LAPORAN PENDAHULUAN NEUROPATI
A. PENGERTIAN Neuropati adalah gangguan saraf dengan gejala umum berupa kram, kaki kesemutan dan baal (mati rasa). Penyebabnya karena penuaan, penyakit sistematik seperti kencing manis dan kekurangan vitamin B. Nyeri neuropatik menurut International Association for The Study of Pain (IASP) adalah “nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem saraf” dan dapat
disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor, tergantung di mana lesi atau disfungsi terjadi. Neuropati Perifer adalah kondisi medis yang ditandai dengan kerusakan pada saraf-saraf sistem saraf tepi. Sistem saraf tepi adalah bagian dari sistem saraf yang terpisah dari otak dan sumsum tulang belakang, termasuk saraf-saraf spinalis dan cabang-cabangnya. Sistem saraf tepi terdiri dari tiga tipe, masing-masing memiliki fungsi yang spesifik: saraf otonom (mengatur gerakan tubuh yang tidak disadari), saraf motoris (mengendalikan otot yang disadari di dalam tubuh) dan saraf sensoris (mendeteksi sensasi, seperti suhu, nyeri atau tekanan). B. KLASIFIKASI Neuropati perifer dapat dibagi dalam beberapa kategori, antara lain: 1. Berdasarkan jenis saraf yang dikenai: a. Sistem motorik (yang berperan pada gerakan yang disadari/volunter) b. Sistem sensorik (yang berperan pada sensai panas, nyeri, raba, dan posisi) c. 2.
Sistem otonom (yang berperan dalam fungsi/gerakan yang tidak disadari)
Berdasarkan pada lokasi terkena saraf: a. Mononeuropati ( bila neuropati mengenai satu organ tubuh) b. Polineuropati (bila neuropati mengenai banyak organ tubuh) c.
Neuropati simetrik (Bila neuropati mengenai pada tempat yang sama pada satu sisi tubuh)
3. Berdasarkan penyebab: a. Neuropati diabetik (neuropati akibat komplikasi D iabetes melitus) b. Neuropati nutrisional (neuropati yang terjadi akibat kekurangan gizi) c. C. ETIOLOGI
Idiopatik neuropati (bila penyebab neuropati tidak diketahui)
Terdapat banyak penyebab yang dapat menyebabkan gangguan fungsi saraf. Pada beberapa kasus, penyebab terjadinya neuropati tidak dapat diketahui. Neuropati dapat diakibatkan oleh penyakit, tekanan pada sistem saraf, laserasi, terpapar racun, inflamasi, pada beberapa kasus neuropati banyak mengenai orang diatas usia 6 0 tahun. Kerusakan saraf yang dapat menyebabkan neuropati, antara lain: 1. Herediter a. Penyakit Charcot-marie-Tooth b. Friedreich’s ataxia 2.
Penyakit sistemik atau metabolic a. Diabetes Melitus (neuropati diabetik) b. Kekurangan gizi, terutama akibat defesiensi vitamin B-12 c.
Peminum alkohol (Alkoholik neuropati)
d. Uremia (akibat gagal ginjal) e. Kanker 3. Akibat Infeksi atau inflamasi a. AIDS b. Hepatitis c.
Colorado tick fever
d. Difteri e. Sindrom Guillain Barre f.
Infeksi HIV yang tidak berkembang menjadi AIDS
g.
Lepra
h. Poliartritis nodosa i.
Reumathoid Artritis
j.
Sarkoidosis
k.
Sifilis
l.
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)
m. Amiloid 4. Akibat terpapar toksin a. N2O b. Limbah pabrik, terutama yang bersifat cair c.
Logam berat, seperti arsen, merkuri, dan lai n-lain.
d. Terhirup bahan perekat atau bahan toksik lainnya.
5. Neuropati akibat sekunder dari penggunaan obat (banyak obat yang dapat menyebabkan neuropati) 6. Penyebab lain a. Iskemia (akibat kekurangan oksigen atau penurunan tekanan darah) b. Terpapar udara dingin dalam jangka waktu lama c.
Bell’s palsy
D. PATOFISIOLOGI Neuropati perifer merupakan komplikasi umum dari DM terbukti berhubungan dengan intensitas dan durasi dari penyakit. Secara morfologi kelainan sel saraf pada neuropati terdapat pada sel-sel Schwan, selaput myelin dan akson. Kelainan yang terjadi tergantung pada derajat dan lamanya mengidap diabetes serta jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Lesi serabut saraf dapat terjadi dibagian proksimal atau distal, fokal atau difus, mengenai serabut kecil atau besar, mengenai serabut saraf sensorik, motorik atau otonom. Penyebab neuropati perifer sampai sekarang ini belum diketahui sepenuhnya tetapi diduga bersifat multifaktorial, beberapa teori yang terkait terjadinya neuropati perifer antara lain : a.
Teori metabolic Hiperglikemia menyebabkan kenaikan kadar gula darah intraseluler. Kelebihan glukosa diubah menjadi sorbitol dan fruktosa. Akumulasi keduanya akan menyebabkan penurunan mionositol, penurunan aktifitas Na+/K+ - ATPase yang selanjutnya mengganggu transport aksonal sehingga menyebabkan kecepatan hantar saraf tepi menurun.
b. Teori vaskuler (Hypoksik-Iskemik) Teori ini menyebutkan pada penderita neuropati terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat hiperglikemi dan juga berbagai faktor metabolik yang
dapat menyebabkan
penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endothelial yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia, dan keadaan ini juga menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas Na+/K+ - ATPase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson. c.
Teori Neurotrophic factor Neurotrophic factor (NF) sangat penting untuk system saraf dalam mempertahankan
perkembangan dan respon regenerasi system saraf. Nerve growth factor (NGF)
misalnya merupakan protein yang member dukungan besar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Pada penderita DM, neurotrophic factor jumlahnya berkurang sehingga transport aksonal yang retrograd terganggu. Pada pasien DM dengan neuropati, terdapat 3 sistem saraf yang bisanya mengalami gangguan,yaitu system saraf sensorik, motorik, dan otonom. a. Sistem saraf Sensorik Sistem saraf sensorik dimulai dengan badan sel di ganglion radiks dorsalis yang mengirim serabut saraf afferent ke perifer menuju organ target bersama serabut saraf motorik dan otonom, dan juga mengirim serabut ke sentral melalui radiks dorsalis yang berakhir di kornu dorsalis medulla spinallis. Serabut saraf sensorik terdiri atas : A-alfa, A-beta, A-delta, dan C dengan sifat dan fungsi yang berbedabeda. Nilai ambang proteksi dari kaki ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf sensoris kaki. Keterlibatan saraf sensorik (neuropati sensorik) menimbulkan berbagai keluhan yang beraneka ragam, seperti rasa kebas-kebas, hiperestesia, rasa proprioseptik, vibrasi. Adakalanya didapati rasa nyeri yang tak tertahankan seperti rasa terbakar terutama di malam hari sehingga pasien tidak dapat tidur, “burning feet restless leg syndrome”.
Dengan adanya neuropati sensorik akan menyebabkan penderita DM kurang atau tidak merasakan berbagai trauma, keadaan ini mempermudah terjadinya lesi. Disamping itu neuropati sendiri menyebabkan perubahan pada tulang (osteolisis diabetic) sehingga timbul deformitas dan menimbulkan titik tekan baru yang dapat menyebabkan ulserasi ataupun gangren. b. Sistem saraf Motorik Neuron motorik berasal dari kornu anterior medulla spinalis, terletak di badan selnya. Serabut motorik keluar dari medulla spinalis melalui radiks ventralis dan menginervasi organ target melalui saraf perifer. Gejala motorik dapat terjadi di bagian distal, proksimal, atau kelemahan pada satu tempat. Neuropati ini sering mengenai ujung jari kaki yang menyebabkan atrofi otot-otot telapak kaki selanjutnya terjadi deformitas tapak kaki sehingga memberikan kontribusi terhadap lesi pada kaki. Keterlibatan saraf motorik (neuropati motorik) dapat berupa kelemahan pada otot intrinsik kaki dan terjadi ketidakseimbangan fleksor dengan ekstensor yang menimbulkan “intrinsic minum foot” dan dapat terjadi
claw toes, penonjolan kaput metatarsal, pergeseran bantalan kaki metatarsal ke depan. Peninggian tekanan pada daerah ini dapat menimbulkan ulkus. Pada kasus yang berat, otot-otot proksimal dapat terkena terutama otot dorsofleksor sehingga menimbulkan drop foot . Perubahan otot-otot tersebut menyebabkan terjadinya deformitas pada kaki yang menyebabkan daerah tersebut lebih mendapat tekanan dari luar. Dijumpai juga reflex tendon menurun, parese, pergerakkan sendi-sendi terganggu. c.
Sistem saraf Otonom Sistem saraf otonom terdiri dari simpatis dan parasimpatis. Di perifer, serabut preganglionik meninggalkan medulla spinalis bersinaps di ganglion dan serabut pot ganglion berjalan bersama dengan saraf motorik dan sensorik membentuk saraf perifer. Keterlibatan saraf otonom (neuropati otonom) mengganggu persepsi, perubahan pola berkeringat dan regulasi temperature, kulit kering, bersisik, kakum mudah terjadi pecah-pecah, serta tidak peka terhadap perubahan dan akhirnya mudah terkena infeksi.
E.
MANIFESTASI KLINIS Gejala yang muncul tergantung pada jenis saraf yang dikenai, yaitu sensorik, motorik, ataupun otonom. Neuropati dapat mengenai salah satu dari jenis saraf tersebut, tetapi dapat pula mengenai dua atau ketiga jenis saraf tersebut. Gejala juga tergantung pada jumlah saraf yang rusak, pada seluruh tubuh, sebagian tubuh, atau hanya satu daerah tubuh saja.
Perubahan sensasi
Kerusakan pada saraf sensorik akan mengakibatkan perubahan sensasi, perasaan terbakar, nyeri, geli, kebas, atau mati rasa, atau ketidakmampuan untuk membedakan posisi yang dapat mengakibatkan gangguan kordinasi. Pada kebanyakan neuropati, perubahan sensasi umumnya diawali dibagian kaki, dan berlanjut menuju pusat tubuh dengan meliputi area tubuh yang lain dan dapt mengakibatkan keadaan ini semakin memburuk. Kesulitan utntuk bergerak
Kerusakan pada saraf motorik menyebabkan gangguan dalam mengontrol sistem otot yang akhirnya dapat menyebabkan kelemahan, atropi, dan kehilangan ketangkasan. Kadang-kadang, kejang otot dapat juga dijumpai. Gejala lain yang dapat ditemui, antara lain: a. Tidak mampu mengontrol kerja otot b. Kesulitan atau ketidakmampuan untuk menggerakkan bagian tubuh (paralisis) c.
Atropi otot
d. Kejang otot atau kram e. Kesulitan untuk bernafas atau menelan f.
Terjatuh (tidak dapat menahan kaki)
g.
Kehilangan ketangkasan ( seperti ketidakmampuan untuk mengancing baju)
Gejala otonom
Saraf otonom berfungsi untuk mengontrol gerakan involunter atau semi volunter, seperti kontrol terhadap gerakan organ dalam dan tekanan darah. Kerusakan pada saraf otonom dapat menyebabkan: a. Penglihatan kabur b. Gangguan dalm produksi keringat c.
Pusing yang terjadi saat berdiri atau pingsan yang sering dikaitkan akibat turunnya tekanan darah
d. Intoleransi terhadap panas (penurunan kemampuan untuk mengatur suhu tubuh) e. Perut kembung f.
Merasa perut penuh setelah makan dalam jumlah yang sedikit (cepat kenyang)
g.
Diare
h. Konstipasi i.
Penurunan berat badan (lebih dari 5% dari berat badan)
j.
Inkontinensia urine
k.
Merasa tidak puas saat pengosongan kandung kemih (merasa ada yang tersisa)
l.
Kesulitan untuk memulai buang air kecil (hesistensi urine)
m. Impotensi Beberapa jenis neuropati dapat berkembang secara cepat dan tiba-tiba, tetapi ada juga yang berkembang lambat sampai bertahun-tahun. Tingkat keparahan neuropati bervariasi pada masing-masing individu. Gejala biasanya memberat pada malam hari.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat penyakit yang lengkap dapat mempermudah untuk mendeteksi neuropati. Pemeriksaan neurologis dapat menilai abnormalitas pada sistem gerak, sensasi, maupun kerusakan fungsi organ. Perubahan pada refleks dan kuantitas otot dapat juga dinilai dari awal diagnostik. Sangat penting untuk mencari penyebab neuropati secara dini, karena hal tersebut dapat menurunkan resiko kerusakan saraf menjadi kerusakan yang bersifat permanen. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain: a. Pemeriksaan Kecepatan Hantar Saraf Merupakan pemeriksaan untuk menilai kecepatan impuls yang berjalan sepanjang saraf dan mengukur respon terhadap aliran listrik. EMG menilai aktifitas listrik pada jaringan otot dan dipergunakan untuk membedakan neuropati dengan kerusakan pada otot (miopati). b. Biopsi Ketika hasil EMG kurang meyakinkan, maka biopsi jaringan otot atau jaringan saraf dapat dilakukan untuk memastikan diagnosa. Pada biopsi akan dilihat jaringan saraf atau otot secara mikroskopik dan kemudian dianalisa secara kimiawi. c.
EEG Dilakukan untuk menilai aktifitas listrik pada otak dan digunakan untuk menilai fungsi otak dan mendeteksi serangan kejang (epilepsi).
d. Pungsi Lumbal Dilakukan untuk menganalisa cairan serebrospinal (CSF). Pemeriksaan ini bermanfaat untuk mencari sumber infeksi (seperti:meningitis), kenaikan atau penurunan kadar CSF, atau untuk memeriksa kadar protei dalam CSF. Pemeriksaan EEG, pungsi lumbal, pemeriksaan urine dan darah, serta pemeriksaan imaging pada neuropati pada dasarnya adalah untuk mendeteksi penyakit yang mendasari terjadinya neuropati dan mendeteksi kondisi lain yang mendukung terjadinya neuropati pada keadaankeadaan tertentu.
G. PENATALAKSANAAN Pada banyak kasus, deteksi dini dan pengobatan penyakit yang mendasari terjadinya neuropati dapat menurunkan resiko terjadinya kerusakan saraf yang bersifat permanen. Contohnya, mengontrol kadar gula darah pada penderita diabetes akan menurunkan resiko terjadinya neuropati diabetik dan hemodialisa dapat memperbaiki neuropati pada penderita gagal ginjal.
Penatalaksanaan yang juga digunakan antara lain untuk mengurangi rasa nyeri, terapi injeksi, dan fisioterapi. a. Medikasi Obat-obatan analgetik seperti aspirin, ibuprofen sering digunakan, tetapi tidak efektif untuk mengatasi nyeri yang diakibatkan oleh neuropati. Pengobatan tergantung pada beratnya gejala Perifer Neuropati:
Gejala ringan: Ibuprofen kadang kala dipakai
Gejala sedang: Amitriptilin dan nortriptilin dapat dipakai. Obat antidepresi ini meningkatkan penyebaran isyarat saraf otak. Pengobatan lain meliputi gabapentin, sebuah obat antikonvulsi, dan krim yang mengandung obat bius lidokain
b. Terapi injeksi Terapi injeksi digunakan untuk memblok saraf (contoh: Lidokain) pada daerah sekitar saraf yang terkena, yang berguna untuk meghambat pembawaan impuls saraf dari otak dan bermanfaat untuk mengurangi gejala yang bersifat sementara. Terapi dengan injeksi (penyuntikan) ini umumnya bermanfaat bila disertai dengan pengobatan lain seperti medikasi dan fisioterapi. Pengobatan lain yang sering digunakan antara lain menghentikan penggunaan obat yang menyebabkan neuropati dan menghindari paparan zat atau racun yang dapat mengakibatkan terjadinya neuropati. Pemberian suplemen vitamin bermanfaat pada neuropati yang diakibatkan oleh defesiensi vitamin. c.
Terapi Fisik Latihan atau fisioterapi, massase, dan terapi panas, serta akupuntur (menusuk jarum pada bagian tubuh tertentu) dapat digunakan untuk meringankan gejala. Diantara banyak cara untuk mengatasi neuropati, maka hal yang terpenting adalah mencari penyebab dan mengatasi penyakit yang mendasarinya. Karena hal ini dapat memberikan kesembuhan yang optimal pada penderita serta mengontrol gejala yang timbul. Selain cara tersebut diatas, dapat juga dilakukan terapi kerja dan intervensi ortopedik. Pada penderita neuropati juga penting dijaga keamanannya untuk mencegah terjadinya kerusakan yang baru. Contohnya, pada pasien neuropati terutama pada multipel mononeuropati atau polineuropati posisi telungkup menyebabkan kerusakan saraf yang baru pada tempat – tempat penekanan (lutut dan siku) sehingga mereka
seharusnya mencegah penekanan yang lama pada daerah ini untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Kerusakan pada saraf otonom biasanya diatasi dengan cara simptomatis. Keadaan ini sulit diatasi karena respon terhadap terapi kurang baik.
H. KOMPLIKASI Ketidakmampuan untuk tidak merasa atau kerusakan dapat menyebabkan infeksi atau kerusakan struktur organ. Perubahan pada sistem penyembuhan, kehilangan jaringan, erosi jaringan, jaringan parut, dan deformitas. Komplikasi lain yang dapat terjadi : a. Ketidakmampuan untuk bergerak baik parsial maupun komplit b. Kehilangan sensasi parsial maupun komplit c.
Kesulitan untuk bernafas
d. Kesulitan untuk menelan e. Aritmia jantung f.
Perubahan pada konsep diri (perubahan kepribadian)
g.
Impotensi
h. Atrofi otot Bila komplikasi ini tidak diatasi akan menyebabkan komplikasi yang lebih serius dan menyebabkan kerusakan yang irreversibel yang akhirnya dapat menyebabkan gejala depresi pada penderitanya antara lain apatis, frustasi, mengisolasi diri, dan kehilangan ingatan.
1. Diagnosa a. Nyeri berhubungan dengan spasme otot b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi c.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prognosis penyakit
