NEUROPATI RADIALIS ISKANDAR JAPARDI Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara I. PENDAHULUAN Neuropati radialis adalah suatu kelainan fungsional dan struktural pada nervus radialis, kelainan mana dihubungkan dengan adanya bukti klinis, elektrografis dan atau morfologis yang menunjukkan terkenanya saraf tersebut atau jaringan penunjangnya (WHO 1980). Pada umumnya neuropati radialis (NR) disebabkan oleh trauma, baik karena trauma atau penekanan langsung pada sarafnya atau dapat juga akibat dislokasi atau fraktur yang mengenai lengan atas (Dyck 1987, Gilroy 1992). Gangguan dalam fungsi motorik akibat parese nervus radialis lebih menimbulkan kecacatan dari pada parese nervus medianus atau nervus ulnaris (Dyck 1987). II. ANATOM Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakllialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arten brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu: a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior) b. cabang kutaneus superflsialis Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada lengan atas, memberi persarafan motorik untuk: a. m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah b. m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi c. m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; eks tensor radial tangan Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk: a. m. supinator; supinator lengan bawah b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan g. m.ekstensor indicis; ekstensor telunjuk dan tangan
Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988). Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini sulit
ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987). Tabel-1. Perkiraan level percabangan untuk masingmasing otot Level 1. Tepi bawah aksila Antara septum intermuskularis lateralis dan percabangannya menjadi rofunda dan superfisial ntara percabangan dan tempat masuk ada m.supinator 4. Distal dari M.supinator
Untuk
M.triseps M.brakhioradialis M.ekstensor korpi radialis longus M.ekstensor karpi radialis brevia M.supinator M.ekstensor digitorum communis M.ekstensor digiti quinti M.ekstensor karpi ulnaris M.ekstensor pollicis longus M.ekstensor pollicis brevis M.ekstensor indicis M.abduktor pollicis longus
III. ETIOLOGI Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau kompresi yang mengenai saraf. 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan penekana n safar oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese NR. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau banyak saraf 3. Toksi. Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication 4. Penyakit vaskuler 5. Neoplasma IV. LOKALISASI LESI DAN GEJALA KLINIS Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya. Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi: A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975, Patten 1980). B. Lesi neuropati radialis Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak
tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang. Gejalanya: - tidak dapat ekstensi siku karena parese tris eps - tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator - wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari - gangguan abduksi ibu jari tangan - refleks trispes negatif atau menurun - gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nerpus ini. Gejalanya: - tidak dapat supinasi dan meluruskan jari - tidak ada wrist drop - refleks triseps positif - gangguan sensorik tidak ada D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala sensorik, tanpa defisit motorik. V. NEUROPATI RADIALIS PADA INTOKSIKASI TIMAH (LEAD) Lntoksikasi timah (lead) sering menyebabkan neuropati radialis dan memberikan gejala klinis yang khas dibandingkan dengan keracunan metal lainnya. Pada dewasa lebih sering mengakibatkan neuropati yang mengenai lengan, tidak selalu simetris, dan ekstensor tangan lebih lemah dari pada otot lainnya (Goldstein 1975, Gilroy 1992). Gejala Klinis: Biasanya tanpa gejala sensorik dan tidak ada nyeri pada saraf. Paresenya yang mengenai nervus radialis mengakibatkan suatu gambaran wirst drop yang khas dan tidak mesti simetris. Dalam kasus wrist drop yang tipikal, parese diawali pada bagian proksimal ekstensor jari tengah dan jari manis, kemudian diikuti parese jari telunjuk dan kelingking, dan akhirnya parese ekstemal ibu jari. Pada tahap lanjut juga terjadi parese ekstensor tangan. Parese dan atrofi sering tidak mengikuti distribusi nervus radialis. Dapat mengenai otot-otot thenar, terutama abduktor pollicis brevis yf dpr meluas ke interosseus (Goldstein, 1975). VI. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologi 3. Pemeriksaan EMG VII. DIAGNOSA Diagnosa suatu neuropati radialis ditegagkkan dengan pemeriksaan Elektromiografi VIII. TERAPI DAN DIAGNOSA 1. Pasen neuropati radialis akibat fraktur atau dislokasi, dapat mengalami perbaikan spontan. Pasen dengan Saturday nigth palsy biasanya membaik dalam 6-8 minggu bahkan kadangkadang lebih lama (Dyck 1987) 2. Fisioterapi 3. Operasi pada keadaan terdorongnya nervus radialis oleh tulang atau jaringan lunak, juga adanya jebakan pada muskulus supinator. Dapat membaik dalam beberapa minggu atau bulan. DAFTAR PUSTAKA Adam RD ;Victor M. Principles of neurology. 4th ed. New York: McGraw Hill, 1989 Chusid JG and deGroot J. Correlative neuroanatomy. 20th ed. A Lange Medical Book, 1988:p.92-96
DeJOng. The Neurological examination.4t ed. 1979:p.576-588 Dyck Pl, Low PA. Disease of peripheral nerves, in Clinical neurology, Baker (ed). Philadelphia: Harper & Row, 1987 Gilroy, J. Basic neurology. New York: Pergamon, 1992:p. 363-364 Goldstein NP. Metal neuropathy, in Peripheral neuropathy. Dyck PJ (ed.). Philadelphia: WB Sounders, 1975:p. 1240-1248 Patten J. Neurological differential diagnosis, London: Harold Starke, 1977: p.194- 202 Thomas PK. Symptomatoly and differential diagnosis of peripheral neuropathy, in peripheral neuropathy. Dyck P. (ed.). philadelphia; WB Saunders, 1975 Walton IN. Brain's diseases of the nervus system. 8th ed. New York: Oxford University, 1977: 779-781 dan 949-952 WHO. Peripheral neuropathies, Report of WHO Study Group, Jeneva, 1980
Fraktur humerus Definisi dan Penyebab Fraktur
2. Fraktur metafisis humerus Biasanya tidak mengalami pergeseran,terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya memerlukan operasi untuk melepaskan fragmen. 3. Fraktur diafisis humerus Fraktur diafisis humerus terjadi karena trauma langsung atau trauma putar pada daerah humerus. Gambaran klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf nervus radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologis Dilakukan foto rontgen sinar X pada posisi AP, ataupun lateral. Untuk melihat adanya fraktur naviculare dilakukan foto oblik khusus 45° dan 135° atau foto ulang 1 minggu setelah kejadian karena mungkin retak tidak terlihat pada cedera baru. Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk fraktur tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto rontgen minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral. AP dan lateral harus benar-benar AP dan lateral. Posisi yang salah akan memberikan interpretasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atau sendi pangg ul diperlukan posisi axial pengganti lateral. Untuk acetabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator. Pada investigasi fraktur humerus distal dengan foto rontgen x-ray dilihat adakah soft tissue swelling, kemudian dicari adakah fraktur pada os humerus dimanakah tempatnya, apakah di diafisis, metafisis, atau epifisis, apakah komplit atau inkomplit, bagaimana konfigurasinya, apakah transversal, oblik, spiral, atau kominutif, apakah hubungan antar fragmennya displaced atau undisplaced, lalu adakah dislokasi pada pertautan tulang-tulang tersebut
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Anatomi Ujung atas humerus mempunyai caput yang membentuk sekitar duapertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapula. Tepat dibawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Dibawah collum terdapat sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang dinamakan tuberositas deltoidea. Dibelakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang ditempati n.radialis. Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan lateralis untuk perlekatan otot dan ligamentum: capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii: dan trochlear yang berbentuk katrol bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Diatas capitulum terdapat fossa radii yang menerima caput radii waktu siku fleksio. Diatas trochlear, dianterior terdapat fossa coronoidea yang selama pergerakan yang sama menerima processus coronoideus ulna. Diatas trochlear, diposterior terdapat fossa olecranii, yang menerima olecranon tulang ulna sewaktu art.cubiti dalam keadaan ekstensio. Pada lengan bawah terdapat dua tulang yaitu radius dan ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius di proksimal, dan di distal oleh sendi radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis (triangular fibro cartilage complex = TFCC).Membrana interossea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu patahan yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau jika patahnya hanya mengenai satu tulang hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut. Fraktur humerus Fraktur humerus dapat terjadi pada: 1. fraktur epifisis humerus
2.
fraktur metafisis humerus
3.
fraktur diafisis humerus
1. Fraktur epifisis humerus Fraktur epifisis humerus merupakan fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris).Biasanya terjadi pada anak-anak yang jath dalam posisi hiperekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda/kuda. Klasifikasi: Menurut Neer-Horowitz: Grade I : pergeseran fraktur kurangdari 5 mm Grade II : pergeseran epifisis 1/3 terhadapfragmen distal Grade III : pergeseran 2/3 GradeIV : pergeseran melebihi 2/3 Tujuh puluh persen fraktur epifisis adalah grade I dan II.
a.
b.
Pada pemeriksaaan sendi siku dapat dilakukan dengan foto polos dan foto lateral. Foto polos Sudut Baumann Pada tulang immatur, kondilus humerus lateral mengalami angulasi ke arah metafisis. Sudut antara garis epifiseal dan garis yang tegak lurus terhadap aksis longitudinal humerus disebut sudut baumann, yang normalnya 8-20 derajat. Biasanya sudut ini dibandingkan antara siku kiri dan siku kanan apabila ada kecurigaan fraktur di daerah itu. Sudut angkat Merupakan sudut yang dibentuk antara aksis longitudinal humerus dan lengan bawah pada proyeksi AP. Normalnya 15 derajat pada anak-anak dibawah atau sama dengan 4 tahun dan pada orang dewasa 17,8 derajat. foto lateral Sudut kondilohumeral lateral digunakan pada tulang immatur, dibentuk antara aksis longitudinal humerus dan aksis kondilus lateralis. Normalnya 40 derajat dan simetris kanan dan kiri Garis anterior humeral Adalah garis lurus yang dibuat dari bagian depan korteks diafisis humerus ke kondilus lateralis.
Pada foto rontgen fraktur epifisis humerus, ditemukan adanya pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersamasama dengan sebagian metafisis yang tetap terletak dalam ruang sendi, sedang bagian distal tertarik ke proksimal.
- Pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri - Status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau - Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan
Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya. 1.
Anamnesa : ada trauma
-
2.
3.
Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Dari anamnesa saja dapat diduga : Kemungkinan politrauma Kemungkinan fraktur multipel Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur supracondylair humerus, fraktur collum femur. Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan. Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa). Pemeriksaan umum Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi. Pemeriksaan status lokalis Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri. IV. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema b. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah c. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur d. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya b. Pemeriksaan jumlah darah lengkap c. Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai d. Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal VI. PENATALAKSANAAN
a. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula. b. Imobilisasi fraktur Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna at au interna c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi - Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan
atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah VII. KOMPLIKASI
a. Malunion : tulang patah telahsembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. b. Delayed union : proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. c. Non union : tulang yang tidak menyambung kembali
