. anifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. *isa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi
Deinisi Neuopati Dia&eti!a
Neuropati diabetika (ND) adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan syaraf ranial yang ada hubunganya dengan diabetes mellitus. +eadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah keil yang memperdarahi syaraf (vasa nervorum). Nyeri neuropatik dapat terjadi karena disfungsi neuronal sistem somatosensorik dari saraf perifer. ekitar $-# penderita diabetes menderita neuropati. Resiko meningkat berhubungan dengan umur dan resiko tertinggi terjadinya neuropati yaitu pada penderita yang telah menderita diabetes lebih dari " tahun.
1
Epie"iolo'i Neuopati Dia&eti!a
Neuropati Diabetika paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari " tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari / tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Neuropati munul pada ,"# pasien yang didiagnosis dengan D. 0ebih dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. 1idak ada predileksi ras yang khusus untuk diabetik neuropati. 1etapi orang yang berkulit hitam lebih besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi dari e2tremitas ba&ah dibandingkan orang berkulit putih. D mengenai baik pria maupun &anita sama jumlahnya. 3alaupun, pasien pria dengan tipe diabetes dapat terkena polineuropati lebih a&al dibandingkan &anita. Neuropati diabetik biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.
Patoisiolo'i Neuopati Dia&eti!a
Dasar patofisiologi penyebab neuropati pada diabetes belum dimengerti seluruhnya dan banyak hipotesis dan pada saat ini dianggap suatu proses yang multifaktorial.berikut ini beberapa teori yang banyak diterima yaitu4 1( Teoi ,eta&oli! 4 teori ini mengemukakan,bah&a hiperglikemia menyebabkan kadar
gluose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan( saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan(normal usedglycolitic pathway). 5lukosa yang berlebihan dialirkan ke jalur poliol dan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh en6im aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. 7enumpukan sorbitol dan fruktosa menyebabkan mengurangnya mioinositol dalam syaraf, menurunya aktifitas membran Na8+-A17ase, terganggunya transport akson dan penghanuran struktur syaraf sehingga menyebabkan menurunya keepatan hantar syaraf. Dengan ini jelas, bagaimana inhibitor aldose reduktase bekerja dan memperbaiki keepatan hantar saraf. 2( Teoi Neuoas!ule4as!ule 5is!e"i!6hipo7i! ) 4menurut teori ini, maka terjadi
iskemia endoneural karena meningginya resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah yang hiperglikemik. *erbagai faktor metabolik termasuk pembentukan dari produk akhir glikosilasi yang lanjut juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler
2
dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na8+-A17 ase sehingga akhirnya terjadi degenerasi akson. emua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh darah yang memba&a oksigen dan nutrien ke saraf. 3( Teoi Autoi"un 4Anggapan bah&a neuropati autoimun merupakan mekanisme yang
menyebabkan terjadinya neuropati diabetika, karena menyebabkan inflamasi pada syaraf selalu menarik perhatian. Neuropati autoimun bisa terjadi karena perubahan imunogenik dari sel endotel kapiler. %al ini juga yang dapat menerangkan, mengapa penggunaan imunoglobulin intra vena (9:9g) bisa berhasil untuk mengobati neuropati diabetika. 8( Teoi peu&ahan suppot neuotopi! 4 faktor neurotropik penting untuk
mempertahankan, pembentukan dan regenerasi dari elemen-elemen responsif dari sistem saraf. Nerve growth factor (N5') merupakan yang telah paling banyak diselidiki. 7rotein ini memperbaiki survival dari faktor-faktor simpatetik dan small fiber , yang berasal dari neural crest di sistem saraf perifer. ( Is!e"ia s#aa4hipo!sia 4 terjadinya mikro-angiopati yang menyebabkan hipoksia
merupakan faktor penting dalam patogenesis neuropati diabetika yang telah dibuktikan dengan adanya lesi multifokal pada serabut saraf n.suralis.
,aniestasi Klini! Neuopati Dia&eti!a
Neuropati diabetika biasanya dimulai sebagai suatu disfungsi umum serabut saraf perifer yang asimptomatik. *iasanya disfungsi ini yang paling sering ditemukan adalah keepatan hantar saraf yang abnormal atau penurunan respon denyut jantung terhadap nafas dalam atau terhadap tes valsava. ;. 1anda klinis pertama yang biasanya munul bersamaan dengan menurunya keepatan hantar saraf adalah menurunya8hilangnya refleks tumit atau menurun8hilangnya sensasi vibrasi pada jari-jari kaki. . *ila penyakit berlanjut akan timbul nyeri dengan derajat yang berbeda-beda, gangguan sensorik pada jari-jari kaki, kaki dan tungkai distal, gangguan refleks fisiologis disertai kelemahan otot-otot keil dari kaki. /. Diperlukan !iteia untuk menetapkan ia'nosa polineuopati ia&eti!a , yaitu 4
3
a. 7asien menderita diabetes mellitus berdasarkan kriteria National Diabetes Data Group b. Diabetes melllitus telah menyebabkan hiperglikemia khronis untuk &aktu yang lama . 7asien menderita polineuropati yang predominan distal sensorimotorik pada ekstremitas ba&ah d. Retinopati diabetika atau nefropati hampir sama dengan polineuropati e. +ausa lain dari polineuropati sensori motorik bisa disingkirkan
7ada D tipe ; (9DD), polineuropati distal biasanya terjadi setelah hiperglikemia khronis untuk &aktu yang lama. ebaliknya pada D tipe (N9DD), terjadinya setelah beberapa tahun adanya kontrol gula darah yang kurang baik dan kadang-kadang malahan neuropati diabetika sudah ditemukan pada &aktu ditegakkan diagnosa D. Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa. ;. *e9ala sensoi! bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal. a. *e9ala sensoi! #an' ne'ati adalah rasa tebal, tak merasa, gangguan berupa sarung tangan8kaus kaki, seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka-luka yang tidak merasa sakit. b. *e9ala sensoi! positi adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, rasa kenang dan hipersensitif terhadap rasa ha lus. . *e9ala "otoi! dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal. 5ejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau memutar kuni, memuku-mukul kaki dan leetnya jari-jari kaki. 5ejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak. /. *e9ala otono" dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kerinh, keringat yang kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap ahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala tertasa enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi, memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksio (urgensi, inkontinensia,
4
menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa menapai klimaks seksual pada &anita).
Klasii!asi Neuopati Dia&eti!a
Neuropati diabetika dapat diklasifikasikan juga sebagai neuropati perifer, otonom, proksimal dan fokal dan setiap tipe mengenai badan yang berlainan dengan ara yang berbeda pula. Neuopati peie
5
b.
6
Neuopati po!si"al
Neuropati proksimal sering kali juga disebut pleksus neuropati lumbosaral, neuropati femoral atau amiotrofi diabetika, yang dimulai dengan nyeri di paha, panggul, bokong atau tungkai biasanya pada satu sisi badan. Neuropati tipe ini lebih sering terjadi pada diabetes tipe dan pada lansia. *ila terjadi kelemahan tungkai yang bermanifestasi dalam kesukaran bangun dari posisi duduk ke posisi berdiri tanpa pertolongan orang lain. *iasa diperlukan pengobatan untuk kelemahan dan nyerinya dan lamanya periode penyembuhan tergantung dari tipe kerusakan saraf yang terjadi. Neuopati o!al
+adang-kadang neuropati diabetika timbulnya mendadak dan mengenai saraf perifer terutama di kepala, torso atau tungkai. Neuropati fokal bisa menyebabkan 4 a. 5angguan memfokuskan mata. b. elihat double. . Nyeri di belakang satu mata. d. Nyeri hebat. e. Bell's palsy. f. Nyeri hebat di punggung ba&ah atau pelvis. g. Nyeri di bagian depan paha. h. Nyeri di dada, perut atau samping badan. i.
Nyeri di sebelah luar atau sebelah dalam kaki.
j.
Nyeri dada atau abdominal yang sering salah diagnosa sebagai suatu penyakit jantung, serangan jantung atau appendisitis.
Neuopati $i"etis a( Distal senso# polineuopati
*entuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya simetris dan berlangsung kronis. 7ada permulaan biasanya gangguan pada serabut-serabut halus (small fiber) ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai. %ipalgesia8analgesia dapat berupa sarung tangan atau kaos kaki (glove and
7
stoking) dan kondisi seperti ini memudahkan terjadinya trauma8ulkus pada kaki, keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan jari kaki dan makin buruk saat malam hari. Degenerasi serabut-serabut kasar (large fiber) menyebabkan gangguan proprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi8gangguan rasa posisi dapat pula ditemukan, kadang-kadang ataksia dapat dijumpai. 0ebih jauh bisa pula timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada bagian distal dari ekstremitas. Refleks Ahilles tidak ada dan kadang-kadang refleks patella juga tidak terdapat refleks. %ilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan perubahan ara berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki seperti hammertoes. 1erdapat kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal sensory neuropathy dikombinasi dengan kelemahan pada bagian pro2imal. elain itu, juga ditemukan ataksia dan atoni dari kandung kemih &( Neuopati otono"
7ada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan lakrimal, refle2 vasular, diare noturnal yang disebabkan kerusakan pada esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal (gastroparesis), dan dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural. %ipotensi postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardiovaskuler sehingga menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.
8
penglihatan. anifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis, diare noktural, atoni kandung kemih. ( $i"eti po7i"al lo;e li"& "oto neuopath# 5a"#otoph#<
enurut Asbury, pro2imal neuropati merupakan variasi diabetik radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvi girdle yang terjadi seara pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. 5ejala a&al berupa timbulnya rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha seara simetris bilateral. 0ebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh. *isa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik 8 =foal peripheral neuropathy>. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula sebagai =diabeti amyotrophy> oleh karena ada anggapan bah&a lesi terdapat pada kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau saral ple2opathy. *iasanya pro2imal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang berumur " tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. ?tot yang sering diserang ialah kuadrieps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. 0aki-laki lebih banyak dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol gula yang jelek. 7rognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada &aktunya. Neuopati Asi"etis a( =anial ,ononeuopati
+elainan pada ranial mononeuropati ini disebabkan karena pada a&alnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi 3allerian dan pada degenerasi aksonal
dimana
terjadi
dying
bak
type
neuropati. 1erjadinya diabetik
oftalmoplegia biasa sering terjadi. 1erjadi kerusakan pada N.999, N.9: dan N.:9. 7ada hasil autopsi yang dikerjakan oleh Dreyfus dll ditemukan lesi infark ditengah pada retroorbital pada N.999. *iasanya ranial mononeuropati terjadi karena adanya infark pada saraf yang terjadi pada patologi neuropati diabetik. &( Tunal Neuopath# 4 N#ei Rai!ula
9
*isa berupa brahial dan lumbar ple2opathy. Nyeri radikuler dan anestesia mengikuti dermatom. *iasa dijumpai pada penderita diabetes yang berumur tua. Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intravertebrale. *erkas itu dinamakan saraf spinal. *aik iritasi pada serabut-serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular. Nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang ka&asan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan. edula spinalis yang terkena paling sering adalah lumbal. Nyeri yang dirasakan dapat berat, dimulai dari punggung ba&ah dan menjalar ke bagian tungkai ba&ah pada satu sisi tungkai. Refleks patella akan hilang pada tungkai yang terkena neuropati. %iperestesia sering ditemukan pad a nyeri radikular. ( Entap"ent s#no"es
7ada penderita diabetes biasanya juga terjadi kompresi saraf (entrapment syndromes) antara lain sindrom tero&ongan karpal (@arpal 1unnel yndrome) yang seringkali terjadi dan menyebabkan rasa tebal dan kesemutan di tangan dan kadang-kadang
disertai kelemahan
atau nyeri. @1
termasuk ke dalam
polineuropati diabetik sensori. 9ni disebabkan karena adanya patofisologi dari neuropatik diabetik itu sendiri, seperti glikolisis, jalur poliol dan lain-lain. @1 ini disebabkan karena gula darah yang tinggi sehingga protein di tendon menjadi glikosilasi, glukosa menempel pada protein tendo sehingga menginflamasi tendo dan tendo jadi berkurang gerakannya.
Pe"ei!saan Neuopati Dia&eti!a
7emeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus. 7emeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan ara memeriksa kulit, apakah ada luka atau tidak. 7emeriksaan penunjang 4 ;. 7emeriksaan 0aboratorium 7eriksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan %bA; pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui. 10
. 7emeriksaan 9maging a. @1 mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal. b. R9 digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intraranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius /. lektromiografi (5) +% motorik dimonitor dengan amplitude dari @A7 (@omponed usle Ation 7otensials) atau diukur keepatan hantar saraf motoriknya. +elainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. %al ini menerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf. +% motorik tak boleh menurun lebih dari "# dibandingkan dengan nilai rata-rata normal +elainan pada keepatan hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, &alaupun seara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas keepatan hantar saraf umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan N.medianus) 5 menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan +%. 7emeriksaan 5 pada otot-otot distal pada ekstremitas ba&ah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk 73 (positive sharp &aves) dan fibrilasi (spontaneous disharges). 7erubahan re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang menerminkan adanya suatu gangguan yang kronis. +elainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan spontaneous disharges, yang ditemukan seara bilateral dan menunjukkan suatu poliradikulopati
Pene'ahan Neuopati Die&ati!a
;. 7emeriksaan berkala untuk glukosa darah . 7engendalian 5lukosa Darah
11
%al yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor %bA; sseara berkala dan dijaga kadar %bA; agar dipertahankan diba&ah #. Di samping itu pengendalian fator metaboli lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. /. Diet dan olahraga teratur
Penatala!sanaan Neuopati Dia&eti!a Non "ei!a "entosa Foot +#'iene
;. 7enderita neuropati harus memperhatikan dan mera&at kakinya dengan seksama. %ilangnya perasaan di kaki, bila ada leet dan luka yang tidak diketahui dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. 5angguan dalam sirkulasi darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki. . +arena hal itu, pera&atan kaki harus dilakukan seara benar dan hati-hati untuk menegah terjadinya amputasi. @aranya adalah 4 a. +aki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. %arus dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan seara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki. b. +aki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan menari apakah ada luka, kemerahan, pembengkakan. . %arus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit harus diegah agar jangan sampai terjadi iritasi. d. 7emakaian sepatu yang ook dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki. /. Diet agar menapai berat badan ideal B. 'isioterapi a.1N (1ransutaneus letrial Nerve timulation) adalah stimulasi listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki. b. 7rogram e2erise, dapat menegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.
12
,ei!a ,entosa
7engobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau berlanjutnya komplikasi dari D. 0angkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk menegah kerusakan yang lebih lanjutC diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan e2erise. +ontrol gula darah yang ketat bisa menurunkan resiko neuropati $# dalam " tahun. 1erapi kausatif 4 ;. Aldose reduktase inhibitor 5olongan aldose redutase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan ara memblok pemeahan glukosa yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat mg8hari. . Asam alfa lipoik (A0A) erupakan 6at antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. A0A merupakan antioksidan en6imatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan g lukosa sampai "# bila diberikan dalam dosis ; mg iv per hari. A0A juga dapat menurunkan glyosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah. /. 9munoglobulin (9:9g) 9ntravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk penyakit autoimun. 9:9g merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. 9:9g dosis besar (g8kg**) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. fek immunomoduler 9:9g adalah inhibisi omplement deposition dan neutralisasi sitokin. 1ersedia dalam larutan " dan ;# dan bubuk ," g, " g, ; g dan ; g untuk injeksi. fek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi.
1erapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu 4 ;. NA9D
13
enghambat en6im siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi 755 menjadi terganggu. n6im siklooksigenase terdapat dalam isoform disebut @?-; dan @?-. *erfungsi sebagai antiinflamasi. ?bat yang diberkan berupa ibuprofen $ mg B28hari, sulinda mg 28hari. fek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.;;,; . Antidepresan 1risiklik (1@A) Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di 7, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen. ekanisme kerja anti depresan trisiklik (1@A) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (N). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin ("-%1) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor "-%1 (autoreseptor), sehingga seara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi "-%1 dielah sinaptik. %ambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dielah sinaptik. 7eningkatan konsentrasi norepinefrin dielah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. ehingga akan menyebabkan nyeri berkurang. 1@A meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. ?bat-obatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dosedependent. alah satu efek samping 1@A yaitu bersifat toksik. Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. 7ada keraunan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. 7ada dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, keraunan jarang untuk dosis rendah. Eang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet ; mg dan " mg, dan dalam bentuk larutan suntik ; mg8;m0. Dosis permulaan " mg sehari.
/. erotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (NR9) NR9 yaitu dulo2etine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga venlafa2ine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada.
14
Dulo2etine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan ND, &alaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya dipahami. %al ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan "-%1 pada sistem saraf pusat, dulo2etine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu dulo2etine diberikan sekali sehari dengan dosis $ mg, &alaupun pada dosis ; mg8hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya. B. Antiepilepti drugs (AD) 7emanjangan dari saraf @ nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate yang bekerja pada reseptor N-ethyl-D-Aspartate (NDA) di medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NDA menyebabkan neuron pada medulla spinalis menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. 7engaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. aka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor NDA. AD, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada neuropati. 5abapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek samping lebih minimal. fek samping yang dapat munul adalah sedasi. 5abapentin merupakan suatu analog 5A*A yang berperan dalam metabolism 5A*A. 5abapentin menghambat degradasi 5A*A, yaitu dengan mempengaruhi re-uptake. Dosis gabapentin (de&asa dan anak F ; tahun) adalah G-;! mg8hari. fek sampingnya berupa ata2ia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor. 7regabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND dan juga 7%N. ekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan gabapentin. 7regabalin, memblok @aH masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. 7ada penderita ND yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah ; mg tiga kali sehari (/mg8hari). 7ada pasien dengan reatinin learane I $ ml8min, dosis seharusnya mulai pada " mg tiga kali sehari (;"mg8hari) dan dapat ditingkatkan hingga /mg8hari dalam ; minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita. ?bat anti-epilepsy (AD) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. %al ini 15
terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering digunakan pada nyeri neuropatik. 1erapi tambahan 4 etilkobalamin merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin *; yang mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel h&ann dan dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. empromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-+-A17ase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis /2" ug metilkobalamin.
16
Data Pusta!a
5una&an 5, etiabudy R. 'armakologi dan 1erapi disi ".
of
Diabetes.
Diunduh
dari
http488diabetes.niddk.nih.gov8dm8pubs8neuropathies8neuropathiess.pdf 7erhimpunan Dokter pesialis araf 9ndonesia. +onsensus Nasional ; Diagnostik dan 7enatalaksanaan Nyeri Neuropatik. urabaya 4 7usat 7enerbitan dan 7eretakan JnairC ;;.h.//-$ idharta 7. 1ata 7emeriksaan +linis Dalam Neurologi.
17
